TATD Giriş Sayfası | Aidat Ödemesi | Aidat Ödemesi
Çarşamba, 13 Ağustos, 2025
Son Yazılar
GenelTATDakademik

Yaşlı Dostu Acil Servis Nedir?

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yaşlı nüfusun artması dünya genelinde öne çıkan, ve hastanelerde yeni planlamalar yapılması ihtiyacı doğuran global bir durumdur. Birleşmiş Milletlerin verilerine göre 2010 yılında 800 milyon civarı olan 60 yaş üstü nüfusun 2050 sonrasında 2 milyarı aşacağı öngörülmektedir. Ülkemizde de 65 yaş üstü nüfusun 2030 yılında %12,1’e, 2050 yılında ise %20,6’ya yükseleceği tahmin edilmektedir.

Acil servislerde geriatrik yaş grubuna uygun koşulların oluşturulması, bakım verilmesiyle ilgili çalışmalar ve bu konuda yayınlanan kılavuzlar son yıllarda hız kazanmıştır. (Şekil 1)

Şekil 1. Acil servislerde geriatrik hasta grubuyla ilgili çalışmaların ve geriatrik acil servislerin tarihsel gelişimi
Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine—a model for frailty friendly healthcare. Age and Ageing. 2022;51(3). doi:https://doi.org/10.1093/ageing/afab280

Bu alandaki ihtiyaçları belirleyen ve standartlar oluşturan kuruluşlardan biri olan American College of Emergency Physicians (ACEP), ileri yaş hastalara acil serviste uygun ve kaliteli bakım verilebilmesini sağlamak amacıyla Geriatrik Acil Servis Akreditasyon Programı (Geriatric Emergency Department Accreditation – GEDA) oluşturmuştur ve geriatrik acil servislerle ilgili bir kılavuz yayınlamıştır.

Acil servisler, yaşlı hasta grubunun bakımının iyileştirilmesinde kritik bir yere sahiptir. Tıbbi bakıma ulaşmak için giderek artan bir hızla kullanılan başvuru noktasıdır, ve ayaktan başvuran veya evde bakım, aile hekimi, bakım merkezleri gibi noktalardan yönlendirilen, veya acil sağlık hizmetleri tarafından getirilen hastaların ilk değerlendirmesi, müdahalesi, tanı ve tedavi süreçlerini yöneterek gerekirse yatarak tedavi basamağına geçişi sağlayan yerler acil servislerdir. Bu pozisyonuyla acil servislerin yaşlı bakımına uygun olması daha da önem kazanmaktadır.

Acil servislerde ayrı bir “geriatrik acil servis” alanı oluşturulamıyorsa bile, belirtilen ekipman ve malzemelerin varlığı ile herhangi bir acil servis yatağı “yaşlı dostu” haline getirilebilir.

Yaşlı dostu bir acil servisin genel özellikleri şu şekildedir:

  1. Personel Eğitimi:
    • Acil servis personeli yaşlı hastaların bakımıyla ilgili konularda eğitilmeli, bu hastalarla ilgilenen tüm sağlık personelinin belirlenen eğitimlere katılması sağlanmalıdır.
    • Hekimler yaşlı hasta grubunda sık görülen sendromları (deliryum, demans, kırılganlık gibi) tanıyabilmeli ve yönetebilmelidir. Yaşlı hastalarda yaygın acil durumları yönetmek için yaşlıya özgü protokoller ve kılavuzlar oluşturulabilir.
    • Gerektiğinde diğer bölüm uzmanları ile işbirliği yapılmalıdır.
    • Personelin yaşlı hastaların ihtiyaçları ve endişelerine duyarlı olmasını sağlamak için eğitimler düzenlenebilir.
  2. Kapsamlı Değerlendirme, Bakım ve Multidisipliner Yaklaşım:
    • Yaşlılarda sık görülen tıbbi, fonksiyonel ve sosyal sorunları dikkate alan yaşlıya odaklanmış değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır.
    • Çoklu ilaç kullanımına bağlı riskleri ve advers reaksiyonları azaltmak için ilaçlar gözden geçirilmeli, ilaç yan etkilerini en aza indirmek için ilaç dozları ayarlanmalıdır.
    • Yaşlı hastalar için yüksek riskli ilaçlar listesi oluşturulabilir. Bu, her hastanenin kendi protokolü olarak oluşturulmalı ve belirli dönemlerde gözden geçirilerek güncellenmelidir. Sıklıkla antikoagülanlar, kardiyak ilaçlar (digoksin, amiodaron gibi), narkotikler, antipsikotikler, immunsüpresan ilaçlar bu listede yer alır.
    • Kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalıdır. Bilişsel bozukluk, deliryum, depresyon, düşme riski gibi durumlar için tarama araçları rutin kullanılabilir.
    • Bütüncül bir bakım sağlamak için doktorlar, hemşireler, sosyal hizmetler, eczacılar, fizyoterapistler gibi geriatrik hasta bakımına dâhil olan branşlardan oluşan multidisipliner ekipler kurulabilir.
    • Hastaların otonomisi ve tercihlerine saygı duyulmalıdır, hastayla ilgili kararlar kendileri ve aileleriyle görüşülerek alınmalıdır.
    • Acil serviste hastaların kalış süresi uzadığında yiyecek ve içeceklere erişimi sağlanmalıdır.
    • Hastaların teşhis, tedavi planı, taburculuk süreci ve sonrasında yapılacaklarla ilgili bilgilendirmeleri anlamalarına yardımcı olmak için sade, anlaşılır bir dil kullanılmalı, yakınlarına da bilgilendirme yapılmalı, gerektiğinde yazılı olarak iletilmelidir. 
  3. Hasta güvenliği:
  4. Hastalar düşme riski açısından değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Acil servis içerisinde düşmeleri önlemek için genellikle şunlar önerilir:
    1. Kaymaz yer döşemeleri, yüzeyin düz olması
    1. Duvarlarda, koridorlarda tutamaklar ve korkuluklar
    1. Alanların iyi aydınlatılması
    1. Yatak kenarlarında korkuluklar
    1. Tuvaletlerde el tutamakları
    1. Hastane kıyafetlerinin düşme riskini en aza indirecek şekilde olması (kıyafetlerin bol, uzun olmaması, sarkan uzun ipler olmaması, kaymaz terlikler kullanılması gibi)
  5. Hastanın öyküsü, düşme riski hakkında da en kritik bilgileri sağlayabilir. Düşme sebebiyle başvuran hastada olası nedenlerin değerlendirilmesi ve düşmenin tekrarının önlenmesi sağlanabilir. Hastanın öyküsünde bazı spesifik komorbiditelerin olması (demans, Parkinson, inme gibi), görsel veya nörolojik bozukluklarının olması, alkol kullanımı, ilaç kullanımları hastanın düşme riskinin daha yüksek olduğuna dair uyarıcı olabilir. 
  6. Özellikle bağışıklığı zayıflamış hastalarda enfeksiyon kontrolü sağlanmalı, mümkünse bulaşı önlemek için kişiye özel odalar/alanlar oluşturulmalıdır.
  7. Fiziksel Ortam ve Özel Ekipmanlar:
    1. Mobilyalar:
  8. Muayene koltukları ve sedyelerin kolları veya yan bariyerleri sağlam olmalıdır. Hastaların güvenli bir şekilde oturabilmeleri, transfer edilebilmeleri için uygun, ayarlanabilir yükseklikte acil servis yatakları seçilmelidir. 
  • Ekstra kalın / yumuşak sedye yatağı seçilmesi yatak yaralarının oluşumunu azaltır.
  • Yatakların üst döşemesi, yaşlı hastalarda hassaslaşan cildi korumak için yumuşak ve nem geçirmez, gözeneksiz, yüzeyde dikiş içermeyen, kolay temizlenebilen bir malzemeden olmalıdır. Yüzey kontaminasyonunu azaltarak hastane içi enfeksiyon gelişimini azaltacak özellikte olmalıdır.
    • Özel ekipmanlar:
  • Vücut ısısı artırıcı cihazlar, ısıtıcı battaniyeler
  • Kaymaz yer döşemeleri, korkuluklar
  • Yürüme yardımcıları
  • İşitme cihazları

4.3. Vizüel iyileştirmeler:

  • Aydınlatma – ortam mümkünse doğal gün ışığı almalı, aydınlatmalarda yumuşak ışıklar kullanılmalıdır.
    • Aydınlatmayı optimize etmek ve parlamayı azaltmak için mat bir parlaklıkta açık renkli duvarlar ve açık renkli, mat zeminler kullanılmalıdır. 
    • Hastaların gece-gündüz algısını koruyabilmek ve sirkadyen ritmlerini olabildiğince koruyabilmek adına, uyuyacakları zaman mümkünse o alandaki ışıklandırma azaltılmalıdır.
    • Desenler ve renkler – Kontrast hassasiyeti ve derinlik algısı yaşla azalmaktadır, bu nedenle karmaşık desenler geriatrik hastalarda baş dönmesi hissi yaratabilir, hareketlerini zorlaştırabilir. Sade, düz planlar kullanılmalıdır. Renkler, görsel işlevi ve derinlik algısını artırmak için kullanılabilir. Monokrom renk şemalarından kaçınılabilir, yatay ve dikey yüzeyler arasında kontrast renkler kullanılması hastalara yardımcı olur. 
  • Yönlendirici işaretler net, kolay okunabilir ve basit olmalıdır.
  • Hastaların görebileceği yerlerde, net okunabilen şekilde saat ve takvimler bulunabilir, bu sayede hasta oryantasyonu arttırılabilir.

4.4. İşitsel iyileştirmeler: 

  • Hastanede yüksek sesli gürültü kaynakları azaltılmalı, hastalar için sessiz alanlar oluşturulmalıdır.
    • Hastalarla daha iyi iletişim kurabilmek ve hastaların anksiyete seviyelerini azaltmak için gerektiğinde özel odalar veya akustik perdeleme kullanılabilir. Geriatrik hastalar işitme azlığının yanı sıra yüksek seslere karşı artmış duyarlılık da gösterebilirler. Ses emici malzemelerin (örneğin, halı, perdeler, tavan panelleri) kullanımı arka plan gürültüsünü azaltabilir ve hastayla iletişim kurmayı kolaylaştırabilir. 

Genel olarak, bir yaşlı dostu acil servis, yaşlı hasta grubunun özelliklerini ve özel ihtiyaçlarını ele alarak yüksek kaliteli, hasta merkezli bakım sunmayı amaçlar.

Kaynaklar

  1. Geriatric Emergency Department guidelines. Accessed May 18, 2024. https://www.acep.org/siteassets/sites/geda/documnets/geda-guidelines.pdf. 
  2. Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine-a model for frailty friendly healthcare. Age Ageing. 2022;51(3):afab280. doi:10.1093/ageing/afab280 
  3. Geriatrics-friendly emergency care. Geriatrics-Friendly Emergency Care | HealthInAging.org. Accessed May 20, 2024. https://www.healthinaging.org/age-friendly-healthcare-you/care-settings/geriatrics-friendly-emergency-care.
  4. Rosenberg M, Rosenberg L. The Geriatric Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(3):629-648. doi:10.1016/j.emc.2016.04.011 
  5. Ryan D, Liu B, Awad M, Wong K. Improving older patients’ experience in the emergency room: The senior-friendly emergency room. Aging Health. 2011;7(6):901-909. doi:10.2217/ahe.11.78 
  6. Melady D. A senior-friendly ed checklist. Geriatric. April 3, 2017. Accessed May 25, 2024. https://geriatric-ed.com/complete-checklist/.
  7. Kelley ML, Parke B, Jokinen N, Stones M, Renaud D. Senior-friendly emergency department care: an environmental assessment. J Health Serv Res Policy. 2011;16(1):6-12. doi:10.1258/jhsrp.2010.009132 
  8. Care of older people in Canadian emergency departments. Accessed June 3, 2024. https://caep.ca/wp-content/uploads/2022/04/CAEP_GED_PS_FINAL.pdf.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Eksitasyon Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Yaşlı hastalarda ajitasyon, bireyin doğrudan konfüzyon ya da gereksinimlerinden kaynaklanmayan uygunsuz nitelikteki sözel, motor ya da vokal aktivitelerinin tümü olarak tanımlanmaktadır. En sık huzursuzluk, kablo ve tüpleri çekiştirmek, sürekli yataktan kalkmaya çalışmak, kendi kendine konuşmak, hastaneden ayrılmaya çalışmak, bağırmak, küfür etmek, tartışmak, personele hakaret etmek, tehdit etmek veya vurmaya, tekmelemeye, ısırmaya veya tırmalamaya çalışmak şeklinde karşımıza çıkar. Yaşlı yetişkinlerdeki davranış değişiklikleri, altta yatan tıbbi, ruh sağlığı sorunlarının, ilaç yan etkilerinin, madde bağımlılığının veya demansın bir belirtisi olabilir. Hastane ortamında yaşlılardaki ajitasyonun en yaygın nedenleri deliryum (yatan hastalarda %14-56) veya demansın davranışsal ve psikolojik semptomları (hastalık seyirlerinde % 60 ajitasyon ve saldırganlık) ve daha az sıklıkla da birincil bir psikozdur. Acil servislerin olağan kaotik akışı içinde ajite yaşlı hastaların yönetimi hiç kolay değildir. Ajitasyon varlığının yaşlı hastaların kötü sonlanışlarının bazıları (artmış hastanede kalış süresi, mortalite, polifarmasi v.b) ile ilişkileri nedeni ile de hızlı ve etkin yönetilmeleri gerekmektedir.

Geriatrik Hastalarda Eksitasyon Yönetimi

Geriatrik yaş grubunda ajitasyon ve deliryum acil servis başvurularının yaygın nedenlerindendir. Multidisipliner yaklaşım ve tüm sağlık çalışanlarının desteğini gerektirir. Acil Durumlar Koalisyonu (Coalition on Psychiatric Emergencies)alanda var olan bilgi aktarımı ve uygulama eksikliklerini gidermek adına 2017 yılında bu konuda bir uzman paneli toplayarak kısaltması ADEPT olan kullanımı kolay bakım noktası aracı (point-of-care tool) oluşturdu. Bu araç ajite yaşlı yetişkinler için yeterli ve kapsamlı bakımın sağlanmasına yardımcı olabilecek 5 temel ilkeyi temsil etmektedir. ADEPT açık erişimli Web tabanlı bir araçtır ve Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP) emPOC mobil cihaz uygulamasında klinisyenler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.

1.ASSES (Değerlendir) 
2.DIAGNOSE (Teşhis et) 
3.EVALUATE (Değerlendir-ayırıcı tanılar) 
4.PREVENT (Ajitasyon gelişimini önle)
5.TREAT (Tedavi et) 

1. ASSESS: Hastanın stabilizasyonu ve personel güvenliği sağlandıktan sonra; hastanın ajitasyonu zamanı ve seyri ile bilgi edinilmeli (aile ve bakıcı iletişimi), hastaya mümkünse bir önlük giydirilmeli ve fizik muayenesi yapılmalıdır.  En sık nedenler (Enfeksiyonlar, nörolojik, metabolik veya elektrolit bozuklukları, ilaç alımları) akılda bulundurulmalı ve travma veya ihmal varlığı araştırılmalıdır. 

2. DIAGNOSE: Hiperaktif deliryum, ajitasyon, artmış psikomotor aktivite ve yüksek uyarılma düzeyi ile karakterize iken mortalitesi yüksek ve en yaygın olan hipoaktif deliryum (%90) atlanmamalıdır. Halüsinasyon veya duyu değişikliği ile başvuran yaşlı hastalarda akut psikotik kırılmadan ziyade deliryum veya daha az yaygın olarak da demansa bağlı psikoz görülme olasılığı düşünülmelidir.  Ayrıca deliryum demans ve psikoz ayrımı da yapılmalıdır. Konfüzyon, ajitasyon veya halüsinasyonlarla başvuran deliryum olmayan hastalar demans ve depresyon açısından taranmalıdır. Yaşlı yetişkinlerde primer psikotik bozukluklar nadir görülmekte (prevalans %1’den az) ve %16 -23’ünde de öncelikle ilerlemiş demansa bağlı psikotik semptomlar gelişmektedir. Depresyondaki yaşlı hastaların da psikomotor retardasyon veya ajitasyon, konsantrasyon azalması ve uyku bozuklukları gibi deliryumu taklit eden semptomlarla başvurabilecekleri de unutulmamalıdır. Altta yatan majör bilişsel bozukluğu değerlendirmek için kullanılabilecek bir dizi kısa tarama aracı bulunmaktadır. Mini-Cobg, brief Alzheimer’s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, caregiver-completed AD8 ve   Kısa Ajitasyon Derecelendirme Ölçeği (BARS) gibi ölçekler hastanın değerlendirilmesi ve sürecin izleminde de kullanılabilecek ölçeklerdir. 

3. EVALUATE: Her değerlendirme hastaya göre uyarlanmalıdır. Hastaların büyük bölümünde EKG, hemogram sayımı, metabolik panel, glikoz düzeyi, rutin idrar tahlili ve kültürü gerekli olacaktır. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonları yaygın olarak ajitasyonu tetikleyebilir ancak asemptomatik bakteriüri varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır (Erkeklerin %5’i, kadınların %6-10’unda, kurumda kalan yaşlı yetişkinlerde; erkeklerin %15 -35’inde ve kadınların %25 -50’sinde).

4. PREVENT: Çoğu acil servis, özellikle yaşlı hastalar için yoğun, aydınlık, gürültülü ve potansiyel olarak deliryojenik ortamlardır. Bununla birlikte bazı önlemler alınabilir. Altta yatan nedenin tedavisi, ağrı palyasyonu (ideal olarak opioid dışı ilaçlar), semptomatik tedavi (bulantı, kusma, kabızlık), kendi ilaçlarının devamlılığı, hidrasyon, kontrendikasyon olmadığı sürece beslenme, tuvalet ihtiyacına erişim, hareket edebilmesi için yardım veya işitme cihazlarına erişim gibi destekleri sağlanmalıdır.  Zorunlu olmadıkça hastanın hareketliliği korunmalıdır (tansiyon manşonu, saturasyon oksimetri, monitör kabloları, kateterler v.b.). Ayrıca, sakinleştirici bir etki gösteren aile üyelerini ve bakıcıları yatak başında kalmaya teşvik etmeli ve düşmeyi engelleyecek tedbirler alınmalıdır. Tüm bu tedbirler acil servis şartlarında sağlanabilir gibi görünse de birçok önlem hastane veya sistem tabanlı organizasyon ve planlama gerektirmektedir. Acil serviste kalış süresinin 10 saatten fazla olmasının deliryum riskini iki katına çıkardığı gösterildiğinden gerekli önlemler alınmalıdır.

5. TREAT: Önce güvenlik sağlanmalı gerekli ise hasta yanında güvenlik görevlisi bulundurulmalıdır. Ajite hastaya yaklaşımda temel amaç sakinleşmesini sağlamaktır. Böylece doğru ve güvenli bir şekilde değerlendirilebilir ve altta yatan durum(lar) tedavi edilebilir Genel olarak ajite ve saldırgan hasta yönetiminde dört aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. 

1.Çevresel düzenleme
2.Yatıştırma
3.Bedensel tespit veya tecrit
4.Farmakolojik yaklaşım

İlaç dışı uygulamalar öncelikli olmalıdır. Tecrit için mümkün olan alanlarda izolasyon odaları bulunmalıdır. Maalesef Türkiye gerçeğinde acil servislerin çoğunda böyle bir alan bulunmamaktadır. Bu nedenle bedensel tespit ön plana geçmektedir ancak her zaman son seçenek olarak uygulanmalıdır. Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.

Öne çıkan bir soru ajitasyon ile başvuran yaşlı hastalar için asgari, rutin değerlendirmenin ne olması gerektiğidir.Fakat yaygın olarak kabul gören resmi bir öneri olmadığından konuşulanlar öneri niteliğindedir. Ne yazık ki, yaşlılarda akut ajitasyonun farmakolojik yönetimine rehberlik edecek kanıtlar sınırlıdır. Ajitasyon gösteren hastada farmakolojik tedavi ana tedavi veya yatıştırma esnasında kullanılabilir. Artık kendisi veya çevresine zarar verebilecek pozisyona geldiğinde kullanılmalıdır. Tedavi, mümkün olduğunca “başlangıç-düşük, yavaş-git” doz şeması kullanılarak oral ilaçlarla başlatılmalıdır. Gerekirse tekrar dozlar uygulanabilir. Öncesinde mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.  Fiziksel durumlarına göre ilacın verilme yolları belirlenmelidir. Örneğin: yutma güçlüğü varsa dilaltı veya intramusküler (IM) yerine nazal yol tercih edilebilir. Oral tedaviden sonra IM ajanlar ve en son olarak intravenöz (IV) yollar tercih edilmelidir. İlaçları dikkatle seçmek, uygun dozda kullanmak ve etkilerini sık sık yeniden değerlendirmek önemlidir. Mevcut tüm antipsikotikler (yaşlı hastalarda mortalite artışı) ve benzodiazepinler Beers kriterlerine göre potansiyel olarak uygunsuz olarak listelenmiştir.  Düşük dozlarda bile bu ilaçların yaşlı hastalarda uzamış sedasyon veya paradoksik ajitasyon (özellikle benzodiazepinlerle) gibi yan etkileri olabilir. Geriatrik hasta grubunda çoklu hastalık varlığı ve çoklu ilaç kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. En yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinler ve antipsikotiklerdir. Tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. İlaçların düşük, orta ve yüksek riskli olarak değerlendirilmeleri, riskleri veya kontrendikasyonları iyi bilinmelidir (Tablo 1). 

Tablo1. Ajite yaşlı hastaların yönetiminde müdahale risk özeti

Düşük riskli müdahalelerAltta yatan durumları ve semptomları tedavi edin
 Evde kullandığı ilaçlara devam edin
 Hareketliliği/bağımsızlığı sınırlayan ve düşme riskini azaltın/ sedye yerine hastane tarzı yatak v.b. 
 Aktif olarak ajite edilmişse sözlü olarak gerilimi azaltın
Orta riskli müdahaleler*  1. basamak : Oral tedavi
Hastaya evde bir antipsikotik reçete edilmişse, bunu uygulayın
Risperidon 1 mgOrtostatik hipotansiyon
Olanzapin 2,5-5 mgOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Ketiapin 25-50 mg geceOrtostatik hipotansiyon veya somnolans
Haloperidol 1-2 mg Atipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki 
2. Basamak: IM veya IV tedavi
Ziprasidon10-20 mg IMOrtostatik hipotansiyon (kalp yetmezli, alkollü hastarda dikkat)
Olanzapin 2,5-5 mg IMOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Haloperidol 0.5-1 mg IMAtipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki
Haloperidol 0.5-1 mg IVIV verilmesinden kaçının (yan etkiler fazla), tekrarlanabilir
 Ekstrapiramidal yan etki IM den daha fazla
 5-10 mg dozlarından kaçının
Yüksek riskli müdahalelerBenzodiyazepinler &Kullanılacak ise tercih Lorezepam 0.5 mg
 Sedasyon (uzun süreli), paradoksik ajitasyon
 Deliryumun kötüleşmesi
Fiziksel kısıtlamaEk yaralanmalar, hareketliliğin azalması
Kaçınılması gereken müdahalelerDifenhidraminYatıştırıcı ve antikolinerjik özellikleri nedeniyle kullanılmamalıdır
 KetaminSavunan veya karşıt kanıt yoktur
* Orta derecede ajitasyon veya risk altındaki hasta için kendine veya personele zarar verme
& Önceden kullanıyor ise hemen kesilmemelidir (yoksunluk ve deliryum kötüleşebilir)

Acil servislerde hemşire ve diğer yardımcı personeli de yaşlı ajite hasta yönetimine dahil etmek kaçınılmazdır. Yaşlı hastalarda ajitasyon yönetimi bir ekip işidir ve özellikle hasta bakım kalitesinin arttırılması ve non-farmakolojik yönetimde etkinlikleri arttırılmalıdır. Hemşireler, terapötik müdahalelerin yönetilmesine yardımcı olabilir ve dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirebÖzetle, acil serviste ajitasyon tedavisi altta yatan nedenlerin belirlenmesine ve giderilmesine odaklanmalıdır. Farmakolojik olmayan müdahaleler, ihmal edilebilir riskleri nedeniyle tercih edilmelidir. Farmakolojik müdahaleler yalnızca hastaların ve personelin güvenliğini korumak için ve düşük dozlarda kullanılmalıdır. Atipik antipsikotikler yan etkilere karşı daha iyi bir etkinlik profiline sahip olabilir. Bu konu henüz gelişmeye açık bir alandır ve kaliteli daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Önümüzdeki yıllarda, yaşlı hastalar acil servis hastalarının daha da büyük bir bölümünü oluşturacaktır. Bu hastalar sıklıkla acil servise deliryum veya ajitasyon ile başvurmakta veya bu durumları gelişmektedir. Bu nedenle, hastanelerin ajitasyon ve deliryumun gelişimini ve şiddetini azaltmaya yardımcı olacak protokoller ve prosedürler geliştirmesi gerekmektedir. Bu konuda her hekimin bu hastaların bakımı ile ilgili eğitimlerinde süreklilik sağlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşımın ve bireyselleştirilmiş tedavi planlarının önemi vurgulanmalıdır.

Anahtar cümleler
1.Ajitasyonlu yaşlı yetişkinler için en uygun tedavi yolu için ADEPT ‘i kullanın
2.Altta yatan nedeni/nedenleri belirleyin, hepsine bakın ama en yaygın olanlara öncelik verin
3.Fiziksel ihtiyaçların karşılanmasını sağlayın, hasta konforunu optimize edin ve kaotik acil servisleri düzenleyin
4.İlaç tedavileri için mümkünse oral ajanlar kullanın, “yavaş başla-düşük yavaş”
5.Risperidon veya düşük doz olanzapin tercih edilen ajanlardır
6.Ketamin kullanımı iyi bir çalışma konusu olabilir!!

Kaynaklar

  1. Cohen-Mansfield J. Agitated behavior in persons with dementia: The relationship between type of behavior, its frequency, and its disruptiveness. J Psychiatr Res. 2008;43(1):64–69.
  2. http://rph.health.wa.gov.auph.health, State of Western Australia, East Metropo litan Health Service 2017. [Erişim tarihi:Nisan 2024]
  3. Christina Shenvi, Maura Kennedy, Charles A. Austin, Michael P. Wilson, Michael Gerardi, Sandy Schneider. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020;75:136-145 
  4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210–220. 
  5. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache county study on memory in aging. Am J Psychiatry. 2000;157(5):708–714.
  6. Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J. How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients? Psychosomatics. 2004;45(3):235–242.)
  7. Kay, S.R., Fiszbein. A.ve Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 13, 261-276.
  8. Nassisi D, Korc B, Hahn S, Bruns J Jr, Jagoda A. Akut ajite yaşlı hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi. Mt Sinai J Med. 2006:73(7):976-84. 
  9. Nordstrom, K. ve Allen, M.H. Alternative delivery systems for agents to treat acute agitation: progress to date. Drugs. 2013:73,1783-1792.
  10. Wilson, M.P., Pepper, D., Currier, G.W., Holloman, G.H. ve Jr, Feifel. D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012:13;26– 34.
  11. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the 2019 American Geriatrics Society Beers. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674. 
  12. Bilici, R., Sercan, M. ve Tufan, A.E. (2013). Psikiyatrik hastalarda saldırganlık ve saldırgan hastaya yaklaşım. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 26:190-198. 
  13. Emergency Department Care of an Agitated Older Adult- A Brief Topic Review
    Teresita M Hogan, MD, FACEP, Laura Celmins. Journal of geratric emergency medicine. 2020:1;3.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Klinik Kırılganlık Ölçekleri ve Mental Değerlendirme Araçları

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Son yüz yılda modern tıbbın gelişmesi ve hayat standartlarının yükselmesiyle beraber artık günümüzde insanların çoğu 70’li yaşları ve ötesini yaşamayı beklemektedir. Neredeyse tüm ülkeler nüfuslarındaki yaşlı popülasyonunda artış tecrübesini yaşamaktadır. Yaşlanan toplumlardaki bu demografik geçiş süreci beraberinde kronik hastalıklar, fiziksel kısıtlılıklar, mental yetersizlikleri de getirmektedir [1]. Acil servisler yaşlı hastalar için 24 saat erişilebilir bir giriş kapısı olarak sağlık bakımının geliştirilmesinde eşsiz bir role sahiptir. ‘Yaşlı dostu acil servisler’ in öneminin ve sayısının gün geçtikçe arttığı gelişmiş sağlık sistemlerinde geriatrik hastaların klinik kırılganlık düzeylerinin ve akut mental durum değişiklerinin belli skorlamalarla ölçülmesi adeta altıncı vital bulgu haline gelmiştir [2]. Bu blog yazımızda klinik kırılganlıktan ve mental durum ölçme araçlarından söz edeceğiz.

Kırılganlık Kavramı

Kırılganlık; yaşlanmanın etkisiyle gelişen metabolik, genetik, çevresel ve davranışsal faktörlerin rol oynadığı bir süreci ifade eder. Bu süreçte multisistemik fonksiyonlarda ve fonksiyonel rezervlerde azalma, dış stresörlerin etkisiyle ortaya çıkan advers olaylarda artış görülür. Gold standart bir tanımlama yapılamadığı için, klinik pratikte hastaları ‘kırılgan’ ya da ‘kırılgan değil’ olarak dikotomik bir ayırıma tutmak mümkün değildir. Elbette ki klinik çalışmalarda belli eşik değerler baz alınarak bu ayırıma gidilse de, klinik pratikte asıl önemli olan kırılganlığın düzeyidir. “Fried’in kırılganlık fenotipi” bu subjektif kırılganlık kavramını bir takım klinik özellikler ile değerlendirerek belli bir çerçeve içine koymak için faydalıdır. Fried fiziksel kırılganlığı şöyle açıklamıştır; (1) istemsiz olarak bir yılda vücut ağırlığının %5’ten fazlasının kaybedilmesi, (2) hastanın kendi bildirdiği tükenmişlik hissi, (3) tutma-kavrama becerilerinde zayıflama, (4) yavaşlamış yürüme hızı, (5) düşük fiziksel aktivite. Bu 5 faktörden en az 3’ünün bulunması yaşlı bir hastada fiziksel kırılganlığı tanımlar. Fried’in kırılganlık fenotipi saygın ve geçerli bir tanımlama olsa da, eksik yanları hastaların mevcut komorbiditelerinin, aktif hastalık durumunun, kognitif defisitlerin ve fizikososyal faktörlerin hesaba katılmamış olmasıdır [3].

İleri yaş ve Kırılganlık

İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlar için oldukça önemlidir. 2019 Birleşmiş Milletler ‘World Population Aging’ raporuna göre 2050 yılına kadar şu anki 65 yaş ve üzeri popülasyonun 2 katına çıkması beklenmektedir. Yaşlı nüfustaki bu artışın toplumları daha kırılgan hale getireceği tahmin edilmektedir. Bu amaçla, kırılganlığın epidemiyolojisi, yaygınlığı ve insidansı dünya çapında birçok nüfus temelli çalışmada belirlenmiştir. 65 yaş ve üstü popülasyonda klinik kırılganlığın ortalama prevalansı ~%10′ dur,

ancak kullanılan kırılganlık kriterlerine bağlı olarak %4.0 ila %59.1 arasında geniş bir aralıkta değişebilir. 28 ülkede 120.805 yetişkin üzerinde yapılan bir meta-analiz, toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerde (bu çalışmada 60 yaş ve üzeri hastalar alınmış) Fried Fenotipi’ ne göre belirlenen klinik kırılganlığın küresel insidansını, 1.000 kişi başına 40 vaka olarak rapor etmiştir (%95 Güven Aralığı, 34.5-48.5; I = %98.2). Kırılganlığın artan yaygınlığı ile ilişkilendirilen faktörler arasında düşük gelir ve eğitim düzeyi, kötü sağlık durumu, daha yüksek oranda komorbid kronik hastalıklar ve engellilik yer alır [4] .

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ)

Geriatrik hasta popülasyonuyla yapılan ve klinik pratiğimize okyanus ötesinden dahil olan bir çok çalışma gibi bu ölçek de Kanada’dan, alanında tecrübeli klinisyen Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. KKÖ ilk defa 2005 yılında Kanada Sağlık ve Yaşlanma Çalışması’nda kırılganlığı ve dinçliği gözlemsel olarak ölçen bir fizik muayene yöntemi olarak tanıtıldı. Aslında KKÖ, yine aynı çalışma grubu tarafından daha önceleri oluşturulan ve kapsamlı geriatrik hasta değerlendirme modeli temel alınarak hazırlanmış 92 değişkenli ‘Toplam Defisit Modeli’nin kısa ve pratik bir kullanım şeklidir. Özet bir model olmasına rağmen, KKÖ kısa sürede klinik pratikte gözleme dayalı bir tarama yöntemi olarak yaygınlaştı ve yaşlı hastaları ‘çok ciddi kırılgan’ ve ‘çok dinç’ olarak sınıflandırmak için klinisyenlerin başvurduğu yaygın bir yöntem haline geldi. Orijinal halinde 7 puanlı bir skala olarak tanıtılan KKÖ, 2020 yılında Pulok ve ark. tarafından modifiye edilerek 9 puanlı bir skala haline geldi (Tablo-1) [5].

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği*

* https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html ölçeğin orijinal hali ve İngilizce tanıtım metni.

Geçtiğimiz günlerde (Şubat, 2024) Avrupa Acil Tıp Cemiyeti (EUSEM) Geriatrik Acil Tıp çalışma grubu tarafından yürütlülen ve ülkemiz de dahil olmak üzere 14 Avrupa ülkesini kapsayan FEED (Prevalance of Frailty in European Emergency Departments) çalışmasının sonuçları yayınlandı. Çalışmanın amacı Avrupa’nın acil servislerine başvuran geriatrik hastaların kırılganlık prevalansını belirlemekti. Çalışmaya eş zamanlı olarak 14 Avrupa ülkesinin 62 farklı bölgesindeki belli hastanelere 24 saatlik süre içinde (gün olarak 04 temmuz 2023 belirlenmiş) başvuran 65 yaş ve üzeri 3479 hasta dahil edildi. Kırılganlık düzeyini ölçmek için KKÖ kullanıldı ve 5 ve üzeri puan alan yaşlı hastalar kırılgan olarak kabul edildi. Çalışmanın sonucuna göre Avrupa genelinde acil servislere bir günde başvuran yaşlı hastalar arasında kırılganlık prevalansı %40 (ülkeden ülkeye %26 ile %51 arasında değişmektedir) olarak bulundu. Türkiye, FEED çalışmasına Birleşik Krallık’tan sonra en fazla veri aktaran 2. ülke oldu. 7 farklı bölgeden 514 hastanın dahil edildiği Türkiye alt grubunun kırılganlık prevalansı da %41 olarak raporlandı [6] . Bir başka meta analiz çalışmasında KKÖ puanı 5 ve üzeri olan geriatrik hastalarda 1 aylık mortalite riski 1.56 ile 2.7 arasında değişen oranlarda artış göstermektedir. Kanıtlar göstermektedir ki KKÖ kısa süreli mortaliteyi ön görmede geçerli ve güvenilir bir araçtır [7].

Mental Durum Değerlendirme Araçları

Akut konfüzyonel durum ya da akut beyin disfonksiyonu acil servislerde sık karşılaşılan bir klinik tablodur. Bilinç düzeyindeki ani değişiklikler deliryum, stupor ve koma haline ikincildir. Bu klinik tablonun altta yatan bir çok nedeni olduğu gibi, hayatı tehdit edici sonuçları da bulunmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda bilinç düzeyi ve mental durum saatler ve dakikalar içerisinde değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle acil servislerde bilinç düzeyinin ve bilişsel durumun rutin olarak kaydedilmesi bir kalite standartı haline gelmiştir. Bu standartı tutturmak için yoğun bakım üniteleri ve acil servisler gibi kritik hasta takibinin yapıldığı bölümlerde kullanılmak üzere basit, duyarlı, zaman ve maliyetten kazanç sağlayan tarama testleri geliştirilmiştir [8].

Deliryum; temel olarak bir veya birden çok patolojik stres faktörüne verilen yanıtın dekompanzasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan beyin fonksiyonlarında gerilemedir. Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Hipoaktif, hiperaktif ve mikst tip olarak ayrıca üç psikomotor alt tipte sınıflandırılabilir. Hipoaktif deliryum, “sessiz” deliryum olarak tanımlanır ve psikomotor gerilik ile karakterizedir. Bu gruptaki hastalar uykuya meyilli, uyuşuk veya sersemlemiş halde görünebilir. Klinik prezentasyon çok silik olabileceğinden, hipoaktif deliryum sıklıkla klinisyenler tarafından atlanılarak, depresyon veya yorgunluk gibi diğer etyolojilere bağlanır. Hiperaktif deliryumu olan hastalar ise; artmış psikomotor aktivitede, huzursuz, endişeli, ajite veya saldırgan görünebilir. Bu nedenle hiperaktif alt tip, klinisyenler tarafından daha kolay tanınır. Mikst tip deliryumda psikomotor aktivitede dalgalanma seviyeleri görülür; hasta bir anda hipoaktif özellikler gösterirken birkaç saat hatta birkaç saniye sonra hiperaktif semptomlar gösterebilir. Hipoaktif deliryum ve mikst tip deliryum,

deliryum özellikleri gösteren yaşlı hastalarda baskın olan alt tiplerdir. Deliryum tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem bir psikiyatri uzmanının Amerikan Psikiyatri Birliğinin Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistiği Kılavuzu 5. revizyonu (DSM-V)’nda yer alan spesifik kriterlere göre değerlendirmesi olarak kabul edilir (Tablo-2). Bunun yanında acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılmak üzere birçok alternatif test geliştirilmiştir. Modifiye edilmişRichmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (mRASS), yoğun bakım üniteleri için konfüzyon değerlendirme metodu (Confusion assessment method for Intensiv Care Units-CAM-ICU), bCAM ve 4AT testi geçerliliği güvenilirliği gösterilmiş alternatif mental durum değerlendirme araçlarıdır.

Tablo-2: DSM-V Deliryum tanı kriterleri.

mRASS: Orijinal olarak mekanik ventilatöre bağlı derin sedasyon altındaki hastaların bilinç düzeyinin kantitatif olarak ifade edilebilmesi için geliştirilmiştir. Bu skala hastaları -5 (yanıtsız, derin uyku halinde) ve +4 (kavgacı, çevresine zarar veren) arasında sınıflar. 0 puan alanlar uyanık ve sakin olan normal bilinç durumundaki hastaları ifade eder. mRASS yıllar içinde klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılarak deliryum tarama testi olarak modifiye edilmiştir. mRASS gözlemsel bir tanı aracıdır, bu sebeple klinisyenlerin kognitif becerileri değerlendirmek için rutin bir test kullanmasına gerek yoktur. Kısa sürede sonuç alınması ve basit bir test olması göz önüne alındığında deliryumu tanıma duyarlılığı (doktorlar: %82, hemşireler %70) ve özgüllüğü (doktorlar %85, hemşireler %93) kabul edilebilir düzeyde iyidir. Ancak en büyük dezavantajlarından biri gözlemciler arası tutarlılık görece düşüktür (κ = 0.63) ve hala acil servis hastaları için kısıtlı geçerliliğe sahiptir [9] (Tablo-3).

Tablo-3: Modifiye edilmiş Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası.

CAM-ICU ve bCAM: Konfüzyon değerlendirme metodundan türeyen CAM-ICU ve bCAM dünya genelinde 4500’den fazla orijinal çalışmada kullanılmış ve 20 farklı dilde geçerlilik kazanmış acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan deliryum tanı araçlarıdır. Deliryumun 4 temel özelliği olan akut başlangıç, dalgalı seyir, dikkati toplayamama/dağınık düşünceleri ve bilinç düzeyini değerlendirmeyi sağlar. Deliryum tanısının acil servis gibi kaotik hastane şartlarında %80 oranda atlandığı ve rutin olarak taranmadığı önermesinden yola çıkılarak yoğun klinik çevrelerde dahi kolaylıkla uygulanabilecek bir testin ihtiyacıyla geliştirilmiştir. bCAM ve CAM-ICU birbirinin modifiye edilmiş halidir ve her ikisi de Harvard Tıp Okulu ‘Aging Brain Center’ direktörü Inouye ve ekibi tarafından geliştirilmiştir. CAM-ICU ve bCAM genel itibariyle DSM-V deliryum tanı kriterlerinden köken alan 4 temel basamaktan oluşur: (1) akut başlangıçlı mental durum değişikliği veya bilinçteki akut dalgalanmalar, (2) dikkati sürdürebilme yeteneği, (3) değişen bilinç düzeyi ve (4) disorganize düşünceler.

Birinci basamaktaki zamansal sorgulamada mental durumundaki değişikliğin günler, saatler ve hatta dakikalar içinde değişip-değişmediği veya 24 saat içinde dalgalanma gösterip- göstermediği sorgulanır. Akut başlangıçlı bir mental durum değişikliği olmaması halinde deliryum direkt dışlanır. İkinci basamakta hastadan ayları aralıktan geriye doğru sayması istenir. Bu basamakta hastanın 1 kez hata yapmasına izin verilir. Hasta ayları geriye doğru başarılı bir şekilde veya tek bir hata yaparak sayabilirse direkt deliryum dışanır. 3. basamak mRASS ile bilinç düzeyini ölçer. bCAM içerisinde diğer sorulara ek olarak aynı zamanda mRASS

sorgulanması bu metodun duyarlılığını ve özgüllüğünü de artırmaktadır. 4. basamakta hastaya daha karmaşık sorular sorularak yüksek bilişsel becerileri test edilir. (Ör; bir kaya suyun üzerinde yüzer mi? Balıklar denizde midir? Bir pound (ağırlık birimi) mu daha ağırdır yoksa 2 pound mu?) Bu basamakta yine hastalara basit emirler verilerek yapması istenir (Ör; uygulayıcı iki parmağını kaldırır ve hastadan aynısını yapmasını ister). Bu basamakta da hiç hata yapmayan hastalarda deliryum dışlanır. bCAM ölçeğinin orijinal hali ve tanıtım metnini paylaştığım linkte bulabilirsiniz. https://eddelirium.org/wp-content/uploads/2016/05/bCAM-Training-Manual- Version-1.0-10-15-2015.pdf.

4AT: 2 dakikadan kısa süren ve ön eğitim gerekmeden uygulanabilen basit ve efektif bir deliryum tarama aracıdır. 2014 yılında Belelli ve ekibi tarafından Age and Aging Dergisi’nde tanıtılan 4AT testinin geçerlilik ve güvenilirliği hem İngilizce hem İtalyanca konuşan 70 yaş üstü hasta popülasyonuyla eş zamanlı ve çok merkezli olarak gösterilmiştir. Farklı dilleri konuşan hastalarda deliryum tanısı koymak için %89 duyarlılığı ve %84 özgüllüğünün olması bu ölçeği değerli kılar. Bugüne kadar 27’nin üzerinde tanısal geçerlilik testinde 5000’den fazla hastayla test edilen bu ölçek dünyada en fazla kullanılan deliryum tarama testlerinden biri haline gelmiştir. 4AT hızlı deliryum tarama testinde tıpkı diğer deliryum testleri gibi hastaların (1) uyanıklık ve uyarılabilirlik düzeyi, (2) Kısaltılmış Mental Test-4 içinde yaş, doğum tarihi, bulunduğu yer, bulunduğu zaman sorgulanır. Ek olarak (3) dikkati sürdürebilme yeteneğinin ölçülmesi için hastadan aralıktan geriye doğru ayları sayması istenir ve son olarak (4) bilinç değişikliğinin başlangıç zamanı ve zaman içinde dalgalanması sorulur. 4AT testi ile ilgili genel ayrıntılı bilgiler, geçerlilik güvenilirlik çalışmaları, testin Türkçe dahil diğer dillere orijinal çevirileri https:// www.the4at.com/ sitesinde mevcuttur, kullanmak ve paylaşmak için izin verilmiştir.

Güncel Kılavuzlar Işığında Deliryum Tanı Testleri

Literatürde 4AT vs CAM-ICU yada 4AT vs bCAM gibi çalışmalar çok sayıda mevcuttur. 2019 yılında Mc Lullich ve ark. tarafından Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Araştırmaları Ensitüsü’nün de desteklediği 70 yaş ve üzeri 785 hastanın dahil edildiği bir çalışma yürütülmüştür. Çalışmadaki hastalar acil servisler ve akut hasta servislerinden seçilmiş ve deliryum tanısal geçerlilik çalışması prospektif ve çift-kör olarak dizayn edilmiştir. Faz-2 sonuçlara göre 4 AT testi referans metoda göre deliryum tanısı koymak için %95 özgüllük ve %76 duyarlılığı sahipken (ROC eğrisi altında kalan alan: 0.90) daha uzun sürede uygulanan ve personel maliyeti olan CAM testi %100 özgüllüğe ancak %40 duyarlılığa sahip bulunmuştur. Çalışmanın sonucu 4AT testini kabul edilebilir özgüllük ve duyarlılığa sahip daha basit, kısa ve maliyet-verimli bir ölçek olarak tanımlamaktadır [10]. Annals of Emergency Medicine Geriatrik Acil Tıp Kılavuzunda deliryum tarama araçları için mRASS ve bCAM kullanılması önerilirken, İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi kılavuzlarında (NICE ve SIGN) 4AT testine vurgu yapılmaktadır. Ocak 2024’te Amerikan Geriatri Derneği’nin dergisinde yayınlanan meta-analiz çalışması sonuçlarında deliryum tanı testlerinin klinik pratik uygulamalarının değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir. Tanı testlerinin

klinisyenler tarafından tamamlanmasında ve elektronik sağlık kayıt sistemine geçirilmesinde değişkenliklerin olduğuna dikkat çekilmiştir. Ayrıca sağlık politikası belirleyicilerinin deliryum skorlamalarındaki beklenmedik pozitif veya negatif artışı monitörize edebilecek bir plan yapması vurgulanmıştır [11].

Özet

  • İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki yaşlanan toplumlar, ulusal sağlık sistemleri ve acil servisler için oldukça önemlidir.
  • Ülkemizde yaşlı hastalarda klinik kırılganlık prevalansı %41’dir.
  • Acil tıp pratiğinde Klinik Kırılganlık Ölçeği yaşlı hastalardaki olası advers olaylarıöngörmek için kullanışlı bir ölçektir.
  • Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür ve acil servis gibi kaotik hastane ortamlarında %80 oranında tanı atlanabilir.
  • Güncel literatürde, yaşlı hastalarda klinik kırılganlığın belirlenmesi ve hastaların mental düzeyinin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir test ile değerlendirilip rutin olarak kaydedilmesi önerilmektedir.

Referanslar

1) United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. “World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER. A/430).” (2019).

2) Häseler-Ouart, Kristin, et al. “Geriatric assessment for older adults admitted to the emergency department: A systematic review and meta-analysis.”Experimental Gerontology (2020): 111184.

3) Park C, Ko FC. The Science of Frailty: Sex Differences. Clin Geriatr Med. 2021;37(4): 625-638. doi:10.1016/j.cger.2021.05.008.

4) Ofori-Asenso R, Chin KL, Mazidi M, et al. Global Incidence of Frailty and Prefrailty Among Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta- analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198398. Published 2019 Aug 2. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2019.8398.

5) Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.

6) European Taskforce on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM) collaborators. Prevalence of Frailty in European Emergency Departments (FEED): an international flash mob study. Eur Geriatr Med. Published online February 10, 2024. doi:10.1007/ s41999-023-00926-3.

7) Lee JH, Park YS, Kim MJ, et al. Clinical Frailty Scale as a predictor of short-term mortality: A systematic review and meta-analysis of studies on diagnostic test accuracy. Acad Emerg Med. 2022;29(11):1347-1356. doi:10.1111/acem.14493.

8) Han JH, Brummel NE, Chandrasekhar R, et al. Exploring Delirium’s Heterogeneity: Association Between Arousal Subtypes at Initial Presentation and 6-Month Mortality in Older Emergency Department Patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(3): 233-242. doi:10.1016/j.jagp.2016.05.016.

9) https://gedcollaborative.com/topic/rass-or-mrass/ [Erişim tarihi: 03/04/2024].

10) MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 ‘A’s test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study.Health Technol Assess. 2019;23(40):1-194. doi:10.3310/hta23400.

11) Penfold RS, Squires C, Angus A, et al. Delirium detection tools show varying completion rates and positive score rates when used at scale in routine practice in general hospital settings: A systematic review. J Am Geriatr Soc. Published online January 19, 2024. doi:10.1111/jgs.18751.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Kanser Acilleri, Prezentasyonları Ve Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

            Yaşlılar, toplumun nicelik olarak en hızlı büyüyen kesimidir. Son raporlara göre 65 yaş ve üzeri yetişkinlerin toplam nüfusa oranı 2015 yılında %8,5 olarak belirtilmiş; bu oranın 2030 yılında %12 ‘ye, 2050 yılında ise %16,7 ‘ye yükseleceği öngörülmektedir. Yeni tanı alan kanser hastaların yaklaşık %60’ını yaşlılar oluşturmaktadır. Yaşlı hastalar gençlere göre daha heterojendir; çok çeşitli komorbidite, geriatrik sendrom, çoklu ilaç kullanımları ve fonksiyonel bozuklukları buna sebep olmaktadır. Klinik çalışmalarda çoğunlukla daha genç ve komorbiditesi az olan hastalar tercih edilmekte; yaşlı hastalar daha az temsil edilmektedir. Bu da kanıta dayalı tıbbi kural ve uygulamaları geriatrik popülasyonda uygulamak zorlaşmakta; mortalite ve morbidite artmaktadır. Özellikle psikososyal ve tıbbi açıdan yıkıcı bir süreci beraberinde getiren onkolojik tedaviler; yaşlı hastalarda daha zordur. Çünkü diğer komorbiditelerin varlığı; onkolojik tedaviyi tolere etme kapasitesini kısıtlar. Aynı zamanda onkolojik acillerin de prezentasyonu ve bulguları yaşa bağlı olarak beklenenden sapmalar göstermekte; tanıyı güçleştirmektedir. 

Geriatrik kanser hastalarının; ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde anamnezlerinin alınması, fizik muayene bulgularının sapmalar gösterebileceği dikkate alınarak muayene edilmesi gereklidir. Yaşlı hastanın kendini zor ifade edebileceği, psikolojik bir yıkımda olabileceği, yakınları tarafından manipüle edilmiş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı hastalarda ayrıca kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalı ve hastaya yaklaşımda bu değerlendirme de dikkate alınmalıdır. 

Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin temel unsurları: 

●Fonksiyonel kapasite

●Düşme riski

●Bilişsellik

●Mod

●Polifarmasi

●Sosyal Destek

●Mali kaygılar

●Bakımın hedefleri

●Önceki bakım tercihleridir. 

Günlük işleri ve ulaşımları konusunda güçlük çekmeleri, dijital randevu ve sağlık sistemlerine erişmelerinin kısıtlı oluşu, yakınlarının gerekli özen ve zamanı gösteremeyişi gibi sebeplerle geriatrik hasta grubunun rutin kontrolleri ve hastalık tedavi/takiplerinde sık sık aksama yaşanmaktadır. Bu sebeple acil servise sık sık başvuru yapmak zorunda kalmaktadırlar. Onkolojik acillerin de etkisiyle bu başvuruların sayısı daha da artmaktadır. Acil hekimine düşen en önemli görev, yaşlı onkolojik hastalarda görülen semptomların heterojen bir dağılım gösterebileceği, tedavi komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunun farkında olmaktır. Aşağıda başlıca önemli onkolojik aciller ve bu acillerin yaşlı hastalarda dikkat edilmesi gereken yönleri ele alınmıştır:

            Febril Nötropeni ve Enfeksiyonlar: Nötrofil sayısının <1000/mm3 olmasına nötropeni denir. Nötrofil sayısının <500/mm3 olması ciddi nötropeni, <100/mm3 olması ise derin nötropeni olarak adlandırılır. Kemoterapi alan kanser hastalarında yoğun immunsupresyon sebebiyle nötrofil üretimi azalır ve hastanın enfeksiyon riski artar. Ayrıca bu risk; yaşa bağlı olarak artmış komorbidite, polifarmasi ve çeşitli kateterizasyonlar sebebiyle daha da yükselir. Bu tip hastalarda görülen en önemli bulgu ateştir. Fakat enfeksiyona rağmen yaşlı hastalarda immün yanıtın daha zayıf olması ve ayrıca nötropeninin bu durumu daha kötüleştirmesi sebebiyle ateş görülmeyebilir ve tanıda hata yapılabilir. Tam kan sayımı, biyokimya, periferik yayma ve ileri görüntülemeler gibi odaklanılmış tetkikler ile tanı netleştirilmeli; nötropeni düşünülen hastalarda hızla geniş spektrumlu antibiyoterapi ve izolasyon sağlanmalıdır. Yaşlı hastaların sık hastane teması sebebiyle dirençli enfeksiyöz etkenler de göz önüne alınmalıdır. Kültür ile etken belirlenmeli, antibiyoterapi buna göre düzenlenmelidir. Efeksiyon tablosunun yaşlı hastada sepsise doğru ilerleme riskinin yüksek olduğu unutulmamalı, sıvı resüsitasyonu ve kan ürünü replasmanlarının volüm hesaplaması yapılmalıdır.

            Tümör Lizis Sendromu: Yoğun hücre ölümüyle birlikte hücre içi maddelerin (potasyum, fosfat, kalsiyum, ürik asit vb.) sistemik dolaşıma girmesi ve buna bağlı oluşan metabolik bozulmadır. En sık, yoğun hücre ölümü görülen hematolojik malignitelerde görülür. Genellikle kemoterapiye bağlı, nadiren spontan olarak ortaya çıkar. Akut böbrek hasarı, disritmi, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi gibi sonuçlar ortaya çıkar. Yaşlı hastaların eşlik eden kardiyak ve renal hastalıkları, tümör lizis sendromu ile şiddetlenebilir. Tedavide agresif sıvı tedavisi yapılarak metabolitlerin idrar yoluyla atılımı hedeflenmelidir. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda verilecek sıvı tedavisi kontrollü olmalıdır. Altta yatan ritm bozukluğu olan hastalarda, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen semptomlar gölgelenebilir ya da şiddetlenebilir. Hastanın öyküsü ve geçmiş tetkikleri iyi değerlendirilmelidir. Hiperkalemi için verilecek dekstroz-insülin tedavisi diyabet ve böbrek yetmezliği varlığında dikkatli hesaplanarak verilmelidir. Volüm ve toksik metabolitlerin kompanzasyonu yaşlı hastalarda yavaş veya etkisiz olabilir; bu durum diyaliz zorunluluğu doğurabilir. 

            Malign Plevral ve Perikardiyal Efüzyon: Malignite hastalarında plevra veya perikard çevresinde akut ya da kronik süreçte sıvı birikmesidir. Kronik efüzyon hastalarında çoğunlukla bulgular yavaş gelişir. Ani gelişen ya da aşırı birikmiş efüzyonlar; akciğer için solunum foksiyonunu, kalp için ise, başta diyastolik disfonksiyon olmak üzere, normal duvar hareketlerini olumsuz etkiler. Bu klinik tabloda, genç hastalarda dispne, taşikardi, takipne ve hipotansiyon gibi bulgular görülürken, yaşlı hastalarda bulgular gölgelenebilir ya da mevcut bozulmuş vital bulgularla karışabilir. Bu durum tanıyı zorlaştırıp hızlı müdahaleyi engelleyebilir. Hastaların öykü, fizik muayene, kan gazı, EKG, EKO ve ileri görüntüleme tetkikleri dikkatle değerlendirilmelidir. Efüzyonun boşaltılması gerekiyor ise kompanzasyon mekanizmalarının genç hastalara göre daha zayıf olduğu akıldan çıkarılmamalı, gerekirse girişimsel işlemler daha yavaş sürdürülmelidir. Anti-koagülan ve anti-agregan kullanımı olan yaşlılar için trombosit sayısı ve INR gibi parametrelerin düzeltilmesi gerekeceği bilinmelidir.

            Elektrolit Bozuklukları: Malignite hastalarında hem uygulanan tedaviye, hem malignitenin metabolik aktivasyonuna hem de ortaya çıkan metastaz odaklarına bağlı olarak hiperkalsemi, hiperkalemi veya hiponatremi görülebilmektedir. Elektrolit bozukluklarında; bilinç bulanıklığı, santral sinir sistemi disfonksiyonu, kardiyak aritmiler, intestinal motilite bozuklukları gibi sorunlar ortaya çıkar. Yaşlı onkoloji hastalarında bu elektrolitlerin renal atılımı ve metabolik olarak elimine edilmeleri daha yavaş olacak, tedavi etkinliğini kısıtlayacaktır.

 Hiperkalsemi malignite hastalarında; paratiroid ilişkili protein üretimi, osteoklast aktive edici faktör artışı, aşırı vitamin D analoğu üretimi gibi mekanizmalarla ortaya çıkar. Letarji, konfüzyon, disritmi, tetani ve nöbete yol açabilir. Semptomatik ve kalsiyum seviyesi >14 mg/dl olan hastalarda IV sıvı tedavisine başlanır. Eşlik eden kardiyak ve renal yetmezlikler sıvı yüklenmesinde göz önünde tutulmalıdır. Monitörizasyon ve yakın takip gereklidir. Furosemid ile aşırı volüm yükünün önüne geçilebilir. Bifosfonatlar tercih edilebilir. Hiponatremi, tümöre veya kemoterapiye bağlı gelişen uygunsuz ADH sekresyonuna bağlı gelişir. Öncelikle konfüzyon, letarji, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi MSS kaynaklı bulgular gösterir. Fakat ileri yaştaki onkolojik hastalarda görülebilen fonksiyonel kapasitenin azalması, dehidratasyon ve beyindeki regresif değişiklikler sebebiyle bulgular hemen fark edilemeyebilir ya da normal karşılanabilir. Öncelikle hastanın volüm durumu kontrol edilmeli; dehidratasyon riski göz önünde tutularak sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Ciddi hiponatremide %3 NaCl solüsyonu verilebilir. Hiperkalemi, yoğun hücre yıkımından veya yaşa bağlı olası böbrek fonksiyon yetersizliğinden kaynaklanabilir. Hastalarda öncelikle disritmi değerlendirilmeli, kardiyoprotektif tedavi (kalsiyum glukonat vb.) aksatılmamalıdır. İnsülin-dekstroz tamponize mayisi verilerek potasyum hücre içine çekilmelidir. Hastanın hiperkalemiden bağımsız bir disritmisi ve ritim düzenleyici ilaç kullanımı olabilir. Bu da beklenen klinik bulguları gölgeleyebilir. Tedaviye dirençli elektrolit bozukluklarında hemodiyaliz uygulanmalıdır.

            Vena Cava Superior Sendromu: Tümoral kitle basısının etkisiyle vena cava superiorda ve proksimalinde oluşan obstrüksiyon sebepli üst ekstremite ve kranial bölgede konjesyon görülmesidir. Genellikle kronik bir süreç olup tedavi gerektirmemekle birlikte kafa içi basınç artışı açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir. 

            Tümörün Mekanik Etkisinden Kaynaklı Durumlar: Primer leyzonun veya metastazının yerleştiği bölgelere göre solunum, dolaşım, sindirim, ürogenital ve nörolojik sistemlerin fonksiyonunu engelleyen obstrüksiyon ya da bası etkisi olabilir. Ağrı ve sekonder hasar oluşturabilir. Bu açıdan solunum ve dolaşım yolları, spinal kordun güvene alınması esastır. Gereklilik halinde acil cerrahi girişim ve endotrakeal entübasyon planlanmalıdır.

            Tromboza Yatkınlık ve Venöz Tromboembolizm: Onkolojik yaşlı hastalarda venöz tromboembolizm önemli bir mortalite sebebidir. Tümörden salınan prokoagülan maddeler, antikoagülan maddelerin üretiminin aksaması ve tümörün vene direkt mekanik basısı sebebiyle venöz trombüse eğilim artar. Yaşlı hastalarda çeşitli sebeplere bağlı azalmış mobilizasyon da venöz göllenme ve trombüs eğilimi yaratır. Ayrıca ileri yaş ve artmış komorbidite sebebiyle sık damar yolu veya kateterizasyonlar da trombüs ihtimalini artırmaktadır. Periferik ve santral venöz sistemde dolaşımın bozulmasına neden olmaktadır. Tromboza yatkınlığın en ölümcül sonuçları akut koroner sendrom, akut iskemik inme ve pulmoner tromboembolidir. Santral, kardiyak ve kardiyopulmoner dolaşımın ani bozulması ile karakterizedir. Tedavide trombektomi, trombolitikler, anti-koagülan ve anti-agregan ajanlar kullanılmaktadır.

            Hiperviskozite Sendromu: Kanın normalden daha az akışkan olduğu durumlar ile açıklanmaktadır. Özellikle hematolojik hücre artışı ile giden malignitelerde görülür. Yaşlı hastalarda sık görülen dehidratasyon, bu durumu daha da kötüleştirebilir. Kan ile perifere taşınan oksijenin ulaştırılamadan tükenmesi ya da tromboz eğilimi kaynaklı tıkanıklık oluşması sebebiyle end organ hasarı gelişebilir. IV sıvı tedavisi, lökoferez, plazmaferez, flebotomi yapılabilir. Bu hastlarda kan ürünü replasmanı; viskoziteyi daha da artıracağından dikkatli uygulanmalıdır.

            Tedaviye Yanıtsız veya Uzun Süren Ağrı: İleri yaşlı onkolojik hastalarda, sıklıkla kemik metastazlarından kaynaklanan; yaşam kalitesini düşüren, beslenmenin ve tedavi uyumunun aksamasına neden olan tedaviye karşı dirençli uzun süreli ağrı semptomu izlenmektedir. Hastalar gerek sosyal baskıdan, gerek gerilemiş bilişsel kapasiteden kaynaklı ağrıyı lokalize etmekte ve tanımlamakta zorlanabilir ya da ağrı şiddetinin olduğundan daha fazlaymış gibi yansıtabilir. Tedavi süreci açısından tahammülü kısıtlı olabilir. Bu durum ağrı palyasyonunu ve diğer tedavi süreçlerinin sağlıklı ilerlemesine engel olur. Tedavi için IV analjezikler önerilmektedir. Hastanın ek hastalıkları ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurularak basamaklı ağrı tedavisi önerilse de çoğunlukla hastalar opioid türevlerinden yarar görmektedir.

            Bulantı ve Kusma: Kemoterapötik ajanların çoğu emetojeniktir. Tedavi sürecinde yoğun bulantı-kusma atakları yaşanır ve ileri yaşlı hastalarda bu durum; zaten az olan sıvı alımını ve beslenmeyi daha da kısıtlar. Sonuçta dehidratasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Aynı zamanda bulantı-kusma atakları tedaviye uyumu zorlaştırır. Tedavide nörokinin-1, serotonin ve dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve antipsikotikler kullanılmaktadır. Hastanın sıvı açığı derinleşmiş ise IV bolus sıvı tedavisi başlanmalıdır. 

Deliryum: Geriatrik popülasyonda; kronik hastalık ve sürekli kullanılan ilaçların yanı sıra yıkım etkisi yüksek olan onkolojik hastalıklar kaynaklı deliryum sık görülmektedir. Tedavisinde benzodiazepinler ve barbitüratlar kullanılabilir. 

            İleri yaştaki onkolojik acillerin çok çeşitli prezentasyonu olabilir, beklenenden daha karmaşık bir klinik tablo ortaya çıkabilir. Kronik hastalıklar, sürekli kullanılmakta olan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, fizyolojik kapasitenin azalması, psikososyal kırılganlık ve iletişim güçlüğü gibi zorlaştırıcı etkenler yaşlı hastaların yönetimini zorlaştırmakta; bu hasta grubuna özel bir dikkatin verilmesi gerekmektedir. Yaşlı hastaların heterojen vakalar olduğu bilinmeli; hastalığın değil hastanın tedavisi asıl hedef olmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. US Census Bureau: An Aging World: 2015. https://www.census.gov/library/ publications/2016/demo/P95-16-1.html Access date: 1 March 2024.
  2. Berger NA, Savvides P, Koroukian SM, et al: Cancer in the elderly. Trans Am Clin Climatol Assoc 117:147-155, discussion 155-156, 2006
  3. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6.
  4. Devons CA. Comprehensive geriatric assessment: making the most of the aging years. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 Jan;5(1):19-24.
  5. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, Doblare G, Ortiz-Comino R, Hogarth DK. Central Airway Obstruction: Benign Strictures, Tracheobronchomalacia, and Malignancy-related Obstruction. Chest. 2016 Aug;150(2):426-41.
  6. Wilkinson AN, Viola R, Brundage MD. Managing skeletal related events resulting from bone metastases. BMJ. 2008 Nov 3;337:a2041.
  7. Sadik M, Ozlem K, Huseyin M, Ayberk BA, Ahmet S, Ozgur O: Attributes of cancer patients admitted to the emergency department in one year. World J Emerg Med 5: 85, 2014.
  8. Ahn S, Lee YS, Lim KS, Lee JL: Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies: experience in Asian Medical Center. Support Care Cancer 20: 2205, 2012.
  9. Loh KP, Soto-Perez-de-Celis E, Hsu T et al. What Every Oncologist Should Know About Geriatric Assessment for Older Patients With Cancer: Young International Society of Geriatric Oncology Position Paper. J Oncol Pract. 2018 Feb;14(2):85-94.
  10. McCurdy MT, Shanholtz CB: Oncologic emergencies. Crit Care Med 40: 2212, 2012.
  11. Wagner J, Arora S: Oncologic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am 32: 509, 2014.
  12. Cantwell L, Perkins J: Infectious disease emergencies in oncology patients. Emerg Med Clin North Am 36: 795, 2018.
  13. Emerson G, Kaide CG: Rapid fire: acute blast crisis/hyperviscosity syndrome. Emerg Med Clin North Am 36: 603, 2018.
  14. Streiff MB: Diagnosis and initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. J Clin Oncol 27: 4889, 2009.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Acil Servise Vertigo İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Vertigo, baş dönmesi, sersemlik hissi, denge kaybı, bulantı, kusma gibi semptomlarla karakterize problemdir. Vertigonun tanınması sırasındaki kafa karışıklığı vertigo teriminin bir tanı olarak kullanılması ile başlamaktadır. Ancak pek çok hastalığın vertigoya neden olabileceği göz ardı edilmemelidir. Vertigo yaşlılarda görülen en sık semptomlardan biri olması ve hastaların düşme riskini artması sebebiyle oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı önem arzetmektedir. Baş dönmesi semptomu olan hastalarda birçok olası patoloji bulunabilir. Geriatrik popülasyon özellikle vertigo hissini tam olarak tanımlayamadığı için tanı koyarken daha ayrıntılı muayene ve tetkik etmekte fayda vardır. Geriatrik popülasyonda vertigo birlikteliğinde ek semptomların varlığı göz ardı edilmemelidir. Hastaların çoğunluğu kadın cinsiyettedir (1).

Yaşlılarda vertigo ataklarının en sık sebebi vestibuler bozukluklar (%28.4) olarak karşımıza çıkar. Bunu sırayla kardiyovasküler hastalıklar (%20.4) ve nörolojik hastalıklar (%15.1) izlemektedir (1). Vestibuler bozuklukları değerlendirdiğimizde ise en sık benign paroksismal pozisyonel vertigoya rastlamaktayız. Bunun sebebi ise birçok çalışmada iç kulağın zamanla otokonial dejenerasyona uğramasıyla ile birlikte dansite kaybına bağlıdır (2,3,4). Endolenfatikhidrops, ikinci sıklıktaki vestibuler bozukluk olarak görülmektedir (1). Kardiyovasküler (KV) bozukluklarda en sık kan basıncı dengesizlikleri olarak görülmektedir. Özellikle saptanan bulgu hipertansiyon ve eşlik eden ortostatik bozukluklardır. KV hastalıkların yaşla birlikte prevalansı arttığından yaşlılarda sıklıkla yaygın bir komorbidite sebebidir. Bunu takip eden KV hastalıklar ise iskemik kalp hastalıkları, aritmiler ve kalp kapak hastalıklarıdır. Nörolojik hastalıklar, öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıklar olarak görülmektedir. En sık vestibuler migren görülürken; serebrovasküler bozukluklar ve polinöropati bunu sırasıyla takip etmektedir. Dejeneratif bozukluklar nörolojik sebeplerin neden olduğu vertigoda yaklaşık olarak 10 hastadan birinde görülmektedir. Bu dejeneratif hastalıklar; Parkinson, Alzheimer ve multisistematrofisinden oluşmaktadır. Serebellar Sendromlar grubunda ise belirlenmemiş serebellar sendromlar, CANVAS (Serebellar Ataksi, Nöropati, Vestibuler Arefleksi Sendromu) ve aşağı doğru çakan nistagmusgörülmektedir (1). Psikiyatrik bozukluklardan, vertigo semptomu oluşturan en sık bozukluklar ise anksiyete, depresif ataklardır. Yaşlanmayla beraber artan presbyopiye bağlı görme ve kas-iskelet sistemi bozuklukları hastaların vertigo semptomuyla acile başvurmalarına sebep olmaktadır. İlaç yan etkileri veya polifarmasivertigoya sebep olabilir. Vertigo semptomu olan hastaların %3.4’ünde ise etiyoloji aydınlatılamamıştır.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Acil servise baş dönmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde öncelikle hastanın baş dönmesini yönlendirme olmaksızın tarif etmesi istenmelidir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı, ilk başlangıç atağının tarifiyle birlikte baş dönmesinin periferik mi santral mi olduğu belirlenmelidir (Tablo 1). Hastaya kapsamlı bir fizik muayene planlanmalıdır. İlk olarak vital bulguların tamamı değerlendirilmelidir. Vital bulgulara hipoglisemi tanısını atlamamak için parmak ucu kan şekeri eklenmelidir.

 PERİFERİKSANTRAL
BaşlangıçAniAni veya yavaş
ŞiddetiYoğun dönmeDaha az yoğun
DüzenParoksismal,aralıklıSürekli
Pozisyon/hareketle şiddetlenmeEvetDeğişken
Terleme/bulantıyla ilişki SıkDeğişken
NistagmusRotatuar-dikey,yatayDikey
Belirti bulguların yorulmasıEvetHayır
Duyma kaybı,çınlamaOluşabilirOluşmaz
Normal olmayan timpanik zarOluşabilirOluşmaz
Santral sinir sistemi bulgularıYokGenellikle var
Tablo 1: Periferik baş dönmesinin santral baş dönmesinden ayrımı (5)

Nörolojik sistem muayenesi, kulak ve vestibüler sistem muayenesi yapılmalıdır. Kardiyovasküler sistem muayenesi tam olarak yapılmalı, kalp sesleri özellikle kalp kapak patolojileri tanımak için yapılmalıdır. Yine nistagmus baş dönmesinin en objektif verilerinden biridir. Muayene sırasında normal popülasyonda Dix-Hallpike testi ile BPPV tanısı konulur. Yaşlı popülasyon içinde Dix-Hallpike testi yapılabilir, fakat dikkatli olunmalıdır. Özellikle KV damar hastalığı olan hastalarda inme veya damar yaralanmasına sebep olabilir. Yaşlılarda yaş ile artan kifoskolyoz, servikal spinal darlık,servikal radikülopati, romatoid artrit olan hastalarda, bel ağrısı olan veya bel ağrısına bağlı disfonksiyon olan hastalarda özel muayene masaları ile birlikte dikkatli bir şekilde yapılabilir. Dix-Hallpike yapılamayan hastalarda yan yatma manevrası yapılabilir, ancak duyarlılığı daha düşük olduğu unutulmamalıdır.

Vertigo tanısı konulurken altta yatan nedene yönelik olarak araştırmalar ayrıntılı şekilde yapılmalıdır. Vital bulguların değerlendirilmesinin yanı sıra elektrokardiyografi (EKG), tam kan sayımı, elektrolit değerleri, biyokimyasal parametreler, enfeksiyon parametreleri, kraniyal görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), Doppler ultrasonografi (USG)), ve bunların yanı sıra denge ve işitme testleri tanıda kullanılabilen yöntemlerdendir.EKG’de özellikle bloklar ve aritmilere dikkat etmek gerekirken, bütün EKG patolojileri baş dönmesine sebep olabilir. Yaşla birlikte anemi daha sık görüleceğinden semptomatik anemiye dikkat edilmelidir. Hastanın anemisi varsa eğer gastrointestinal kanama açısında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı popülasyonda özellikle bakıma muhtaç hastalarda beslenme büyük bir problem olmakla beraber elektrolit bozuklarına rastlayabiliriz, bu da baş dönmesine sebep olabilir. Bunun dışında yeni başlanmış ilaçlarda (diüretik vb.) elektrolit bozukluklarına sebep olabilir.

Kullanılan antikoagülanlar, antiplatelet ilaçlar kanama riskini arttırdığında intrakranial kanamalar açısından kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisi hastalarda düşünülmelidir. İnme ve malignite riskinin ilerleyen yaşla artmasından dolayı hastalara diffüzyon MRG ve kraniyal MRG görüntülemesi planlanabilir. Vertebral arter hipoplazisi vertigo nedenlerinden olabileceği için tanısal amaçlı Doppler USG planlanabilir. Açıklanamayan vertigo durumunda panik bozukluk veya duygudurum bozuklukları için psikiyatrik değerlendirme önem arz etmektedir (5).

Tedavi

Vertigonun tedavisinde altta yatan bir patoloji varlığında öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekmektedir. Diğer yöntemlerle hasta iyileşmez ancak hastanın genel prognozunu nispeten düzeltebilir. İlaç tedavisinin başlıca amacı baş dönmesinin azaltılması, bulantı, kusma gibi semptomların geriletilmesidir.

Kardiyak bir sorun varlığında buna yönelik ilaçlar, girişimsel işlemler ve hatta gerekirse operasyon planlanabilir.

Enfeksiyöz bir durum varlığında enfeksiyonun tedavisine yönelik antibiyotik, antiviral, antimikotik ajanlardan faydalanılabilir.

Vestibuler nörit, labirentit, benign paroksismal pozisyonel vertigo, Meniére gibi vestibuler sistem bozukluklarında,

  • Antihistaminikler: meklizin, difenhidramin, dimenhidrinat
  • Antiemetik ajanlar: ondansetron, metoklopramid, domperidon, proklorperazin, prometazin
  • Benzodiazepinler: diazepam, lorazepam, klonazepam, alprazolam tercih edilebilir.

Santral sinir sistemini etkileyen hemoraji veya iskemi durumlarında ise hastanın klinik durumuna göre antiplatelet, antikoagülan, protrombin komplex konsantresi, antihipertansif ilaçlar değerlendirilebilir.

Taburculuk Ve Takip

Hastalar genellikle acil serviste saptanabilen bir sebep bulunduysa ilgili branşlarla uygun olarak değerlendirilerek altta yatan neden çözümlenmeye çalışılmalıdır.

Nörolojik sistemi etkileyen durumlarda nöroloji ve beyin cerrahisi, kardiyovasküler sistemi etkileyen hastalarda kardiyoloji,gerekirse kardiyovasküler cerrahi, hematolojik yada metabolik bozukluk varlığında iç hastalıkları, enfeksiyon durumlarında enfeksiyon hastalıkları, vestibüler sistem bozukluğu düşünülüyorsa kulak burun hastalıkları uzman görüşü alınmalıdır. Gereğinde bu hastaların hospitalizasyonu yapılmalıdır. Yine hiçbir organik sebep bulunamayan dirençli vertigo hastalarında psikiyatrik destek sağlanmalıdır.

Semptomatik olarak rahatlayan, ek nörolojik bulgusu olmayan ve kendi günlük ihtiyaçlarını idame ettirebilecek olan hastalar yakınlarının da gözetimi olması koşuluyla taburcu edilebilirler.

Kaynaklar

  1. Fancello V, Hatzopoulos S, Santopietro G, Fancello G, Palma S, Skarżyński PH, Bianchini C, Ciorba A. Vertigo in theElderly: A SystematicLiteratureReview. Journal of ClinicalMedicine. 2023; 12(6):2182. https://doi.org/10.3390/jcm12062182
  2. Bachor, E.; Wright, C.G.; Karmody, C.S. Theincidenceanddistribution of cupulardeposits in thepediatricvestibularlabyrinth. Laryngoscope 2002, 112, 147–151. 
  3. Igarashi, M.; Saito, R.; Mizukoshi, K.; Alford, B.R. Otoconia in YoungandElderlyPersons: A Temporal Bone Study. ActaOtolaryngol. Suppl. 1993, 504, 26–29. 
  4. Johnsson, L.G.; Hawkins, J.E., Jr. Vascularchanges in thehumaninnerearassociatedwithaging. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1972, 81, 364–376.
  5. Çakır, E. Tintinalli’s Emergency Medicine Just the Facts. (Bülent Erbil, Çev. Ed.).2016.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Geriatrik Olguda Serebrovasküler Olay Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş / Epidemiyoloji: Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaşlı nüfus artmaya başlamış ve bu artış 21. yüzyılda daha da fazlalaşmıştır. Dünya’da ve Türkiye’de ortalama yaşam süresi uzamakta ve yaşlı nüfusun normal nüfusa oranı giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre 2017 yılında %8,5 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranı, 2022 yılında %9,9’a yükseldi ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir1 (Şekil-1). Bu durum acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta ile karşılaşmaları ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı ile sonuçlanabilir. Geriatrik nüfustaki serebrovasküler olaylara yaklaşımda genç nüfusa göre farklılıklar bulunmakla birlikte bu yazıda geriatrik nüfustaki yaklaşımdan bahsedilecektir.

Şekil-1. 65 yaş ve üzeri grubun toplam nüfusa oranı, 2013-2080 (Türkiye)1

Serebrovasküler hastalıklar dünya çapında ikinci önde gelen ölüm nedenidir ve yaygınlığı nüfusun yaşlanması ile birlikte artmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte hem serebrovasküler hastalıklara zemin hazırlayan risk faktörlerinin (yaş, hipertansiyon, diyabet, sigara içimi, atriyal fibrilasyon, antikoagülan kullanımı) artması hem de beyinde meydana gelen değişiklikler geriatrik popülasyonun serebrovasküler olaylara daha yüksek oranda yakalanmasına ve daha şiddetli etkilenmesine neden olmaktadır2,3.

Başvuru Şekilleri ve Muayene Bulguları: Özel bir grup olarak değerlendirilmesi gereken yaşlı hastaların hastalık belirtileri gençlerden farklı olabilir ve acil servislere atipik başvurular ile müracaat edebilirler. Genel halsizlik/yorgunluk yakınmasından koma durumuna kadar geniş bir yelpazede semptom ve muayene bulguları ile karşılaşılabilir. Yaşlı hastaların acil serviste muayeneleri her zaman kolay olmaz. Mevcut olan birçok kronik hastalık ve altta yatan patoloji muayeneyi ve yeni bir hastalığın teşhisini güçleştirir. Yaşlı hastalarda hastalık seyrinin atipik olması, belirtilerin geç çıkması ve altta yatan hastalıkların çok olması nedeniyle yardımcı teşhis metodlarının kullanılması sıklıkla daha fazladır. Yaşlı hastalar için gençlere göre daha fazla laboratuar tetkikine, radyolojik tetkiklere ve diğer yardımcı teşhis yöntemlerine başvurulur4.

Yaşlı hastalardan anamnez almak oldukça zordur. Bilişsel ve fiziksel yetersizlikler yüzünden, alınan tıbbi özgeçmiş bilgileri yeterli olmayabilir. Hasta ve tıbbi özgeçmiş bilgileri hasta yakınları tarafından doğrulanmalı, mümkünse eski kayıtları ile teyit edilmelidir. Yaşlılıkta oluşan birtakım fizyolojik değişiklikler yüzünden fizik muayene daha dikkatli yapılmalıdır. Yaşlı hastalardan benzer şikâyetleri olan genç hastalara oranla daha fazla test istenme eğilimi doktorlar arasında yaygındır. Çünkü daha az rezervi olan yaşlı hastada doğru teşhis koymak çok önemlidir. Buna göre görece hafif semptomları olan geriatrik hastalarda mortalite ve morbiditesi yüksek olabilen tanılar ile karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır4.

Yaşlı serebrovasküler hastaları acil servislere değişik şikayet ve yakınmalarla başvurabilirler veya getirilebilirler. Baş ağrısı, bulantı ve kusma, konuşma ve görme bozuklukları, fokal veya yaygın motor ve duyu kayıpları, baş dönmesi, denge kaybı, nöbet, bilinç değişiklikleri ve koma en sık görülenleridir. Tüm bu semptomlar tek başına ortaya çıkabileceği gibi hastaların birkaç semptom ve bulgunun birlikteliği ile acil servislere başvurma olasılığı daha yüksektir5. Yaşlı hastalarda fizik muayene bilişsel ve fiziksel değişiklikler nedeniyle her zaman optimal seviyede olmasa bile ayrıntılı ve dikkatli muayene ile tanıya götürecek bulgulara ulaşılabilir.

İnceleme ve Genel Yaklaşım: Geriatrik popülasyonda serebrovasküler hastalara ilk yaklaşım havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Bu safhada gerekli ise hava yolunu güvenlik altına alınacak müdahalelerden kaçınılmamalıdır. Hastalar monitörize edilerek vital parametreleri değerlendirilmelidir. Anormal olan değerler yaşlılığa bağlanılmamalı ve anormal değerlere sahip yaşlılar mutlaka ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir4. Pulse oksimetre kontrolünde hipoksi tespit edilmesi durumunda (<%94) oksijen desteği verilmelidir, bunun dışında rutin oksijen desteği endike değildir6. İntravenöz (IV) yol trombolitik tedavi için gereklidir fakat erken sağlanamaması durumunda beyin bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi IV yol sağlanması için geciktirilmemelidir7. Hastalarda olası disritmilerin saptanması için (özellikle atrial fibrilasyon) kardiyak monitörizasyon ve elektrokardiyografi (EKG) gereklidir. Fakat bu uygulamalar beyin BT görüntülemesini ve trombolitik tedaviyi geciktirmeyecek şekilde planlanmalıdır7,8. Yatak başı kan şekeri ölçümü mümkün olan en erken sürede yapılmalıdır. Hipoglisemi ve hipergliseminin değerlendirmenin erken safhalarında tespit edilmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Her ikisi de iskemik felci taklit eden semptomlar üretmekle kalmaz, aynı zamanda devam eden nöronal iskemiyi de şiddetlendirebilir. Güncel AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) kılavuzları akut iskemik inmeden sonraki ilk 24 saat boyunca hipergliseminin normoglisemiden daha kötü sonuçlar ile ilişkili olduğunu ve bu nedenle hiperglisemik hastalarda kan şekeri seviyelerinin 140mg/dl ile 180mg/dl aralığında olacak şekilde tedavi edilmesini önermektedir9. Serebrovasküler hastalarda saptanan anormal vücut sıcaklık değerleri hızlı bir şekilde düzeltilmelidir. Hipertermi (>38°C) tespit edilmesi durumunda olası ateş odakları araştırılmalıdır ve antipiretik ilaçlar serebrovasküler hastalarında daha düşük sıcaklıklarda uygulanmalıdır9. Serebrovasküler hastalarda ilk 24 saat içerisindeki ısı anormallikleri (<37°C ve >39°C) normotermik hastalar ile karşılaştırıldığında artmış mortalite oranları ile ilişkilidir10. Yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı ölçümü ilk değerlendirmede mutlaka yapılmalıdır. Hipovolemi ve/veya hipotansiyon tespit edilmesi durumunda düzeltilmeye çalışılmalıdır9.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde rutin laboratuvar tetkikleri olmamak ile birlikte tam kan sayımı (polisitemi, trombositoz veya trombositopeniyi saptamak için), koagülasyon incelemeleri (koagülopatiyi saptamak için), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri (elektrolit bozukluğuna bağlı inmeye benzer durumların saptanması için) ve kardiyak belirteç düzeyleri (özellikle troponin) istenilmelidir. Hastalardan enfeksiyöz benzeri tablosu düşünülüyor ise tam idrar tetkiki ve posterior-anterior akciğer grafisi istemleri de yapılmalıdır.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde hasta acil servise geldiğinde ilk istenilecek görüntüleme yöntemi kontrastsız beyin BT olmalıdır. Esas amaç intrakranial kanama, tümör ve apse gibi durumları dışlamaktır9. Hastanın acil servise başvurusundan görüntülemesine kadar geçen (kapı-görüntüleme süresi) süre 20 dakikanın altında olmalıdır11. Her ne kadar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR) görüntülemesi akut infarktların saptanmasında beyin BT’den üstün olsa da, BT’nin yaygın ve kolay ulaşılabilirliği aynı zamanda MR’ın çekimi ile ilgili zorluklar (özellikle yaşlı popülasyonda daha sık karşılaştığımız hasta uyumundaki zorluk, kalp pili ve metal protez varlığı) akut iskemik inmede BT’yi en uygun görüntüleme yöntemi yönünde destekler9 (Resim-1). Endovasküler tedavilerin (intraarteriel tromboliz/mekanik trombektomi) gelişip yaygınlaşması ile birlikte vasküler görüntülemenin önemi artmıştır. Endovasküler tedaviye aday hastaların vasküler görüntülemesinin ilk kontrastsız beyin BT ile eş zamanlı olarak beyin ve boyun BT anjiyografi (intrakranial ve ekstrakranial) olarak çekilmesi önerilir.

Resim-1. İskemik inme hastasının kontrastsız beyin BT(a) görüntülesinde sağ parietooksipital lobda hipodansite (akut/subakut infarkt), yine aynı hastanın difüzyon MR(b) ve FLAIR(c) görüntülerinde aynı anatomik bölgede intensite artışları görülmektedir. (Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği’nin E-45976400-622.03-34121 sayılı izniyle kullanılmıştır)

Yönetim: Yaşlı serebrovasküler hastalarının tedavisinin birincil amacı ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra kötüye gidişin önlenmesi ve perfüzyonun tekrardan sağlanmasına yönelik tedavilerin planlanmasıdır. Öncelikle havayolunu, solunumu ve dolaşımı düzenleyici önlemler alınmalıdır. Hastalarda dehidratasyon bulguları mevcut ise IV kristaloidlerle düzeltilmeye çalışılmalıdır. Yaşlı iskemik inme hastalarının acil servise kabulünden sonra sedyedeki kafa pozisyonun durumu belirsizdir. Supin pozisyon (0°) ve baş yükseltilmiş (>30°) durumların karşılaştırıldığı durumlarda her iki durum arasında fayda ve komplikasyon açısından fark gözlemlenmemiştir12. Hemorajisi olan hastalar yatak başı 30° kaldırılarak takip edilmelidir. Yaşlı serebrovasküler hastaların kan basıncı kontrolü büyük önem arz eder. Bu hasta gruplarında yaşa bağlı aterosklerotik süreç, ek hastalıkların mevcudiyeti ve çoklu ilaç kullanımları hedef tansiyon değeri belirlenmesini pek mümkün kılmasa da genel kanı yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı değerlerini  sistolik <185 mmHg ve diyastolik <100 mmHg’nın altında olması yönündedir9. Antihipertansif ajan olarak labetalol, nicardipin ve clevidipin kullanıla bilir9. Yaşlı serebrovasküler hastalarda, yaşa bağlı ek hastalık ya da antikoagülan kullanımına bağlı koagülasyon bozuklukları sebebiyle kafa içi kanamaları görülebilir. Acil tedavide güncel yaklaşım hızlı ve etkin olarak anti-koagülasyonun tersine çevrilmesidir. Bunun için K vitamini, taze donmuş plazma (TDP), rekombinant faktör VIIa (rFVIIa) ve protrombin kompleks konsantreleri (PCC) kullanılabilir13.

Yaşlı serebrovasküler hastalarda IV fibrinoliz tedavisi endike hastalarda mümkün olduğunca erken sürede verilmelidir.  IV fibrinoliz uygulama kararı doğru ve hızlı bir şekilde verilmelidir. Tedaviye başlamadan önce hastanın en son normal görüldüğü zaman doğru bir şekilde teyit edilmeli ve yararlar ve potansiyel riskler değerlendirilmelidir. AHA/ASA önerileri doğrultusunda inme semptomlarının başlamasından sonraki ilk üç saat (0-3 saat) içerisinde başvuran ve IV alteplaz tedavinin kesin dışlama kriterlerini (Tablo-1’de gösterilmiştir) sağlamayan 18 yaş ve üzerindeki tüm hastalar IV fibrinoliz için adaydır ve tedavi mümkün olan en kısa sürede başlanılmalıdır9. Seçilmiş vakalarda 3-4,5 saatlik süreçte de IV fibrinoliz tedavisi uygulanabilir9. Görüldüğü üzere yaş IV fibrinoliz tedavisi için yaş bir kontrendike değildir ve endike olan hasta gruplarına uygulanmalıdır.

Tablo-1. IV Alteplaz Tedavinin Kesin Dışlama Kriterleri7,9
Fonksiyonel bozukluğa neden olmayan inme (NIHSS 0-5)
Beyin BT’de belirgin ve geniş hipodansite
Beyin BT’de intrakranial kanama varlığı
3 ay içerisinde geçirilmiş iskemik inme öyküsü
3 ay içerisinde ciddi kafa travması öyküsü
Hastane içi dönemde ortaya çıkan post travmatik beyin enfarktüsü
3 ay içerisinde geçirilmiş intrakranial/spinal cerrahi öyküsü
İmtrakranial kanama öyküsü
Subaraknoid kanamayı düşündüren semptom ve bulguların olması
21 gün içerisinde Gİ malignite veya Gİ kanama öyküsü
Trombosit <100.000/mm3 (Hastada trombositopeni öyküsü yok ise IV alteplaz tedavi trombosit sonucu çıkmadan başlanılabilir. Trombosit sayısı <100.000/mm3 saptanırsa IV alteplaz tedavisi durdurulur)
INR>1.7 veya aPTT>40 sn veya PT>15 sn (Hasta oral antikoagülan veya heparin almıyor ise IV alteplaz tedavi bu laboratuvar testleri sonuçlanmadan başlanılabilir. Ancak laboratuvar sonuçları normal sınırların üstünde çıkarsa tedavi durdurulmalıdır)
Son 24 saat içerisinde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı
Direkt trombin veya direkt faktör Xa inhibitörü alan hastalar (Hastanın bu ilaçlardan birini son kullanım süresi >48 saat ise ve böbrek fonksiyonları normal ise pıhtılaşma sonuçları çıkmadan IV alteplaz verilebilir)
Abciximab (glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörü) kullanımı
Akut iskemik inme ile eş zamanlı enfektik endokardit birlikteliği
Bilinen veya şüphelenilen aort diseksiyonu varlığı
İntraaksiyel intrakranial kanser
Kan şekeri <50 mg/dl ölçülmü
Gİ:Gastrointestinal, INR: International Normalized Ratio, aPTT:Activated partial thromboplastin time, PT: Prothrombin time

Yaşlı serebrovasküler hastalardaki bir diğer sorun malignite mevcudiyetidir. Malignitesi olan hastalarda IV alteplazın güvenilirliği tam olarak belirlenememiş olsa da yaşam beklentisi 6 ay ve üzeri olan, pıhtılaşma bozukluğu olmayan, yakın zamanda geçirilmiş cerrahisi olmayan ve kanaması olmayan hastalarda IV alteplaz tedavisi düşünülebilir9.

Girişimsel radyolojik imkanların gelişmesi ile birlikte iskemik inme hastalarında özellikle intraarteriyel tromboliz ve mekanik trombektomi olmak üzere endovasküler tedaviler gittikçe artmaktadır. Uzamış zaman aralığında (>6 saat) uygulanabilmeleri ve trombolitik ilaçların düşük dozlarda kullanılması gibi avantajları olan bu yöntemler endike olan hastalarda uygulanmalıdır. Bu hastalar mümkünse serebrovasküler hastalıklar konusunda tecrübeli ünitelerde veya uzmanlaşmış yoğun bakım birimlerinde takip edilmelidir.

Her şeyden önce şu unutulmamalıdır ki yaşlı serebrovasküler hastaların acile geliş şekilleri genellikle karmaşıktır. Birden fazla kronik hastalık ve çoklu ilaç kullanımının etkileri göz önüne alınmalı ve azalmış fonksiyonel durumları olabileceği akılda tutulmalıdır. Yeni şikayet ve bulguların doğru değerlendirilebilmesi için önceki fonksiyonel durumları iyi bilinmeli ve sorgulanmalıdır4.

KAYNAKLAR

1.        Tar Y, Dayal A, Dayal A. İstatistiklerle Yaşlılar, 2022. Türkiye İstatistik Kurumu. Published 2023. https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2022-49667

2.        Ergin Beton Ö, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and Risk Factors for Geriatric Stroke Patients in Each Decade. Turk Geriatr Derg. 2023;26(3):285-293. doi:10.29400/tjgeri.2023.355

3.        Lal BK, Cires-Drouet RS. Cerebrovascular Disease in the Elderly. In: Chaer R, ed. Vascular Disease in Older Adults. Springer International Publishing; 2017:113-125. doi:10.1007/978-3-319-29285-4_6

4.        Kunt MM. Yaşlılık Döneminde Acil Sorunlar. In: Birinci Basamak Için Temel Geriatri. Ankara Tabip Odası; 2012:66-73.

5.        Jauch EC, Almallouhi E, Holmstedt CA. Acute management of stroke. Br J Cardiol. 2001;8(11):654-657.

6.        Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute Stroke. JAMA. 2017;318(12):1125. doi:10.1001/jama.2017.11463

7.        Go S. Stroke Syndromes. In: J.E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM  et al., ed. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. Ninth Edit. McGraw-Hill Education; 2020:1119–1136.

8.        Wu F, Cao W, Ling Y, Yang L, Cheng X, Dong Q. The predictive role of electrocardiographic abnormalities in ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis. IJC Hear Vessel. 2014;4(1):81-83. doi:10.1016/j.ijchv.2014.06.010

9.        Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke A. Stroke. 2019;50(12):E344-E418. doi:10.1161/STR.0000000000000211

10.      Saxena M, Young P, Pilcher D, et al. Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological diseases: trauma and stroke differ from infection. Intensive Care Med. 2015;41(5):823-832. doi:10.1007/s00134-015-3676-6

11.      Lees KR, Emberson J, Blackwell L, et al. Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials. Stroke. 2016;47(9):2373-2379. doi:10.1161/STROKEAHA.116.013644

12.      Anderson CS, Arima H, Lavados P, et al. Cluster-Randomized, Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke. N Engl J Med. 2017;376(25):2437-2447. doi:10.1056/nejmoa1615715

13.      Hartman SK, Teruya J. Practice Guidelines for Reversal of New and Old Anticoagulants. Disease-a-Month. 2012;58(8):448-461. doi:10.1016/j.disamonth.2012.04.003

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

2023 Yılının İlgi Çeken Geriatrik Acil Tıp Makaleleri

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yazar: Doç. Dr. Canan AKMAN

 Editör: Prof. Dr. Özgür KARCIOĞLU

1.Koehl JL. Adverse Drug Event Prevention and Detection in Older Emergency Department Patients. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):635-645. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.008

Yaşlılarda,  advers ilaç reaksiyonları (ADE) yaygındır. 65 yaş ve üzerinde olanların %39 oranında 5’ten fazla ilaç kullandığı, genellilkle polifarmasi nedeniyle hastaneye başvurularının olduğu ve ADE’ye yakalanma oranının 7 kat fazladır. Antiplateletler, diüretikler, NSAID’lar, antikoagülanların hastane yatışların %50’sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. ADE’nin en yaygın sonuçları düşmeler, ortostatik hipotansiyon, kalp ve/veya böbrek yetmezliği, gastrointestinal ve iç kanama ve deliryumdur. Yaşlı hastaların yaklaşık %45’i en az bir yeni reçeteli ilaçla acil servisten taburcu edildiğinden acil serviste (AS) ilaç reçetelenmesinin iyileştirilmesi çok önemlidir ve %11,6’sı kaçınılması önerilen ilaçlardır. Hastanın bilişsel veya fonksiyonel düşüşe bağlı olarak günlük yaşam aktivitelerinde bozulma, bir ilaca başladıktan veya doz titrasyonu sonrasında yeni semptomların ortaya çıkması, ilacın farmakokinetiğini ve farmakodinamiklerini değiştirebilecek değişiklikler olması durumunda klinik şüphe artmaktadır. Terapötik indeksi geniş olan bir ilaç seçilmelidir. “Düşük başla ve yavaş git” yaklaşımı doz seçimi ve titrasyonu için önemli bir prensiptir Reçete yazma / yazmama referansları ele alındığında, özellikle odaklanılması gereken nokta sedasyon, konfüzyon, deliryum ve halüsinasyonlar gibi merkezi sinir sistemiyle ilişkili ilaçların kullanımının azaltılmasıdır. Öyküde doğru bir ilaç listesinin elde edilmesi son derece önemlidir ve kapsamlı geriatrik değerlendirmede ilk adım olmalıdır. Geriatri konsültasyonu ilaç reçetelenmesinde iyileşmeye yardımcı olmaktadır.

2.Gottesman E, Elman A, Rosen T. Elder Mistreatment: Emergency Department Recognition and Management . Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):553-573. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.007

Her yıl toplumda yaşlılara yönelik %5-15 oranında kötü muamele olduğu belirtilmektedir. Acil servis, bu durumu tespit etmek ve müdahaleyi başlatmak için önemli bir fırsat yeridir. Yüksek riskli hastaların belirlenmesi; öykü, fizik muayene, görüntüleme ve laboratuvar testlerinden elde edilen anlamlı bulguların tanınması ve tıbbi kayıtlarda belgelenmesi yapılmalıdır. Akut sorunların ele alınması, hastanın güvenliğinin en üst düzeye çıkarılması ve yetkililere rapor verilmesi hastanın acil serviste yönetiminin bir parçasıdır. Özellikle bilişsel veya işlevsel bozukluğu olan veya günlük yaşamın temel aktiviteleri ve yardımcı aktiviteleri için başkalarına bağımlı olan yaşlılar, izole olanlar kötü muamele için önemli risk faktörleridir. Yinede acil servis doktorları tüm bu risk faktörlerine sahip olmasa da yüksek şüphe indeksine dikkat etmeli  ve travma yaralanması olan bir hastayı değerlendirirken fiziksel bulguların bildirilen mekanizma ile tutarlılığını dikkate almalıdır. Ayrıca kapsamlı birtıbbi ve sosyal öykü, hastanın biliş, ilaç alma ve genel bakım ihtiyaçları dahil olmak üzere evdeki aktivitelerinin nasıl olduğuna ait bilgiye sahip olmalıdır. Açıklanamayan yaralar, geçmiş öyküye bakıldığında sık yaralanma, tıbbi hastalık veya yaralanmanın olduğu süreç ile yardım alma arasında geçen zaman, benzer yaralanmalar ile acil servise tekrarlayan  başvuru olması, öykü alırken, yaşlılara yönelik kötü muameleye ilişkin kırmızı bayrakları göstermektedir. Acil servisin yoğun ortamında kötü muamele yani istismara yönelik sonraki adımlar ve stratejiler belirlenerek, acil servis doktorlarının diğer kritik hastalara odaklanmasına izin vererek bakımın iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

3.Liu SW, Lee S, Hayes JM, Khoujah D, Lo AX, Doering M, de Wit K; Geriatric Emergency Department Delirium Guidelines Group. Head computed tomography findings in geriatric emergency department patients with delirium, altered mental status, and confusion: A systematic review. Acad Emerg Med. 2023 Jun;30(6):616-625. doi: 10.1111/acem.14622

Deliryum yaşlıları yaygın olarak etkilemekte ve ciddi beyin fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Yaşlılarda kafa karışıklığı, bilinç düzeyinde değişiklik, dikkatte azalma ve algı bozukluklarına neden olmaktadır. Acil servise başvuran yaşlılarda mental durum değişikliği genel olarak deliryum kriteridir. Delüzyon %6-38 oranında eşlik etmektedir. Deliryum ile beraber fonksiyonel kapasitede düşme yüksek ölüm oranı ile ilişkilidir. Etiyolojide enfeksiyon, ilaçlar, ağrı, geçirilen ameliyat, akut tıbbi hastalık, ilaç zehirlenmesi, immobilizasyon, metabolik düzensizlik, uyku yoksunluğu ve akut nörolojik hastalık gibi multifaktöriyel nedenler rol oynamaktadır. Nörolojik etiyolojide kafa içi kanama, iskemik inme ve beyin tümörü ön plandadır.  Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI)  ile teşhis edilir. Acil serviste nörolojik değerlendirmede BT daha sık kullanılmakla birlikte ortak bir konsensus bulunmamaktadır. Çalışmada beyin BT bulgusu olarak iskemik inme, kanama ve beyin kitlesi patolojik bulgu olarak alınmıştır. Deliryum, konfüzyon veya mental durum değişikliği olan yaşlılarda BT’de patolojik bir bulgu olduğunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Aynı zamanda risk faktörü olarak başağrısı, fokal nörolojik defisit, travma ve antikoagülasyon ile ilişkisi de değerlendirilmiştir. Ovid Medline, Embase, Clinicaltrials.gov, Web of Science ve Cochrane Central kullanılarak, sistematik bir inceleme yapılmıştır. Genel olarak mental durum değişikliği veya konfüzyonu olan yaşlı acil servis hastalarının oranının  patolojik beyin BT’ye sahip olduğu bulunmuştur. Fokal nörolojik bulguların prevalansı %13, antikoagülasyon için %9,8 olarak raporlanmıştır. Fokal nörolojik defisit varlığı patolojik beyin BT ile ilişkili bulunmuştur. Antikoagülasyonun patolojik beyin BT’si ile ilişkisi bulunamamıştır. Baş ağrısı veya travma ile patolojik beyin BT arasındaki ilişki gösterilememiştir. Mental durum değişikliği ve konfüzyonu olan yaşlıların acil serviste çekilen BT’lerinde patolojik bulgu oranı %15,6’dır. Fokal nörolojik defisit varlığı akut olan patolojinin güçlü belirleyicisi iken antikoagülasyon değildir. Bu çalışmada GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) yaklaşımına sonuç olarak dikkat çekilmiştir. Önerilerin Derecelendirilmesi, Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirmeler ile birlikte kanıt düzeyleri ve klinik uygulama önerileri ve sistematik yaklaşımı içermektedir.

4. McQuown CM, Tsivitse EK. Nonspecific Complaints in Older Emergency Department PatientsClin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):491-501. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.007

Yaşlılar acil servise nonspesifik olan benign veya hayatı tehdit edecek şekilde akut veya kronik tibbi sorunlarla başvururlar. Yaşlıların acil servise %6,4-14 nonspesifik yakınmalarla   başvurduğu bilinmektedir. Nonspesifik şikayeti olan yaşlılara en sık konulan tanılar enfeksiyon(pnömoni, idrar yolu), kardiyovasküler hastalıklar (kalp yetmezliği), nörolojik hastalıklar öncelikle dikkate alınırken, elektrolit bozukluğu, dehidratasyon, anemi, kafa içi kanama, neoplazma ve gastrointestinal kanama diğer yaygın nedenleri oluşturmaktadır. Bu tanıları alsalar da sıklıkla acil servisten keyifsizlik, genel halsizlik veya fonksiyonel bozukluk gibi nonspesifik  tanılarla ayrılırlar. Nonspesifik yakınmalara sahip olmak, belirli bir teşhis olmadan taburcu olmakla ilişkilidir ve  acil servise tekrar gelme riski yüksek olduğundan, acil servis sonrası bakımın ayarlanması özellikle önemli olabilmektedir. Acil serviste nonspesifik tanısı olan hastaların şikayetleri multifaktöriyeldir ve kapsamlı bir öykü beraberinde fizik muayene gereklidir.Akut hastalığın atipik belirtileri her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. 

5. Elder NM, Heavey SF, Tyler KR. Emergency Department Pain Management in the Older Adult. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):619-634. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.012

Yaşlılarda ağrının değerlendirilmesinde; ağrı tipi, durumun ciddiyeti, komorbiditeler, ilaçların değerlendirilmesi ve dikkate alınması önerilmektedir. Farmakolojik ajanlar, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç-hastalık etkileşimleri ve yaklaşımlara odaklanılmalıdır. Tedavi edilmeyen veya yeterince tedavi edilmeyen ağrı, artan anksiyete ve depresyon, uyku bozukluğu ve deliryum gelişimi gibi birçok olumsuz olay için bir risk faktörüdür. Ağrı hareketliliği azaltabilir, kondisyon kaybı ve düşme riskini daha da artırabilir. Asetaminofen, önerilen dozda alındığında, diğer analjeziklerle karşılaştırıldığında güvenlik profili nedeniyle yaşlı yetişkinlerde hafif-orta şiddette ağrı tedavisinde birinci basamak ajandır. NSAİİ’lerin yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle geriatrik hastalara kısa süreliğine düşük dozlarda ve çok dikkatli verilmesi gerekmektedir. Geriatrik popülasyonda opioidlerin yaygın olumsuz etkileri arasında solunum depresyonu, kabızlık, bulantı, kusma, sedasyon ve konfüzyon yer alır. Acil serviste kısa etkili veya orta etkili opioidlerin oral, subkutan, intranazal ve intravenöz formülasyonları tercih edilir. Kas kütlesinin azalması ilacın emilimini uzatacağı ve ağrının geçmesini geciktireceği için intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır. Kalça kırıklarının tedavisinde femoral sinirin bölgesel anestezisinin faydaları arasında ağrı yönetiminin iyileştirilmesi, opiyat kullanımının azalması, deliryumun azalması ve hastanın hastanede kalış süresinin azalması söz konusudur. Acil serviste kırığı tanımlamak, multimodal analjezi sağlamak ve cerrahi müdahaleyi hızlandırmak kırıkların yönetiminde önemlidir.  Başlangıçta hareket kabiliyeti sınırlı olan hastalar için bile cerrahi fiksasyon en iyi analjeziyi sağlar ve çoğu hastaya önerilmelidir. Acil serviste ağrıyı ve müdahalelere yanıtı sık sık değerlendirmek önemlidir. Ağrı kesici ilaçlara adım adım yaklaşmak en iyisidir; oral asetaminofen ile başlayıp gerektiği kadar artırılmalıdır. En kısa süre için etkili en düşük dozu kullanılmalıdır. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri ve opiat kullanım bozuklukları özel dikkat gerektirmektedir.

6. Beton ÖE, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and risk factors for gerıatric stroke patients ın each decade. Turkish Journal of Geriatrics. 2023; 26(3):285−293. doı: 10.29400/tjgeri.2023.355.

Nüfusun yaşlanması ile tüm dünyada ikinci ölüm nedeni inmedir. İnme yaş ile birlikte artmaktadır. Yaşlılarda inmenin önlenmesi açısından büyük boşluklar mevcuttur. Bu amaçla planlanan çalışmada;  iskemik inme geçiren geriatrik hastalar; 65-69, 70-79, 80-89 ve ≥ 90 yaş gruplandırıldı. demografik bulguları, hastalıkları, inme öncesi antiagregan veya antikoagülan tedavi, daha önce serebrovasküler hastalık öyküsü hastalık, atriyal fibrilasyon varlığı, laboratuvar verileri, görüntüleme raporları,ekokardiyografi ve karotis-vertebral doppler ultrasonografi sonuçları kaydedilmiştir.Nörolojik defisit değerlendirilmesinde National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Modified Rankin Score (MRS) kullanılmıştır. Çalışmada 298 hasta(161 kadın, 137 erkek) 4 gruba ayrılmıştır. İnme risk faktörü olan  Diyabetes Mellitus (DM) [65-69 yaş 25 hasta,;70-79 yaş 58 hasta,; 80-89 yaş 28 hasta; ≥ 90 yaş 2 hasta]  dört grupta da anlamlı olarak bulunurken,  Hipertansiyon anlamlı değildir. Önceki antiagregan ve antikoagülan kullanımı tüm yaş gruplarında benzer olarak bulunmuştur. Atriyal fibrilasyon (AF),  en sık görülen kardiyak aritmidir. İskemik inme için risk faktörüdür. AF prevalansı 70-79 yaş ve 80-89 yaş grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 228 iskemik inme hastasının 70-89 yaş arasında %56’sı AF ye sahipti ve 25 hasta antikoagülan kullanmaktaydı (7 hasta warfarin, 18 hasta yeni kuşak oral antikoagülan).  İnmede AF yaşlı hastalarda belirgin bir düşüşe neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 70-89 yaş grubundaki inme vakalarının 15’i ölmüş,100 hastada bağımlı olarak taburcu olmuştur.. ≥ 90 yaş grubunda NIHSS (giriş NIHSS=7, taburcu NIHSS=8)  ve MRS (taburcu mRD=7) anlamlı düzeyde daha yüksek olarak bulunmuştur. Yaşlılarda düzeltilebilir risk faktörleri için EKG ve yönetimi değerlidir. İskemik inmesi olan hastalarda etiyolojik faktör bulunamadığında 24 saatlik holter,  transözofageal ekokardiyografi yapılması düşünülmelidir. Değiştirilebilir risk faktörlerine yönelik müdahaleler amacıyla hastalar daha uzun süre takip edilmelidir. 

7. Zakaria MI, Manshor NC, Pin TM. Associated Factors of In-hospital Mortality among Intubated Older Adults in Emergency Department; a Cross-sectional Study. Arch Acad Emerg Med. 2023; 11(1): e16.  doi: 10.22037/aaem.v11i1.1613. 

2015-2019 yıllarında bir üniversite hastanesine başvuran ≥ 65 yaş entübe edilen hastalar  retrospektif kesitsel çalışma olarak yapılmıştır. Identification of Seniors at Risk (ISAR),  Charlson Comorbidity Index (CCI), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) scor değerlendirilmiş. Entübasyon endikasyonu, teşhisi, hastane içi mortalite, ventilasyon süresi ve kalış tedavilerine bakılmıştır. 889 entübe  vaka incelenmiştir. 635’i (%71,4) hastanede ölmüştür. . Yaş (74-84) , huzurevinde kalma, CCI≥ 5,  APACHE-II skoru, entübasyon öncesi GCS(4-14), entübasyon endikasyonu (kardiyak arrest), tanı (pnömoni), ventilasyon süresi (1-2 hafta), hastanede kalma süresi (1-4 hafta)  arasında anlamlı bulunmuştur. Yaş ≥ 85  ve 75 – 84 yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest  ve APACHE-II skorları 25 – 34 ve ≥ 35 acil serviste entübe yaşlı hastalarda hastane içi mortalite açısından bağımsız öngörücü faktörler olarak bulunmuştur.  Bu çalışmada sonuç olarak  ileri yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest ve APACHE-II skoru hastane içi mortalitenin bağımsız belirleyicileri olarak verilmiştir.

 8. Gettel CJ, Hwang U,  Janke AT, Rothenberg C, Tomasino DF,   SM Schneider , P Goyal P, Venkatesh AK. An Outcome Comparison Between Geriatric and Nongeriatric Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2023 Dec;82(6):681-689. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.05.013.

Bu çalışmada 2021 yılında yaşlıların acil servislere başvuruları değerlendirilmiştir. 38 geriatrik acil servis ve 152 geriatrik olmayan acil servise 6.444.110 başvuru söz konusuydu. Geriatrik acil servislere başvuru 1.320.057(%20,5) ve geriatrik olmayan acil servislerde 5.124.053 (%79,5) olarak verilmiştir. Geriatrik acil servislerde yaşlıların  acil servise başvuru ortalama oranları 65-74 yaşta %11,3 iken 75-84 yaşta %8,1 olarak verilmiştir. ≥ 85 yaşta ise ortalama oran %4,6’dır. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil servisler,  geriatrik olmayan acil servislerle karşılaştırıldığında daha yüksek geriatrik sendrom tanı oranları (deliryum / mental durum değişikliği, idrar yolu infeksiyonu, demans) daha yüksek olarak görüldü. 65-74 yaşta %49,9; 75-84 yaş için %76,6; ≥ 85 yaş %93,7 bulunurken, geriatrik olmayan acil serviste 65-74 yaşta %36,7 iken 75-84 yaş için %52,9 ve ≥ 85 yaşta %73,6 bulunmuştur. Düşme oranları da geriatrik acil serviste 65-74 yaş için %5,6; 75-84 yaşta %9,7 ve ≥ 85 yaş için %16,3 bulunmuştur. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil serviste ortalama kalma süresine bakıldığında; 65-74 yaş 3,5 saat; 75-84 yaşta 3,8 saat iken ≥ 85 yaşta 4 saattir. Geriatrik olmayan acil serviste yaş gruplarına benzer şekilde 4saat, 4,2 saat ve 4,4 saat bulunmuştur. Yaşlı hastaların taburculuk oranının ortalaması geriatrik acil servislerde 65-74 yaş için %67,5; 75-84 yaşta %60,8 ve ≥ 85 yaşta %55,6’dır. Geriatrik olmayan acil servislerde 65-74 yaş %69; 75-84 yaşta %64,2 ve ≥ 85 yaş için %61,3’tür. Sonuç olarak geriatrik acil servislerde tanı oranları yüksektir. Geriatrik tanı oranları da yüksek olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca acil serviste kalış süresi kısadır. 

9. Goldberg EM, Babu KM,  Merchant RC. Alcohol-Related Falls Are Increasing in Older Emergency Department Patients: A Call to Action. Annals of Emergency Medicine. Volume 82, no. 6 : December 2023. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2023.07.011

Son 20 yıldır alkol kullanım sıklığı yaşlılar arasında artış göstermektedir. “Baby boomers” olarak 2011 yılından beri 65 yaş grubunda artış göstermektedir. Alkolle ilgili düşmelerde acil servise başvuruların arttığı gösterilmiştir. Erkek cinsiyette daha fazladır. Baş ve yüz yaralanması daha sıktır. Acil servise başvuruda travmatik beyin hasarı oranı %2,2 olarak verilmektedir.  Acil servis doktorları alkole bağlı olarak yaşlı hastaların değerlendirilmesinde  düşmelere karşı uyanık olmalıdırlar. . Diğer dikkat edilecek durumlar şunlardır; ilk olarak vücut kitlesi yağ kaybı dağılım hacmi azalacağı için kanda konsantrasyon yüksek bulunabilecektir.İkinci olarak  alkol dehidrogenaz, sitokrom P450-2E1 enzim aktivitesi azalması, böbrek fonksiyonlarının bozulması ile kanda alkol konsantrasyonu artar ve klirensi azaltır. Üçüncü olarak  yaşlılarda polifarmasi oranı fazladır. Alkol alımı ile beraber benzodiazepinler veya sedatif-hipnotiklerin  kullanımı, sedasyon ve psikomotor performansta bozulma yapabilmektedir. Acil servis doktorları müdahaleler ile birlikte hastalara ve ailelerine sunulan etkili hizmetle gelecekteki yaralanmaları azaltıp hayatları  değiştiren bir  hizmet sağlayabilirler. 

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Geriatrik Hastalarda Sıvı – Elektrolit Bozuklukları

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Geriatrik hastalarda fizyolojinin değişmesi, kas kitlesinde azalma, komorbiditede artış, çoklu ilaç kullanımı gibi etkenler sonucu sıvı-elektrolit dengesizlikleri daha sık karşımıza çıkmaktadır. Özellikle sıvı kaybına ve yetersiz sıvı alımına bağlı dehidratasyon yaşlı hastalarda çok hızlı gelişebilmektedir. Çoklu ilaç alımı, ilaç etkileşimleri ve yan etkiler nedeniyle ilaç öyküsü ayrıntılı sorgulanmalıdır. Geriatrik hastalarda elektrolit dengesizlikleri deliryum, koma, ritim bozuklukları gibi tablolara neden olur ve ciddi mortal sonuçlar doğurabilir. 


Hipokalemi
Serum potasyum düzeyi böbrek fonksiyonları ve potasyumun hücre içi-dışı geçişinden etkilenir. 

Hipokalemi potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’nin altında olması olarak tanımlanır. Potasyum düzeyinin 3.0 mEq/L’nin altında olması orta, 2.5 mEq/L’nin altında olması ciddi hipokalemidir.


Geriatrik hastalarda hipokalemide böbrek fonksiyon bozukluğu, çoklu ilaç kullanımı gibi durumlar etkendir. Eş zamanlı sodyum, kalsiyum, magnezyum düzeylerinde bozukluk ve metabolik alkaloz gibi klinik durumlar da eşlik edebilir.

Potasyumun atılımında artış, potasyum alımında azalma ve potasyumun hücre içine geçişi sonucu hipokalemi meydana gelebilir. Potasyum alımında azalma genelde oral alım bozukluklarında gözlenir. Parenteral beslenen hastalarda potasyum içeriği yetersiz preparatların verilmesi de diğer bir nedendir. Potasyum kaybı ise böbrek kaynaklı (diüretik kullanımı gibi) veya böbrek-dışı kaynaklı (kronik ishal, kusma gibi) olabilir. Potasyumun hücre içine geçişi çoğunlukla insülin tedavisi sırasında gelişir; beta-agonist ilaçlar, alkaloz, kalsiyum kanal blokerlerinin yüksek doz alımı, risperidon ve ketiapin gibi bazı antipsikotik ilaç tedavileri de diğer nedenlerdir.

Hipokaleminin klinik bulguları arasında sıklıkla yorgunluk ve kas güçsüzlüğü; yanı sıra gastrointestinal motilite azalması, ileus, kardiyak aritmiler ortaya çıkabilir. Altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanlarda hipokalemiye bağlı ölümcül aritmilerin gelişme ihtimali daha yüksektir. Hayatı tehdit eden aritmiler nedeniyle hipokalemisi saptanan hastalara elektrokardiyogram (EKG) çekilmeli ve kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır. Hipokaleminin EKG bulguları Şekil 1,2 ve 3’te gösterilmiştir.

Hipokaleminin tedavisi uygun hızda replasman yapılması ve altta yatan nedenin bulunarak düzeltilmesidir. Oral potasyum replasmanı öncelikli tercih olmakla birlikte, oral alımı tolere edemeyen hastalarda, derin hipokalemisi olanlarda veya kardiyak etkilenim olduğunda IV replasman gerekir. IV tedavi sırasında hasta kardiyak monitorizasyon altında olmalıdır. Özellikle ek hastalığı olan, hospitalize yaşlı hastalarda IV replasmanla hiperkalemi gelişme riski yüksektir. 

Şekil 1. Potasyum seviyesi ‘tespit edilemez’ olarak ölçülen bir hastaya ait EKG örneği

Şekil 2. Potasyum seviyesi 1.9 mEq/L olarak ölçülen şiddetli hipokalemideki bir hastaya ait EKG örneği

Şekil 3. Potasyum seviyesi 2.6 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG örneği ve EKG’de U dalgası

Hiperkalemi

Potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L üzerinde olması olarak tanımlanır. Potasyum düzeyinin 6 mEq/L’nin üzerinde olması orta, 7 mEq/L’nin üzerinde olması ciddi hiperkalemi olarak tanımlanır.


Geriatrik hastalarda hiperkalemi için predispozan hastalıkların (diyabet, böbrek foksiyon bozukluğu, dekompanse kalp yetmezliği ve tümör lizis- travma- yanık gibi hücre yıkımını arttıran durumlar) üzerine tetikleyici durumların eklenmesiyle meydana gelir. ACEI, ARB, potasyum tutucu diüretikler gibi geriatrik hasta grubunda sık kullanılan ilaçlar da hiperkalemiye yatkınlık yapmaktadır.

Potasyum alımında artış, böbrekten atılımın azalması ve hücre dışına çıkışı hiperkaleminin ana nedenleridir. Potasyum alımı artışı potasyum desteği alanlarda (sıklıkla diüretik tedaviye ek olarak verilen), parenteral beslenenlerin nütrisyon desteğinin potasyumdan zengin olduğu durumlarda, potasyumdan zengin gıdaları fazla tüketenlerde gelişebilir. Böbrekten atılımın azalması böbrek yetmezliği, renal tübüler asidoz, ilaç kullanımına bağlı (potasyum tutucu diüretikler, ACEI, ARB, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, heparin, digoksin toksisitesi gibi) veya diğer hastalıklara sekonder (diyabet, adrenal yetmezlik, amiloidozis, sistemik lupus, siklosporin, takrolimus gibi) meydana gelebilir. Hücre dışına potasyum çıkışı ise metabolik asidoz, rabdomyoliz, tümör lizis sendromu, malign hipertermi gibi durumlarda görülür. Bunların dışında turnike kullanımı, in vitro hemoliz, lökositoz, trombositoz gibi psödohiperkalemi yapan nedenler de akılda tutulmalıdır.

Hiperkalemi kas güçsüzlüğü, yorgunluk gibi semptomlara neden olabilir. En önemli ve hayati etkisi ise kardiyak ritim bozuklukları ve kardiyak arreste neden olabilmesidir. EKG bulguları; dar tabanlı sivri T dalgaları (şekil 5), uzamış PR aralığı (şekil 6), idioventriküler ritim, QRS genişlemesi (şekil 9 ve 10), ST segment elevasyonu ve depresyonu, sinüs dalga paternidir (şekil 7, 11, 12). Bunlar ventriküler fibrilasyon (şekil 8) ve kardiyak arreste ilerleyebilir. EKG değişikliklerinin erken tanınıp tedavi edilmesi hayati önem taşır.

Hiperkalemi tedavisi klinik durumun ciddiyetine ve kardiyak etkilenim olup olmamasına göre düzenlenir. Asemptomatik, hayatı tehdit etmeyen hiperkalemi varlığında altta yatan nedenin düzeltilmesi ile hasta ayaktan takip edilebilir. Kardiyak etkilenim varlığında ise acil müdahale ihtiyacı vardır. Miyokardiyal membran stabilizasyonunu sağlayarak potasyumun kalp üzerindeki etkilerini geçici de olsa antagonize eden kalsiyum ilk kullanılacak ilaçtır. Potasyum düzeyini düşürmeye yönelik tedavide ise β2-adrenerjik agonistler, insülin ve sodyum bikarbonat kullanılır. β2-adrenerjik agonistlerden albuterol nebulize solüsyon olarak verilebilir. İnsulin potasyumun hücre içine geçişini sağlar, hipoglisemiden kaçınmak için dextroz solüsyonuyla birlikte verilmelidir. Sodyum bikarbonat ise asidoz varlığı halinde verilebilir ancak tek başına bir tedavi ajanı olarak değil diğer tedavilere ek olarak uygulanmalıdır. Potasyumun vücuttan atılımını hızlandırmak için ise hidrasyonla birlikte loop diüretikler ve tiazid grubu diüretikler kullanılabilir. Zorlu diürez böbrek fonksiyonları normal veya hafif bozulmuş hastalarda etkindir. Hücre yıkımına bağlı potasyum salınımının devam ettiği crush yaralanmalar ve tümör lizis gibi durumlarda, diğer tedavilere yanıt vermeyen ciddi hiperkalemi durumlarında, böbrek yetmezliğinde potasyum düzeyinin düşürülmesi için son basamak tedavi diyalizdir.

Şekil 4. Hiperkalemideki EKG değişiklerinin özetlenmesi

Şekil 5. Hiperkalemide T dalga sivrileşmesi

Şekil 6. Hiperkalemi bulguları

Şekil 7. Hiperkalemide sinüs dalga paterni

Şekil 8. Hiperkalemide ventriküler fibrilasyon

Kaynak: https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know

Şekil 9. Potasyum düzeyi 7.3 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalemi bulguları

Şekil 10. Potasyum seviyesi 7.7 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalemi bulguları

Şekil 11. Potasyum düzeyi 8.7 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde sinüs dalga paterni

Şekil 12. Potasyum düzeyi 10 mEq/L olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde sinüs dalga paterni

Hiponatremi
Sodyum düzeyinin 135mEq/l’nin altına düşmesiyle oluşan hiponatremi en sık görülen elektrolit bozukluğudur. Geriatrik yaş grubunda artmış düşme ve fraktür riski ile artmış hastane yatışı ile ilişkilidir. Hastaların morbidite ve mortalitesini etkileyen önemli bir durumdur.

Klinik olarak sodyum düzeyinin 130 – 135 mEq/L arasında olması hafif, 125 – 129 mEq/L arasında olması orta, 125 mEq/L altında olması ciddi hiponatremi olarak adlandırılır.


Renal fonksiyonların azalması ve çoklu ilaç kullanımının bir etkisi olarak görülen hiponatremi geriatrik hastalarda en sık görülen sebeptir. Antipsikotikler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, diüretikler gibi geriatrik hasta grubunda sık kullanılan pek çok ilaç hiponatremiye yol açabilir.

Hiponatremi; hipovolemik, övolemik ve hipervolemik olmak üzere üçe ayrılır. Geriatrik yaş grubunda hastanın volüm durumu fizik muayene bulguları, laboratuar bulguları ve hastanın öyküsü birlikte değerlendirilmelidir. Hipotansiyon, taşikardi gibi vital bulgulardaki fizyolojik değişimler geç ortaya çıkabilir veya ilaç kullanımı nedeniyle baskılanmış olabilir. 

Geriatrik hastalarda en sık görülen hipervolemik hiponatremidir. Yaşa bağlı fizyolojik değişimler, GFR’deki düşüş, nefrotik sendrom, kalp yetmezliği, siroz, çoklu ilaç kullanımı gibi eşlik eden durumlar su ve sodyum homeostazının sağlanmasında yetersizlikle sonuçlanır. Altta yatan nedenin bulunarak uygun tedavisinin verilmesi ile tedavi edilir.

Hipovolemik hiponatremi daha az sıklıkla gözlenen bir durumdur. Temel sebebi sıvı kaybıdır. Özellikle kusma, ishal, gastrointestinal kanama gibi hızla sıvı kaybına neden olan durumlar yol açabilir. Nazogastrik tüp, gastrostomi gibi yollarla beslenenler hastalarda yetersiz sodyum alımı da bir diğer sebeptir.

Övolemik hiponatremi sıklıkla uygunsuz ADH sendromu ve ilaçlara bağlı olarak gelişir. Geriatrik yaş grubunda maligniteler uygunsuz ADH sendromunun en önemli sebebidir. Bunun dışında ilaçlar, merkezi sinir sistemi hastalıkları, solunum sistemi enfeksiyonları, adrenal yetmezlik gibi nedenler de uygunsuz ADH sendromuna neden olabilir. 

Hiponatremide öncelikle merkezi sinir sistemi bulguları gözlenir. Akut hiponatremide bilinç değişikliği, ajitasyon, oryantasyon kaybı, deliryum, epileptik nöbet ve koma gibi klinik bulgular gelişebilir. Kronik hiponatremide osmotik adaptasyon için zaman olduğundan bulgular daha silik izlenir. Bu hastalar bulantı, konfüzyon, denge kaybı gibi non-spesifik şikayetlerle veya denge kaybına bağlı düşme gibi sekonder nedenlerle başvurabilir.


Hiponatremisi tespit edildikten sonra hastanın sıvı durumu değerlendirilmelidir. Fizik muayenede taşikardi, periferal ve/veya pulmoner ödem, cilt tonusu, postural hipotansiyon gibi bulgularla laboratuvar değerleri birlikte değerlendirilmelidir.

Tedavide öncelikle altta yatan nedenin saptanarak düzeltilmesi gerekir. Sodyum değeri uygun hızda yükseltilmeli ve osmotik demyelinizasyondan kaçınılmalıdır.

Hipernatremi
Hipernatremi sodyum alımındaki artış ya da intravasküler sıvı hacminin azalması sonucu meydana gelir. Sodyum düzeyinin 145 mEq/L’nin üzerine çıkmasıyla oluşur. Hastaneye yatan geriatrik hastalarda artmış mortalite ile ilişkilidir.

İlerleyen yaşla birlikte böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği azalır. Antidiüretik hormon (ADH) düzeyleri azalmasa da böbreğin hormona karşı yanıtı azalır. Susuzluk hissi azalır. Bu fizyolojik değişiklikler geriatrik hasta grubunda dehidratasyona yatkınlığı arttırır. Yeterli sıvı alınmaması durumunda hipernatremi gelişebilir.

Volümün azalmasının diğer sebepleri sıvı kaybına yol açan durumlardır. İshal, kusma, gastrointestinal kanama, diabetes insipidus, yüksek ateş- yanık- terleme gibi nedenlerle sıvı kaybı, osmotik diürez gibi durumlara sekonder renal kayıplar gibi durumlar sıvı kaybıyla ve hipernatremiyle sonuçlanabilir.

Artmış sodyum alımı genellikle iatrojeniktir; hipertonik solüsyonlar, sodyum bikarbonat verilmesi gibi tedavilerde meydana gelir.

Hipernatremide bulantı, iştahsızlık, hiperrefleksi, kas güçsüzlüğü, konfüzyon ve komaya kadar gidebilen merkezi sinir sistemi semptomları vardır. Geriatrik hastalarda özellikle yeni gelişen bilinç değişikliği uyarıcı olmalıdır.

Tedavi olarak sıvı açığı yerine koyulmalı, daha fazla sıvı kaybı önlenmeli ve altta yatan neden tedavi edilmelidir. Hipernatremi uygun hızda düzeltilmeli, hızlı düzeltmeden kaçınılmalıdır. Sıvı replasmanı için çoğunlukla hipotonik sıvılar tercih edilmelidir. Geriatrik hastalarda çoğunlukla hospitalizasyon ve intravenöz sıvı tedavisi gerekir.

Hipokalsemi

Kalsiyumun temel deposu kemiklerdir. Dolaşımdaki kalsiyum ise 3 farklı formda bulunur; iyonize kalsiyum formu, albumine bağlı form ve anyonlarla kompleks oluşturmuş form.

Hipokalseminin en sık sebebi hipoalbuminemidir, bu nedenle laboratuarında hipokalsemi görülen bir hastada albumin değerine bakılarak “düzeltilmiş” kalsiyum hesaplanmalıdır. 

Düzeltilmiş kalsiyum düzeyinin 8 mg/dL (2 mmol/L) değerinin altında olması ya da iyonize kalsiyum değerinin 4 mg/dL (1.0 mmol/L) değerinin altında olması hipokalsemi olarak tanımlanır. 

İyonize kalsiyumun azaldığı hipokalsemi ise en sık kronik böbrek hastalığı ve hipoparatiroidizm başta olmak üzere alımı düşüren malnütriyon, D vitamini eksikliği, malabsorbsiyon durumları, kısa bağırsak sendromu gibi durumlara bağlı meydana gelebilir. Aminoglikozitler, loop diüretikleri ve foscarnet gibi bazı ilaçlar da hipokalsemi yapabilir. Dirençli hipokalsemide magnezyum düzeyine de bakılmalıdır.

 
Nöromusküler sistem ve kardiyovasküler sistem hipokalsemiden primer etkilenen sistemlerdir. Klinikte kas güçsüzlüğü, kas krampları, tetani, periferal parestezi olabilir. Muayene bulgusu olarak Chvostek ve Trousseau bulguları klasiktir. EKG bulgusu olarak QT uzaması görülür (şekil 13) ve ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturur. Tedavisinde öncelikle oral replasman önerilmekle beraber tetani, aritmi, nöbet gibi acil müdahale gerektiren durumlarda IV infüzyon tercih edilmelidir.

Şekil 13. Kalsiyum seviyesi 5.8 mg/dL olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hipokalsemi bulguları

Hiperkalsemi
Geriatrik hasta grubunda daha sık görülen kalsiyum metabolizma bozukluğu ise hiperkalsemidir.

Düzeltilmiş kalsiyum düzeyi 10.5 – 11.9 mg/dL (iyonize: 5.6 – 8 mg/dL) arası hafif, 12 – 13.9 (iyonize: 8 – 10 mg/dL) arası orta, 14 mg/dL’den yüksek (iyonize: 10 mg/dL’den yüksek) düzeyler ise ciddi hiperkalsemi olarak tanımlanır.

Çoğunlukla maligniteler ve primer hiperparatiroidizme bağlı olsa da tiazid grubu diüretik- lityum- kalsiyum içeren antiasit kullanımı, adrenal yetmezlik- feokromasitoma- tirotoksikoz gibi endokrin hastalıklarda da görülebilir. Semptomlar genellikle akut yükselmelerde ve kalsiyumun 12 mg/dL üzerine çıktığı durumlarda ortaya çıkar. Güçsüzlük, bulantı- kusma gibi nonspesifik semptomlardan letarji ve komaya ilerleyebilen geniş semptom yelpazesine sahiptir. EKG bulgusu kısa QT aralığıdır (şekil 14).

Hiperkalsemi tespit edildiğinde sebep bulunamazsa ilk önce PTH düzeyi bakılmalıdır. Hiperparatiroidi de yoksa muhtemel sebep altta yatan bir malignitedir. 

Hafif, asemptomatik hiperkalsemi acil tedavi gerektirmez. Altta yatan nedenin saptanıp tedavi edilmesi ve uygun hidrasyon ile hastalar ayaktan takip edilebilir. Ciddi veya semptomatik hiperkalsemi durumunda agresif hidrasyonla birlikte zorlu kalsiürez uygulanır. Furosemid bu amaçla güvenle kullanılabilir. Maligniteye bağlı hiperkalsemi oluştuysa bifosfanatlar tercih edilebilir.

Şekil 14. Kalsiyum düzeyi 13.4 mg/dL olarak ölçülen bir hastanın EKG’sinde hiperkalsemi bulguları

Hipomagnezemi

Magnezyum homeostazı komplekstir ve paratiroid hormon, kalsitonin, ADH, glukoz, insulin, glukagon, katekolaminler, sodyum- potasyum- kalsiyum- fosfor düzeyleri gibi birçok faktör tarafından regüle edilir.

Normal serum magnezyum düzeyi 1.7 – 2.4 mg/dL’dir. 1.7 mg/dl’nin altında olması hipomagnezemi olarak tanımlanır. 1.2 – 1.7 mg/dL arasında olması hafif, 1.2 mg/dL’nin altında olması ağır hipomagnezemi olarak tanımlanır.

Hipomagnezemi; diyabetik ketoasidoz tedavisi, ketoasidoz, akut pankreatit, sepsis, yanıklar, diyare, malnütrisyon, malabsorbsiyon, tubulointerstisyel renal hastalıklar, uygunsuz ADH sendromu, hiperparatiroidi gibi durumların yanı sıra loop diüretikler, aminoglikozitler, amfoterisin B, sisplatin, teofilin, siklosporin, takrolimus ve proton pompa inhibitörleri gibi birçok ilaç nedeniyle de meydana gelebilir. Özellikle diüretiklerle proton pompa inhibitörlerinin beraber kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Klinik olarak tetani, kas güçsüzlüğü, Chvostek ve Trousseau bulguları, ataksi, nistagmus, vertigo, nöbet, apati, irritabilite, parestezi, depresyon, konfüzyon, koma, disfaji, anoreksi, bulantı, disritmiler (torsades de pointes – şekil 15), hipotansiyon, hipokalemi, hipokalsemi ve anemi gibi birçok organ ve sistemi etkileyen bulgular olabilir.

Tedavisi öncelikle nedene yöneliktir. Asemptomatik hastalarda oral preparatlar yeterli olur. Ciddi ve semptomatik hipomagnezemide IV tedavi başlanmalıdır. IV tedavi esnasında hasta monitörize takip edilmelidir ve derin tendon refleksleri kontrol edilmelidir. Spironolakton magnezyum homeostazının korunmasında ve kalp yetmezliği olan hastalarda aritmi oranlarını düşürmede etkilidir.

Şekil 15. Torsades de Pointes

Hipermagnezemi

Serum magnezyum düzeyinin 2.4 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Serum magnezyum düzeyinin 2.4 – 3.6 mg/dL arası olması hafif hipermagnezemi, 3.6 – 6.0 mg/dL arasında olması orta, 6 mg/dL’nin üzerinde olması ağır hipermagnezemi olarak tanımlanır.

Hipermagnezemi; magnezyum içeren laksatif-antiasit- enema kullanımı, tedavi edilmemiş diyabetik ketoasidoz, tümör lizis, rabdomyoliz, hiperparatiroidi, hipotiroidi, adrenal yetmezlik gibi nedenlerle meydana gelir.

Nadiren semptomatiktir. Hiperkalemi ya da hiperkalsemisi olan hastalarda hipermagnezemi de olabileceği akılda tutulmalıdır. Magnezyum seviyesine göre oluşabilecek semptom ve bulgular Tablo 1’de verilmiştir.

Mg (mEq/L)Klinik
2.0 – 3.0Bulantı
3.0 – 4.0Somnolans
4.0 – 8.0Derin tendon reflekslerinin kaybı
8.0 – 12.0Solunum depresyonu
12.0 – 15.0Hipotansiyon, kalpte blok, kardiak arrest
Tablo 1. Magnezyum seviyesine göre klinik bulgular

Tedavisinde böbrek yetmezliği yoksa IV sıvılarla dilüsyon ve ardından furosemid uygulanması endike olabilir. Kalsiyum, magnezyumun kardiak etkilerini doğrudan antagonize eder. Böbrek yetmezliği varsa diyaliz yapılabilir.

Dikkat edilmesi gereken noktalar;

  • Böbrek fonksiyon bozukluğu ve çoklu ilaç kullanımı olan hastalarda özellikle kronik kusma – ishal gibi eşlik eden durumlar varlığında kas güçsüzlüğü yorgunluk gibi şikayetlerle başvuru varsa hipokalemi açısından dikkatli olunmalı. EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır. 
  • Böbrek fonksiyon bozukluğu, diyabet, dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda ya da malignitelerde (tümör lizis sendromu), travma ve yanık gibi nedenlerle yatan hastalarda kas güçsüzlüğü ve yorgunluk gibi semptomların varlığında hiperkalemi açısından dikkatli olunmalı. EKG ile kardiyak etkilenimin hızlı olarak tespit edilip acil tedavi verilmesi hayati önem taşır.
  • Bilinç değişikliği, ajitasyon, deliryum, oryantasyon kaybı, nöbet, koma gibi başvurularda akut hiponatremi akılda tutulmalı.
  • Hiponatremi kronik ise bulantı, konfüzyon, denge kaybı gibi nonspesifik semptomlar görülebilir.
    • Düşme ile başvuran geriatrik hastalarda dikkat! Düşmenin nedeni denge kaybı ise altta yatan neden kronik hiponatremi olabilir.
  • Bulantı, iştahsızlık, güçsüzlük gibi nonspesifik semptomların yanı sıra konfüzyon, koma gibi bilinç değişikliği nedenli başvurularda hipernatremi düşünülmeli.
  • Geriatrik hastalarda yeni gelişen bilinç değişikliği hem hiponatremi hem hipernatremi açısından uyarıcı olmalı!
  • Kronik böbrek hastalığı ve hiperparatiroidi durumlarında kas güçsüzlüğü, kas krampları, tetani, nöbet, periferal parestezi ile başvurularda hipokalsemi düşünülmeli. Chvostek ve Trousseau bulgularının varlığı uyarıcıdır. Kardiyak etkilenim tespiti için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Malignite ve hiperparatiroidizmde güçsüzlük, bulantı, kusma gibi nonspesifik semptomlardan letarji ve koma durumlarına hiperkalsemi düşünülmeli. Kardiyak etkilenim tespiti için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Akut pankreatit, diyare, sepsis, yanık gibi durumlarda ve özellikle PPI ve diüretiklerin birlikte kullanımında hipomagnezemi oluşabileceği akılda tutulmalı. Tetani, kas güçsüzlüğü, ataksi, nistagmus, nöbet, parestezi, disfaji, anoreksi, bulantı, konfüzyon, koma gibi durumlarda ayrıca; hipotansiyon, hipokalemi, hipokalsemi varlığında hipomagnezemi düşünülmeli. Chvostek ve Trousseau bulgularının varlığı uyarıcıdır. Ciddi disritmilerin (torsades de pointes) tanı ve takibi için EKG ve kardiyak monitörizasyon hayati önem taşır.
  • Tümör lizis sendromunda, rabdomyoliz, hiperparatiroidi, hipotiroidi durumlarında hipermagnezemi olabilir. Hiperkalemi ya da hiperkalsemi varsa hipermagnezemi de düşünülmeli. Bulantı, DTR kaybı ile başlayıp solunum depresyonu ve kardiyak arreste kadar ilerleyebilir. Kardiyak monitörize takip edilmelidir.
  • Acil servise nonspesifik semptomlarla başvuran ve bilinç değişikliği ile getirilen geriatrik hastalarda; EKG, böbrek fonksiyon testleri ve serum elektrolit düzeyleri mutlaka değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

  • EKG örnekleri çeviri editörlüğü Prof. Dr. Serkan Emre Eroğlu tarafından yapılan ‘EKG Yorumlanmasında Bir Görsel Rehber’den alınmıştır.
  • Petrino R, Marino R. Fluids and Electrolytes. In: Tintinalli JE, et al., eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
  • Öktem B. Geriatrik hastalarda sıvı-elektrolit bozuklukları. Demircan A, editör. Geriatrik Aciller. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.27-31.
  • Wong MK, Campbell KH. Fluid & electrolyte abnormalities. In: Williams BA, et al. eds. Current Diagnosis & Treatment: Geriatrics. 2nd ed, New York, NY: McGraw-Hill Education; 2014.
  • Lederer E, Nayak V. Disorders of Fluid and Electrolyte Balance. In: Halter JB, et al., eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.
  • Palmer BF, Clegg DJ. Diagnosis and treatment of hyperkalemia. Cleveland Clinical Journal of Medicine. 2017;84(12):934-42.
  • Jones KM, Wood SL, Chiu WC. Electrolyte Disorders. In: Farcy DA, et al., eds. Critical Care Emergency Medicine. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
  • Molaschi M, et al. Hypernatremic dehydration in the elderly on admission to hospital. J Nutr Health Aging. 1997;1(3):156-60.
  • Chassagne P, et al. Clinical presentation of hypernatremia in elderly patients: A case control study. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(8):1225-30.
  • Kjeldsen K. Hypokalemia and sudden cardiac death. Experimental and clinical cardiology, 2010;15(4):e96-e9.
  • Raebel MA. Hyperkalemia associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Cardiovascular Therapeutics. 2012;30(3): e156-e66.
  • Robert L, et al. Hospital-acquired hyperkalemia events in older patients are mostly due to avoidable, multifactorial, adverse drug reactions. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2018;0(0).
  • Hooper L, et al. Water-loss dehydration and aging. Mechanisms of Ageing and Development. 2014;136-137:50-8.
  • Akdeniz M, et al. Effect of fluid intake on hydration status and skin barrier characteristics in geriatric patients: an explorative study. Skin Pharmacology and Physiology. 2018;31(3): 155-62.
  • Ganguli A, Mascarenhas RC, et al. Hyponatremia: incidence, risk factors, and consequences in the elderly in a home-based primary care program. Clinical Nephrology. 2015;84(2):75-85.
  • Hoorn EJ, et al. Mild hyponatremia as a risk factor for fractures: The rotterdam study. Journal of Bone and Mineral Research. 2011;26(8):1822-8.
  • Leth-Møller KB, et al. Antidepressants and the risk of hyponatremia: a Danish register-based population study. BMJ Open. 2016;6(5): e011200.
  • Mannesse CK, et al. Prevalence of hyponatremia on geriatric wards compared to other settings over four decades: A systematic review. Ageing Research Reviews. 2013;12(1): 165-173.
  • Charney AN, Hoffman RS. Fluid, Electrolyte, and Acid–Base Principles. In: Hoffman RS, et al., eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.
  • Goce S, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology. 2014;170(3):G1-G47.
  • Cho KC. Electrolyte & acid-base disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. Current Medical Diagnosis &Treatment New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Genel

Yaşlı Travma Hastası Neden Özeldir?

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Gelişmiş ülkelerde azalan doğum oranları, kronik hastalık bakımındaki ilerlemeler 60 yaş ve üzerindeki nüfusun gözle görünür bir şekilde artışına neden olmuştur (1). Çoğunlukla aktif yaşam tarzına sahip bu bireylerin gençlere göre ciddi sakatlık ve ölüm riski oluşturabilecek şiddeti düşük yaralanmalara karşı toleransı daha az olup, oluşabilecek komplikasyon riski yükseklik gösterebilir (2).

Bu durum geriatrik bireylerin (yazımızda geriatrik hasta kavramı için birçok literatür örneğindeki gibi 65 ve üstü kabul edilmiştir (3,4) ) travma durumlarında değerlendirilmesini ve yönetimini özel kılmaktadır. 

Travma epidemiyolojisi ve mekanizması

Geriatrik hasta travmalarında; düşmeler, motorlu taşıt kazaları, yanıklar, künt ve penetran travmalar ve daha nadir olarak fiili saldırılar önde gelen nedenler olarak sayılabilir (5). Sayılan nedenler arasında düşmeler yaklaşık %65’lik kısmı oluşturup, aynı seviyeden düşme başta gelen neden olarak kabul edilmektedir. Bu duruma bağlı sıklıkla femur gibi uzun kemik kırıkları ve pelvis kırıklarıyla karşılaşılırken, mortalite oranı %7 olarak belirlenmiştir (6). ABD ‘de yapılan bir kohort çalışması ise düşme ile tekrar acil servis başvuru oranlarını 2013-2014 yılı için %14,4 olarak kaydetmiştir (7). Araç kazalarına bağlı ölümler geriatrik hastalarda travmaya bağlı en yüksek ölüm oranına sahip olup, bunların çoğunluğu yaya olarak geçirilen kazalardır (5). Bu durumda oluşan kot kırıkları, servikal vertebra yaralanmaları, pelvis ve ekstremite yaralanmaları önde gelen travma nedenleridir (8).

Yanıklar genç hastalarla karşılaştırıldığında, geriatrik hastalarda ölümcül sonuçlanabilir. Batı Çin Hastanesi Yanık Merkezi’ne 2003-2009 yılları arasında başvuran geriatrik hastaların retrospektif incelemesinde alev yanıkları (%51,5), haşlanma yanıkları (%37,9), elektrik yanıkları (%4,9) ve kimyasal yanıklar (%2,9) düzeyinde belirlenmiş olup, bu yanıklar en çok ev (mutfak) ve işyerinde meydana gelmiştir. Bu başvurularda yanık yüzdesi %0-10 arası olanların oranı %52,5’i iken, %50’nin üzerinde yanık yüzdesi olanlar %11,7’lik grubu oluşturmuştur (9).

Fiili saldırılarda ise, yetişkin istismarı ve intihar girişimi önde gelen nedenler arasındadır. Yaşlı istismarı; fiziksel, cinsel, duygusal/psikolojik ihmal ve mali istismar şeklinde olabilmektedir (10). 

Geriatrik hastalarda zamanla oluşan fizyolojik değişiklikler stres durumlarında genç bireylere göre farklı metabolik cevap oluşmasına neden olmaktadır. Bu durumla ilgili oluşabilecek değişiklikler tablo-1’de özetlenmiştir.

Tablo-1: Geriatrik travma hastalarında fizyolojik değişiklikler.

Organ sistemiDeğişikliklerSonuçlar
PULMONERAzalmış vital kapasiteAzalmış zorlu ekspirasyon hacmiDaha küçük alveolar yüzey alanıAzalmış kompliyansAzalmış solunum rezervi
KARDİYAKAzalmış kalp debisiKatekolaminlere duyarlılığın azalmasıAzalmış kalp rezerviHayati belirtiler yaralanmanın ciddiyetini yansıtmayabilir
BÖBREKAzalan glomerüler filtrasyon hızıAzalmış böbrek kütlesiArtan travmatik yaralanma riskiKontrasta bağlı nefropati riskinde artışAşırı sıvı yüklenmesine karşı artan duyarlılıkBazı ilaçların klirensinde azalma
HEPATİKAzalmış hepatik fonksiyonBazı ilaçların klirensinde azalma
GASTROİNTESTİNALAzalan ağrı hissiKarın duvarı kaslarının artan gevşekliğiPeritoneal belirtiler olmadan önemli abdominalyaralanma potansiyeli
BAĞIŞIKLIKBozulmuş bağışıklık tepkisiArtan enfeksiyon riski
KAS-İSKELETKas kütlesi kaybıOsteoporozKırık riskinde artış
NÖROLOJİKAzalan oto-düzenleme yeteneğiBeyin atrofisiAzalan serebral perfüzyondan yaralanmaya karşı artan duyarlılıkGizli yaralanma riskinde artış

Yukarıda sayılan fizyolojik değişikliklere ek olarak, hastalarda ilaç kullanım ve kronik hastalık öyküsü yaşlı travma hastalarının yönetimini zorlaştıran diğer faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin antitrombositer ve antikoagülan ilaçlar, kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler, ve glukokortikoidler kullanımı hem bazı fizyolojik cevapları maskelemekte hem de mortalite oranlarında değişiklik yapmaktadır (11). Ayrıca kardiyak, renal, hepatik hastalıklar travma durumlarında mortalite oranlarını en fazla arttıran durumlar olarak başı çekmektedir (12).

Tüm bunlara bağlı olarak yaşlı hastalardaki zayıflıklar ve travmanın bu hastalardaki sonuçlarını tahmin etmeyi amaçlayan çeşitli puanlama sistemi geliştirilmiştir. Travmaya Özel Kırılganlık İndeksi (TSFI) olarak adlandırılan ölçüm örneği (Tablo-2) bunlardan biri olup; komorbidite, günlük aktivite, sağlık tutumu, fonksiyon ve beslenme gibi çeşitli faktörlerin kombinasyonundan oluşmaktadır (13).

Tablo-2: Travmaya Özgü Kırılganlık İndeksi (TSFI).

TFSI ‘nın geriatrik travma hastalarının taburculuk düzenlemelerini planlamada klinisyenlere yardımcı olabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır (14). Yaşlı travma hastalarının travma sonrası yetersiz triyaj sorunu, doğru bir şekilde değerlendirilmesi noktasındaki hatalar ve yetersiz anamnez, bu hastaların mortalite oranları üzerinde önem arz eden durumlardan biridir (15). 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde ulusal uzman panelinde yayınlanan ‘’Yaralı Hastaların Saha Triyajına İlişkin Kılavuzlar’’ isimli yazıya aynı yıl Amerikan Travma Cerrahları Derneği Komitesi’nin geriatrik grup için ek önerileri olmuştur (16). Bu öneriler:

– Ciddi hasar ve ölüm riski yaşla beraber artar.

– Sistolik kan basıncının (SKB) 110 mmHg’den az olması, şok durumunu gösterebilir ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.

– Düşük enerjili mekanizmalar (aynı seviyeden düşme gibi) bile ciddi yaralanmalara yol açabilir.

– Travma triyaj araçlarının yaşlı popülasyondaki ayrım gücü yetersizdir (16,17).

Öyleyse yaşlı hastalar nasıl nakledilmeli, gençlerden farkı ne olmalı? 

Geriatrik hastalarda travma değerlendirmelerinde yapılan temel yanlışlardan biri yaşlı erişkin hastaların azalan fizyolojik kapasitelerinin hesaba katılarak değerlendirilmesi sorunudur. Kalp hızı, nabız, görme, işitme sorunları, azalmış kas ve kemik yoğunluğu, metabolik hastalıklar vb. parametreler geriatrik hasta değerlendirmesinde önem arz etmektedir. Brooks ve ark. yaptıkları çalışmada kendi seviyesinden düşmeye bağlı yaralanan ve triyajı tam olarak yapılmamış geriatrik hastaların ölüm oranının, daha ciddi mekanizmalarla yaralanan ve travma ekibi tarafından triyajı tam olarak yapılan genç yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (18). Bu durumda geriatrik hastalarda birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Birincil bakıda tüm hastalarda da uygulanan ABCDE (Airway- Breathing – Circulation – Disabilty – Exposure) geriatrik hastalarda da uygulanmakta olup, bazı dikkat edilmesi gereken durumlar mevcuttur. Bunlardan ilki geriatrik hastaların resüsitatif önlemlere iyi yanıt verdiği ve buna bağlı agresif tedavinin yerinde olacağıdır. Ancak hipoksi, hiperkarbi ve asidoza yaşlılar tarafından verilen künt tepkilerin tedavi sürecinde gecikmeye neden olması olasıdır (19, 20). Diğer önemli durumlar; ağız açıklığı kısıtlılığı, takma dişler, yaşlılarda azalan solunum rezervine bağlı yüksek akışlı oksijen verilmesinin önemidir (21). Buna ek olarak Non invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) kullanımının uygun hastalarda acil entübasyonu geciktirmesi açısından yararlılığının yüksek olduğu, ancak yine de acil entübasyon gerekliliği olursa benzodiazepinler, barbitüratlar gibi kardivasküler depresyon oluşturabilecek ilaç dozlarının yarıya yakın dozda kullanılması hususudur (22).

Geriatrik hastalardaki hemodinamik farklılıklar ayrı bir sorun teşkil etmektedir. Örneğin hipertansif bir hastada normotansif bir durumun hipotansif durumu maskelemesi ya da beta blokörler gibi antihipertansif ilaçların taşikardi yanıtını maskelemesi sayılabilecek nedenlerden bazılarıdır (23). Ayrıca mental durum değişiklikleri, takipne, gecikmiş kapiller dolum ve azalan idrar çıkışı gibi belirtiler hipoperfüzyonu ve şoku yansıtabilmesi açısından yaşlılarda daha duyarlı durumlardır (24). Bu noktada hemoglobin, biyokimya, kan gazı takibi, yatak başı USG’ ye başvurmak önem kazanmakta ve yanılgıya düşmemek açısından yararlı olmaktadır (25, 26). Hastalarda sıvı resüstasyonu dikkat edilecek ayrı bir konudur. Aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalı, 500-1000 ml arasında yavaş infüzyonun dekompanzasyon olmaması açısından yararlı olacağı düşünülmektedir. Ancak hipotansiyon veya hipoperfüzyon belirtileri derinleşirse, kan ürünlerinin transfüzyonuna erken başlamak esastır. Hohle ve ark. 65 yaş ve üzerinde 3134 hasta üzerinde yaptığı çalışmada eritrosit süspansiyon (ES) ve taze donmuş plazmanın (TDP) 24 saatlik mortalite üzerine yararı gösterilmiştir (27).

Ağrı algısı bozulan geriatrik hastalarda ikincil bakı önemlidir. Bu noktada akılda tutulması gereken yaralanmalar; kafa yaralanması, servikal omurga yaralanmaları, klavikula, kot, pelvis fraktürleri ve yanıklar olarak sıralanabilir. Florio ve ark., 65 yaş ve üzeri 4554 hasta üzerinde yaptığı araştırmaya göre en sık kafa ve yüz travmaları gözlemlenirken bunları üst ve alt ekstremiteler izlemiştir (28). Ağrısı olan geriatrik hastalarda analjezinin zamanlaması önemlidir. Zamudio ve ark. 65 yaş ve üzeri 2248 hastayı incelediği çalışmada analjezinin erken başlatılmasının geriatrik travma hastalarında komplikasyonları ve kaynak kullanımını azalttığı vurgulanmıştır (29). Bunun için opioid grubu ilaç tercihi ilk sıradadır. Bu grup ilaçlar arasında fentanil ilk tercih olarak karşımıza çıkarken, hidromorfin ve morfin diğer tercihlerdir. Ancak solunum depresyonu ve nöbet riski nedeniyle daha dikkatli kullanım ve takibi gerekmektedir. Geriatrik hastalarda bu duruma böbrek veya karaciğer fonksiyonunda azalma ve vücut yağ dağılımındaki değişkenlik neden olmakta, bu durumda verilen dozlar sağlıklı genç erişkinlere göre %30-50 oranında azaltılmaktadır (30).

Geriatrik travma hastalarında tanı, takip ve mortalite tahmininde hemogram, biyokimya, kan gazı ve laktat önemli olsa da, genç yetişkinlere göre küçük travmalardan kaynaklanan ciddi yaralanmalara karşı daha hassas olan bu hastalarda, görüntüleme yöntemleri komplike hastaların teşhisinde ayrı bir öneme sahiptir (31). Geriatrik hastaların aynı travmalardan etkilenme oranı genç erişkinlere göre daha yüksektir. Ancak kafa, servikal, göğüs, abdominal, pelvis travmalarında dikkat edilmesi gereken hususlar yaşlı hastalarda daha fazla dikkat gerektirmektedir. Kafa travması, kanama riski açısından yaşlı hastalarda erken tanınması gereken durumların başında gelmektedir. Erken konulamayan tanı hem mortalite hem de ileri dönem palyatif bakım oranında artışa neden olur. LeBlanc ve ark. tarafından yapılan çalışmada geriatrik hastalarda minör ya da majör kafa travmasına bağlı olarak ciddi sakatlık veya ölüm ile sonuçlanan durumlar %80 oranında rapor edilmiştir (32). Tüm bunlara bağlı olarak, yaşlı hastalarda değerlendirme ve görüntüleme sayısını azaltmak için New Orleans, Kanada ve NEXUS II gibi kriterler kullanılsa da bilgisayarlı tomografi (BT) hali hazırda en sık başvurulan tetkik olarak karşımıza çıkmaktadır (33). Yaşlı hastalarda servikal stenoz, dejeneratif romatoid ve osteoartrit gibi hastalıklara bağlı olarak karşılaşabileceğimiz bir diğer yaralanma çeşidi servikal omurga yaralanmalarıdır. Servikal yaralanmalarda Tip 2 odontoid kırıklar en sık oluşan kırık tipidir. Bu tip yaralanmalarda duyarlılık açısından BT yine en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir (34, 35). Servikal kord yaralanmalarında yaşanan hiperekstansiyon durumlarına bağlı üst ekstremitelerde orantısız olarak daha fazla motor bozuklukla kendini gösteren santral kord sendromu akılda tutulması gereken bir diğer husustur (36). Göğüs travmalı geriatrik hastalarda kot kırıkları, künt travmaya bağlı akciğer (AC) kontüzyonları oluşmaktadır. Akciğer kontüzyonlarında ve non deplese tekli kot kırıklarında hipoksi açısından takip önerilirken, 3 veya daha fazla kosta kırığı olan geriatrik hastalara yoğun bakım takibi önerilmektedir (37). Geriatrik hastalarda abdominal yaralanmalarda fizik muayene önemli olsa da, güvenilirliği birçok noktada sorgulanabilir. Bu nedenle yaralanma şüphesi olmasa da, yaşlılarda USG ile değerlendirme uygundur. Ancak stabil hastada karın içi özellikle solid organ (dalak, KC gibi) başta olmak üzere organ yaralanması düşünülüyorsa BT ile inceleme öncelikli düşünülmelidir (38, 39). Tabi ki genç hastalarda olduğu gibi geriatrik hastalarda kontrast nefropatisi, hipovolemi, kronik böbrek yetmezliği (KBY) riskleri göz önünde bulundurulmalıdır (40). Yaşlılarda özellikle kanamaya bağlı ölüm riskinin 4 kat artabildiği bir diğer travma durumu pelvis kırıklarıdır (41). Bu nedenle aksi ispat edilene kadar pelvis kırığı olan her geriatrik hasta anstabil olarak kabul edilmelidir. Yaşlı hastalarda pelvis kırık tespitinde direkt grafi yeterli iken, komplike durum tespiti için BT ve MR kullanımı önerilmektedir (42). Pelvis kırıkları, kanama riski yüksek ve transfüzyon ihtiyacı olan bir durum olarak düşünülmekte olup hastane yatış ve takibi gerekmektedir (43).

Yaşlı hastalarda antikoagulan ilaç kullanımının yaygınlığı bu tip hastalarda minör travmaya bağlı geç dönem kanamaya karşı uyanık olmamızı gerektirmektedir (44). Bu tip hastalarda 12 saatlik gözlem süresi önerilmekte iken, Menditto ve ark. tarafından yapılan çalışma ilk BT taraması negatif olan hastaların 24 saatlik gözlem ve sonrasında ikinci BT taramasının gecikmiş kanama vakalarının çoğunu tanımlayabileceğini ortaya koymuştur (45). Hayatı tehdit eden travmalı hastalarda diğer önemli husus INR değerindeki sapmalar olup, bunun hızla düzeltilmesi önerilmektedir. Bu amaçla taze donmuş plazma (TDP), K vitamini, kriyopresipitat, protrombin kompleksi (PCC) ve faktörü VIIa kullanılmaktadır. Öncelikle küçük hacimlerde TDP ve 10 mg’a kadar K vitamini ilk öneridir. Daha acil kanama durumlarında ise, PCC ve faktör VII ilk tercih olarak yerini almaktadır (46-48).

Sonuç

65 yaş ve üstü olarak kabul edilen geriatrik hasta grubu, genç erişkinlere göre anatomik ve fizyolojik değişimler, kullanılan ilaç rejimlerine bağlı olarak minör travmalar dahil olmak üzere travmatik durumlara daha hassastırlar. Yaralanmalara verilen yanıt kapasitesinin azalması yaşlıları travmatik durumlarda daha özel hale getirmektedir. Geriatrik hastaların değerlendirmesinde yapılan temel hatalar yetersiz triyaj ve anamnez olarak karşımıza çıkarken bu noktada birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha anlaşılmaktadır. Geriatrik hastalarda ABCD değerlendirmesi, rutin kan takibi, radyolojik incelemeler, gereklilik halinde kan transfüzyonu ve ilaç kullanımı iyi değerlendirilmesi gereken diğer hususlardır.

Kaynaklar

  1. Cerreta F, Eichler HG, Rasi G. Drug policy for an aging population–the European Medicines Agency’s geriatric medicines strategy. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1972-4. doi: 10.1056/NEJMp1209034. PMID: 23171092.
  2. Lustenberger T, Talving P, Schnüriger B, Eberle BM, Keel MJ. Impact of advanced age on outcomes following damage control interventions for trauma. World J Surg. 2012 Jan;36(1):208-15. doi: 10.1007/s00268-011-1321-2. PMID: 22037692.
  3. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, Schonberg MA, Boyd CM, Burhenn PS, Canin B, Cohen HJ, Holmes HM, Hopkins JO, Janelsins MC, Khorana AA, Klepin HD, Lichtman SM, Mustian KM, Tew WP, Hurria A. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol. 2018 Aug 1;36(22):2326-2347. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8687. Epub 2018 May 21. PMID: 29782209; PMCID: PMC6063790.
  4. Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, Efstathiou E, Fizazi K, Mottet N, Oudard S, Payne H, Prentice M, Puts M, Aapro M, Droz JP. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer. 2019 Jul;116:116-136. doi: 10.1016/j.ejca.2019.04.031. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31195356.
  5. Labib N, Nouh T, Winocour S, Deckelbaum D, Banici L, Fata P, Razek T, Khwaja K. Severely injured geriatric population: morbidity, mortality, and risk factors. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1908-14. doi: 10.1097/TA.0b013e31820989ed. PMID: 21537212.
  6. Sterling DA, O’Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma. 2001 Jan;50(1):116-9. doi: 10.1097/00005373-200101000-00021. PMID: 11231681.
  7. Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e194276. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4276. PMID: 31125100; PMCID: PMC6632136.
  8. Lee WY, Cameron PA, Bailey MJ. Road traffic injuries in the elderly. Emerg Med J. 2006 Jan;23(1):42-6. doi: 10.1136/emj.2005.023754. Erratum in: Emerg Med J. 2006 Apr;23(4):327. Yee, W Y [corrected to Lee, W Y]. PMID: 16381081; PMCID: PMC2564127.
  9. Liu Y, Chen JJ, Crook N, Yu R, Xu XW, Cen Y. Epidemiologic investigation of burns in the elderly in Sichuan Province. Burns. 2013 May;39(3):389-94. doi: 10.1016/j.burns.2012.04.012. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22673117.
  10. Hall J, Karch DL, Crosby A. Elder abuse surveillance: Uniform definitions and recommended core data elements. National Center for Injury Prevention and Control, Division of Violence Prevention. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ea_book_revised_2016.pdf (Accessed on January 25, 2021).
  11. Neideen T, Lam M, Brasel KJ. Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20. doi: 10.1097/TA.0b013e3181897eac. PMID: 19001968.
  12. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):1952-60. doi: 10.1001/archinternmed.2009.357. Erratum in: Arch Intern Med. 2010 Mar 8;170(5):477. PMID: 19933955.
  13. Hamidi M, Haddadin Z, Zeeshan M, Saljuqi AT, Hanna K, Tang A, Northcutt A, Kulvatunyou N, Gries L, Joseph B. Prospective evaluation and comparison of the predictive ability of different frailty scores to predict outcomes in geriatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Nov;87(5):1172-1180. doi: 10.1097/TA.0000000000002458. PMID: 31389924.
  14. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, Green DJ, Vercruysse G, Fain MJ, Friese RS, Rhee P. Validating trauma-specific frailty index for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.03.020. Epub 2014 Mar 19. Erratum in: J Am Coll Surg. 2016 Mar;222(3):336. PMID: 24952434.
  15. Bardes JM, Benjamin E, Schellenberg M, Inaba K, Demetriades D. Old Age With a Traumatic Mechanism of Injury Should Be a Trauma Team Activation Criterion. J Emerg Med. 2019 Aug;57(2):151-155. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.04.003. Epub 2019 May 9. PMID: 31078345.
  16. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, Wald MM, Jurkovich GJ, Newgard CD, Lerner EB; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep. 2012 Jan 13;61(RR-1):1-20. PMID: 22237112.
  17. Goodmanson NW, Rosengart MR, Barnato AE, Sperry JL, Peitzman AB, Marshall GT. Defining geriatric trauma: when does age make a difference? Surgery. 2012 Oct;152(4):668-74; discussion 674-5. doi: 10.1016/j.surg.2012.08.017. PMID: 23021136; PMCID: PMC4070315.
  18. Brooks SE, Peetz AB. Evidence-Based Care of Geriatric Trauma Patients. Surg Clin North Am. 2017 Oct;97(5):1157-1174. doi: 10.1016/j.suc.2017.06.006. PMID: 28958363.
  19. Scalea TM, Simon HM, Duncan AO, Atweh NA, Sclafani SJ, Phillips TF, Shaftan GW. Geriatric blunt multiple trauma: improved survival with early invasive monitoring. J Trauma. 1990 Feb;30(2):129-34; discussion 134-6. PMID: 2304107.
  20. McKinley BA, Marvin RG, Cocanour CS, Marquez A, Ware DN, Moore FA. Blunt trauma resuscitation: the old can respond. Arch Surg. 2000 Jun;135(6):688-93; discussion 694-5. doi: 10.1001/archsurg.135.6.688. PMID: 10843365.
  21. Knudson MM, Lieberman J, Morris JA Jr, Cushing BM, Stubbs HA. Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. Arch Surg. 1994 Apr;129(4):448-53. doi: 10.1001/archsurg.1994.01420280126017. PMID: 8154972.
  22. https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care?topicRef=87285&source=see_link
  23. https://www.uptodate.com/contents/normal-aging?topicRef=87285&source=see_link
  24. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-shock-in-the-adult-trauma-patient?topicRef=87285&source=see_link
  25. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1040-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181895e9e. PMID: 19359912.
  26. https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?topicRef=87285&source=see_link
  27. Hohle RD, Wothe JK, Hillmann BM, Tignanelli CJ, Harmon JV, Vakayil VR. Massive blood transfusion following older adult trauma: The effect of blood ratios on mortality. Acad Emerg Med. 2022 Dec;29(12):1422-1430. doi: 10.1111/acem.14580. Epub 2022 Aug 25. PMID: 35943831; PMCID: PMC10087121.
  28. Gioffrè-Florio M, Murabito LM, Visalli C, Pergolizzi FP, Famà F. Trauma in elderly patients: a study of prevalence, comorbidities and gender differences. G Chir. 2018 Jan-Feb;39(1):35-40. doi: 10.11138/gchir/2018.39.1.035. PMID: 29549679; PMCID: PMC5902142.
  29. Proaño-Zamudio JA, Argandykov D, Renne A, Gebran A, Ouwerkerk JJJ, Dorken-Gallastegi A, de Roulet A, Velmahos GC, Kaafarani HMA, Hwabejire JO. Timing of regional analgesia in elderly patients with blunt chest-wall injury. Surgery. 2023 Oct;174(4):901-906. doi: 10.1016/j.surg.2023.07.006. Epub 2023 Aug 13. PMID: 37582669.
  30. https://www.uptodate.com/contents/pain-control-in-the-critically-ill-adult-patient?topicRef=87285&source=see_link
  31. Sadro CT, Sandstrom CK, Verma N, Gunn ML. Geriatric Trauma: A Radiologist’s Guide to Imaging Trauma Patients Aged 65 Years and Older. Radiographics. 2015 Jul-Aug;35(4):1263-85. doi: 10.1148/rg.2015140130. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26065932.
  32. LeBlanc J, de Guise E, Gosselin N, Feyz M. Comparison of functional outcome following acute care in young, middle-aged and elderly patients with traumatic brain injury. Brain Inj. 2006 Jul;20(8):779-90. doi: 10.1080/02699050600831835. PMID: 17060145.
  33. Mack LR, Chan SB, Silva JC, Hogan TM. The use of head computed tomography in elderly patients sustaining minor head trauma. J Emerg Med. 2003 Feb;24(2):157-62. doi: 10.1016/s0736-4679(02)00714-x. PMID: 12609645.
  34. McCallum J, Eagles D, Ouyang Y, Ende JV, Vaillancourt C, Fehlmann C, Shorr R, Taljaard M, Stiell I. Cervical spine injuries in adults ≥ 65 years after low-level falls – A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2023 May;67:144-155. doi: 10.1016/j.ajem.2023.02.008. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36893628.
  35. Reinhold M, Bellabarba C, Bransford R, Chapman J, Krengel W, Lee M, Wagner T. Radiographic analysis of type II odontoid fractures in a geriatric patient population: description and pathomechanism of the “Geier”-deformity. Eur Spine J. 2011 Nov;20(11):1928-39. doi: 10.1007/s00586-011-1903-6. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21796396; PMCID: PMC3207349.
  36. Harrop JS, Sharan A, Ratliff J. Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. 2006 Nov-Dec;6(6 Suppl):198S-206S. doi: 10.1016/j.spinee.2006.04.006. PMID: 17097539.
  37. Tignanelli CJ, Rix A, Napolitano LM, Hemmila MR, Ma S, Kummerfeld E. Association Between Adherence to Evidence-Based Practices for Treatment of Patients With Traumatic Rib Fractures and Mortality Rates Among US Trauma Centers. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e201316. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.1316. PMID: 32215632; PMCID: PMC7707110.
  38. Hamada SR, Delhaye N, Kerever S, Harrois A, Duranteau J. Integrating eFAST in the initial management of stable trauma patients: the end of plain film radiography. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):62. doi: 10.1186/s13613-016-0166-0. Epub 2016 Jul 11. PMID: 27401440; PMCID: PMC4940356.
  39. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012 Dec;265(3):678-93. doi: 10.1148/radiol.12120354. PMID: 23175542.
  40. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ; Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9. doi: 10.1056/NEJMoa021833. PMID: 12571256.
  41. Henry SM, Pollak AN, Jones AL, Boswell S, Scalea TM. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity. J Trauma. 2002 Jul;53(1):15-20. doi: 10.1097/00005373-200207000-00004. PMID: 12131383.
  42. Rehman H, Clement RG, Perks F, White TO. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury. 2016 Jun;47(6):1297-301. doi: 10.1016/j.injury.2016.02.020. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26993257.
  43. Callaway DW, Wolfe R. Geriatric trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60, x. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.005. PMID: 17826220.
  44. Kirsch MJ, Vrabec GA, Marley RA, Salvator AE, Muakkassa FF. Preinjury warfarin and geriatric orthopedic trauma patients: a case-matched study. J Trauma. 2004 Dec;57(6):1230-3. doi: 10.1097/01.ta.0000150839.69648.17. PMID: 15625454.
  45. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):451-5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.12.003. Epub 2012 Jan 14. PMID: 22244878.
  46. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295. PMID: 22315259; PMCID: PMC3278055.
  47. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S. doi: 10.1378/chest.08-0670. PMID: 18574265.
  48. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, Williamson LM; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol. 2004 Jul;126(1):11-28. doi: 10.1111/j.1365-2141.2004.04972.x. PMID: 15198728.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Bası Yaralarının Acil Servis Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Bası yaraları başlangıcı basit olup genelde gözden kaçan; ileri evre de ise sepsise neden olabilen geniş doku nekrozları ve komplikasyonlara yol açabilen sağlık sisteminin önemli bir sorunudur. Her hekimin bası yarası nedenlerini bilmesi ve önlemler almaya yönlendirmesiyle, erken evre de saptanan bası yaraları geri döndürülebilir olmaktadır. Tanıyı erken koyabilmek ve erken önlem ve tedavi çalışmaları ile bası yaralarının prevelansı azaltılabilir.

1873’te Sir James Paget, basınç ülserlerinin oluşumunu oldukça iyi tanımlamıştır ve bu tanımlama bugün hala geçerli kabul edilmektedir [1]. Bu görüşe göre basınç yaralanmaları, yumuşak dokuya lokal kan akışını uzun süre bozmaya yetecek kadar uygulanan sabit basınçtan kaynaklanır. Bu dış basınç, içeri akışı bozmak için arteriyel kılcal damar basıncından (32 mm Hg) daha yüksek olmalı ve akışın geri dönüşünü uzun süre engellemek için venöz kılcal damar kapanma basıncından (8-12 mm Hg) daha büyük olmalıdır. Dokular kısa süreler için yüksek basınçlara dayanma kapasitesine sahiptir. Ancak kılcal dolum basıncının biraz üzerindeki basınçlara uzun süre maruz kalmak, doku nekrozu ve ülserasyona doğru bir sarmal başlatır [2]. Tetikleyici olay ise dokuların; şilte, tekerlekli sandalye minderi, yatak rayı veya başka bir yüzey gibi harici bir nesneye karşı sıkıştırılmasıdır.

Kesme kuvvetleri ve sürtünme, basıncın etkilerini ağırlaştırır ve yaralanma mekanizmasının önemli bileşenleridir [3]. İnkontinansı olan bir hastada maserasyon meydana gelebilir ve bu da cildi yaralanmaya yatkın hale getirir. Basınç, kesme kuvvetleri ve sürtünme, mikro dolaşımın tıkanmasına ve bunun sonucunda iskemiye neden olur, bu da iltihaplanma ve doku anoksisine yol açar. Doku anoksisi hücre ölümüne, nekroza ve ülserasyona yol açar.

Hastanede yatan hastalarda rapor edilen basınç yaralanması olguların insidansı %2,7 ile %29 arasında değişmektedir. Hastanede yatan hastalarda rapor edilen prevalans ise %3,5 ile %69 arasında değişmektedir [4]. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda, %33’lük bir insidans ve %41’lik bir prevalans oranlarıyla basınç yaralanması riski daha yüksektir [5]. Basınç yaralanmaları paraplejik tüm hastaların %7-8’inde doğrudan ölüm nedeni olarak listelenmektedir [6]. Her yıl yaklaşık 60.000 kişi basınç yaralanmalarının komplikasyonlarından ölmektedir [7]. Kronik basınç yaralanması olan hastalarda en sık görülen ölüm nedenleri, böbrek yetmezliği ve amiloidozdur. Genel olarak yeni bir basınç yaralanması gelişen ve yaralanmanın iyileşmediği hastalarda mortalite daha yüksektir.

75 yaş üstü hastalarda, hastane kaynaklı bası yaralarının yaygınlık oranlarının %0’dan %46’ya, insidansın %4,8’den %15.7’e yükseldiği rapor edilmiştir [8].

Hastane yatışı olan hastaların %40’ı acil servis üzerinden interne edilmektedir [9]. Bu durumda önlemlerin acil serviste başlamasını gerektirmektedir. Acil serviste bekleme süresinin uzaması, bası yarası olan veya risk grubu yüksek olan hastaların; acil serviste bası yarası önlemleri alınmalıdır ve bakımı sağlanmalıdır [10]. Acil serviste sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi almakta olan nefes darlığı hastalarının oturur pozisyonda olup, yerçekiminden dolayı kayma hareketlerinin olması sakrum üzerine binen yükü arttırır. Acil serviste kullanılan nazal maske oksijen ekipmanları, kateter, iğne kılıfları, elektrotlar, bilinç durumu iyi olmayan hastalar için bası yarası riski oluşturmaktadır. Bu hastalar düzenli kontrol edilmeli ve bakımları yapılmalıdır [10].

Basınç yaralanmaları tipik olarak tutulumun yeri ve derinliği açısından tanımlanır. Kalça ve kalça bölgeleri tüm basınç yaralanmalarının %70’ini oluşturur; iskiyal tüberosit, trokanterik ve sakral bölgeler en yaygın olanlardır [11] . Alt ekstremiteler tüm basınç yaralanmalarının ek bir %15-25’ini oluşturur; malleol, topuk, patellar ve pretibial bölgeler en yaygın olanlardır. Basınç yaralanmalarının geri kalan küçük yüzdesi, uzun süre kesintisiz basınca maruz kalan herhangi bir yerde meydana gelebilir [11]. Burun, çene, alın, oksiput, göğüs, sırt ve dirsek, basınç yaralanmalarının en sık görüldüğü bölgeler arasındadır. 

Braden Risk Ölçeği: En yaygın olarak kullanılan risk değerlendirme aracıdır. Ölçek, 1987 yılında Nancy Bergstrom, Barbara J. Braden ve arkadaşları tarafından basınç yarası riski olan hastaların erken tanılanması için geliştirilmiştir. Duyusal algılama, nemlilik, aktivite, hareket, beslenme durumu, sürtünme ve yırtılma olmak üzere 6 maddeden oluşmaktadır. Sürtünme ve yırtılma maddesi 1-3, diğer maddeler ise 1-4 arasında puanlandırılmaktadır. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 6, en yüksek puan 23’tür (12). Hastalar Braden Ölçeği risk sınıflamasına göre yüksek riskli (12 puan ve altı), orta derecede riskli (13-14 puan), düşük riskli (15-16 puan, 75 yaş üzerindekiler için 15-18 puan) olarak değerlendirilmektedir.

Teşhis ve tedavi amacıyla, basınç yaralanmasının NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel ) [13] tarafından yayınlanan sisteme göre aşağıdaki şekilde evrelendirilmesi yararlı olacaktır:

  • Evre 1 basınç yaralanması – Sağlam deride solmayan eritem.
  • Evre 2 basınç yaralanması – Açık dermis ile kısmi kalınlıkta cilt kaybı.
  • Evre 3 basınç yaralanması – Tam kat cilt kaybı, kas tendon ve kemiklere henüz ulaşmamış yara.
  • Evre 4 basınç yaralanması – Tam kat deri ve doku kaybı, kas tendon ve kemiklere ulaşmıştır. Osteomiyelite yol açabilir.
  • Evrelendirilemeyen basınç yaralanması – Yara tabanı eskar ve eksüda ile kaplı olduğu için evrelendirilemez, mevcut eskar ve eksüda kaldırılarak yaranın gerçek derinliği ve evresine ulaşılabilir. 
  • Derin basınç yaralanması – Sağlam deri üzerinde kalıcı, solmayan koyu kırmızı, kestane rengi veya mor renk değişikliği vardır. Basınç ve yırtılma etkisiyle cilt altı yumuşak dokuda hasarlanma ortaya çıkar.

Yara değerlendirmesi ve tedavisinin genel prensipleri şunlardır: 

  • Yara bakımı genel olarak ameliyatsız ve ameliyatlı yöntemlere ayrılabilir.
  • Evre 1 ve 2 basınç yaralanmalarında yara bakımı genellikle konservatiftir.
  • Evre 3 ve 4 lezyonlar için cerrahi müdahale (ör; flep rekonstrüksiyonu) gerekli olabilir, ancak bu lezyonların bir kısmının eşlik eden tıbbi problemler nedeniyle konservatif olarak tedavi edilmesi gerekir.

Basınç yaralanmalarının başarılı tıbbi tedavisi aşağıdaki temel ilkelere dayanır:

  • Basıncın azaltılması
  • Nekrotik ve cansızlaşmış dokunun yeterli şekilde debridmanı
  • Enfeksiyonun kontrolü
  • Titiz yara bakımı

Basınç yaralanmasının cerrahi olarak rekonstrüksiyonu endike ise, rekonstrüksiyona teşebbüs edilmeden önce tıbbi durum optimize edilmelidir. Tıbbi durumun iyileştirilmesine yönelik genel önlemler aşağıdakileri içerir:

  • Spastisitenin kontrolü
  • Uygun olduğu takdirde beslenme desteği
  • Sigarayı bırakma
  • Yeterli ağrı kontrolü
  • Yeterli kan hacminin korunması
  • Aneminin düzeltilmesi
  • Yaranın ve etrafındaki sağlam derinin temizliğinin sürdürülmesi
  • Uygun şekilde idrar veya dışkı kaçırma tedavisi
  • Bakteriyel kontaminasyon veya enfeksiyonun yönetimi

Ek cerrahi olmayan tedavi önlemleri aşağıdakileri içerir:

  • Basınç azaltma – Destek yüzeylerinin yeniden konumlandırılması ve kullanılması
  • Yara yönetimi – Debridman, temizlik maddeleri, pansumanlar ve antimikrobiyaller
  • Halen üzerinde çalışılan yeni yaklaşımlar – Büyüme faktörleri (ör; becaplermin), negatif basınçlı yara tedavisi ve elektroterapi

Cerrahi müdahaleler aşağıdakileri içerir:

  • Cerrahi debridman
  • İdrar veya dışkı akışının saptırılması
  • Fleksiyon kontraktürlerinin serbest bırakılması
  • Yara kapanması
  • Ampütasyon

Basınç yaralanmalarının cerrahi tedavisi için mevcut seçenekler şunlardır:

  • Direkt kapatma (cerrahi tedavi düşünülen basınç yaralanmalarında nadiren kullanılabilir)
  • Deri greftleri
  • Deri flepleri
  • Miyokütanöz (muskulokutanöz) flepler
  • Serbest fleplar

WOCN Kılavuzları

2016 yılında Yara, Ostomi ve Kontinans Hemşireleri Derneği (WOCN), basınç ülserlerinin (yaralanmaların) önlenmesi ve yönetimine ilişkin kılavuzlar yayınladı [12]. Önlemeye yönelik öneriler aşağıdakileri içermektedir:

  • Basınç ülseri gelişme riskini azaltmak için önlemler uygulayın: basıncı, sürtünmeyi ve yırtılmayı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Oksijen tüpü, kateterler, servikal yakalıklar, alçılar ve tutucular gibi tıbbi cihazlardan kaynaklanan basıncı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Kesmeye bağlı yaralanmayı önlemek için yatak başı yüksekliğini 30°’de/veya altında ya da hastanın tıbbi durumuyla tutarlı en düşük yükseklikte tutun ve 30° yan yatma pozisyonunu kullanın.
  • Yeniden konumlandırma stratejisini belirlerken hastanın durumunu ve basıncın yeniden dağıtım destek yüzeyini dikkate alarak, yatağa bağlı ve sandalyeye bağımlı kişiler için düzenli yeniden konumlandırma ve döndürme planlayın.
  • Oturan hastaları, bireyin anatomisine, postüral hizalamasına, ağırlık dağılımına ve ayak desteğine özellikle dikkat ederek konumlandırın.
  • Risk altındaki hastalarda sakral ve topuk ülserlerini önlemek için profilaktik pansumanları düşünün.
  • Yükselen (yüzen) ve topuğu tamamen boşaltan basınç ülseri riski taşıyan hastalar için topuk süspansiyon cihazlarını kullanın ve aşil tendonuna baskı yapmadan bacağın ağırlığını baldır boyunca yeniden dağıtın.
  • Basıncı yeniden dağıtmak için destek yüzeylerini (yatak ve sandalyelerde) kullanın. Basınç yeniden dağıtım cihazları, yeniden konumlandırma protokollerinin yerine geçmemeli, yardımcı olarak hizmet etmelidir.
  • Basınç ülseri riski taşıyan kişileri basıncın yeniden dağıtım yüzeyine yerleştirin.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve bariatrik hastalar için; kalış süresinin 24 saat veya daha fazla olduğu bakım ortamlarında, uygun destek yüzeyini (katlama, şilte veya entegre yatak sistemi) belirlemek için WOCN Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzey Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri geliştirme riski yüksek olan kişiler için ameliyathanede yüksek özellikli reaktif veya alternatif basınç destek yüzeyi kullanın.
  • Basıncın yeniden dağıtımı için köpük halkalardan, köpük kesiklerden veya halka tipi cihazlardan kaçının çünkü bunlar, çevredeki doku üzerinde baskıyı yoğunlaştırır.
  • İdrarını tutamayan ve basınç ülseri riski taşıyan bireylerde sağlam cildi korumak ve sürdürmek için kremler, merhemler, macunlar ve film oluşturucu cilt koruyucular gibi idrar kaçırma cilt bariyerlerini gerektiği gibi kullanın.
  • Beslenme ve basınç ülseri riski olan bireylere günde minimum 30-35 kcal/kg vücut ağırlığı, 1,25-1,5 g protein/kg vücut ağırlığı ve günde 1 ml sıvı alımı/kcal önerin.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülseri gelişiminin nedenleri ve risk faktörleri ve riski en aza indirmenin yolları konusunda eğitin 12].

Bası yaralarının yönetimi için öneriler: 

  • Evre 1 ve 2 basınç ülserleri için bir yastık veya topuk süspansiyon cihazı veya evre 3 ve 4 topuk basınç ülserleri için bir topuk süspansiyon cihazı ile topuğu/topukları yüzeyden tamamen kaldırın/yükseltin.
  • Hastayı düzenli olarak ve sık sık çevirin ve yeniden konumlandırın.
  • Basınç ülseri olan hastalar için bireyin ihtiyaçlarını karşılayan ve bakım ortamıyla uyumlu destek yüzeyleri (ör; şilteler, şilte kaplamaları, entegre yatak sistemleri, koltuk minderleri veya koltuk minderi kaplamaları) kullanın.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve kalış süresinin belirli olduğu bakım ortamlarındaki bariatrik hastalar için uygun destek yüzeyini belirlemek amacıyla WOCN Derneği’nin Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzeyi Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri olan oturan bireylerin ihtiyaçlarını karşılayan oturma yeniden dağıtım destek yüzeylerinden yararlanın.
  • İnkontinansı olan hasta için kişiselleştirilmiş bir bağırsak/mesane yönetim programı oluşturun.
  • Hastanın bakım ortamına kabulünde, durumu değiştiğinde ve/veya basınç ülseri iyileşmiyorsa beslenme eksikliklerini tarayın.
  • Basınç ülseri olan yetişkin hastalar için günlük kalori ve protein alımını sağlayın: günlük kalori 30-35 kcal/kg ve protein 1,25-1,5 g/kg.
  • Albümin ve prealbümin gibi laboratuvar testlerinin değerlendirilmesini, beslenme durumunun devam eden değerlendirmesinin yalnızca bir parçası olarak düşünün.
  • Her pansuman değişiminde yarayı ve yara çevresini temizleyin, böylece yaradaki travmayı en aza indirin.
  • Basınç ülserlerini temizlemek için içilebilir musluk suyu, damıtılmış su, soğutulmuş kaynamış su veya salin/tuzlu su gibi uygun solüsyonları seçin.
  • Bakteriyel biyolojik yükü, doku biyopsisi veya Levine kantitatif sürüntü tekniği ile belirleyin.
  • İyileşmeyen, temiz basınç ülserleri için 2 haftalık topikal antibiyotik tedavisini düşünün.
  • İyileşmesi beklenmeyen yaralar olarak tanımlanan “bakım yaraları” veya kritik düzeyde kolonileşmiş yaralar için antiseptiklerin kullanımını düşünün.
  • Bakteriyemi, sepsis, ilerleyen selülit veya osteomiyelit varlığında sistemik antibiyotik kullanın.
  • Cansızlaşmış dokudaki basınç ülserini; yaranın uygun yara bakımı ve antimikrobiyal tedaviye rağmen iyileşmemesi durumunda debride edin.
  • İyileşme sırasında yarada meydana gelen değişikliklere veya basınç ülserinin kötüleşmesine bağlı olarak pansuman tipini uygun şekilde değiştirin. Pansuman tipinin uygun olup olmadığını veya değiştirilmesi gerekip gerekmediğini belirlemek için yarayı düzenli olarak ve her pansuman değişiminde izleyin ve değerlendirin.
  • Belirtildiği gibi yardımcı tedavileri düşünün: trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF); elektriksel uyarım; Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT).
  • Konservatif tıbbi tedaviye yanıt vermeyen evre 3 ve 4 ülserli hastalarda cerrahi onarım ihtiyacını değerlendirin.
  • Basınç ülseri ağrısının kaynağını ortadan kaldırmak veya kontrol altına almak için önlemler uygulayın.
  • Bazı hastalarda tam iyileşmenin gerçekçi olamayabileceğinin bilincinde olarak, iyileşmeyi optimize etmek için basınç ülserlerinin uygun tedavisini uygulayın.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülserlerini önlemeye, iyileşmeyi hızlandırmaya ve ülserlerin tekrarını önlemeye yönelik stratejiler konusunda eğitin; ve bunların yaşam boyu müdahaleler olduğunu vurgulayın [12].

Kaynaklar

  1. Paget J. Clinical lecture on bed sores. Students J Hosp Gaz. 1873. 1:144-7.
  2. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nurs Stand. 2009 Jul 15-21. 23(45):64, 66, 68 passim.
  3. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med. 1981 May. 94(5):661-6
  4. Fogerty M, Guy J, Barbul A, Nanney LB, Abumrad NN. African Americans show increased risk for pressure ulcers: a retrospective analysis of acute care hospitals in America. Wound Repair Regen. 2009 Sep-Oct. 17(5):678-84.
  5. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Clin North Am. 1987 Jun. 22 (2):417-28.
  6. Dinsdale SM. Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. 1974 Apr. 55(4):147-52
  7. Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N Engl J Med. 1989 Mar 30. 320(13):850-3
  8. Dugaret E, Videau M-N, Faure I, Gabinski C, Bourdel-Marchasson I, Salles N. Prevalence and incidence rates of pressure ulcers in an emergency department. Int Wound J. 2014;11(4):386-391.
  9. Lucas R, Farley H, Twanmoh J, et al. Emergency department patient flow: the influence of hospital census variables on emergency department length of stay. Acad Emerg Med. 2009;16(7):597-602.
  10. Santamaria N, Creehan S, Fletcher J, Alves P, Gefen A. Preventing pressure injuries in the emergency department: Current evidence and practice considerations. Int Wound J. 2019; 16:746–752. https://doi.org/10.1111/iwj.13092
  11. Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 Jul-Aug. 34(4):407-11.
  12. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers (Injuries). Mt Laurel, NJ: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; 2016.
  13. NPIAP pressure injury stages. National Pressure Injury Advisory Panel. Available at https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/npiap_pressure_injury_stages.pdf. Accessed: April 29, 2022.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Yeni Gönderiler
Eski Gönderiler

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email