Yaşlı Hastalarda Sarkopeni ve Travma ile İlişkisi

Arzu Denizbaşı
16 Mart 2023
Genel, TATDakademik
acil tıp, geriatri, geriatrik travma, sarkopeni
789

Acil servislere başvuran geriatrik hastalarda görülen, sıklıkla şikayet konusu olan, morbidite ve mortalite oranını artıran bir durum sarkopeni olarak bilinen bir klinik tablodur. Sarkopeni klinik olarak geriatrik sendromlardan biri olarak tanımlanmıştır. Diğer geriatrik sendromlar ise; deliryum, demans, senkop, düşme, polifarmasi, kırılganlık, inkontinans gibi durumlardır. Sarkopeni 2010 yılında European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) tarafından fiziksel harekette kısıtlılık, düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi olumsuz sonuçların görülme riskini artıran, iskelet kası kütlesi ile gücünde ilerleyici ve yaygın kayıp ile karakterize bir sendrom şeklinde yeniden tanımlanmıştır. Sarkopeni yaşlı bireylerde yaygın olarak görüldüğü halde erken yaşlarda da ortaya çıkabilir. Sarkopeni metaanalizlere göre, 60 yaş ve üzeri erkeklerde %11 ve kadınlarda %9 prevalans ile görülür. Türkiye’ de sarkopeni prevalansı 65 yaş ve üzeri bireylerdeki kadınlarda %4,1, erkeklerde %6,7 oranındadır.

Sarkopeni, olumsuz sağlık çıktılarına sebep olması yönüyle tüm toplumlar için önemli bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Sarkopeni ile güç kaybı, düşme, kemik kırılganlığında artma, sakatlık, hareketsizlik, bağışıklığın baskılanması, solunum fonksiyonlarının bozulması, yaşam kalitesinin azalması, morbidite ve mortalite riskinin artması gibi olumsuz sağlık çıktılarının artması arasında ilişki olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Ayrıca sarkopeni hastaneye yatış riskini, yatış süresini ve bakım maliyetini de artırmaktadır. Sarkopeni, görülme sıklığı ve neden olduğu sonuçlar göz önüne alındığında, sağlık profesyonelleri için ayrıca önem taşıyan bir konu haline gelmektedir.

Sarkopeninin oluşumunda birçok mekanizma rol oynamaktadır. Bazı klinik durumlarda sarkopeni oluşumunda rol oynayan nedenler net bir şekilde tanımlanabilirken, bazı durumlarda belirgin bir neden belirlenememektedir. Bu nedenle sarkopeni primer ve sekonder sarkopeni şeklinde sınıflandırılmaktadır. Primer sarkopeni, yaşlanmaya bağlı gelişen sarkopenidir. Sekonder sarkopeni ise, birden çok nedene bağlı olarak ortaya çıkan sarkopeni şeklinde tanımlanmaktadır. Yaşlı bireylerde sarkopeni oluşum mekanizmaları multifaktöriyel olabilmekte ve çoğu zaman primer ya da sekonder şeklinde sınıflandırılamamaktadır. Yaşlanma süreci ile birlikte kas dokusundaki homeostazis ve apoptozis mekanizmalarında değişiklikler görülmektedir. Protein sentezi kapasitesindeki azalır, miyofibril oluşumu yavaşlar, kök hücre rejenerasyonu yavaşlar, yağ dokusu artar, inflamatuar sitokinler artar ve kas kitlesi azalır. Progresif nöron kaybına bağlı kas liflerinin atrofiye uğraması ve insülin, cinsiyet hormonları, büyüme hormonu (GH) gibi anabolik hormonların düzenlenmesinde bozulmalar görülmektedir. Yaşlanmaya bağlı iskelet kas kütlesinin kaybı ile kas gücünde azalır, kas fonksiyonu kısıtlanır, mobilite azalır. Bu hücresel ve fonksiyonel gerilemeler, sarkopeni tablosunun görülmesine neden olmaktadır. Ek olarak düşük derecedeki inflamasyona uzun süreli maruziyet iştahta azalmaya, dengeli ve yeterli gıda alımında azalmaya, anoreksi, kilo kaybı ve sonuç olarak da sarkopeniye neden olmaktadır.

Sarkopeni riskini artıran birden fazla faktör bulunmaktadır. Bu faktörlerden en önemlisi ve en önde geleni yaştır. Yapılan araştırmalarda yaş arttıkça, sarkopeni prevalansının da arttığı görülmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda sarkopeni prevalansının erkek cinsiyette daha fazla olduğu görülmektedir. Erkek cinsiyette daha fazla olması nedeni yüksek sigara içme oranı, iş yaşamının bitmesi ile düşük aktivite düzeyi, alt ekstremite bozuklukları gibi durumların ve bunlara bağlı kas kaybının kadınlara göre erkeklerde daha fazla olmasıdır. Yalnız yaşıyor olmak, huzurevinde ya da hastanede kalıyor olmak, sosyal izolasyon, yetersiz gıda alımı, protein alımının azalması, düşük D vitamini düzeyi, sigara ve alkol kullanımı, fiziksel inaktivite ve uzamış yatak istirahatinin de sarkopeni riskini artıran faktörler olduğu çalışmalarla ortaya konulmuştur. Ayrıca emilim bozukluğu, gastrointestinal hastalıklar, tiroid fonksiyonundaki bozulmalar, demans, malignite gibi hastalık durumlarının ve kullanılan ilaçların diyare, konstipasyon, kusma gibi yan etkilerinin de sarkopeni riskini artırdığı bilinmektedir.

Leeper ve arkadaşlarının retrospektif olarak 23622 erişkin travma hastasını analiz ettikleri çalışmada hastaların %71’i 65 yaş altında iken, %29’u 65 yaş üzerindedir. Bu çalışmada Computed Tomography Abbreviated Assessment of Sarcopenia for Trauma (yani kısaca CAAST) çekimleri sonuçlarını, psoas kasının kesitsel alanını hastanın yaş ve ağırlığına göre hesaplamışlardır. 65 yaş altındaki travma hastalarında mortalite oranı %1,96 iken, 65 yaş üzerinde bu oran %7,19 bulunmuştur (p<0.05). Taburcu edildikten sonra bu travma hastalarının 6 aylık mortalite oranları 65 yaş altında %1,1 iken, 65 yaş üzerinde %12,86 bulunmuştur. Hastane içi ve taburculuk sonrası mortalitede prediktörler; hastaneye başvuru zamanındaki vital bulgular, kafa travması ve ISS (travma ciddiyet skoru) olarak bulunmuştur. Düşme nedeniyle gelen travma hastaları içinde en güçlü hastane dışı mortalite prediktörü Sarkopeni olarak saptanmıştır (HR:4.77). Sarkopeninin erken tanısı travma hastaları içinde gelişebilecek yan etkileri saptamaya yardımcı olur. Geriatrik künt travmada sarkopeni hastane içi mortalite artışı ile ilişkilidir (OR: 1.61) ve hastanede yatış süresi daha uzundur (OR: 1.21). Travmatik beyin hasarı geçiren yaşlı bireylerde sarkopeni mevcut ise, 30 günlük mortalite sarkopeni olmayanlara göre daha yüksektir (%80 vs. %50,6; p<0.05). Masseter kası kesitsel alanı ölçümleri ile yapılan çalışmalarda 30 günlük mortalite artışı ile masseter kasının kesitinin azalması arasında ilişki gösterilmiştir.

Sarkopeni tanı kriterleri EWGSOP2 tarafından belirlenmiştir (Şekil-1). Sarkopeninin birincil parametresi olarak düşük kas gücünün kullanılmasını önerilmiştir. Düşük kas gücü tespit edildiğinde sarkopeni olasıdır. Sarkopeni teşhisi, düşük kas miktarı veya kalitesi ile doğrulanmaktadır. Düşük kas gücü, düşük kas miktarı, düşük fiziksel performans parametrelerinin tamamı tespit edildiğinde sarkopeni şiddetli olarak kabul edilmektedir. Klinik pratikte ve araştırmalarda, sarkopeni tarama ve tanısı için çeşitli testler ve ölçüm araçları kullanılmaktadır. Ölçüm aracı seçimi, bireyin durumuna (engellilik, hareketlilik), sağlık hizmeti ortamındaki (toplum, klinik, hastane veya araştırma merkezi) teknik kaynaklara erişime veya testin amacına (rehabilitasyon veya iyileşmeyi izleme) göre değişkenlik gösterebilmektedir.

Son güncellemelerle EWGSOP2, sarkopeni belirtileri gösteren bireylerin kolay belirlenmesinin bir yolu olarak SARC-F anketinin kullanılmasını önermektedir. SARC-F, toplum sağlığı alanında ve diğer klinik ortamlarda sarkopeni riski taramasında kolaylıkla kullanılabilen, değerlendirmenin bireylerin kendi ifadelerine dayanarak yapıldığı, kas gücü, düşme deneyimi, yürüme yeteneği, sandalyeden kalkma ve merdiven çıkma deneyimlerini içeren 5 maddelik bir ankettir (Tablo-1). SARC-F, sarkopeni risk taraması için ucuz ve uygun bir yöntemdir. SARC-F bireylerin kendi ifadeleri yansıttığı için, sonuçlar birey için önemli olan olumsuz sonuçların algısını yansıtmaktadır.

Sonuç olarak sarkopeni, travmada mortalite ve morbiditeyi artıran risk faktörüdür. Ancak yaştan bağımsız olarak sedanter hayat, protein sentezinde bozulma ile seyreden kronik karaciğer hastalıkları, kronik kalp yetmezliği, hormon ve sitokin dengesizliği ile seyreden kronik hastalarda sık görülür. Bu kronik hastalardaki süreç eksersiz kapasitenin giderek azalması, kas kitlesinin azalması, kas rejenerasyonun bozulup adipoz dokunun artışı ile ilerler. Acil servislere başvuran hastalarda sarkopeni tanısı için anketler, radyolojik ölçümler ve kas kitlesi formulleri kullanılabilir. Uygulamalar üzerinden de hesaplanabilen Boer, Hume veya James formüllerinin kullanımı hastaya ilk yaklaşımda faydalı olacak şekilde kas ve yağ kitlesini hesaplamaya yardımcı olacaktır.

Tablo-1: SARC- F anketi.

Şekil-1: EWGSOP2 tarafından önerilen sarkopeni tanı algoritması.

Kaynaklar

Wahlen BM et al. Impact of sarcopenia in trauma and surgical patient population: A literature review. Asian J Surg. doi.org/10.1016/j.asjsur.2019.10.010.
Edwards et al. Osteoporosis and Sarcopenia in Older Age. Bone. doi:10.1016/j.bone.2015.04.016.
EWGSOP2 recommendation. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48: 16–31 doi: 10.1093/ageing/afy169.
Sağlam BÖ ve ark. Yaşlılarda Sarkopeni ve Hemşirelik. DOİ: 10.46483/deuhfed.925813.