Akademik Geriatri Derneği tarafından düzenlenen 5.Uluslararası ve 16.Akademik Geriatri Kongresi 27 Eylül – 01 Ekim 2023 tarihlerinde Bilkent Kongre Merkezi, Ankara’da gerçekleştirilecektir. Detaylı bilgi için tıklayınız.
Acil servislere başvuran geriatrik hastalarda görülen, sıklıkla şikayet konusu olan, morbidite ve mortalite oranını artıran bir durum sarkopeni olarak bilinen bir klinik tablodur. Sarkopeni klinik olarak geriatrik sendromlardan biri olarak tanımlanmıştır. Diğer geriatrik sendromlar ise; deliryum, demans, senkop, düşme, polifarmasi, kırılganlık, inkontinans gibi durumlardır. Sarkopeni 2010 yılında European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) tarafından fiziksel harekette kısıtlılık, düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi olumsuz sonuçların görülme riskini artıran, iskelet kası kütlesi ile gücünde ilerleyici ve yaygın kayıp ile karakterize bir sendrom şeklinde yeniden tanımlanmıştır. Sarkopeni yaşlı bireylerde yaygın olarak görüldüğü halde erken yaşlarda da ortaya çıkabilir. Sarkopeni metaanalizlere göre, 60 yaş ve üzeri erkeklerde %11 ve kadınlarda %9 prevalans ile görülür. Türkiye’ de sarkopeni prevalansı 65 yaş ve üzeri bireylerdeki kadınlarda %4,1, erkeklerde %6,7 oranındadır.
Sarkopeni, olumsuz sağlık çıktılarına sebep olması yönüyle tüm toplumlar için önemli bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Sarkopeni ile güç kaybı, düşme, kemik kırılganlığında artma, sakatlık, hareketsizlik, bağışıklığın baskılanması, solunum fonksiyonlarının bozulması, yaşam kalitesinin azalması, morbidite ve mortalite riskinin artması gibi olumsuz sağlık çıktılarının artması arasında ilişki olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Ayrıca sarkopeni hastaneye yatış riskini, yatış süresini ve bakım maliyetini de artırmaktadır. Sarkopeni, görülme sıklığı ve neden olduğu sonuçlar göz önüne alındığında, sağlık profesyonelleri için ayrıca önem taşıyan bir konu haline gelmektedir.
Sarkopeninin oluşumunda birçok mekanizma rol oynamaktadır. Bazı klinik durumlarda sarkopeni oluşumunda rol oynayan nedenler net bir şekilde tanımlanabilirken, bazı durumlarda belirgin bir neden belirlenememektedir. Bu nedenle sarkopeni primer ve sekonder sarkopeni şeklinde sınıflandırılmaktadır. Primer sarkopeni, yaşlanmaya bağlı gelişen sarkopenidir. Sekonder sarkopeni ise, birden çok nedene bağlı olarak ortaya çıkan sarkopeni şeklinde tanımlanmaktadır. Yaşlı bireylerde sarkopeni oluşum mekanizmaları multifaktöriyel olabilmekte ve çoğu zaman primer ya da sekonder şeklinde sınıflandırılamamaktadır. Yaşlanma süreci ile birlikte kas dokusundaki homeostazis ve apoptozis mekanizmalarında değişiklikler görülmektedir. Protein sentezi kapasitesindeki azalır, miyofibril oluşumu yavaşlar, kök hücre rejenerasyonu yavaşlar, yağ dokusu artar, inflamatuar sitokinler artar ve kas kitlesi azalır. Progresif nöron kaybına bağlı kas liflerinin atrofiye uğraması ve insülin, cinsiyet hormonları, büyüme hormonu (GH) gibi anabolik hormonların düzenlenmesinde bozulmalar görülmektedir. Yaşlanmaya bağlı iskelet kas kütlesinin kaybı ile kas gücünde azalır, kas fonksiyonu kısıtlanır, mobilite azalır. Bu hücresel ve fonksiyonel gerilemeler, sarkopeni tablosunun görülmesine neden olmaktadır. Ek olarak düşük derecedeki inflamasyona uzun süreli maruziyet iştahta azalmaya, dengeli ve yeterli gıda alımında azalmaya, anoreksi, kilo kaybı ve sonuç olarak da sarkopeniye neden olmaktadır.
Sarkopeni riskini artıran birden fazla faktör bulunmaktadır. Bu faktörlerden en önemlisi ve en önde geleni yaştır. Yapılan araştırmalarda yaş arttıkça, sarkopeni prevalansının da arttığı görülmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda sarkopeni prevalansının erkek cinsiyette daha fazla olduğu görülmektedir. Erkek cinsiyette daha fazla olması nedeni yüksek sigara içme oranı, iş yaşamının bitmesi ile düşük aktivite düzeyi, alt ekstremite bozuklukları gibi durumların ve bunlara bağlı kas kaybının kadınlara göre erkeklerde daha fazla olmasıdır. Yalnız yaşıyor olmak, huzurevinde ya da hastanede kalıyor olmak, sosyal izolasyon, yetersiz gıda alımı, protein alımının azalması, düşük D vitamini düzeyi, sigara ve alkol kullanımı, fiziksel inaktivite ve uzamış yatak istirahatinin de sarkopeni riskini artıran faktörler olduğu çalışmalarla ortaya konulmuştur. Ayrıca emilim bozukluğu, gastrointestinal hastalıklar, tiroid fonksiyonundaki bozulmalar, demans, malignite gibi hastalık durumlarının ve kullanılan ilaçların diyare, konstipasyon, kusma gibi yan etkilerinin de sarkopeni riskini artırdığı bilinmektedir.
Leeper ve arkadaşlarının retrospektif olarak 23622 erişkin travma hastasını analiz ettikleri çalışmada hastaların %71’i 65 yaş altında iken, %29’u 65 yaş üzerindedir. Bu çalışmada Computed Tomography Abbreviated Assessment of Sarcopenia for Trauma (yani kısaca CAAST) çekimleri sonuçlarını, psoas kasının kesitsel alanını hastanın yaş ve ağırlığına göre hesaplamışlardır. 65 yaş altındaki travma hastalarında mortalite oranı %1,96 iken, 65 yaş üzerinde bu oran %7,19 bulunmuştur (p<0.05). Taburcu edildikten sonra bu travma hastalarının 6 aylık mortalite oranları 65 yaş altında %1,1 iken, 65 yaş üzerinde %12,86 bulunmuştur. Hastane içi ve taburculuk sonrası mortalitede prediktörler; hastaneye başvuru zamanındaki vital bulgular, kafa travması ve ISS (travma ciddiyet skoru) olarak bulunmuştur. Düşme nedeniyle gelen travma hastaları içinde en güçlü hastane dışı mortalite prediktörü Sarkopeni olarak saptanmıştır (HR:4.77). Sarkopeninin erken tanısı travma hastaları içinde gelişebilecek yan etkileri saptamaya yardımcı olur. Geriatrik künt travmada sarkopeni hastane içi mortalite artışı ile ilişkilidir (OR: 1.61) ve hastanede yatış süresi daha uzundur (OR: 1.21). Travmatik beyin hasarı geçiren yaşlı bireylerde sarkopeni mevcut ise, 30 günlük mortalite sarkopeni olmayanlara göre daha yüksektir (%80 vs. %50,6; p<0.05). Masseter kası kesitsel alanı ölçümleri ile yapılan çalışmalarda 30 günlük mortalite artışı ile masseter kasının kesitinin azalması arasında ilişki gösterilmiştir.
Sarkopeni tanı kriterleri EWGSOP2 tarafından belirlenmiştir (Şekil-1). Sarkopeninin birincil parametresi olarak düşük kas gücünün kullanılmasını önerilmiştir. Düşük kas gücü tespit edildiğinde sarkopeni olasıdır. Sarkopeni teşhisi, düşük kas miktarı veya kalitesi ile doğrulanmaktadır. Düşük kas gücü, düşük kas miktarı, düşük fiziksel performans parametrelerinin tamamı tespit edildiğinde sarkopeni şiddetli olarak kabul edilmektedir. Klinik pratikte ve araştırmalarda, sarkopeni tarama ve tanısı için çeşitli testler ve ölçüm araçları kullanılmaktadır. Ölçüm aracı seçimi, bireyin durumuna (engellilik, hareketlilik), sağlık hizmeti ortamındaki (toplum, klinik, hastane veya araştırma merkezi) teknik kaynaklara erişime veya testin amacına (rehabilitasyon veya iyileşmeyi izleme) göre değişkenlik gösterebilmektedir.
Son güncellemelerle EWGSOP2, sarkopeni belirtileri gösteren bireylerin kolay belirlenmesinin bir yolu olarak SARC-F anketinin kullanılmasını önermektedir. SARC-F, toplum sağlığı alanında ve diğer klinik ortamlarda sarkopeni riski taramasında kolaylıkla kullanılabilen, değerlendirmenin bireylerin kendi ifadelerine dayanarak yapıldığı, kas gücü, düşme deneyimi, yürüme yeteneği, sandalyeden kalkma ve merdiven çıkma deneyimlerini içeren 5 maddelik bir ankettir (Tablo-1). SARC-F, sarkopeni risk taraması için ucuz ve uygun bir yöntemdir. SARC-F bireylerin kendi ifadeleri yansıttığı için, sonuçlar birey için önemli olan olumsuz sonuçların algısını yansıtmaktadır.
Sonuç olarak sarkopeni, travmada mortalite ve morbiditeyi artıran risk faktörüdür. Ancak yaştan bağımsız olarak sedanter hayat, protein sentezinde bozulma ile seyreden kronik karaciğer hastalıkları, kronik kalp yetmezliği, hormon ve sitokin dengesizliği ile seyreden kronik hastalarda sık görülür. Bu kronik hastalardaki süreç eksersiz kapasitenin giderek azalması, kas kitlesinin azalması, kas rejenerasyonun bozulup adipoz dokunun artışı ile ilerler. Acil servislere başvuran hastalarda sarkopeni tanısı için anketler, radyolojik ölçümler ve kas kitlesi formulleri kullanılabilir. Uygulamalar üzerinden de hesaplanabilen Boer, Hume veya James formüllerinin kullanımı hastaya ilk yaklaşımda faydalı olacak şekilde kas ve yağ kitlesini hesaplamaya yardımcı olacaktır.
Tablo-1: SARC- F anketi.
Şekil-1: EWGSOP2 tarafından önerilen sarkopeni tanı algoritması.
Kaynaklar
ÖZET: Yaşlı düşme hastaları giderek artan oranlarda acil servise başvurmaktadır. Yaşlılarda düşmeler çoğu zaman düz zeminde ve çevresel nedenlerle gerçekleşmekle birlikte tıbbi durumlarda yaşlı hastalarda düşmenin nedeni olabilir. Bu nedenle acil servise getirilen düşme hastaları hem travma hem de diğer tıbbi medikal patolojiler açısından incelenmelidir. Yaşlı düşme hastalarında laboratuvar ve görüntüleme eşiği düşük tutulmalı, gerekirse tetkiklerin tekrarına veya ileri görüntüleme yöntemlerine gidilmelidir. Bu hastalarda yatış ve hasta takibi genç popülasyona göre daha düşük eşik değerlerle yapılmalıdır.
Yaşlı kişilerde, yaşlılığa bağlı anatomik, fizyolojik ve endokrin değişiklikler nedeniyle travma riski artmaktadır(1). Yaşlılar travmalara karşı hassastır, düşük enerjili olarak tanımladığımız travmalar bile ciddi problemlere neden olabilir. Bu popülasyon travmaya bağlı durumların tedavisi sırasında yaşanan komplikasyonlardan da önemli ölçüde etkilenir. Acil doktorları genç hastalara kıyasla yaşlı travma hastalarını daha iyi incelemeli ve tetkik eşiklerini daha düşük tutmalıdır. Çünkü yaşın ilerlemesiyle olan fizyolojik değişiklikler (fizyolojik ve fiziksel rezervlerin azalması) yaralanmanın değerlendirmesini zorlaştırmakta ve tedavisini güçleştirmektedir (2).
Türkiye İstatistik Kurumuna (TÜİK) göre 2013 yılında %7,7 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranın, 2025 yılında %11 ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir (3). Bu da acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta görmelerine ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı duymalarına neden olacaktır.
Düşme, yaşlı nüfusun maruz kaldığı en yaygın travma nedenidir ve acil servise başvuran 65 yaş ve üzeri travma hastalarında travmanın birinci nedenidir (4). Düşme oranı ilerleyen yaşla artmakla birlikte her yıl üç yaşlı hastadan birinin düşmeye bağlı travma yaşadığı bilinmektedir (2). Düşme ile acil servise getirilen yaşlı hastalarda en sık rastlanılan kırıklar kalça ve omurga kırıklarıdır (5).
Yaşlılarda düşmenin nedenleri; sarkopeniye bağlı kas kitlesinde ve motor güçte azalma, denge ve koordinasyon bozuklukları ve reaksiyon süresinde uzama sayılabilir. Bunların yanında görme keskinliğinde azalma, ev koşullarının yaşlı hastalar için uygun olmaması (yetersiz aydınlatma, kayabilen/katlanabilen halı gibi), alkol, sıcak banyo veya duş, nörolojik hastalıklar (serebrovasküler atak gibi), dehidratasyon, hemoraji, nöbetler ve ilaçlar (beta blokerler, narkotikler) sayılabilir (2). Sert zemine olan veya merdivenden yuvarlanma şeklinde olan düşmeler yumuşak ve düz zeminde olan düşmelere göre daha ciddi patolojiler içerir.
Acil serviste düşme ile getirilen hastayı değerlendirirken hastaya, yakınlarına veya hastane öncesi sağlık ekiplerine düşmeye neden olan olaylar ayrıntılı şekilde sorulmalıdır. Düşmenin nedenini araştırmak hem düşmeye sebep olan tıbbi nedenlerin tespitinde hem de ilerleyen zamanlarda gelişebilecek tekrarlayan travmaların önlenmesinde önem arz eder. Şu unutulmamalıdır ki; yaşlı düşme hastaları hem travma hastası hem de diğer medikal patolojiler açısından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir (2).
Bütün travma hastalarında olduğu gibi, yaşlı travma hastalarının da ilk değerlendirmesi vital bulguların değerlendirilmesi ile başlar. Taşikardi yanıtı özellikle beta bloker alan hastalarda görülmeyebilir ve bu durum önemli patolojileri (hipovolemi, ağrı) gizleyebilir. Yine kan basıncı değerleri de taşikardi gibi yanıltıcı olabilir. Bu hasta gruplarında hipertansiyon insidansının yüksek olduğu unutulmamalı ve hipotansiyon için daha yüksek bir eşik değer kullanılmalıdır.
Yaşlı travma hastaları tanı sürecinde değerlendirilirken sistemlerin hepsi gözden geçirilmelidir.
Kafa travması sonucu oluşan durumlar yaşlı hastalarda mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir. Yaş grubuna ve başlıca yaralanma mekanizmasına göre travmatik beyin hasarı ile acil servise başvuran hastalar incelendiğinde 65 yaş ve üzeri hastalarda travmatik beyin hasarının oluşmasında düşmeler en sık neden olarak saptanmıştır (6). Hastaların bilinç durumu değerlendirilirken, bilinçte olan değişiklikler yaşa bağlı demans ile ilişkilendirilmeden ciddi şekilde ele alınıp değerlendirilmelidir. Yaşa bağlı beyindeki anatomik değişikler nedeniyle subdural veya intraparankimal kanamalar daha fazla görülür ve yine yaşa bağlı gelişen atrofi nedeniyle semptom ve bulgular geç dönemde görülebilir. Kafa travmasının değerlendirilmesinde planlanması gereken ilk tetkik kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografi (BT) olmalıdır. Antikoagülan veya antiagregan alan hastalarda (asemptomatik olsalar bile) görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır.
Spinal yaralanmalar (servikal,torokal-lumbal)’ın değerlendirilmesinde, gerek pozisyona bağlı çekim ve değerlendirme sorunlarından gerekse yaşa bağlı dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan direkt grafi yorumlama problemleri ortaya çıkabilir. Spinal yaralanma şüphesi durumlarında ilk görüntüle yöntemi olarak BT iyi bir tercihtir (7).
Yaşlı düşme hastaları göğüs ve karın yaralanmaları açısından iyi değerlendirilmelidirler. Bu hasta gruplarında muayene her zaman güvenilir olmayabilir, bu nedenle ileri görüntüleme yöntemleri (BT) için düşük eşik değerler kullanılmalıdır. Yaşlı hastalarda travmaya bağlı görülen kot kırığı sayısı ve kötü sonlanımla ilişkili çalışmalar mevcuttur (2,8).
Pelvis ve kalça kırıkları yaşlı hastalarda düşük enerjili travmalarda bile görülebilmektedir. Muayenesinde pelvis hassasiyeti olan ve direkt grafisi normal olan hastalarda BT görüntülemesi yapılmalıdır (9). Kalça kırıkları, düşme ile acil servise gelen yaşlı hastalarda hastaneye yatışın ve mortalitenin önemli bir nedenidir (10). Görüntüleme planlanırken pelvis grafisine ek olarak, etkilenen ekstremitenin iki yönlü grafileri de planlanmalıdır. Yaşlı hastalarda üst ekstremitenin düşmeye bağlı oluşan enerjiyi tamponlayabilme özelliği genç hastalara göre oldukça düşüktür, bu da düşük enerjili travmalarda bile üst ekstremitelerde kırıkların oluşması ile sonuçlanır (11).
Yaşlı travma hastalarının laboratuvar planlaması daha geniş kapsamlı (ek hastalıkların ve düşmeye neden olan tıbbi nedenlerin tespitinde) ve daha sık aralıklarla yapılmalıdır. Hastalarda antikoagülan alımı varsa ve kanama mevcut ise, antikoagülasyon tersine çevrilmelidir (12).
Genel yaklaşım olarak düşme ile acil servise başvuran yaşlı hastalarda yatış kararı için eşik düşük tutulmalıdır. Düşme ile tedavi edilen hastalarda amaç, hastanın düşme öncesi fonksiyonel durumuna geri dönmesini sağlamaktır. Bundan sonraki aşama ise düşmeye neden olan tıbbi ve çevresel faktörlerin (aydınlatma, zemin, merdiven, dolaşım alanları) belirlenmesi devamında tekrar düşmenin önlenmesi amacıyla uygun düzenlemeler yapılması olmalıdır.
Kaynaklar
1. Ferhat İ, Sinan B, Asliddin A, Akkan A, Haldun A, Salim S. The use of trauma scoring systems in elderly patients who are admitted to the emergency department due to falls. Turk Geriatr Derg. 2014;17(2):138–42.
2. Judith E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 2020. 1119–1136 p.
3. TUİK. İstatistiklerle Yaşlılar, 2020 [Internet]. Türkiye İstatistik Kurumu. 2021 [cited 2023 Feb 19]. p. 2. Available from: https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2020-37227#
4. Leading Causes of Death Reports, National and Regional, 1999 – 2020, National Center for Injury Prevention and Control, US Centers for Disease Control. [Internet]. [cited 2023 Feb 19]. Available from: https://wisqars.cdc.gov/cgi-bin/broker.exe
5. Ioannidis G, Flahive J, Pickard L, Papaioannou A, Chapurlat RD, Saag KG, et al. Non-hip, non-spine fractures drive healthcare utilization following a fracture: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW). Osteoporos Int. 2013 Jan 12;24(1):59–67.
6. Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Traumatic Brain Injury–Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths — United States, 2007 and 2013. MMWR Surveill Summ. 2017 Mar 17;66(9):1–16.
7. Looby S, Flanders A. Spine Trauma. Radiol Clin North Am. 2011 Jan;49(1):129–63.
8. Shulzhenko NO, Zens TJ, Beems M V., Jung HS, O’Rourke AP, Liepert AE, et al. Number of rib fractures thresholds independently predict worse outcomes in older patients with blunt trauma. Surgery. 2017 Apr;161(4):1083–9.
9. Bent C, Chicklore S, Newton A, Habig K, Harris T. Do emergency physicians and radiologists reliably interpret pelvic radiographs obtained as part of a trauma series? Emerg Med J. 2013 Feb;30(2):106–11.
10. Brauer CA. Incidence and Mortality of Hip Fractures in the United States. JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1573.
11. Hruska K, Ruge T. The Tragically Hip. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):219–35.
12. Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V, Joseph A, Engel C, Snider R, et al. Timing of Fresh Frozen Plasma Administration and Rapid Correction of Coagulopathy in Warfarin-Related Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2006 Jan;37(1):151–5.
Merhabalar!
Diyabetik ayak yaraları ve bu yaralara bağlı gelişen enfeksiyonlar acil serviste sık karşılaştığımız olgular. Diyabetik ayak yaraları kronik zeminde gelişmesine rağmen, hastalar akut gelişen enfeksiyonlar veya net tedavi algoritmaları ve hastalık ile ilgilenen özelleşmiş ekiplerin genelde olmaması nedeni ile takiplerinde yaşanan sorunlar nedeni ile acil servise sıklıkla başvurmakta. Amerikan Ortopedi Ayak ve Ayak Bileği Cemiyeti (AOFAS), 9 Ocak 2023 tarihinde yayınladığı makale (1) ile özellikle acil serviste diyabetik ayak ülserlerinin yönetimine dair net ve anlaşılır bir algoritma oluşturmayı amaçlamış. Yazının tamamına buradanulaşabilirsiniz. İyi okumalar…
Diyabetik ayak ülserleri, hastanın yaşam kalitesini ciddi anlamda olumsuz olarak etkileyen ve giderek görülme sıklığı artan bir sorun. Yakın zamanda yapılan bir sistematik derleme, net tedavi algoritmaları olan ve diyabetik ayak ülserlerini tedavi etmek için özeleşmiş hasta yönetim algoritmaları ile multidisipliner tedavi yaklaşımı sergileyen merkezlerde ampütasyon oranlarının önemli ölçüde azaldığını göstermiştir (2). Bununla birlikte, üçüncü basamak merkezlerin bir çoğun da bile standardize edilmiş bir çalışma protokolü, ilgili uzmana yönlendirmek için tanımlanmış net kriterler veya uzmanlaşmış çok disiplinli ekipler bulunmamaktadır. Böyle bir sistemin uygulanması genellikle kafa karıştırıcı olmakta ve maliyeti arttırmaktadır (3). Bu yaklaşım hastalığın akut döneminde, aşırı veya yetersiz tetkiklere, hasta bakımında gecikmeye, uzun süreli ve gereksiz hastane yatışları gibi diyabetik ayak hastalığının uygunsuz yönetimine neden olabilir.
Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), 1999’dan beri diyabetik ayak hastalığının önlenmesi ve tedavisine ilişkin kanıta dayalı kılavuzlar üretmekte. Bu kılavuzdaki bilgi zenginliğine rağmen, önerilerin uzunluğu ve fazlalığı nedeniyle klinik fayda ve uygulama sınırlıdır. Bu, diyabetik ayak hastalığı ile sık karşılaşan ancak bu konuda özelleşmemiş klinisyenler için günlük pratikte zorluklara neden olmakta. Bu makalenin amacı, akut dönemde klinisyenlere daha iyi rehberlik etmek için uygulanabilecek kanıta dayalı kılavuzlardan türetilen kısa, kapsamlı ve anlaşılır bir klinik yönetim basamakları oluşturmaktır.
Klinik Yönetim Basamakları
Triaj
Hastanın başvuru sırasındaki klinik ciddiyetini belirlemek için acil servis doktoru tarafından yapılan ilk inceleme ile değerlendirme aşaması başlar. Kemik deformitesini, önceki cerrahi girişimleri ve osteomiyelitin olası radyografik bulgularını değerlendirebilmek için etkilenen ayağın düz grafisi alınır. Vital bulgular değerlendirilir ve klinik açıdan risk durumunu değerlendirilebilmek için gereken laboratuvar tetkikleri genellikle acil servis tarafından alınır. Gangren, ekstremite iskemisi, nekroz, hızla ilerleyen selülit, derin apse veya daha ciddi bir enfeksiyona işaret edebilecek diğer herhangi bir klinik bulgu açısından yara yeri değerlendirilir ve parenteral antibiyotik gerektirebilecek durumlar araştırılır. Sistemik bulguların olması ve klinik durumu kötüleştirebilecek ek komorbiditeler, immünsüpresyon, böbrek yetmezliği, şiddetli hiperglisemi, yüksek CRP, lenfödem, venöz yetmezlik gibi durumlar hastaneye yatmayı gerektirebilir. Ek olarak, ayakta hasta yönetiminin başarısız olması, cerrahi değerlendirme gerekliliği veya antibiyotik tedavisinin ayarlanması için hasta acil serviste değerlendirilmelidir.
Komplike Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Klinik Yönetimi
İlk değerlendirmede sistemik bulgular, ciddi bir enfeksiyon bulgusu veya ayaktan tedavide başarısızlık durumu varsa, enfeksiyon komplike olarak kabul edilmeli ve buna yönelik klinik basamaklar uygulanmalıdır. Sistemik bulgular, SIRS kriterlerinin varlığı veya hastaneye yatış gerektiren herhangi bir komorbid durumun varlığı olarak tanımlanmakta. SIRS kriterleri varsa (aşağıdakilerden en az ikisi) en az ikisi varsa enfeksiyon kaynağı için kapsamlı bir değerlendirme ve sepsis tedavisi başlatılmalıdır.
Komorbiditelerin yönetilmesi, sıvı resüsitasyonun yapılabilmesi, metabolik anormallikleri düzeltilmesi, parenteral olarak geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanabilmesi ve olası cerrahi girişimler için hazırlık amacı ile hasta yatırılarak takip edilmelidir. İlk değerlendirmede sepsis ve/veya nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu bulgular var ise, uzuv ve hayatı tehdit eden enfeksiyonların yönetimi için hastane politikasına uygun olarak acil cerrahi konsültasyon istenmelidir.
Vasküler Değerlendirme
Diyabetik ayak ülserinden şüphelenilen tüm hastalar periferik arter hastalığı (PAH) açısından incelenmelidir. PAH’li hastalarda, istirahat ağrısı ve topallama gibi PAH’nin klasik semptomları olmayabilir. Diyabetiklerin %50’ye varan bir kısmının teşhis edilmemiş veya altta yatan PAH’ye sahip olabileceği tahmin edilmektedir (1). Diyabetik hastada PAH’i dışlamada tek başına klinik değerlendirme yeterli değildir ve hiçbir yatak başı testin tek başına PAH’i güvenilir bir şekilde dışladığı kanıtlanmamıştır. Ankle-brakial indeks (ABI), PAH’nin saptanmasında kolay uygulanan, invaziv olmayan bir test olarak kullanılmaktadır. PAH’nin saptanmasındaki duyarlılık ve özgüllük, Toe-brakial indeks (TBI) ve el tipi Doppler pedal dalga formlarının değerlendirmesinin dahil edilmesiyle artar. IDGWF, ABI 0,9 ile 1,3 arasında, TBI ≥ 0,75 ve trifazik pedal Doppler dalga formları var ise PAH tanısının daha az olası olduğunu bildirmektedir.
Doppler dalga formlarının yorumlanması, pek çok kurumda bulunmayabilecek yetenekli bir uzman gerektirdiğinden, mümkün olduğunda elde taşınabilir bir Doppler ile hastanın değerlendirilmesi ile birlikte ABI ve TBI ölçümlerinin yapılmasını öneriyoruz. İnvaziv olmayan testlerde tespit edilen herhangi bir anormallik, daha ileri tetkik ve olası cerrahi müdahale için bir vasküler cerrahla konsültasyon yapılmasını gerektirmektedir.
Komplike Olmayan Diyabetik Ayak Enfeksiyon Yolu
Sistemik tutulum veya ciddi enfeksiyon bulguları olmayan diyabetik ayak ülseri için, ayaktan tedavi yönetimine giden daha basit bir yol önerilmiştir. Lokalize yara enfeksiyonlarında, yara yatağının irrigasyonu ile keskin eksizyonel debridman yapılmalıdır. Yaraların yüzeyel kısmı genellikle, sorumlu patojenle uyumlu olmayan yüksek düzeyde kontaminant bakteri içerdiği iyi bilinmektedir. Daha iyi bir kültür örneği, derin doku veya kemiğin dahil edilmesi gerekir, ancak bunlar da sıklıkla polimikrobiyaldir. Yakın zamanda antibiyotik tedavisi almamış hastalarda kemik tutulumunun olmadığı komplike olmayan lokal yumuşak doku enfeksiyonları için, 1-2 hafta aerobik gram-pozitif patojenleri (β-hemolitik streptokoklar ve Staphylococcus aureus) hedef alan ampirik oral antibiyotik tedavisi önerilir. Etken patojeni hedef alan kesin tedavi, alınan kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir. Yavaş iyileşen bir yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle uzamış antibiyotik tedavisi gereken hastalarda, antibiyotik rejimindeki ayarlamalar enfeksiyon hastalıkları uzmanı önerilerine göre yapılmalıdır. Antibiyotik tedavisinin iyileşmeye katkısı olduğunu destekleyen güncel veriler olmadığından, klinik olarak enfekte olmamış ülserler için herhangi bir antibiyotik tedavisi başlanmamalıdır.
Osteomiyelit Değerlendirmesi
Prob-kemik testi, ülserin derinliğini ve olası kemik tutulumunu belirlemenin basit ve etkili bir yoludur. Yaraya nazikçe sokulan steril, künt, metal bir prob kullanıldığında, pozitif test, değerlendirici tarafından kaya gibi sert ve kumlu bir yapı saptanması olarak tanımlanır. Bir kemik enfeksiyonunu düşündüren en yararlı kan testi, genellikle yüksek bir CRP ile birlikte >70 mm/s’de yüksek bir eritrosit sedimantasyon hızıdır. Osteomiyelit düşündüren düz grafi bulgular (Ör; kemik erozyonu, periosteal reaksiyon ve demineralizasyon), pozitif prob-kemik testi ve yüksek inflamatuar belirteçler ile birlikte ileri görüntüleme olmaksızın osteomiyelit tanısı konulabilir. Enfekte kemiğin cerrahi rezeksiyonu altın standart olarak kabul edilse de, kanıtlar son zamanlarda uygun şekilde seçilmiş hastalarda antibiyotik tedavisinin etkili bir tedavi seçeneği olduğunu göstermiştir. Geleneksel olarak parenteral antibiyotikler tedavide kullanılmasına rağmen, son kanıtlar kemikte yüksek biyoyararlanıma sahip oral antibiyotik tedavisinin kabul edilebilir bir alternatif olduğunu göstermektedir (4).
Enfekte kemikten cerrahi veya transkütanöz yöntemlerle biyopsi alınması, neden olan patojeni kesin olarak tanımlamak için yaygın olarak kabul edilen bir uygulama olsa da, akut ortamda önemli pratik kısıtlılıkları vardır. İlk olarak, prosedür bir ameliyathanede yapılırsa önemli koordinasyon, deneyim ve maliyet gerektirir. Düzgün toplanmış bir aseptik numune, S aureus gibi tek bir patojeni tanımlarsa veya ülser ampirik antibiyotik tedavisine uygun şekilde yanıt veriyorsa, biyopsiye gerek olmayabilir. Biyopsiyi tanının şüpheli olduğu veya yeterli tedaviye rağmen ilk birkaç hafta içinde iyileşmeyen yaralar için kullanılmasını öneriyoruz. Osteomiyelitli komplike olmayan diyabetik ayak ülseri olan dikkatle seçilmiş bir hastada, lokal yara bakımı ve boşaltma ile birlikte ampirik oral antibiyotik tedavisi kabul edilebilir bir tedavi seçeneğidir.
Yatak Başı Debridmanı ve Ayaktan Tedavi Yönetimi
Çeşitli debridman yöntemleri olmasına rağmen, ülserin keskin eksizyonel debridmanı etkili, kolayca bulunabilen ve ucuz bir tekniktir. Debridmanın amaçları arasında periferik hiperkeratotik kallus, yabancı kalıntı, cansız nekrotik dokunun çıkarılması ve iyileşmeyi desteklemek için geride temiz ve canlı doku bırakarak bakteri yükünün azaltılması bulunur.
Yarayı korumak için debridmandan sonra yapışmayacak şekilde bir pansuman yapılır. Ortez seçimini basitleştirmek için, özellikle acil servise başvuran birçok vakanın enfeksiyon açısından sık sık izlenmesini gerektireceği varsayıldığından, diz hizasında çıkarılabilir bir basınç azaltma cihazı önerilir. Son olarak, diyabetin sürekli tedavisi için yara bakım kliniğine, diyabetik ayak ile ilgilenen bir uzmana ve birinci basamak hekimine yönlendirilerek ayaktan hasta takibi düzenlenir. Ekstremitede azalmış perfüzyon endişesi varsa, invasiv olmayan testleri yapılmalı ve anormal ise bir vasküler uzmana sevk edilmelidir. Osteomiyelit gibi uzun süreli antibiyotik tedavisinin önerildiği durumlarda, kültür sonuçlarına göre özelleşmiş antibiyotik tedavisinin planlanması için enfeksiyon hastalıkları uzmanının yönlendirilmelidir.
Son Söz
Diyabetik ayak ve buna bağlı gelişen enfeksiyonlar yönetimi zor vakalardır. Bu hastaların yönetiminde multidisipliner ve net algoritmik yaklaşım zorunludur. Bu yazıda belirtilen algoritmik yaklaşımlar ülkemiz için her zaman uygulanması mümkün olmayabiliyor. Bu nedenle hastaneler düzeyinde hekimler arası iş birliği arttırılmalı, net ve basit algoritmalar geliştirilmeli ve acil servisteki hasta yönetimi netleştirilmelidir. Aksi taktirde acil serviste gereksiz tetkiklerin yapıldığı, uzun süre hastaların takip edildiği ve hastanın uygun tedaviye ulaşmada zorlandığı uygulamalar devam edecektir.
Kaynaklar
1. Haghverdian JC, Noori N, Hsu AR. Clinical Pathway for the Management of Diabetic Foot Infections in the Emergency Department. Foot Ankle Orthop. 2023 Jan;8(1):247301142211481.
2. Musuuza J, Sutherland BL, Kurter S, Balasubramanian P, Bartels CM, Brennan MB. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2020 Apr;71(4):1433-1446.e3.
3. Hicks CW, Canner JK, Karagozlu H, Mathioudakis N, Sherman RL, Black JH, et al. Quantifying the costs and profitability of care for diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2019 Jul;70(1):233–40.
4. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic Antibiotic Therapy for Chronic Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2012 Feb 1;54(3):393–407.
Özet
Yaşlı veya geriatrik hastalar, acil servis (AS) başvurularının önemli ve daha kötü prognoza sahip bir bölümünü oluşturmaktadır. Sepsis şüphesi yada tanısı alan bu hastalarda kötü sonlanımı etkileyen faktörler arasında; şok, hiperlaktatemi ve organ yetmezliği yer alır. Sepsis için tanı süreçlerindeki zorluklar ve tuzaklar nedeniyle triyaj ve acil servis personelinin eğitiminde atipik prezantasyonlar vurgulanmalıdır. Sepsis tedavisinde en yüksek risk gruplarından olan yaşlıların yaşamsal organ fonksiyonları çok az öncül ile hızla bozulabilir ve gerektiğinde agresif yöntemlere hızla başvurulmalıdır. Tedavi rejimlerinde yaşlılarda ilaç dozlarının etkileşimleri, atılımdaki sorunlar ve metabolizmadaki farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık çalışanları gereksiz damar kateterizasyonu, uzun süre kalan damar yolları gibi kolonizasyon risklerini ortadan kaldırmaya çalışmalıdır.
Sepsis tedavisi sonrasında uzun dönemde kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, demans ve diyabet literatürde en yaygın kaydedilen durumlardır. Bu yazının amacı, yönetime genel bir bakış sağlamak ve pandemi sonrası dönemde bu hassas hasta grubu için bazı pratik ipuçları vermektir.
I. Genel tanımlar:1970’lerde 58 olan dünya ortalama yaşam süresi 2000’lerde 68’e çıkmıştır. 2020’lerde 70’in üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Yaşlı hastalar, acil servis (AS) başvurularının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. “Yaşlılar” için yaş sınırı da tam olarak kesinleşmemiştir. Batı tıbbı, yaşlı olmanın sınırının 65 olduğu konusunda hemfikir gibi görünse de, sosyoekonomik ve kültürel farklılıklar söz konusudur. Örneğin, Birleşmiş Milletler yaşlı kişiyi 60 yaşın üzerindeki kişi olarak tanımlamaktadır. Hastanın aile içindeki konumu (örneğin, büyükanne ve büyükbaba otomatik olarak yaşlı olarak görülebilir), fiziksel görünüm veya yaşa bağlı sağlık sorunları dahil olmak üzere yaşı tanımlamak için diğer sosyo-kültürel referanslar da kullanılır. Gelişmekte olan ülkelerde ortalama yaşam süresi sanayileşmiş batı ülkelerine göre yaklaşık 10 yıl daha kısadır, dolayısıyla bu bölgelerde 55-60 yaş yaşlılık sınırı olarak kabul edilebilir.
Yaşlılar fizyolojik değişiklikler, hücresel iyileşme mekanizmalarının bozulması, komorbiditeler, polifarmasi, bilişsel ve fonksiyonel durum kaybı nedeniyle daha zor süreçler yaşamakta, ihmal ve istismara maruz kalabilmektedirler. Atipik veya olağandışı şikayetlerle başvurma olasılıkları daha yüksektir. Bu nedenle ayırıcı tanı listelerinin çok daha geniş tutulması ve tedavide daha agressif olunması gerekebilir. Hekim tarafından yanlış ve geç tanı konma olasılığının yüksek olmasının yanı sıra, bu yanlış tanının hastada doğrudan ölüme neden olma riski kabul edilemeyecek kadar yüksek olduğunda malpraktis davaları da bu grup hastalarda ciddi bir sorun oluşturmaktadır.
Acil servislerde, enfeksiyonu olan her 33 yetişkinden birinde ciddi sepsis olduğundan şüphelenilmektedir. Sepsis gelişen hastaların 2/3 kadarının yaşlılar olduğu tahmin edilmektedir. Bir kohort çalışmasında 1.448 septik şok vakasının %45.9’u 70 yaş üzerinde ve yaşlı bireyler olduğu (70-80 yaş: %29,4, ≥ 80 yaş: %16,5) ve sepsisli yaşlıların %58.5’inin bakım evlerinden geldiği bildirilmiştir.
II. Sepsis tanısında skorlamaların değerlendirilmesi: Organ disfonksiyonu veya yetmezliği, SOFA olarak bilinen “Sequential Organ Failure Assessment” skorunun 2 puan ve üzeri artması ile tanımlanabilir. Şiddetli dolaşım, hücresel ve metabolik anormallikleri ile karakterize olan septik şok, tek başına sepsisten daha yüksek bir ölüm riski taşır. Septik şoktaki hastalar, serum laktat düzeyinin 2 mmol/L’den yüksek olması veya hipovolemiyi dışlamamıza rağmen ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg’nin üzerinde tutmak için bir vazopresör gerektirmesi ile tanınır. Bu fenomen hastanede mortalitesi olan hastaların yaklaşık yarısını temsil etmektedir. Sepsis nedeniyle ölen yaşlılarda arteriyel laktat düzeyi gençlere ve ölmeyenlere göre daha yüksek olup, bağımsız olarak mortaliteyi öngörmektedir.
Enfeksiyon şüphesi olan erişkin hastalarda, ilk değerlendirmede “Quick SOFA” (qSOFA) kriterlerinden en az ikisi aranır: takipne (solunum hızı ≥ 22 /dk) bilinç düzeyinde değişiklik [Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru < 15] veya hipotansiyon (sistolik kan basıncı ≤ 100 mmHg). Şiddetli sepsis ve ölüm oranlarının bu yüksek risk grubunda diğerlerine göre önemli ölçüde daha yüksek olması beklenmektedir. Bu kriterlerin AS’de sepsisin uygun teşhisi için yararlı olduğu düşünülmüştür. Avrupa AS’lerinde yapılan prospektif bir çalışmada enfeksiyon şüphesi ile AS’e başvuran hastalarda mortalite tahmininde qSOFA’nın Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) veya sepsis kriterlerinden daha yüksek prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir. Özgüllüğü yüksek fakat duyarlılığı düşük olduğu için son yıllarda arka plandadır. Yakın zamanda yayınlanan çok merkezli bir Vietnam çalışmasında qSOFA skoru gelişmekte olan ülkelerde kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda, zayıf bir ayırt edici değere sahip olmasına rağmen, sepsisli YBÜ hastalarında mortaliteyi öngörmede yararlı olduğu bildirilmiştir.
Modifiye Erken Uyarı Skoru (Modified Early Warning Score, MEWS) ve Ulusal Erken Uyarı Skoru (National Early Warning Score, NEWS) gibi skorlama sistemlerinin ölümü ve YBÜ yatışını öngörmede qSOFA’dan daha güçlü olduğu bildirilmiştir. Çalışma, qSOFA’nın erken ölümü tahmin etmede üç veya daha fazla SIRS kriterinin varlığından daha düşük duyarlılığa sahip olduğunu göstermiştir. qSOFA skoru, sepsisin yoğun bakım ünitesi dışında (ör; AS veya geriatri servisi) daha hızlı tanınması, zamanında tedavi ve daha iyi klinik sonuç için yardımcı olabilir. Skorlama sistemlerini güçlü ve zayıf yönlerini bilerek kullanmak daha uygun olacaktır.
III. Salgınlarda ve COVID-19 pandemilerinde yaşlılar ve diğerleri arasındaki klinik seyir farklılıkları: Pandemi dalgaları, neredeyse üç yıldır genel olarak sepsis ve enfeksiyonlarla ilgili küresel verilerimizi kökten değiştirdi. Hem tıp çalışanları hem de sıradan insanlar bu dönemde COVID-19’a odaklandı ve maskeler, aşılar ve diğer uygulamalar gibi önleyici tedbirler hastalık bulaşmasını ve semptomatik hastalık yüzdesini azalttı. 2002’de SARS, 2009’da H1N1 (domuz gribi) ve 2012’de MERS de toplumu derinden etkiledi. Ancak yaşa göre farklı bir tutulum gözlenmedi ve kısa sürede etki oluşturup geçti. Ölüm oranları COVID-19’dan çok daha yüksekti (%10-35 kadar), ancak etkilenen insan sayısı çok daha düşüktü.
Sadece COVID-19 değil, kalp krizinden beyin enfarktüsüne kadar hemen hemen tüm hastalıklar yaşlı bireylerde farklı seyrediyor (Tablo-1). Örneğin COVID-19’lu yaşlılarda semptomların başlamasından ölüme kadar geçen ortalama süre 11.5 gün iken, gençlerde 14 gündür.
Sepsis tanısı konduktan 28 gün sonra ölen 65 yaş üstü hastalarda sepsise yanıt olarak görülen klinik ve laboratuvar değişikliklerinin orta yaşlılara göre daha hafif veya yüzeysel olduğu bildirilmiştir. Örneğin, vakaların üçte birinde kan ve enfeksiyon yerinden alınan kültürler negatiftir.
Yaşlılarda anamnez almanın zor olması, semptom ve bulguların daha belirsiz olması, iyileşmenin daha uzun sürmesi, organ sistemlerindeki yetersizlikler nedeniyle ilaçların etkilerinde farklılık olması dikkat çeken başlıca noktalardır. Bunların ötesinde, komorbiditeler ölüm oranını doğrudan etkiler. Yaşlılar, bozulmuş bağışıklık ve COVID-19 nedeniyle enfeksiyonlara daha yatkındır. Ayrıca iyileşmeleri daha yavaştır. Hem hastalığın komplikasyonları hem de ilaç yan etkileri ve diğer tedavi komplikasyonları yaşlılarda daha sık ve şiddetli izlenir. Sigara, vitamin eksikliği, şeker hastalığı varsa uzun süreli ve zor iyileşme daha belirgin olacaktır.
DSÖ’nün COVID-19 pandemisinin erken döneminde yayınladığı raporda, Çin’deki tüm vakalarda ölüm oranı %1.4 olurken, yaşlılarda %22 oldu. İtalya’da nüfusun sadece %23’ü 65 yaş ve üzerinde olduğu halde, COVID-19 ölümlerinin yaklaşık %90’ı 70 yaş ve üstü bireylerde kaydedilmiştir. Genel olarak 80 yaşın üzerindekiler ölümlerin %58’ini oluşturmuştur.
Sepsis ölüm oranları çocuklarda %10, 60-64 yaş arasında %26 ve 85 yaş üzerinde %38’dir. Başka bir çalışmada sepsise bağlı ölüm oranının 65 yaş altında %17.7 iken, 65 yaş üzerinde %27.7 olduğu bildirilmiştir. Çin’de retrospektif bir çalışmada, Jin ve ark. COVID-19’da ölümü tahmin etmede yaşın kendi başına önemli bir risk faktörü olmadığını açıkladı. Bunun yerine, vital bulgu anormallikleri, nefes darlığı ile başvuru ve bazı laboratuvar ve radyolojik belirteçler, bu popülasyondaki ölümü tahmin etmede faydalı olmuştur. Aynı şekilde, ortalama SOFA, qSOFA, APACHEII ve SIRS puanları, sağ kalanlar ve ölenler arasında önemli ölçüde farklıdır.
COVID-19 döneminde bakteriyel enfeksiyonlar: COVID-19 ile hastaneye yatırılan hastalarda açıklanan en sık sağlık hizmeti kaynaklı enfeksiyonlar; kan dolaşımı enfeksiyonu ve nozokomiyal pnömoni (NP)’dir. NP düşünülen hastalardan alınan kültürlerde gram pozitif koklar ve gram negatif basiller yaygın olarak bulunmuştur. Gram-negatif basil oranı özellikle geç başlangıçlı ventilatör ilişkili pnömonide yüksektir ve ventilasyon süresi 7 günden uzun olduğunda Pseudomonas aeruginosa ilişkili pnömoni riski artar.
| Ana yakınma | Spesifik enfeksiyonlardaki bulgular |
| · Bilinç değişikliği (ör; delirium/ajitasyon) · Düşme atakları · Letarji · İştah kaybı/oral alım azalması · Bazal vücut sıcaklığında değişiklik | Bakteremi · Dispne, konfüzyon, düşme atakları, hipotansif ataklar · Afebril de olabilir Pnömoni · Takipne · Afebril de olabilir · Öksürük ve balgam olmayabilir Intraabdominal enfeksiyon · Anoreksi · Afebril de olabilir · Peritoneal irritasyon bulguları olmayabilir Menenjit · Konfüzyon, bilinç değişikliği · Ense sertliği silik olabilir Tüberküloz · Kilo kaybı, letarji · Afebril de olabilir İdrar yolu enfeksiyonu · Dizüri, pollakiüri, flank ağrısı, ateş silik olabilir. |
IV. COVID-19’lu yaşlılarda gençlere göre yakınma ve bulgulardaki farklılıklar
Ateş: Ateş, gençlerde görülen başlıca şikayetlerden biridir. Yaşlıların bağışıklık sisteminin zayıflaması ve diğer sorunları nedeniyle gençler gibi ateş tepkisi oluşturamazlar. Ateş yanıtının COVID-19’lu PCR (+) ve (-) hastaları arasında güçlü bir ayırt edici olduğu bildirilmiştir. Bir çalışmada yaşlıların sadece 1/3’ünün başvuru anında ateşli olduğu saptanmıştır. Ateş sınırı tek ölçümde 378 0C veya ardışık ölçümlerde 37.3 0C’nin üzerinde olarak kabul edilir.
Öksürük: Yaşlılar uzun süreli sigara kullanımı, önceden geçirilmiş veya mevcut akciğer hastalıkları gibi farklı nedenlerle kronik öksürük yaşayabilirler. Bu nedenle COVID-19 kaynaklı öksürüğü diğer nedensel faktörlerden ayırt etmeleri zor olabilir.
Nefes darlığı: Öksürükteki duruma benzer nedenlerle yaşlılarda nefes darlığına yol açabilecek pek çok sorun olabilir. COVID-19’a bağlı de novo nefes darlığını diğer durumlardan ayırt etmek zordur. Şenkal ve ark. yaşlı erişkinlerde genç hastalara göre daha yaygın dispne olduğunu bildirmiştir (%72.2’ye karşın %51.4, p=0.004). Ayrıca yaşlılarda gelişen nefes darlığı diğer organ kapasitelerindeki azalma nedeniyle hızlı kötüleşmeye neden olabilir.
Yorgunluk: Yetersiz beslenme, nörolojik ve diğer kronik hastalıklar nedeniyle yorgunluk yaşayan birçok yaşlı insan vardır.
Özetle, tüm bu zorluklar sonucunda COVID-19’un tanısının konmasında ve tedavisine başlanmasında gecikmeler yaşanabilmektedir. Bu durum yaşlılarda ani bozulmalara ve ölüme bile yol açabilmektedir.
V. Belirli bir hastada sepsis nereden kaynaklanır? Pnömoni her yaşta en sık görülen sepsis kaynağıdır ve bunu karın içi enfeksiyonlar ve idrar yolu enfeksiyonları izlemektedir. Yaşlı hastalarda en sık enfeksiyon odakları solunum yolu ve genitoüriner enfeksiyonlardır. Kültürlerde en sık izole edilenler gr (+) patojenler S. aureus ve S. pneumoniae’dir, gr (-) bakteriler arasında E. coli, Klebsiella spp. ve P. Aeruginosa vardır. gr (-) bakteriler yaşlı hastalarda genç hastalara göre daha sık izole edilmektedir.
VI. Yaşlılar neden enfeksiyon ve sepsise daha yatkındır? Bu noktada “bağışıklık yaşlanması” kavramı önemlidir. Yaşlıların bağışıklık sistemi, bozulmuş hücresel ve hümoral bağışıklık yanıtları ile zayıflar. İyi haber, yaşlanma immün yetmezlik ile doğrudan ilişkili değildir. Beslenme, fiziksel aktivite ve geçmiş enfeksiyonlarla bağışıklığın güçlenmiş olması gibi fenomenlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Hücre aracılı immünitedeki fonksiyonel değişiklikler ve yaşlanma ile ortaya çıkan hümoral immün yanıtlar, enfeksiyon prevalansındaki artışa katkıda bulunur (Tablo-2).
| • Bağışıklık sisteminde B hücresi, plazma hücresi sayısı ve T hücresi üretimi azalır. • Immunokompetan T hücreleri genel olarak azalır ve bu grup hücrelerin çoğu “bellek” T hücreleridir. • Düşük IgM üretimine sahiptir, bu da Gram (-) bakterilere ve mikotik enfeksiyonlara karşı zayıflığa neden olur. • Serum IL-6 seviyeleri daha yüksektir. • İnatçı (hiper)enflamasyon ve T hücre tüketimi vardır. • Sepsis ve kötü prognoz, yüksek proinflamatuar sitokin seviyeleri ile ilişkilidir. • İnflamatuar ve protrombotik etkilere yaşlılar daha abartılı yanıt verir, bu da organ yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir. • Sepsiste görülen Miyokardiyal Depresan Faktör (MDF) gibi bazı bileşiklerin neden olduğu miyokardiyal depresyon, yaşlılarda ölüm oranları üzerinde etkilidir. |
VII. Yaşlılarda sepsis risk faktörleri: Komorbiditeler sıklıkla sepsise artmış yatkınlık ve organ disfonksiyonuna eşlik eder. Genel durumun kötü olması, organ yetmezlikleri, polifarmasi, malnütrisyon, huzurevinde yaşamak sepsis eğilimini arttıran faktörlerdir. İleri yaş, çoklu ilaç direnci (multidrug resistance, MDR) ile gr (-) bakteri kolonizasyonunun artması nedenli sepsis eğilimi için bir risk faktörüdür.
VIII. Tanı: Geriatrik olgularda sepsis tanısını koymanın zorlukları yanında demans ve deliryum gibi hastalıklar doğru öykü almayı zorlaştırmaktadır. Semptomların belirsiz ve gecikmiş olması sepsis tanısını zorlaştırır. Çoğu yaşlı hastada ateş yanıtı körelmiştir. İlk başvurudan sonraki 24 saat içinde hipotermi varlığı sepsisli yaşlı kişilerde mortaliteyi öngörebilir (Tablo-3).
Yaşlı hastalarda gençlere göre daha sık lenfopeni görülür. Yaşlıların %60’ında lökositoz görülür; ancak bunun tersi enfeksiyonu dışlamaz. SIRS yanıtlarından üçü (ateş, kalp hızı ve lökosit sayısı) yaşlılarda gençlere göre daha silik görülür.
Sepsisin klinik seyri için güvenilir bir biyobelirteç bulunamamıştır. SOFA ve MEDS skorları, yaşlı sepsis hastalarında YBÜ yatışı ve mortalitenin güçlü belirteçleridir. PCT, IL-10, IL-6 ve IL-5 YBÜ yatışını öngörmede etkilidir, ancak mortalite öngörmek için etkili değildir.
2021 yılında yayınlanan bir çalışmada, başvuru sırasında Troponin I (aTnI) değeri 0.31 ng/ml’nin üzerinde olan hastaların yüksek hastane içi ölüm riskine (OR: 1.834; p: 0.009) ve yüksek SOFA’ya sahip oldukları gösterilmiştir (p=0.01). Ayrıca SOFA kriterlerine aTnI değerinin eklenmesiyle klinik seyir için AUC’nin arttığı bildirilmiştir (AUCSOFA =0.68; %95 GA 0.64-0.73; AUCSOFA-T= 0.71; %95 GA 0.65-0.76; p =0.0001).
Sepsis tanısında iskemi modifiye albümin (İMA) ve prokalsitonin kullanımı: Kore’de 300 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada İMA’yı destekleyen bulgular elde edilmiştir. IMA seviyeleri için AUC, sepsis tanısında septik şoktan daha yüksek saptanmıştır (0.729 [(%95 CI: 0.667-0.791] vs. 0.681 [0.613-0.824]). IMA kesme değerleri ≥85.5 U/ olarak kullanılmıştır. Bu çalışmada, sepsis tanısı için IMA’nın AUC değerlerinin prokalsitoninden (PCT) daha yüksek olduğuna dikkat edilmelidir (PCT kesme değeri ≥1,58 ng/mL) (PCT AUC: 0.678 [0.613-0.742]). Öte yandan, İMA ve laktat düzeyleri birlikte alındığında AUC değeri yükselmiştir: sepsis için 0.815 (0.762-0.867), septik şok için 0.806 (0.754-0.858), Aynı şekilde, İMA düzeyleri bağımsız olarak sepsisi (OR: 1.05; %95 GA, 1.00-1.09; p=0.029) ve septik şoku (OR: 1.07; %95 GA, 1.02-1.11; p=0.002) öngörebilir.
PCT, akut ve yoğun bakım ortamlarında enfeksiyon ve ciddiyet için en değerli biyobelirteçler arasındadır. Yakın tarihli çalışmalar, bazal PCT düzeylerinin sepsis ön tanısı olan hastalarda antibiyotiğe ihtiyaç duyanları ayırt etmede başarısız olduğunu ortaya koymuştur. PCT seviyelerindeki değişiklikler, ölüm oranlarını olumsuz etkilemeden antibiyotik tedavisinin süresini bireyselleştirmemize, örneğin antibiyotiğin kesilmesi için uygun zamanlama yapılmasına izin verir.Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyonla birlikte aşağıdakilerin varlığı sepsisi düşündürür (Tablo-3).
IX. Sepsisten korunma: Yaşlılarda sepsis eğilimi olduğundan, tüm risk faktörleri ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin, kateterizasyon risklerini ortadan kaldırmak için gereksiz damar yolu ve idrar sondaları çıkarılmalıdır. Antibiyotiklerin inhalasyonu gibi çözümler uygun olabilir. Bir meta-analitik çalışmada inhale antibiyotiklerin alevlenmeleri önlemede daha da etkili olduğu gösterilmiştir.
X. Yönetim ilkeleri: Hiperlaktatemi bağımsız olarak kötüleşme ile ilişkilidir. Laktat klirensi de sepsis mortalitesini bağımsız olarak etkileyen bir faktördür. Laktat klirensinin 2 saat içinde %10’un üzerinde olması olumlu klinik gidişi gösterir. Birçok randomize çalışma, laktat hedefli resüsitasyonun, laktat izlemi yapılmayan tedaviye kıyasla mortalite üzerinde olumlu etkisi olduğuna işaret etmiştir. Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen laktat düzeyi ≥2 mmol/L olan olgularda septik şok ön planda düşünülmeli ve vazopresör başlanmalıdır. Norepinefrin, arteriyoller üzerindeki vazokonstriktif etkisi ve pozitif güvenlik profili ile ilk seçenek olarak önerilmektedir.
| Klinik değişkenler/ vital bulgular: · Ateş (>38.30C) · Hipotermi (<360C) · Taşikardi (istirahatte > 90 vuru/dk veya yaşa göre normal değerin 2 SD üzerinde) · Takipne (> 22 vuru/dk) · Mental durumda değişiklik (GKS < 15) · Önemli periferik ödem veya pozitif sıvı dengesi · Hiperglisemi (random glikoz > 140 mg/dL veya 7.7 mmol/L) |
| Enflamatuvar belirteçler: · Lökositoz (> 12.000 /μL), lökopeni (< 4000 μL−1) · Normal WBC sayımı ile %10’dan fazla bant formu (bandemi) · CRP 2 SD normal değerin üzerinde · PCT 2SS normal değerin üzerinde |
| Hemodinamik değişkenler: · Hipotansiyon (SBP < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg veya SBP düşüşü > 40 mmHg) veya normal değerin 2 SD altında). · Yaşlı hastalarda kronik hipertansiyon nedeniyle hipotansiyon değerleri beklenen değerlerle uyumlu olmayabilir. |
| Organ disfonksiyonu: · Hipoksemi (PaO2/FiO2 < 300) · Akut oligüri (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen < 0.5 mL/kg/sa) · Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL · Koagülopati (INR > 1,5 veya aPTT > 60 s) · Adinamik ileus (bağırsak seslerinin alınamaması) · Trombositopeni (<100.000 µL) · Hiperbilirubinemi (toplam bilirubin > 4 mg/dL) |
| Doku perfüzyonu: · Hiperlaktatemi ((≥ 2 mmol/L) · Gecikmiş kapiller dolum (>2 sn) |
Antibiyotikler: Yetersiz ve gecikmiş antibiyotik tedavisi doğrudan ölüm oranını artırır. Ampirik antibiyotik tedavisi, sepsis tanısı konduktan sonraki bir saat içinde, şüpheli kan örnekleri ve kültürler alındıktan sonra başlatılmalıdır. Yaşlılarda komorbid olabilen organ yetmezliklerinden dolayı ajan seçiminde çok dikkatli olunmalıdır.
Yaşlı hastalar gereksiz antibiyotik reçete etme konusunda risk grubundadır. Yani hasta yaşlandığında hekimlerin gereksiz antibiyotik yazma olasılığı daha yüksektir. Başvuruda ateş, erkek cinsiyet, tetkik öncesi uzun bekleme süresi, bronşit tanısı ve şehir merkezinde yaşamak diğer risk faktörleridir.
Bir kohort çalışmada, birinci basamakta gereksiz antibiyotik reçetelenmesini önlemek için elektronik uyarı sistemlerinin değerleri analiz edilmiştir. Yazarlar bu müdahale ile küçük çocuklar ve 84 yaş üstü yaşlılar dışındaki tüm gruplarda antibiyotiklerin daha akılcı verildiğini belirtmişlerdir. Yani yaşlılarda gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesine karşı hekimlerde direnç daha fazladır. Aynı çalışma antibiyotik kullanımı ile pnömoni ve peritonsiller apse insidansının azaldığını ancak mastoidit, ampiyem, bakteriyel menenjit ve intrakranial apse oranlarının değişmediğini ortaya koymuştur.
Uzun süreli bakım merkezlerinde yaşlıların gereksiz antibiyotik kullanımını önlemeye yönelik girişimlerin beklendiği gibi etkili olmadığı gösterilmiştir. Öte yandan, Nguyen ve ark. Huzur evinde yapılan müdahalelerle antibiyotik kullanımının azaldığını, ancak hastaneye yatış oranlarına ve klinik gidişe etkisinin olmadığını bildirmişlerdir.
| 1. Yeni kılavuzlar ışığında sepsis ve septik şokun tanımlanması. 2. Sepsis veya septik şok ön tanısından sonraki ilk saat içinde antibiyotik tedavisine başlanması. Bu tedaviden önce gerekli kültürlerin alınması ve enfeksiyöz odağın vakit kaybetmeden giderilmesi. 3. İlk 3 saat içinde 30 mL/kg IV kristaloid verilmesi. 4. Kan laktat düzeyi hipoperfüzyonun iyi bir göstergesi olduğundan, tedavinin etkinliğini değerlendirmek için izlenmelidir. 5. Sıvıya yanıt yoksa vazopresörler kullanılmalıdır. Norepinefrin yetişkinlerde tercih edilen ajandır ve OAB’ı 65 mmHg düzeyinde tutacak şekilde başlanmalıdır. 6. MV gerekiyorsa sepsis ilişkili ARDS vakalarında tidal hacim (TV) 6 mL/kg olarak hedeflenir. |
XI. Klinik seyir ve sonlanım: Geriatrik olgularda sepsise bağlı ölüm riski 2 kat fazladır. Mortalite yaşla birlikte artmakta ve en yüksek düzeyine 85 yaş üstü “yaşlı yaşlı” hasta grubunda ulaşmaktadır. Yaşlılarda sepsis ve sepsis şokta mortalite oranları %50-60’a kadar çıkmaktadır. Sepsisli yaşlı hastalar da genç yaş gruplarına göre yatışları sırasında daha erken ölmektedir.
Kötü gidişi etkileyen faktörler arasında şok, hiperlaktatemi ve organ yetmezliği yer alır. Sepsisin iyileşmesinden sonraki uzun dönemde, KKY, periferik vasküler hastalık, demans ve diyabet literatürde kaydedilen en yaygın antitelerdir.
XII. Özet- Son Yorumlar:
Kaynaklar
İNFLUENZA – GRİP AŞISI
Grip ile ilişkili hastalık komplikasyonları ve ölümlerin büyük çoğunluğu yaşlılarda görülmektedir. Örneğin son yıllarda, mevsimsel gribe bağlı ölümlerin %70 ila %85’inin 65 yaş ve üzerindeki kişilerde meydana geldiği ve mevsimsel gribe bağlı hastaneye yatışların %50 ila %70’inin bu yaş gurubundaki insanlar arasında meydana geldiği tahmin edilmektedir (1). Bu nedenle 65 yaş ve üzerindeki yaşlılar ile bakımevi/huzurevinde kalan yaşlılara her yıl tek doz grip aşısı yapılmalıdır.
Grip Aşısı Gribe Karşı En İyi Korumadır
Gribe ve potansiyel olarak ciddi komplikasyonlarına karşı korunmanın en iyi yolu grip aşısıdır. Grip virüsleri sürekli değiştiği ve bağışıklık zamanla azaldığı için grip aşıları her mevsim güncellenmektedir. Yıllık aşılama, gribe karşı mümkün olan en iyi korumayı sağlamaya yardımcı olur. Grip aşısı, araştırmaların önümüzdeki sezonda en yaygın olacağını gösterdiği grip virüslerine karşı koruma sağlar. Aşılama sonrası grive karşı bağışıklık, yaklaşık iki hafta sonra tam olarak oluşur ve 6-8 ay sürer.
Grip aşısı ne zaman aşı yapılmalı?
Eylül ve Ekim ayları genellikle grip aşısı olmak için iyi zamanlardır. İdeal olarak, herkes Ekim ayı sonuna kadar aşılanmalıdır. Aşılanmayanlar kişiler ise mart ayının sonuna kadar aşılanabilir. Özellikle 65 yaş ve üzerindeki kişiler ve birinci veya ikinci trimesterdeki hamileler genellikle erken (Temmuz veya Ağustos aylarında) aşılanmamalıdır çünkü bağışıklık zamanla azalabilir. Ancak daha sonra aşı için tekrar başvuramayacak olan herkes için erken aşılama düşünülebilir.
Grip aşısının yan etkileri nelerdir?
Herhangi bir tıbbi ürün gibi aşılar da yan etkilere neden olabilir. Grip aşısının yan etkileri genellikle hafiftir ve birkaç gün içinde kendiliğinden geçer. Grip aşısının yaygın yan etkileri şunlardır (2):
PNÖMOKOK- ZATÜRRE AŞISI
Pnömokok kaynaklı zatürre ve ölüm riski özellikle 65 yaş üzerinde artmaktadır. Korunmak için; 23 suş içeren polisakkarid aşı ve 13 suş içeren konjuge aşı olmak üzere iki tip pnömokok aşısı vardır. Daha önce aşılanmamış, bağışıklık sistemini baskılayan bir durumu bulunmayan yaşlılarda öncelikle konjuge aşı yapılmalı ve en az bir yıl sonra polisakkarid aşı uygulanmalıdır. Önce polisakkarid aşı yapılmışsa bu aşıdan en az bir yıl sonra konjuge aşı yapılmalıdır. 65 yaşından sonra tek doz konjuge aşı ve tek doz polisakkarid aşı uygulanması yeterlidir, tekrar edilmesine gerek yoktur. Pnömokok aşısı uygulaması ayrı bölgelere olmak kaydıyla, grip aşısı ile eş zamanlı olarak uygulanabilir.
Yaşlı hastalarda pnömokok aşısı ile ilgili detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
CORONAVİRÜS – COVİD-19 AŞISI:
Yeni Korona Virüs Hastalığına (Covid-19) yakalananların ölüm oranı yaşlılarda daha yüksektir. Şimdilik etkin bir tedavisi olmayan Covid-19’a karşı onay alan aşılar risk grubunda olan yaşlılara uygulanmalı ve bağışıklık sağlanmalıdır.
Neden COVID-19 aşısı yapılmalı?
Aşılar, tamamen aşılanmış kişiler arasında ciddi hastalık ve ölüm riskini azaltır. Klinik çalışmalardan elde edilen verilere ek olarak, dünyadaki aşı etkinliği çalışmalarından elde edilen kanıtlar, COVID-19 aşılarının semptomlu veya semptomsuz (asemptomatik enfeksiyonlar) COVID-19 enfeksiyonlarına karşı korunmada yardımcı olduğunu göstermektedir.
COVID-19’a karşı en iyi koruma için aşılanmış 65 yaş ve üzerindeki kişiler, sosyal mesafeyi korumak, el hijyeni ve halka açık alanlarda maske takmak dahil olmak üzere diğer ihtiyati tedbirleri almaya devam etmelidir.
COVID-19 aşısı sonrası yan etkiler nelerdir?
Bugüne kadar COVID-19 aşılarına yönelik gerek yürütülen klinik çalışmalarda gerekse mevcut aşı uygulamalarında ciddi yan etkilere rastlanmamıştır. Aşılama sonrasında görülen yan etkiler sıklıkla hafiftir. Bunlar; yorgunluk, baş ağrısı, ateş, titreme, kas/eklem ağrısı, kusma, ishal, aşı uygulanan bölgede ağrı, kızarıklık, şişlik gibi hafif yan etkilerdir.
Kaynaklar
Pnömokok hastalığına yakın temas yoluyla kişiden kişiye yayılabilen streptokoklar neden olur. Pnömokokal menenjit sağırlığa ve beyin hasarına neden olabilir ve %10 civarında ölüme yol açar. İnfluenza salgınlarında ise %25-50 arasında pnömokoklar ile birliktelik, yani koenfeksiyon olduğu bilinmektedir. Yaşlılarda komorbid hastalıklar sık olduğundan ölüm oranları da yükselmektedir. Yine COVID-19 ve İnfluenza virüs enfeksiyonlarının mevsimsel ve coğrafi dalgalanma gösterdiği bir dönemde yaşlı hastaların pnömoniye yakalanması bu enfeksiyonlar üzerinden de ölüm riskini artırmaktadır. Araştırmalar İnfluenza ile koenfeksiyon varlığının yoğun bakım yatış eğilimini iki kata kadar artırdığını ortaya koymuştur (1). Çok yeni bir meta-analitik çalışmada COVID-19 enfeksiyon riskinin Influenza ve pnömokok aşılanması olan kişilerde belirgin şekilde azaldığı bildirilmiştir (OR: 0.80, 95% CI: 0.75-0.86 ve OR: 0.70, 95% CI: 0.57-0.88, sırasıyla) (2).
Hastaların önemli bölümü hafif geçirse de, bir bölümü invaziv pnömokok hastalığı (İPH) denen şiddetli formu nedeniyle ciddi tedavi alması gerekecektir.
IPH için yüksek riskli gruplar
• HIV enfeksiyonu
• Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom
• Kanser (solid ve hematolojik)
• Transplantasyon geçirenler (böbrek, karaciğer vb)
• Otoimmün hastalıklar
• İmmünsüpresif tedavi ve uzun süreli kortikosteroid kullananlar
• Primer immün yetmezlikler
Bu grupların dışında diyabetliler, dalağı olmayanlar (aspleni), siroz gibi kronik karaciğer hastaları, kalp hastaları, alkolizm tanılılar da riskli gruptadır. Bunun yanında huzurevi, yaşlı bakımevi, kışla gibi ortamlarda kalanlar ve zaman geçirenler, sağlık çalışanları da riskli kabul edilir.
Pnömokok enfeksiyonu sonrasında beklenen komplikasyonlar şunlardır:
Bu aşı neden gerekli?
Aşılama hem çocukları hem de yetişkinleri ve yaşlıları pnömokok hastalığından koruyabilir. Pnömokok enfeksiyonlarının penisilin ve diğer ilaçlarla tedavisi direnç gelişimi nedeniyle artık eskisi kadar etkili değildir. Bu nedenle aşılama yoluyla hastalığın önlenmesi daha da önemli olmuştur. Ortalama 63 yaşında bir erkeğin 10 yıllık sağkalımı pnömokok pnömonisi olmasıyla %30 kadar azalmaktadır (3).
Zatürre aşısı kimlere yapılmalıdır? (Şekil -1)
Aşılama şeması nasıldır?
KPA13/PCV13 rutin olarak 2, 4, 6 ve 12-15 aylık çocuklara yapılır. Rutin 4 dozdan eksik aşılama varsa 5 yaşına kadar 1 ek doz aşılama ile tamamlanabilir.
Yüksek risk grubuna girmeye neden olan sağlık sorunları bulunan 2 – 64 yaş arasındaki kişilere, 65 yaş ve üzeri tüm yetişkinlere KPA13/PCV13 önerilir.
Kontrendikasyonlar ve dikkat edilmesi gereken noktalar
Başka aşılara, özellikle pnömokok aşılarına allerjisi olmuş, anafilaksi ve diğer reaksiyon öyküsü olan kişilere dikkatli olunmalı veya hiç yapılmamalıdır. Aşılanacak kişinin o anda ateşli, grip enfeksiyonlu olması durumunda da aşı ertelenir.
Aşı uygulaması için notlar: Her iki aşı da 0.5 mL doz olarak kas içine (IM) uygulanabilir, ek olarak PPSV23 cilt altı (subkutan) da verilebilir. Diğer aşılarla birlikte kullanımı gerekirse, farklı enjektör ile farklı bölgelere uygulanır. İnfluenza ve/veya COVID-19 aşılarıyla birlikte kullanılabilir, birlikte uygulama ile etkinliği değişmez.
Aşıdan sonra yan etki beklenir mi?
Evet, hafif yan etkiler beklenebilir. Bildirilen en yaygın sorunlar, uyku hali, geçici bir iştahsızlık, baş ağrısı, titreme veya kas ağrısı, enjeksiyonun yapıldığı yerde kızarıklık veya duyarlılık ve enjeksiyonun yapıldığı yerde şişlik ile birlikte hafif ateştir. 2-3 günden sonra devam etmesi beklenmez.
Özet
İnfluenza, COVID-19 ve pnömokok aşılanmaları birbirinden etkilenen ve birbirini destekleyen bağışıklama pratikleridir. Kırılgan nüfus içinde en ön sırada yer alan yaşlı grubun her üç hastalıkla ilgili aşılanması ölüm ve şiddetli hastalık oranlarını düşürme yönünde etkileme olasılığı net olarak ortaya konmuştur. Hem devlet kuruluşları hem de sivil toplum örgütleri, meslek/uzmanlık dernekleri bu yönde açık ve yüksek volümlü bir kampanya yürütmelidir.
Kaynaklar
Yeni bir yazı dizimizle tüm okuyucularımıza merhaba;
Geriatri çalışma grubu olarak bu ay ki yazı dizimizin konusu ‘’Geriatrik aciller konusunda son 5 yılda en çok atıf alan yayınların derlemesi’’ ile sizlerleyiz. Bu konuda beklentilerim ile karşılaştıklarım açıkçası benim adıma yeni ufuklar açtı. İlk olarak araştırmaya genişletilmiş literatür taraması ile başladığımda, ilk dikkatimi çeken aslında geriatrik acillerde pandemi dönemindeki kısıtlılıklara rağmen geniş bir sayıda akademik makalenin mevcut olmasıydı. Yıllara göre paralel oranda makale başına atıf sayısındaki artış da dikkat çekici bir düzeydeydi. Son 5 yılda yayınlanan geriatrik acillerde makale sayısı ve atıf sayılarının özet tablosu şekil- 1’de verilmiştir.
Şekil-1: Yıllara göre yayınlanmış makale ve atıf sayıları.
Mevcut makaleler atıf sayısına göre düzenlenerek toplamda 3500 akademik çalışma incelendi ve 1000 atıfın üzerinde olan 2500 çalışma içerisinde en yüksek atıf alan ve klinik işleyişimizde önemli olan 52 makalenin sonuçlarını sizler için derledik. Bu makalelerin ilgi alanları incelendiğinde, mevcut dönemde en fazla yayının mortalite, taburculuk ve takip kriterleri ile travma alanında olduğu ilk göze çarpan önemli noktalardandı (Şekil-2). Öncelikle pandemi döneminde çalışmaların daha çok Covid-19 üzerine olduğu beklenen bir durumdu. Bu alanda çok konuşulduğu ve pandemi etkilerinin gerileme eğiliminde olması nedeniyle 1 çalışma dışında Covid-19 ile ilgili çalışmaları kapsam dışı bıraktığımızı önceden belirtelim. Sonuçları incelediğimizde, özellikle pandeminin etkisi ile karantina döneminde evden takip ve taburculuk üzerine olan çalışmaların yüksek olması kendi adıma şaşırtıcı bir sonuç olmadı. Bu alanın dışında geriatrik travmaların en çok araştırma konusu olduğu bir başka sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.
Şekil-2: Geriatrik acillerde yayınlanan yüksek atıflı makalelerin dağılımı.
Gelin birlikte bu makaleleri birlikte inceleyelim;
Kırılganlık
İlk olarak literatürü taradığımızda en çok karşımıza geriatrik hastalarda ‘’kırılganlık’’ terimi çıkmaktadır. Kırılganlık, “fizyolojik rezerv kaybı ve strese direnme yeteneği” olarak tanımlanan çok boyutlu bir sendromdur, geriatrik popülasyonlarda yaygındır ve yüksek oranda düşme, sakatlık, hastaneye yatış ve ölüm riskine yol açar. Kırılganlığın sonuçları sıklıkla ölüm, hastalık ve hastaneye yatışla ölçülür. Kırılganlığın ayrıca diyabet, kardiyovaskuler, böbrek fonksiyon bozukluğu ve depresif ruh hali için bir risk faktörü olduğu kabul edilmiştir. Zhu ve ark’nın yaptığı ‘’Akut böbrek hasarı (ABH’nin yaşlı popülasyonda kırılganlıkla ilişkisi: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz’’ konulu sistematik inceleme ve meta-analizin amacı, kırılganlığı olan yaşlı kişilerde ABH riskini değerlendirmek ve hafif ve orta-şiddetli kırılganlığı olanlarda ilgili risk tahminlerini incelemekti. Çalışmanın ana sonucu olarak kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, kırılgan grup önemli ölçüde ABH ile ilişkili bulunmuştur (Odds Ratio1⁄42,05; %95 GA: 1,23–3,43). Orta-şiddetli kırılgan grup, hafif kırılgan gruba göre ABH riskinde artışa sahip saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma yaşlı popülasyonda kırılganlığın ABH üzerindeki etkilerini inceleyen ilk sistematik inceleme ve meta-analizdir. Çalışma sonuçları, kırılganlığı olan yaşlı hastalarda ABH riskinin arttığı ve kırılganlık derecesi arttıkça ABH riskinin arttığı hipotezini desteklemektedir. Yazarlar tarafından kırılganlık ve ABH arasındaki ilişkinin ayrıntıları hakkında daha fazla bilgi sağlamak için daha büyük ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir ki, bu sonuçta yeni çalışmalar planlayan akademisyenlere ışık tutmaktadır.
Pandemide her derde deva; D vitamini bir mucize mi, yoksa şehir efsanesi mi?
Pandemi döneminde ağırlıklı olarak solunum yolları enfeksiyonlarının önlenmesinde D vitamini kullanımında artış gözlendi. Peki D vitamini gerçekten solunum yolu enfeksiyonu gelişiminin önlenmesinde etkili mi? Bu konuda Carlos ve ark’nın yaptığı Yeni Zelanda’da 5000’den fazla yaşlı yetişkin üzerinde yapılan randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, aylık yüksek doz D vitamini takviyesinin akut solunum yolu enfeksiyonunu önlemediğini buldular. Özetle günlük pratiğimizde profilaktik D vitamini kullanımının etkinliği mevcut değildir.
Geriatrik hastayı taburcu ettik, peki ya sonra?
Acil servisten taburcu edilen geriatrik hastaların taburculuk sonrası durumlarının değerlendirildiği çalışmalar pandeminin sonucu olarak son dönemde yüksek atıflı makaleler arasında yerini aldı. Laila ve ark’nın bu konuda yaptığı ve acil servisten taburcu edilen yaşlı hastalarda telefonla takip ve taburcu talimatına uyulması konusundaki çalışmada sonuç olarak telefonla takip, yaşlılarda taburcu etme talimatlarına uyulmadığını belirleyebilir. Ancak şu anda uyumu iyileştirdiğini gösteren hiçbir kanıtın olmadığını belirtmişlerdir.
Geriatrik hastada ağrı tedavisinde yeni model: “Tele Bakım”
Geriatrik acil servis hastalarında kas-iskelet ağrısının erken ayaktan tedavisi için bir eğitim videosu ile tele bakımın karşılaştırıldığı randomize kontrollü pilot çalışmada, kas-iskelet sistemi ağrısı olan 50 yaş ve üstü acil servis hastaları (1) olağan bakım, (2) yalnızca kısa bir eğitim videosu veya (3) kısa bir eğitim videosu artı bir doktordan protokol kılavuzluğunda takip eden bir telefon görüşmesi olarak randomize edildi. Birincil sonuç, acil servis ziyaretinden önceki ortalama ağrı şiddetinden, acil servis ziyaretinden bir ay sonra değerlendirilen son haftadaki ortalama ağrı şiddetine geçişti. Ağrı, “0-10 sayısal derecelendirme ölçeği” kullanılarak değerlendirildi. Olağan bakım, video ve video artı tele bakım grupları için başlangıç ağrı skorları 7,3, 7,1 ve 7,5 idi. Bir ayda ağrı skorları sırasıyla-1,5,-2.2 ve -3,0’lık ortalama düşüşlere karşılık gelen 5,8, 4,9 ve 4,5 idi. Müdahale grupları arasındaki ikili karşılaştırmada, video artı tele bakım grubunda ağrıda normal bakıma kıyasla 1,7 puan (%95 GA 1,2, 2,1) daha fazla azalma ve video grubunda 1,1 puan (%95 GA 0,6, 1.6) başlangıç ağrısı, yaş ve cinsiyet için düzeltme yapıldıktan sonra normal bakıma kıyasla ağrıda daha fazla azalma saptandı. Bir ayda, analjezik yan etkiler, devam eden opioid kullanımı ve fiziksel işlev açısından video ile birlikte tele bakım ve olağan bakım grupları arasında klinik olarak önemli farklılıklar da gözlendi. Sonuç olarak bu pilot çalışmanın sonuçları, acil servise kas-iskelet ağrısı ile başvuran yaşlı yetişkinler için sonuçları iyileştirmek için bir eğitim videosu ile birlikte tele bakımın potansiyel değerini göstermektedir.
‘’Acil Servisten Eve Taburcu Edilen Yaşlılar İçin Telefonla Takip: Pragmatik Randomize Kontrollü Çalışma’’ da eğitimli bir hemşirenin acil servisten taburcu olduktan sonra yaşlı bir yetişkin ile yazılı bir metinle telefon görüşmesi, 30 gün içinde acil serviste veya hastaneye dönüş oranlarını veya ölümü azaltmadı. Benzer şekilde Maurice ve ark’nın yaptığı ‘’Danimarka’da Tek Takipli Ev Ziyaretinin Bir Grup Kırılgan Yaşlı Hastada Yeniden Yatış Üzerindeki Etkisi- Randomize Bir Klinik Çalışma’’ da Hastaneden taburcu edilen bir grup kırılgan yaşlı hastada yeniden yatış üzerinde tek bir takip ev ziyaretinin etkisi olmamıştır.
Yaşlı Aktivite Performans Müdahalesi
‘’Acil Serviste Kısa Süreli Bir Üniteden Yaşlı Hastaların Taburcu Edilmesinde ‘Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesinin’ Etkinliği; Yarı Deneysel Bir Çalışma’’ isimli çalışmada acil serviste kısa süreli takip sonrası üniteden taburcu edilen yaşlı hastalarda yeniden yatış riskini azaltmada Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesinin etkinliğini incelemeyi amaçlamışlar. Çalışma randomize olmayan, yarı deneysel bir çalışma olarak yürütülmüştür. 375 yaşlı hasta dahil edilmiş ve Yaşlı Aktivite Performans Müdahalesine (n=144) veya olağan uygulamaya (n=231) göre kategorize edilmiştir. Müdahale; 1) Hastaların günlük aktivitelerinin performansının değerlendirilmesinden, 2) İleri rehabilitasyona sevkten ve 3) Taburcu olduktan sonraki gün takip ziyaretinden oluşuyordu. Birincil sonuç, 26 hafta içinde yeniden kabul (evet/hayır) idi. Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında; yeniden yatışta gruplar arasında fark bulunmamıştır. Genel olarak müdahale grubundaki hastaların %44’ü ve olağan uygulama grubundaki hastaların %42’si 26 hafta içinde yeniden kabul edilmiştir. Sonuç olarak ‘Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesi’, acil serviste kısa süreli bir üniteden taburcu edilen yaşlı hastalarda yeniden yatış riskini azaltmada hiçbir etkinlik göstermediği bulunmuştur.
Acil serviste tekrarlayan başvurular
Acil servislerde kalabalığın en önemli etkenlerinden birisi de özellikle yaşlı hasta grubunda tekrarlayan başvurular olmaktadır. Acil servis aşırı kullanımı ABD’de 38 milyar dolara mal olmaktadır. Yaşlı hastalar diğer yaş gruplarına kıyasla %20-40 arasındaki oranlarla daha sık kullanmaktadır. Acil servis başvurusunda daha yaşlı yetişkinler, genç yetişkinlere kıyasla daha çok komorbid duruma ve karmaşık tıbbi geçmişe sahiptir. Bu durum genellikle daha pahalı ve uzun acil servis tanı testlerini gerektirir. Sağlık sigortası, 1.basamak hekime sahip olmamaları, zayıf okur yazarlık, bilişsel bozukluk ve sosyal destek eksikliği acil servise tekrar başvurularda önemli etkenler olduğu tanımlanmıştır. Bazı risk faktörleri literatürde yaygın olarak ortaya çıkmıştır. Bu faktörler arasında artan yaş, erkek cinsiyet, belirli tanılar (karın ağrısı, travmatik yaralanmalar ve solunum şikayetleri), psikososyal faktörler (depresyon, kaygı, zayıf sosyal destek ve sınırlı sağlık okuryazarlığı) ve kötü genel sağlık (bilişsel sağlık ve fiziksel) yer alır. Tanımlanan risk faktörlerinin çoğu kolayca değiştirilemez ve etkili müdahale stratejileri geliştirme ve uygulama arayışında önemli bir zorluk teşkil eder.
Travmatik Beyin Hasarı Ve Tai Chi Egzersizi
“Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Olan Yaşlı Yetişkinlerde Bilgisayarlı Bilişsel Eğitim (BBE) ve Tai Chi’nin Bilişsel Performans Üzerindeki Etkileri” konulu ilginç bir çalışmada Tai Chi egzersizi, bilişsel olarak sağlıklı yaşlı insanlarda ve hafif bilişsel bozukluğu olanlarda bilişsel işlevleri geliştirebilir. Tai Chi fiziksel, bilişsel ve meditatif bileşenleri bir dizi duruşla bütünleştiren bir zihin-vücut egzersizidir ve derin nefes alma ve her vücut hareketinin bilinçli kontrolünü vurgular. Tai Chi uygulaması, fiziksel ve zihinsel egzersizin bir kombinasyonu olarak düşünülebilir ve dolayısıyla diğer egzersiz biçimlerinden daha fazla bilişsel fayda sağlayabilir. Buna göre yapılan çalışmada, yaşlı erişkinlerde TBH’nın bilişsel sekellerinin Tai Chi uygulayarak iyileştirilebileceğini tahmin etmişler. Hem BBE hem de Tai Chi, daha yaşlı travmatik beyin hasarı hastalarında genel bilişi ve farklı spesifik bilişsel alanları geliştirebilir; Tai Chi’nin etkisi en az 6 ay daha sürebileceği sonucu ortaya çıkmıştır.
Yaşlılarda düşmeyi önlemeye yönelik program: “RESPOND”
Acil servise düşme ile başvuran yaşlılarda düşmeleri önlemeye yönelik hasta merkezli bir program olan RESPOND’un değerlendirilmesinde; randomize kontrollü bir çalışmada RESPOND değerlendirmesinin temelinde YANIT şu basamaklardan oluşuyordu: (1) ev tabanlı risk değerlendirmesi; (2) 6 aylık telefon temelli eğitim, koçluk, hedef belirleme ve kanıta dayalı risk faktörü yönetimi desteği ve (3) mevcut hizmetlere bağlantılar. Bu çalışmada, telefon tabanlı, hasta merkezli bir düşme önleme programı sağlanması, acil servise düşme ile başvuran yaşlı kişilerde düşmeleri azalttığı, ancak düşme yaralanmalarını azaltmadığı saptanmıştır. İkincil sonuçlar arasında sadece kırıkların azaldığı görülmüştür. Düşmelerin önlenmesi için hasta merkezli stratejileri rutin klinik uygulamaya uyarlamak, acil servise başvuran hastalarda sonuçları iyileştirmek ve düşmeleri azaltmak için bir fırsat sunabilir.
Geriatrik Hastalarda Künt Göğüs Travması
Bir diğer sık karşılaşılan durumda yaşlı hastalarda kırılgan yapı ile birlikte künt göğüs travmaları yer almaktadır. Künt göğüs duvarı travması olan yaşlı erişkinlerde olumsuz sonuçlar için risk faktörlerini özel olarak inceleyen ilk sistematik derlemeyi inceledik. Künt göğüs travması geçiren yaşlı erişkinlerde olumsuz sonuçlar için 26 risk faktörü bildiren 13 çalışma belirlenmiştir. Çalışmalar arasında risk faktörü ve sonuç ölçümünde önemli farklılıklar olduğu ve bildirilen yaş ve kot kırıkları dışında, ilişkiler bir veya iki çalışma ile sınırlı olduğu görülmüştür. Bu nedenle bir meta-analiz gerçekleştirilememiştir. Dikkat çekici bir şekilde, çoğu çalışma, önceki araştırmalara dayanmak yerine küçük veri kümelerini kullanarak yeni ilişkiler bulmaya odaklanmıştır. Tüm bu kısıtlılıklara rağmen ortak sonuç olarak; >65 yaş, üç veya daha fazla kot kırığı, önceden var olan kardiyopulmoner hastalık ve pnömoni gelişiminin mortalite ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür.
Geriatrik Hastalarda Mortalite Değerlendirilmesi
Geriatrik hastaların mortalite değerlendirmesi son dönemlerde çok fazla çalışmaya yön vermektedir. Bu konuda yapılan en kapsamlı değerlendirmede acil serviste potansiyel kullanım için risk değerlendirme modellerinin, kısa vadeli mortalite için orta yaşlılara kıyasla yaşlı hastalarda daha düşük öngörü yeteneği vardır. Hayati belirtiler veya rutin biyobelirteçler, 7 günlük mortaliteyi tahmin etmek için en iyi modelleri oluşturdu ve geleneksel triyaj modelinden daha iyi bulunmuştur. Bu nedenle kısa vadeli mortalite için mevcut risk değerlendirmesini güçlendirilebilir, ancak acil serviste yeni risk değerlendirme modelleri oluşturulurken yaşa göre değişiklikler dikkate alınmalıdır. 42.452 akut hastayı kapsayan bu çalışmada, yaşamsal belirtilere ve rutin biyobelirteçlere dayalı risk değerlendirme modellerinin, test edilen diğer risk değerlendirme modellerine kıyasla en iyi öngörü yeteneklerine sahip olduğunu belirtmektedirler. Ayrıca, bu çalışmaya dahil edilen beş risk değerlendirme modelinin tümü, 7 günde hayatta kalanlar ve hayatta kalmayanlar arasında ayrım yapma konusunda orta-iyi performans göstermiş olup, ancak daha yaşlılar için daha düşük sensitivite ve spesiviteye sahip olduğunu göstermişlerdir.
Ağrıyı Dindirme Sanatı
Ağrı ile ilgili her yaş grubunda birçok çalışma alanı mevcut iken özellikle geriatrik hastalarda ağrı kontrolü ilaç etkileşimleri, komorbiditeler vb gibi nedenlerle zor olması ile paralel olarak bu hasta grubunda çalışmalar sınırlı ancak çoğunlukla değerli olmaktadır. Literatürde bu konuda meta-analiz ya da randomize çift kör çalışmalar sınırlıdır. Son dönemde yayınlanan yüksek atıflı “Akut Şiddetli Ağrısı Olan Yaşlı Yetişkinler İçin Analjezik Yardımcı Olarak IV Asetaminofenin Randomize Klinik Çalışması” nda akut şiddetli ağrısı olan 65 yaş ve üstü uygun yetişkinler, 0,5 mg IV hidromorfon ve 1 gr IV asetaminofen veya 0,5 mg IV hidromorfon ve 100 cc normal salin plasebo olarak randomize edilmiştir. Birincil sonuç, 60. dk’da NRS ağrı skorlarının iyileştirilmesinde gruplar arasındaki farka bakılmıştır. IV asetaminofen kolundaki 80 hasta ve plasebo kolundaki 79 hasta analiz için yeterli veriye sahip bulunmuştur. 60 dk’da, hidromorfon + IV asetaminofen grubundaki hastalar 5,7 NRS birimi, hidromorfon + plasebo grubundakiler 5,2 NRS birimi iyileşirken, iki grup arasında 0.6 NRS birimlik bir fark (%95 GA -0,4-1,5) saptanmıştır. Hidromorfon + IV asetaminofen grubundaki hastaların %28,7’si, hidromorfon + plasebo grubunda %29.1’i 60 dk’da daha fazla ek analjezi ihtiyacı olmuştur. Bu farklılıklar ne klinik olarak ne de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Güvenlik profilleri her iki grupta da benzer bulunmuştur. Bu randomize klinik çalışmada, yaşlı erişkinlerde akut, şiddetli ağrı için ek analjezik olarak IV hidromorfona IV asetaminofen eklenmesinin tedavinin ilk saatinde tek başına hidromorfonla karşılaştırıldığında, ne klinik olarak ne de istatistiksel olarak üstün ağrı giderme sağlamamıştır. Bu çalışmanın bizim için hidromorfon ulaşımının zorluğundan dolayı kısıtlı olduğunu hatırlatmak yerinde olacaktır.
EACEM 2022’de ağrı kursu ile tanıştığımız Motov’un yaptığı “Acil Servisteki Geriatrik Hastalarda Akut Ağrı için Morfin’e Karşı İntravenöz Subdissosiyatif Doz Ketamin (SDK): Randomize Kontrollü Bir Çalışma” orta ila şiddetli akut karın, yan, kas-iskelet sistemi veya maligniteye sekonder ağrı yaşayan 65 yaş ve üstü acil servis hastalarını değerlendiren prospektif, randomize, çift kör bir çalışmaya göre; hastalar 15 dk’lık kısa iv infüzyon yoluyla 0.3 mg/kg SDK veya 0.1 mg/kg morfin alacak şekilde randomize edilmiştir. Değerlendirmeler 15, 30, 60, 90 ve 120. dakikalarda yapılmıştır. Birincil sonuç, 30 dk ‘da ağrıda azalma şeklinde olmuştur. İkincil sonuçlar, genel yan etki oranlarını ve kurtarma analjezisi insidansını içermektedir. 0.3 mg/kg’da 15 dk’da uygulanan SDK, geriatrik acil servis hastalarında akut ağrının kısa süreli tedavisi için morfine benzer analjezik etkinlik sağlar, ancak daha yüksek psiko-algısal yan etki oranlarıyla sonuçlandığını ortaya koymaktadır.
Geriatrik Hastalarda Maliyet Etkinlik
“Ağır Kırılgan Yaşlı Hastalar İçin Akut Hastane Bakımında Kısa Vadeli Kaynak Kullanımı ve Maliyet Etkinliği Kapsamlı Geriatrik Değerlendirmede Önlemler” konulu çalışmanın birincil sonucu, 3 aylık takipte kontrolle karşılaştırıldığında müdahaleyle ilişkili düzeltilmiş artımlı maliyet etkililik oranı şeklinde bulunmuştur. Sonuç olarak hastane, birinci basamak ve belediye bakım maliyetleri ve etkileri dahil olmak üzere regresyon analizleriyle ayarlanan maliyet etkililik analizi yapılmıştır. 3 ayda gruplar arasında kazanılan ortalama düzeltilmiş kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılı farkı 0.0252 idi [%95 güven aralığı (GA): 0,0082-0,0422]. Artan maliyet, yani gruplar arasındaki fark 3226 ABD doları olarak bulunmuştur (%95 CI: 6167 ila 285). Sonuçlar akut hasta kırılgan yaşlı hastalar için bir genişletilmiş geriatrik bakım ünitesindeki bakımın, 3 ay sonra konvansiyonel bakıma kıyasla muhtemelen maliyet etkin olduğunu göstermektedir.
Kalp yetmezliğinde taburculukta troponin seviyelerinin tekrar başvuru ya da klinik iyileşme takibinde etkisi
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda taburculuk öncesi ve erken taburculuk sonrası troponin yükselmesi: ASTRONAUT çalışmasından elde edilen bulgularda hastanede yatan bu KY popülasyonunda, hastaneye yatış sırasında ve 1 aylık takipte troponin I yükselmesi yaygın görülmektedir. 1. ayda yükselmiş troponin I seviyesi, -ancak taburculuk öncesi değil- 12. ayda artan klinik olayların bağımsız bir göstergesi olarak saptanmıştır. Erken taburculuk sonrası troponin I ölçümü pratik bir risk aracı sunabilir. Bu çalışma yatan hastalar üzerinde yapılan bir çalışma olup, gelecekte acil serviste taburculuk öncesi troponin değerlerinin mortalite ya da yeniden başvuru üzerine etkisinin araştırılması için klinisyenlere yol gösterebilir.
Atriyal Fibrilasyonu Olan Geriatrik Hastalarda Varfarin mi, Yeni kuşak Oral Antikoagülanlar (YOAK) mı?
Atriyal fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda oral antikoagülanların etkinliği ve güvenliği: sistematik bir gözden geçirme ve meta-regresyon analizinde yaşlı AF hastalarında inme/TE riskini azaltmada varfarin kullanımı varfarin kullanılmamasına, aspirine ve antitrombotik tedavi uygulanmamasına göre daha üstün bulunmuş, ancak majör kanamada olası bir artış görülmüştür. YOAK’lar inme/TE’yi önlemede varfarinden daha üstün saptanmış ve majör kanama riskini azaltmıştır.
Geriatrik hastalarda önemli bir tıbbi sorun: “Deliryum”
Akut olarak hastaneye yatırılan riskli yaşlı hastalarda deliryumun önlenmesi için plaseboya karşı haloperidol: çok merkezli, çift kör, randomize, kontrollü bir klinik çalışmada profilaktik düşük doz oral haloperidol akut olarak hastanede yatan yaşlı hastalarda deliryum insidansını azaltmadığı görülmüştür. Bu nedenle, bu popülasyonda profilaktik haloperidol kullanımı önerilmemektedir. Yaşlılarda deliryumun tanısında serum biyobelirteçlerinin etkinliğinin araştırıldığı metaanalizde 32 çalışmada 7610 hastada çalışılan 44 farklı biyobelirteç taranmıştır. Yeterli müdahale aracı olmadığı sürece, değişen biyobelirteç düzeylerinin klinik uygulamada herhangi bir değişiklik başlatması olası değildir. Şimdiye kadar, deliryum insidansını, şiddetini veya süresini azaltacak tedavi stratejilerinin geliştirilmesini sağlayacak hiçbir biyobelirteç tanımlanmamıştır. Yararlı bir biyobelirteç, maliyet etkin olurken hedefe yönelik tedaviyi mümkün kılmak için kolayca tanımlanabilir ve güvenilir olmalıdır. Bu kriterler, bu literatür incelemesinde bulunan herhangi bir biyobelirteç için geçerli değildir. Sonuç olarak, belirli bir deliryum biyobelirteçinin uygulanması için çığır açan bir öneri sunmamaktadır. İnflamatuvar biyobelirteçler ve metabolizmanın biyobelirteçleri, deliryum tanısında ve deliryum riskinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Uzman görüşleri, özellikle hipoaktif formun, deliryum tanısı koymak için yerleşik araçlar kullanıldığında bile sıklıkla tanı konamadığını belirtmektedir. Bu biyobelirteçlerin deliryum değerlendirme araçlarında uygulanması yeni bir yaklaşımı temsil edebilir. Ancak yazarlar, deliryum risk faktörleri olarak tutarlı bir şekilde bildirilmeyen inflamatuvar biyobelirteçler bulmuşlardır. Kanıt düzeyleri öncelikle bir meta-analizde araştırılmalıdır.
Acil Servisten Palyatif Bakıma
“Acil Serviste Yaşam Sonu Bakımı, Palyatif Bakım Konsültasyonu ve Palyatif Bakım Yönlendirmesi: Sistematik Bir İnceleme”de dahil edilmek üzere seçilen 13 makale ile 3091 özet ve 98 tam metin makaleyi taranmıştır. İki makale tek bir RKÇ’nin sonuçlarını bildirirken, geri kalan 11 çalışma tanımlayıcı veya yarı deneysel kohort çalışmalar olduğu göze çarpmaktadır. Çalışılan popülasyonlar yaşlı erişkinleri, ilerlemiş malignitesi olan hastaları ve karşılanmamış palyatif bakım ihtiyaçları açısından pozitif tarama yapan acil servis hastalarını içermektedir. Müdahalelerin çoğu, huzurevleri veya palyatif bakıma sevki veya doğrudan acil serviste sağlanan palyatif bakımı içermektedir. Normal bakımla karşılaştırıldığında; Acil Servis-Palyatif Bakım (AS-PB) müdahaleleri yaşam kalitesini iyileştirdiği gözlemnlenmiş, ancak bu iyileşme AS-PB ile yatan hasta-PB’si karşılaştırılırken gözlemlenmemiştir. AS-PB müdahaleleri, PB konsültasyonunu hızlandırmış; çoğu çalışma hastanede kalış süresinde eşzamanlı bir azalma ve huzurevleri kullanımında bir artış bildirmiş, ancak bazı verilerin çelişkili olduğu görülmüştür. Tüm çalışmalarda kısa vadeli ölüm oranları yüksek iken, AS-PB müdahalelerinin olağan bakıma kıyasla sağ kalım süresini azaltmadığı saptanmıştır.
Sonuç olarak; mevcut veriler acil serviste PB’ın uygulanabilir olduğunu, yaşam kalitesini iyileştirebileceğini ancak sağ kalımı etkilemediğini göstermektedir.
Covid-19’da Evde Takipte Kullanılabilecek Yaşlı Hasta Odaklı Aplikasyonlar
“COVID-19 Pandemisi Sırasında Tecrit Halinde Yaşlı Yetişkinlerin Kullanabileceği 15 Akıllı Telefon Uygulaması” refah, sağlık ve sosyal bağlantının sürdürülmesi yaşlı yetişkinler için çok önemlidir ve 2019 koronavirüs hastalığı (COVID-19) salgını sırasında dünyanın büyük bir kısmı tecritle karşı karşıya kaldığı için bir tartışma konusu haline gelmiştir. Şiddetli akut solunum sendromu korona virüsten ciddi komplikasyonlar geliştirme açısından daha yüksek risk altında oldukları için yaşlı hastalara kendilerini izole etmeleri önerilmiştir. Ek olarak, ülke çapındaki huzurevleri ve yardımlı yaşam tesisleri, sakinlerini korumak için kapılarını ziyaretçilere kapatmıştır. Uygulamalar gibi mobil teknolojiler, ailelerin bağlantıda kalmasına yardımcı olmak ve yaşlı hastaların hareketliliği sürdürmelerine yardımcı olmak ve onları fiziksel ve zihinsel refahı teşvik eden kaynaklara bağlamak için değerli bir araç sağlayabilir. Uygulamalar bilişsel, görsel ve işitme bozukluklarını ele alabilir. Amaçları, fiziksel ve bilişsel sınırlamaları ele alan ve özellikle sosyal mesafe veya kendi kendine karantina sırasında yaşlı hastaların yaşam kalitesini iyileştirme potansiyeline sahip 15 uygulama özetlenmektir (Şekil-3).
Şekil-3: Yaşlı hastaların evde kullanabileceği 15 aplikasyon.
Bu uygulamalar ucuz ve erişilebilir olup, araştırma yaşlı hastaların olanaklar sağlandığında akıllı telefonları kullanabileceğini göstermiştir. Uygulamalar tam olarak yüz yüze bakımın yerine geçemese de, bazı durumlarda yüz yüze bakımları tamamlayabilir veya ikame edebilir.
Sonuç olarak nüfus yaşlanmaya devam ettikçe, yaşlı yetişkinler genç gruplara göre orantısal olarak daha yüksek yan etki oranlarına sahip olduğundan geriatrik hastaların bakımı daha fazla ilgi görmektedir. Yaşlı yetişkinler diğer hastalardan çeşitli şekillerde farklılık gösterebilir. Ayrıca, acil servisin hızlı tempolu, hedefe yönelik ortamı, genellikle daha akut, karmaşık veya atipik hastalık sunumları olan yaşlı hastaların tedavisine her zaman elverişli değildir, bu da davranış veya sistem değişikliğine olan ihtiyacı vurgular.
Kaynaklar
Giriş
Günümüzde teknoloji çağının gelişen koşullarına paralel olarak, insanların yaşam süreleri artmakta ve bunun sonucu olarak toplum içerisinde yaşlı popülasyon önemli bir oran oluşturmaktadır. Yaşlanmayla birlikte, uzun dönem takip gerektirecek mevcut kronik hastalıkların artması, çoklu ilaç kullanımının yaygınlaşması ve artan travma sıklığı nedeniyle yaşlı popülasyonda kanama ve kanamaya yaklaşım algoritmaları oldukça karmaşık bir hal almaktadır. Yaşlı hastalardaki kanama ve şok yaklaşımı bu yüzden ek dikkat, tetkik ve uygulamalar gerektirebilmektedir.
Yaşlanma ve Hemostaz
Yaşlılarda kanama ve şok yaklaşımının etkin ve doğru yapılmasının temelini, yaşlanmayla birlikte değişen hemostaz mekanizmaların bilinmesi oluşturmaktadır. Yaşlanma ile birlikte trombosit aktivasyonu ve agregasyonu, pıhtılaşma faktörleri, fibrinoliz sistemi, endotel ve kan akımı gibi hemostaz ile ilişkili birçok sistemde yaygın değişiklikler meydana gelmektedir. Yine yaşlanmayla beraber kan viskozitesi artar. Damar endotelinde ateroskleroz başta olmak üzere kan içeriğinin tutunmasını ve birikmesini kolaylaştıracak hasarlar ve bozukluklar oluşur. Kanın şekilli elemanlarının viskoziteyle birlikte derişimleri artar ve birbirlerine tutunup yapışmaları kolaylaşır. Bu değişikliklerin çoğu yaşlı populasyonda tromboza yatkınlık oluşturmakta ve antitrombositer ve antikoagülan tedavi gereksinimi doğurmaktadır. Artan komorbidite insidansı, böbrek fonksiyon bozukluğu, immun disregülasyon ve bu faktörlerin birbirleri ile etkileşimi de yaşlanan populasyonda kanama riskini arttırmaktadır.
Yaşlı hastalarda kanamanın en sık nedenleri arasında; artan çoklu ilaç kullanımları, edinilmiş hemofili A ve von Willebrand sendromu gibi bozukluklar yer almaktadır. Kanama diyatezi olan yaşlı hastaların tedavisinde, trombotik ve kanama riskinin dikkatli dengelenmesi ve altta yatan nedenin tam olarak aydınlatılması oldukça önemlidir.
Yaşlı Hastada Kanama ve Çoklu İlaç Kullanımı
Yaşlı hastalar, hastaneye yatış açısından özellikle yüksek risk taşıyan kırılgan hastaların bir alt grubunu temsil eder. Bu hastalar, genellikle birden fazla komorbiditeye sahiptir ve çoklu ilaç kullanmaktadırlar. Bu ilaçlar arasında; iskemik kalp hastalığının önlenmesi, venöz tromboemboli tedavisi veya atriyal fibrilasyon (AF) ile ilişkili iskemik inmenin profilaksisine yönelik antitrombositer ve oral antikoagülan (OAK) ajanlar sıklıkla bulunmaktadır.
Özellikle konjestif kalp yetmezliği, yüksek tansiyon, koroner arter hastalığı, siroz, malignite, diyabet, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıklaru (KOAH) ve böbrek hastalıklarının tümü yaşlı erişkinlerde ölüm riskini artırmaktadır. Ek olarak polifarmasi, yaşamsal belirtileri ve ruhsal durumu değiştirebilir, dengeleyici şok mekanizmalarını bozabilir, fizik muayene bulgularını ve travmaya verilen yanıtları karıştırabilir ve kan pıhtılaşma mekanizmalarını değiştirebilir. Bu faktörler nedeniyle, yaşlı hastalar hipovolemik şokun fizyolojik streslerini daha az kaldırabilir ve daha hızla dekompanse olabilir. Gerek artmış komorbidite gerekse çoklu ilaç kullanımı nedeniyle, yaşlı hastalarda gastrointestinal, genitoüriner sistem veya serebral bölgelerde kanama riski artmaktadır.
Özellikle, OAK ile tedavi edilen hastalarda kanama oranı, farklı raporlara göre %1.3 ila %7.2 arasında değişen yıllık insidans oranı ile genel popülasyona kıyasla daha yüksektir. Özellikle intrakraniyal kanama (İKK) ve subdural kanama ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlardır. Örneğin, varfarin tedavisine bağlı gelişen İKK riski spontan İKK’ye göre 7-10 kat artar ve OAK alan hastaların yaklaşık %1’inde görülür. OAK kullanan yaşlı hastaların yönetimi oldukça zordur, çünkü bu hastalar hem tromboz hem de kanama açısından yüksek risk altındadır. Aşırı antikoagülasyondan kaçınmak ve bu yaş grubunda dramatik veya ölümcül olabilen hemorajik riski en aza indirmek için yaşlılarda OAK ilacın seçimi, dozu ve izlemi ile ilgili özel hususlar dikkate alınmalıdır. Bu hastalarda özellikle tedavinin başlangıcında INR takibi çok önemlidir. Yaşlı hastalar için özel olarak geliştirilmiş doz algoritmalarının kullanılması, başlangıç döneminde aşırı antikoagülasyonun azaltılmasına olanak tanır. Akut hastalık durumunda veya ilişkili ilaçların değiştirilmesi durumunda INR daha sık izlenmelidir.
Gastrointestinal sistem kanamaları yaşlı popülasyonunda oldukça sık görülen ve yaşam kaybına yol açabilen, kimi zaman neden kimi zaman sonuç olan ciddi bir klinik durumdur. Yaşlanma sürecinde gastrointestinal sistemin mukoza bariyerinde zayıflamalar oluşmaktadır. Koruyucu mekanizmalar yavaşlar ve etkisizleşir. Enfeksiyonlar, maligniteler, beslenme alışkanlıkları, zararlı alışkanlıklar, toksin maruziyetleri zamanla bu bariyeri etkisizleştirir. En büyük etken ise, kuşkusuz sürekli kullanılan ilaçlardır. Özellikle steroidler ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardır. Koruyucu bariyeri direkt olarak bozarak gastrointestinal sistem kanamalarına nedem olurlar. Yaşlılarda görülen gastrointestinal sistem kanamaların nedenleri Tablo-1’de gösterilmiştir.
Tablo-1: Yaşlılarda gastrointestinal sistem kanamaların nedenleri (Göral V).
|
Üst GİS kanama |
Alt GİS kanama |
|
| En sık | Eroziv gstrit | Divertikülozis |
| Peptik ülser | İskemik kolit | |
| Özofajit/özofagusda ülser | Anjiodisplazi | |
| Özofageal/gastrik varis | Kolonik tümörler | |
| Gastropati | Hemoroid | |
| Mallory-Weiss sendromu | ||
| Üst GİS malignite | ||
| Az sık | Portal hipertansif gastropati | Sterkoral ülser veya soliter rektal ülser |
| Hemorajik pankreatit | Radyasyon proktitisi | |
| Aorto-enterik fistül | Okkült GİS kanamaları | |
| Hemobilia |
Hipertansiyon ilişkili kanamalar ise, eksternal ve internal olarak iki grupta incelenebilir. İntrakranial kanamalar internal, epistaksis ise eksternal kanamalar için örneklerdir. Tansiyon regülasyonu ana yaklaşım olacaktır, fakat hastanın pıhtılaşma engelleyici tedavi alıp-almadığı da ayrıca teyit edilmeli ve gerekiyorsa tedavisi gecikmeden yapılmalıdır.
Kritik durumdaki kanamalı yaşlı hastalarda, önceki işlevsellik düzeyi ve önceden var olan hastalıklar dâhil olmak üzere hastalık öncesi durumlar, değerlendirmeye rehberlik etmede tedaviye karar vermede ve prognozu tahmin etmede kronolojik yaştan daha önemlidir.
Yaşlı Hastada Travma
Artan yaşlı nüfus ve yaşlıların sağlıklı ve aktif bir yaşam sürme fırsatları, geriyatrik travma hastalarının sayısını da belirgin ölçüde artırmaktadır. Yaşlı popülasyon; kognitif bozukluklar, motor güçsüzlük, görme bozukluğu, hareket kısıtlılıkları, kas kitlesinin azalması, denge bozukluğu ve komorbid hastalıkları nedeniyle travmaya daha sık maruz kalmaktadırlar. Genellikle yaşlı olgular sık karşılaştıkları travmalar nedeniyle genç nüfusa göre, daha fazla sıklıkta hastanelerin acil servislerine başvurmaktadırlar.
Yaşlılarda sık görülen travma mekanizmaları incelendiğinde, özellikle düşmeler yaşlılar için majör bir travma nedenidir. Çoğu düşme olgusu aynı seviden ve hastanın yaşamakta olduğu yerde gerçekleşmektedir. Düşmelerde en sık kafa travması %10 ile görülmektedir. Düşmenin şiddeti oluşacak hasarla orantılıdır, fakat yaşlılarda şiddetten bağımsız bir risk söz konusudur. Aynı seviyeden düşmeler genç erişkinlerde genellikle hafif yaralanma ile sonuçlanırken, yaşlılarda ağır yaralanma oranı %30 olarak görülmektedir.
Araç içi ve araç dışı trafik kazaları, yaşlılar için 2. ve 3. en sık görülen travma nedenleridir. Özellikle araç içi motorlu taşıt kazalarında, altta yatan tıbbı bir neden görülebilir. Örneğin; akut koroner sendrom, serebrovasküler olay, epileptik nöbet veya senkop gibi bir durum kazaya neden olabilmektedir. Bu gibi klinik tabloların da travma değerlendirmesiyle eş zamanlı yapılması hayat kurtarıcı olacaktır.
Yaşlılarda azalmış fizyolojik rezerv ve kompansasyon mekanizmalarındaki farklılıklar nedeniyle travmaya bağlı morbidite ve mortalite oranları, genç popülasyona kıyasla daha yüksektir. Azalmış fonksiyonel rezervleri yüzünden yaşlı hastalar, genç erişkinlere göre travma kaynaklı oluşan volüm dalgalanması ve stres yükünü daha zor kompanse ederler. Doku hipoperfüzyonu ve organ yetmezlikleri yaşlı hastalarda daha hızlı gelişebilmektedir. Kusursuz yapılan bu ilk değerlendirmeye rağmen geriyatrik hasta fizyolojisi, doğru tanı konulmasını zorlaştırabilmektedir. Evrensel travma yaklaşım protokolleri ve geleneksel travma skorlama sistemleri çoğunlukla yaşlıları kapsamamakta olup, triyajı yönlendirme ve sağ kalımı tahmin etmede yetersiz kalmaktadır.
Kanıta dayalı çalışmalarda, gerek yapılacak işlemlerin riskli olması, gerek takibin ve uyumun gençlere göre zor olması, gerekse normal değerlerdeki sapmalar nedeniyle sıklıkla yaşlılar çalışmalardan çıkarılmaktadır. Bu da geriyatrik tedavi ve tanı protokollerinde evrensel, tutarlı bir konsensüs sağlanamamasına yol açmaktadır.
Genç erişkinlerin travma değerlendirme prensipleri yaşlılara uygulanabilirse de, dikkat edilmesi gereken ek unsurlar oldukça fazladır. Özellikle çoklu travması olan yaşlı hastalarda gizli şoku belirlemek, organ hipoperfüzyonunu sınırlamak, çoklu organ yetmezliğini önlemek ve sonuçta sağ kalımı iyileştirmek için erken hemodinamik izlem çok önemlidir. Travmaya maruz kalan yaşlı hastada, kas-iskelet, nörolojik, abdominal ve kardiyopulmoner yaralanmanın hızlı bir şekilde tanımlanması, etkin ve hızlı tedavisinin gerçekleştirilmesi sağ kalımı olumlu yönde etkileyecektir.
Klinik Bulguların Değerlendirilmesi: Resüsitasyon ve Birincil Değerlendirme
Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan azalmış fizyolojik rezerv ve gerilemiş fiziksel kapasite gibi durumlar dikkate alınmadığında, geriyatrik popülasyonlardaki kanamalar hayatı tehdit edici bir hal alabilir. Kanamalı yaşlı hastalarda birincil ve ikincil bakının çok yakın zamanlı veya birleştirilerek yapılması gerekebilmektedir. Çünkü yaşlı hastalarda hipotansiyon, ağrı ve taşikardi gibi bulgular ilk etapta kendini göstermeyebilir. Vital bulguların normal olması hekimi hemen rahatlatmamalıdır. Hastanın tedaviye yanıtı ve klinik iyileşmesi göz önüne alınmalıdır. Ek tetkiklerle (ör; baz açığı, laktat düzeyi, kapiller dolum zamanı) durum teyit edilmelidir. Erken tanı ve tedavi, acil serviste morbidite ve mortalite oranlarını en aza indirir.
Dolaşım sisteminin organ hipoperfüzyonu yaratacak düzeydeki yetersizliği şok olarak tanımlanır. Yaşlı hastaların azalmış fizyolojik rezervleri nedeniyle şok ve hipovolemi durumlarında organ fonksiyon bozukluğu riskleri fazladır. Yaşlı hastaların fizyolojik yanıt mekanizmalarının gerilemesi ya da kullanılan ilaçlar (ör; beta blokörler) yüzünden hastanın durumunun değerlendirilmesi karmaşıklaşır. Vital bulgular, kesin objektif göstergeler değildir. Örneğin hipertansiyon hastası olan yaşlıda normotansiyon görülmesi durumu karmaşıklaştıracaktır, zira önemli bir hipovolemi göstergesi olarak yorumlanmalıdır. Bu nedenle vital bulgular daha sık ve hasta bazlı değerlendirilmelidir.
Solunum sıkıntılı veya solunumu risk altındaki yaşlı hastalar için yüksek akımlı oksijen desteğinin geciktirilmemesi elzemdir. Çünkü yaşlı hastaların akciğer kapasitesi ve kompliyans yeteneği azalmıştır. Bu nedenle taşipnesi olan hastaların takibi önem kazanmaktadır zira yaşlı hastalardaki kaslar daha hızlı yorulacaktır. Yaşlı hastalarda zorlu havayolu ihtimali yüksek olduğundan hastanın ilk bakısında endotrakeal entübasyon ve krikotirotomi yönünden de değerlendirilmesi gereklidir. Zor entübasyon göz önüne alınarak varsa video laringoskopiye başvurulması da hasta yararına olacaktır.
Hayatı tehdit eden kanamanın ivedilikle tanımlanması ve kontrolü esastır. Genç erişkinler için nadiren sorun yaratan skalp yaralanmalı kanamalar da yaşlılarda dikkate alınmalı ve hızla kontrol edilmelidir. Özellikle künt batın travmalarında travma odaklı sonografik bakı (FAST) birincil bakıda önemli bir yer edinmeye başlamıştır. Hasta anstabil olmadan önce, solid organ yaralanması ve karın içi serbest sıvıyı erken teşhiste önemli rol oynamaktadır. Hekim becerisi ile kardiyak ultrasonografik değerlendirme de ayrıca eklenebilir. Henüz şok belirtileri oluşmadan yakalanabilecek bir bulgu (ör; azalmış vena kava inferior dolum düzeyi) hayat kurtarıcı olacaktır.
Dikkat edilmesi gereken diğer bir durum da sıvı tedavisidir. Sıvı resüsitasyonu için genç hastalara göre yaşlılarda kısıtlayıcı faktörler daha fazladır. Eksojen verilen sıvı desteğinin kompansasyonu yaşlılarda azaldığı için, akciğerlerin sıvı yüklenmesi ve pulmoner ödem gelişme ihtimali daha yüksektir. Bu durumların dışında masif volüm kayıplı kanamalara direkt olarak kan ürünleri ile müdahale önerilmektedir. Antikoagülasyonun hızla tersine çevrilmesi önemlidir. Yaşlı hastalarda antitrombositer ve oral OAK ajanlar sıklıkla kullanılmakta olup, hekimin işini zorlaştırmakta ve klinik olarak hareket alanını daraltmaktadır.
Sıvı tedavisine rağmen yanıt alınamayan hastalar için pozitif inotropik ilaçlar (dopamin, dobutamin ve noradrenalin) tercih edilebilir. Azalmış böbrek foksiyonu nedeniyle noradrenalinin renal arter stenozu oluşturma ihtimali yaşlı hastalarda dikkat gerektiren konulardandır. Diğer yandan dopaminin taşikardi yan etkisi ise, taşiartimisi olan hastalarda dikkat gerektirir. Sıvı tedavisine yanıt alınamayan şok tablolarında geriyatrik hasta popülasyonuna; genç erişkinlere göre daha sıklıkla çoklu pozitif inotrop ilaç verilmesi gerekmektedir.
Hemorajik şokta ölümcül triad olarak tanımlanan koagülopati, asidoz ve hipotermi sarmalının erken ve etkin olarak kırılması resusitasyonun temelini oluşturmaktadır. Metabolik asidozun temel nedeni doku hipoperfüzyonu ve sonrasında anaerobik metabolizma ile açığa çıkan laktik asittir. Doku kanlanması ve hücre metabolizması yaşlı hastalarda daha yavaş olduğundan, yaşlı hastanın şok durumunda metabolik asidoza girme eğilimi daha belirgindir. Doku perfüzyonunun sağlanması, aerobik metabolizmanın desteklenmesi oldukça önemlidir.
Yaşlılarda cilt incedir ve cilt altı doku miktarı da azalmıştır. Bu nedenle yaşlılarda termoregülasyonun sürdürülmesi zorlaşır. Yaşlı hastalarda kanama ile mücadele de termodinaminin sağlanması önemlidir. Hastanın mutlaka üzerinin örtülmesi gereklidir. Sıvı tedavisinde kullanılan sıvılar ise, vücut sıcaklığına kadar ısıtılarak verilmelidir.
Antikoagülan-Antiagregan Etkisindeki Kanamalı Yaşlı Hastalarının Yönetimi
Yaşlı hastalarda gençlere göre antikoagülan kullanımı yaygındır. Yaşlı hastalarda kanama varlığında, antikoagülasyonun geri döndürülmesi esas hedeflerdendir. Kanama kontrolünün yanı sıra koagülasyonun desteklenmesi de oldukça önemlidir. Yaşlı hastalarda OAK’lar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların başında gelen Warfarin dar terapötik etki aralığına sahiptir ve sık INR takibi gerektirmektedir. Birçok fizyolojik etken, çevresel koşul, besin ve ilaçtan etkilenmektedir. Herhangi bir etkinlik ya da doz değişiminde hayatı tehdit edebilmektedir. Bu nedenle acil servise ilaç kaynaklı kanama başvurularının en sık nedeni warfarindir.
Yakın zamanda rutin laboratuvar tetkiki gerektirmeyen OAK’lar da kullanıma girmiştir ve hastalar için konforu bir miktar artırmışlardır. Ayrıca ilaç etkileşimleri de warfarine göre azdır. Direkt trombin inhibitörü: Dabigatran, faktör Xa inhibitörleri: Rivaroksaban, Apiksaban ve Edoksaban bunlardan başlıcalarıdır. Warfarine karşı genellikle üstün olan bu ilaçların en önemli dezavantajları böbrek klirensine bağımlı olmalarıdır (Tablo- 2).
Tablo-2: Yeni nesil oral antikoagülan ilaçların farmakokinetik ve toksikokinetik özellikleri (Karcioglu O ve ark).
|
İlaç |
Dabigatran | Rivaroksaban | Apiksaban | Edoksaban |
| Pik zamanı | 1-2 saat (besinlerle etkileşir, süre uzar) | 2-4 saat | 1-4 saat | 1-2 saat |
|
Yarılanma ömrü |
12-17 saat | 5-13 saat | 10-15 saat | 9-11 saat |
|
Etki süresi |
2,5-3 gün | 1-2 gün | 1,5-3 gün | 1,3-2 gün |
| Metabolizma |
Karaciğer |
|||
| CYP3A4
CYP3A5 CYP2J2 enzim sistemi |
CYP3A4
enzim sistemi |
|||
|
Atılım |
İdrar | İdrar, gayta, | İdrar, gayta, safra | İdrar |
|
Böbrek eliminasyon hızı |
80% | 33% | 20% | 50% |
|
Diyalize ile atılım |
Evet | Hayır | Hayır | Hayır |
|
Antidot |
Idarucizumab | Andexanet | Andexanet | Andexanet |
|
Takip için önerilen test |
Thrombin zamanı (TT) | Anti-Xa | ||
Antikoagülan etkinin engellenmesi için taze donmuş plazma (TDP), K vitamini ve protrombin kompleks konsantresi (PCC) kullanılmaktadır. TDP kullanımı yaşlılar için volüm yükü oluşturabileceği için, öncelikle PCC ve K vitamini tercih edilmektedir. PCC içerisinde dört faktör (II, VII, IX ve X) bulunmaktadır. K vitamininin etkisi ise geç başladığından, akut tedavide etkisi kısıtlıdır. En doğru kullanım yeri faktörlerin replasmanına rebound INR artışı oluşmaması için kullanılmasıdır. Dabigatran, protein bağlanması düşük olduğundan serbest dolaşır ve diyaliz ile atılabilir. Faktör Xa inhibitörleri ise proteine sıkı bağlandıklarından diyaliz ile eliminasyonları zordur. Antiagregan tedavi altındaki kanamalı hastalar için ise ilk tedavi önerisi trombosit afarezi ya da havuz trombositlerdir.
Yaşlı hastalarda var olan ilaç etkinliği nedeniyle kanama zamanı uzayacaktır. Hekim bu konuda uyanık olmalı ve tampon, turnike uygulamalarının yanı sıra cerrahi onarım imkanı olan hastalar için ilgili branş konsültasyonunu ya da ilgili merkez sevkini geciktirmeden yapmalıdır. Volüm kaybı fazla olan hastalar için serum fizyolojik ve ringer laktat dönüşümlü tercih edilmelidir. Etkin damar yolu sağlanmalı, pozitif inotroplar ile tedavi desteklenmelidir. Sıvı kolloidler de gereklilik halinde tercih edilebilir. Hasta kesinlikle sık monitörizasyon ile takip edilmelidir.
Yaşlı Hastada Hipovolemik Şok
Kanamaya bağlı olarak gelişen hemorajik şok; hipovolemik şokun en sık nedenidir. Hipovolemik şok tüm yaş gruplarında olduğu gibi, yaşlı popülasyonda da erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken, ciddi mortalite nedenleri arasında yer almaktadır. Yaşlılarda hemorajik şoka karşı vücudun geliştirdiği kompansasyon mekanizmaları çoğu zaman yetersiz kaldığından, mortalite ve morbitide oranları oldukça yüksek tespit edilmektedir. Özellikle yaşlılar hipovolemiyi tetikleyebilen dehidratasyona daha duyarlı olduklarından, kanama kaynaklı düşük kan hacmine sahip olmayı iyi tolere edemezler. Bu duruma katkı sağlayan nedenlerin başında yaşa bağlı fizyopatolojik farklılıkların yanı sıra, yukarıda bahsedilen yandaş hastalıkların varlığı ve çoklu ilaç kullanımı yer almaktadır. Geriyatrik popülasyonda şok tablosunun tanısı ve yönetilmesi çok daha zordur.
Travmatik yaralanmaları olan kanamalı hastaların ciddiyetini değerlendirmek ve ölüm oranını tahmin etmek için çeşitli puanlama sistemleri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, bu puanlama araçlarının çoğu, hesaplamaların karmaşık olmaları veya ayrıntılı klinik ve laboratuvar bilgilerinin gerekli olması nedeniyle acil serviste (AS) ilk kullanım için elverişsizdir. Bu puanlama sistemlerinden biri olan şok indeksi (SI), hesaplanmasının oldukça kolay olmasından dolayı acil servislerde tercih edilen ve sıkça kullanılan bir hesaplama aracıdır. Kalp atış hızının (HR) sistolik kan basıncına (SKB) bölünmesiyle hesaplanan şok indeksi, özellikle travma hastalarında mortalite ve yaralanma şiddetini tahmin etmede yararlı olan hemodinamik stabilitenin bir ölçüsüdür. Şok indeksi birimsiz ölçü olup, normal aralığı 0.5-0.7 olarak kabul edilmektedir. Ancak bazı yazarlar 0.9’a kadar kabul edilebilir olduğunu öne sürmektedir. 1.0’a yaklaşan değerler, kötüleşen hemodinamik durumun ve şokun önemli bir göstergesidir. Şok indeksindeki yükselme, kalp hızı ve SKB normal sınırlar içinde olsa bile azalan sol ventrikül diyastol sonu basıncı ve dolaşım hacmi ile ilişkilendirilmiştir. Şok indeksinin hesaplanması kolaydır, ancak geriatrik popülasyonlar için doğruluğu tartışmalıdır. Kanamalı hastalarda prognostik değeri iyileştirmek için şok indeksine ek olarak farklı hesaplamalara ihtiyaç duyulmuştur. Bu doğrultuda modifiye şok indeksi (MSI) ve yaşa bağlı şok indeksi gibi iki yeni tanım geliştirilmiştir. MSI; kalp atış hızının ortalama arter basıncına (MAP) bölünmesiyle hesaplanır (MSI=HR/ MAP). Yaşa bağlı şok indeksi ise, yaş ile şok indeksinin çarpılmasıyla (yaş × SI) bulunur. Modifiye şok indeksinin, klasik şok indeksine göre avantajı şudur. Diyastolik kan basıncı (DKB), aynı zamanda hastalığın klinik şiddetini belirlemek için kullanıldığı için, modifiye şok indeksi yalnızca SKB’den çok MAP’nı dahil etmek için geliştirilmiştir. Tablo-3’ de şok indeksinin varyasyonları ve hesaplamaları gösterilmiştir.
Kim SY ve arkadaşları tarafından geriyatrik travma hastalarının mortalitesini tahmin etmede SI, MSI ve yaş SI’nin istatistiksel gücünü araştırmak için, 45.880 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; yaşa bağlıy şok indeksinin, acil servislere başvuran geriatrik travma hastalarında hastane içi mortaliteyi belirlemede SI veya MSI’dan daha iyi tahmin etme gücü gösterdiği rapor edilmiştir.
Tablo-3. Şok indeksinin varyasyonları ve hesaplamaları (Kim SY ve ark).
|
Şok indeksi (SI) |
HR/SKB |
|
Modifiye şok indeksi (MSI) |
HR/MAP |
|
Yaşa bağlı şok indeksi (yaş SI) |
Yaş × (HR/SKB) |
|
Ortalama arter basıncı (MAP) |
(SKB + [2x DKB]) / 3. |
Hemorajik şok hızla ölümcül olabilir. Birincil amaç kanamayı durdurmaktır. Öte yandan, hastalar ciddi hemorajik şokta olduklarında, intravenöz kristalloidlerin ve mümkünse kan ürünlerinin kullanılması hayat kurtarıcı olabilir. Resüsitasyon için en iyi yöntemin (ne tür sıvı, ne kadar miktar, ne zaman ve ne kadar hızda olduğu) hangisi olduğu konusunda belirsizlikler devam etmektedir. 7-8 g/dl’lik bir hemoglobin seviyesi, doku hipoksisi için risk faktörü olmayan kritik hastalarda transfüzyon için uygun bir eşiktir. Aktif olarak kanaması olan hastalar, yaşlılar veya miyokard enfarktüsü riski taşıyan kişiler için hemoglobin düzeyini 10 g/dl’de tutmak makul bir hedeftir. Ayrıca aktif kanamalı hastalarda hemoglobin konsantrasyonu tek terapötik rehber olmamalıdır. Bunun yerine tedavide, intravasküler hacmi ve yeterli hemodinamik parametreleri düzeltme amaçlanmalıdır.
Sonuç
İleri yaş, travma hastalarında dikkat edilmesi gereken bir triyaj kriteridir. Acil servis hekimi yaşlı travma hastalarında normal vital bulgular altında bile şok ihtimalini gözetmelidir. Masif kan kayıplı hastalarda kan ürünleriyle resüsitasyona başlanması gerekebilir. Hipotermi riski yaşlılarda daha yüksektir.
Kaynaklar
McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev. 2004;56(2):163-84.
Ellis G, Sevdalis N. Understanding and improving multidisciplinary team working in geriatric medicine. Age Ageing. 2019;48(4):498-505.
Gold G, Büla C, Lang PO, Chassagne P. [Geriatric medicine]. Rev Med Suisse. 2018;14:39-41.
Alshibani A, Singler B, Conroy S. Towards improving prehospital triage for older trauma patients. Z Gerontol Geriatr. 2021;54(2):125-9.
Eagles D, Godwin B, Cheng W, et al. A systematic review and meta-analysis evaluating geriatric consultation on older trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):446-53.
Lowe JA, Pearson J, Leslie M, Griffin R. Ten-Year Incidence of High-Energy Geriatric Trauma at a Level 1 Trauma Center. J Orthop Trauma. 2018;32(3):129-33.
Rogers FB, Morgan ME, Brown CT, et al. Geriatric Trauma Mortality: Does Trauma Center Level Matter? Am Surg. 2021;87(12):1965-71.
Singh M, Askari R, Stopfkuchen-Evans M. Enhanced Recovery After Surgery: Are the Principles Applicable to Adult and Geriatric Acute Care and Trauma Surgery? Anesthesiol Clin. 2019;37(1):67-77.
Wycech J, Fokin AA, Katz JK, Viitaniemi S, Menzione N, Puente I. Comparison of Geriatric Versus Non-geriatric Trauma Patients With Palliative Care Consultations. J Surg Res. 2021;264:149-57.
Pani A, Pastori D, Senatore M, et al. Clinical and pharmacological characteristics of elderly patients admitted for bleeding: impact on in-hospital mortality. Ann Med. 2020;52 (7):413-422.
Hawkes MA, Rabinstein AA. Anticoagulation for atrial fibrillation after intracranial hemorrhage: a systematic review. Neurol Clin Pract. 2018;8(1):48–57.
Hartholt KA, Lee R, Burns ER, van Beeck EF. Mortality From Falls Among US Adults Aged 75 Years or Older, 2000-2016. Jama. 2019;321(21):2131-3.
Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e194276.
Mizushima Y, Ueno M, Watanabe H, Ishikawa K, Matsuoka T. Discrepancy between heart rate and makers of hypoperfusion is a predictor of mortality in trauma patients. J Trauma. 2011;71(4):789-92.
Inohara T, Xian Y, Liang L, et al. Association of intracerebral hemorrhage among patients taking non-vitamin K antagonist vs vitamin K antagonist oral anticoagulants with in-hospital mortality. JAMA. 2018; 319(5): 463–473.
Kim SY, Hong KJ, Shin SD, et al. Validation of the Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index for Predicting Mortality of Geriatric Trauma Patients in Emergency Departments. J Korean Med Sci. 2016;31(12):2026-2032.
Karcioglu O, Yilmaz S, Afacan G, Ersan E, Abuşka D, Zengin S, Ozkaya B, Hosseinzadeh M, Yeniocak S. An Update of the Efficacy and Comparative Characteristics of Direct (New) Oral Anticoagulants (DOACs). Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2022;20(2):114-124.
Karcioglu O, Zengin S, Ozkaya B, Ersan E, Yilmaz S, Afacan G, Abuska D, Hosseinzadeh M, Yeniocak S. Direct (New) Oral Anticoagulants (DOACs): Drawbacks, Bleeding and Reversal. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2022;20(2):103-113.
Göral V. Yaşlılarda Görülen GİS Kanamaları ve Antikoagülan Kullanımında Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar. Güncel Gastroenteroloji Dergisi.2016;67-74.
Zayıf kemik yapıları, mevcut komorbid ve kronik hastalıkları, kullanılan ilaçların yan etkileri ve azalmış denge duyuları nedeniyle geriatrik hastalar düşmelere karşı daha duyarlıdırlar. Genç erişkinlerle karşılaştırıldığında, travmaya maruz kalan yaşlı bireylerde mutlak mortalite oranı daha yüksektir (1). Kalça kırıkları yaşlılarda sık karşılaşılan bir durum olup, yüksek oranda morbidite, mortalite ve sağlık harcaması ile ilişkilidir.
Sınıflama
Kalça eklemi, asetabulum ve femur başından oluşan bir eklemdir. Femur boynu, femur başını femur şaftının proksimal kısmına bağlar ve intertrokanterik bölgeye yapışır. “Kalça kırığı” terimi, bu konumların herhangi birindeki kırıklar için kullanılır. Bu yazıda yaşlı hastada kalça kırıklarından ve pelvisin frajilite kırıklarından bahsedilecektir.
Kalça kırıkları anatomik lokasyona ve kırık tipine göre sınıflandırılır. Genel kategoriler, intrakapsüler (femur boynu ve başı) ve ekstrakapsüler (intertrokanterik ve subtrokanterik) kırıkları içerir. İntrakapsüler kırıklarda kaynamama veya yanlış kaynama oranı ve femur başında avasküler nekroza yol açma olasılığı daha yüksektir. Femur boyun kırıkları intrakapsülerdir. Femur boynunun zayıf kan akımı, avasküler nekroz gibi komplikasyon riskini artırır. Kırıklı çıkığın varlığı bu riskleri daha da artırmaktadır. Ekstrakapsüler bölge, femur boynundan küçük trokanterin hemen distalindeki alan olarak tanımlanır. İntertrokanterik kırıklar ekstrakapsülerdir ve bu nedenle kan akışının kesilmesiyle ilgili komplikasyon riski daha düşüktür; ancak yer değiştirme riski altındadır. Subtrokanterik kırıklar, intramedüller çiviler (veya çubuklar) gibi implant cihazlarına daha fazla ihtiyaç duyar ve femurun bu kısmının maruz kaldığı yüksek stresler nedeniyle daha yüksek implant başarısızlığı oranlarına sahiptir (2).
Yaşlı bireylerde minör pelvik kırıklar ya düşük enerji mekanizmaları ya da osteoporotik kemikte tekrarlayan stresler (yetersizlik kırıkları) sonucu oluşur. Bu kırıklar deplase veya non-deplase olabilirler ve genellikle pelvisin hem anterior hem de posterior elemanlarını içerirler. Bu yaralanmalara “pelvisin frajilite kırıkları” da denir. Bu tür kırıklar esas olarak ramus pubis ve sakral kanat kırıklarından oluşur. Pelvik kırıklar, yaştan bağımsız olarak tüm iskelet yaralanmalarının yaklaşık %3’ünü temsil eder; bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalardaki minör pelvik kırıklarla ilgili veriler sınırlıdır (3). Bu yaralanmalar için risk faktörleri osteoporoz için olanlara benzerdir (ileri yaş, önceki pelvik kırık, glukokortikoid tedavisi, düşük vücut ağırlığı, sigara ve aşırı alkol alımı). Ek risk faktörleri arasında; pelvik radyasyon öyküsü, Paget hastalığı, romatoid artrit, multipl miyelom, kronik böbrek hastalığı ve diyabet yer alır (4). Pelvik frajilite kırıkları en sık pubik kolları içerir ve major pelvik travmanın aksine izole olarak ortaya çıkabilir. Sakral frajilite kırıkları ise, en sık sakral kanatları (tek veya iki taraflı) içerir (5). Bu yaralanmalar nadiren tek başına meydana gelir hastaların %88’inde eş zamanlı olarak ramus pubis, parasimfizyal ve/veya iliak krest frajilite kırıkları vardır (6).
Travma Mekanizmaları
Kalça kırıkları, düşen yaşlı erişkinlerde ortaya çıkma eğilimindedir. Bu hastalar arasında birkaç olası yaralanma mekanizması vardır:
Daha genç bireylerde, kalça kırıkları genellikle motorlu taşıt çarpışması veya yüksekten düşme gibi büyük travmaların bir sonucu olarak ortaya çıkar. İlişkili iç ve ortopedik yaralanma insidansı yüksektir (7, 8). Yaşlı yetişkinler arasında, trokanterin izole kırıkları doğrudan travmadan (ör; düşme) meydana gelebilir, ancak aynı zamanda patolojik kırıklarla da ilişkilendirilmiştir.
Acil Servis Yönetimi
Kalça kırığı olan hastanın acil servis değerlendirmesi; hastanın stabilizasyonu, uygun laboratuvar testlerinin istenmesi, yeterli analjezi sağlanması ve ortopedi konsültasyonu ile hastane yatışının sağlanması üzerine odaklanmalıdır (9).
İntravenöz opioidler genellikle şiddetli ağrısı olan hastalar için başlangıçta gereklidir ve daha hızlı rahatlama sağlar, ancak intramuskuler veya oral ilaçlar da kullanılabilir. Bununla birlikte, birçok yaşlı erişkin hasta, opioidlerin potansiyel olarak tehlikeli yan etkilerine (ör; solunum depresyonu) karşı daha duyarlıdır ve bu nedenle, genç yetişkinler için kullanılandan daha küçük dozlarla başlamak ve gerektiğinde titre etmek en iyisidir (10). Kaynaklar mevcutsa bölgesel sinir blokları ağrıyı azaltmada ve opioidlerin neden olduğu sedasyonu ve diğer olası komplikasyonları en aza indirmede oldukça etkilidir.
Kanama riski nedeniyle başvuru sırasında kan grubu ve cross match için kan alınmalıdır. Kan transfüzyonu veya diğer müdahaleler için ihtiyaç belirlenirken komorbiditeler (ör; iskemik kalp hastalığı) dikkate alınmalıdır. Bilişsel bozulma iyileşmeyi engelleyebileceğinden, hastalar geldiğinde bilişsel işlevi ve olası bozulmayı değerlendirmek ve hastanede kaldıkları süre boyunca bunları yeniden değerlendirmek önemlidir (11).
Özellikle düşme sırasında yaralanan yaşlı erişkin hastalarda, klinisyen düşme nedenini (ör; senkop) belirlemek için dikkatli bir öykü almalı ek yaralanmaları (ör; kafa içi kanama, servikal omurga) aramak için kapsamlı bir fizik muayene yapmalıdır. Derin ven trombozu ve yara enfeksiyonuna karşı profilaksi akılda bulundurulmalıdır. Sistematik bir derleme, ameliyattan önce ne cilt ne de iskelet traksiyonunun ağrıyı azaltmada veya kalça kırığı redüksiyonunun kolaylığını veya kalitesini iyileştirmede herhangi bir fayda sağlamadığı sonucuna varmıştır (12). Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi de preoperatif traksiyon önermemektedir (13).
Semptomlar ve Muayene Bulguları
Femur boyun kırığı olan yaşlı yetişkinler genellikle düşmeden önce veya sonra ani başlayan kalça ağrısı ve yürüyememe durumu tanımlar. Deplase bir kalça kırığı genellikle önemli miktarda kasık ağrısına neden olur, bacak dışa dönük ve kısalmış görünebilir. Kırık intrakapsüler olduğu için, tipik olarak çok az ekimoz vardır. Femur boyun kırıklarının aksine, intertrokanterik kırıklar ekstrakapsülerdir ve yaralanmadan itibaren geçen zamana bağlı olarak önemli ekimoz mevcut olabilir. Uylukta büyük miktarda kan kaybedilebilir ve hemodinamik durum yakından izlenmelidir. Hastada trokanterik alan üzerinde lokal hassasiyet olacaktır, ancak distal femur şaftı veya pelvis üzerinde hassasiyet olmamalıdır. Bu tür bulgular ek yaralanmaları düşündürür.
Frajilite kırıklarında belirgin bir travma öyküsü olmayabilir ve hasta belirsiz diz, kalça, kasık veya uyluk ağrısından şikayet edebilir. Tanı genellikle başlangıçta atlandığından veya geciktiğinden, hastalar haftalarca veya aylarca kalıcı semptomlara sahip olabilir. Hastalar bel ağrısı veya kasık ağrısından şikayet edebilir ve sıklıkla dejeneratif disk hastalığı, spinal stenoz veya lomber spondiloz gibi tanılarla yanlış tanı konur (14).
Özellikle yaşlı erişkin hastalarda, klinisyen herhangi bir düşmenin (ör; senkop, inme) nedenini belirlemeli, ek ortopedik ve iç yaralanmaları değerlendirmeli ve belirtildiği gibi tedaviyi başlatmalıdır.
Görüntüleme
Kalça kırığı şüphesi olan tüm hastalarda, maksimal iç rotasyonlu ön-arka (AP) grafi ve lateral grafide dahil olmak üzere kalçanın düz radyografileri alınmalıdır. Etkilenmemiş kalça ile karşılaştırma yardımcı olabilir ve bu nedenle sıklıkla bir AP pelvis grafisi çekilir.
İlk radyografiler tanısal değilse, ağrı ve klinik şüphe yüksekse veya hasta yüksek risk altındaysa gizli bir kırığın varlığını belirlemek için ileri görüntüleme gereklidir. İleri görüntüleme için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilen tekniktir. MRG, daha erken kırık tespiti ve radyasyona maruz kalmama avantajlarına sahiptir. MRG hazır değilse bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir (13, 15-18). BT, MRG’den daha hızlıdır, genellikle daha kolay erişilir, daha ucuzdur ve daha az kontrendikasyona sahiptir. BT taraması normalse ancak gizli kalça kırığı için klinik endişe devam ederse, MRG yapılabilir. Kemik taraması başka bir seçenektir, ancak bir yaralanmanın ardından teşhis bulgularının ortaya çıkması 72 saate kadar uzayabilir.
Düz radyografilerin pelvik frajilite kırıkları için duyarlılığı sınırlıdır. Çalışmalar, %4,4-23 arasında değişen tanı atlama oranlarını bildirmektedir (19-21). BT’nin minor pelvik kırıklar için duyarlılığı da sınırlıdır. BT ve MRG’yi karşılaştıran bir çalışma, BT’nin gizli pelvik kırıklar için %77 ve gizli sakral kırıklar için %66 duyarlılığı olduğunu bildirilmiştir. MRG, yaşlı erişkin hastalarda minor pelvik kırıkları değerlendirmek için altın standart olmaya devam etmektedir. MRG için bildirilen duyarlılıklar gizli pelvik kırıklar için %96,3 ve gizli sakral kırıklar için %98,6’dır (22). SPECT görüntüleme, MRG ile görüntülenemeyen hastalarda (ör; kalp pili, MRG uyumlu olmayan koiller ve stentler, klostrofobik) kabul edilebilir bir alternatiftir.
Komplikasyonlar
Enfeksiyon ve tromboembolizm, profilaksi verilmesi gereken, kalça kırıkları ile ilişkili potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlardır. Femur boyun kırıkları, ekstrakapsüler kalça kırıklarına kıyasla nispeten yüksek bir komplikasyon oranına sahiptir. Cerrahi onarımı takiben olası komplikasyonlar enfeksiyon, kronik ağrı, çıkık, kaynamama, avasküler nekroz (AVN) ve travma sonrası artritik değişiklikleri içerir. Hastanın yaşı, kemik yoğunluğu, kırık deplesyonu, kırık parçalanması, redüksiyon kalitesi ve protez cihazı ve konumu dahil olmak üzere bir dizi faktör kaynamama riskini belirler. Kaynamama veya redüksiyon kaybı, ameliyattan sonra asla tam olarak çözülmeyen veya bir iyileşme döneminden sonra artan kasık, kalça veya uyluk ağrısı ile kendini gösterebilir. AVN gelişimini taramak için ameliyattan sonra en az üç yıl boyunca periyodik olarak radyografiler alınmalıdır. Deplase kırığı olan hastalar en büyük risk altındadır (23). AVN ve kaynamama oranları intertrokanterik kırıklarda femur boyun kırıklarına göre daha düşüktür (24). Bununla birlikte, intertrokanterik kırıklarda genel mortalite ve fonksiyonel sonuç genellikle daha kötüdür.
Tedavi
Erken mobilizasyon, pelvik kırıklardan kaynaklanan komplikasyonları azaltmanın önemli bir bileşenidir. Kırık öncesi ambulatuvar olan hastalar, yaralanma öncesi aktivite seviyelerini mümkün olduğunca erken dönemde eski haline getirmek amacıyla tipik olarak cerrahi müdahale ile agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. İyi ağrı kontrolü ile ameliyatsız tedavi, yatalak hastalar için en iyi yaklaşım olabilir.
Femur boyun kırıklarında, uygun cerrahi adayları için en iyi tedavinin internal fiksasyon ile açık redüksiyon mu yoksa artroplasti mi olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir. Genel olarak, deplase olmayan femur boyun kırıkları tipik olarak vida fiksasyonu ile tedavi edilir ve deplase femur boyun kırıkları artroplasti ile tedavi edilir (25). Artroplasti ile tedavi edilen hastalarda yeniden ameliyat oranları önemli ölçüde daha düşüktür. Mortalitede veya önceki yerleşim statüsünün yeniden kazanılmasında herhangi bir farklılık tespit edilmemiştir. Total veya kısmi kalça artroplastisi ile tedavi, daha erken iyileşmeye izin verir ve avasküler nekroz ve kaynamama riskini azaltabilir. İntertrokanterik kırıklar için tipik olarak kayan kalça vidası veya intramedüller kalça vidası kullanılır (25, 26).
Ameliyat-dışı tedavi genellikle güçten düşmüş hastalar için uygulanabilir ancak stabil, çökme kırığı olan hastalarda makul olabilir (27). Klinisyenler bu tür bir yönetimin makul olduğu, ancak 70 yaşın üzerindeki ve sağlık durumu kötü olan hastalarla sınırlandırılması gerektiği sonucuna varmıştır.
Ameliyatsız yönetim genellikle aşağıdaki durumlarda uygundur;
Çoğu trokanterik kırık, önemli yer değiştirme (>1 cm) olmadığı sürece, ameliyatsız tedavi ile iyileşir. Hasta genellikle 3-4 hafta ağırlık taşımamalıdır. Birçok hasta, yaralanmayı takiben iki ila üç ay içinde tam aktiviteye geri dönebilir.
Pelvis frajilite kırıklarında hasta mobil olduğu sürece derin ven trombozu için profilaktik medikal tedavi gerekli değildir. Aksi takdirde standart profilaksi verilmelidir. Pelvis frajilite kırıkları için invaziv tedavi (ör; sakroplasti ve ramoplasti) tanımlanmıştır ancak iyi çalışılmamıştır (4, 28). Rommens ve Hofmann, belirli tedavilerin yönetimi ve etkinliği ile ilgili çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanan pelvis frajilite fraktürleri (PFF) için bir sınıflandırma şeması önermişlerdir.
Bu şemanın basitleştirilmiş bir versiyonu aşağıdaki gibidir.
Posterior yaralanma sakrum, ilium veya iliosakral bölgeleri içerebilir. Kırığın yer değiştirmesi (deplase olması), tip I ve II ile tip III ve IV arasında ayrım yapan temel özelliktir. Çoğu klinisyen pelvis (PFF) tip III ve IV frajilite kırıkları ve konservatif tedavi ile iyileşmeyen tip II kırıklar için cerrahi tedavinin gerekli olduğu konusunda hemfikirdir (29, 30).
Pelvik kırığı olan yaşlı erişkin hastaların çoğunluğunun ağrı kontrolü ve fizik tedavi için hastaneye yatırılması gerekir. Ancak hasta hareket edebiliyorsa ve ağrısı yeterince kontrol altına alınıyorsa, evde iyi bir destek sistemine sahip olmaları ve yakın tıbbi takiplerinin ayarlanması şartıyla bir rehabilitasyon merkezine veya eve taburcu edilebilir.
Özet ve Öneriler
Kaynaklar
