Yaşlılarda Klinik Kırılganlık Ölçekleri ve Mental Değerlendirme Araçları

Türker Demirtakan
16 Nisan 2024
Genel, TATDakademik
acil, geriatri, kırılganlık
101

Giriş

Son yüz yılda modern tıbbın gelişmesi ve hayat standartlarının yükselmesiyle beraber artık günümüzde insanların çoğu 70’li yaşları ve ötesini yaşamayı beklemektedir. Neredeyse tüm ülkeler nüfuslarındaki yaşlı popülasyonunda artış tecrübesini yaşamaktadır. Yaşlanan toplumlardaki bu demografik geçiş süreci beraberinde kronik hastalıklar, fiziksel kısıtlılıklar, mental yetersizlikleri de getirmektedir [1]. Acil servisler yaşlı hastalar için 24 saat erişilebilir bir giriş kapısı olarak sağlık bakımının geliştirilmesinde eşsiz bir role sahiptir. ‘Yaşlı dostu acil servisler’ in öneminin ve sayısının gün geçtikçe arttığı gelişmiş sağlık sistemlerinde geriatrik hastaların klinik kırılganlık düzeylerinin ve akut mental durum değişiklerinin belli skorlamalarla ölçülmesi adeta altıncı vital bulgu haline gelmiştir [2]. Bu blog yazımızda klinik kırılganlıktan ve mental durum ölçme araçlarından söz edeceğiz.

Kırılganlık Kavramı

Kırılganlık; yaşlanmanın etkisiyle gelişen metabolik, genetik, çevresel ve davranışsal faktörlerin rol oynadığı bir süreci ifade eder. Bu süreçte multisistemik fonksiyonlarda ve fonksiyonel rezervlerde azalma, dış stresörlerin etkisiyle ortaya çıkan advers olaylarda artış görülür. Gold standart bir tanımlama yapılamadığı için, klinik pratikte hastaları ‘kırılgan’ ya da ‘kırılgan değil’ olarak dikotomik bir ayırıma tutmak mümkün değildir. Elbette ki klinik çalışmalarda belli eşik değerler baz alınarak bu ayırıma gidilse de, klinik pratikte asıl önemli olan kırılganlığın düzeyidir. “Fried’in kırılganlık fenotipi” bu subjektif kırılganlık kavramını bir takım klinik özellikler ile değerlendirerek belli bir çerçeve içine koymak için faydalıdır. Fried fiziksel kırılganlığı şöyle açıklamıştır; (1) istemsiz olarak bir yılda vücut ağırlığının %5’ten fazlasının kaybedilmesi, (2) hastanın kendi bildirdiği tükenmişlik hissi, (3) tutma-kavrama becerilerinde zayıflama, (4) yavaşlamış yürüme hızı, (5) düşük fiziksel aktivite. Bu 5 faktörden en az 3’ünün bulunması yaşlı bir hastada fiziksel kırılganlığı tanımlar. Fried’in kırılganlık fenotipi saygın ve geçerli bir tanımlama olsa da, eksik yanları hastaların mevcut komorbiditelerinin, aktif hastalık durumunun, kognitif defisitlerin ve fizikososyal faktörlerin hesaba katılmamış olmasıdır [3].

İleri yaş ve Kırılganlık

İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlar için oldukça önemlidir. 2019 Birleşmiş Milletler ‘World Population Aging’ raporuna göre 2050 yılına kadar şu anki 65 yaş ve üzeri popülasyonun 2 katına çıkması beklenmektedir. Yaşlı nüfustaki bu artışın toplumları daha kırılgan hale getireceği tahmin edilmektedir. Bu amaçla, kırılganlığın epidemiyolojisi, yaygınlığı ve insidansı dünya çapında birçok nüfus temelli çalışmada belirlenmiştir. 65 yaş ve üstü popülasyonda klinik kırılganlığın ortalama prevalansı ~%10′ dur,

ancak kullanılan kırılganlık kriterlerine bağlı olarak %4.0 ila %59.1 arasında geniş bir aralıkta değişebilir. 28 ülkede 120.805 yetişkin üzerinde yapılan bir meta-analiz, toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerde (bu çalışmada 60 yaş ve üzeri hastalar alınmış) Fried Fenotipi’ ne göre belirlenen klinik kırılganlığın küresel insidansını, 1.000 kişi başına 40 vaka olarak rapor etmiştir (%95 Güven Aralığı, 34.5-48.5; I = %98.2). Kırılganlığın artan yaygınlığı ile ilişkilendirilen faktörler arasında düşük gelir ve eğitim düzeyi, kötü sağlık durumu, daha yüksek oranda komorbid kronik hastalıklar ve engellilik yer alır [4] .

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ)

Geriatrik hasta popülasyonuyla yapılan ve klinik pratiğimize okyanus ötesinden dahil olan bir çok çalışma gibi bu ölçek de Kanada’dan, alanında tecrübeli klinisyen Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. KKÖ ilk defa 2005 yılında Kanada Sağlık ve Yaşlanma Çalışması’nda kırılganlığı ve dinçliği gözlemsel olarak ölçen bir fizik muayene yöntemi olarak tanıtıldı. Aslında KKÖ, yine aynı çalışma grubu tarafından daha önceleri oluşturulan ve kapsamlı geriatrik hasta değerlendirme modeli temel alınarak hazırlanmış 92 değişkenli ‘Toplam Defisit Modeli’nin kısa ve pratik bir kullanım şeklidir. Özet bir model olmasına rağmen, KKÖ kısa sürede klinik pratikte gözleme dayalı bir tarama yöntemi olarak yaygınlaştı ve yaşlı hastaları ‘çok ciddi kırılgan’ ve ‘çok dinç’ olarak sınıflandırmak için klinisyenlerin başvurduğu yaygın bir yöntem haline geldi. Orijinal halinde 7 puanlı bir skala olarak tanıtılan KKÖ, 2020 yılında Pulok ve ark. tarafından modifiye edilerek 9 puanlı bir skala haline geldi (Tablo-1) [5].

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği*

* https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html ölçeğin orijinal hali ve İngilizce tanıtım metni.

Geçtiğimiz günlerde (Şubat, 2024) Avrupa Acil Tıp Cemiyeti (EUSEM) Geriatrik Acil Tıp çalışma grubu tarafından yürütlülen ve ülkemiz de dahil olmak üzere 14 Avrupa ülkesini kapsayan FEED (Prevalance of Frailty in European Emergency Departments) çalışmasının sonuçları yayınlandı. Çalışmanın amacı Avrupa’nın acil servislerine başvuran geriatrik hastaların kırılganlık prevalansını belirlemekti. Çalışmaya eş zamanlı olarak 14 Avrupa ülkesinin 62 farklı bölgesindeki belli hastanelere 24 saatlik süre içinde (gün olarak 04 temmuz 2023 belirlenmiş) başvuran 65 yaş ve üzeri 3479 hasta dahil edildi. Kırılganlık düzeyini ölçmek için KKÖ kullanıldı ve 5 ve üzeri puan alan yaşlı hastalar kırılgan olarak kabul edildi. Çalışmanın sonucuna göre Avrupa genelinde acil servislere bir günde başvuran yaşlı hastalar arasında kırılganlık prevalansı %40 (ülkeden ülkeye %26 ile %51 arasında değişmektedir) olarak bulundu. Türkiye, FEED çalışmasına Birleşik Krallık’tan sonra en fazla veri aktaran 2. ülke oldu. 7 farklı bölgeden 514 hastanın dahil edildiği Türkiye alt grubunun kırılganlık prevalansı da %41 olarak raporlandı [6] . Bir başka meta analiz çalışmasında KKÖ puanı 5 ve üzeri olan geriatrik hastalarda 1 aylık mortalite riski 1.56 ile 2.7 arasında değişen oranlarda artış göstermektedir. Kanıtlar göstermektedir ki KKÖ kısa süreli mortaliteyi ön görmede geçerli ve güvenilir bir araçtır [7].

Mental Durum Değerlendirme Araçları

Akut konfüzyonel durum ya da akut beyin disfonksiyonu acil servislerde sık karşılaşılan bir klinik tablodur. Bilinç düzeyindeki ani değişiklikler deliryum, stupor ve koma haline ikincildir. Bu klinik tablonun altta yatan bir çok nedeni olduğu gibi, hayatı tehdit edici sonuçları da bulunmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda bilinç düzeyi ve mental durum saatler ve dakikalar içerisinde değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle acil servislerde bilinç düzeyinin ve bilişsel durumun rutin olarak kaydedilmesi bir kalite standartı haline gelmiştir. Bu standartı tutturmak için yoğun bakım üniteleri ve acil servisler gibi kritik hasta takibinin yapıldığı bölümlerde kullanılmak üzere basit, duyarlı, zaman ve maliyetten kazanç sağlayan tarama testleri geliştirilmiştir [8].

Deliryum; temel olarak bir veya birden çok patolojik stres faktörüne verilen yanıtın dekompanzasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan beyin fonksiyonlarında gerilemedir. Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Hipoaktif, hiperaktif ve mikst tip olarak ayrıca üç psikomotor alt tipte sınıflandırılabilir. Hipoaktif deliryum, “sessiz” deliryum olarak tanımlanır ve psikomotor gerilik ile karakterizedir. Bu gruptaki hastalar uykuya meyilli, uyuşuk veya sersemlemiş halde görünebilir. Klinik prezentasyon çok silik olabileceğinden, hipoaktif deliryum sıklıkla klinisyenler tarafından atlanılarak, depresyon veya yorgunluk gibi diğer etyolojilere bağlanır. Hiperaktif deliryumu olan hastalar ise; artmış psikomotor aktivitede, huzursuz, endişeli, ajite veya saldırgan görünebilir. Bu nedenle hiperaktif alt tip, klinisyenler tarafından daha kolay tanınır. Mikst tip deliryumda psikomotor aktivitede dalgalanma seviyeleri görülür; hasta bir anda hipoaktif özellikler gösterirken birkaç saat hatta birkaç saniye sonra hiperaktif semptomlar gösterebilir. Hipoaktif deliryum ve mikst tip deliryum,

deliryum özellikleri gösteren yaşlı hastalarda baskın olan alt tiplerdir. Deliryum tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem bir psikiyatri uzmanının Amerikan Psikiyatri Birliğinin Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistiği Kılavuzu 5. revizyonu (DSM-V)’nda yer alan spesifik kriterlere göre değerlendirmesi olarak kabul edilir (Tablo-2). Bunun yanında acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılmak üzere birçok alternatif test geliştirilmiştir. Modifiye edilmişRichmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (mRASS), yoğun bakım üniteleri için konfüzyon değerlendirme metodu (Confusion assessment method for Intensiv Care Units-CAM-ICU), bCAM ve 4AT testi geçerliliği güvenilirliği gösterilmiş alternatif mental durum değerlendirme araçlarıdır.

Tablo-2: DSM-V Deliryum tanı kriterleri.

mRASS: Orijinal olarak mekanik ventilatöre bağlı derin sedasyon altındaki hastaların bilinç düzeyinin kantitatif olarak ifade edilebilmesi için geliştirilmiştir. Bu skala hastaları -5 (yanıtsız, derin uyku halinde) ve +4 (kavgacı, çevresine zarar veren) arasında sınıflar. 0 puan alanlar uyanık ve sakin olan normal bilinç durumundaki hastaları ifade eder. mRASS yıllar içinde klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılarak deliryum tarama testi olarak modifiye edilmiştir. mRASS gözlemsel bir tanı aracıdır, bu sebeple klinisyenlerin kognitif becerileri değerlendirmek için rutin bir test kullanmasına gerek yoktur. Kısa sürede sonuç alınması ve basit bir test olması göz önüne alındığında deliryumu tanıma duyarlılığı (doktorlar: %82, hemşireler %70) ve özgüllüğü (doktorlar %85, hemşireler %93) kabul edilebilir düzeyde iyidir. Ancak en büyük dezavantajlarından biri gözlemciler arası tutarlılık görece düşüktür (κ = 0.63) ve hala acil servis hastaları için kısıtlı geçerliliğe sahiptir [9] (Tablo-3).

Tablo-3: Modifiye edilmiş Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası.

CAM-ICU ve bCAM: Konfüzyon değerlendirme metodundan türeyen CAM-ICU ve bCAM dünya genelinde 4500’den fazla orijinal çalışmada kullanılmış ve 20 farklı dilde geçerlilik kazanmış acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan deliryum tanı araçlarıdır. Deliryumun 4 temel özelliği olan akut başlangıç, dalgalı seyir, dikkati toplayamama/dağınık düşünceleri ve bilinç düzeyini değerlendirmeyi sağlar. Deliryum tanısının acil servis gibi kaotik hastane şartlarında %80 oranda atlandığı ve rutin olarak taranmadığı önermesinden yola çıkılarak yoğun klinik çevrelerde dahi kolaylıkla uygulanabilecek bir testin ihtiyacıyla geliştirilmiştir. bCAM ve CAM-ICU birbirinin modifiye edilmiş halidir ve her ikisi de Harvard Tıp Okulu ‘Aging Brain Center’ direktörü Inouye ve ekibi tarafından geliştirilmiştir. CAM-ICU ve bCAM genel itibariyle DSM-V deliryum tanı kriterlerinden köken alan 4 temel basamaktan oluşur: (1) akut başlangıçlı mental durum değişikliği veya bilinçteki akut dalgalanmalar, (2) dikkati sürdürebilme yeteneği, (3) değişen bilinç düzeyi ve (4) disorganize düşünceler.

Birinci basamaktaki zamansal sorgulamada mental durumundaki değişikliğin günler, saatler ve hatta dakikalar içinde değişip-değişmediği veya 24 saat içinde dalgalanma gösterip- göstermediği sorgulanır. Akut başlangıçlı bir mental durum değişikliği olmaması halinde deliryum direkt dışlanır. İkinci basamakta hastadan ayları aralıktan geriye doğru sayması istenir. Bu basamakta hastanın 1 kez hata yapmasına izin verilir. Hasta ayları geriye doğru başarılı bir şekilde veya tek bir hata yaparak sayabilirse direkt deliryum dışanır. 3. basamak mRASS ile bilinç düzeyini ölçer. bCAM içerisinde diğer sorulara ek olarak aynı zamanda mRASS

sorgulanması bu metodun duyarlılığını ve özgüllüğünü de artırmaktadır. 4. basamakta hastaya daha karmaşık sorular sorularak yüksek bilişsel becerileri test edilir. (Ör; bir kaya suyun üzerinde yüzer mi? Balıklar denizde midir? Bir pound (ağırlık birimi) mu daha ağırdır yoksa 2 pound mu?) Bu basamakta yine hastalara basit emirler verilerek yapması istenir (Ör; uygulayıcı iki parmağını kaldırır ve hastadan aynısını yapmasını ister). Bu basamakta da hiç hata yapmayan hastalarda deliryum dışlanır. bCAM ölçeğinin orijinal hali ve tanıtım metnini paylaştığım linkte bulabilirsiniz. https://eddelirium.org/wp-content/uploads/2016/05/bCAM-Training-Manual- Version-1.0-10-15-2015.pdf.

4AT: 2 dakikadan kısa süren ve ön eğitim gerekmeden uygulanabilen basit ve efektif bir deliryum tarama aracıdır. 2014 yılında Belelli ve ekibi tarafından Age and Aging Dergisi’nde tanıtılan 4AT testinin geçerlilik ve güvenilirliği hem İngilizce hem İtalyanca konuşan 70 yaş üstü hasta popülasyonuyla eş zamanlı ve çok merkezli olarak gösterilmiştir. Farklı dilleri konuşan hastalarda deliryum tanısı koymak için %89 duyarlılığı ve %84 özgüllüğünün olması bu ölçeği değerli kılar. Bugüne kadar 27’nin üzerinde tanısal geçerlilik testinde 5000’den fazla hastayla test edilen bu ölçek dünyada en fazla kullanılan deliryum tarama testlerinden biri haline gelmiştir. 4AT hızlı deliryum tarama testinde tıpkı diğer deliryum testleri gibi hastaların (1) uyanıklık ve uyarılabilirlik düzeyi, (2) Kısaltılmış Mental Test-4 içinde yaş, doğum tarihi, bulunduğu yer, bulunduğu zaman sorgulanır. Ek olarak (3) dikkati sürdürebilme yeteneğinin ölçülmesi için hastadan aralıktan geriye doğru ayları sayması istenir ve son olarak (4) bilinç değişikliğinin başlangıç zamanı ve zaman içinde dalgalanması sorulur. 4AT testi ile ilgili genel ayrıntılı bilgiler, geçerlilik güvenilirlik çalışmaları, testin Türkçe dahil diğer dillere orijinal çevirileri https:// www.the4at.com/ sitesinde mevcuttur, kullanmak ve paylaşmak için izin verilmiştir.

Güncel Kılavuzlar Işığında Deliryum Tanı Testleri

Literatürde 4AT vs CAM-ICU yada 4AT vs bCAM gibi çalışmalar çok sayıda mevcuttur. 2019 yılında Mc Lullich ve ark. tarafından Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Araştırmaları Ensitüsü’nün de desteklediği 70 yaş ve üzeri 785 hastanın dahil edildiği bir çalışma yürütülmüştür. Çalışmadaki hastalar acil servisler ve akut hasta servislerinden seçilmiş ve deliryum tanısal geçerlilik çalışması prospektif ve çift-kör olarak dizayn edilmiştir. Faz-2 sonuçlara göre 4 AT testi referans metoda göre deliryum tanısı koymak için %95 özgüllük ve %76 duyarlılığı sahipken (ROC eğrisi altında kalan alan: 0.90) daha uzun sürede uygulanan ve personel maliyeti olan CAM testi %100 özgüllüğe ancak %40 duyarlılığa sahip bulunmuştur. Çalışmanın sonucu 4AT testini kabul edilebilir özgüllük ve duyarlılığa sahip daha basit, kısa ve maliyet-verimli bir ölçek olarak tanımlamaktadır [10]. Annals of Emergency Medicine Geriatrik Acil Tıp Kılavuzunda deliryum tarama araçları için mRASS ve bCAM kullanılması önerilirken, İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi kılavuzlarında (NICE ve SIGN) 4AT testine vurgu yapılmaktadır. Ocak 2024’te Amerikan Geriatri Derneği’nin dergisinde yayınlanan meta-analiz çalışması sonuçlarında deliryum tanı testlerinin klinik pratik uygulamalarının değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir. Tanı testlerinin

klinisyenler tarafından tamamlanmasında ve elektronik sağlık kayıt sistemine geçirilmesinde değişkenliklerin olduğuna dikkat çekilmiştir. Ayrıca sağlık politikası belirleyicilerinin deliryum skorlamalarındaki beklenmedik pozitif veya negatif artışı monitörize edebilecek bir plan yapması vurgulanmıştır [11].

Özet

İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki yaşlanan toplumlar, ulusal sağlık sistemleri ve acil servisler için oldukça önemlidir.
Ülkemizde yaşlı hastalarda klinik kırılganlık prevalansı %41’dir.
Acil tıp pratiğinde Klinik Kırılganlık Ölçeği yaşlı hastalardaki olası advers olaylarıöngörmek için kullanışlı bir ölçektir.
Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür ve acil servis gibi kaotik hastane ortamlarında %80 oranında tanı atlanabilir.
Güncel literatürde, yaşlı hastalarda klinik kırılganlığın belirlenmesi ve hastaların mental düzeyinin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir test ile değerlendirilip rutin olarak kaydedilmesi önerilmektedir.

Referanslar

1) United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. “World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER. A/430).” (2019).

2) Häseler-Ouart, Kristin, et al. “Geriatric assessment for older adults admitted to the emergency department: A systematic review and meta-analysis.”Experimental Gerontology (2020): 111184.

3) Park C, Ko FC. The Science of Frailty: Sex Differences. Clin Geriatr Med. 2021;37(4): 625-638. doi:10.1016/j.cger.2021.05.008.

4) Ofori-Asenso R, Chin KL, Mazidi M, et al. Global Incidence of Frailty and Prefrailty Among Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta- analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198398. Published 2019 Aug 2. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2019.8398.

5) Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.

6) European Taskforce on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM) collaborators. Prevalence of Frailty in European Emergency Departments (FEED): an international flash mob study. Eur Geriatr Med. Published online February 10, 2024. doi:10.1007/ s41999-023-00926-3.

7) Lee JH, Park YS, Kim MJ, et al. Clinical Frailty Scale as a predictor of short-term mortality: A systematic review and meta-analysis of studies on diagnostic test accuracy. Acad Emerg Med. 2022;29(11):1347-1356. doi:10.1111/acem.14493.

8) Han JH, Brummel NE, Chandrasekhar R, et al. Exploring Delirium’s Heterogeneity: Association Between Arousal Subtypes at Initial Presentation and 6-Month Mortality in Older Emergency Department Patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(3): 233-242. doi:10.1016/j.jagp.2016.05.016.

9) https://gedcollaborative.com/topic/rass-or-mrass/ [Erişim tarihi: 03/04/2024].

10) MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 ‘A’s test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study.Health Technol Assess. 2019;23(40):1-194. doi:10.3310/hta23400.

11) Penfold RS, Squires C, Angus A, et al. Delirium detection tools show varying completion rates and positive score rates when used at scale in routine practice in general hospital settings: A systematic review. J Am Geriatr Soc. Published online January 19, 2024. doi:10.1111/jgs.18751.