Yaşlı Hastada Kanamalar ve Şok Durumuna Yaklaşım


Giriş

Günümüzde teknoloji çağının gelişen koşullarına paralel olarak, insanların yaşam süreleri artmakta ve bunun sonucu olarak toplum içerisinde yaşlı popülasyon önemli bir oran oluşturmaktadır. Yaşlanmayla birlikte, uzun dönem takip gerektirecek mevcut kronik hastalıkların artması, çoklu ilaç kullanımının yaygınlaşması ve artan travma sıklığı nedeniyle yaşlı popülasyonda kanama ve kanamaya yaklaşım algoritmaları oldukça karmaşık bir hal almaktadır. Yaşlı hastalardaki kanama ve şok yaklaşımı bu yüzden ek dikkat, tetkik ve uygulamalar gerektirebilmektedir.

Yaşlanma ve Hemostaz

Yaşlılarda kanama ve şok yaklaşımının etkin ve doğru yapılmasının temelini, yaşlanmayla birlikte değişen hemostaz mekanizmaların bilinmesi oluşturmaktadır. Yaşlanma ile birlikte trombosit aktivasyonu ve agregasyonu, pıhtılaşma faktörleri, fibrinoliz sistemi, endotel ve kan akımı gibi hemostaz ile ilişkili birçok sistemde yaygın değişiklikler meydana gelmektedir. Yine yaşlanmayla beraber kan viskozitesi artar. Damar endotelinde ateroskleroz başta olmak üzere kan içeriğinin tutunmasını ve birikmesini kolaylaştıracak hasarlar ve bozukluklar oluşur. Kanın şekilli elemanlarının viskoziteyle birlikte derişimleri artar ve birbirlerine tutunup yapışmaları kolaylaşır. Bu değişikliklerin çoğu yaşlı populasyonda tromboza yatkınlık oluşturmakta ve antitrombositer ve antikoagülan tedavi gereksinimi doğurmaktadır. Artan komorbidite insidansı, böbrek fonksiyon bozukluğu, immun disregülasyon ve bu faktörlerin birbirleri ile etkileşimi de yaşlanan populasyonda kanama riskini arttırmaktadır.

Yaşlı hastalarda kanamanın en sık nedenleri arasında; artan çoklu ilaç kullanımları, edinilmiş hemofili A ve von Willebrand sendromu gibi bozukluklar yer almaktadır. Kanama diyatezi olan yaşlı hastaların tedavisinde, trombotik ve kanama riskinin dikkatli dengelenmesi ve altta yatan nedenin tam olarak aydınlatılması oldukça önemlidir.

Yaşlı Hastada Kanama ve Çoklu İlaç Kullanımı

Yaşlı hastalar, hastaneye yatış açısından özellikle yüksek risk taşıyan kırılgan hastaların bir alt grubunu temsil eder. Bu hastalar, genellikle birden fazla komorbiditeye sahiptir ve çoklu ilaç kullanmaktadırlar. Bu ilaçlar arasında; iskemik kalp hastalığının önlenmesi, venöz tromboemboli tedavisi veya atriyal fibrilasyon (AF) ile ilişkili iskemik inmenin profilaksisine yönelik antitrombositer ve oral antikoagülan (OAK) ajanlar sıklıkla bulunmaktadır.

Özellikle konjestif kalp yetmezliği, yüksek tansiyon, koroner arter hastalığı, siroz, malignite, diyabet, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalıklaru (KOAH) ve böbrek hastalıklarının tümü yaşlı erişkinlerde ölüm riskini artırmaktadır. Ek olarak polifarmasi, yaşamsal belirtileri ve ruhsal durumu değiştirebilir, dengeleyici şok mekanizmalarını bozabilir, fizik muayene bulgularını ve travmaya verilen yanıtları karıştırabilir ve kan pıhtılaşma mekanizmalarını değiştirebilir. Bu faktörler nedeniyle, yaşlı hastalar hipovolemik şokun fizyolojik streslerini daha az kaldırabilir ve daha hızla dekompanse olabilir. Gerek artmış komorbidite gerekse çoklu ilaç kullanımı nedeniyle, yaşlı hastalarda gastrointestinal, genitoüriner sistem veya serebral bölgelerde kanama riski artmaktadır.

Özellikle, OAK ile tedavi edilen hastalarda kanama oranı, farklı raporlara göre %1.3 ila %7.2 arasında değişen yıllık insidans oranı ile genel popülasyona kıyasla daha yüksektir. Özellikle intrakraniyal kanama (İKK) ve subdural kanama ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlardır. Örneğin, varfarin tedavisine bağlı gelişen İKK riski spontan İKK’ye göre 7-10 kat artar ve OAK alan hastaların yaklaşık %1’inde görülür. OAK kullanan yaşlı hastaların yönetimi oldukça zordur, çünkü bu hastalar hem tromboz hem de kanama açısından yüksek risk altındadır. Aşırı antikoagülasyondan kaçınmak ve bu yaş grubunda dramatik veya ölümcül olabilen hemorajik riski en aza indirmek için yaşlılarda OAK ilacın seçimi, dozu ve izlemi ile ilgili özel hususlar dikkate alınmalıdır. Bu hastalarda özellikle tedavinin başlangıcında INR takibi çok önemlidir. Yaşlı hastalar için özel olarak geliştirilmiş doz algoritmalarının kullanılması, başlangıç ​​döneminde aşırı antikoagülasyonun azaltılmasına olanak tanır. Akut hastalık durumunda veya ilişkili ilaçların değiştirilmesi durumunda INR daha sık izlenmelidir.

Gastrointestinal sistem kanamaları yaşlı popülasyonunda oldukça sık görülen ve yaşam kaybına yol açabilen, kimi zaman neden kimi zaman sonuç olan ciddi bir klinik durumdur. Yaşlanma sürecinde gastrointestinal sistemin mukoza bariyerinde zayıflamalar oluşmaktadır. Koruyucu mekanizmalar yavaşlar ve etkisizleşir. Enfeksiyonlar, maligniteler, beslenme alışkanlıkları, zararlı alışkanlıklar, toksin maruziyetleri zamanla bu bariyeri etkisizleştirir. En büyük etken ise, kuşkusuz sürekli kullanılan ilaçlardır. Özellikle steroidler ve non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardır. Koruyucu bariyeri direkt olarak bozarak gastrointestinal sistem kanamalarına nedem olurlar. Yaşlılarda görülen gastrointestinal sistem kanamaların nedenleri Tablo-1’de gösterilmiştir.

Tablo-1: Yaşlılarda gastrointestinal sistem kanamaların nedenleri (Göral V).

Üst GİS kanama

Alt GİS kanama

En sık Eroziv gstrit Divertikülozis
Peptik ülser İskemik kolit
Özofajit/özofagusda ülser Anjiodisplazi
Özofageal/gastrik varis Kolonik tümörler
Gastropati Hemoroid
Mallory-Weiss sendromu
Üst GİS malignite
Az sık Portal hipertansif gastropati Sterkoral ülser veya soliter rektal ülser
Hemorajik pankreatit Radyasyon proktitisi
Aorto-enterik fistül Okkült GİS kanamaları
Hemobilia

Hipertansiyon ilişkili kanamalar ise, eksternal ve internal olarak iki grupta incelenebilir. İntrakranial kanamalar internal, epistaksis ise eksternal kanamalar için örneklerdir. Tansiyon regülasyonu ana yaklaşım olacaktır, fakat hastanın pıhtılaşma engelleyici tedavi alıp-almadığı da ayrıca teyit edilmeli ve gerekiyorsa tedavisi gecikmeden yapılmalıdır.

Kritik durumdaki kanamalı yaşlı hastalarda, önceki işlevsellik düzeyi ve önceden var olan hastalıklar dâhil olmak üzere hastalık öncesi durumlar, değerlendirmeye rehberlik etmede tedaviye karar vermede ve prognozu tahmin etmede kronolojik yaştan daha önemlidir.

Yaşlı Hastada Travma

Artan yaşlı nüfus ve yaşlıların sağlıklı ve aktif bir yaşam sürme fırsatları, geriyatrik travma hastalarının sayısını da belirgin ölçüde artırmaktadır. Yaşlı popülasyon; kognitif bozukluklar, motor güçsüzlük, görme bozukluğu, hareket kısıtlılıkları, kas kitlesinin azalması, denge bozukluğu ve komorbid hastalıkları nedeniyle travmaya daha sık maruz kalmaktadırlar. Genellikle yaşlı olgular sık karşılaştıkları travmalar nedeniyle genç nüfusa göre, daha fazla sıklıkta hastanelerin acil servislerine başvurmaktadırlar.

Yaşlılarda sık görülen travma mekanizmaları incelendiğinde, özellikle düşmeler yaşlılar için majör bir travma nedenidir. Çoğu düşme olgusu aynı seviden ve hastanın yaşamakta olduğu yerde gerçekleşmektedir. Düşmelerde en sık kafa travması %10 ile görülmektedir. Düşmenin şiddeti oluşacak hasarla orantılıdır, fakat yaşlılarda şiddetten bağımsız bir risk söz konusudur. Aynı seviyeden düşmeler genç erişkinlerde genellikle hafif yaralanma ile sonuçlanırken, yaşlılarda ağır yaralanma oranı %30 olarak görülmektedir.

Araç içi ve araç dışı trafik kazaları, yaşlılar için 2. ve 3. en sık görülen travma nedenleridir. Özellikle araç içi motorlu taşıt kazalarında, altta yatan tıbbı bir neden görülebilir. Örneğin; akut koroner sendrom, serebrovasküler olay, epileptik nöbet veya senkop gibi bir durum kazaya neden olabilmektedir. Bu gibi klinik tabloların da travma değerlendirmesiyle eş zamanlı yapılması hayat kurtarıcı olacaktır.

Yaşlılarda azalmış fizyolojik rezerv ve kompansasyon mekanizmalarındaki farklılıklar nedeniyle travmaya bağlı morbidite ve mortalite oranları, genç popülasyona kıyasla daha yüksektir. Azalmış fonksiyonel rezervleri yüzünden yaşlı hastalar, genç erişkinlere göre travma kaynaklı oluşan volüm dalgalanması ve stres yükünü daha zor kompanse ederler. Doku hipoperfüzyonu ve organ yetmezlikleri yaşlı hastalarda daha hızlı gelişebilmektedir. Kusursuz yapılan bu ilk değerlendirmeye rağmen geriyatrik hasta fizyolojisi, doğru tanı konulmasını zorlaştırabilmektedir. Evrensel travma yaklaşım protokolleri ve geleneksel travma skorlama sistemleri çoğunlukla yaşlıları kapsamamakta olup, triyajı yönlendirme ve sağ kalımı tahmin etmede yetersiz kalmaktadır.

Kanıta dayalı çalışmalarda, gerek yapılacak işlemlerin riskli olması, gerek takibin ve uyumun gençlere göre zor olması, gerekse normal değerlerdeki sapmalar nedeniyle sıklıkla yaşlılar çalışmalardan çıkarılmaktadır. Bu da geriyatrik tedavi ve tanı protokollerinde evrensel, tutarlı bir konsensüs sağlanamamasına yol açmaktadır.

Genç erişkinlerin travma değerlendirme prensipleri yaşlılara uygulanabilirse de, dikkat edilmesi gereken ek unsurlar oldukça fazladır. Özellikle çoklu travması olan yaşlı hastalarda gizli şoku belirlemek, organ hipoperfüzyonunu sınırlamak, çoklu organ yetmezliğini önlemek ve sonuçta sağ kalımı iyileştirmek için erken hemodinamik izlem çok önemlidir. Travmaya maruz kalan yaşlı hastada, kas-iskelet, nörolojik, abdominal ve kardiyopulmoner yaralanmanın hızlı bir şekilde tanımlanması, etkin ve hızlı tedavisinin gerçekleştirilmesi sağ kalımı olumlu yönde etkileyecektir.

Klinik Bulguların Değerlendirilmesi: Resüsitasyon ve Birincil Değerlendirme

Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan azalmış fizyolojik rezerv ve gerilemiş fiziksel kapasite gibi durumlar dikkate alınmadığında, geriyatrik popülasyonlardaki kanamalar hayatı tehdit edici bir hal alabilir. Kanamalı yaşlı hastalarda birincil ve ikincil bakının çok yakın zamanlı veya birleştirilerek yapılması gerekebilmektedir. Çünkü yaşlı hastalarda hipotansiyon, ağrı ve taşikardi gibi bulgular ilk etapta kendini göstermeyebilir. Vital bulguların normal olması hekimi hemen rahatlatmamalıdır. Hastanın tedaviye yanıtı ve klinik iyileşmesi göz önüne alınmalıdır. Ek tetkiklerle (ör; baz açığı, laktat düzeyi, kapiller dolum zamanı) durum teyit edilmelidir. Erken tanı ve tedavi, acil serviste morbidite ve mortalite oranlarını en aza indirir.

Dolaşım sisteminin organ hipoperfüzyonu yaratacak düzeydeki yetersizliği şok olarak tanımlanır. Yaşlı hastaların azalmış fizyolojik rezervleri nedeniyle şok ve hipovolemi durumlarında organ fonksiyon bozukluğu riskleri fazladır. Yaşlı hastaların fizyolojik yanıt mekanizmalarının gerilemesi ya da kullanılan ilaçlar (ör; beta blokörler) yüzünden hastanın durumunun değerlendirilmesi karmaşıklaşır. Vital bulgular, kesin objektif göstergeler değildir. Örneğin hipertansiyon hastası olan yaşlıda normotansiyon görülmesi durumu karmaşıklaştıracaktır, zira önemli bir hipovolemi göstergesi olarak yorumlanmalıdır. Bu nedenle vital bulgular daha sık ve hasta bazlı değerlendirilmelidir.

Solunum sıkıntılı veya solunumu risk altındaki yaşlı hastalar için yüksek akımlı oksijen desteğinin geciktirilmemesi elzemdir. Çünkü yaşlı hastaların akciğer kapasitesi ve kompliyans yeteneği azalmıştır. Bu nedenle taşipnesi olan hastaların takibi önem kazanmaktadır zira yaşlı hastalardaki kaslar daha hızlı yorulacaktır. Yaşlı hastalarda zorlu havayolu ihtimali yüksek olduğundan hastanın ilk bakısında endotrakeal entübasyon ve krikotirotomi yönünden de değerlendirilmesi gereklidir. Zor entübasyon göz önüne alınarak varsa video laringoskopiye başvurulması da hasta yararına olacaktır.

Hayatı tehdit eden kanamanın ivedilikle tanımlanması ve kontrolü esastır. Genç erişkinler için nadiren sorun yaratan skalp yaralanmalı kanamalar da yaşlılarda dikkate alınmalı ve hızla kontrol edilmelidir. Özellikle künt batın travmalarında travma odaklı sonografik bakı (FAST) birincil bakıda önemli bir yer edinmeye başlamıştır. Hasta anstabil olmadan önce, solid organ yaralanması ve karın içi serbest sıvıyı erken teşhiste önemli rol oynamaktadır. Hekim becerisi ile kardiyak ultrasonografik değerlendirme de ayrıca eklenebilir. Henüz şok belirtileri oluşmadan yakalanabilecek bir bulgu (ör; azalmış vena kava inferior dolum düzeyi) hayat kurtarıcı olacaktır.

Dikkat edilmesi gereken diğer bir durum da sıvı tedavisidir. Sıvı resüsitasyonu için genç hastalara göre yaşlılarda kısıtlayıcı faktörler daha fazladır. Eksojen verilen sıvı desteğinin kompansasyonu yaşlılarda azaldığı için, akciğerlerin sıvı yüklenmesi ve pulmoner ödem gelişme ihtimali daha yüksektir. Bu durumların dışında masif volüm kayıplı kanamalara direkt olarak kan ürünleri ile müdahale önerilmektedir. Antikoagülasyonun hızla tersine çevrilmesi önemlidir. Yaşlı hastalarda antitrombositer ve oral OAK ajanlar sıklıkla kullanılmakta olup, hekimin işini zorlaştırmakta ve klinik olarak hareket alanını daraltmaktadır.

Sıvı tedavisine rağmen yanıt alınamayan hastalar için pozitif inotropik ilaçlar (dopamin, dobutamin ve noradrenalin) tercih edilebilir. Azalmış böbrek foksiyonu nedeniyle noradrenalinin renal arter stenozu oluşturma ihtimali yaşlı hastalarda dikkat gerektiren konulardandır. Diğer yandan dopaminin taşikardi yan etkisi ise, taşiartimisi olan hastalarda dikkat gerektirir. Sıvı tedavisine yanıt alınamayan şok tablolarında geriyatrik hasta popülasyonuna; genç erişkinlere göre daha sıklıkla çoklu pozitif inotrop ilaç verilmesi gerekmektedir.

Hemorajik şokta ölümcül triad olarak tanımlanan koagülopati, asidoz ve hipotermi sarmalının erken ve etkin olarak kırılması resusitasyonun temelini oluşturmaktadır. Metabolik asidozun temel nedeni doku hipoperfüzyonu ve sonrasında anaerobik metabolizma ile açığa çıkan laktik asittir. Doku kanlanması ve hücre metabolizması yaşlı hastalarda daha yavaş olduğundan, yaşlı hastanın şok durumunda metabolik asidoza girme eğilimi daha belirgindir. Doku perfüzyonunun sağlanması, aerobik metabolizmanın desteklenmesi oldukça önemlidir.

Yaşlılarda cilt incedir ve cilt altı doku miktarı da azalmıştır. Bu nedenle yaşlılarda termoregülasyonun sürdürülmesi zorlaşır. Yaşlı hastalarda kanama ile mücadele de termodinaminin sağlanması önemlidir. Hastanın mutlaka üzerinin örtülmesi gereklidir. Sıvı tedavisinde kullanılan sıvılar ise, vücut sıcaklığına kadar ısıtılarak verilmelidir.

Antikoagülan-Antiagregan Etkisindeki Kanamalı Yaşlı Hastalarının Yönetimi

Yaşlı hastalarda gençlere göre antikoagülan kullanımı yaygındır. Yaşlı hastalarda kanama varlığında, antikoagülasyonun geri döndürülmesi esas hedeflerdendir. Kanama kontrolünün yanı sıra koagülasyonun desteklenmesi de oldukça önemlidir. Yaşlı hastalarda OAK’lar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların başında gelen Warfarin dar terapötik etki aralığına sahiptir ve sık INR takibi gerektirmektedir. Birçok fizyolojik etken, çevresel koşul, besin ve ilaçtan etkilenmektedir. Herhangi bir etkinlik ya da doz değişiminde hayatı tehdit edebilmektedir. Bu nedenle acil servise ilaç kaynaklı kanama başvurularının en sık nedeni warfarindir.

Yakın zamanda rutin laboratuvar tetkiki gerektirmeyen OAK’lar da kullanıma girmiştir ve hastalar için konforu bir miktar artırmışlardır. Ayrıca ilaç etkileşimleri de warfarine göre azdır. Direkt trombin inhibitörü: Dabigatran, faktör Xa inhibitörleri: Rivaroksaban, Apiksaban ve Edoksaban bunlardan başlıcalarıdır. Warfarine karşı genellikle üstün olan bu ilaçların en önemli dezavantajları böbrek klirensine bağımlı olmalarıdır (Tablo- 2).

Tablo-2: Yeni nesil oral antikoagülan ilaçların farmakokinetik ve toksikokinetik özellikleri (Karcioglu O ve ark).

İlaç

Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Edoksaban
Pik zamanı 1-2 saat (besinlerle etkileşir, süre uzar) 2-4 saat 1-4 saat 1-2 saat

Yarılanma ömrü

12-17 saat 5-13 saat 10-15 saat 9-11 saat

Etki süresi

2,5-3 gün 1-2 gün 1,5-3 gün 1,3-2 gün
Metabolizma

Karaciğer

CYP3A4

CYP3A5

CYP2J2 enzim sistemi

CYP3A4

enzim sistemi

Atılım

İdrar İdrar, gayta, İdrar, gayta, safra İdrar

Böbrek eliminasyon hızı

80% 33% 20% 50%

Diyalize ile atılım

Evet Hayır Hayır Hayır

Antidot

Idarucizumab Andexanet Andexanet Andexanet

Takip için önerilen test

Thrombin zamanı (TT) Anti-Xa

Antikoagülan etkinin engellenmesi için taze donmuş plazma (TDP), K vitamini ve protrombin kompleks konsantresi (PCC) kullanılmaktadır. TDP kullanımı yaşlılar için volüm yükü oluşturabileceği için, öncelikle PCC ve K vitamini tercih edilmektedir. PCC içerisinde dört faktör (II, VII, IX ve X) bulunmaktadır. K vitamininin etkisi ise geç başladığından, akut tedavide etkisi kısıtlıdır. En doğru kullanım yeri faktörlerin replasmanına rebound INR artışı oluşmaması için kullanılmasıdır. Dabigatran, protein bağlanması düşük olduğundan serbest dolaşır ve diyaliz ile atılabilir. Faktör Xa inhibitörleri ise proteine sıkı bağlandıklarından diyaliz ile eliminasyonları zordur. Antiagregan tedavi altındaki kanamalı hastalar için ise ilk tedavi önerisi trombosit afarezi ya da havuz trombositlerdir.

Yaşlı hastalarda var olan ilaç etkinliği nedeniyle kanama zamanı uzayacaktır. Hekim bu konuda uyanık olmalı ve tampon, turnike uygulamalarının yanı sıra cerrahi onarım imkanı olan hastalar için ilgili branş konsültasyonunu ya da ilgili merkez sevkini geciktirmeden yapmalıdır. Volüm kaybı fazla olan hastalar için serum fizyolojik ve ringer laktat dönüşümlü tercih edilmelidir. Etkin damar yolu sağlanmalı, pozitif inotroplar ile tedavi desteklenmelidir. Sıvı kolloidler de gereklilik halinde tercih edilebilir. Hasta kesinlikle sık monitörizasyon ile takip edilmelidir.

Yaşlı Hastada Hipovolemik Şok

Kanamaya bağlı olarak gelişen hemorajik şok; hipovolemik şokun en sık nedenidir. Hipovolemik şok tüm yaş gruplarında olduğu gibi, yaşlı popülasyonda da erken tanınması ve tedavi edilmesi gereken, ciddi mortalite nedenleri arasında yer almaktadır. Yaşlılarda hemorajik şoka karşı vücudun geliştirdiği kompansasyon mekanizmaları çoğu zaman yetersiz kaldığından, mortalite ve morbitide oranları oldukça yüksek tespit edilmektedir. Özellikle yaşlılar hipovolemiyi tetikleyebilen dehidratasyona daha duyarlı olduklarından, kanama kaynaklı düşük kan hacmine sahip olmayı iyi tolere edemezler. Bu duruma katkı sağlayan nedenlerin başında yaşa bağlı fizyopatolojik farklılıkların yanı sıra, yukarıda bahsedilen yandaş hastalıkların varlığı ve çoklu ilaç kullanımı yer almaktadır. Geriyatrik popülasyonda şok tablosunun tanısı ve yönetilmesi çok daha zordur.

Travmatik yaralanmaları olan kanamalı hastaların ciddiyetini değerlendirmek ve ölüm oranını tahmin etmek için çeşitli puanlama sistemleri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, bu puanlama araçlarının çoğu, hesaplamaların karmaşık olmaları veya ayrıntılı klinik ve laboratuvar bilgilerinin gerekli olması nedeniyle acil serviste (AS) ilk kullanım için elverişsizdir. Bu puanlama sistemlerinden biri olan şok indeksi (SI), hesaplanmasının oldukça kolay olmasından dolayı acil servislerde tercih edilen ve sıkça kullanılan bir hesaplama aracıdır. Kalp atış hızının (HR) sistolik kan basıncına (SKB) bölünmesiyle hesaplanan şok indeksi, özellikle travma hastalarında mortalite ve yaralanma şiddetini tahmin etmede yararlı olan hemodinamik stabilitenin bir ölçüsüdür. Şok indeksi birimsiz ölçü olup, normal aralığı 0.5-0.7 olarak kabul edilmektedir. Ancak bazı yazarlar 0.9’a kadar kabul edilebilir olduğunu öne sürmektedir. 1.0’a yaklaşan değerler, kötüleşen hemodinamik durumun ve şokun önemli bir göstergesidir. Şok indeksindeki yükselme, kalp hızı ve SKB normal sınırlar içinde olsa bile azalan sol ventrikül diyastol sonu basıncı ve dolaşım hacmi ile ilişkilendirilmiştir. Şok indeksinin hesaplanması kolaydır, ancak geriatrik popülasyonlar için doğruluğu tartışmalıdır. Kanamalı hastalarda prognostik değeri iyileştirmek için şok indeksine ek olarak farklı hesaplamalara ihtiyaç duyulmuştur. Bu doğrultuda modifiye şok indeksi (MSI) ve yaşa bağlı şok indeksi gibi iki yeni tanım geliştirilmiştir. MSI; kalp atış hızının ortalama arter basıncına (MAP) bölünmesiyle hesaplanır (MSI=HR/ MAP). Yaşa bağlı şok indeksi ise, yaş ile şok indeksinin çarpılmasıyla (yaş × SI) bulunur. Modifiye şok indeksinin, klasik şok indeksine göre avantajı şudur. Diyastolik kan basıncı (DKB), aynı zamanda hastalığın klinik şiddetini belirlemek için kullanıldığı için, modifiye şok indeksi yalnızca SKB’den çok MAP’nı dahil etmek için geliştirilmiştir. Tablo-3’ de şok indeksinin varyasyonları ve hesaplamaları gösterilmiştir.

Kim SY ve arkadaşları tarafından geriyatrik travma hastalarının mortalitesini tahmin etmede SI, MSI ve yaş SI’nin istatistiksel gücünü araştırmak için, 45.880 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada; yaşa bağlıy şok indeksinin, acil servislere başvuran geriatrik travma hastalarında hastane içi mortaliteyi belirlemede SI veya MSI’dan daha iyi tahmin etme gücü gösterdiği rapor edilmiştir.

Tablo-3. Şok indeksinin varyasyonları ve hesaplamaları (Kim SY ve ark).

Şok indeksi (SI)

HR/SKB

Modifiye şok indeksi (MSI)

HR/MAP

Yaşa bağlı şok indeksi (yaş SI)

Yaş × (HR/SKB)

Ortalama arter basıncı (MAP)

(SKB + [2x DKB]) / 3.

Hemorajik şok hızla ölümcül olabilir. Birincil amaç kanamayı durdurmaktır. Öte yandan, hastalar ciddi hemorajik şokta olduklarında, intravenöz kristalloidlerin ve mümkünse kan ürünlerinin kullanılması hayat kurtarıcı olabilir. Resüsitasyon için en iyi yöntemin (ne tür sıvı, ne kadar miktar, ne zaman ve ne kadar hızda olduğu) hangisi olduğu konusunda belirsizlikler devam etmektedir. 7-8 g/dl’lik bir hemoglobin seviyesi, doku hipoksisi için risk faktörü olmayan kritik hastalarda transfüzyon için uygun bir eşiktir. Aktif olarak kanaması olan hastalar, yaşlılar veya miyokard enfarktüsü riski taşıyan kişiler için hemoglobin düzeyini 10 g/dl’de tutmak makul bir hedeftir. Ayrıca aktif kanamalı hastalarda hemoglobin konsantrasyonu tek terapötik rehber olmamalıdır. Bunun yerine tedavide, intravasküler hacmi ve yeterli hemodinamik parametreleri düzeltme amaçlanmalıdır.

Sonuç

İleri yaş, travma hastalarında dikkat edilmesi gereken bir triyaj kriteridir. Acil servis hekimi yaşlı travma hastalarında normal vital bulgular altında bile şok ihtimalini gözetmelidir. Masif kan kayıplı hastalarda kan ürünleriyle resüsitasyona başlanması gerekebilir. Hipotermi riski yaşlılarda daha yüksektir.

Kaynaklar

  1. McLean AJ, Le Couteur DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol Rev. 2004;56(2):163-84.

  2. Ellis G, Sevdalis N. Understanding and improving multidisciplinary team working in geriatric medicine. Age Ageing. 2019;48(4):498-505.

  3. Gold G, Büla C, Lang PO, Chassagne P. [Geriatric medicine]. Rev Med Suisse. 2018;14:39-41.

  4. Alshibani A, Singler B, Conroy S. Towards improving prehospital triage for older trauma patients. Z Gerontol Geriatr. 2021;54(2):125-9.

  5. Eagles D, Godwin B, Cheng W, et al. A systematic review and meta-analysis evaluating geriatric consultation on older trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):446-53.

  6. Lowe JA, Pearson J, Leslie M, Griffin R. Ten-Year Incidence of High-Energy Geriatric Trauma at a Level 1 Trauma Center. J Orthop Trauma. 2018;32(3):129-33.

  7. Rogers FB, Morgan ME, Brown CT, et al. Geriatric Trauma Mortality: Does Trauma Center Level Matter? Am Surg. 2021;87(12):1965-71.

  8. Singh M, Askari R, Stopfkuchen-Evans M. Enhanced Recovery After Surgery: Are the Principles Applicable to Adult and Geriatric Acute Care and Trauma Surgery? Anesthesiol Clin. 2019;37(1):67-77.

  9. Wycech J, Fokin AA, Katz JK, Viitaniemi S, Menzione N, Puente I. Comparison of Geriatric Versus Non-geriatric Trauma Patients With Palliative Care Consultations. J Surg Res. 2021;264:149-57.

  10. Pani A, Pastori D, Senatore M, et al. Clinical and pharmacological characteristics of elderly patients admitted for bleeding: impact on in-hospital mortality. Ann Med. 2020;52 (7):413-422.

  11. Hawkes MA, Rabinstein AA. Anticoagulation for atrial fibrillation after intracranial hemorrhage: a systematic review. Neurol Clin Pract. 2018;8(1):48–57.

  12. Hartholt KA, Lee R, Burns ER, van Beeck EF. Mortality From Falls Among US Adults Aged 75 Years or Older, 2000-2016. Jama. 2019;321(21):2131-3.

  13. Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e194276.

  14. Mizushima Y, Ueno M, Watanabe H, Ishikawa K, Matsuoka T. Discrepancy between heart rate and makers of hypoperfusion is a predictor of mortality in trauma patients. J Trauma. 2011;71(4):789-92.

  15. Inohara T, Xian Y, Liang L, et al. Association of intracerebral hemorrhage among patients taking non-vitamin K antagonist vs vitamin K antagonist oral anticoagulants with in-hospital mortality. JAMA. 2018; 319(5): 463–473.

  16. Kim SY, Hong KJ, Shin SD, et al. Validation of the Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index for Predicting Mortality of Geriatric Trauma Patients in Emergency Departments. J Korean Med Sci. 2016;31(12):2026-2032.

  17. Karcioglu O, Yilmaz S, Afacan G, Ersan E, Abuşka D, Zengin S, Ozkaya B, Hosseinzadeh M, Yeniocak S. An Update of the Efficacy and Comparative Characteristics of Direct (New) Oral Anticoagulants (DOACs). Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2022;20(2):114-124.

  18. Karcioglu O, Zengin S, Ozkaya B, Ersan E, Yilmaz S, Afacan G, Abuska D, Hosseinzadeh M, Yeniocak S. Direct (New) Oral Anticoagulants (DOACs): Drawbacks, Bleeding and Reversal. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2022;20(2):103-113.

  19. Göral V. Yaşlılarda Görülen GİS Kanamaları ve Antikoagülan Kullanımında Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar. Güncel Gastroenteroloji Dergisi.2016;67-74.

 

Paylaş Paylaş