Acil Serviste Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Yönetimi

• Çağlar Kuas
• 23 Ocak 2023
• Genel, TATDakademik
• 606

Merhabalar!

Diyabetik ayak yaraları ve bu yaralara bağlı gelişen enfeksiyonlar acil serviste sık karşılaştığımız olgular. Diyabetik ayak yaraları kronik zeminde gelişmesine rağmen, hastalar akut gelişen enfeksiyonlar veya net tedavi algoritmaları ve hastalık ile ilgilenen özelleşmiş ekiplerin genelde olmaması nedeni ile takiplerinde yaşanan sorunlar nedeni ile acil servise sıklıkla başvurmakta. Amerikan Ortopedi Ayak ve Ayak Bileği Cemiyeti (AOFAS), 9 Ocak 2023 tarihinde yayınladığı makale (1) ile özellikle acil serviste diyabetik ayak ülserlerinin yönetimine dair net ve anlaşılır bir algoritma oluşturmayı amaçlamış. Yazının tamamına buradanulaşabilirsiniz. İyi okumalar…

Diyabetik ayak ülserleri, hastanın yaşam kalitesini ciddi anlamda olumsuz olarak etkileyen ve giderek görülme sıklığı artan bir sorun. Yakın zamanda yapılan bir sistematik derleme, net tedavi algoritmaları olan ve diyabetik ayak ülserlerini tedavi etmek için özeleşmiş hasta yönetim algoritmaları ile multidisipliner tedavi yaklaşımı sergileyen merkezlerde ampütasyon oranlarının önemli ölçüde azaldığını göstermiştir (2). Bununla birlikte, üçüncü basamak merkezlerin bir çoğun da bile standardize edilmiş bir çalışma protokolü, ilgili uzmana yönlendirmek için tanımlanmış net kriterler veya uzmanlaşmış çok disiplinli ekipler bulunmamaktadır. Böyle bir sistemin uygulanması genellikle kafa karıştırıcı olmakta ve maliyeti arttırmaktadır (3). Bu yaklaşım hastalığın akut döneminde, aşırı veya yetersiz tetkiklere, hasta bakımında gecikmeye, uzun süreli ve gereksiz hastane yatışları gibi diyabetik ayak hastalığının uygunsuz yönetimine neden olabilir.

Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), 1999’dan beri diyabetik ayak hastalığının önlenmesi ve tedavisine ilişkin kanıta dayalı kılavuzlar üretmekte. Bu kılavuzdaki bilgi zenginliğine rağmen, önerilerin uzunluğu ve fazlalığı nedeniyle klinik fayda ve uygulama sınırlıdır. Bu, diyabetik ayak hastalığı ile sık karşılaşan ancak bu konuda özelleşmemiş klinisyenler için günlük pratikte zorluklara neden olmakta. Bu makalenin amacı, akut dönemde klinisyenlere daha iyi rehberlik etmek için uygulanabilecek kanıta dayalı kılavuzlardan türetilen kısa, kapsamlı ve anlaşılır bir klinik yönetim basamakları oluşturmaktır.

Klinik Yönetim Basamakları

Triaj

Hastanın başvuru sırasındaki klinik ciddiyetini belirlemek için acil servis doktoru tarafından yapılan ilk inceleme ile değerlendirme aşaması başlar. Kemik deformitesini, önceki cerrahi girişimleri ve osteomiyelitin olası radyografik bulgularını değerlendirebilmek için etkilenen ayağın düz grafisi alınır. Vital bulgular değerlendirilir ve klinik açıdan risk durumunu değerlendirilebilmek için gereken laboratuvar tetkikleri genellikle acil servis tarafından alınır. Gangren, ekstremite iskemisi, nekroz, hızla ilerleyen selülit, derin apse veya daha ciddi bir enfeksiyona işaret edebilecek diğer herhangi bir klinik bulgu açısından yara yeri değerlendirilir ve parenteral antibiyotik gerektirebilecek durumlar araştırılır. Sistemik bulguların olması ve klinik durumu kötüleştirebilecek ek komorbiditeler, immünsüpresyon, böbrek yetmezliği, şiddetli hiperglisemi, yüksek CRP, lenfödem, venöz yetmezlik gibi durumlar hastaneye yatmayı gerektirebilir. Ek olarak, ayakta hasta yönetiminin başarısız olması, cerrahi değerlendirme gerekliliği veya antibiyotik tedavisinin ayarlanması için hasta acil serviste değerlendirilmelidir.

Komplike Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Klinik Yönetimi

İlk değerlendirmede sistemik bulgular, ciddi bir enfeksiyon bulgusu veya ayaktan tedavide başarısızlık durumu varsa, enfeksiyon komplike olarak kabul edilmeli ve buna yönelik klinik basamaklar uygulanmalıdır. Sistemik bulgular, SIRS kriterlerinin varlığı veya hastaneye yatış gerektiren herhangi bir komorbid durumun varlığı olarak tanımlanmakta. SIRS kriterleri varsa (aşağıdakilerden en az ikisi) en az ikisi varsa enfeksiyon kaynağı için kapsamlı bir değerlendirme ve sepsis tedavisi başlatılmalıdır. 

• Vücut ısısı >38°C veya <36°C
• Kalp hızı >90 atım/dk
• Solunum hızı >20 soluk/dk veya Paco2 <32mmHg
• WBC >12 000 veya <4000 cu/mm³ veya %10 bant formasyonu

Komorbiditelerin yönetilmesi, sıvı resüsitasyonun yapılabilmesi, metabolik anormallikleri düzeltilmesi, parenteral olarak geniş spektrumlu antibiyotiklerin başlanabilmesi ve olası cerrahi girişimler için hazırlık amacı ile hasta yatırılarak takip edilmelidir. İlk değerlendirmede sepsis ve/veya nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu bulgular var ise, uzuv ve hayatı tehdit eden enfeksiyonların yönetimi için hastane politikasına uygun olarak acil cerrahi konsültasyon istenmelidir.

Vasküler Değerlendirme

Diyabetik ayak ülserinden şüphelenilen tüm hastalar periferik arter hastalığı (PAH) açısından incelenmelidir. PAH’li hastalarda, istirahat ağrısı ve topallama gibi PAH’nin klasik semptomları olmayabilir. Diyabetiklerin %50’ye varan bir kısmının teşhis edilmemiş veya altta yatan PAH’ye sahip olabileceği tahmin edilmektedir (1). Diyabetik hastada PAH’i dışlamada tek başına klinik değerlendirme yeterli değildir ve hiçbir yatak başı testin tek başına PAH’i güvenilir bir şekilde dışladığı kanıtlanmamıştır. Ankle-brakial indeks (ABI), PAH’nin saptanmasında kolay uygulanan, invaziv olmayan bir test olarak kullanılmaktadır. PAH’nin saptanmasındaki duyarlılık ve özgüllük, Toe-brakial indeks (TBI) ve el tipi Doppler pedal dalga formlarının değerlendirmesinin dahil edilmesiyle artar. IDGWF, ABI 0,9 ile 1,3 arasında, TBI ≥ 0,75 ve trifazik pedal Doppler dalga formları var ise PAH tanısının daha az olası olduğunu bildirmektedir.

Doppler dalga formlarının yorumlanması, pek çok kurumda bulunmayabilecek yetenekli bir uzman gerektirdiğinden, mümkün olduğunda elde taşınabilir bir Doppler ile hastanın değerlendirilmesi ile birlikte ABI ve TBI ölçümlerinin yapılmasını öneriyoruz. İnvaziv olmayan testlerde tespit edilen herhangi bir anormallik, daha ileri tetkik ve olası cerrahi müdahale için bir vasküler cerrahla konsültasyon yapılmasını gerektirmektedir. 

Komplike Olmayan Diyabetik Ayak Enfeksiyon Yolu

Sistemik tutulum veya ciddi enfeksiyon bulguları olmayan diyabetik ayak ülseri için, ayaktan tedavi yönetimine giden daha basit bir yol önerilmiştir. Lokalize yara enfeksiyonlarında, yara yatağının irrigasyonu ile keskin eksizyonel debridman yapılmalıdır. Yaraların yüzeyel kısmı genellikle, sorumlu patojenle uyumlu olmayan yüksek düzeyde kontaminant bakteri içerdiği iyi bilinmektedir. Daha iyi bir kültür örneği, derin doku veya kemiğin dahil edilmesi gerekir, ancak bunlar da sıklıkla polimikrobiyaldir. Yakın zamanda antibiyotik tedavisi almamış hastalarda kemik tutulumunun olmadığı komplike olmayan lokal yumuşak doku enfeksiyonları için, 1-2 hafta aerobik gram-pozitif patojenleri (β-hemolitik streptokoklar ve Staphylococcus aureus) hedef alan ampirik oral antibiyotik tedavisi önerilir. Etken patojeni hedef alan kesin tedavi, alınan kültür sonuçlarına göre düzenlenmelidir. Yavaş iyileşen bir yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle uzamış antibiyotik tedavisi gereken hastalarda, antibiyotik rejimindeki ayarlamalar enfeksiyon hastalıkları uzmanı önerilerine göre yapılmalıdır. Antibiyotik tedavisinin iyileşmeye katkısı olduğunu destekleyen güncel veriler olmadığından, klinik olarak enfekte olmamış ülserler için herhangi bir antibiyotik tedavisi başlanmamalıdır.

Osteomiyelit Değerlendirmesi

Prob-kemik testi, ülserin derinliğini ve olası kemik tutulumunu belirlemenin basit ve etkili bir yoludur. Yaraya nazikçe sokulan steril, künt, metal bir prob kullanıldığında, pozitif test, değerlendirici tarafından kaya gibi sert ve kumlu bir yapı saptanması olarak tanımlanır. Bir kemik enfeksiyonunu düşündüren en yararlı kan testi, genellikle yüksek bir CRP ile birlikte >70 mm/s’de yüksek bir eritrosit sedimantasyon hızıdır. Osteomiyelit düşündüren düz grafi bulgular (Ör; kemik erozyonu, periosteal reaksiyon ve demineralizasyon), pozitif prob-kemik testi ve yüksek inflamatuar belirteçler ile birlikte ileri görüntüleme olmaksızın osteomiyelit tanısı konulabilir. Enfekte kemiğin cerrahi rezeksiyonu altın standart olarak kabul edilse de, kanıtlar son zamanlarda uygun şekilde seçilmiş hastalarda antibiyotik tedavisinin etkili bir tedavi seçeneği olduğunu göstermiştir. Geleneksel olarak parenteral antibiyotikler tedavide kullanılmasına rağmen, son kanıtlar kemikte yüksek biyoyararlanıma sahip oral antibiyotik tedavisinin kabul edilebilir bir alternatif olduğunu göstermektedir (4).

Enfekte kemikten cerrahi veya transkütanöz yöntemlerle biyopsi alınması, neden olan patojeni kesin olarak tanımlamak için yaygın olarak kabul edilen bir uygulama olsa da, akut ortamda önemli pratik kısıtlılıkları vardır. İlk olarak, prosedür bir ameliyathanede yapılırsa önemli koordinasyon, deneyim ve maliyet gerektirir. Düzgün toplanmış bir aseptik numune, S aureus gibi tek bir patojeni tanımlarsa veya ülser ampirik antibiyotik tedavisine uygun şekilde yanıt veriyorsa, biyopsiye gerek olmayabilir. Biyopsiyi tanının şüpheli olduğu veya yeterli tedaviye rağmen ilk birkaç hafta içinde iyileşmeyen yaralar için kullanılmasını öneriyoruz. Osteomiyelitli komplike olmayan diyabetik ayak ülseri olan dikkatle seçilmiş bir hastada, lokal yara bakımı ve boşaltma ile birlikte ampirik oral antibiyotik tedavisi kabul edilebilir bir tedavi seçeneğidir. 

Yatak Başı Debridmanı ve Ayaktan Tedavi Yönetimi

Çeşitli debridman yöntemleri olmasına rağmen, ülserin keskin eksizyonel debridmanı etkili, kolayca bulunabilen ve ucuz bir tekniktir. Debridmanın amaçları arasında periferik hiperkeratotik kallus, yabancı kalıntı, cansız nekrotik dokunun çıkarılması ve iyileşmeyi desteklemek için geride temiz ve canlı doku bırakarak bakteri yükünün azaltılması bulunur. 

Yarayı korumak için debridmandan sonra yapışmayacak şekilde bir pansuman yapılır. Ortez seçimini basitleştirmek için, özellikle acil servise başvuran birçok vakanın enfeksiyon açısından sık sık izlenmesini gerektireceği varsayıldığından, diz hizasında çıkarılabilir bir basınç azaltma cihazı önerilir. Son olarak, diyabetin sürekli tedavisi için yara bakım kliniğine, diyabetik ayak ile ilgilenen bir uzmana ve birinci basamak hekimine yönlendirilerek ayaktan hasta takibi düzenlenir. Ekstremitede azalmış perfüzyon endişesi varsa, invasiv olmayan testleri yapılmalı ve anormal ise bir vasküler uzmana sevk edilmelidir. Osteomiyelit gibi uzun süreli antibiyotik tedavisinin önerildiği durumlarda, kültür sonuçlarına göre özelleşmiş antibiyotik tedavisinin planlanması için enfeksiyon hastalıkları uzmanının yönlendirilmelidir.

Son Söz

Diyabetik ayak ve buna bağlı gelişen enfeksiyonlar yönetimi zor vakalardır. Bu hastaların yönetiminde multidisipliner ve net algoritmik yaklaşım zorunludur. Bu yazıda belirtilen algoritmik yaklaşımlar ülkemiz için her zaman uygulanması mümkün olmayabiliyor. Bu nedenle hastaneler düzeyinde hekimler arası iş birliği arttırılmalı, net ve basit algoritmalar geliştirilmeli ve acil servisteki hasta yönetimi netleştirilmelidir. Aksi taktirde acil serviste gereksiz tetkiklerin yapıldığı, uzun süre hastaların takip edildiği ve hastanın uygun tedaviye ulaşmada zorlandığı uygulamalar devam edecektir.

Kaynaklar

1.         Haghverdian JC, Noori N, Hsu AR. Clinical Pathway for the Management of Diabetic Foot Infections in the Emergency Department. Foot Ankle Orthop. 2023 Jan;8(1):247301142211481. 

2.         Musuuza J, Sutherland BL, Kurter S, Balasubramanian P, Bartels CM, Brennan MB. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2020 Apr;71(4):1433-1446.e3. 

3.         Hicks CW, Canner JK, Karagozlu H, Mathioudakis N, Sherman RL, Black JH, et al. Quantifying the costs and profitability of care for diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2019 Jul;70(1):233–40. 

4.         Spellberg B, Lipsky BA. Systemic Antibiotic Therapy for Chronic Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2012 Feb 1;54(3):393–407.