Yaşlılarda Periferik Arter Hastalığı
- Mehmet ALTUNTAŞ
- 17 Mayıs 2023
- Genel, TATDakademik
- 550
Yaşla birlikte sıklığı artan periferik arter hastalığı (PAH) çoğunlukla ateroskleroz zemininde gelişir. PAH hastalarında bu nedenle serebrovasküler hastalık ve koroner arter hastalığı riski de yüksektir. Başlıca risk faktörleri ileri yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipotiroidizmdir. PAH hareket kabiliyeti azalan yaşlı hasta grubunda semptomlarını gizleyebilmekle birlikte bozulmuş yürüme fonksiyonu, anormal ekstremite nabız muayenesi, solukluk, vasküler üfürüm, iyileşmeyen yaralar tanıyı destekleyen bulgulardır. Tanıda ilk tetkik ayak bileği-kol indeksidir, fakat sıklıkla Doppler ultrasonografi (USG) ilk tanısal görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. USG’de lezyon tespit edilirse anjiyografi yapılmaktadır.
Tedavide klinik semptomların iyileştirilmesi ve hastanın sağ kalımının arttırılması hedeflenmektedir. En başta yapılması gereken mevcut risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıdır. Sigaranın bıraktırılması, tansiyonun düzenlenmesi, kan şekerinin düzenlenmesi, hiperlipideminin düzeltilmesi yanında antiagregan tedavi, silostozol tedavisi, ayak bakımı, egzersiz programı, ileri dönemde girişimsel revaskülarizasyon ve bütün tedavi modalitelerine rağmen sonuç alınamazsa amputasyon temel tedavi yöntemleridir.
Giriş
Periferik arter hastalığı (PAH) terimi sıklıkla klinik olarak alt ekstremite arteryel sisteminin tıkayıcı patolojileri için kullanılmaktadır. PAH’a ait en son kılavuzlar 2016 yılında Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti (AHA) ve 2017 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından güncellenmiştir (1, 2). Ateroskleroz zemininde gelişen PAH sıklığı yaş arttıkça artmaktadır. Sıklığı 70 yaş üstü bireylerde %30’a ulaşmaktadır (3).
Şekil 1. Ateroskleroz zemininde periferik arter hastalığı
Bir acil hekiminin akut ve kronik iskemi ayırımını yapması önemlidir. Kronik iskemiye en yaygın olarak PAH neden olur. PAH çoğunlukla popliteal arter ve yüzeyel femoral arter sulama alanını etkilemesi nedeniyle baldır bölgesinde klinik oluşturmakta ve kesik topallamaya (kladikasyo intermittant) neden olmaktadır. Belirli bir yürüme mesafesinde hissedilen iskemik ağrının istirahat ile geçmesi, tekrar yürüme sonrası aynı mesafede aynı ağrının başlaması durumudur. Yaşlı popülasyon farklı nedenlerle hareket kabiliyetlerinde azalma olduğu için bu şikayeti tariflemeyebilir. Ayrıca kollateral dolaşım desteğine sahip hastalarda semptom vermeyebilir. İlerleyen yaş ile birlikte aterosklerotik hastalıkların birlikte bulunma oranları giderek artmaktadır. PAH’da en önemli mortalite riski oluşturan neden eş zamanlı koroner arter hastalığıdır (4). PAH’dan kaynaklanan kronik iskemi, kritik uzuv iskemisi olarak bilinen, uzvun canlılığını tehlikeye atma derecesine kadar ilerleyebilir. Kritik uzuv iskemisi akut veya kronik iskeminin sonucu olabilir ve genellikle progresif tıkayıcı PAH’dan kaynaklanır ancak emboli, vaskülit, vazospazm, kompartman sendromu veya travma ile ilişkili in situ trombozdan da kaynaklanabilir. Akut ekstremite iskemisi, ekstremitenin perfüzyonunda uzvun canlılığını tehdit eden ani bir düşüş olduğunda ortaya çıkar ve semptomların başlamasından sonraki iki hafta içinde tanımlanır. Akut iskemi trombotik, embolik, inflamatuvar, travmatik, anatomik veya iyatrojenik nedenlerin sonucu olabilir (Tablo-1) (5).
Tablo 1. Akut ekstremite iskemisinin embolik ve trombotik sunumları.
| Emboli | Tromboz | |
| Anamnez | ||
| Ağrı başlangıcı | Semptomların hızlı başlangıcı | Kladikasyo semptomlarının ani kötüleşmesi |
| Tıbbı özgeçmiş | Bilinen PAH öyküsü yok ± AF, yakın zamanda MI, kapak hastalığı | Bilinen PAH geçmişi ± Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık |
| Vasküler cerrahi öykü | Genellikle yok | Genellikle var |
| Fizik muayene | ||
| İnspeksiyon | Alacalı, belirgin sınır | Mavimsi, sınırları belirsiz |
| Sıcaklık | Soğuk | Serin |
| Nörolojik | Paralizi | Parestezi |
| Karşı ekstremite | Normal | Anormal nabız muayenesi, kıllarda dökülme, parlak cilt, kalınlaşmış tırnaklar |
| En sık neden | Kardiyak tromboemboli | Plak rüptürü |
| En sık iskemik sınıf | Hemen tehdit (IIb) | Marjinal tehdit (IIa) |
PAH Sınıflaması
Periferik arter hastalığı için sıklıkla Fontaine ve Rutherford klinik sınıflamaları kullanılmaktadır (Tablo-2) (6).
Tablo-2. Fontaine ve Rutherford klinik sınıflaması.
| Fontaine | Rutherford | |||
| Evre | Semptom | Evre | Kategori | Klinik tanım |
| I | Asemptomatik | 0 | 0 | Asemptomatik |
| I | I | Hafif kladikasyo | ||
| I | II | Orta kladikasyo | ||
| IIa | Aktiviteyi sınırlamayan aralıklı kladikasyo | I | III | Şiddetli kladikasyo |
| IIb | Aktiviteyi sınırlandıran aralıklı kladikasyo | II | IV | İskemik istirahat ağrısı |
| III | İskemik istirahat ağrısı | III | V | Minör doku kaybı |
| IV | Ülser veya kangrenden | III | VI | Majör doku kaybı |
Risk Faktörleri
Periferik arter hastalığı etyopatogenezinde ateroskleroz en temel nedendir. Risk faktörleri; yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), hiperlipidemi, hiperhomosisteinemi ve hipotroidizm olarak sıralanabilir (Şekil-2). Yaşlı hastalarda PAH için bu bağımsız risk faktörlerinden yaş, her 1 yıl için erkeklerde 1.05, kadınlarda 1.03 tahmini rölatif risk artışına yol açmaktadır (7).
Şekil-2. Periferik arter hastalığı için risk faktörleri.
Fizik Muayene ve Tanısal Süreçler
Kas atrofisi, kıl kaybı, ipsilateral ayak tırnaklarında hipertrofik değişiklikler etkilenen ekstremitenin inspeksiyon bulgularıdır. Fizik muayenenin en önemli bileşeni periferik nabız muayenesidir. Alt ekstremiteler için femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior nabız muayeneleri yapılmalıdır. Hastada PAH’dan şüphelenildiğinde veya non-palpabl nabız söz konusu olduğunda PAH etkilenme düzeyinin dolaylı olarak saptanması için ayak bileği kol sistolik basınç indeksi (ABKİ) ölçümü yapılmalıdır. Bu ölçüm için her iki brakial bölgeden sistolik tansiyon arteriyel ölçümü yapıldıktan sonra alt ekstremitelerden de baldır bölgesine sarılan manşon ile distalde hem tibialis posterior hem de dorsalis pedis bölgelerinden el doppler ultrasonografisi yardımıyla sistolik basınç ölçümleri yapılır. ABKİ 0.9’un altında olan durumlar PAH olarak tanımlanmaktadır (8).
Periferik arter hastalığı tanısında ileri tetkik süreçlerine geçilmesine, hastada girişimsel veya operasyonel müdahale endikasyonunun bulunup bulunmamasına göre karar verilir. Revaskülarizasyon planlanan hasta grubunda ileri inceleme için anjiografi (BT veya MR) yapılır.
Tedavi
Tedavinin amacı uzuv ve yaşamın korunması, kan akışının yeniden sağlanması ve tekrarlayan tromboz veya embolizmin önlenmesidir. PAH tanısı koyulduktan sonra tüm hastalarda ilk basamak tedavi risk faktörlerinin modifikasyonunun yapılmasıdır.
Öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak tanıdan şüphelenildiğinde, hastaya IV heparin bolusu ve ardından sürekli heparin infüzyonu yapılmalıdır. Mevcut uygulama, 80-150 U/kg unfraksiyone heparin IV bolus, ardından 18 U/kg/saat infüzyon (hedef aPTT başlangıç düzeyinin 2-2,5 katına ulaşıncaya kadar), sistemik antikoagülasyonun amacı trombüsün yayılmasını önlemek ve düşük akış ve staz nedeniyle arteryel ve venöz sistemlerde distal olarak trombozu inhibe etmektir. Damar cerrahisi konsültasyonu veya tanısal görüntüleme için beklerken heparin uygulama kararı geciktirilmemelidir. Ekstremiteye olan perfüzyon basıncını arttırmak için hasta yatak istirahatine alınmalı ve ekstremite sıcak tutulmalıdır. Yeterli ağrı kontrolü çok önemlidir ve hipovolemik hastada IV kristaloid sıvılarla resüsitasyon önerilir. Hipoksik hastalar ek oksijen almalıdır. Akut kalp yetmezliği ve aritmilerle başvuran hastalar, uzuv perfüzyonunu iyileştirmek için derhal tedavi edilmelidir.
Oral antikoagülan gerekmeyen hastalar;
- Asemptomatik PAH’da
- ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda antiplatelet tedavi önerilmezken (1);
- AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda tekli antiplatelet (asetilsalisilik asit (ASA) 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg) tedavi önerilir (2).
- ABKİ= <0,9 (Sınıf 2a)
- ABKİ= 0,91-0,99 (Sınıf 2b)
- Semptomatik PAH’da
- ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda Semptomatik PAH’da antiplatelet tedavi verilmelidir (1).
- Revaskülarizasyon yapılan hastalarda uzun süreli tekli antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg)
- Perkütan periferik girişim yapılanlarda 1 ay ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) (Sınıf 2a)
- Cerrahi girişim yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan (Sınıf 2b)
- AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda semptomatik PAH’da ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) ve vorapaksar (anti-Xa) (Sınıf 2b) önerilmektedir (2).
Oral antikoagülan kullanması zorunlu olan hastalar;
- Hasta asemptomatikse ve cerrahi girişim yapılmışsa oral antikoagülan verilir (Sınıf 1).
- Oral antikoagülan alanlarda, perkütan periferik girişim yapılanlarda ilk 1 ay üçlü tedavi (ASA 75-325 mg, klopidogrel 75 mg ve antikoagülan) sınıf 2a endikasyonla önerilir. Bu hasta grubunda 1 ay sonrasında ise ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan tek başına sınıf 2b endikasyonla önerilir.
- Kanama riski yüksek olan ve oral antikoagülan kullanımı zorunlu olan hastalarda ise oral antikoagülan tek başına sınıf 2a endikasyonla önerilir.
Revaskülarizasyon Endikasyonları
Periferik arter hastalığında temel revaskülarizasyon endikasyonları (9);
- İstirahatte de iskemik ağrı,
- Ekstremitede açık ve uzun süredir iyileşmeyen yara,
- Günlük aktivitelerinde kısıtlılığa yol açacak ciddiyette ve mesafede kesik topallama şikayetinin olması
Aortailiak okluziv lezyonlarda;
- Kısa okluziv lezyonlarda (örneğin <5 cm) endovasküler tedavi (Sınıf I)
- Aortailiak oklüzyonda aorta-bifemoral baypas (Sınıf 2a).
- Şiddetli komorbitelerin varlığında uzun ve/veya bilateral lezyonlarda endovasküler tedavi ilk stratejidir (Sınıf 2a).
İliofemoral okluziv lezyonlarda;
- İliak stentleme ve femoral endarterektomi veya baypasdan oluşan hibrid yaklaşım (Sınıf 2a).
Femoropopliteal okluziv lezyonlarda;
- 25 cm’nin altındaki kısa lezyonlarda
- Endovasküler tedavi ilk seçenek (Sınıf 1),
- Primer stent implantasyonu (Sınıf 2a)
- İlaç kaplı balon veya stentler (Sınıf 2b)
- Stent içi restenozlarda ilaç kaplı balon (Sınıf 2b)
- Yaşam beklentisi 2 yılın üzerinde olan ve otolog venin kullanılabildiği 25cm’nin üzerinde süperfisiyal femoral arter oklüzyonunda cerrahi risk yüksek değilse baypas cerrahisi önerilir.
- Cerrahiye uygun olmayan 25 cm’nin üzerindeki lezyonlarda sınıf 2b endikasyonla endovasküler tedavi önerilir.
İnfrapopliteal okluziv lezyonlarda;
- Kritik bacak iskemisi varlığında (2 haftadan uzun süren istirahat ağrısı, iskemik ülserler veya kangren) bacağı kurtarıcı revaskülarizasyon tedavisi endikedir. Bu lezyonlarda safen ven greftinin kullanıldığı baypas sınıf 1 endikasyonla önerilirken endovasküler tedavi sınıf 2a endikasyonla önerilir.
Tüm hastalarda iyi bir ayak bakımının ve hastaya özgü hazırlanan bir egzersiz rehabilitasyon programının sağlanması önemlidir.
Geri dönüşümsüz aşamada etkilenmenin olduğu hastalarda demarkasyon hattının belirginleşmesi sonrasında uygun seviyeden amputasyon gerçekleştirilmelidir. Yaşlı hastalar için amputasyon kararında temel alınacak belirleyiciler içerisinde, geri dönüşümsüz etkilenmenin varlığının yanında cerrahi veya girişimsel müdahalelerin çok riskli olması, yaşam beklentisinin çok düşük olması, fonksiyonel kısıtlılıkların ekstremite kurtarılmasının avantajını ileri düzeyde azaltması durumları da sayılabilir. Klinik tedavi kararı alınırken tüm hastalar kendi özelliklerine göre değerlendirilmelidir (10).
Prognoz
PAH bulunan hastalarda mortalite oranları yüksektir. ABKİ ölçümüne göre PAH tanısı koyulan hastalarda kardiyovasküler mortalitede 3-6 kat artış söz konusudur.
Sonuç
Periferik arter hastalığı olan yaşlılar için alınacak tüm klinik kararlarda hastanın yaşından daha önemli olan hastanın fizik kondüsyonu, mevcut klinik durumu ve hastanın beklenti düzeyidir.
Kaynaklar
- Aboyans V. Ricco JB. Bartelink MLEL. et al. ESC Scientific Document Group. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763816.
- Gerhard-Herman MD. Gornik HL. Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med. 2017;22(3):NP1NP43.
- Coşgun MS. ve Değirmenci H. Alt Ekstremite Periferik Arter Hastalığına Güncel Yaklaşım. MN Kardiyoloji. 2020;27(4):245-249
- Khan S. Hawkins BM. Acute Limb Ischemia Interventions. Interv Cardiol Clin. 2020 Apr;9(2):221-228.
- Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):889-909.
- Hardman RL. Jazaeri O. Yi J. Smith M. Gupta R. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378-388.
- McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
- Gilliland C. Shah J. Martin JG. Miller MJ Jr. Acute Limb Ischemia. Tech Vasc Interv Radiol. 2017 Dec;20(4):274-280.
- Utsunomiya M. Endovascular Therapy for Acute Limb Ischemia. J Atheroscler Thromb. 2021 Nov 1;28(11):1126-1127.
- McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
Galeri
