Geriatrik Hastanın Acil Servis Başvurusundaki Triyajı

Acil Servislerde yaklaşık %25 oranında yaşlı hasta başvurusu bildirilmektedir. Son yıllarda acil servislerin ve hasta bakımının yaşlı hastalara göre uyarlanması gerektiği vurgulanmaktadır (1). Geriatrik hasta yönetiminin diğer yetişkinlere göre farkları; hayati riski belirleyen, kritik hastalığın özelliklerini maskeleyen ilaçların sıklığı ve artmış komorbiditeleridir. Ayrıca, yaşlı yetişkinler genellikle non-spesifik şikayetleri olan, bilinç değişikliğine, ek hastalıkları ve çoklu ilaç kullanımına sahip ve mortalite oranları daha yüksek olan hastalardır (2). Tüm bunlar nedeniyle, bu hastalar yetersiz triyaj riski altındadır ve bu risk yaş ile artmaktadır (3).

Triyaj kelime anlamı ile ayrıştırmak, seçmek ve öncelik tanımaktır. Acil servislerde kritik hastayı tanımak erken tedaviyi başlamak için başvuru anından hastanın sonlanımına kadar süregelen bir triyaj hali mevcuttur (4). Acil servise başvuran hastaların önceliğini belirlemek, mevcut kaynakları verimli bir şekilde planlamak, geçerli ve güvenilir bir triyaj sistemi gerektirir. “Undertriage”, yetersiz derecede düşük bir triyaj seviyesini tanımlar, belirlenmiş yetersiz triyaj oranları için bir eşik yoktur ancak %10’dan az olması beklenmektedir. Yaşlı hastalar yetersiz triyaj için risk altındadırlar (5).

Triyaj sistemleri olarak tüm dünyada yaygın olarak Acil Durum Şiddet İndeksi (ESI) ve Manchester Triage Skoru (MTS) kullanılmaktadır. Ancak kronik hastalıkları, vital parametrelerin güvenilir olmayışı, triyaj skorlama sistemlerinin yaşlı hastalarda yeterli olamayabileceğini düşündürmektedir. Nüfusun yaşlanması, kronik ve karmaşık bakım gerektiren yaşlı hastaların sayısı arttıkça sağlık bakım sistemlerini yeni algoritmalar geliştirmeye zorlamaktadır.

Literatür incelendiğinde geriatrik hasta triyajında; Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), Manchester Triyaj Sistemi (MTS) ve Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ), Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS) gibi ölçeklerin sıklıkla kullanıldığını görülmektedir (5,6). 

Kırılgan yaşlı hastaların yüksek mortalite risk taşıdığının kanıtlanması ile acil serviste triyaj aracı olarak kullanımını gündeme getirmiştir. Klinik Kırılganlık Skoru (CFS) triyajı belirlemede sıklıkla çalışmalara dahil edilmektedir. Benzer şekilde yaşlı hasta tarama araçları olan Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR), Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST) ile triyajda kritik hasta belirlenmeye çalışılmıştır. 

Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), hızlı hasta değerlendirmede doğru ve güvenilir bir araç olarak kabul edilmektedir. Güvenilirliği ve geçerliliği hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kanıtlanmıştır. Yaşlı hastalar için geçerliliği yüksek bulunmuştur. Özellikle şiddeti kategorize etmek ve acil hayat kurtarıcı müdahaleye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları tanımak için yararlı bir araçtır. Yapılan bir çalışma CTAS ölçeğinin, yaşlı hastaların ciddiyeti ve kaynak kullanımı belirlemede güçlü olduğunu göstermektedir. 65 yaş üstü yaşlı hastalarda CTAS düzeyi ≤ 2 ile acil hayat kurtarıcı müdahale kullanımı %97,9 duyarlık ve %89,2 özgüllüğe sahip olup, acil hayat kurtarıcı müdahale için yüksek öngörülebilirliğe sahiptir (7). CTAS uygularken yaşlı hastaların değişen fiziksel özellikleri (kardiovasküler, pulmoner ve termoregülatuvar) dikkate almayı vurgulamaktadır. Ağrı karakterinin ve özellikle skorlarının genç erişkinlere göre daha düşük olduğu bilinmelidir. Ciddi patolojiler hafif şikayetler ile prezante olabilirler. Bilinç düzeyinin, düşme ve travma yönünden ve polifarmasi açısından değerlendirilmesi gerekliliği ve tüm bunların yaşlı hastaların triyajında önemli basamak olduğu belirtilmektedir (5). 

Manchester Triyaj Sistemi (MTS); hastaların şikâyet ve semptomlarına göre sınıflayan bir skorlamadır. Tüm hastaların dahil edildiği çalışmada acil servis triyajında etkili olduğu gösterilmiş olsa da yaşlı hastalarda kötü performans gösterdiği belirtilmektedir (8). MTS’nin yaşlı hastalarda acil servis kaynak kullanımı, acil servis kalış süresi, hastaneye yatış ve hastane içi mortalite ile ilişkili olmasına rağmen, MTS’nin hastane içi mortaliteyi öngörme yeteneği yaşlı hastalarda 18-64 yaş arası hastalara göre daha kötü olduğu bildirilmektedir (9). 

Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ); 5 kademeli acil servis triyaj sistemidir. Mortalite, hastaneye yatış, acil serviste kalış süresini belirlemede etkili olduğu bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda 3 günlük mortalite ve hastaneye yatışların belirlenmesinde etkili iken 30 günlük mortalite belirlemede etkinliği düşük bulunmuştur (6,10). Yaşlı hastaların benzer ESI indeksleri olan genç erişkinlere oranla acil servis kullanımı, başvuru oranları ve kısa dönem mortalitelerinin fazla olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular yaşlı hasta riskini belirlemede daha fazla bilgiye ihtiyacı olduğunu düşündürebilir. Sadece yaş değil kırılganlık gibi yaşlı hastaların mortalite ve morbiditesini artıran klinik değerlendirmelerin eklenmesi uygun olabilir denilmektedir (10).

Acil durum şiddet indeksinin (ESI) hayat kurtarıcı prosedürlere ihtiyaç duyan yaşlı erişkinlerin değerlendirildiği çalışmada yarısından daha azını tanımladığını göstermiştir. ESI’ nin acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyacak yaşlı hastaları tahmin etmede yararlı olmadığı, duyarlılığının %42.3 ve özgüllüğünün %99.2 olduğu saptanmıştır. Bu bulgular ESI’nın acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları yetersiz triyaj yapabileceğini gösterir (11).

Klinik Kırılganlık Skoru (CFS); yaşlı hastaların prognozunu, hastanede kalış süresini, fonksiyonel gerilemeyi ve mortaliteyi belirlemede etkili bulunmuştur. Bu hali ile triyajda kullanımı gündeme gelmiş ve çalışmalarda değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda yan etki ve mortalite için destekleyici olduğunu düşündürücü bulgular saptanmıştır (12). Bir çalışma ise triyajda direk kullanımının özellikle CFS> 5 hastalar için sensitivitenin %43,61 olması nedeniyle yetersiz triyaj olabileceği düşündürmektedir (13). Yine de her iki çalışma daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu vurgulamaktadır.

Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS); 2012 yılında NEWS olarak tanıtılan 2017 yılında ise konfüzyonun eklenmesi ile NEWS2 olarak yenilenmiştir. Vital parametrelerin yanı sıra bilinç düzeyini değerlendirmeyi içerir. NEWS2, 30 günlük mortaliteyi ve YBÜ’ye yatışı tahmin etmede istatistiksel olarak anlamlıdır, ancak doğruluk açısından zayıftır (6). Diğer bir çalışmada NEWS2’nin klinik karar vermede düşük bir role sahip olacağı belirtilmektedir (14).

Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR) ve Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST); acil servis mortalitesini belirlemesi üzerine yapılan bir çalışmada yeterli bulunsa da, var olan deliryum, polifarmasi gibi yaşlılığa bağlı durumların eklenmesinin riski belirmede daha uygun olduğu belirtilmektedir (15-17).

Sonuç olarak, triyaj hastane acil servislerinde temel bir prosedürdür. Ancak şu anda yaşlı hastalarda yeterince güvenli ve etkili olduğu gösterilen hiçbir araç yoktur. Acil servisler bunu dikkate almalı ve bu sınırlamaları uygun olan triyaj ve triyaj sonrası bekleme süresi izleme sistemleri kurulmalıdır. Belki de en iyi çözüm, yapay zekaya dayalı, hastanın komorbiditeleri, kırılganlık değerlendirmesi, önceki acil servis veya hastane kabulleri hakkındaki mevcut sağlık veri kayıtlarını triyaj sistemlerinden elde edilen klasik verilerle anında entegre eden ve tümü acil servisteki aşırı kalabalıkla ilgili bilgilerle birleştiren yeni triyaj araçları oluşturmak olabilir (18).

Kaynaklar

  1. American College of Emergency Physicians; American Geriatrics Society; Emergency Nurses Association; Society for Academic Emergency Medicine; Geriatric Emergency Department Guidelines Task Force. Geriatric emergency department guidelines. Ann Emerg Med. 2014 May;63(5):e7-25. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.02.008
  2. Bullard MJ, Melady D, Emond M; members of the CTAS National working group:; Musgrave E, Unger B, van der Linde E, Grierson R, Skeldon T, Warren D, Swain J. Guidance when Applying the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) to the Geriatric Patient: Executive Summary. CJEM. 2017 Jul;19(S2):S28-S37. doi: 10.1017/cem.2017.363. Erratum in: CJEM. 2017 Sep;19(5):415. PMID: 28756798.
  3. Ruge, T., Malmer, G., Wachtler, C. et al. Age is associated with increased mortality in the RETTS-A triage scale. BMC Geriatr 2019;19:139 https://doi.org/10.1186/s12877-019-1157-4
  4. Montano IH, de la Torre Díez I, López-Izquierdo R, Villamor MAC, Martín-Rodríguez F. Mobile Triage Applications: A Systematic Review in Literature and Play Store. J Med Syst. 2021 Aug 13;45(9):86. doi: 10.1007/s10916-021-01763-2.
  5. Blomaard LC, Speksnijder C, Lucke JA, de Gelder J, Anten S, Schuit SCE, Steyerberg EW, Gussekloo J, de Groot B, Mooijaart SP. Geriatric Screening, Triage Urgency, and 30-Day Mortality in Older Emergency Department Patients. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):1755-1762. doi: 10.1111/jgs.16427. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32246476; PMCID: PMC7497167
  6. Kemp K, Alakare J, Harjola VP, Strandberg T, Tolonen J, Lehtonen L, Castrén M. National Early Warning Score 2 (NEWS2) and 3-level triage scale as risk predictors in frail older adults in the emergency department. BMC Emerg Med. 2020 Oct 28;20(1):83. doi: 10.1186/s12873-020-00379-y. PMID: 33115446; PMCID: PMC7594283
  7. Lee JY, Oh SH, Peck EH, Lee JM, Park KN, Kim SH, Youn CS. The validity of the Canadian Triage and Acuity Scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Nov 3;19:68. doi: 10.1186/1757-7241-19-68 PMID: 22050641; PMCID: PMC3223131
  8. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, Alves CF, Freitas P, Smit FJ, Roukema GR, Moll HA. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017 Feb 2;12(2):e0170811. doi: 10.1371/journal.pone.0170811
  9. Brouns SHA, Mignot-Evers L, Derkx F, Lambooij SL, Dieleman JP, Haak HR. Performance of the Manchester triage system in older emergency department patients: a retrospective cohort study. BMC Emerg Med. 2019 Jan 7;19(1):3. doi: 10.1186/s12873-018-0217-y
  10. Ginsburg AD, Oliveira J E Silva L, Mullan A, Mhayamaguru KM, Bower S, Jeffery MM, Bellolio F. Should age be incorporated into the adult triage algorithm in the emergency department? Am J Emerg Med. 2021 Aug;46:508-514. doi: 10.1016/j.ajem.2020.10.075
  11. Platts-Mills TF, Travers D, Biese K, McCall B, Kizer S, LaMantia M, Busby-Whitehead J, Cairns CB. Accuracy of the Emergency Severity Index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention. Acad Emerg Med. 2010 Mar;17(3):238-43. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00670.x,
  12. Elliott A, Taub N, Banerjee J, Aijaz F, Jones W, Teece L, van Oppen J, Conroy S. Does the Clinical Frailty Scale at Triage Predict Outcomes From Emergency Care for Older People? Ann Emerg Med. 2021 Jun;77(6):620-627. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.09.006
  13. Shrier W, Dewar C, Parrella P, Hunt D, Hodgson LE. Agreement and predictive value of the Rockwood Clinical Frailty Scale at emergency department triage. Emerg Med J. 2021 Dec;38(12):868-873. doi: 10.1136/emermed-2019-208633
  14. Vardy ER, Lasserson D, Barker RO, Hanratty B. NEWS2 and the older person. Clin Med (Lond). 2022 Nov;22(6):522-524. doi: 10.7861/clinmed.2022-0426.
  15. Rizka, A, Harimurti, K, Pitoyo, CW, Koesnoe, S. Comparison between the Identification of Seniors at Risk and Triage Risk Screening Tool in predicting mortality of older adults visiting the emergency department: Results from Indonesia. Geriatr. Gerontol. Int. 2020; 20: 47– 51. https://doi.org/10.1111/ggi.13817
  16. Loddo S, Costaggiu D, Palimodde A, Cogoni E, Putzu S, Serchisu L, Laconi R, Scuteri A, Mandas A Emergency department: risk stratification in the elderly Journal of Gerontology and Geriatrics 2021;63(3) doi: 10.36150/2499-6564-N352
  17. Pham, Khue D. BSN, RN; Lim, Fidelindo A. DNP, CCRN. The Impact of Geriatric-Specific Triage Tools Among Older Adults in the Emergency Department. Critical Care Nursing Quarterly 43(1):p 39-57, January/March 2020. | DOI: 10.1097/CNQ.0000000000000290
  18. Puig-Campmany, M., Blázquez-Andión, M. & Ris-Romeu, J. Triage tools: a cautious (and critical) view towards their use in old patients. Eur Geriatr Med 2022;13:319–322 https://doi.org/10.1007/s41999-021-00572-7

Kategoriler

Etiket Bulutu

Önceki Yazı

Yaşlı Hastada Senkop

Sonraki Yazı

Yaşlı Hastalarda Akut Ağrı Yönetimi

Paylaş Paylaş