Acil Servise Vertigo İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi

• Merve Ağaçkıran
• 15 Şubat 2024
• Genel, TATDakademik
• acil, geriatri, vertigo
• 260

Vertigo, baş dönmesi, sersemlik hissi, denge kaybı, bulantı, kusma gibi semptomlarla karakterize problemdir. Vertigonun tanınması sırasındaki kafa karışıklığı vertigo teriminin bir tanı olarak kullanılması ile başlamaktadır. Ancak pek çok hastalığın vertigoya neden olabileceği göz ardı edilmemelidir. Vertigo yaşlılarda görülen en sık semptomlardan biri olması ve hastaların düşme riskini artması sebebiyle oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı önem arzetmektedir. Baş dönmesi semptomu olan hastalarda birçok olası patoloji bulunabilir. Geriatrik popülasyon özellikle vertigo hissini tam olarak tanımlayamadığı için tanı koyarken daha ayrıntılı muayene ve tetkik etmekte fayda vardır. Geriatrik popülasyonda vertigo birlikteliğinde ek semptomların varlığı göz ardı edilmemelidir. Hastaların çoğunluğu kadın cinsiyettedir (1).

Yaşlılarda vertigo ataklarının en sık sebebi vestibuler bozukluklar (%28.4) olarak karşımıza çıkar. Bunu sırayla kardiyovasküler hastalıklar (%20.4) ve nörolojik hastalıklar (%15.1) izlemektedir (1). Vestibuler bozuklukları değerlendirdiğimizde ise en sık benign paroksismal pozisyonel vertigoya rastlamaktayız. Bunun sebebi ise birçok çalışmada iç kulağın zamanla otokonial dejenerasyona uğramasıyla ile birlikte dansite kaybına bağlıdır (2,3,4). Endolenfatikhidrops, ikinci sıklıktaki vestibuler bozukluk olarak görülmektedir (1). Kardiyovasküler (KV) bozukluklarda en sık kan basıncı dengesizlikleri olarak görülmektedir. Özellikle saptanan bulgu hipertansiyon ve eşlik eden ortostatik bozukluklardır. KV hastalıkların yaşla birlikte prevalansı arttığından yaşlılarda sıklıkla yaygın bir komorbidite sebebidir. Bunu takip eden KV hastalıklar ise iskemik kalp hastalıkları, aritmiler ve kalp kapak hastalıklarıdır. Nörolojik hastalıklar, öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıklar olarak görülmektedir. En sık vestibuler migren görülürken; serebrovasküler bozukluklar ve polinöropati bunu sırasıyla takip etmektedir. Dejeneratif bozukluklar nörolojik sebeplerin neden olduğu vertigoda yaklaşık olarak 10 hastadan birinde görülmektedir. Bu dejeneratif hastalıklar; Parkinson, Alzheimer ve multisistematrofisinden oluşmaktadır. Serebellar Sendromlar grubunda ise belirlenmemiş serebellar sendromlar, CANVAS (Serebellar Ataksi, Nöropati, Vestibuler Arefleksi Sendromu) ve aşağı doğru çakan nistagmusgörülmektedir (1). Psikiyatrik bozukluklardan, vertigo semptomu oluşturan en sık bozukluklar ise anksiyete, depresif ataklardır. Yaşlanmayla beraber artan presbyopiye bağlı görme ve kas-iskelet sistemi bozuklukları hastaların vertigo semptomuyla acile başvurmalarına sebep olmaktadır. İlaç yan etkileri veya polifarmasivertigoya sebep olabilir. Vertigo semptomu olan hastaların %3.4’ünde ise etiyoloji aydınlatılamamıştır.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Acil servise baş dönmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde öncelikle hastanın baş dönmesini yönlendirme olmaksızın tarif etmesi istenmelidir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı, ilk başlangıç atağının tarifiyle birlikte baş dönmesinin periferik mi santral mi olduğu belirlenmelidir (Tablo 1). Hastaya kapsamlı bir fizik muayene planlanmalıdır. İlk olarak vital bulguların tamamı değerlendirilmelidir. Vital bulgulara hipoglisemi tanısını atlamamak için parmak ucu kan şekeri eklenmelidir.

Nörolojik sistem muayenesi, kulak ve vestibüler sistem muayenesi yapılmalıdır. Kardiyovasküler sistem muayenesi tam olarak yapılmalı, kalp sesleri özellikle kalp kapak patolojileri tanımak için yapılmalıdır. Yine nistagmus baş dönmesinin en objektif verilerinden biridir. Muayene sırasında normal popülasyonda Dix-Hallpike testi ile BPPV tanısı konulur. Yaşlı popülasyon içinde Dix-Hallpike testi yapılabilir, fakat dikkatli olunmalıdır. Özellikle KV damar hastalığı olan hastalarda inme veya damar yaralanmasına sebep olabilir. Yaşlılarda yaş ile artan kifoskolyoz, servikal spinal darlık,servikal radikülopati, romatoid artrit olan hastalarda, bel ağrısı olan veya bel ağrısına bağlı disfonksiyon olan hastalarda özel muayene masaları ile birlikte dikkatli bir şekilde yapılabilir. Dix-Hallpike yapılamayan hastalarda yan yatma manevrası yapılabilir, ancak duyarlılığı daha düşük olduğu unutulmamalıdır.

Vertigo tanısı konulurken altta yatan nedene yönelik olarak araştırmalar ayrıntılı şekilde yapılmalıdır. Vital bulguların değerlendirilmesinin yanı sıra elektrokardiyografi (EKG), tam kan sayımı, elektrolit değerleri, biyokimyasal parametreler, enfeksiyon parametreleri, kraniyal görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), Doppler ultrasonografi (USG)), ve bunların yanı sıra denge ve işitme testleri tanıda kullanılabilen yöntemlerdendir.EKG’de özellikle bloklar ve aritmilere dikkat etmek gerekirken, bütün EKG patolojileri baş dönmesine sebep olabilir. Yaşla birlikte anemi daha sık görüleceğinden semptomatik anemiye dikkat edilmelidir. Hastanın anemisi varsa eğer gastrointestinal kanama açısında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı popülasyonda özellikle bakıma muhtaç hastalarda beslenme büyük bir problem olmakla beraber elektrolit bozuklarına rastlayabiliriz, bu da baş dönmesine sebep olabilir. Bunun dışında yeni başlanmış ilaçlarda (diüretik vb.) elektrolit bozukluklarına sebep olabilir.

Kullanılan antikoagülanlar, antiplatelet ilaçlar kanama riskini arttırdığında intrakranial kanamalar açısından kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisi hastalarda düşünülmelidir. İnme ve malignite riskinin ilerleyen yaşla artmasından dolayı hastalara diffüzyon MRG ve kraniyal MRG görüntülemesi planlanabilir. Vertebral arter hipoplazisi vertigo nedenlerinden olabileceği için tanısal amaçlı Doppler USG planlanabilir. Açıklanamayan vertigo durumunda panik bozukluk veya duygudurum bozuklukları için psikiyatrik değerlendirme önem arz etmektedir (5).

Tedavi

Vertigonun tedavisinde altta yatan bir patoloji varlığında öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekmektedir. Diğer yöntemlerle hasta iyileşmez ancak hastanın genel prognozunu nispeten düzeltebilir. İlaç tedavisinin başlıca amacı baş dönmesinin azaltılması, bulantı, kusma gibi semptomların geriletilmesidir.

Kardiyak bir sorun varlığında buna yönelik ilaçlar, girişimsel işlemler ve hatta gerekirse operasyon planlanabilir.

Enfeksiyöz bir durum varlığında enfeksiyonun tedavisine yönelik antibiyotik, antiviral, antimikotik ajanlardan faydalanılabilir.

Vestibuler nörit, labirentit, benign paroksismal pozisyonel vertigo, Meniére gibi vestibuler sistem bozukluklarında,

• Antihistaminikler: meklizin, difenhidramin, dimenhidrinat
• Antiemetik ajanlar: ondansetron, metoklopramid, domperidon, proklorperazin, prometazin
• Benzodiazepinler: diazepam, lorazepam, klonazepam, alprazolam tercih edilebilir.

Santral sinir sistemini etkileyen hemoraji veya iskemi durumlarında ise hastanın klinik durumuna göre antiplatelet, antikoagülan, protrombin komplex konsantresi, antihipertansif ilaçlar değerlendirilebilir.

Taburculuk Ve Takip

Hastalar genellikle acil serviste saptanabilen bir sebep bulunduysa ilgili branşlarla uygun olarak değerlendirilerek altta yatan neden çözümlenmeye çalışılmalıdır.

Nörolojik sistemi etkileyen durumlarda nöroloji ve beyin cerrahisi, kardiyovasküler sistemi etkileyen hastalarda kardiyoloji,gerekirse kardiyovasküler cerrahi, hematolojik yada metabolik bozukluk varlığında iç hastalıkları, enfeksiyon durumlarında enfeksiyon hastalıkları, vestibüler sistem bozukluğu düşünülüyorsa kulak burun hastalıkları uzman görüşü alınmalıdır. Gereğinde bu hastaların hospitalizasyonu yapılmalıdır. Yine hiçbir organik sebep bulunamayan dirençli vertigo hastalarında psikiyatrik destek sağlanmalıdır.

Semptomatik olarak rahatlayan, ek nörolojik bulgusu olmayan ve kendi günlük ihtiyaçlarını idame ettirebilecek olan hastalar yakınlarının da gözetimi olması koşuluyla taburcu edilebilirler.

Kaynaklar

1. Fancello V, Hatzopoulos S, Santopietro G, Fancello G, Palma S, Skarżyński PH, Bianchini C, Ciorba A. Vertigo in theElderly: A SystematicLiteratureReview. Journal of ClinicalMedicine. 2023; 12(6):2182. https://doi.org/10.3390/jcm12062182
2. Bachor, E.; Wright, C.G.; Karmody, C.S. Theincidenceanddistribution of cupulardeposits in thepediatricvestibularlabyrinth. Laryngoscope 2002, 112, 147–151. 
3. Igarashi, M.; Saito, R.; Mizukoshi, K.; Alford, B.R. Otoconia in YoungandElderlyPersons: A Temporal Bone Study. ActaOtolaryngol. Suppl. 1993, 504, 26–29. 
4. Johnsson, L.G.; Hawkins, J.E., Jr. Vascularchanges in thehumaninnerearassociatedwithaging. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1972, 81, 364–376.
5. Çakır, E. Tintinalli’s Emergency Medicine Just the Facts. (Bülent Erbil, Çev. Ed.).2016.