Yaşlı Hastada Yaşam Sonu Sorunları Ve Yönetimi

• Özge Can
• 13 Mart 2022
• Genel, TATDakademik
• acil tıp, geriatri
• 782

‘İnsanların nasıl öldüğü, yaşayanların anısında kalır’

Dame Cecily Saunders

Yaşlanma İle İlgili Genel Bilgiler

Dünyada yaşam beklentisi gittikçe artmaktadır. Artan yaşlı nüfusu ile paralel olarak acil servis başvurusu ve acil servislerde ölüm oranları da artmaktadır (1,2). Acil servise başvuran yaşlıların bir kısmında palyatif bakım ihtiyaçları vardır, ancak birincil odak noktasının canlandırma ve hayat kurtarma olduğu bir ortamda bu ihtiyaç gözden kaçabilir (1,3). Bu gibi durumlarda, acil servislerde palyasyon ve yaşam sonu bakımına ilişkin kararların alınması ve yeni stratejilerin geliştirilmesi gerekir (4).

Yaşamın uzaması, kronik progresif hastalıkların iyi yönetimi acil servis klinisyenleri için palyatif ve yaşam sonu bakım becerileri geliştirmelerini zorunlu kılmıştır (5).

Ne yazık ki acil servis doktorları arasında palyatif ya da yaşam sonu ihtiyaçları olan hastaların bakımında önemli bir kafa karışıklığı ve rahatsızlık olduğu bulunmuştur. Palyatif bakım söz konusu olunca genellikle kanser hastaları akla gelmekle birlikte acil servis hekimleri, birinin ölmesine rahatlık, onur ve saygı koşullarında yardım etmenin en tatmin edici klinik deneyimlerden biri olduğunu belirtmişledir (6).

Bu yazıda yaşam sonu tanımını, yaşam sonu beklentileri ve yönetiminden bahsederek acil servis hekimlerine bir farkındalık kazandırmaya çalışacağım.

Yaşam Sonu Tanımı

Yaşam sonu tanımı araştırıldığında karşınıza çoğunlukla palyatif bakım ile ilgili bilgiler gelmektedir. Aslında artan yaşla birlikte eşlik eden hastalıkların, mental ve fiziksel değişimlerin etkisi ile son yıllarda popülerlik kazanan palyatif bakım uzun erimli bir yaşam sonu bakımını tanımlayabilir. Ancak biz acil servis hekimleri için bu kavramı tanımlamak biraz daha güçtür. Öncelikli olarak yaşam sonunu nasıl anlarız sorusu hepimizin aklına gelen ilk soru olmaktadır.

Yaşam sonu durumlarını, yakın gelecekte insan hayatını tehdit eden, şiddetli olaylar nedeniyle sağlıkta bozulma, bir hastalığın gelişimi olarak tanımlar (7). Bu tanım genel bir tanım olmakla birlikte yaşlı hastalar için özel bir tanımlama bulunmamaktadır.

Yaşam Sonundaki İnsanların Bakımındaki Öncelikler

Amaç; kişinin rahatını sağlamak, haysiyetini ve insanlığını ön plana çıkarmak olmalıdır. Bu durumla ilişkili öneriler sunulmuştur (1). Şekil 1.

1–Hastanın yaşam sonunun değerlendirilmesi; ilk adımdır. Net kriterler belirlenmemiş olsa da hastaların yakın zamanda iştahsız olmaları, kilo kayıplarının hızlanması, çevreye ilgisizlik, kendinde olamama durumu yaşam sonu için belirti olarak değerlendirilebilir. Solunum paterni (Cheyne-Stokes solunumu), kan basıncı, cilt değişiklikleri, ajitasyon, bilinç düzeyinde bozulmalar ölüm için bir belirti olsa da düzeltilebilir nedenlerle de oluşabildiğinden kesin kanıt olarak değerlendirilemez. Tecrübeli bir doktor tarafından bulguların geri döndürebilir olup olmadığının değerlendirilmesi önerilmektedir (1,8,9).

ACEP’e göre İlerleyici veya akut olarak yaşamı sınırlayan bir hastalığın teşhisi;

• Hastalık seyri sırasında kritik olaylar veya önemli bozulma;
• Hastanın veya bakıcının başa çıkma yeteneğinde önemli değişiklik ve ek desteğe ihtiyaç duyma;
• Hastanın önümüzdeki 12 ay içinde ölmesi durumunda klinisyenin şaşırmaması;
• İlerleyici ciddi bir hastalık için tüm iyileştirici tedavilerin tükenmesi olarak tanımlanmıştır (10).

2. Duyarlı iletişim kurma; hasta bilinçli ise kendisine bilgi verilmesi ve ailesine açıklıkla durumun anlatılması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu aşamada hasta /yakınları ya da bakım verenler prognoz hakkında bilgi sahibi mi? Korkuları nelerdir? Planları nelerdir? Kendileri için ne yapılmasını isterler? sorularına yanıt aranabilir (1,8,9).
3. Kararlara dahil etmek; çoğu yaşlı tedavi sürecini etkilerini bilmek ve karar dahil olmak ister (1,9)
4. Destek; Ölen kişi ve ailelerinin kişisel ihtiyaçlarına saygı gösterilmelidir. Acil servis kalabalıklığı düşünüldüğünde mahremiyetin sağlanması açısından daha sessiz bir ortam düzenlenmelidir. Aile bakıma dahil olmak isterse desteklenmelidir. Ölüm yaklaştığında neler olacağının açıklanması önemlidir. Evde ölüm isteğine hastanın klinik duruma göre saygı duyulmalıdır (1,9,11).
5. Yeterli beslenme ve hidrasyon; eğer kişinin aspirasyon riski yoksa yakınları tarafından beslenmesine olanak sağlanmalı yeterli hidrasyon verilmelidir. Oral alım sağlanamayan hastalarda ağız bakımı sağlanmalıdır (9,11).

6- Kültürel/Dini/Etnik Özellikler; Hastanın kişisel özelliklerine göre yapılamasını istediği ritüel varsa izin verilmelidir (9).

Yaşam Sonu Sorunlar

Anksiyete, deliryum, ajitasyon, nefes darlığı ve sekresyonlar, bulantı ve kusma, ağrı yönetiminden hidrasyon ve nutrisyon desteğine kadar birçok sorun yaşam sonunda gözlenmektedir (1).

Yönetimi

Acil Servis hastalarında kullanılan ABCD kısaltması yaşam sonu için farklı uyarlanmıştır.

A= Bakım planı (incelemeye uygun bir plan var mı?), B= İyi semptom kontrolü (dispne veya ağrı gibi bunaltıcı semptomları azaltmak için hemen ne yapılabilir?), C= Bakıcılar (mevcut bir bakım hizmeti var mı?) ve D= Karar verme kapasitesi (hastanın hedefleri tartışma kapasitesi var mı veya yasal vekil tanımlanmış ve erişilebilir mi?) (10)

Uygun farmakolojik olmayan semptom yönetimi önemli bir basamağı oluşturur. (Ağrıyı azaltmak için yeniden konumlandırma gibi) (9)

Kullanılan İlaçlar

Yaşamının son günlerinde olduğunu değerlendirilen hastaların mevcut durumları gözden geçirilmelidir. Yaşlı hastalarda polifarması yaygındır. Semptomlarda artışa sebep olabileceği, ilaçlarla etkileşim ihtimali, yan etkileri hasta ve yakınlarına anlatılarak önceden reçete edilen ilaçları durdurulur. Antihipertansif tedavi durdurulması önerilen ilaçlardandır. Ancak anjina ya da kalp yetmezliği ilaçlarına devam edilmelidir. Hastalığın şiddetine göre diyabetik ilaçlar son dönemde hipoglisemi riski değerlendirilerek durdurulabilir (12).

Oral Alım

Yaşam sonunda oral alımın azalabileceği düşünülerek oral olmayan yollar hazırlanmalıdır. Genel olarak, en az invaziv uygulama yolu seçilmelidir. Evde ya da bakım evinde kalanlar için subkutanöz yol tercih edilebilir.

Subkutanöz, intravenöz, nazal ya da transmukozal ve rektal yollar kullanılan ilaçların özelliklerine göre tercih edilebilir. (9,12)

Ağrı

Opioidler ağrı tedavisinin temelidir (NICE,Uptodate). Kısa etkili, oral ya da sublingual opioid (2.5 mg morfin sülfat) kullanılması önerilir. Semptom kontrolü için opioidlere ihtiyaç duyan hastalar talep edemeyebileceğinden, önceden planlaması yapılmalıdır. Yaygın ağrılı daha yaşlı hastalarda düşük doz erken tekrar yöntemi denenebilir. Uzun salınımlı formlar yaşam sonunda önerilmezler. Ağrılarda sık yineleme halinde morfin infüzyonu 30 dk da doz artırılacak ve titre edilecek şekilde verilebilir. Ağrıya eşlik eden bulantı ateş gibi septomlar varlığıonda ağrı yönetiminde glukokortikoidler denenebilir. (12,13)

Dispne

En yaygın tedavi oksijen ve opioidleri içerir. İlaç dışında fan ile hava üflemek özellikle kanser hastalarında nefes darlığı semptomunda azalma sağlamıştır. Oksijen sadece hipoksik hastalara önerilmektedir. 2 mg sublingual morfin semptomun gerilemesinde etkilidir (12,13)

 

Mide bulantısı

Genel olarak, yeni gelişen mide bulantısı nadirdir ve ilaçlar nedeniyle gelişme ihtimali yüksektir. Opiod ilişkli olduğunda doz aralıklarını düzenlemek, gastroparezide metoklorpramid tedavisi önerilebilir (9,12)

Deliryum

Yönetimdeki ilk adım belirli nedenleri belirlemek ve ortadan kaldırmaktır. Kullanılan ilaçlar neden olabileceği gibi terminal dönemdeki hastalarda geri döndürülebilir neden bulmak her zaman mümkün değildir. Tedavide haloperidon 1-2 mg oral ya da subkutan ya da intravenöz önerilir. Alternatif olarak olanzapin ve risperidon tedavide kullanılabilir (12).

Solunum yolu salgılarının artışı

Çoğu hasta için, can sıkıcı solunum yolu salgıları, yaşam sonu sürecin sonlarında ortaya çıkar. Hastanın yan yatırılması, gerekli olmayan sıvıları veya enteral beslemeleri azaltılması, sekresyonları hava yolundan çıkarmaya yardımcı olabilir. Farmakolojik tedavi etkinliğine dair sınırlı kanıta olsa da glikopirolat ve skopolamin tedaviye önerilmektedir (9,12).

Kaynaklar

1- Nickel C, Bellou A, Conro S Geriatric Emergency Medicine, Dawood M Palliative and End of Life Care for the Older Person in the Emergency Department Part III, Section 26 361-369

2- Hanson S, Brabrand M, Lassen AT, Ryg J, Nielsen DS. What Matters at the End of Life: A Qualitative Study of Older Peoples Perspectives in Southern Denmark. Gerontology and Geriatric Medicine. January 2019.

3- Pal RY, Kuan WS, Koh Y,Venugopal Y, Ibrahim I Death among elderly patients in the emergency department: a needs assessment for end-of-life care Singapore Med J 2017; 58(3): 129-133 doi: 10.11622/smedj.2016179

4- Cooper E, Hutchinson A, Sheikh Z, Taylor P, Townend W, Johnson MJ. Palliative care in the emergency department: A systematic literature qualitative review and thematic synthesis. Palliative Medicine 2018;32(9):1443-1454. doi:10.1177/02692163187839202

5- Di Leo, S., Alquati, S., Autelitano, C. et al. Palliative care in the emergency department as seen by providers and users: a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 27, 88 (2019). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0662-y3-

6- Smith AK, Fisher J, Schonberg MA, Pallin DJ, Block SD, Forrow L, Phillips RS, McCarthy EP. Am I doing the right thing? Provider perspectives on improving palliative care in the emergency department. Ann Emerg Med. 2009 Jul;54(1):86-93, 93.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2008.08.022.

7- European Recommendations for End of Life Care for Adults in Departments of Emergency MedicineEuSEM. 2017 https:// eusem. org/ wp- content/ uploads/ 2017/ 10/

8- Dawood M End of life care in the emergency department Emergency Medicine Journal 2020;37:273-278.

9- Managing symptoms for an adult in the last days of life NICE http://pathways.nice.org.uk/pathways/end-of-life-care-for-people-with-life-limiting-conditions

10- DeSandre PL, Fairbrother H, Rosenberg M , Jesus J End-of-Life Discussions in the Emergency Department 2016 https://www.acepnow.com/end-life-discussions-emergency-department/

11- Leadership Alliance for the Care of Dying People. Priorities of Care for the Dying Person. 2014b https://www. nhsemployers. org/ news/ 2014/ 06/ leadership- alliance-

12- Harman SM, Bailey A, Walling AM, Palliative care: The last hours and days of life https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-the-last-hours-and-days-of-life?topicRef=86302&source=see_link

13- Sleeman KE, Collis E. Caring for a dying patient in hospital. BMJ. 2013 Apr 17;346:f2174. doi: 10.1136/bmj.f2174.

Şekil 1.

Galeri

---