Geriatrik Hastada Sepsis Tanısı ve Yönetimindeki Zorluklar

Özet

Yaşlı veya geriatrik hastalar, acil servis (AS) başvurularının önemli ve daha kötü prognoza sahip bir bölümünü oluşturmaktadır. Sepsis şüphesi yada tanısı alan bu hastalarda kötü sonlanımı etkileyen faktörler arasında; şok, hiperlaktatemi ve organ yetmezliği yer alır. Sepsis için tanı süreçlerindeki zorluklar ve tuzaklar nedeniyle triyaj ve acil servis personelinin eğitiminde atipik prezantasyonlar vurgulanmalıdır. Sepsis tedavisinde en yüksek risk gruplarından olan yaşlıların yaşamsal organ fonksiyonları çok az öncül ile hızla bozulabilir ve gerektiğinde agresif yöntemlere hızla başvurulmalıdır. Tedavi rejimlerinde yaşlılarda ilaç dozlarının etkileşimleri, atılımdaki sorunlar ve metabolizmadaki farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık çalışanları gereksiz damar kateterizasyonu, uzun süre kalan damar yolları gibi kolonizasyon risklerini ortadan kaldırmaya çalışmalıdır.

Sepsis tedavisi sonrasında uzun dönemde kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, demans ve diyabet literatürde en yaygın kaydedilen durumlardır. Bu yazının amacı, yönetime genel bir bakış sağlamak ve pandemi sonrası dönemde bu hassas hasta grubu için bazı pratik ipuçları vermektir.

I. Genel tanımlar:1970’lerde 58 olan dünya ortalama yaşam süresi 2000’lerde 68’e çıkmıştır. 2020’lerde 70’in üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Yaşlı hastalar, acil servis (AS) başvurularının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. “Yaşlılar” için yaş sınırı da tam olarak kesinleşmemiştir. Batı tıbbı, yaşlı olmanın sınırının 65 olduğu konusunda hemfikir gibi görünse de, sosyoekonomik ve kültürel farklılıklar söz konusudur. Örneğin, Birleşmiş Milletler yaşlı kişiyi 60 yaşın üzerindeki kişi olarak tanımlamaktadır. Hastanın aile içindeki konumu (örneğin, büyükanne ve büyükbaba otomatik olarak yaşlı olarak görülebilir), fiziksel görünüm veya yaşa bağlı sağlık sorunları dahil olmak üzere yaşı tanımlamak için diğer sosyo-kültürel referanslar da kullanılır. Gelişmekte olan ülkelerde ortalama yaşam süresi sanayileşmiş batı ülkelerine göre yaklaşık 10 yıl daha kısadır, dolayısıyla bu bölgelerde 55-60 yaş yaşlılık sınırı olarak kabul edilebilir.

Yaşlılar fizyolojik değişiklikler, hücresel iyileşme mekanizmalarının bozulması, komorbiditeler, polifarmasi, bilişsel ve fonksiyonel durum kaybı nedeniyle daha zor süreçler yaşamakta, ihmal ve istismara maruz kalabilmektedirler. Atipik veya olağandışı şikayetlerle başvurma olasılıkları daha yüksektir. Bu nedenle ayırıcı tanı listelerinin çok daha geniş tutulması ve tedavide daha agressif olunması gerekebilir. Hekim tarafından yanlış ve geç tanı konma olasılığının yüksek olmasının yanı sıra, bu yanlış tanının hastada doğrudan ölüme neden olma riski kabul edilemeyecek kadar yüksek olduğunda malpraktis davaları da bu grup hastalarda ciddi bir sorun oluşturmaktadır.

Acil servislerde, enfeksiyonu olan her 33 yetişkinden birinde ciddi sepsis olduğundan şüphelenilmektedir. Sepsis gelişen hastaların 2/3 kadarının yaşlılar olduğu tahmin edilmektedir. Bir kohort çalışmasında 1.448 septik şok vakasının %45.9’u 70 yaş üzerinde ve yaşlı bireyler olduğu (70-80 yaş: %29,4, ≥ 80 yaş: %16,5) ve sepsisli yaşlıların %58.5’inin bakım evlerinden geldiği bildirilmiştir.

II. Sepsis tanısında skorlamaların değerlendirilmesi: Organ disfonksiyonu veya yetmezliği, SOFA olarak bilinen “Sequential Organ Failure Assessment” skorunun 2 puan ve üzeri artması ile tanımlanabilir. Şiddetli dolaşım, hücresel ve metabolik anormallikleri ile karakterize olan septik şok, tek başına sepsisten daha yüksek bir ölüm riski taşır. Septik şoktaki hastalar, serum laktat düzeyinin 2 mmol/L’den yüksek olması veya hipovolemiyi dışlamamıza rağmen ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg’nin üzerinde tutmak için bir vazopresör gerektirmesi ile tanınır. Bu fenomen hastanede mortalitesi olan hastaların yaklaşık yarısını temsil etmektedir. Sepsis nedeniyle ölen yaşlılarda arteriyel laktat düzeyi gençlere ve ölmeyenlere göre daha yüksek olup, bağımsız olarak mortaliteyi öngörmektedir.

Enfeksiyon şüphesi olan erişkin hastalarda, ilk değerlendirmede “Quick SOFA” (qSOFA) kriterlerinden en az ikisi aranır: takipne (solunum hızı ≥ 22 /dk) bilinç düzeyinde değişiklik [Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru < 15] veya hipotansiyon (sistolik kan basıncı ≤ 100 mmHg). Şiddetli sepsis ve ölüm oranlarının bu yüksek risk grubunda diğerlerine göre önemli ölçüde daha yüksek olması beklenmektedir. Bu kriterlerin AS’de sepsisin uygun teşhisi için yararlı olduğu düşünülmüştür. Avrupa AS’lerinde yapılan prospektif bir çalışmada enfeksiyon şüphesi ile AS’e başvuran hastalarda mortalite tahmininde qSOFA’nın Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) veya sepsis kriterlerinden daha yüksek prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir. Özgüllüğü yüksek fakat duyarlılığı düşük olduğu için son yıllarda arka plandadır. Yakın zamanda yayınlanan çok merkezli bir Vietnam çalışmasında qSOFA skoru gelişmekte olan ülkelerde kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda, zayıf bir ayırt edici değere sahip olmasına rağmen, sepsisli YBÜ hastalarında mortaliteyi öngörmede yararlı olduğu bildirilmiştir.

Modifiye Erken Uyarı Skoru (Modified Early Warning Score, MEWS) ve Ulusal Erken Uyarı Skoru (National Early Warning Score, NEWS) gibi skorlama sistemlerinin ölümü ve YBÜ yatışını öngörmede qSOFA’dan daha güçlü olduğu bildirilmiştir. Çalışma, qSOFA’nın erken ölümü tahmin etmede üç veya daha fazla SIRS kriterinin varlığından daha düşük duyarlılığa sahip olduğunu göstermiştir. qSOFA skoru, sepsisin yoğun bakım ünitesi dışında (ör; AS veya geriatri servisi) daha hızlı tanınması, zamanında tedavi ve daha iyi klinik sonuç için yardımcı olabilir. Skorlama sistemlerini güçlü ve zayıf yönlerini bilerek kullanmak daha uygun olacaktır.

III. Salgınlarda ve COVID-19 pandemilerinde yaşlılar ve diğerleri arasındaki klinik seyir farklılıkları: Pandemi dalgaları, neredeyse üç yıldır genel olarak sepsis ve enfeksiyonlarla ilgili küresel verilerimizi kökten değiştirdi. Hem tıp çalışanları hem de sıradan insanlar bu dönemde COVID-19’a odaklandı ve maskeler, aşılar ve diğer uygulamalar gibi önleyici tedbirler hastalık bulaşmasını ve semptomatik hastalık yüzdesini azalttı. 2002’de SARS, 2009’da H1N1 (domuz gribi) ve 2012’de MERS de toplumu derinden etkiledi. Ancak yaşa göre farklı bir tutulum gözlenmedi ve kısa sürede etki oluşturup geçti. Ölüm oranları COVID-19’dan çok daha yüksekti (%10-35 kadar), ancak etkilenen insan sayısı çok daha düşüktü.

Sadece COVID-19 değil, kalp krizinden beyin enfarktüsüne kadar hemen hemen tüm hastalıklar yaşlı bireylerde farklı seyrediyor (Tablo-1). Örneğin COVID-19’lu yaşlılarda semptomların başlamasından ölüme kadar geçen ortalama süre 11.5 gün iken, gençlerde 14 gündür.

Sepsis tanısı konduktan 28 gün sonra ölen 65 yaş üstü hastalarda sepsise yanıt olarak görülen klinik ve laboratuvar değişikliklerinin orta yaşlılara göre daha hafif veya yüzeysel olduğu bildirilmiştir. Örneğin, vakaların üçte birinde kan ve enfeksiyon yerinden alınan kültürler negatiftir.

Yaşlılarda anamnez almanın zor olması, semptom ve bulguların daha belirsiz olması, iyileşmenin daha uzun sürmesi, organ sistemlerindeki yetersizlikler nedeniyle ilaçların etkilerinde farklılık olması dikkat çeken başlıca noktalardır. Bunların ötesinde, komorbiditeler ölüm oranını doğrudan etkiler. Yaşlılar, bozulmuş bağışıklık ve COVID-19 nedeniyle enfeksiyonlara daha yatkındır. Ayrıca iyileşmeleri daha yavaştır. Hem hastalığın komplikasyonları hem de ilaç yan etkileri ve diğer tedavi komplikasyonları yaşlılarda daha sık ve şiddetli izlenir. Sigara, vitamin eksikliği, şeker hastalığı varsa uzun süreli ve zor iyileşme daha belirgin olacaktır.

DSÖ’nün COVID-19 pandemisinin erken döneminde yayınladığı raporda, Çin’deki tüm vakalarda ölüm oranı %1.4 olurken, yaşlılarda %22 oldu. İtalya’da nüfusun sadece %23’ü 65 yaş ve üzerinde olduğu halde, COVID-19 ölümlerinin yaklaşık %90’ı 70 yaş ve üstü bireylerde kaydedilmiştir. Genel olarak 80 yaşın üzerindekiler ölümlerin %58’ini oluşturmuştur. 

Sepsis ölüm oranları çocuklarda %10, 60-64 yaş arasında %26 ve 85 yaş üzerinde %38’dir. Başka bir çalışmada sepsise bağlı ölüm oranının 65 yaş altında %17.7 iken, 65 yaş üzerinde %27.7 olduğu bildirilmiştir. Çin’de retrospektif bir çalışmada, Jin ve ark. COVID-19’da ölümü tahmin etmede yaşın kendi başına önemli bir risk faktörü olmadığını açıkladı. Bunun yerine, vital bulgu anormallikleri, nefes darlığı ile başvuru ve bazı laboratuvar ve radyolojik belirteçler, bu popülasyondaki ölümü tahmin etmede faydalı olmuştur. Aynı şekilde, ortalama SOFA, qSOFA, APACHEII ve SIRS puanları, sağ kalanlar ve ölenler arasında önemli ölçüde farklıdır.

COVID-19 döneminde bakteriyel enfeksiyonlar: COVID-19 ile hastaneye yatırılan hastalarda açıklanan en sık sağlık hizmeti kaynaklı enfeksiyonlar; kan dolaşımı enfeksiyonu ve nozokomiyal pnömoni (NP)’dir. NP düşünülen hastalardan alınan kültürlerde gram pozitif koklar ve gram negatif basiller yaygın olarak bulunmuştur. Gram-negatif basil oranı özellikle geç başlangıçlı ventilatör ilişkili pnömonide yüksektir ve ventilasyon süresi 7 günden uzun olduğunda Pseudomonas aeruginosa ilişkili pnömoni riski artar.

Ana yakınmaSpesifik enfeksiyonlardaki bulgular
·       Bilinç değişikliği (ör; delirium/ajitasyon)
·       Düşme atakları
·       Letarji
·       İştah kaybı/oral alım azalması
·       Bazal vücut sıcaklığında değişiklik		Bakteremi
·       Dispne, konfüzyon, düşme atakları, hipotansif ataklar
·       Afebril de olabilir
Pnömoni
·       Takipne
·       Afebril de olabilir
·       Öksürük ve balgam olmayabilir
Intraabdominal enfeksiyon
·       Anoreksi
·       Afebril de olabilir
·       Peritoneal irritasyon bulguları olmayabilir
Menenjit
·       Konfüzyon, bilinç değişikliği
·       Ense sertliği silik olabilir
Tüberküloz
·       Kilo kaybı, letarji
·       Afebril de olabilir
İdrar yolu enfeksiyonu
·       Dizüri, pollakiüri, flank ağrısı, ateş silik olabilir.
Tablo-1: Yaşlı hastalarda sepsisin klinik prezentasyonları.

IV. COVID-19’lu yaşlılarda gençlere göre yakınma ve bulgulardaki farklılıklar

Ateş: Ateş, gençlerde görülen başlıca şikayetlerden biridir. Yaşlıların bağışıklık sisteminin zayıflaması ve diğer sorunları nedeniyle gençler gibi ateş tepkisi oluşturamazlar. Ateş yanıtının COVID-19’lu PCR (+) ve (-) hastaları arasında güçlü bir ayırt edici olduğu bildirilmiştir. Bir çalışmada yaşlıların sadece 1/3’ünün başvuru anında ateşli olduğu saptanmıştır. Ateş sınırı tek ölçümde 378 0C veya ardışık ölçümlerde 37.3 0C’nin üzerinde olarak kabul edilir.

Öksürük: Yaşlılar uzun süreli sigara kullanımı, önceden geçirilmiş veya mevcut akciğer hastalıkları gibi farklı nedenlerle kronik öksürük yaşayabilirler. Bu nedenle COVID-19 kaynaklı öksürüğü diğer nedensel faktörlerden ayırt etmeleri zor olabilir.

Nefes darlığı: Öksürükteki duruma benzer nedenlerle yaşlılarda nefes darlığına yol açabilecek pek çok sorun olabilir. COVID-19’a bağlı de novo nefes darlığını diğer durumlardan ayırt etmek zordur. Şenkal ve ark. yaşlı erişkinlerde genç hastalara göre daha yaygın dispne olduğunu bildirmiştir (%72.2’ye karşın %51.4, p=0.004). Ayrıca yaşlılarda gelişen nefes darlığı diğer organ kapasitelerindeki azalma nedeniyle hızlı kötüleşmeye neden olabilir.

Yorgunluk: Yetersiz beslenme, nörolojik ve diğer kronik hastalıklar nedeniyle yorgunluk yaşayan birçok yaşlı insan vardır.

Özetle, tüm bu zorluklar sonucunda COVID-19’un tanısının konmasında ve tedavisine başlanmasında gecikmeler yaşanabilmektedir. Bu durum yaşlılarda ani bozulmalara ve ölüme bile yol açabilmektedir.

V. Belirli bir hastada sepsis nereden kaynaklanır? Pnömoni her yaşta en sık görülen sepsis kaynağıdır ve bunu karın içi enfeksiyonlar ve idrar yolu enfeksiyonları izlemektedir. Yaşlı hastalarda en sık enfeksiyon odakları solunum yolu ve genitoüriner enfeksiyonlardır. Kültürlerde en sık izole edilenler gr (+) patojenler S. aureus ve S. pneumoniae’dir, gr (-) bakteriler arasında E. coli, Klebsiella spp. ve P. Aeruginosa vardır. gr (-) bakteriler yaşlı hastalarda genç hastalara göre daha sık izole edilmektedir.

VI. Yaşlılar neden enfeksiyon ve sepsise daha yatkındır? Bu noktada “bağışıklık yaşlanması” kavramı önemlidir. Yaşlıların bağışıklık sistemi, bozulmuş hücresel ve hümoral bağışıklık yanıtları ile zayıflar. İyi haber, yaşlanma immün yetmezlik ile doğrudan ilişkili değildir. Beslenme, fiziksel aktivite ve geçmiş enfeksiyonlarla bağışıklığın güçlenmiş olması gibi fenomenlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Hücre aracılı immünitedeki fonksiyonel değişiklikler ve yaşlanma ile ortaya çıkan hümoral immün yanıtlar, enfeksiyon prevalansındaki artışa katkıda bulunur (Tablo-2). 

• Bağışıklık sisteminde B hücresi, plazma hücresi sayısı ve T hücresi üretimi azalır.
• Immunokompetan T hücreleri genel olarak azalır ve bu grup hücrelerin çoğu “bellek” T hücreleridir.
• Düşük IgM üretimine sahiptir, bu da Gram (-) bakterilere ve mikotik enfeksiyonlara karşı zayıflığa neden olur.
• Serum IL-6 seviyeleri daha yüksektir.
• İnatçı (hiper)enflamasyon ve T hücre tüketimi vardır.
• Sepsis ve kötü prognoz, yüksek proinflamatuar sitokin seviyeleri ile ilişkilidir.
• İnflamatuar ve protrombotik etkilere yaşlılar daha abartılı yanıt verir, bu da organ yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir.
• Sepsiste görülen Miyokardiyal Depresan Faktör (MDF) gibi bazı bileşiklerin neden olduğu miyokardiyal depresyon, yaşlılarda ölüm oranları üzerinde etkilidir.
Tablo-2: Yaşlanma ve sepsise eğilim ile ortaya çıkan spesifik değişikliklerin listesi.

VII. Yaşlılarda sepsis risk faktörleri: Komorbiditeler sıklıkla sepsise artmış yatkınlık ve organ disfonksiyonuna eşlik eder. Genel durumun kötü olması, organ yetmezlikleri, polifarmasi, malnütrisyon, huzurevinde yaşamak sepsis eğilimini arttıran faktörlerdir. İleri yaş, çoklu ilaç direnci (multidrug resistance, MDR) ile gr (-) bakteri kolonizasyonunun artması nedenli sepsis eğilimi için bir risk faktörüdür.

VIII. Tanı: Geriatrik olgularda sepsis tanısını koymanın zorlukları yanında demans ve deliryum gibi hastalıklar doğru öykü almayı zorlaştırmaktadır. Semptomların belirsiz ve gecikmiş olması sepsis tanısını zorlaştırır. Çoğu yaşlı hastada ateş yanıtı körelmiştir. İlk başvurudan sonraki 24 saat içinde hipotermi varlığı sepsisli yaşlı kişilerde mortaliteyi öngörebilir (Tablo-3).

Yaşlı hastalarda gençlere göre daha sık lenfopeni görülür. Yaşlıların %60’ında lökositoz görülür; ancak bunun tersi enfeksiyonu dışlamaz. SIRS yanıtlarından üçü (ateş, kalp hızı ve lökosit sayısı) yaşlılarda gençlere göre daha silik görülür.

Sepsisin klinik seyri için güvenilir bir biyobelirteç bulunamamıştır. SOFA ve MEDS skorları, yaşlı sepsis hastalarında YBÜ yatışı ve mortalitenin güçlü belirteçleridir. PCT, IL-10, IL-6 ve IL-5 YBÜ yatışını öngörmede etkilidir, ancak mortalite öngörmek için etkili değildir.

2021 yılında yayınlanan bir çalışmada, başvuru sırasında Troponin I (aTnI) değeri 0.31 ng/ml’nin üzerinde olan hastaların yüksek hastane içi ölüm riskine (OR: 1.834; p: 0.009) ve yüksek SOFA’ya sahip oldukları gösterilmiştir (p=0.01). Ayrıca SOFA kriterlerine aTnI değerinin eklenmesiyle klinik seyir için AUC’nin arttığı bildirilmiştir (AUCSOFA =0.68; %95 GA 0.64-0.73; AUCSOFA-T= 0.71; %95 GA 0.65-0.76; p =0.0001).

Sepsis tanısında iskemi modifiye albümin (İMA) ve prokalsitonin kullanımı: Kore’de 300 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada İMA’yı destekleyen bulgular elde edilmiştir. IMA seviyeleri için AUC, sepsis tanısında septik şoktan daha yüksek saptanmıştır (0.729 [(%95 CI: 0.667-0.791] vs. 0.681 [0.613-0.824]). IMA kesme değerleri ≥85.5 U/ olarak kullanılmıştır. Bu çalışmada, sepsis tanısı için IMA’nın AUC değerlerinin prokalsitoninden (PCT) daha yüksek olduğuna dikkat edilmelidir (PCT kesme değeri ≥1,58 ng/mL) (PCT AUC: 0.678 [0.613-0.742]). Öte yandan, İMA ve laktat düzeyleri birlikte alındığında AUC değeri yükselmiştir: sepsis için 0.815 (0.762-0.867), septik şok için 0.806 (0.754-0.858), Aynı şekilde, İMA düzeyleri bağımsız olarak sepsisi (OR: 1.05; %95 GA, 1.00-1.09; p=0.029) ve septik şoku (OR: 1.07; %95 GA, 1.02-1.11; p=0.002) öngörebilir.

PCT, akut ve yoğun bakım ortamlarında enfeksiyon ve ciddiyet için en değerli biyobelirteçler arasındadır. Yakın tarihli çalışmalar, bazal PCT düzeylerinin sepsis ön tanısı olan hastalarda antibiyotiğe ihtiyaç duyanları ayırt etmede başarısız olduğunu ortaya koymuştur. PCT seviyelerindeki değişiklikler, ölüm oranlarını olumsuz etkilemeden antibiyotik tedavisinin süresini bireyselleştirmemize, örneğin antibiyotiğin kesilmesi için uygun zamanlama yapılmasına izin verir.Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyonla birlikte aşağıdakilerin varlığı sepsisi düşündürür (Tablo-3).

IX. Sepsisten korunma: Yaşlılarda sepsis eğilimi olduğundan, tüm risk faktörleri ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin, kateterizasyon risklerini ortadan kaldırmak için gereksiz damar yolu ve idrar sondaları çıkarılmalıdır. Antibiyotiklerin inhalasyonu gibi çözümler uygun olabilir. Bir meta-analitik çalışmada inhale antibiyotiklerin alevlenmeleri önlemede daha da etkili olduğu gösterilmiştir.

X. Yönetim ilkeleri: Hiperlaktatemi bağımsız olarak kötüleşme ile ilişkilidir. Laktat klirensi de sepsis mortalitesini bağımsız olarak etkileyen bir faktördür. Laktat klirensinin 2 saat içinde %10’un üzerinde olması olumlu klinik gidişi gösterir. Birçok randomize çalışma, laktat hedefli resüsitasyonun, laktat izlemi yapılmayan tedaviye kıyasla mortalite üzerinde olumlu etkisi olduğuna işaret etmiştir. Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen laktat düzeyi ≥2 mmol/L olan olgularda septik şok ön planda düşünülmeli ve vazopresör başlanmalıdır. Norepinefrin, arteriyoller üzerindeki vazokonstriktif etkisi ve pozitif güvenlik profili ile ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Klinik değişkenler/ vital bulgular:
·       Ateş (>38.30C)
·       Hipotermi (<360C)
·       Taşikardi (istirahatte > 90 vuru/dk veya yaşa göre normal değerin 2 SD üzerinde)
·       Takipne (> 22 vuru/dk)
·       Mental durumda değişiklik (GKS < 15)
·       Önemli periferik ödem veya pozitif sıvı dengesi
·       Hiperglisemi (random glikoz > 140 mg/dL veya 7.7 mmol/L)
Enflamatuvar belirteçler:
·       Lökositoz (> 12.000 /μL), lökopeni (< 4000 μL−1)
·       Normal WBC sayımı ile %10’dan fazla bant formu (bandemi)
·       CRP 2 SD normal değerin üzerinde
·       PCT 2SS normal değerin üzerinde
Hemodinamik değişkenler:
·       Hipotansiyon (SBP < 90 mmHg, MAP < 70 mmHg veya SBP düşüşü > 40 mmHg) veya normal değerin 2 SD altında).
·       Yaşlı hastalarda kronik hipertansiyon nedeniyle hipotansiyon değerleri beklenen değerlerle uyumlu olmayabilir.
Organ disfonksiyonu:
·       Hipoksemi (PaO2/FiO2 < 300)
·       Akut oligüri (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen < 0.5 mL/kg/sa)
·       Kreatinin artışı > 0.5 mg/dL
·       Koagülopati (INR > 1,5 veya aPTT > 60 s)
·       Adinamik ileus (bağırsak seslerinin alınamaması)
·       Trombositopeni (<100.000 µL)
·       Hiperbilirubinemi (toplam bilirubin > 4 mg/dL)
Doku perfüzyonu:
·       Hiperlaktatemi ((≥ 2 mmol/L)
·       Gecikmiş kapiller dolum (>2 sn)
Tablo-3: Sepsis için tanı kriterleri. 

Antibiyotikler: Yetersiz ve gecikmiş antibiyotik tedavisi doğrudan ölüm oranını artırır. Ampirik antibiyotik tedavisi, sepsis tanısı konduktan sonraki bir saat içinde, şüpheli kan örnekleri ve kültürler alındıktan sonra başlatılmalıdır. Yaşlılarda komorbid olabilen organ yetmezliklerinden dolayı ajan seçiminde çok dikkatli olunmalıdır.   

Yaşlı hastalar gereksiz antibiyotik reçete etme konusunda risk grubundadır. Yani hasta yaşlandığında hekimlerin gereksiz antibiyotik yazma olasılığı daha yüksektir. Başvuruda ateş, erkek cinsiyet, tetkik öncesi uzun bekleme süresi, bronşit tanısı ve şehir merkezinde yaşamak diğer risk faktörleridir.

Bir kohort çalışmada, birinci basamakta gereksiz antibiyotik reçetelenmesini önlemek için elektronik uyarı sistemlerinin değerleri analiz edilmiştir. Yazarlar bu müdahale ile küçük çocuklar ve 84 yaş üstü yaşlılar dışındaki tüm gruplarda antibiyotiklerin daha akılcı verildiğini belirtmişlerdir. Yani yaşlılarda gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesine karşı hekimlerde direnç daha fazladır. Aynı çalışma antibiyotik kullanımı ile pnömoni ve peritonsiller apse insidansının azaldığını ancak mastoidit, ampiyem, bakteriyel menenjit ve intrakranial apse oranlarının değişmediğini ortaya koymuştur.

Uzun süreli bakım merkezlerinde yaşlıların gereksiz antibiyotik kullanımını önlemeye yönelik girişimlerin beklendiği gibi etkili olmadığı gösterilmiştir. Öte yandan, Nguyen ve ark. Huzur evinde yapılan müdahalelerle antibiyotik kullanımının azaldığını, ancak hastaneye yatış oranlarına ve klinik gidişe etkisinin olmadığını bildirmişlerdir.

1.     Yeni kılavuzlar ışığında sepsis ve septik şokun tanımlanması.
2.     Sepsis veya septik şok ön tanısından sonraki ilk saat içinde antibiyotik tedavisine başlanması. Bu tedaviden önce gerekli kültürlerin alınması ve enfeksiyöz odağın vakit kaybetmeden giderilmesi.
3.     İlk 3 saat içinde 30 mL/kg IV kristaloid verilmesi.
4.     Kan laktat düzeyi hipoperfüzyonun iyi bir göstergesi olduğundan, tedavinin etkinliğini değerlendirmek için izlenmelidir.
5.     Sıvıya yanıt yoksa vazopresörler kullanılmalıdır. Norepinefrin yetişkinlerde tercih edilen ajandır ve OAB’ı 65 mmHg düzeyinde tutacak şekilde başlanmalıdır.
6.     MV gerekiyorsa sepsis ilişkili ARDS vakalarında tidal hacim (TV) 6 mL/kg olarak hedeflenir.
Tablo-4: Sepsis ve septik şoklu yaşlıların tedavisinde önemli ilkeler.

XI. Klinik seyir ve sonlanım: Geriatrik olgularda sepsise bağlı ölüm riski 2 kat fazladır. Mortalite yaşla birlikte artmakta ve en yüksek düzeyine 85 yaş üstü “yaşlı yaşlı” hasta grubunda ulaşmaktadır. Yaşlılarda sepsis ve sepsis şokta mortalite oranları %50-60’a kadar çıkmaktadır. Sepsisli yaşlı hastalar da genç yaş gruplarına göre yatışları sırasında daha erken ölmektedir.

Kötü gidişi etkileyen faktörler arasında şok, hiperlaktatemi ve organ yetmezliği yer alır. Sepsisin iyileşmesinden sonraki uzun dönemde, KKY, periferik vasküler hastalık, demans ve diyabet literatürde kaydedilen en yaygın antitelerdir.

XII. Özet- Son Yorumlar:

  • Sepsis tanı süreçlerindeki zorluklar ve tuzaklar nedeniyle triyaj ve acil sağlık çalışanlarının eğitiminde atipik prezentasyonlar üzerinde durulmalıdır. Örneğin; yaşlılarda ateş, nabız, nefes darlığının yorumlanmasında deneyim gerekecektir.
  • Pandemi nedeniyle sokağa çıkma yasağı gibi durumlarda evde veya karantinada kalan yaşlılar merkezden düzenli olarak aranmalı, uygun olduğunda görüntülü sohbet gibi teknolojik araçlar etkinleştirilmelidir.
  • Tedavi rejimlerinde yaşlılarda ilaçların etkileşimleri, atılımdaki sorunlar ve metabolizmadaki farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Sepsis tedavisinde en yüksek risk grupları arasında yer alan yaşlıların yaşamsal organ fonksiyonlarının çok az ön bulgu ile hızla bozulabileceği akılda tutulmalı, gerektiğinde agressif yöntemlere hızla başvurulmalıdır.
  • Damar kateterizasyonu, gereksiz damar yolu açılması ve idrar sondaları gibi kolonizasyon risklerini ortadan kaldıracak çözümler aranmalıdır.
  • Yaşlının klinik seyrinin ağır olmasının yanı sıra ruhsal yapısının da kırılgan olduğu bilinerek, depresyon ve intihar düşünceleri gibi konularda dikkatli olunmalı, gerekirse bir klinik psikolog veya psikiyatristten destek alınmalıdır.

Kaynaklar

  1. U.N. World Population Prospects: The 2008 Revision, Highlights, Dept. of Economic and Social Affairs PD; New York: 2009. 
  2. UNHCR Emergency Handbook. 4th Edition. https://emergency.unhcr.org/entry/43935/older-persons#:~:text=An%20older%20person%20is%20defined,over%2060%20years%20of%20age. 
  3. Umberger R, Callen B, Brown ML. Severe sepsis in older adults. Crit Care Nurs Q 2015; 38(3): 259-70.
  4. Quenot JP, Binquet C, Kara F, et al. The epidemiology of septic shock in French intensive care units: the prospective multicenter cohort EPISS study. Crit Care 2013; 17(2): R65. 
  5. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 762-74. 
  6. Chen YX, Li CS. Arterial lactate improves the prognostic performance of severity score systems in septic patients in the ED. Am J Emerg Med 2014; 32(9): 982-6. 
  7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10. 
  8. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. French Society of Emergency Medicine Collaborators Group. Prognostic accuracy of sepsis-3 criteria for in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting to the emergency department. JAMA 2017; 317(3): 301-8.
  9. Churpek MM, Edelson DP. Moving beyond single-parameter early warning scores for rapid response system activation. Crit Care Med 2016; 44(12): 2283-5. 
  10. Giamarellos-Bourboulis EJ, Tsaganos T, Tsangaris I, et al. Hellenic Sepsis Study Group. Validation of the new Sepsis-3 definitions: proposal for improvement in early risk identification. Clin Microbiol Infect 2017; 23(2): 104-9. 
  11. Valencia AM, Vallejo CE, Alvarez ALL, Jaimes FA. Attenuation of the physiological response to infection on adults over 65 years old admitted to the emergency room (ER). Aging Clin Exp Res 2017; 29(5): 847-56. 
  12. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10.
  13. Abraham E, Reinhart K, Opal S, et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 238-47.
  14. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med 2012; 366: 2055-64. 
  15. Wang G, Wu C, Zhang Q, et al. Clinical characteristics and the risk factors for severe events of elderly coronavirus disease 2019 patients. 2019 Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2020; 45(5): 542-8.
  16. Italy, With Aging Population, Has World’s Highest Daily Deaths from Virus, Wall Street Journal, 2020. Available at https://www.wsj.com/articles/italy-with-elderly-population-has-worlds-highest-death-rate-from-virus-11583785086
  17. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet 2010; 376: 1339-46.
  18. Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med 2006; 34(1): 15-21.
  19. Jin M, Lu Z, Zhang X, et al. Clinical characteristics and risk factors of fatal patients with COVID-19: a retrospective cohort study in Wuhan, China. BMC Infect Dis. 2021;21(1):951. doi: 10.1186/s12879-021-06585-8. 
  20. Janke AT, Jain S, Hwang U, et al. Emergency department visits for emergent conditions among older adults during the COVID-19 pandemic. J Am Geriatr Soc. 2021;69(7):1713-1721. doi: 10.1111/jgs.17227. 
  21. Zahar JR, Timsit JF. Risk stratification for selecting empiric antibiotherapy during and after COVID-19. Curr Opin Infect Dis. 2022 Dec 1;35(6):605-613. doi: 10.1097/QCO.0000000000000881. Epub 2022 Sep 27. PMID: 36165454.
  22. Senkal N, Bahat G, Medetalibeyoglu A, et al. Comparison of clinical characteristics and outcome measures of PCR-positive and PCR-negative patients diagnosed as COVID-19: Analyses focusing on the older adults. Exp Gerontol. 2022 Dec;170:111998. doi: 10.1016/j.exger.2022.111998. 
  23. Lam PP, Coleman BL, Green K, et al. Predictors of influenza among older adults in the emergency department. BMC Infect Dis. 2016 Oct 28;16(1):615. doi: 10.1186/s12879-016-1966-4. 
  24. Lagu T, Rothberg MB, Shieh MS, Pekow PS, Steingrub JS, Lindenauer PK. Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007. Crit Care Med 2012; 40: 754-6. 
  25. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302: 2323-9.
  26. Rowe T, Araujo KLB, Van Ness PH, Pisani MA, Juthani-Mehta M. Outcomes of older adults with sepsis at admission to an intensive care unit. Open Forum Infect Dis 2016; 3(1): ofw010. 
  27. Martin GS, Mannino DM, Moss M. Effect of age on the development and outcome with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A837. 
  28. Opal SM, Girard TD, Ely EW. The immunopathogenesis of sepsis in elderly patients. Clin Infect Dis 2005; 41(Suppl7): S504-S512.
  29. Girard TD, Opal SM, Ely EW. Insights into severe sepsis in older patients: from epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40: 719-27.
  30. Kirby JT, Fritsche TR, Jones RN. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology/oncology patients: report from the chemotherapy alliance for neutropenics and the control of emerging resistance program (north America). Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 56: 75-82. 
  31. Weksler ME. Changes in the B-cell repertoire with age. Vaccine 2000; 18: 1624-8.
  32. Vieira da Silva Pellegrina D, Severino P, Vieira Barbeiro H, et al. Septic shock in advanced age: transcriptome analysis reveals altered molecular signatures in neutrophil granulocytes. PLoS One 2015; 10(6): e0128341. 
  33. Saito H, Papaconstantinou J. Age-associated differences in cardiovascular inflammatory gene induction during endotoxic stress. J Biol Chem 2001; 276: 29307-12.
  34. Suzuki K, Inoue S, Kametani Y, et al. Reduced immunocompetent B cells and increased secondary infection in elderly patients with severe sepsis. Shock 2016; 46(3): 270-8. 
  35. Kumar A, Thota V, Dee L, Olson J, Uretz E, Parrillo JE. Tumor necrosis factor alpha and interleukin 1beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human septic shock serum. J Exp Med 1996; 183: 949-58.
  36. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 2007; 35: 1244-50. 
  37. Nasa P, Juneja D, Singh O. Severe sepsis and septic shock in the elderly: an overview. World J Crit Care Med 2012; 1(1): 23-30.
  38. Walter LC, Brand RJ, Counsell SR, et al. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization. JAMA 2001; 285(23): 2987-94.
  39. Ruiz M, Bottle A, Long S, Aylin P. Multi-morbidity in hospitalised older patients: who are the complex elderly? PLoS One 2015; 10(12): e0145372. 
  40. Chaudry H, Zhou J, Zhong Y, et al. Role of cytokines as a double-edged sword in sepsis. In Vivo 2013; 27: 669-84.
  41. Lee WJ, Woo SH, Kim DH, et al. Are prognostic scores and biomarkers such as procalcitonin the appropriate prognostic precursors for elderly patients with sepsis in the emergency department? Aging Clin Exp Res. 2016;28(5):917-24. doi: 10.1007/s40520-015-0500-7. 
  42. Tiruvoipati R, Ong K, Gangopadhyay H, et al. Hypothermia predicts mortality in critically ill elderly patients with sepsis. BCM Geriat 2010; 10: 70
  43. Mouton CP, Pierce B, Espino DV. Common infections in older adults. Am Fam Physician 2001; 63(2): 257-69.
  44. Tarquinio N, Viticchi G, Zaccone V, et al. The value of admission Troponin I to predict outcomes in suspected infections in elderly patients admitted in Internal Medicine: results from the SOFA-T collaboration, a multi-center study. Intern Emerg Med. 2021. doi: 10.1007/s11739-020-02610-x. 
  45. Choo SH, Lim YS, Cho JS, Jang JH, Choi JY, Choi WS, Yang HJ. Usefulness of ischemia-modified albumin in the diagnosis of sepsis/septic shock in the emergency department. Clin Exp Emerg Med. 2020;7(3):161-169. 
  46. Maves RC, Enwezor CH. Uses of Procalcitonin as a Biomarker in Critical Care Medicine. Infect Dis Clin North Am. 2022 Dec;36(4):897-909. doi: 10.1016/j.idc.2022.07.004. 
  47. Laska IF, Crichton ML, Shoemark A, Chalmers JD. The efficacy and safety of inhaled antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2019; 7(10): 855-69. 
  48. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010; 303: 739-46.
  49. Lyu X, Xu Q, Cai G, Yan J, Yan M. Efficacies of fluid resuscitation as guided by lactate clearance rate and central venous oxygen saturation in patients with septic shock. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2015; 95(7): 496-500.
  50. Tian HH, Han SS, Lv CJ et al. The effect of early goal lactate clearance rate on the outcome of septic shock patients with severe pneumonia. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2012; 24(1): 42-5.
  51. Yu B, Tian HY, Hu ZJ et al. Comparison of the effect of fluid resuscitation as guided either by lactate clearance rate or by central venous oxygen saturation in patients with sepsis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25(10): 578-83.
  52. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 43(3): 304-77.
  53. Herring AR, Williamson JC. Principles of antimicrobial use in older adults. Clin Geriatr Med 2007: 23: 481-97.
  54. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-51. 
  55. Klein EY, Van Boeckel TP, Martinez EM, et al. Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proc Natl Acad Sci USA 2018; 115(15): E3463-E3470. 
  56. Xu KT, Roberts D, Sulapas I, Martinez O, Berk J, Baldwin J. Over-prescribing of antibiotics and imaging in the management of uncomplicated URIs in emergency departments. BMC Emerg Med 2013; 13: 7. 
  57. Gulliford MC, Juszczyk D, Prevost AT, et al. Electronically delivered interventions to reduce antibiotic prescribing for respiratory infections in primary care: cluster RCT using electronic health records and cohort study. Health Technol Assess 2019; 23(11): 1-70. 
  58. Raban MZ, Gasparini C, Li L, Baysari MT, Westbrook JI. Effectiveness of interventions targeting antibiotic use in long-term aged care facilities: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2020; 10(1): e028494. 
  59. Nguyen HQ, Tunney MM, Hughes CM. Interventions to Improve Antimicrobial Stewardship for Older People in Care Homes: A Systematic Review. Drugs Aging 2019; 36(4): 355-69. 
  60. Curns AT, Holman RC, Sejvar JJ, Owings MF, Schonberger LB. Infectious disease hospitalizations among older adults in the United States from 1990 through 2002. Arch Intern Med 2005; 165: 2514-20.
  61. Ely EW, Angus DC, Williams MD, Bates B, Qualy R, Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) treatment of older patients with severe sepsis. Clin Infect Dis 2003; 37: 187-95.
  62. Gavazzi G, Krause KH. Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2002; 2: 659-66.
  63. Nasa P, Juneja D, Singh O, Dang R, Arora V. Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit. J Intensive Care Med 2011; 27(3): 179-83. 
  64. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J. Determinants of outcome in elderly patients admitted to the intensive care unit. Age Ageing 2005; 34: 157-62.
  65. Englert NC, Ross C. The older adult experiencing sepsis. Crit Care Nurs Q 2015; 38(2): 175-81.
  66. Starr ME, Saito H. Sepsis in old age: review in human and animal studies. Aging Dis 2014; 5(2): 126-36.
  67. Do SN, Luong CQ, Nguyen MH, et al. Predictive validity of the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score for the mortality in patients with sepsis in Vietnamese intensive care units. PLoS One. 2022 Oct 14;17(10):e0275739. doi: 10.1371/journal.pone.0275739

Kategoriler

Etiket Bulutu

Önceki Yazı

Kışa Girerken Yaşlılarda Uygulanması Gereken Aşılar

Sonraki Yazı

Acil Serviste Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Yönetimi

Paylaş Paylaş