Yaşlı hastada 3D (Deliryum – Demans – Depresyon) Tanısı Koymak Kolay Mı?

Tablo-2: Deliryumu tetikleyen nedenler.

Sistemik hastalıklar	Primer SSS hastalıkları	İlaçlar	Çevresel ve iyatrojenik nedenler
·Enfeksiyon/Sepsis ·Dehidratasyon · Hipoksi · Hiperkarbi ·Şok ·Elektrolit bozuklukları ·Hipo-hiperglisemi ·Hipo-hipertermi ·Travma ·Akut miyokard infarktüsü	· İnme · İntrakranyal kanama · Menenjit ·  Ensefalit · Nöbet ya da postiktal süreç · Subdural hemoraji · Epidural hemoraji	· Çoklu ilaç · Alkol ve sedatif çekilme · Keyif amaçlı madde alımı · Antikolinerjik · Sedatif hipnotikler · Opiyatlar	· Uzun acil servis alış süresi · Uykusuzluk · Fiziksel sabitleme · Kalıcı üriner kateterler · Ağrı ·  Cerrahi veya girişimler

Hastaları kısıtlayan foley sonda kateter, intravenöz damar yolu gibi uygulamaların mümkün olduğunca kullanılmaması; kişilerin varsa işitme cihazı ve gözlük gibi rutin kullandığı aparatların takılı olması destekleyici bakım kısmının önemli bir parçasıdır. Antipsikotik ajanların kullanımı halen tartışmalı olup, faydası kanıtlanmış klinik uygulama kılavuzları henüz mevcut değildir (8).

NICE kılavuzlarına göre diğer tedavilerle saldırgan, agresif tavırları kontrol altına alınamayan hastalarda kısa süreli düşük doz antipsikotik kullanımı önerilmektedir (9). Deliryum gelişimine katkısı olan nedenler düzeldikten sonra hastaların ev ortamında yeterli bakımı sağlanabilecek ise hastanede kalışları uzatılmamalıdır.

Peki kimler deliryum gelişimi için yüksek risk sınıfında?

65 yaş ve üzeri kişiler, erkek cinsiyet, Demans veya bilişsel fonksiyonlarında bozulma yaşayanlar, Ciddi ve çoklu kronik hastalık, çoklu ilaç kullanımı, malnütrisyon, alkol/madde kullanımı ve kalça fraktürü olan hastalar (10).

Hastane veya bakımevine yatırılan demans hastalarında deliryum gelişme riski toplumda yaşayan demans hastalarına göre daha yüksektir.

Demans tanısı olan hastalarda deliryumun tanı ve tedavisi daha zor olup, akut hastalık durumunda deliryum gelişme riskinde artış ile ilişkilidir. Deliryum, demans gelişiminde bağımsız risk faktörleri arasındadır (11).

Demans

Çoğu demans tipinde deliryumun aksine uzun bir başlangıç süresi ve aylar ile yıllar boyunca süren bir progresyon mevcuttur.  Hastalığın ileri evresine kadar kişinin bilinci, dikkat ve oryantasyonu korunmuştur. Demansiyal semptomlarda da zaman zaman dalgalanmalar gözlenebilir. Demans hastalarının %60’ını oluşturan Alzheimer tipi demans en sık rastlanan demans nedenidir (12). Daha az sıklıklar karşılaşılan vasküler demans, Levy cisimcikli demans ve miks tip demans diğer demans tipleridir.

Demans’ın ana komponenti bilişsel fonksiyonlardaki bozukluktur. Bilişsel dışı semptomlar daha sık gözlenirken, kişilerde fonksiyonel yetersizlik ve sıkıntı, ruh halinde, afektinde ve psikolojik durumunda değişikliklere neden olabilir (13). Erken dönemde bakım evine yatırılmasına ve bakımından sorumlu kişilerde aşırı yük ile sonuçlanmaktadır. Demans’ın özellikle aile hekimi veya birinci basamak sağlık kuruluşunda tanı alması zordur. Hastalar bağımsızlıklarını kaybetme korkusu ile endişe verici semptomlarını dile getirmeye isteksizdir. Aile üyeleri durumu fark edip, endişelerini dile getirdiğinde ise hastaların çoğu belirli bir bilişsel düşüş yaşamış olabilir (14).

Bununla birlikte hafıza kaybı, davranış değişikliği veya işlevsellikte azalma semptomu ile başvuran tüm hastalar demans tanısı açısından incelenmelidir.

Yaşlılarda demans gelişimini araştırmak için kullanılan pek çok tanı ölçeği mevcuttur. Folstein’ın Mini Mental Durum Testi (MMSE) ve Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) ölçekleri klinisyenler tarafından tercih edilmektedir. Çoğu klinisyen %89 sensitivite ve %90 spesifisiteye sahip MMSE kullanmasına rağmen, 40 farklı dilde geliştirilmiş ve ücretsiz online olarak ulaşılabilen MoCA ölçeğinin erken dönemde bilişsel fonksiyonlardaki bozulmayı ve demans gelişme riski yüksek hastaları tanımada daha duyarlı olduğunu savunan çalışmalar da vardır (15). Test seçiminden bağımsız olarak, düşük puan alan tüm hastalar ileri tetkik için yönlendirilmelidir. Bu testlerin uzun değerlendirme süresi (5-15 dk), hastanın görme, duyma, yazma yetilerinin olması ve sakin bir ortamda uygulanması gerekliliği acil servisler için uygunluğunu mümkün kılmamaktadır.

Mini Mental Durum Testi en sık kullanılan bilişsel değerlendirme ölçeği olmasına rağmen özellikle hafif bilişsel bozuklukları saptamada yetersiz kalmıştır. Bu nedenle daha kapsamlı bir ölçek olan Montreal Bilişsel Değerlendirme (MoCA) geliştirilmiştir. Yapılan çalışmalarda (Nasreddine et al., 2005; Smith et al., 2007; Lee et al., 2008; Fujiwara et al., 2010; Larner, 2011) MoCa ölçeğinin MMSE ölçeğine göre daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Yine Dong ve ark.’larıçalışmasındabilişsel bozukluk nedeniyle takip edilen hastalarda demans gelişme riski yüksek olanları diğerlerinden ayırmada MoCa ölçeği duyarlık ve özgüllük açısından daha iyi saptanmıştır (16).

Demansiyel semptomlar ile başvuran tüm hastalar tanısal karışıklığa neden olabilecek durumlar – anemi, elektrolit bozuklukları, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri (TSH), B vitamini düzeyi gibi metabolik bozukluklar açısından araştırılmalıdır. İşitme ve görme muayenesi uygulanmalı, kişinin kullandığı ilaçlar ve alkol kullanımı, yakın zamanda yapılmış ilaç değişiklikleri mutlaka sorgulanmalıdır (17). Bilişsel durumda bozulmaya neden olabilecek kanama, kitle, iskemik inme gibi intrakranyal nedenleri dışlamak için Beyin Bilgisayarlı Tomografisi (BT) ve/veya Beyin Manyetik Rezonanslı Görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılmalı ve santral sistemi enfeksiyonu ayırıcı tanısını dışlamak için Lomber ponksiyon uygulanması gerekli olabilir.

Hastaların davranışları dikkatlice değerlendirilmeli ve ajitasyonun sık nedenlerinden olan ağrı, açlık, can sıkıntısı, izolasyon, tuvalet ihtiyaçları, subklinik enfeksiyon, kan şekeri veya kan basıncındaki dalgalanmalar gibi durumlar dışlanmalıdır.

Demans hastalarında tedavinin öncelikli amacı hastanın güvenliğini, işlevselliğini ve yaşam kalitesini arttırmaya ve bakımdan sorumlu kişinin stresini azaltmaya yöneliktir. Hastalığının tam olarak iyileşmesini sağlayacak bir tedavi olmamakla beraber, bazı tedavilerin hastalığın seyrini yavaşlattığı gösterilmiştir. İlk adım hasta ve yakınlarının eğitimi olmalıdır (18).

Günümüzde demans hastalarında FDA onaylı dört ilaç kullanılmaktadır. Bunların üç tanesi kolinestaraz inhibitörleridir; donepezil, rivastigmin ve galantamin. Dördüncü ilaç ise, bir N-metil-D-aspartat reseptör yarışmasız antagonisti olan memantin’dir (19). Bu ilaçların ileri dönem demans hastalarında etkinliğini gösteren çalışmalar olmadığı gibi, hastalardaki ilerleyici demansa bağlı davranışlar üzerine de etkileri yoktur. Özellikle selektif-serotonin-reuptake-inhibitörleri (SSRI) kullanımı tercih edilmektedir. Demans hastalarında anti-psikotik ajanların kullanımı da tartışmalıdır.

Demans hastalarındailk başlarda gözlenen tatlı yeme isteği zamanla kaybolur, hastaların büyük kısmında iştahsızlık ve kilo kaybı gözlenir. Azalmış oral alım, kilo ve kas kaybı ve malnütrisyon ile karakterize Erişkin Gelişme Yetersizliği (AFTT – Adult Failure to Thrive) sendromu ile sonuçlanır (20).

Bu hastalarda bizi sıkıntıya sokan bir diğer sorun başvuru şikayetleri neticesinde müdahale gerektirecek bir durum saptandığında kim karar verecek?

Demans hastalarının karar verme kapasitesi ile cezai ehliyeti farklı kavramlardır. Karar verme kapasitesinin değerlendirilmesi hastanın primer bakımını üstlenen doktoru tarafından yapılabilen dinamik bir süreçtir. Kapasite değerlendirmesinin esas amacı kişinin özellikle sağlık hizmeti ile ilişkili durumlarda karar verebilme yeteneğini sorgulamaktır. Hastanın karar verme kapasitesinin ölçmenin en iyi yolu hasta ile diyalog kurmaktır. Öncelikle hastanın iletişim kurma yeteneğini değerlendirmelisiniz. İletişim kurabildiğinden emin olduktan sonra, hastanın önerilen sağlık bakımı (örneğin bir cerrahi prosedür) konusundaki algısını belirlemektir. Sonraki adımda hastanın oluşabilecek yarar ve zararları anladığını, kendi bakımı konusunda karar veya seçenek belirtebilme yetisinin olup olmadığını sorgulamaktır. Son olarak, hastadan kararını rasyonalize etmesini isteyin (21).

Depresyon

Günlük yaşamda önemli işlevsel bozukluklar ile birlikte kişinin keyif kapasitesini kaybetmesi neticesinde duygusal, bilişsel, davranışsal dengede bozulmaların gözlendiği bir duygu durum bozukluğudur.

Deliryum ve demans yüksek oranda depresyon ile ilişkilidir. Aile sağlığımerkezine başvuran yaşlıların %10’unda depresif bozukluklar gözlenir. Depresyon nedenli sağlık kurumu başvurularının %64’ü aile sağlığı merkezlerine olmaktadır (22). Depresyon yaşlı bakım evindeki bireylerin %35’ini ve toplumda yaşayan yaşlı bireylerin %15’ini etkilemektedir.

Yaşlı hastalarda depresyonun tanınması başvuru semptomlarının daha hafif seyirli, silik ve atipik olmasından dolayı daha zorlayıcıdır. Erken tanı ve tedavi yaşam kalitesinde iyileşmeye ve artmış intihar riskinde azalmaya yardımcı olur. Özellikle birinci basamak ve aile hekimliği takiplerinde kişinin depresif semptomlarının yaşlanma ile ilişkili olduğu varsaymak yapılan en büyük hatadır (23).

Somatik ağrılar, kilo ve iştahtaki değişiklikler, kronik kabızlık, huzursuzluk, ajitasyon, yorgunluk, baş ağrısı, uykusuzluk, aşırı uyku ve güçsüzlük yaşlı hastalarda depresyonun tipik başvuru şikayetleridir (24). Tiroid fonksiyonlarındaki bozukluklara bağlı gelişen iştahsızlık, isteksizlik ve duygu durumundaki bozukluklar depresyon ile benzerdir. Ayırıcı semptomlar alt gruplarına göre değişebilir.

 

Geriatrik Depresyon Ölçeği ve Cornell’in Demanslı hastalarda Depresyon Skalası yaşlı hastalarda sık kullanılan ölçüm yöntemleridir.  Test sonucu pozitif gelen tüm hastaların majör depresyon olarak değerlendirilmesi ve tedaviye başlanması gereklidir.

 

Değerlendirme sırasında hastanın uyku düzeni mutlaka sorgulanmalıdır. Yaşlı hastalarda en sık rastlanan bağımsız depresyon belirtisidir. Yaşlanma ile birlikte gözlenen toplam uyku süresinde azalma, uyku veriminde azalma, REM uykusunda azalma, gün içerisinde uyuyakalma/kestirme ve uyku uyanıklık siklusundaki bölünmelere daha az toleranslı olmak gibi bazı uyku düzeni değişiklikleri normaldir. Bu değişiklikler 60 yaşından itibaren gelişmeye başlar, 65 yaş üstü hastalarda yeni gelişen uyku düzeni değişiklikleri ileri inceleme gerektirir (25).

ABD verilerine göre, yaşlı erişkinler tüm yaş grupları arasında en yüksek intihar oranlarına sahiptir. Düşük sosyo-ekonomik durumu olanlarda intihar düşüncesinin daha sık oluştuğu gösterilmiştir (26). Kendine zarar verme, hayattan zevk almama gibi düşüncelerin fark edilmesi, intihar eğilimini göstermesi açısından çok önemlidir. Yaşlılarda madde kullanımına genç erişkinlere göre çok daha nadir rastlanır. Bu nedenle depresyon ve intihar girişimi ile başvuran tüm yaşlı hastalarda alkol, madde ve reçeteli ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Depresyon semptomları ve intihar düşüncesi en sık aile hekimliği veya birinci basamak sağlık kurumlarındaki pratisyen hekimlere (ülkemiz sağlık sistemi koşulları göz önüne alındığında buraya acil servis yeşil alan hekimlerinin de eklenmesi yerinde olacaktır) bildirilmektedir (27). Bu nedenle özellikle birinci basamak sağlık kuruluşları, aile sağlığı merkezlerinde kişilerin depresyon ve intihar düşüncesi açısından değerlendirilmesi ve gerekli hallerde tedavi başlanması elzemdir.

Sonuç olarak;

Birbiri ile yakından ilişkili olan bu üç sendromun ayrımı özellikle yaşlılıktan kaynaklı fonksiyonel ve bilişsel problemlerin de eklenmesi ile klinisyenler için daha da zorlayıcı bir hal almaktadır. Tüm Dünya’da deliryum, demans ve depresyon üzerine kanıta dayalı tanı ve tedavi kılavuzları mevcuttur.Geriatrik Araştırma, Eğitim ve Klinik bakım Merkezi’nin (GRECC) 2011 yılında geliştirdiği “5D – Differential Diagnosis of Delirium, Dementia and Depression” (https://www.va.gov/HOMELESS/nchav/resources/docs/veteran-populations/aging/5D-Guide-for-Reading-2014-FINAL-8-28-14-508.pdf) tanı kartı ile anlaşılır, kolay ve hızlı bir şekilde Deliryum, Demans ve Depresyon tanısının ve ayrımının sağlanması amaçlanmıştır. Demans çalışma grubu 2012 yılında bu tanı kartının daha çok kullanımı için bir çalışma başlatmıştır. Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının %97’si tanı kartının ayırıcı tanıda faydalı olduğunu veklinik yaklaşımlarında kullanmaya devam edeceklerini ifade etmiştir. Geriatrik Eğitim Programı’nın çalışmasına katılan sağlık çalışanlarının hastaların davranışlarındaki değişiklikleri daha hızlı bir şekilde fark ettiği, bunun bilişsel işlevlerdeki bozulmadan kaynaklı olabileceği ve ileri değerlendirme ihtiyacına daha hızlı kararverebildikleri gösterilmiştir.

 

Özetlersek …

 

Deliryum özellikle yaşlılarda sık gözlenen ciddi bir medikal acildir. Bu üç klinik durum arasındaki en önemli fark AKUT başlangıçtır. Demans tanısı olan kişilerde deliryum gelişme riski genel topluma göre daha yüksektir. Demans ile deliryum ayrımının doğru şekilde yapılması, gereksiz antipsikotik kullanımı gibi hastaya zarar verebilecek müdahaleleri engeller.

Hastanın sadece kendisinden ve onu getiren kişiden değil, PRİMER BAKIM VEREN yakınları veya bakıcısından ayrıntılı anamnez almak gereklidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekli pek çok durum vardır. Tedavide, altta yatan organik neden araştırılması ve bilişsel bozukluğa neden olabilecek tedavi edilebilen diğer durumların dışlanması esastır.

Her ne kadar özellikle deliryum ayırıcı tanısında kullanılabilen algoritmalar olsada, bu hastaların ayrımını yapmak konusunda, birinci basamak, aile hekimliği ve acil servislerde kullanılabilecek, pratik, anlaşılır hızlı tanı algoritmalarının geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Sarı, N. & Yavuz Van Gıersbergen, M. (2017). YAŞLILARDA DELİRYUM, DEMANS VE DEPRESYON; DEĞERLENDİRME VE BAKIM. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 33 (3), 153-164. Retrieved from https://dergipark.org.tr/tr/pub/egehemsire/issue/33737/328361.
2. Downing L, Caprio T. (2013). Geriatric psychiatric: Differential Diagnosis And Treatment of 3 D’s – delirium, dementia and depression. Current psychiatry report. 15: 365.
3. Cole MG, McCusker J, Voyer P, et al. Subsyndromal delirium in older long-term care residents. Incidence, risk factors, and outcomes. J Am Geriatr Soc. 2011;59:1829–36.
4. Geriatric Psychiatry Review- Differential Diagnosis and Treatment of the 3 D’s – Delirium, Dementia, and Depression_2013.pdf.
5. Lyness JM. Delirium: masquerades and misdiagnosis in elderly inpatients. J Am Geriatr Soc. 1990;38(11):1235–8.
6. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941–8.
7. Kopke S, Muhlhauser, Gerlach A, et al. Effect of a guideline-based multicomponent intervention on use of physical restraints in nursing homes. JAMA. 2012;307(20):2177–84.
8. Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2011;59:S269–276. This systematic literature review did not support the use of antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized patients.
9. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 103: Delirium: diagnosis, prevention and management. July 2010. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/ 49909/49909.pdf.
10. Holt R, Young J, Heseltine D. Effectiveness of a multi-component intervention to reduce delirium incidence in elderly care wards. Age Ageing. 2013 Nov;42(6):721-7. doi: 10.1093/ageing/aft120. Epub 2013 Aug 26. PMID: 23978407.
11. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, et al. Cognitive trajectories after postoperative delirium. NEJM. 2012;367(1):30– 9. This observational study found significant delirium risk with prolonged impact on cognitive functioning in older post-operative patients who underwent cardiac surgery.
12. Yiannopoulou KG, Papageorgiou SG. Current and future treatments for Alzheimer’s disease. Ther Adv Neurol Disord. 2012;6(1):19–33.
13. Kalapatapu RK, Neugroschl JA. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation and management. Geriatrics. 2009;64(4):20–6.
14. US Preventative Task Force: Screening for Dementia. Release Date: June 2003. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf/uspsdeme.htm. Accessed March 2013.
15. Dong Y, Lee WY, Basri NA, et al. The Montreal cognitive assessment is superior to the mini-mental state examination in detecting patients at higher risk of dementia. Int Psychogeriatr. 2012;24(11):1749–55.
16. Dong Y, Lee WY, Basri NA, Collinson SL, Merchant RA, Venketasubramanian N, Chen CL. The Montreal Cognitive Assessment is superior to the Mini-Mental State Examination in detecting patients at higher risk of dementia. Int Psychogeriatr. 2012 Nov;24(11):1749-55. doi: 10.1017/S1041610212001068. Epub 2012 Jun 12. PMID: 22687278.
17. Geriatric Psychiatry Review- Differential Diagnosis and Treatment of the 3 D’s – Delirium, Dementia, and Depression_2013.
18. Morley JE. Behavioral management in the person with dementia. J Nutr Health Aging. 2013;17(1):35–8.
19. Yiannopoulou KG, Papageorgiou SG. Current and future treatments for Alzheimer’s disease. Ther Adv Neurol Disord. 2012;6(1):19–33.