Yazar: Dr.Öğr.Üyesi Çağlar Kuas Editör: Prof.Dr. Özgür Karcıoğlu

Giriş: Acil Servisler Yaşlanıyor, Peki Biz Hazır mıyız?

Acil servislerin hasta profili sessiz ama köklü bir dönüşüm geçiriyor. Bugün birçok acil serviste başvuran hastaların %25–50’si 65 yaş ve üzerindedir ve bu oran önümüzdeki yıllarda daha da artacaktır. Yaşam süresinin uzaması, kronik hastalıkların daha iyi yönetilmesi ve toplumun yaşlanması, acil servisleri fiilen “geriatrik bakım alanları” haline getirmiştir. Ancak dürüst olmak gerekirse, acil servislerin büyük bir kısmı hâlâ yaşlı hastaların karmaşık ihtiyaçlarına göre tasarlanmış değildir.

Yaşlı hasta; daha yavaş iyileşen, daha kırılgan, daha fazla ilaç kullanan ve çoğu zaman şikâyetini net ifade edemeyen bir hasta grubudur. Bu durum, hızlı karar alma ve kısa süreli bakım üzerine kurulu acil servis kültürüyle doğal bir gerilim yaratır. Sonuç olarak; atlanan tanılar, uygunsuz taburculuklar, tekrar başvurular, fonksiyonel kayıplar ve sağlık çalışanları için artan tükenmişlik ortaya çıkar. Bu tablo bize şunu açıkça göstermektedir: yaşlı hasta bakımında dönüşüm artık ertelenemez.

Neden Bir Dönüşüm Gerekli?

1. Yaşlı Hastalar Acil Serviste “Standart Hasta” Değildir

Yaşlı yetişkinler acil servise daha sık başvurur, daha uzun süre kalır ve daha yüksek oranda yatırılır. Ancak asıl sorun sayılar değil, karmaşıklıktır. Multimorbidite, polifarmasi, bilişsel bozukluklar, sosyal destek eksikliği ve fonksiyonel gerileme çoğu zaman aynı hastada birlikte bulunur. Bu nedenle yaşlı hasta, tek bir tanı veya tek bir şikâyet üzerinden değerlendirilemez.

Örneğin “düşme” ile gelen bir hasta; bir enfeksiyonun, ilaç yan etkisinin, ortostatik hipotansiyonun veya yeni gelişen bir deliryumun ilk işareti olabilir. Bu karmaşıklığı görmezden gelen bir yaklaşım yalnızca semptomu tedavi eder ve nedeni ıskalar.

2. Mevcut Acil Servis Performans Göstergeleri Yaşlı Hastayla Uyuşmuyor

Acil servis performansı genellikle bekleme süresi, yatış süresi ve hasta akışı gibi hız odaklı ölçütlerle değerlendirilir. Oysa yaşlı hasta için “iyi bakım”, her zaman hızlı bakım anlamına gelmez. Bazen doğru olan; biraz daha fazla zaman ayırmak, fonksiyonel durumu değerlendirmek veya taburculuk öncesi destek sistemlerini organize etmektir.

Sistematik derlemeler, yaşlı hastalara yönelik bütüncül yaklaşımların bazı durumlarda yatış oranlarını azalttığını, bazı durumlarda ise daha güvenli yatışlar sağladığını göstermektedir. Yani amaç yalnızca hastayı hızlıca göndermek değil, doğru yere, doğru zamanda yönlendirmektir.

3. Klinik Sonuçların Ötesinde İnsanî ve Etik Bir Sorumluluk Var

Yaşlı hastalar, acil servis deneyimini genç hastalara kıyasla daha stresli ve travmatik yaşayabilir. Gürültü, kalabalık, yönelim kaybı ve yalnızlık; deliryumu ve fonksiyonel kaybı tetikleyebilir. Bu durum yalnızca klinik bir sorun değil, aynı zamanda etik bir meseledir. Acil servisler, en savunmasız hastalar için güvenli bir alan olmak zorundadır.

Dönüşüm Nasıl Yapılabilir?

Geriatrik acil bakım literatürü, yaşlı hastalara yönelik daha iyi bir bakımın mutlaka yüksek maliyetli yatırımlar veya tamamen ayrı birimler gerektirmediğini açıkça göstermektedir. Asıl dönüşüm; bakış açısında, ekip organizasyonunda ve bakım süreçlerinde gerçekleşmektedir. Bu dönüşümü anlamak ve yönetmek için en yaygın kabul gören çerçeve, People – Processes – Place (İnsan, Süreç, Mekân) yaklaşımıdır. Bu model, acil servislerde geriatrik bakımın yalnızca klinik bir konu olmadığını; aynı zamanda organizasyonel ve kültürel bir değişim gerektirdiğini vurgular.

İnsan (People): Geriatrik Hasta Farkındalığı Olan Acil Ekibi

Dönüşümün merkezinde insanlar vardır. Yaşlı hastaya uygun bakım, tek bir hekimin klinik becerileriyle sürdürülebilecek bir süreç değildir. Aksine, geriatrik bakım; farklı disiplinlerin katkısını, ortak bir dil ve hedef etrafında birleştirmeyi gerektirir.

Acil tıp uzmanları ve hemşireler, yaşlı hastaların klasik hastalık sunumlarından farklı özellikler gösterebileceğini içselleştirmelidir. Deliryum, kırılganlık, düşme riski ve polifarmasi gibi geriatrik sendromlar; nadir durumlar değil, acil serviste günlük pratiğin bir parçasıdır. Bu nedenle geriatrik sendromlara yönelik temel farkındalık, geriatrik tıp yan dalı bilgisi değil; çağdaş acil tıbbın çekirdek yetkinliklerinden biri olarak görülmelidir.

Bu noktada geriatrik hemşire koordinatörleri kilit rol oynar. Bu hemşireler, yaşlı hastaların fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi ve güvenli taburculuk planlarının oluşturulmasında köprü görevi görür. Özellikle karmaşık sosyal ve fonksiyonel sorunları olan hastalarda, hekimin sınırlı sürede fark edemeyeceği riskleri görünür kılarlar.

Sosyal hizmet uzmanları, fizyoterapistler ve klinik eczacılar ise yaşlı hastanın “görünmeyen” sorunlarını ortaya çıkarır. Sosyal destek eksikliği, ev ortamının uygunsuzluğu, mobilizasyon sorunları veya ilaç etkileşimleri çoğu zaman başvuru nedeninin arkasında yatan temel faktörlerdir. Bu profesyonellerin sürece dahil edilmesi, yalnızca hasta sonuçlarını iyileştirmekle kalmaz; aynı zamanda acil servis ekibinin üzerindeki yükü azaltır ve ekip içi iş doyumunu artırır. Literatür, multidisipliner geriatrik acil bakım modellerinin tükenmişlik üzerinde de olumlu etkileri olabileceğini göstermektedir.

Süreçler (Processes): Rastlantısal Değil, Sistematik Bakım

Yaşlı hastaya iyi bakmak, “biraz daha dikkatli olmak” değildir. Asıl fark yaratan unsur, bakımın rastlantısal değil, sistematik hale getirilmesidir. Bu sistematik yaklaşım, klinisyenin bireysel deneyimine bağımlı olmayan, standartlaştırılmış süreçler üzerine kurulmalıdır.

Geriatrik sendromlar için kısa ve valide tarama araçlarının acil servis pratiğine entegre edilmesi bu sürecin temel taşlarından biridir. Deliryum, düşme riski, kırılganlık ve polifarmasi; ancak aktif olarak aranırsa fark edilen durumlardır. Bu taramalar birkaç dakikadan fazla sürmez; ancak erken tanı, yanlış taburculukları ve komplikasyonları belirgin biçimde azaltabilir. Önemli olan, bu değerlendirmelerin “ekstra iş” olarak değil, temel klinik değerlendirme kadar vazgeçilmez olarak görülmesidir.

Bakım hedeflerinin konuşulması da sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Acil serviste zaman baskısı altında bu tür konuşmalar zorlayıcı olabilir; ancak özellikle kırılgan yaşlı hastalarda, bakım hedeflerinin erken dönemde ele alınması gereksiz tetkik ve girişimlerin önüne geçebilir. Hastanın yaşam önceliklerini, fonksiyonel beklentilerini ve kabul edilebilir bakım düzeyini anlamak; klinik kararların daha etik ve hasta merkezli olmasını sağlar.

Kollateral bilginin standartlaştırılması ise sıklıkla göz ardı edilen bir diğer kritik süreçtir. Yaşlı hastaların önemli bir bölümü, bilişsel bozukluk, işitme kaybı veya akut hastalık nedeniyle güvenilir öykü veremez. Aile üyeleri, bakım verenler veya huzurevi personelinden alınan bilgiler; hastanın bazal fonksiyonel durumu, son günlerdeki değişiklikler ve gerçek başvuru nedeni hakkında hayati ipuçları sunar. Bu bilginin sistematik şekilde toplanması, güvenli taburculuğun temelini oluşturur.

Mekân (Place): Küçük Dokunuşlarla Büyük Farklar

Yaşlı dostu bir acil servis oluşturmak için mutlaka ayrı bir geriatrik alan veya kapsamlı fiziksel yenilemeler gerekmez. Çoğu zaman küçük, düşük maliyetli düzenlemeler büyük farklar yaratır.

Gürültünün azaltılması, yaşlı hastalarda deliryum riskini düşürür ve hasta deneyimini iyileştirir. Yeterli ve dengeli aydınlatma hem yönelim bozukluğunu azaltır hem de düşme riskini düşürür. Saat ve takvim gibi yönlendirici görseller, özellikle bilişsel bozukluğu olan hastalarda zaman ve mekân algısını destekler.

Yürüteç, baston ve rahat oturabilecek sandalyelerin kolay erişilebilir olması ise mobilizasyonu teşvik eder. Uzun süre sedyede kalan yaşlı hastalarda fonksiyonel kayıp ve deliryum riski hızla artar. Bu nedenle mekânsal düzenlemeler yalnızca konfor değil, doğrudan klinik sonuçlarla ilişkilidir.

Literatür, bu tür çevresel düzenlemelerin hasta güvenliğini artırdığını, bakım sürecini kolaylaştırdığını ve acil servis deneyimini daha insanî hale getirdiğini göstermektedir.

Sonuç: Yaşlı Hastaya Uygun Acil Servis, Daha Güvenli ve Daha Sürdürülebilir Bir Acil Servistir

Acil servislerde yaşlı yetişkinlerin klinik bakımını iyileştirmeye yönelik dönüşüm, yalnızca belirli bir hasta grubuna yönelik bir iyileştirme çabası değildir. Bu dönüşüm, acil tıbbın güncel gerçekliğiyle yüzleşmesidir. Yaşlanan nüfus, artan başvuru sayıları ve giderek karmaşıklaşan klinik tablolar; acil servislerin klasik hız ve akış odaklı yaklaşımının tek başına yeterli olmadığını açıkça ortaya koymaktadır.

Yaşlı hastaya uygun bakım; daha fazla tetkik yapmak, daha uzun süre gözlem altında tutmak ya da herkesi yatırmak anlamına gelmez. Aksine, doğru hastayı doğru zamanda doğru yere yönlendirmeyi hedefler. Geriatrik sendromları erken tanımak, bakım hedeflerini konuşmak, kollateral bilgiyi sistematik şekilde toplamak ve fonksiyonel durumu göz önünde bulundurmak; klinik kararların kalitesini belirgin biçimde artırır. Bu yaklaşım, hem kaçırılan tanıları hem de gereksiz girişimleri azaltır.

People–Processes–Place yaklaşımı bize şunu öğretir: dönüşüm büyük devrimlerle değil, bilinçli ve sürdürülebilir adımlarla gerçekleşir. Ekibin geriatrik düşünme biçimine alışması, bakım süreçlerinin standartlaştırılması ve fiziksel ortamda yapılan küçük ama akıllı düzenlemeler; toplamda büyük bir fark yaratır. Üstelik bu fark yalnızca hasta sonuçlarında değil, acil servis çalışanlarının günlük pratiğinde de hissedilir.

Yaşlı dostu bir acil servis; daha az kaotik, daha öngörülebilir ve daha yönetilebilir bir çalışma ortamı sunar. Multidisipliner ekip çalışması, yükü tek bir hekimin üzerinden alır. Standart süreçler, belirsizliği azaltır. Güvenli taburculuklar ve daha az tekrar başvuru, sistem üzerindeki baskıyı hafifletir. Tüm bunlar, uzun vadede tükenmişliğin azalmasına ve mesleki tatminin artmasına katkı sağlar.

Sonuç olarak, yaşlı yetişkinlerin klinik bakımını iyileştirmek bir “geriatrik yan proje” değil, modern acil tıbbın temel bir bileşenidir. Bu dönüşümden kaçınmak mümkün değildir; ancak onu bilinçli şekilde yönetmek mümkündür. Yaşlı hastaya göre düzenlenmiş bir acil servis, yalnızca yaşlılar için değil; tüm hastalar, tüm ekip ve tüm sistem için daha iyi bir acil servistir.

Referanslar ve Okuma Önerileri

1. Brousseau AA, Schonnop R, Melady D. Strategies for Improving Clinical Care of Older Adults in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(2):179-187. doi:10.1016/j.emc.2024.08.002
2. Melady D, Schumacher JG. Developing a Geriatric Emergency Department: People, Processes, and Place. Clin Geriatr Med. 2023;39(4):647-658. doi:10.1016/j.cger.2023.05.008
3. Boreskie PE, Boreskie KF. Frailty-aware Care in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2025;43(2):199-210. doi:10.1016/j.emc.2024.08.004
4. Shadyab AH, Castillo EM, Chan TC, Tolia VM. Developing and Implementing a Geriatric Emergency Department (GED): Overview and Characteristics of GED Visits. J Emerg Med. 2021;61(2):131-139. doi:10.1016/j.jemermed.2021.02.036
5. Bambach, K., & Southerland, L. T. (2021). Applying Geriatric Principles to Transitions of Care in the Emergency Department. Emergency medicine clinics of North America, 39(2), 429–442. https://doi.org/10.1016/j.emc.2021.01.006

Yazar: Dr. Kudret Selki  Editör: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu

*Ocak 2025’de yazılan bu blog yazısı teknik sorunlar nedeni ile Ocak 2026’da yayınlanmıştır.

Acil servis birçok özellikli hasta grubunun uğrak kapısıdır. Son yıllarda tıbbi bakımın iyileşmesiyle bu özellikli gruplardan bir tanesi ön plana çıkmaktadır. Bu grup, geriatrik yani yaşlı hastalardır.  Nasıl ki çocuklar erişkinlerin küçültülmüşü değildir, tanı-tedavi yöntemleri kendine ait özellikli bir gruptur, yaşlılar da erişkinlerin büyültülmüşü değildir. Yaşlı hasta deyince de aklımıza ilk olarak çok sayıda komorbidite, dolayısıyla polifarmasi gelir. Polifarmasi nedir, potansiyel uygunsuz ilaç (PIM) kullanımı nedir, hangi kriterlerle tanımlanır, hangi noktalara dikkat etmek gerekir gibi sorulara yanıt bulmanız için bu yazıyı sizlere sunuyorum.

Polifarmasi Nedir?

Polifarmasi 20. yüzyıldan beri çok sayıda ilaç kullanımı olarak tanımlanan bir terimdir (1). Tanımı hakkında net bir görüş birliği bulunmamaktadır. En az 240 gün süreyle 2 ve daha fazla ilaç kullanımı (2), 4 ve daha fazla ilaç kullanımı (3), 5 ve daha fazla ilaç kullanımı (4) gibi birçok tanımlama mevcuttur. Net bir kesme değeri bulunmaması nedeniyle ‘’hastanın ihtiyacı olduğundan fazla miktarda ilaç kullanması’’ olarak tanımlamak doğru olacaktır. Ayrıca polifarmasi dendiğinde yalnızca hekimin reçete ettiği ilaçlar değil, komşu tavsiyesi ilaçlar, tezgah üstü ilaçlar ve bitkisel takviyeler de akılda bulundurulmalıdır.

Ülkemizde ve Dünyada Yaşlı Nüfus

Yaşlı nüfus olarak kabul edilen 65 yaş ve üzeri popülasyon, 2018 Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre, 7 milyon 186 bin 204 kişi iken son beş yılda %21,4 artarak 2023 yılında 8 milyon 722 bin 806 kişi oldu. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı ise 2018 yılında %8,8 iken, 2023 yılında %10,2’ye yükseldi. Nüfus projeksiyonlarına göre yaşlı nüfus oranının 2030 yılında %12,9, 2040 yılında %16,3, 2060 yılında %22,6 ve 2080 yılında %25,6 olacağı öngörülüyor. Ölüm nedeni istatistiklerine göre, 2022 yılında ölen yaşlıların %39,1’i dolaşım sistemi hastalıkları nedeniyle hayatını kaybetti. Bu hastalığı ikinci sırada %15,5 ile solunum sistemi hastalıkları, üçüncü sırada %12,7 ile maligniteler takip etti (Şekil-1) (5). 2020 Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre dünyadaki 60 yaş üstü popülasyon 1 milyar iken 2030 yılında 1.4 milyara çıkması beklenmektedir. 2050 yılına kadar ise bu nüfusun iki katına çıkarak 2,1 milyar olması beklenmektedir. 2020-2050 yılları arasında 80 yaş üstü nüfusun ise 3 katına çıkarak 426 milyona ulaşması beklenmektedir (6). Bu veriler bizlere dünyadaki yaşlı nüfusun hızla arttığını ve artmaya devam edeceğini gösteriyor. Bu da bizler için acil servis yoğunluğunu arttıracağından önem arz ediyor. Avustralya’da yapılan bir çalışmada 2050 yılındaki acil servis başvuruları, 65-84 yaş grubunda 2010’a göre %242’sine, ≥85 yaşlarındaki kişilerde %411’ine bir artış olduğu ortaya koyulmuştur. Orta düzeyde nüfus artışı senaryosunda ≥85 yaşındaki kişilerin başvuruları 2020’de %150’ye, 2030’da %236’ya, 2040’ta %402’ye ve 2050’de %574’e yükselmiştir (7).^​ Türkiye’de yaşlı hastaların acil servis başvurularının karşılaştırıldığı bir çalışmada çok yaşlı nüfusun (90 yaş üstü) oranı %3,9’dur. Aynı çalışmada yaşlı (65-89 yaş) ve çok yaşlı nüfusun 30 günlük mortaliteleri kıyaslandığında %2’ye karşın %5,8 oranı tespit edilmiş. Yani yaş arttıkça mortalite de artmış (8). Yine Türkiye’de yapılan bir çalışmada 65 yaş üstü hastaların %88’inin yılda 4-7 kere, %12’sinin ise yılda 7’den daha fazla acil servis başvurusu olduğu tespit edilmiş. Aynı çalışmada 74 gün içinde 4 ve daha fazla acil servis başvurusu olan yaşlı hastaların mortalite riskinin 4 kat arttığı görülmüş (9).  Yani yaşlı nüfus tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hızla artmakta, dolayısıyla geriatrik popülasyon üzerine düşülmesi gereken bir grup olarak dikkat çekmektedir. Bu hastaların erişkin popülasyona göre acil servis başvuru sayısının ve mortalitelerinin daha fazla olduğu göz önüne alındığında acillerin yaşlı hasta yükünü en ön cephede sırtlayan yerler olduğu göze çarpmaktadır.

Şekil-1. 2022 Yılında Türkiye’de Gerçekleşem Ölüm Nedenleri ve Cinsiyetlere Göre Dağılımı

Yaşlılarda Polifarmasi

İleri yaş birçok tıbbi durum gibi polifarmasi için de en yaygın risk faktörüdür. Acil serviste anamnez alırken, yaşlı bir hastanın yakınının bir eczane poşeti dolusu ilacı deske dökmesi bu yazıyı okuyan kimseye yabancı gelmeyecektir. OPERAM (Optimizing Therapy to Prevent Avoidable Hospital Admissions in Multimorbid Older Adults – Çoklu Morbiditeye Sahip Yaşlı Yetişkinlerde Önlenebilir Hastane Yatışını Önlemek İçin Tedaviyi Optimize Etme), randomize kontrollü bir çalışma, polifarmasi ve çoklu morbiditeye sahip yaşlı yetişkinlerde ilaçla ilişkili hastane yatışları üzerinde ilaç tedavisini optimize etmenin etkisini incelemek için yürütülmüştür. Çalışma, hastaneye yatırılan polifarmasi olan yaşlı yetişkinlerde uygunsuz reçetelemenin yaygın olduğu ve farmakoterapiyi optimize etmenin yatış oranlarını azaltabileceği sonucuna varmıştır (10). 2023 yılında yapılan bir çalışmada ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimlerini tespit etmenin önündeki en büyük engelin zaman olduğunda yola çıkılarak yapay zeka destekli bir web sitesi geliştirilmiştir ve PIM’lerin %75,3’ü tespit edilmiştir. Bunu, hekimlerin ortalama süresi olan 2278 saniyeye karşılık 33,8 saniyeye indirdiği, yani bu süreyi 60 kat hızlandırdığı sonucuna varılmıştır (11). Bir diğer çalışmada 3 ve daha fazla ilaç kullanan hastaların, 3’ten az ilaç kullananlara göre 1 yıl içinde demans görülme riskinin 6 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (12).

1991’de Mark Beers, yaşlı hastalarda çok sayıda ilaç kullanımının olası yan etkilerini ön görmek, doğru ilaç düzenleme stratejileri ile yan etki, ilaç-ilaç etkileşimlerini en aza indirmek için Beers Kriterleri’ni tanımlamıştır. 2023’te bu kriterlerin en güncel hali Amerikan Geriatri Derneği tarafınca yayımlandı (13). Yine 2023 yılında yaşlı hastalarda uygunsuz ilaç kullanımı için ilki 2008 yılında yayımlanan STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Yaşlı İnsanların Reçetelerini Tarama Aracı) / START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment – Doktorları Doğru Tedavi Konusunda Uyaracak Tanı Aracı) kriterleri-Versiyon 3 yayımlandı. Önceki versiyonu 114 kriterden oluşan bu sistem 190 kritere genişletildi (14).

Beers Kriterleri-2023 (13) (Tablolar Türkçeleştirilmiş ve sadeleştirilmiştir. Orijinal hallerine tablo altındaki referanslarından ulaşabilirsiniz.)

İlaçlar beş kategoriye ayrılmıştır:

• Yaşlılarda organ sistemi ve ilaç gruplarına göre potansiyel olarak uygunsuz olabilecek ilaç kullanımı (Tablo 1)
• Yaşlı yetişkinlerde hastalık veya sendromun kötüleşmesine neden olabilecek ilaç-hastalık veya ilaç-sendrom etkileşimleri nedeniyle potansiyel olarak uygunsuz ilaç kullanımı (Tablo 2)
• Zararlı advers etkiler potansiyeli nedeniyle dikkatle kullanılması gereken ilaçlar
• Yaşlı yetişkinlerde kaçınılması gereken ilaç-ilaç etkileşimleri (Tablo 3)
• Böbrek fonksiyonuna göre kaçınılması veya doz düzeltilmesi gereken ilaçlar (Tablo 4)

Kriterler birçok kez güncellenmiştir ve en son 2023 yılında yenilenmiştir. Güncellenen kriterlere Amerikan Geriatri Derneği web sitesinden ulaşılabilir. 2023 güncellemesindeki bazı değişiklikler şunlardır:

• Rivaroksaban, yaşlı bireylerde diğer direkt etkili oral antikoagülanlara (DOAK) göre daha yüksek kanama riski nedeniyle, atriyal fibrilasyon (AF) veya venöz tromboembolizm (VTE) için uzun süreli tedavide kullanımından kaçınılması.
• Alternatifler (örn. DOAK) kontrendike olmadıkça veya kullanımda önemli engeller olmadıkça, VTE veya nonvalvüler AF için başlangıç tedavisi olarak varfarinden kaçınılması.
• Kardiyovasküler olaylar, tüm nedenlere bağlı mortalite ve hipoglisemi risklerinin alternatiflere göre daha yüksek olması nedeniyle sülfonilürelerin birinci veya ikinci basamak monoterapi olarak kullanımından kaçınılması. Eğer bir sülfonilüre kullanılacaksa, kısa etkili bir ajan tercih edilmelidir.
• Kardiyovasküler hastalıkların primer profilaksisi için aspirin başlanmasından kaçınılması. Daha önce aspirin kullanan yaşlı hastalarda ilaç bıraktırma göz önünde bulundurulmasıdır.

İlaçların Olumsuz Etkileri

Advers ilaç etkisi (ADR), ilaç kullanımından kaynaklanan bir defekttir. ADR, bir ilacın normal dozajlarda neden olduğu zararı ifade eder. Akut geriatrik tıbbi yatışların %5 ila %28’inden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Önlenebilir ADR’ler, yaşlı yetişkinlerde uygunsuz ilaç kullanımının ciddi sonuçları arasındadır. Önlenebilir ADR’lerle yaygın olarak ilişkilendirilen ilaç sınıfları, kardiyovasküler ilaçlar, antikoagülanlar, hipoglisemikler, diüretikler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ)’dır. Yaşla birlikte gelen metabolik değişiklikler ve azalan ilaç klirensi nedeniyle, istenmeyen ilaç etkileri yaşlı yetişkinlerde daha yüksektir. Bu risk, kullanılan ilaç sayısı arttıkça artar.

Tablo 1. Yaşlılarda Organ Sistemi ve İlaç Gruplarına Göre Potansiyel Olarak Uygunsuz Olabilecek İlaç Kullanımı

CrCl: kreatinin klirensi, DOAK: Direkt oral antikoagülan, VTE: Venöz Tromboemboli, AF: Atrial Fibrilasyon, NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, GİS:Gastrointestinal sistem

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2057-2063. doi:10.1111/jgs.18372

Multipl Komorbidite

Yaşlanma, ilişkili fizyolojik ve patolojik değişiklikler nedeniyle bireyleri çoklu hastalık (2 veya daha fazla kronik sağlık sorununun bir arada bulunması) riskine sokar ve birden fazla ilaç reçete edilme olasılığını artırır (15).

Tablo 2. Yaşlı Yetişkinlerde Hastalık veya Sendromun Kötüleşmesine Neden Olabilecek İlaç-Hastalık veya İlaç-Sendrom Etkileşimleri Nedeniyle Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaç Kullanımı

KY: Kalp Yetmezliği, CCB: Kalsiyum kanal blokerleri, SNRI: Serotonin-Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri, SSRI: Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörü, NSAİİ: Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2065-2067. doi:10.1111/jgs.18372

İlaç Etkileşimleri

Çoklu ilaçlar, ilaç-ilaç etkileşimleri ve PIM’lerin reçete edilmesi olasılığını artırır. İlaç-ilaç etkileşimi, bu 2 etkenin her birinin tek başına verildiğinde bilinen etkilerinden beklenen yanıttan farklı olan bir ilaç kombinasyonunun uygulanmasına verilen farmakolojik veya klinik yanıtı ifade eder. Kardiyovasküler ilaçlar, ilaç-ilaç etkileşimlerinde en sık yer alır. En sık görülen advers ilaç etkileşimleriyle ilişkili advers olaylar nöropsikolojik (deliryum), akut böbrek yetmezliği ve hipotansiyondur (16).

Kalça Kırığı Riski

Bazı vaka kontrol çalışmalarında polifarmasinin yaşlı yetişkinlerde kalça kırıkları için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Ancak bunun sebebinin ilaç sayısının artmasının, düşmelerle ilişkili merkezi sinir sistemi (MSS) ilaçları gibi belirli ilaç türlerine maruz kalma olasılığının daha yüksek olması olabilir (17).

Önlenebilir advers ilaç olayları, polifarmasinin ciddi sonuçlarından biridir ve aksi kanıtlanana kadar yeni bir semptomu olan yaşlı bir hastayı değerlendirirken bu olasılık her zaman dikkate alınmalıdır. Bu strateji, reçeteleme kaskadlarını veyahut hastaneye yatış riskini önleyebilir. Ayrıca, kalça kırığı, düşme ve azalmış bilişsel işlevler için artan risk gibi polifarmasiyle ilgili belirli sorunların farkında olmak, düşme gibi olumsuz sonuçları önlemeye ve sağlık bakım maliyetlerini azaltmaya yardımcı olabilir. Belirli bir hasta senaryosunda birden fazla ilaç reçetelemek kaçınılmaz olsa da, sağlık uzmanları aşırı reçeteleme ve yetersiz reçeteleme arasında denge kurmalı ve yaşam beklentisi ve bakım hedeflerine göre ilaç uygunluğunu göz önünde bulundurmalıdır.

Tablo 3: Yaşlı Yetişkinlerde Kaçınılması Gereken İlaç-İlaç Etkileşimleri

RAS: Renin-Anjiotensin Sistemi, MSS: Merkezi Sinir Sistemi, ACEI: Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü, ARB: Anjiotensin Reseptör Blokerleri, ARNİ: Angiyotensin Reseptör–Neprilisin inhibitörü, SSRI: Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörü

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2070-2071. doi:10.1111/jgs.18372

Tablo 4. Böbrek Fonksiyonuna Göre Kaçınılması veya Doz Düzeltilmesi Gereken İlaçlar

CrCl: Kreatinin klirensi, MSS: Merkezi Sinir Sistemi, ACEI: Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü, ARB: Anjiotensin Reseptör Blokerleri, NSAİİ: Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar GİS: Gastrointestinal Sistem

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2072-2073. doi:10.1111/jgs.18372

START ve STOPP kriterleri, yaşlı bireylerde ilaç kullanımını optimize etmek ve PIM reçetelerini tanımlamak için geliştirilmiş araçlardır. Bu kriterler, yaşlı bireylerde polifarmasiye bağlı riskleri azaltmak ve uygun ilaç tedavisini teşvik etmek amacıyla kullanılır (14). Son güncellemelerde STOPP/START kriterleri daha kapsamlı hale getirilmiştir. 114’ten 190’a çıkarılmış ve klinik durumlara özel yeni rehberlikler eklenmiştir. Bu güncellemeler, yaşlı bireylerin daha güvenli bir şekilde yönetilmesine olanak tanımaktadır.

START Kriterleri

START kriterleri, yaşlı bireylerde gerekli ilaçların eksikliğini tanımlamak için kullanılır. Bu kriterler, tedavi edilmediğinde ciddi sağlık sorunlarına yol açabilecek klinik durumlarda endikasyon dahilinde ilaçların reçete edilmesini teşvik eder.

STOPP Kriterleri

STOPP kriterleri, yaşlı bireylerde PIM kullanımını belirlemek için kullanılır. Uygunsuz ilaç kullanımı, yan etki riskini artırır ve yaşlı bireylerde yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. STOPP kriterleri, gereksiz ilaçların kesilmesini teşvik eder.

Örneğin: Hipotansiyon öyküsü olan bireylerde alfa-blokörlerin stoplanması, kalp yetmezliği olan bireylerde non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin (örn. verapamil) stoplanması. deliryum öyküsü olan hastalarda benzodiazepinlerin stoplanması, proton pompa inhibitörlerinin endikasyonsuz olarak uzun süre kullanımının durdurulması.

Kriterlerin Amaçları

1. Polifarmasiyi Yönetmek: Gereksiz ilaç kullanımını azaltmak ve ilaçlar arası etkileşimleri önlemek.
2. Yan Etkileri Azaltmak: Özellikle yaşlı bireylerde ilaçların olumsuz etkilerini en aza indirmek.
3. Tedavi Etkinliğini Artırmak: Hastaların mevcut klinik durumlarına uygun ilaçların kullanımını sağlamak.
4. Yaşam Kalitesini İyileştirmek: Gereksiz ilaç yükünden kaçınılarak hastaların daha sağlıklı ve konforlu bir yaşam sürmesini sağlamak.

Aşırı ve Yetersiz Reçeteleme Arasındaki Denge

Çoğu zaman, klinik olarak karmaşık yaşlı bireyleri yönetmek için birden fazla ilaca gerek duyulur. Buna karşılık, uygunsuz (geleneksel) polifarmasi, bir veya daha fazla ilacın klinik endikasyonlar dışındaki nedenlerle reçete edilmesi ve bunun sonucunda olumsuz hasta sonuçlarına ve terapötik hedefe ulaşılamamasına neden olmasıdır. Bir çalışma, polifarmasinin her zaman zararlı olduğu varsayımının artık yapılamayacağı ve ilaçların reçete edildiği klinik gerekçenin dikkate alınması gerektiği sonucuna varmıştır. Ancak, hastaların hastalık yönetimi için yalnızca uygun ve hedeflenen ilaç tedavisini aldıklarını doğrulamak amaç olmalıdır (18). Örneğin, 4 ila 6 ilaç kullanan 6 veya daha fazla komorbid rahatsızlığı olan hastaların, 1 ila 3 ilaç kullananlara göre hastaneye yatış olasılığı daha yüksek değildir. Bu nedenle, klinisyenler, belirli terapötik hedefe ulaşmak için tüm ilaçların reçete edildiği uygun polifarmasi ile istenmeyen ilaç reaksiyonlarını önlemek için ilaç tedavisinin optimize edildiği durumlar arasında ayrım yapmalıdır.

Klinik rehberler genellikle hastaların karmaşık ihtiyaçlarıyla hastalık spesifik yönergelere uyum sağlamaya çalışır. Örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), tip 2 diyabet, osteoporoz, hipertansiyon ve osteoartriti olan yaşlı bir kadın hasta için klinik rehberler, bu kişi için 12 ilacın reçete edilmesini önerebilir (19). Daha sistematik bir yaklaşım, ilaç rejimlerinin bireylerin ihtiyaçlarına uyarlanmasını yönlendirmek için gereklidir. Önemli bir ilke, ilaç rejimini hastanın durumu ve bakım hedefleriyle eşleştirmektir. Bu, hangi ilaçların kesilmesi veya değiştirilmesi gerektiğinin dikkatlice değerlendirilmesini içerir (20). 2023 yılında yapılan 94 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde, 17 ülkede 371 milyondan fazla yaşlı bireyi temsil eden ayakta tedavi hizmetlerinde PIM kullanımının global prevalansı değerlendirilmiştir (21). Oran %36,7 olarak bulunmuş ve benzodiazepinlerin en yaygın PIM olduğu saptanmıştır. PIM kullanımı son 20 yılda, özellikle yüksek gelirli ülkelerde artmıştır.

Gereksiz Tedaviyi Durdurun

Klinisyenler genellikle bir tedaviyi sonlandırmada özellikle de kendi başlatmadıkları tedaviyi sonlandırmakta isteksizdir. Ancak bu durum, sınırlı terapötik faydayla birlikte hastayı bir yan etki riskiyle karşı karşıya bırakabilir. Yaygın bir örnek, yaşlılarda genellikle belgelenmemiş göstergeler için reçete edilen digoksin kullanımıdır. Böbrek yetmezliği veya geçici dehidratasyon, yaşlı bireylerde digoksin toksisitesine yatkınlık oluşturabilir (22). Ancak, sistolik fonksiyonu bozulmuş hastalarda digoksin tedavisinin kesilmesi olumsuz etkilere yol açabilir (23).

Polifarmasiyi Önleme Stratejileri

• Hastalarınızı reçeteli, reçetesiz, takviye edici ve bitkisel ilaçlar dahil tüm ilaçlarını yanlarında getirmeleri konusunda teşvik edin.
• Herhangi bir değişikliği hasta ve yakınıyla birlikte gözden geçirin ve mümkünse tüm değişiklikleri yazılı olarak sağlayın.
• Mümkün olan en az sayıda ilacı ve en basit dozaj rejimini kullanın.
• Reçete edilen her ilacı tanısıyla ilişkilendirmeye çalışın.
• Gereksiz tüm ilaçları kesin.
• İlaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimlerini tarayın.
• Potansiyel olarak zararlı ilaçlara başlamaktan kaçının; Beers Kriterlerini kullanın.
• Yeni bir ilaca en düşük dozda başlamayı deneyin ve ardından yavaş yavaş titre edin.
• İlaç uygunluğunu değerlendirirken hastaların bakım hedeflerini ve yaşam beklentilerini göz önünde bulundurun.
• Polifarmasi , dozu azaltılan ancak kesilmeyen ilaçları dikkate almaz (24).
• Klinik ortamlarda çoklu hastalıklı yaşlı kişilerde ilaç incelemesi için STOPP/START kriterlerinin entegrasyonu yapılmalıdır (14).

SON SÖZ

Yaşlıların özellikli bir grup olduğu ve polifarmasinin hem yatış oranlarını arttırdığı hem de ilaç reaksiyonlarıyla mortaliteye katkısı olabileceği unutulmamalıdır. Tüm hastalar gibi yaşlı hastaların da ilk giriş kapısının acil servis olduğu hatırlanmalıdır. Hastaların ilaçlarının düzenlenmesi için doğru yer acil servis olmasa da, bizlerin hastaları bu düzenlemeler için ilgili birinci basamak hekimlerine gitmesi konusunda teşvik etmesi ve bu konuda dünyada hızla gelişen yapay zeka modelleri gibi kolaylaştırıcı faktörleri yakından takip etmesi önemlidir.

REFERANSLAR

1.         Friend DG. Polypharmacy — multiple-ingredient and shotgun prescriptions. N Engl J Med. 1959;260(20):1015-8.

2.         Veehof L, Stewart R, Haaijer-Ruskamp F, Jong BM. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract. 2000;17(3):261-7.

3.         Britain G. Medicines and Older People: Implementing Medicines-related Aspects of the NSF for Older People; National Service Framework: Department of Health; 2001.

4.         Fillit HM, Futterman R, Orland BI, Chim T, Susnow L, Picariello GP, et al. Polypharmacy management in Medicare managed care: changes in prescribing by primary care physicians resulting from a program promoting medication reviews. Am J Manag Care. 1999;5(5):587-94.

5.         Türkiye İstatistik Kurumu T. İstatistiklerle Yaşlılar. 2023;53710.

6.         WHO. Ageing and health. World Health Organization. 2024.

7.         Burkett E, Martin-Khan MG, Scott J, Samanta M, Gray LC. Trends and predicted trends in presentations of older people to Australian emergency departments: effects of demand growth, population aging and climate change. Aust Health Rev. 2017;41(3):246-53.

8.         Senguldur E, Selki K. Today’s Problem Tomorrow’s Crisis: A Retrospective, Single-Centre Observational Study of Nonagenarians in the Emergency Department. Cureus. 2024;16(11):e73460.

9.         Demir MC, Selki K, Şengüldür E. Impact of inter-visit duration on mortality in older adults who use emergency department frequently. Signa Vitae. 2024;20(9):63-71.

10.       Blum MR, Sallevelt B, Spinewine A, O’Mahony D, Moutzouri E, Feller M, et al. Optimizing Therapy to Prevent Avoidable Hospital Admissions in Multimorbid Older Adults (OPERAM): cluster randomised controlled trial. Bmj. 2021;374:n1585.

11.       Akyon SH, Akyon FC, Yılmaz TE. Artificial intelligence-supported web application design and development for reducing polypharmacy side effects and supporting rational drug use in geriatric patients. Frontiers in Medicine. 2023;10:1029198.

12.       Trevisan C, Limongi F, Siviero P, Noale M, Cignarella A, Manzato E, et al. Mild polypharmacy and MCI progression in older adults: the mediation effect of drug–drug interactions. Aging Clinical and Experimental Research. 2021;33:49-56.

13.       American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81.

14.       O’Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, Denkinger M, Beuscart JB, Onder G, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-32.

15.       von Buedingen F, Hammer MS, Meid AD, Müller WE, Gerlach FM, Muth C. Changes in prescribed medicines in older patients with multimorbidity and polypharmacy in general practice. BMC Fam Pract. 2018;19(1):131.

16.       Lavan AH, Gallagher P. Predicting risk of adverse drug reactions in older adults. Ther Adv Drug Saf. 2016;7(1):11-22.

17.       Machado-Duque ME, Castaño-Montoya JP, Medina-Morales DA, Castro-Rodríguez A, González-Montoya A, Machado-Alba JE. Drugs With Anticholinergic Potential and Risk of Falls With Hip Fracture in the Elderly Patients: A Case-Control Study. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2018;31(2):63-9.

18.       Hughes C. Appropriate and inappropriate polypharmacy-Choosing the right strategy. Br J Clin Pharmacol. 2021;87(1):84-6.

19.       Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. Jama. 2005;294(6):716-24.

20.       Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: “There’s got to be a happy medium”. Jama. 2010;304(14):1592-601.

21.       Tian F, Chen Z, Zeng Y, Feng Q, Chen X. Prevalence of Use of Potentially Inappropriate Medications Among Older Adults Worldwide: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2326910.

22.       Forman DE, Coletta D, Kenny D, Kosowsky BD, Stoukides J, Rohrer M, et al. Clinical issues related to discontinuing digoxin therapy in elderly nursing home patients. Arch Intern Med. 1991;151(11):2194-8.

23.       Packer M, Gheorghiade M, Young JB, Costantini PJ, Adams KF, Cody RJ, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J Med. 1993;329(1):1-7.

24.       Bergman-Evans B. A nurse practitioner led protocol to address polypharmacy in long-term care. Geriatr Nurs. 2020;41(6):956-61.

Yazar: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu Editör: Doç. Dr. Rana Dişel

*Ekim 2024’de yazılan bu blog yazısı teknik sorunlar nedeni ile Ocak 2026’da yayınlanmıştır.

Yaşlılık kavramı sadece takvim yaşıyla açıklanamayacak kadar karmaşık olsa da, “geriatrik hasta” grubu genellikle 65 yaş üzeri kişileri tanımlar. Ülkemizde ortalama yaşam beklentisinin gelişmiş batı ülkelerinden daha düşük olduğundan hareketle yaşlılık sınırını 55 olarak kabul edilmesi de savunulmaktadır. Bu konu ilaç metabolizması ve farmakokinetik ilkeleri açısından önemlidir çünkü zehirlenme şiddeti bu hücresel, enzimatik ve sistemik mekanizmalarla doğrudan ilişkilidir.

Bütün yaşlılar aynı değildir. ‘Sağlıklı yaşlı’ ve kırılgan veya “zayıf yaşlı” ayrımı bize birçok durumda yol gösterecektir. Kişide sadece yaşın kaç olduğu değil, komorbiditeleri, atılım/eliminasyon mekanizmalarının çalışması, diyet durumu, polifarmasi gibi birçok etkenlerin hesaba katılması zorunludur.

Geriatrik zehirlenmeler diğer yaşlara göre daha fazla hastane yatışı, daha fazla ölüm ve sakatlık riski ile sonuçlanır. Analjezikler, antidepresanlar, kardiyovasküler ilaçlar, psikotroplar en çok suçlananlardandır. Ülkemizde maalesef toplum tabanlı güvenilir veriler çok azdır.

Dünyada intihar ve zehirlenme paternleri incelendiğinde 75 yaş üzeri erkeklerde artış eğiliminin devam ettiği bildirilmiştir (Choi 2022). Yaşlıların intihar nedenleri ve eğilimleri incelendiğinde komorbid hastalıkların ve bakımverenlerin ölümünün, izolasyon duygusunun intihar amaçlı alımlarla doğrudan ilişkili olduğu birçok çalışmada ortaya konmuştur (Juurlink 2004). Gençlerde intihar amaçlı alımlarda kadın olgular ön plandayken yaşlılarda kadın-erkek oranları eşitlenmektedir (Geith 2024). Yaşlıların zehirlenmelerdeki oranı kültürel ve coğrafi etkenlerle yakından ilişkilidir. Örneğin Yemen’de yakın zamanda yapılan bir çalışmada 30 yaş üzerindeki zehirlenme olguları ancak %12,4’ü oluşturmaktadır (Al-Mahbashi 2024).

Yaşlıda ilaç metabolizmasındaki değişiklikler

1. Karaciğer: Yaşlılarda alınan ilacın “ilk geçiş” (first-pass) etkisi hem karaciğer kitlesinin azalması, hem de perfüzyon sorunları nedeniyle düşmektedir. Bu biyoyararlanımın, dolayısıyla toksisite potansiyelinin artışına yol açar.
2. Dağılım hacmi (Vd) artar. Yağ kitlesinin vücuda oranında artma, kaslarda erime sonucunda Vd artışı ortaya çıkar. Lipofilik ilaçlarda Vd artışı, dolayısıyla uzamış yarılanma ömrü görülürken hidrofilik (suda çözünen) ilaçlarda Vd azalır, etki ve yarılanma süresi düşebilir.
3. Renal ekskresyon: Yaşlıların 2/3’ünde renal atılım %50’ye kadar düşmektedir (Klotz, 2009). Bunun hipertansiyon, diyabet, koroner kalp hastalıklarıyla da ilişkisi vardır.
4. Komorbiditeler ve polifarmasinin zararları da ilaç metabolizmasını etkilemektedir.

Yaşlılarda polifarmasinin etkileri:

Polifarmasi hasta tarafından çok sayıda ilacın kullanılmasıdır. Net bir sayı vermek mümkün olmasa da genellikle 5 ila 10 arasında olduğu söylenebilir. Belli bir hastalığı olan subgruplarda ilaç kullanımı belirgin olarak artmaktadır.

Advers ilaç etkisi (AİE) gelişim riski diğer hastalıklardan ve yaştan bağımsız olarak kullanılan ilaç sayısıyla artmaktadır. Hastaneye yatış oranı da aynı şekilde ilaç sayısıyla artar. Polifarmasi kişinin fiziksel ve bilişsel yeteneklerini belirgin şekilde olumsuz etkiler. Hastaneye yatışlarının %0,2 ila 16’sının AİE’lerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Vitamin K antagonistleri (warfarin), antiplateletler ve insülin preparatları bunların çoğunu oluştumaktadır.

Yaşlıda ilaç aşırı dozajının kolaylaşması ve zehirlenmelerin daha ağır seyretmesinin nedenleri arasında;

-Vücut yağ oranı artıp kas kitlesi azaldığından ilaç dağılım hacmi artmıştır.

– Tanılı böbrek hastalığı olmasa bile böbreklerden ilaç atılımı azalmıştır.

– Hepatik fonksiyonlar da azaldığından karaciğerden eliminasyon uzamıştır.

– İlaç yarılanma ömürleri uzamış, ilaç kan konsantrasyonları da artmıştır.

– Sonuç olarak aynı ilaç aynı dozda yaşlı kişiye verildiğinde bir gence göre çok daha yüksek oranda AİE gelişme olasılığı bulunmaktadır.

İlaç-ilaç etkileşimleri ve yaşlılar: İlaç-ilaç etkileşimleri tüm yaşlarda önemli morbidite ve mortalite nedeni olmakla birlikte organ yetmezlikleri ve diğer nedenlerle yaşlılar bundan daha çok etkilenmektedir. Gastrointestinal kanama ve düşmeler bu etkileşimlerin en önemli sonuçlarındandır.

Ülkemizden epidemiyolojik veriler: Samsun’da 2005-2011 arasındaki 7 yıl içinde yaşlıların akut zehirlenme nedeniyle acil kliniğine başvurularının incelendiği bir çalışmada toplam 3106 hastanın, 126’sı (%4,06) geriatrik yaş grubunda (65-92 yaş) idi (Katı 2013). Erkek/kadın oranı 1.1, yaş ortalaması 73 olarak bulundu. Yaşlı hastaların yarıdan fazlasında akut zehirlenme nedeni ilaç zehirlenmesi iken, bu grupta diğer zehirlenme nedenleri sırasıyla; %27 karbon monoksit, %12,7 tarım ilacı, %4,8 besin zehirlenmesi, %1,6 korozif madde zehirlenmesiydi. Yaşlılardaki zehirlenmelerin büyük çoğunluğu (%83.3) kaza kaynaklı, %12,7’si özkıyım kaynaklıydı. Özkıyım amaçlı alımların hemen tümü beşeri ilaç ve tarım ilacı ile gerçekleşti.

Prezantasyon ve klinik seyirde yaşın etkisi: Eskişehir’de yapılan bir tez çalışmasında acil servise gelen yaşlı hastalarda yaş arttıkça kullanılan ilaç sayısı da anlamlı şekilde arttığı bildirildi (Şen, 2012). Kadınlarda çoklu ilaç kullanımı daha yaygındı. Bakım yardımcısı olan hastalarda kullanılan ilaç sayısı daha yüksekti. Ayrıca kullanılan ilaç sayısı arttıkça acil laboratuar kullanımı artmıştır.

Izmir’de yaptığımız uzmanlık tez çalışmasından üretilen yayında da belirtildiği gibi, antidepresan zehirlenmelerinde yaş hastaneye yatış oranları ve kalış sürelerini etkileyen bağımsız bir faktördür (Unverir P, 2006). Hekim önerisine karşın kendi kararı ile hastaneden ayrılan (self-discharge) olguları için de yaş bağımsız ve güçlü bir risk faktörüdür (Vallersnes 2019).

İlaç türleri ve miktarı ile yaş ilişkisi: Benzer şekilde Townsend ve ark. İngiltere’de 1985-1997 yılları arasındaki intihar amaçlı ilaç alımlarını kapsayan geniş çalışmada; antidepresan ve sakinleştirici grubu ilaçların daha çok yaşlılarda, parasetamolun daha çok gençlerde zehirlenmelere yol açtığını ortaya koymuştur (Townsend 2001).

Çok yakın dönemde yapılan bir çalışmada Geith ve ark. geriatrik olgularda suisidal ilaç zehirlenmelerinde alınan ajan miktarının maksimum önerilen dozun 13 katı civarında, gençlerde ise 8,7 katı kadar olduğunu ortaya koymuştur (p<0.001) (Geith 2024). Yine bu çalışmada ilginç şekilde, zolpidem, zopiclone gibi antipsikotikler ve benzodiazepin grubu ile zehirlenmelerin yaş ilerledikçe anlamlı şekilde arttığını, non-opioid analjeziklerin ise azaldığını belirtmişlerdir (Figür 1) (Geith 2024). İntihar amaçlı alımlarda antikoagulan ve kardiovaskuler ilaçlar da yaşlılarca daha çok seçilmiştir.

Figür 1. İntihar amaçlı alımlarda ilaç türlerinin yaş gruplarına dağılımı. Anlamlı farklı olan ilaç türleri asterisk ile belirtilmiştir.

*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.

Tablo 1’de geriatrik olgularda kullanımı yüksek riskli olan ilaçlar ve ilgili riskler özetlenmiştir.

Tablo 1. Yaşlılarda kolaylıkla doz aşımına yol açan ilaçlar ve ilgili riskler.

Uygun olmayan ilaç reçeteleme (UOIR)

Geniş bir çalışmada her 5 yaşlıdan birinin en az bir ilaçla ilgili olarak UOIR mağduru olduğu, en fazla yanlış kullanılan ilaçların ise benzodiazepinler ve nonsteroid antiinflamatuarlar olduğu ortaya konmuştur.

UOIR durumunu anlamak için birçok kriterler belirlenmiştir. Bunlar içinde ne çok kullanılan ve kabul göreni Beers Kriterleridir (BK). Amerikan Geriatri Derneği (AGS) 2015’te BK uyarınca hekimlerin ilaç reçetelerinde uygun olmama potansiyeli ortaya konmakta, bununla kalınmayıp uygun seçenekler de üretilmektedir (American Geriatrics Society 2015). Bu şekilde daha güvenli ve etkin ilaç kullanımı sağlanmaya çalışılmaktadır.

ABD’de bakımevlerindeki yaşlılar üzerinde yapılan çalışmada 6 geriatrik sendroma potansiyel olarak katkıda bulunan 513 ilaçtan oluşan bir liste ortaya çıkarıldı: bilişsel bozukluk, deliryum, düşmeler, iştahsızlık / kilo kaybı, idrar inkontinansı ve depresyon (Saraf 2016). Antiepileptikler tüm sendromlarla ilişkilendirilirken, antipsikotikler, antidepresanlar, antiparkinsonizm ve opioid agonistleri 5 geriatrik sendromla ilişkilendirildi. Çok sayıda ilaç kullanımı en fazla düşme riski ile ilişkiliydi.

GZ olguları sıklıkla demans ve konfüzyon ile yanlış alımlar, ürünün uygunsuz kullanımı, depolama sorunları (ilaçları yanlış kutulara koymak gibi), farklı yoldan ilaç alımı (kulak damlasını göze damlatmak gibi) ve yanlış kişinin ilacı almasından kaynaklanmaktadır. Yaşlılarda depresyon da oldukça sıktır ve suisidal alımlar da önemli orandadır. Suisidlerin başarıya ulaşma oranı da bu yaş grubunda daha yüksektir.

AİE’lerin sıklığının yaşla doğrudan ilişkili olduğu geniş bir İsveç çalışmasında ortaya konmuştur (Hakkarainen 2009). Tüm AİE’ler 18-44 yaş aralığında %5.9 aralığında görülürken 65 yaş üzerinde %22.2’ye çıkmaktadır. Spesifik zehirlenmelerle ilgili olarak da yaşlılıkla advers olay görülme sıklığı artabilmektedir. Örneğin benzodiazepin kullanan yaşlılarda düşme riskinin ve kırık oluşma sıklığının anlamlı şekilde arttığı bildirilmiştir. Woolcott ve ark. meta analiz sonuçlarına göre sedatif hipnotikler, antidepresanlar ve benzodiazepinler ile yaşlılarda düşme riskinin diğer faktörlerden bağımsız olarak etkilendiğini ortaya koymuşlardır (Woolcott 2009). Diğer ilaçlarda belirgin bir fark bulunmamıştır.

İran’da 2008 yılında GZ olgularının (60 yaş ve üzeri) incelenmesi sonucunda erkeklerin %70 ile daha büyük bir oranda zehirlendiği, suisidal alımların 1/3 oranında olduğu belirtilmiştir (Karbakhsh 2008). Zehirlenme şiddet indeksi (PSS) %17 olguda şiddetli grupta bulunmuştur. Olguların %5.4’ü asemptomatik iken %11.7 GZ olgusu ölümle sonuçlanmıştır. Opioidler ölümcül olgularda en sık saptanan ajan grubudur. Alımlar %80 olguda oral yolla, %4 inhalasyon, %3 kadar da böcek sokması ve hayvan ısırıkları gibi yollarla olmuştur.

Yaşlılarda önlenebilir AİE’leri inceleyen bir Almanya çalışmasında düşük doz aspirin rejiminin önlenebilir AİE’ler içinde önemli bir payı olduğu görülmüştür (Schmiedl 2018). Özellikle 80 yaş üzerinde çok dikkatli kullanılması gerektiği vurgulanmıştır. İlaç başlama ve sonlandırmada komorbiditeleri de göz önünde tutan belli kriterlerle davranılmasının AİE’leri minimize edeceği açıktır. STOPP/START kriterleri bu konuda en fazla kullanılanlardandır.

Spesifik ilaç etkileri:

1. Digitoksin, gliburid ve spironolakton önlenebilir AİE ile en yakından ilişkili bulunmuştur.
2. Aspirin ve diğer salisilatlara bağlı zehirlenme bulguları, pulmoner ödem, asit-baz bozuklukları ve nörolojik bulgular yaşlılarda sık görülür ve başka nedenlere bağlanıp atlanır. Gençlere göre daha düşük salisilat düzeylerinde hemodiyaliz gerekli olabilir.
3. Antihipertansiflere bağlı kardiyak iletim sorunları daha sık görülür, özellikle beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri kullanımında dikkatli olunmalıdır. Renal ve/veya hepatik işlevlerinde bozulma olan yaşlılarda beta bloker toksisitesi hızla ortaya çıkabilir. Verapamil ve diltiazem ile hem uyku hali ve nöbet gibi nörolojik bulgular, hem de atrioventriküler blok ve bradikardi gibi disritmiler yaşlılarda daha sık görülür.
4. Nitratlar düşük dozlarda miyokard infarktüsü ve akciğer ödemine neden olabilir. Bunun nedeni azalmış organ kan akımlarıdır. Ayrıca yaşlılarda komorbiditeler nedeniyle methemoglobinemi bulguları da daha düşük düzeylerde nitrat kullanımıyla ortaya çıkacaktır.
5. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEI) kullanan yaşlılarda böbrek işlevleri yakın izlenmelidir. Hipovolemi sık görüldüğünden böbrekte dengeler hızla bozulabilir.
6. Sulfonilure yaşlılarda kolayca hipoglisemiye neden olurlar.
7. Teofiline bağlı nöbet/status epileptikus ve taşiaritmiler de ilacın görece düşük konsantrasyonlarda sık görülür.
8. Salisilat, lityum ve teofilin ile uzun dönemli tedavi alanlarda bulgular normal görünen kan düzeylerinde bile akut entoksikasyondan daha ciddi olabilir.
9. Eski kuşak antipsikotikler, (fenotiazinler, tioksantinler ve butirofenonlar) özellikle önceden hastalığı olan yaşlılarda kolaylıkla kardiovaskuler toksisiteye yol açabilirler. Tioridazin ve mezoridazin ile ventriküler aritmiler ve kalp blokları görülebilir.
10. Siklik antidepresanlar yaşlılarda terapötik düzeyde bile zehirlenmeye yol açabilir, özellikle sedatif hipnotiklerle kombine doz aşımları ciddi sonuçlar doğurur.
11. Benzodiazepinler aşırı sedasyona yol açarak yaşlılarda düşme riski ve travmaları anlamlı şekilde artırır.
12. Domperidon ve eritromisin gibi ajan kullananlarda gastrointestinal motilite artacağından ilaç etkileri azalabilir.

Önleme:

GZ’den korunma önlemleri öncelikle kaza ile alımlara yönelmelidir. Bunlar ilaç kötüye kullanımı ve suisidlerden daha olumlu sonuç verecektir. Birçok yazar GZ’lerin önlenmesi için çok boyutlu bir eylem planının yürütülmesini önermiştir. Bunun bir odağı primer önleme, yani potansiyel toksik doz maruziyetinin önlenmesi, kişisel eşiklerin aşılmasını engelleme olacaktır. Diğer başlık ise toksik alım gerçekleştikten sonra onun sonuçlarını en aza indirgeme olacaktır.

Yaşlılarda yaygın ölüm nedeni olan doz aşımı ve zehirlenmelere karşı kamu sağlığı önlemlerinin alınması, risk değerlendirmeleri önerilmiştir. Bilişsel problemleri olan kişilerin ilaçları yanlışlıkla veya farklı dozda almasını önlemek için kilitli ilaç kutusu kapakları, sadece günlük dozu vermek gibi önlemler yararlıdır. İlaç paketlemesinde kolay okunur ve tanınırlık artırılmalıdır. Bilişsel problemi olan yaşlıların ilaç içeriği ve dozajını anlamasında özel yardım gereklidir. Suisidal alımları azaltmak için depresyonun daha etkin ve erken tedavisi önemli yarar sağlar.

Yara temizliğinde kullanılan solüsyonları daha az toksik hale getirecek üretim önlemleri alınabilir. Yeni tanı almış yaşlı bir majör depresyon olgusuna 100 tablet içeren bir kutu trisiklik antidepresan vermek doğrudan tehlikelidir.

Yüksek riskli ilaç kullanımı kısıtlanmalı, zorunlu olmadıkça ilaç verilmemelidir. Dozlar da etkiyi sağlayan en düşük miktarla sınırlı olmalıdır. Yaşlılarda dozaj hataları ve yanlış ilaç verilmesi gibi sorunlar da sık görülmektedir. Taburculukta kontrol listeleri bunu önlemek için kullanılabilir. Bakımevi, huzurevi çalışanları konuyla ilgili özel eğitim almalıdır. Figür 2’deki gibi tehlike bildirici işaretler yaşlılara uyarlanarak kullanılabilir.

Figür 2. Pittsburgh’da çocuklara ilacın tehlikeli olduğunu anlatmak için kutulara konan görüntü.

Yaşlılarda deliryumu önlemek için antipsikotik kullanımında dikkatli olunmalı, polifarmasi önlenmeli, erken mobilizasyon ile fiziksel aktivite artırılmalı, çevre modifikasyonları düşünülmeli, farmakolojik olmayan uyku destekleri sağlanmalı, ağrı tedavisi yapılmalıdır.

GZ’de yönetim ve tedavi ilkeleri:

Yaşlıların değerlendirilmesinde temel olarak genel ilkeler geçerlidir. Rutinde alınan öykü, yapılan muayene ve incelemeler yetersiz kalabilmektedir. İşlevsellik kayıpları, bilişsel durum, sosyal destek, polifarmasi varlığı sorgulanmalıdır. Kendisi ve yakınlarından öykü alımında odaklanmalı ve daha ısrarlı olunmalıdır.

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon daha düşük doz eşiklerinde gerekli olabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ajan doz aşımı gibi görece benign durumlarda bile renal işlevler bozulduysa hemodiyaliz düşünülmelidir.

Emilimi önleme stratejilerinde genel anlamda farklılık yoksa da örneğin katartik uygulaması kolayca sıvı-elektrolit anormalliğine yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Magnezyum içerenler hipermagnezemiye neden olabilir.

Multipl doz aktif kömür yaşlılarda gastrointestinal motilite azalmasından dolayı dikkatli uygulanmalıdır. Kronik konstipasyon öyküsü olanlarda bu uygulamadan kaçınılması uygun olabilir.

İdrarla atılımı artırma stratejilerinde önceki diüretik kullanımı sonucu var olabilecek hipokalemi nedeniyle dikkatli olunmalıdır.Bu olgularda idrar alkalinizasyonu ile atılımı artırma kontrendikedir.Bu ve benzeri durumlarda sıvı-elektrolit durumunun yakın izlemi önemlidir.

Antidot uygulamalarında genel ilkeler geçerli ise de bazı dozaj değişiklikleri söz konusu olabilir. Örneğin digoksin Fab antikorları konjestif kalp yetmezliği bulgularını tetikleyebilir.

 Kaynaklar

1. Choi NG, Marti CN. Intent disclosure in late-life suicide: Age group differences in correlates and associations with suicide means. Front Psychol. 2022 Oct 5;13:949333. doi: 10.3389/fpsyg.2022.949333. PMID: 36275279; PMCID: PMC9580761.
2. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, Kopp A, Redelmeier DA (2004) Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 164(11):1179–1184
3. Geith S, Lumpe M, Schurr J, et al. Clinical course and demographic insights into suicide by self-poisoning: patterns of substance use and socio-economic factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2024 Sep 24. doi: 10.1007/s00127-024-02750-x.
4. Al-Mahbashi HM, Howilah AA. A cross-sectional study examining the pattern of acute poisoning among patients admitted to a governmental hospitals in Sana’a City, Yemen. Toxicol Rep. 2024 Aug 2;13:101704. doi: 10.1016/j.toxrep.2024.101704.
5. Klotz U. (2009) Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly, Drug Metabolism Reviews, 41:2, 67-76.
6. C. Katı et al., “Evaluation of Acute Poisonings in Geriatric Patients Attended to a University Emergency Clinic,” Turkish Journal of Geriatrics, 2013; 16 (3) 286-291
7. Şen SE. Acil Servise Başvuran Yaşli Hastalarin Çoklu İlaç Kullaniminin Hastalarin Klinik Süreçlerine Etkisi. Tipta Uzmanlik Tezi. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tip Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir, 2012
8. P Unverir, R Atilla, O Karcioglu, H Topacoglu, Y Demiral, Y Tuncok. A retrospective analysis of antidepressant poisonings in the emergency department: eleven-year experience. Hum Exp Toxicol 2006, 25 (10): 605-612.
9. Vallersnes, O.M., Jacobsen, D., Ekeberg, Ø. et al. Mortality and repeated poisoning after self-discharge during treatment for acute poisoning by substances of abuse: a prospective observational cohort study. BMC Emerg Med 19, 5 (2019). https://doi.org/10.1186/s12873-018-0219-9
10. Townsend E, Hawton K, Harriss L, Bale E, Bond A. Substances used in deliberate self-poisoning 1985-1997: trends and associations with age, gender, repetition and suicide intent. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001 May;36(5):228-34. doi: 10.1007/s001270170053. PMID: 11515700.
11. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63:2227.
12. Saraf AA, Petersen AW, Simmons SF, et al. Medications associated with geriatric syndromes and their prevalence in older hospitalized adults discharged to skilled nursing facilities. J Hosp Med 2016; 11:694.
13. Hakkarainen KM, Gyllensten H, Jönsson AK, Andersson Sundell K, Petzold M, Hägg S. Prevalence, nature and potential preventability of adverse drug events – a population-based medical record study of 4970 adults. Br J Clin Pharmacol 2014;78(1):170-83.
14. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952.
15. Karbakhsh M, Zandi NS. (2008) Pattern of poisoning in the elderly: An experience from Tehran, Clin Toxicol, 46:3, 211-217.
16. S Schmiedl, M Rottenkolber, J Szymanski, et al. for the German Net of Regional

Pharmacovigilance Centers (NRPC) (2018) Preventable ADRs leading to hospitalization — results of a long-term prospective safety study with 6,427 ADR cases focusing on elderly patients, Exp Opin Drug Saf, 17:2, 125-137.