TATD Giriş Sayfası | Aidat Ödemesi | Aidat Ödemesi
Pazartesi, 31 Mart, 2025
Son Yazılar
Genel

Yaşlı Travma Hastası Neden Özeldir?

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Gelişmiş ülkelerde azalan doğum oranları, kronik hastalık bakımındaki ilerlemeler 60 yaş ve üzerindeki nüfusun gözle görünür bir şekilde artışına neden olmuştur (1). Çoğunlukla aktif yaşam tarzına sahip bu bireylerin gençlere göre ciddi sakatlık ve ölüm riski oluşturabilecek şiddeti düşük yaralanmalara karşı toleransı daha az olup, oluşabilecek komplikasyon riski yükseklik gösterebilir (2).

Bu durum geriatrik bireylerin (yazımızda geriatrik hasta kavramı için birçok literatür örneğindeki gibi 65 ve üstü kabul edilmiştir (3,4) ) travma durumlarında değerlendirilmesini ve yönetimini özel kılmaktadır. 

Travma epidemiyolojisi ve mekanizması

Geriatrik hasta travmalarında; düşmeler, motorlu taşıt kazaları, yanıklar, künt ve penetran travmalar ve daha nadir olarak fiili saldırılar önde gelen nedenler olarak sayılabilir (5). Sayılan nedenler arasında düşmeler yaklaşık %65’lik kısmı oluşturup, aynı seviyeden düşme başta gelen neden olarak kabul edilmektedir. Bu duruma bağlı sıklıkla femur gibi uzun kemik kırıkları ve pelvis kırıklarıyla karşılaşılırken, mortalite oranı %7 olarak belirlenmiştir (6). ABD ‘de yapılan bir kohort çalışması ise düşme ile tekrar acil servis başvuru oranlarını 2013-2014 yılı için %14,4 olarak kaydetmiştir (7). Araç kazalarına bağlı ölümler geriatrik hastalarda travmaya bağlı en yüksek ölüm oranına sahip olup, bunların çoğunluğu yaya olarak geçirilen kazalardır (5). Bu durumda oluşan kot kırıkları, servikal vertebra yaralanmaları, pelvis ve ekstremite yaralanmaları önde gelen travma nedenleridir (8).

Yanıklar genç hastalarla karşılaştırıldığında, geriatrik hastalarda ölümcül sonuçlanabilir. Batı Çin Hastanesi Yanık Merkezi’ne 2003-2009 yılları arasında başvuran geriatrik hastaların retrospektif incelemesinde alev yanıkları (%51,5), haşlanma yanıkları (%37,9), elektrik yanıkları (%4,9) ve kimyasal yanıklar (%2,9) düzeyinde belirlenmiş olup, bu yanıklar en çok ev (mutfak) ve işyerinde meydana gelmiştir. Bu başvurularda yanık yüzdesi %0-10 arası olanların oranı %52,5’i iken, %50’nin üzerinde yanık yüzdesi olanlar %11,7’lik grubu oluşturmuştur (9).

Fiili saldırılarda ise, yetişkin istismarı ve intihar girişimi önde gelen nedenler arasındadır. Yaşlı istismarı; fiziksel, cinsel, duygusal/psikolojik ihmal ve mali istismar şeklinde olabilmektedir (10). 

Geriatrik hastalarda zamanla oluşan fizyolojik değişiklikler stres durumlarında genç bireylere göre farklı metabolik cevap oluşmasına neden olmaktadır. Bu durumla ilgili oluşabilecek değişiklikler tablo-1’de özetlenmiştir.

Tablo-1: Geriatrik travma hastalarında fizyolojik değişiklikler.

Organ sistemiDeğişikliklerSonuçlar
PULMONERAzalmış vital kapasiteAzalmış zorlu ekspirasyon hacmiDaha küçük alveolar yüzey alanıAzalmış kompliyansAzalmış solunum rezervi
KARDİYAKAzalmış kalp debisiKatekolaminlere duyarlılığın azalmasıAzalmış kalp rezerviHayati belirtiler yaralanmanın ciddiyetini yansıtmayabilir
BÖBREKAzalan glomerüler filtrasyon hızıAzalmış böbrek kütlesiArtan travmatik yaralanma riskiKontrasta bağlı nefropati riskinde artışAşırı sıvı yüklenmesine karşı artan duyarlılıkBazı ilaçların klirensinde azalma
HEPATİKAzalmış hepatik fonksiyonBazı ilaçların klirensinde azalma
GASTROİNTESTİNALAzalan ağrı hissiKarın duvarı kaslarının artan gevşekliğiPeritoneal belirtiler olmadan önemli abdominalyaralanma potansiyeli
BAĞIŞIKLIKBozulmuş bağışıklık tepkisiArtan enfeksiyon riski
KAS-İSKELETKas kütlesi kaybıOsteoporozKırık riskinde artış
NÖROLOJİKAzalan oto-düzenleme yeteneğiBeyin atrofisiAzalan serebral perfüzyondan yaralanmaya karşı artan duyarlılıkGizli yaralanma riskinde artış

Yukarıda sayılan fizyolojik değişikliklere ek olarak, hastalarda ilaç kullanım ve kronik hastalık öyküsü yaşlı travma hastalarının yönetimini zorlaştıran diğer faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Örneğin antitrombositer ve antikoagülan ilaçlar, kalsiyum kanal blokörleri, beta blokörler, ve glukokortikoidler kullanımı hem bazı fizyolojik cevapları maskelemekte hem de mortalite oranlarında değişiklik yapmaktadır (11). Ayrıca kardiyak, renal, hepatik hastalıklar travma durumlarında mortalite oranlarını en fazla arttıran durumlar olarak başı çekmektedir (12).

Tüm bunlara bağlı olarak yaşlı hastalardaki zayıflıklar ve travmanın bu hastalardaki sonuçlarını tahmin etmeyi amaçlayan çeşitli puanlama sistemi geliştirilmiştir. Travmaya Özel Kırılganlık İndeksi (TSFI) olarak adlandırılan ölçüm örneği (Tablo-2) bunlardan biri olup; komorbidite, günlük aktivite, sağlık tutumu, fonksiyon ve beslenme gibi çeşitli faktörlerin kombinasyonundan oluşmaktadır (13).

Tablo-2: Travmaya Özgü Kırılganlık İndeksi (TSFI).

TFSI ‘nın geriatrik travma hastalarının taburculuk düzenlemelerini planlamada klinisyenlere yardımcı olabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır (14). Yaşlı travma hastalarının travma sonrası yetersiz triyaj sorunu, doğru bir şekilde değerlendirilmesi noktasındaki hatalar ve yetersiz anamnez, bu hastaların mortalite oranları üzerinde önem arz eden durumlardan biridir (15). 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde ulusal uzman panelinde yayınlanan ‘’Yaralı Hastaların Saha Triyajına İlişkin Kılavuzlar’’ isimli yazıya aynı yıl Amerikan Travma Cerrahları Derneği Komitesi’nin geriatrik grup için ek önerileri olmuştur (16). Bu öneriler:

– Ciddi hasar ve ölüm riski yaşla beraber artar.

– Sistolik kan basıncının (SKB) 110 mmHg’den az olması, şok durumunu gösterebilir ve daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.

– Düşük enerjili mekanizmalar (aynı seviyeden düşme gibi) bile ciddi yaralanmalara yol açabilir.

– Travma triyaj araçlarının yaşlı popülasyondaki ayrım gücü yetersizdir (16,17).

Öyleyse yaşlı hastalar nasıl nakledilmeli, gençlerden farkı ne olmalı? 

Geriatrik hastalarda travma değerlendirmelerinde yapılan temel yanlışlardan biri yaşlı erişkin hastaların azalan fizyolojik kapasitelerinin hesaba katılarak değerlendirilmesi sorunudur. Kalp hızı, nabız, görme, işitme sorunları, azalmış kas ve kemik yoğunluğu, metabolik hastalıklar vb. parametreler geriatrik hasta değerlendirmesinde önem arz etmektedir. Brooks ve ark. yaptıkları çalışmada kendi seviyesinden düşmeye bağlı yaralanan ve triyajı tam olarak yapılmamış geriatrik hastaların ölüm oranının, daha ciddi mekanizmalarla yaralanan ve travma ekibi tarafından triyajı tam olarak yapılan genç yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (18). Bu durumda geriatrik hastalarda birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Birincil bakıda tüm hastalarda da uygulanan ABCDE (Airway- Breathing – Circulation – Disabilty – Exposure) geriatrik hastalarda da uygulanmakta olup, bazı dikkat edilmesi gereken durumlar mevcuttur. Bunlardan ilki geriatrik hastaların resüsitatif önlemlere iyi yanıt verdiği ve buna bağlı agresif tedavinin yerinde olacağıdır. Ancak hipoksi, hiperkarbi ve asidoza yaşlılar tarafından verilen künt tepkilerin tedavi sürecinde gecikmeye neden olması olasıdır (19, 20). Diğer önemli durumlar; ağız açıklığı kısıtlılığı, takma dişler, yaşlılarda azalan solunum rezervine bağlı yüksek akışlı oksijen verilmesinin önemidir (21). Buna ek olarak Non invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) kullanımının uygun hastalarda acil entübasyonu geciktirmesi açısından yararlılığının yüksek olduğu, ancak yine de acil entübasyon gerekliliği olursa benzodiazepinler, barbitüratlar gibi kardivasküler depresyon oluşturabilecek ilaç dozlarının yarıya yakın dozda kullanılması hususudur (22).

Geriatrik hastalardaki hemodinamik farklılıklar ayrı bir sorun teşkil etmektedir. Örneğin hipertansif bir hastada normotansif bir durumun hipotansif durumu maskelemesi ya da beta blokörler gibi antihipertansif ilaçların taşikardi yanıtını maskelemesi sayılabilecek nedenlerden bazılarıdır (23). Ayrıca mental durum değişiklikleri, takipne, gecikmiş kapiller dolum ve azalan idrar çıkışı gibi belirtiler hipoperfüzyonu ve şoku yansıtabilmesi açısından yaşlılarda daha duyarlı durumlardır (24). Bu noktada hemoglobin, biyokimya, kan gazı takibi, yatak başı USG’ ye başvurmak önem kazanmakta ve yanılgıya düşmemek açısından yararlı olmaktadır (25, 26). Hastalarda sıvı resüstasyonu dikkat edilecek ayrı bir konudur. Aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalı, 500-1000 ml arasında yavaş infüzyonun dekompanzasyon olmaması açısından yararlı olacağı düşünülmektedir. Ancak hipotansiyon veya hipoperfüzyon belirtileri derinleşirse, kan ürünlerinin transfüzyonuna erken başlamak esastır. Hohle ve ark. 65 yaş ve üzerinde 3134 hasta üzerinde yaptığı çalışmada eritrosit süspansiyon (ES) ve taze donmuş plazmanın (TDP) 24 saatlik mortalite üzerine yararı gösterilmiştir (27).

Ağrı algısı bozulan geriatrik hastalarda ikincil bakı önemlidir. Bu noktada akılda tutulması gereken yaralanmalar; kafa yaralanması, servikal omurga yaralanmaları, klavikula, kot, pelvis fraktürleri ve yanıklar olarak sıralanabilir. Florio ve ark., 65 yaş ve üzeri 4554 hasta üzerinde yaptığı araştırmaya göre en sık kafa ve yüz travmaları gözlemlenirken bunları üst ve alt ekstremiteler izlemiştir (28). Ağrısı olan geriatrik hastalarda analjezinin zamanlaması önemlidir. Zamudio ve ark. 65 yaş ve üzeri 2248 hastayı incelediği çalışmada analjezinin erken başlatılmasının geriatrik travma hastalarında komplikasyonları ve kaynak kullanımını azalttığı vurgulanmıştır (29). Bunun için opioid grubu ilaç tercihi ilk sıradadır. Bu grup ilaçlar arasında fentanil ilk tercih olarak karşımıza çıkarken, hidromorfin ve morfin diğer tercihlerdir. Ancak solunum depresyonu ve nöbet riski nedeniyle daha dikkatli kullanım ve takibi gerekmektedir. Geriatrik hastalarda bu duruma böbrek veya karaciğer fonksiyonunda azalma ve vücut yağ dağılımındaki değişkenlik neden olmakta, bu durumda verilen dozlar sağlıklı genç erişkinlere göre %30-50 oranında azaltılmaktadır (30).

Geriatrik travma hastalarında tanı, takip ve mortalite tahmininde hemogram, biyokimya, kan gazı ve laktat önemli olsa da, genç yetişkinlere göre küçük travmalardan kaynaklanan ciddi yaralanmalara karşı daha hassas olan bu hastalarda, görüntüleme yöntemleri komplike hastaların teşhisinde ayrı bir öneme sahiptir (31). Geriatrik hastaların aynı travmalardan etkilenme oranı genç erişkinlere göre daha yüksektir. Ancak kafa, servikal, göğüs, abdominal, pelvis travmalarında dikkat edilmesi gereken hususlar yaşlı hastalarda daha fazla dikkat gerektirmektedir. Kafa travması, kanama riski açısından yaşlı hastalarda erken tanınması gereken durumların başında gelmektedir. Erken konulamayan tanı hem mortalite hem de ileri dönem palyatif bakım oranında artışa neden olur. LeBlanc ve ark. tarafından yapılan çalışmada geriatrik hastalarda minör ya da majör kafa travmasına bağlı olarak ciddi sakatlık veya ölüm ile sonuçlanan durumlar %80 oranında rapor edilmiştir (32). Tüm bunlara bağlı olarak, yaşlı hastalarda değerlendirme ve görüntüleme sayısını azaltmak için New Orleans, Kanada ve NEXUS II gibi kriterler kullanılsa da bilgisayarlı tomografi (BT) hali hazırda en sık başvurulan tetkik olarak karşımıza çıkmaktadır (33). Yaşlı hastalarda servikal stenoz, dejeneratif romatoid ve osteoartrit gibi hastalıklara bağlı olarak karşılaşabileceğimiz bir diğer yaralanma çeşidi servikal omurga yaralanmalarıdır. Servikal yaralanmalarda Tip 2 odontoid kırıklar en sık oluşan kırık tipidir. Bu tip yaralanmalarda duyarlılık açısından BT yine en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir (34, 35). Servikal kord yaralanmalarında yaşanan hiperekstansiyon durumlarına bağlı üst ekstremitelerde orantısız olarak daha fazla motor bozuklukla kendini gösteren santral kord sendromu akılda tutulması gereken bir diğer husustur (36). Göğüs travmalı geriatrik hastalarda kot kırıkları, künt travmaya bağlı akciğer (AC) kontüzyonları oluşmaktadır. Akciğer kontüzyonlarında ve non deplese tekli kot kırıklarında hipoksi açısından takip önerilirken, 3 veya daha fazla kosta kırığı olan geriatrik hastalara yoğun bakım takibi önerilmektedir (37). Geriatrik hastalarda abdominal yaralanmalarda fizik muayene önemli olsa da, güvenilirliği birçok noktada sorgulanabilir. Bu nedenle yaralanma şüphesi olmasa da, yaşlılarda USG ile değerlendirme uygundur. Ancak stabil hastada karın içi özellikle solid organ (dalak, KC gibi) başta olmak üzere organ yaralanması düşünülüyorsa BT ile inceleme öncelikli düşünülmelidir (38, 39). Tabi ki genç hastalarda olduğu gibi geriatrik hastalarda kontrast nefropatisi, hipovolemi, kronik böbrek yetmezliği (KBY) riskleri göz önünde bulundurulmalıdır (40). Yaşlılarda özellikle kanamaya bağlı ölüm riskinin 4 kat artabildiği bir diğer travma durumu pelvis kırıklarıdır (41). Bu nedenle aksi ispat edilene kadar pelvis kırığı olan her geriatrik hasta anstabil olarak kabul edilmelidir. Yaşlı hastalarda pelvis kırık tespitinde direkt grafi yeterli iken, komplike durum tespiti için BT ve MR kullanımı önerilmektedir (42). Pelvis kırıkları, kanama riski yüksek ve transfüzyon ihtiyacı olan bir durum olarak düşünülmekte olup hastane yatış ve takibi gerekmektedir (43).

Yaşlı hastalarda antikoagulan ilaç kullanımının yaygınlığı bu tip hastalarda minör travmaya bağlı geç dönem kanamaya karşı uyanık olmamızı gerektirmektedir (44). Bu tip hastalarda 12 saatlik gözlem süresi önerilmekte iken, Menditto ve ark. tarafından yapılan çalışma ilk BT taraması negatif olan hastaların 24 saatlik gözlem ve sonrasında ikinci BT taramasının gecikmiş kanama vakalarının çoğunu tanımlayabileceğini ortaya koymuştur (45). Hayatı tehdit eden travmalı hastalarda diğer önemli husus INR değerindeki sapmalar olup, bunun hızla düzeltilmesi önerilmektedir. Bu amaçla taze donmuş plazma (TDP), K vitamini, kriyopresipitat, protrombin kompleksi (PCC) ve faktörü VIIa kullanılmaktadır. Öncelikle küçük hacimlerde TDP ve 10 mg’a kadar K vitamini ilk öneridir. Daha acil kanama durumlarında ise, PCC ve faktör VII ilk tercih olarak yerini almaktadır (46-48).

Sonuç

65 yaş ve üstü olarak kabul edilen geriatrik hasta grubu, genç erişkinlere göre anatomik ve fizyolojik değişimler, kullanılan ilaç rejimlerine bağlı olarak minör travmalar dahil olmak üzere travmatik durumlara daha hassastırlar. Yaralanmalara verilen yanıt kapasitesinin azalması yaşlıları travmatik durumlarda daha özel hale getirmektedir. Geriatrik hastaların değerlendirmesinde yapılan temel hatalar yetersiz triyaj ve anamnez olarak karşımıza çıkarken bu noktada birincil ve ikincil bakının önemi bir kez daha anlaşılmaktadır. Geriatrik hastalarda ABCD değerlendirmesi, rutin kan takibi, radyolojik incelemeler, gereklilik halinde kan transfüzyonu ve ilaç kullanımı iyi değerlendirilmesi gereken diğer hususlardır.

Kaynaklar

  1. Cerreta F, Eichler HG, Rasi G. Drug policy for an aging population–the European Medicines Agency’s geriatric medicines strategy. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1972-4. doi: 10.1056/NEJMp1209034. PMID: 23171092.
  2. Lustenberger T, Talving P, Schnüriger B, Eberle BM, Keel MJ. Impact of advanced age on outcomes following damage control interventions for trauma. World J Surg. 2012 Jan;36(1):208-15. doi: 10.1007/s00268-011-1321-2. PMID: 22037692.
  3. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, Schonberg MA, Boyd CM, Burhenn PS, Canin B, Cohen HJ, Holmes HM, Hopkins JO, Janelsins MC, Khorana AA, Klepin HD, Lichtman SM, Mustian KM, Tew WP, Hurria A. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol. 2018 Aug 1;36(22):2326-2347. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8687. Epub 2018 May 21. PMID: 29782209; PMCID: PMC6063790.
  4. Boyle HJ, Alibhai S, Decoster L, Efstathiou E, Fizazi K, Mottet N, Oudard S, Payne H, Prentice M, Puts M, Aapro M, Droz JP. Updated recommendations of the International Society of Geriatric Oncology on prostate cancer management in older patients. Eur J Cancer. 2019 Jul;116:116-136. doi: 10.1016/j.ejca.2019.04.031. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31195356.
  5. Labib N, Nouh T, Winocour S, Deckelbaum D, Banici L, Fata P, Razek T, Khwaja K. Severely injured geriatric population: morbidity, mortality, and risk factors. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1908-14. doi: 10.1097/TA.0b013e31820989ed. PMID: 21537212.
  6. Sterling DA, O’Connor JA, Bonadies J. Geriatric falls: injury severity is high and disproportionate to mechanism. J Trauma. 2001 Jan;50(1):116-9. doi: 10.1097/00005373-200101000-00021. PMID: 11231681.
  7. Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e194276. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4276. PMID: 31125100; PMCID: PMC6632136.
  8. Lee WY, Cameron PA, Bailey MJ. Road traffic injuries in the elderly. Emerg Med J. 2006 Jan;23(1):42-6. doi: 10.1136/emj.2005.023754. Erratum in: Emerg Med J. 2006 Apr;23(4):327. Yee, W Y [corrected to Lee, W Y]. PMID: 16381081; PMCID: PMC2564127.
  9. Liu Y, Chen JJ, Crook N, Yu R, Xu XW, Cen Y. Epidemiologic investigation of burns in the elderly in Sichuan Province. Burns. 2013 May;39(3):389-94. doi: 10.1016/j.burns.2012.04.012. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22673117.
  10. Hall J, Karch DL, Crosby A. Elder abuse surveillance: Uniform definitions and recommended core data elements. National Center for Injury Prevention and Control, Division of Violence Prevention. 2016. Available at: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ea_book_revised_2016.pdf (Accessed on January 25, 2021).
  11. Neideen T, Lam M, Brasel KJ. Preinjury beta blockers are associated with increased mortality in geriatric trauma patients. J Trauma. 2008 Nov;65(5):1016-20. doi: 10.1097/TA.0b013e3181897eac. PMID: 19001968.
  12. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM, Marra CA. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):1952-60. doi: 10.1001/archinternmed.2009.357. Erratum in: Arch Intern Med. 2010 Mar 8;170(5):477. PMID: 19933955.
  13. Hamidi M, Haddadin Z, Zeeshan M, Saljuqi AT, Hanna K, Tang A, Northcutt A, Kulvatunyou N, Gries L, Joseph B. Prospective evaluation and comparison of the predictive ability of different frailty scores to predict outcomes in geriatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Nov;87(5):1172-1180. doi: 10.1097/TA.0000000000002458. PMID: 31389924.
  14. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, Green DJ, Vercruysse G, Fain MJ, Friese RS, Rhee P. Validating trauma-specific frailty index for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.03.020. Epub 2014 Mar 19. Erratum in: J Am Coll Surg. 2016 Mar;222(3):336. PMID: 24952434.
  15. Bardes JM, Benjamin E, Schellenberg M, Inaba K, Demetriades D. Old Age With a Traumatic Mechanism of Injury Should Be a Trauma Team Activation Criterion. J Emerg Med. 2019 Aug;57(2):151-155. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.04.003. Epub 2019 May 9. PMID: 31078345.
  16. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, Wald MM, Jurkovich GJ, Newgard CD, Lerner EB; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep. 2012 Jan 13;61(RR-1):1-20. PMID: 22237112.
  17. Goodmanson NW, Rosengart MR, Barnato AE, Sperry JL, Peitzman AB, Marshall GT. Defining geriatric trauma: when does age make a difference? Surgery. 2012 Oct;152(4):668-74; discussion 674-5. doi: 10.1016/j.surg.2012.08.017. PMID: 23021136; PMCID: PMC4070315.
  18. Brooks SE, Peetz AB. Evidence-Based Care of Geriatric Trauma Patients. Surg Clin North Am. 2017 Oct;97(5):1157-1174. doi: 10.1016/j.suc.2017.06.006. PMID: 28958363.
  19. Scalea TM, Simon HM, Duncan AO, Atweh NA, Sclafani SJ, Phillips TF, Shaftan GW. Geriatric blunt multiple trauma: improved survival with early invasive monitoring. J Trauma. 1990 Feb;30(2):129-34; discussion 134-6. PMID: 2304107.
  20. McKinley BA, Marvin RG, Cocanour CS, Marquez A, Ware DN, Moore FA. Blunt trauma resuscitation: the old can respond. Arch Surg. 2000 Jun;135(6):688-93; discussion 694-5. doi: 10.1001/archsurg.135.6.688. PMID: 10843365.
  21. Knudson MM, Lieberman J, Morris JA Jr, Cushing BM, Stubbs HA. Mortality factors in geriatric blunt trauma patients. Arch Surg. 1994 Apr;129(4):448-53. doi: 10.1001/archsurg.1994.01420280126017. PMID: 8154972.
  22. https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults-for-emergency-medicine-and-critical-care?topicRef=87285&source=see_link
  23. https://www.uptodate.com/contents/normal-aging?topicRef=87285&source=see_link
  24. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-shock-in-the-adult-trauma-patient?topicRef=87285&source=see_link
  25. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1040-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181895e9e. PMID: 19359912.
  26. https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?topicRef=87285&source=see_link
  27. Hohle RD, Wothe JK, Hillmann BM, Tignanelli CJ, Harmon JV, Vakayil VR. Massive blood transfusion following older adult trauma: The effect of blood ratios on mortality. Acad Emerg Med. 2022 Dec;29(12):1422-1430. doi: 10.1111/acem.14580. Epub 2022 Aug 25. PMID: 35943831; PMCID: PMC10087121.
  28. Gioffrè-Florio M, Murabito LM, Visalli C, Pergolizzi FP, Famà F. Trauma in elderly patients: a study of prevalence, comorbidities and gender differences. G Chir. 2018 Jan-Feb;39(1):35-40. doi: 10.11138/gchir/2018.39.1.035. PMID: 29549679; PMCID: PMC5902142.
  29. Proaño-Zamudio JA, Argandykov D, Renne A, Gebran A, Ouwerkerk JJJ, Dorken-Gallastegi A, de Roulet A, Velmahos GC, Kaafarani HMA, Hwabejire JO. Timing of regional analgesia in elderly patients with blunt chest-wall injury. Surgery. 2023 Oct;174(4):901-906. doi: 10.1016/j.surg.2023.07.006. Epub 2023 Aug 13. PMID: 37582669.
  30. https://www.uptodate.com/contents/pain-control-in-the-critically-ill-adult-patient?topicRef=87285&source=see_link
  31. Sadro CT, Sandstrom CK, Verma N, Gunn ML. Geriatric Trauma: A Radiologist’s Guide to Imaging Trauma Patients Aged 65 Years and Older. Radiographics. 2015 Jul-Aug;35(4):1263-85. doi: 10.1148/rg.2015140130. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26065932.
  32. LeBlanc J, de Guise E, Gosselin N, Feyz M. Comparison of functional outcome following acute care in young, middle-aged and elderly patients with traumatic brain injury. Brain Inj. 2006 Jul;20(8):779-90. doi: 10.1080/02699050600831835. PMID: 17060145.
  33. Mack LR, Chan SB, Silva JC, Hogan TM. The use of head computed tomography in elderly patients sustaining minor head trauma. J Emerg Med. 2003 Feb;24(2):157-62. doi: 10.1016/s0736-4679(02)00714-x. PMID: 12609645.
  34. McCallum J, Eagles D, Ouyang Y, Ende JV, Vaillancourt C, Fehlmann C, Shorr R, Taljaard M, Stiell I. Cervical spine injuries in adults ≥ 65 years after low-level falls – A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2023 May;67:144-155. doi: 10.1016/j.ajem.2023.02.008. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36893628.
  35. Reinhold M, Bellabarba C, Bransford R, Chapman J, Krengel W, Lee M, Wagner T. Radiographic analysis of type II odontoid fractures in a geriatric patient population: description and pathomechanism of the “Geier”-deformity. Eur Spine J. 2011 Nov;20(11):1928-39. doi: 10.1007/s00586-011-1903-6. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21796396; PMCID: PMC3207349.
  36. Harrop JS, Sharan A, Ratliff J. Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. 2006 Nov-Dec;6(6 Suppl):198S-206S. doi: 10.1016/j.spinee.2006.04.006. PMID: 17097539.
  37. Tignanelli CJ, Rix A, Napolitano LM, Hemmila MR, Ma S, Kummerfeld E. Association Between Adherence to Evidence-Based Practices for Treatment of Patients With Traumatic Rib Fractures and Mortality Rates Among US Trauma Centers. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e201316. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.1316. PMID: 32215632; PMCID: PMC7707110.
  38. Hamada SR, Delhaye N, Kerever S, Harrois A, Duranteau J. Integrating eFAST in the initial management of stable trauma patients: the end of plain film radiography. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):62. doi: 10.1186/s13613-016-0166-0. Epub 2016 Jul 11. PMID: 27401440; PMCID: PMC4940356.
  39. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012 Dec;265(3):678-93. doi: 10.1148/radiol.12120354. PMID: 23175542.
  40. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ; Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9. doi: 10.1056/NEJMoa021833. PMID: 12571256.
  41. Henry SM, Pollak AN, Jones AL, Boswell S, Scalea TM. Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity. J Trauma. 2002 Jul;53(1):15-20. doi: 10.1097/00005373-200207000-00004. PMID: 12131383.
  42. Rehman H, Clement RG, Perks F, White TO. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury. 2016 Jun;47(6):1297-301. doi: 10.1016/j.injury.2016.02.020. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26993257.
  43. Callaway DW, Wolfe R. Geriatric trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):837-60, x. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.005. PMID: 17826220.
  44. Kirsch MJ, Vrabec GA, Marley RA, Salvator AE, Muakkassa FF. Preinjury warfarin and geriatric orthopedic trauma patients: a case-matched study. J Trauma. 2004 Dec;57(6):1230-3. doi: 10.1097/01.ta.0000150839.69648.17. PMID: 15625454.
  45. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, Pomponio G, Gabrielli A. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):451-5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.12.003. Epub 2012 Jan 14. PMID: 22244878.
  46. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowther M, Guyatt GH. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295. PMID: 22315259; PMCID: PMC3278055.
  47. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S. doi: 10.1378/chest.08-0670. PMID: 18574265.
  48. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, Williamson LM; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol. 2004 Jul;126(1):11-28. doi: 10.1111/j.1365-2141.2004.04972.x. PMID: 15198728.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Bası Yaralarının Acil Servis Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Bası yaraları başlangıcı basit olup genelde gözden kaçan; ileri evre de ise sepsise neden olabilen geniş doku nekrozları ve komplikasyonlara yol açabilen sağlık sisteminin önemli bir sorunudur. Her hekimin bası yarası nedenlerini bilmesi ve önlemler almaya yönlendirmesiyle, erken evre de saptanan bası yaraları geri döndürülebilir olmaktadır. Tanıyı erken koyabilmek ve erken önlem ve tedavi çalışmaları ile bası yaralarının prevelansı azaltılabilir.

1873’te Sir James Paget, basınç ülserlerinin oluşumunu oldukça iyi tanımlamıştır ve bu tanımlama bugün hala geçerli kabul edilmektedir [1]. Bu görüşe göre basınç yaralanmaları, yumuşak dokuya lokal kan akışını uzun süre bozmaya yetecek kadar uygulanan sabit basınçtan kaynaklanır. Bu dış basınç, içeri akışı bozmak için arteriyel kılcal damar basıncından (32 mm Hg) daha yüksek olmalı ve akışın geri dönüşünü uzun süre engellemek için venöz kılcal damar kapanma basıncından (8-12 mm Hg) daha büyük olmalıdır. Dokular kısa süreler için yüksek basınçlara dayanma kapasitesine sahiptir. Ancak kılcal dolum basıncının biraz üzerindeki basınçlara uzun süre maruz kalmak, doku nekrozu ve ülserasyona doğru bir sarmal başlatır [2]. Tetikleyici olay ise dokuların; şilte, tekerlekli sandalye minderi, yatak rayı veya başka bir yüzey gibi harici bir nesneye karşı sıkıştırılmasıdır.

Kesme kuvvetleri ve sürtünme, basıncın etkilerini ağırlaştırır ve yaralanma mekanizmasının önemli bileşenleridir [3]. İnkontinansı olan bir hastada maserasyon meydana gelebilir ve bu da cildi yaralanmaya yatkın hale getirir. Basınç, kesme kuvvetleri ve sürtünme, mikro dolaşımın tıkanmasına ve bunun sonucunda iskemiye neden olur, bu da iltihaplanma ve doku anoksisine yol açar. Doku anoksisi hücre ölümüne, nekroza ve ülserasyona yol açar.

Hastanede yatan hastalarda rapor edilen basınç yaralanması olguların insidansı %2,7 ile %29 arasında değişmektedir. Hastanede yatan hastalarda rapor edilen prevalans ise %3,5 ile %69 arasında değişmektedir [4]. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda, %33’lük bir insidans ve %41’lik bir prevalans oranlarıyla basınç yaralanması riski daha yüksektir [5]. Basınç yaralanmaları paraplejik tüm hastaların %7-8’inde doğrudan ölüm nedeni olarak listelenmektedir [6]. Her yıl yaklaşık 60.000 kişi basınç yaralanmalarının komplikasyonlarından ölmektedir [7]. Kronik basınç yaralanması olan hastalarda en sık görülen ölüm nedenleri, böbrek yetmezliği ve amiloidozdur. Genel olarak yeni bir basınç yaralanması gelişen ve yaralanmanın iyileşmediği hastalarda mortalite daha yüksektir.

75 yaş üstü hastalarda, hastane kaynaklı bası yaralarının yaygınlık oranlarının %0’dan %46’ya, insidansın %4,8’den %15.7’e yükseldiği rapor edilmiştir [8].

Hastane yatışı olan hastaların %40’ı acil servis üzerinden interne edilmektedir [9]. Bu durumda önlemlerin acil serviste başlamasını gerektirmektedir. Acil serviste bekleme süresinin uzaması, bası yarası olan veya risk grubu yüksek olan hastaların; acil serviste bası yarası önlemleri alınmalıdır ve bakımı sağlanmalıdır [10]. Acil serviste sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi almakta olan nefes darlığı hastalarının oturur pozisyonda olup, yerçekiminden dolayı kayma hareketlerinin olması sakrum üzerine binen yükü arttırır. Acil serviste kullanılan nazal maske oksijen ekipmanları, kateter, iğne kılıfları, elektrotlar, bilinç durumu iyi olmayan hastalar için bası yarası riski oluşturmaktadır. Bu hastalar düzenli kontrol edilmeli ve bakımları yapılmalıdır [10].

Basınç yaralanmaları tipik olarak tutulumun yeri ve derinliği açısından tanımlanır. Kalça ve kalça bölgeleri tüm basınç yaralanmalarının %70’ini oluşturur; iskiyal tüberosit, trokanterik ve sakral bölgeler en yaygın olanlardır [11] . Alt ekstremiteler tüm basınç yaralanmalarının ek bir %15-25’ini oluşturur; malleol, topuk, patellar ve pretibial bölgeler en yaygın olanlardır. Basınç yaralanmalarının geri kalan küçük yüzdesi, uzun süre kesintisiz basınca maruz kalan herhangi bir yerde meydana gelebilir [11]. Burun, çene, alın, oksiput, göğüs, sırt ve dirsek, basınç yaralanmalarının en sık görüldüğü bölgeler arasındadır. 

Braden Risk Ölçeği: En yaygın olarak kullanılan risk değerlendirme aracıdır. Ölçek, 1987 yılında Nancy Bergstrom, Barbara J. Braden ve arkadaşları tarafından basınç yarası riski olan hastaların erken tanılanması için geliştirilmiştir. Duyusal algılama, nemlilik, aktivite, hareket, beslenme durumu, sürtünme ve yırtılma olmak üzere 6 maddeden oluşmaktadır. Sürtünme ve yırtılma maddesi 1-3, diğer maddeler ise 1-4 arasında puanlandırılmaktadır. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 6, en yüksek puan 23’tür (12). Hastalar Braden Ölçeği risk sınıflamasına göre yüksek riskli (12 puan ve altı), orta derecede riskli (13-14 puan), düşük riskli (15-16 puan, 75 yaş üzerindekiler için 15-18 puan) olarak değerlendirilmektedir.

Teşhis ve tedavi amacıyla, basınç yaralanmasının NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel ) [13] tarafından yayınlanan sisteme göre aşağıdaki şekilde evrelendirilmesi yararlı olacaktır:

  • Evre 1 basınç yaralanması – Sağlam deride solmayan eritem.
  • Evre 2 basınç yaralanması – Açık dermis ile kısmi kalınlıkta cilt kaybı.
  • Evre 3 basınç yaralanması – Tam kat cilt kaybı, kas tendon ve kemiklere henüz ulaşmamış yara.
  • Evre 4 basınç yaralanması – Tam kat deri ve doku kaybı, kas tendon ve kemiklere ulaşmıştır. Osteomiyelite yol açabilir.
  • Evrelendirilemeyen basınç yaralanması – Yara tabanı eskar ve eksüda ile kaplı olduğu için evrelendirilemez, mevcut eskar ve eksüda kaldırılarak yaranın gerçek derinliği ve evresine ulaşılabilir. 
  • Derin basınç yaralanması – Sağlam deri üzerinde kalıcı, solmayan koyu kırmızı, kestane rengi veya mor renk değişikliği vardır. Basınç ve yırtılma etkisiyle cilt altı yumuşak dokuda hasarlanma ortaya çıkar.

Yara değerlendirmesi ve tedavisinin genel prensipleri şunlardır: 

  • Yara bakımı genel olarak ameliyatsız ve ameliyatlı yöntemlere ayrılabilir.
  • Evre 1 ve 2 basınç yaralanmalarında yara bakımı genellikle konservatiftir.
  • Evre 3 ve 4 lezyonlar için cerrahi müdahale (ör; flep rekonstrüksiyonu) gerekli olabilir, ancak bu lezyonların bir kısmının eşlik eden tıbbi problemler nedeniyle konservatif olarak tedavi edilmesi gerekir.

Basınç yaralanmalarının başarılı tıbbi tedavisi aşağıdaki temel ilkelere dayanır:

  • Basıncın azaltılması
  • Nekrotik ve cansızlaşmış dokunun yeterli şekilde debridmanı
  • Enfeksiyonun kontrolü
  • Titiz yara bakımı

Basınç yaralanmasının cerrahi olarak rekonstrüksiyonu endike ise, rekonstrüksiyona teşebbüs edilmeden önce tıbbi durum optimize edilmelidir. Tıbbi durumun iyileştirilmesine yönelik genel önlemler aşağıdakileri içerir:

  • Spastisitenin kontrolü
  • Uygun olduğu takdirde beslenme desteği
  • Sigarayı bırakma
  • Yeterli ağrı kontrolü
  • Yeterli kan hacminin korunması
  • Aneminin düzeltilmesi
  • Yaranın ve etrafındaki sağlam derinin temizliğinin sürdürülmesi
  • Uygun şekilde idrar veya dışkı kaçırma tedavisi
  • Bakteriyel kontaminasyon veya enfeksiyonun yönetimi

Ek cerrahi olmayan tedavi önlemleri aşağıdakileri içerir:

  • Basınç azaltma – Destek yüzeylerinin yeniden konumlandırılması ve kullanılması
  • Yara yönetimi – Debridman, temizlik maddeleri, pansumanlar ve antimikrobiyaller
  • Halen üzerinde çalışılan yeni yaklaşımlar – Büyüme faktörleri (ör; becaplermin), negatif basınçlı yara tedavisi ve elektroterapi

Cerrahi müdahaleler aşağıdakileri içerir:

  • Cerrahi debridman
  • İdrar veya dışkı akışının saptırılması
  • Fleksiyon kontraktürlerinin serbest bırakılması
  • Yara kapanması
  • Ampütasyon

Basınç yaralanmalarının cerrahi tedavisi için mevcut seçenekler şunlardır:

  • Direkt kapatma (cerrahi tedavi düşünülen basınç yaralanmalarında nadiren kullanılabilir)
  • Deri greftleri
  • Deri flepleri
  • Miyokütanöz (muskulokutanöz) flepler
  • Serbest fleplar

WOCN Kılavuzları

2016 yılında Yara, Ostomi ve Kontinans Hemşireleri Derneği (WOCN), basınç ülserlerinin (yaralanmaların) önlenmesi ve yönetimine ilişkin kılavuzlar yayınladı [12]. Önlemeye yönelik öneriler aşağıdakileri içermektedir:

  • Basınç ülseri gelişme riskini azaltmak için önlemler uygulayın: basıncı, sürtünmeyi ve yırtılmayı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Oksijen tüpü, kateterler, servikal yakalıklar, alçılar ve tutucular gibi tıbbi cihazlardan kaynaklanan basıncı en aza indirin/ortadan kaldırın.
  • Kesmeye bağlı yaralanmayı önlemek için yatak başı yüksekliğini 30°’de/veya altında ya da hastanın tıbbi durumuyla tutarlı en düşük yükseklikte tutun ve 30° yan yatma pozisyonunu kullanın.
  • Yeniden konumlandırma stratejisini belirlerken hastanın durumunu ve basıncın yeniden dağıtım destek yüzeyini dikkate alarak, yatağa bağlı ve sandalyeye bağımlı kişiler için düzenli yeniden konumlandırma ve döndürme planlayın.
  • Oturan hastaları, bireyin anatomisine, postüral hizalamasına, ağırlık dağılımına ve ayak desteğine özellikle dikkat ederek konumlandırın.
  • Risk altındaki hastalarda sakral ve topuk ülserlerini önlemek için profilaktik pansumanları düşünün.
  • Yükselen (yüzen) ve topuğu tamamen boşaltan basınç ülseri riski taşıyan hastalar için topuk süspansiyon cihazlarını kullanın ve aşil tendonuna baskı yapmadan bacağın ağırlığını baldır boyunca yeniden dağıtın.
  • Basıncı yeniden dağıtmak için destek yüzeylerini (yatak ve sandalyelerde) kullanın. Basınç yeniden dağıtım cihazları, yeniden konumlandırma protokollerinin yerine geçmemeli, yardımcı olarak hizmet etmelidir.
  • Basınç ülseri riski taşıyan kişileri basıncın yeniden dağıtım yüzeyine yerleştirin.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve bariatrik hastalar için; kalış süresinin 24 saat veya daha fazla olduğu bakım ortamlarında, uygun destek yüzeyini (katlama, şilte veya entegre yatak sistemi) belirlemek için WOCN Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzey Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri geliştirme riski yüksek olan kişiler için ameliyathanede yüksek özellikli reaktif veya alternatif basınç destek yüzeyi kullanın.
  • Basıncın yeniden dağıtımı için köpük halkalardan, köpük kesiklerden veya halka tipi cihazlardan kaçının çünkü bunlar, çevredeki doku üzerinde baskıyı yoğunlaştırır.
  • İdrarını tutamayan ve basınç ülseri riski taşıyan bireylerde sağlam cildi korumak ve sürdürmek için kremler, merhemler, macunlar ve film oluşturucu cilt koruyucular gibi idrar kaçırma cilt bariyerlerini gerektiği gibi kullanın.
  • Beslenme ve basınç ülseri riski olan bireylere günde minimum 30-35 kcal/kg vücut ağırlığı, 1,25-1,5 g protein/kg vücut ağırlığı ve günde 1 ml sıvı alımı/kcal önerin.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülseri gelişiminin nedenleri ve risk faktörleri ve riski en aza indirmenin yolları konusunda eğitin 12].

Bası yaralarının yönetimi için öneriler: 

  • Evre 1 ve 2 basınç ülserleri için bir yastık veya topuk süspansiyon cihazı veya evre 3 ve 4 topuk basınç ülserleri için bir topuk süspansiyon cihazı ile topuğu/topukları yüzeyden tamamen kaldırın/yükseltin.
  • Hastayı düzenli olarak ve sık sık çevirin ve yeniden konumlandırın.
  • Basınç ülseri olan hastalar için bireyin ihtiyaçlarını karşılayan ve bakım ortamıyla uyumlu destek yüzeyleri (ör; şilteler, şilte kaplamaları, entegre yatak sistemleri, koltuk minderleri veya koltuk minderi kaplamaları) kullanın.
  • Yetişkinler (≥16 yaş) ve kalış süresinin belirli olduğu bakım ortamlarındaki bariatrik hastalar için uygun destek yüzeyini belirlemek amacıyla WOCN Derneği’nin Kanıta ve Konsensüse Dayalı Destek Yüzeyi Algoritmasını (http://algorithm.wocn.org) kullanmayı düşünün. 
  • Basınç ülseri olan oturan bireylerin ihtiyaçlarını karşılayan oturma yeniden dağıtım destek yüzeylerinden yararlanın.
  • İnkontinansı olan hasta için kişiselleştirilmiş bir bağırsak/mesane yönetim programı oluşturun.
  • Hastanın bakım ortamına kabulünde, durumu değiştiğinde ve/veya basınç ülseri iyileşmiyorsa beslenme eksikliklerini tarayın.
  • Basınç ülseri olan yetişkin hastalar için günlük kalori ve protein alımını sağlayın: günlük kalori 30-35 kcal/kg ve protein 1,25-1,5 g/kg.
  • Albümin ve prealbümin gibi laboratuvar testlerinin değerlendirilmesini, beslenme durumunun devam eden değerlendirmesinin yalnızca bir parçası olarak düşünün.
  • Her pansuman değişiminde yarayı ve yara çevresini temizleyin, böylece yaradaki travmayı en aza indirin.
  • Basınç ülserlerini temizlemek için içilebilir musluk suyu, damıtılmış su, soğutulmuş kaynamış su veya salin/tuzlu su gibi uygun solüsyonları seçin.
  • Bakteriyel biyolojik yükü, doku biyopsisi veya Levine kantitatif sürüntü tekniği ile belirleyin.
  • İyileşmeyen, temiz basınç ülserleri için 2 haftalık topikal antibiyotik tedavisini düşünün.
  • İyileşmesi beklenmeyen yaralar olarak tanımlanan “bakım yaraları” veya kritik düzeyde kolonileşmiş yaralar için antiseptiklerin kullanımını düşünün.
  • Bakteriyemi, sepsis, ilerleyen selülit veya osteomiyelit varlığında sistemik antibiyotik kullanın.
  • Cansızlaşmış dokudaki basınç ülserini; yaranın uygun yara bakımı ve antimikrobiyal tedaviye rağmen iyileşmemesi durumunda debride edin.
  • İyileşme sırasında yarada meydana gelen değişikliklere veya basınç ülserinin kötüleşmesine bağlı olarak pansuman tipini uygun şekilde değiştirin. Pansuman tipinin uygun olup olmadığını veya değiştirilmesi gerekip gerekmediğini belirlemek için yarayı düzenli olarak ve her pansuman değişiminde izleyin ve değerlendirin.
  • Belirtildiği gibi yardımcı tedavileri düşünün: trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF); elektriksel uyarım; Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT).
  • Konservatif tıbbi tedaviye yanıt vermeyen evre 3 ve 4 ülserli hastalarda cerrahi onarım ihtiyacını değerlendirin.
  • Basınç ülseri ağrısının kaynağını ortadan kaldırmak veya kontrol altına almak için önlemler uygulayın.
  • Bazı hastalarda tam iyileşmenin gerçekçi olamayabileceğinin bilincinde olarak, iyileşmeyi optimize etmek için basınç ülserlerinin uygun tedavisini uygulayın.
  • Hastayı/bakıcıyı/bakıcıları basınç ülserlerini önlemeye, iyileşmeyi hızlandırmaya ve ülserlerin tekrarını önlemeye yönelik stratejiler konusunda eğitin; ve bunların yaşam boyu müdahaleler olduğunu vurgulayın [12].

Kaynaklar

  1. Paget J. Clinical lecture on bed sores. Students J Hosp Gaz. 1873. 1:144-7.
  2. Gefen A. Reswick and Rogers pressure-time curve for pressure ulcer risk. Part 1. Nurs Stand. 2009 Jul 15-21. 23(45):64, 66, 68 passim.
  3. Reuler JB, Cooney TG. The pressure sore: pathophysiology and principles of management. Ann Intern Med. 1981 May. 94(5):661-6
  4. Fogerty M, Guy J, Barbul A, Nanney LB, Abumrad NN. African Americans show increased risk for pressure ulcers: a retrospective analysis of acute care hospitals in America. Wound Repair Regen. 2009 Sep-Oct. 17(5):678-84.
  5. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Clin North Am. 1987 Jun. 22 (2):417-28.
  6. Dinsdale SM. Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. 1974 Apr. 55(4):147-52
  7. Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N Engl J Med. 1989 Mar 30. 320(13):850-3
  8. Dugaret E, Videau M-N, Faure I, Gabinski C, Bourdel-Marchasson I, Salles N. Prevalence and incidence rates of pressure ulcers in an emergency department. Int Wound J. 2014;11(4):386-391.
  9. Lucas R, Farley H, Twanmoh J, et al. Emergency department patient flow: the influence of hospital census variables on emergency department length of stay. Acad Emerg Med. 2009;16(7):597-602.
  10. Santamaria N, Creehan S, Fletcher J, Alves P, Gefen A. Preventing pressure injuries in the emergency department: Current evidence and practice considerations. Int Wound J. 2019; 16:746–752. https://doi.org/10.1111/iwj.13092
  11. Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 Jul-Aug. 34(4):407-11.
  12. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers (Injuries). Mt Laurel, NJ: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; 2016.
  13. NPIAP pressure injury stages. National Pressure Injury Advisory Panel. Available at https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/npiap_pressure_injury_stages.pdf. Accessed: April 29, 2022.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlı Hastalarda Akut Ağrı Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

“En hafif ağrı başkasının ağrısıdır” Anonim                    

İnsanların yaşamları üzerinde çok büyük bir etkiye sahip olan ağrı rahatsızlık verici duysal ve duygusal deneyim olarak tanımlanmaktadır (1). Akut ağrı, kısa sürelidir (<30 gün) ve nedeni her zaman belli değildir. Uzun kemik kırıkları, apandisit, yanıklar ve işlemsel ağrı gibi genellikle tek bir tedavi edilebilir olayın bir parçasıdır ve genellikle taşikardi, hipertansiyon, terleme gibi otonom sinir sistemi tepkileriyle ilişkilidir (2). Teknolojideki ve tıp alanındaki gelişmeler ışığında insan ömrü uzamakta ve sonuçta ağrı ile ilgili şikayetlerle başvuran yaşlı yetişkinlerin sayısı da artmaktadır.

Geriatrik hastalarda ağrı, sık görülen ancak genellikle altta yatan sağlık sorunları nedeniyle karmaşık bir durumdur. Yaşlı yetişkinler en sık düşmelerle ilgili kas-iskelet sistemi yaralanmaları, postoperatif ağrı, enfeksiyonlara bağlı ağrı ve nöropatik ağrı olmak üzere piyelonefrit, nefrolithiazis, kardiyak, vasküler, abdominal ve genitoüriner patolojilerden kaynaklanan ağrı ile de başvurabilirler (3) Yaşlanmanın da etkisi ile çeşitli sağlık sorunlarına yatkın hale gelen geriatrik yetişkinlerin ağrı yönetimi ihtiyaçları artar.

Amerikan Acil Hekimleri Koleji (ACEP), acil serviste hastaların akut ağrı yönetimini iyileştirmeyi amaçlamakta ve hızlı, güvenli ve etkili ağrı yönetiminin gerekliliğini kabul etmektedir (2). Acil servisler için yaygın olan başvuru nedeni olan ağrının etkili bir şekilde tedavisi önemlidir; tedavi edilmemiş akut ağrı, hastanede kalış sürelerini arttırmakta, kronik ağrıya dönmesine ve fonksiyonel durumlarının kötüleşmesine ve sonuçta deliryuma yol açabilmektedir (4,5). Yaşlı hastalarda yetersiz ağrı tedavisinin önündeki engeller hasta veya sağlık çalışanlarına bağlı nedenler olabilir (Tablo 1) (6,7).

Hasta kaynaklıSağlık çalışanları kaynaklı
Yetersiz ifade, ağrıya katlanma (stoisizm)Hastanın ağrısına inanmamak
Ağrı nedenli hastaneye yatış ile ilgili endişelerAğrı değerlendirme araçlarının kullanılmaması
Polifarmasi—tedavilerin yan etkileriÇeşitli mitler (bağımlılık yapar, etkinlik eksikliğine yol açar)
Tedaviyi zorlaştıran problemlerin çeşitliliğiBu konuda eğitim eksikliği
Tablo 1. Yaşlı hastalarda yetersiz ağrı tedavisi verilmesinin önündeki engeller.

Yaşlı hastalarda ağrının doğru bir şekilde değerlendirilmesi, etkili tedavi stratejilerinin belirlenmesi için kritik öneme sahiptir. Akut ağrının optimal yönetimi; tespit, değerlendirme, açıklama, güvence ve tedavi sürecini gerektirmektedir.

Geriatrik ağrı yönetiminde ilk bakış açısı farkındalık geliştirmektir. Optimal akut ağrı yönetimi, mümkün oldukça hastaya özgü olmalı ve ağrı sendromuna yönelik bir yaklaşımı içeren çok yönlü bir yaklaşımı içermelidir. Farmakolojik veya non farmakolojik olabilir (2). Geriatrik ağrı yönetiminde ikinci bakış ağrının değerlendirilmesi-ölçeklendirmesidir. Geriatrik hastalarda ağrının yönetimi, genellikle altta yatan tıbbi durumların anlaşılmasını içerir ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için de her zaman gerektirmektedir. Fizik muayene, dikkatli bir hasta öyküsünün alınması, hastanın değerlendirilmesi ve ağrı skalalarının kullanımı gibi yöntemler, ağrının şiddeti ve karakteristiği hakkında bilgi sağlayabilir. Ağrının değerlendirilmesi ve tedavi ihtiyacını yalnızca hastanın bildirdiği ağrı skorlarına dayandırmak yerine, hastanın durumunu genel ve işlevsel değerlendirmeyi içeren bir yaklaşıma dayandırmak önerilmektedir (2). Yaşlı erişkinlerde ağrıyı değerlendirirken, kognitif bozukluğun (ör; demans) ağrıyı kendi kendine bildirme yeteneğini sınırlayabileceği bilinmelidir. Bu durum klinisyenin ağrının olmadığını algılamasına ve ağrının yetersiz tedavisine neden olabilmektedir (8). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) değerlendirmesini kullanan araştırmalar, bilişsel olarak engelli hastalarda zararlı uyaranlara artan ilgiyi göstermişlerdir ve fMRI’ın yalnızca ifade edilen ağrı düzeyinin değil, ağrı patolojisini (ör; akut kırık) de gösterdiğini vurgulamışlardır (9).

Yaşlı yetişkinlerde birçok ağrı değerlendirme yöntemi tanımlanmış ve araştırılmıştır. Bilişsel olarak sağlam olan hastalar için Görsel Analog Ölçek (VAS-Visual Analogue Scale); Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS-Numeric Rating Scale); Sözel Derecelendirme Ölçeği (VRS-Verbal Rating Scale); Sözel Tanımlayıcı Ölçek (VDS-Verbal Descriptor Scale); Ağrı Termometresi (PT-Pain Thermometer); Yüz Ağrı Ölçeği (FPS-Faces Pain Scale) gibiçeşitli ağrı değerlendirme ölçekleri bulunmaktadır (2). En kolay, en yaygın olarak uygulanan ve hastalar tarafından da tercih edilen Sayısal Derecelendirme Ölçeği [Numeric Rating Scale (NRS)] ile Sözel Tanımlayıcı Ölçek [Verbal Descriptor Scale (VDS)] Şekil 1’de verilmiştir.

NRS: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0, ağrı yok; 10, deneyimlediği en şiddetli ağrı
VDS: ağrı yok, hafif ağrı, orta derecede ağrı, ciddi ağrı, aşırı ağrı, hayal edilebilecek en şiddetli ağrı
Şekil 1. Sayısal Derecelendirme Ölçeği ve Sözel Tanımlayıcı Ölçek.

Bilişsel bozukluğu olan yaşlı yetişkinlerde ağrının değerlendirmesi genellikle hasta öz bildirimleri, ağrının potansiyel nedenlerini araştırma, hastanın yüz ifadeleri ve davranışlarını gözlemleme ve analjezik tedavi denemesi gibi çoklu kaynaklardan gelen bilgileri birleştirir. Bu araçlar arasında Abbey Ağrı Ölçeği (Abbey), Bunama Protokolüyle Rahatsızlık Değerlendirmesi, Sözel Olmayan Ağrı Göstergeleri Kontrol Listesi, Sözel Olmayan İletişim Yeteneği Sınırlı Hastaların Ağrı Değerlendirme Aracı, Sınırlı İletişim Yeteneğine Sahip Yaşlılar için Ağrı Değerlendirme Kontrol Listesi (PACSLAC ve PACSLAC-D-Gözden Geçirilmiş), Gelişmiş Bunama Ağrı Değerlendirmesi, Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT), ve ALGOPLUS (Şekil 2) yer alır (4).Muhtemelen en uygun gözlem ölçeği, akut ağrıyı tespit etmek için Fransa’da Doloplus collectif tarafından geliştirilen 5-maddelik ALGOPLUS ölçeğidir. Skor 2’ den büyükse ağrıdan şüphelenilmelidir. Bu ölçeklerin birbirine üstünlükleri tespit edilememiştir ve acil servis için özel bir ölçek belirtilmemiştir.

Şekil 2. Ağrı tespitinde kullanılan ALGOPLUS ölçeği.

Bilişsel olarak bozuk hastaların hepsinde ağrının değerlendirilmesine ve varsa tedavi edilmesine çaba gösterilmesinin ölçek seçiminden daha değerli olduğu vurgulanmış ve Amerikan Geriatri Derneği tarafından, iletişim kuramayan, demanslı yaşlı hastalarda değerlendirilmesi gereken altı ağrı davranışının tanımlanması yapılmıştır (Tablo 2) (6).

Yüz ifadeleri: Hafif kaşlarını çatma, üzgün, korkmuş yüz, ekşiyen yüz, buruşuk alın, kapalı veya gergin gözler, herhangi bir çarpık ifade, hızla göz kırpma
 Sözler, vokalizasyon: İç çekme, inleme, homurdanma, söylenme, bağırma, seslendirme, gürültülü nefes alma, yardım isteme
 Vücut hareketleri: Sert, gergin vücut duruşu, korunma, kıpırdatma, artan soluma, sallanma, hareket sınırlaması, yürüyüş veya hareket değişiklikleri
 Kişisel etkileşimlerdeki değişiklikler: Saldırgan, savaşçı, bakıma karşı direnç, sosyal etkileşimlerde azalma, sosyal uyumsuzluk, yıkıcı, geri çekilmiş, sözle taciz
 Etkinlik düzenlerinde veya rutinlerinde değişiklikler: Yemeği reddetme, iştah değişikliği, dinlenme veya uyku sürelerinde artış, dinlenme düzeninde değişiklik, genel rutinlerin aniden durması, artan gezinme
 Zihinsel durum değişiklikleri: ağlama veya gözyaşı, artan karışıklık, sinirlilik veya sıkıntı
Tablo 2. Demanslı yaşlı hastalarda ağrı davranışları tanımlaması.

Üçüncü bakış açımız hastanın tedavisinin erken başlanması ve bireyselleştirilmiş bakımın hasta merkezli bir yaklaşımı içermesidir. Geriatrik hastalarda akut ağrı yönetimi, multidisipliner yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir ve hastanın bireysel sağlık durumu, yaşam tarzı ve tercihleri dikkate alınarak hasta merkezli bireyselleştirilmelidir. Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, nöropatik ağrılar için kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır. Nosiseptif ağrı mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİD) ve adjuvan ilaçlar (antidepresanlar, antikonvülzanlar) bu grup tedaviler için kullanılabilirler.

Nöropatik ağrı somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişen yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir ve hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir (2). Akut ağrının optimal yönetiminde tedavinin verilmesi ve değerlendirme yinelenen bir süreci kapsamalıdır (10).

Medikasyon

1. Sistemik tedavi

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmış ve göreceli olarak yağ dokusu da artmış olacağından, hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artacaktır. Bu nedenle analjezikler önerilen dozlarda kullanıldığında yaşlı hastalarda erişkinlerde göre beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye neden olabilmektedir. Bu sürece ileri yaşlardaki organ disfonksiyonları da katkıda bulunmaktadır. Birçok akut ağrılı durumun farmakolojik tedavisi ideal olarak bir opioid olmayan ajanla başlamalıdır.

Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler): Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vb) ile tedavi edilmektedir. Böbrek, kalp yetmezliği ve gastrointestinal kanama eğilimi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (3). Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise iv opioidler kullanılabilir (Şekil 3) (3).

Şekil 3. Yaşlı hastalarda ağrı palyasyonu algoritması.

Parasetamol: Oral, rektal ve parenteral (iv) olarak hafif-orta dereceli ağrılar için iyi bir başlangıç analjeziğidir. IV parasetamol ağız yoluyla alınanlara benzer etkilere sahiptir ve pahalı bir ilaçtır.

Sub-dissosiyatif doz ketamin (SDK): Travmatik ve travmatik olmayan ağrılarda tek başına veya çoklu yöntemin bir parçası olarak kullanılabilir. Ancak hafif, geçici yan etkilere neden olabileceğini hastalara açıklanmalıdır.

İntravenöz Lidokain: Bilinen yapısal kalp hastalığı veya ritim bozukluğu olmayan hastalarda belirli akut ağrılı durumlar için faydalı olabilir (ör; renal kolik, akut radiküler bel ağrısı, herpes/post-herpetik nöralji).

Opioid analjezikler: Acil serviste akut şiddetli ağrılar ve non-opioidlere yanıt vermeyen ağrıları yönetmekte yaygın olarak kullanılır. Hasta tedavi öncesinde öncesinde iyice değerlendirilmeli; sedasyon, solunum depresyonu, tolerans ve hiperaljezi riski gibi ciddi advers etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Opioidler yanıta göre artan dozlarda titrasyon yapılarak uygulanmalıdır. Genellikle uzatılmış salımlı (OxyContin, Opana ER, fentanil yaması gibi) veya uzun etkili opioidlerle (metadon gibi) tedavi başlatılmamalıdır (2).

Morfin (0.05-0.1 mg/kg IV veya 4-6 mg sabit doz PO) birinci basamak opioid analjezi olarak düşünülebilir. Alternatif olarak, hidromorfon (gerektiğinde erken tekrarlanan doz ile 0.5 mg IV) kullanılabilir. Morfin ve hidromorfon gibi renal klirense bağlı aktif metabolitleri olan opioidler olduğundan dikkatli kullanılmalı, gerekirse renal klirense daha az bağımlı olan ve bu ilaçların dozunu düşüren fentanil (0.5-1.0 mcg/kg IV) düşünülebilir (3).

Trisiklik antidepresanlar, duloksetin, gabapentin ve pregabalin genellikle birinci basamak hekiminin veya algoloji uzmanının ilgi alanı olarak nöropatik ağrılarda etkin olarak kullanılabilirler. Opioidler bu ilaçların etkilerini arttırabilir, solunum depresyonunu kötüleştirebilir ve sedatif etkilere sahip olabilirler. Terapötik etkiyi optimize etmek için daha uzun süreli kullanım gerektirdiğinden, acil serviste yararlı oldukları düşünülmemektedir (3).

2. Topikal Tedavi

Nöropatiler, yumuşak doku gerilmeleri ve burkulmaları, kontüzyonlar, yanıklar, deri veya bacak ülserleri, akut herpetik zoster, bel ağrısı, osteoartrit alevlenmeleri ve kansere bağlı ağrıların tümü topikal analjeziklerden fayda görebilecek ağrılı durumlardır. Topikal analjezik örnekleri arasında; diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, %4-5 lidokain bandı, EMLA kremi ve kapsaisin kremi bulunur (3).

3. Girişimsel yaklaşım

Sinir blokajları ve sedoanaljezi (Ketamin-0.1-0.3 mg/kg IV) kullanılabilir.Belirli akut ağrılı durumlarda tek başına veya diğer tedavileri güçlendirme amaçlı kullanılabilir. Sistemik yan etkileri de daha az olduğundan etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

4. İlgilenme-konuşma ve güven vermede psikososyal yaklaşımlar kullanılabilir.

Empatik hasta-merkezli iletişim, acil bakım sağlayıcıları için temel bir yetenektir. Empati ve güvenle karakterize edilen hasta-hekim etkileşimleri, optimal sonuçlara daha olası bir şekilde yol açar.

5. Non-Farmakolojik Tedaviler

Analjeziklerin potansiyel advers etkileri nedeni ile hasta-merkezli iletişim teknikleri, fiziksel müdahaleler, buz/sıcak, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), topikal soğutucu spreyler, aktivite ve egzersiz önerileri ve gevşeme teknikleri de dahil olmak üzere farmakolojik olmayan tedaviler kullanılabilir. Zihin-beden terapileri, bazı ağrı türlerinin yönetiminde tek başına veya diğer modalitelerle kombinasyon halinde kullanılabilir ancak acil servis hastaları için etkinlikleri hakkında kanıt yoktur (2).

6. Hastane yatış kararı

Ağrı palyasyonu sağlanamayan ve şiddetli ağrısı olan hastalar yatış gerektirebilir. Taburculuk öncesi hastanın evde yaşama durumu ve tekrarlayan yaralanma riskleri değerlendirilmelidir. Ayrıca hastalara aktif kalmaları ve normal aktivitelerine dönüşlerini geciktirebilecek yatak istirahatinden kaçınmaları önerilmelidir (3).

7. Medikasyonda istenmeyen durumlar

Yaşlı yetişkinlerde olumsuz ilaç etki risklerinin artmış olması nedeniyle analjezik dozlarını ayarlarken “düşük dozla başla ve yavaşça artır” ilkesi önerilir (11). Tolerans, fiziksel bağımlılık, bağımlılık meydana gelebilir. Opioid indüklü hiperaljezi nosisepsiyonel duyarlılaşma ile görülebilir, paradoksal bir durum ortaya çıkabilir ve tolerans ile karışabilir (2).

Acil Servisteki Yaşlı Hastalarda Kaçınılması Gereken İlaçlar olası advers etkileri nedeni ile “Beer’in Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaç Kullanımı Kriterleri”nde listelenmiştir (12). Siklobenzaprin, metaksalon, metokarbamol, karisoprodol ve orfenadrin gibi iskelet kası gevşeticiler, artan baş dönmesi, halsizlik ve düşme riskleri nedeniyle, Tramadol böbrek klirensine bağlıdır ve nöbet, hiponatremi, hipoglisemi ve serotonin sendromu geliştirmesi ve Trisiklik antidepresanlar, gabapentin ve pregabalin de opioid etkilerini güçlendirmesi, solunum depresyonunu kötüleştirmesi, yatıştırıcı etkilere sahip olması nedeni ile bu kriterler içinde listelenmiştir (12).

8. Kalite göstergeleri

Society for Academic Emergency Medicine ve American College of Emergency Physicians tarafından “Savunmasız Yaşlıların Bakımını Değerlendirme kalite göstergesi” kriterleri hasta bakım kalitesi standartlarının ölçülmesi amacı ile oluşturulmuştur (Tablo 3) (2,7).

Akut ağrı varlığı için resmi değerlendirme, acil servise varıştan sonraki 1 saat içinde belgelenmelidir.
Bir hasta 6 saatten uzun süre acil serviste kalırsa, ikinci bir ağrı değerlendirmesi belgelenmelidir.
Bir hasta ağrı tedavisi alıyorsa, acil servisten taburculuktan önce bir ağrı yeniden değerlendirmesi belgelenmelidir.
Bir hasta orta düzeyden şiddetliye kadar ağrı yaşıyorsa, ağrı tedavisi başlatılmalıdır (veya neden başlatılmadığı belgelenmelidir).
Meperidin (Demerol), yaşlı yetişkinlerde ağrıyı tedavi etmek için kullanılmamalıdır.
Bir hasta acil servisten taburcu edildiğinde opioid analjezikler reçete edilirse, aynı zamanda bağırsak düzenlemesi de sağlanmalıdır.
 
Tablo 3. Savunmasız Yaşlıların Bakımını Değerlendirme kalite göstergesi.

Uygun ağrı yönetimi, yaşlı hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve sağlık sonuçlarını olumlu yönde etkileyebilir. Akut ağrı acil serviste yaşlı hasta yönetiminde her durumda aklımızın bir köşesinde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1. Merkey HB, Bogduk N. Classification of chronic pain. International Association for the Study of Pain Press, Seattle (1994)

2. The American College of Emergency Physicians. Polıcy Statement. Optimizing the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department Ann Emerg Med . 2017 Sep;70(3):446-448. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.06.043

3. Pain in Older Adults. Section. https://www.emra.org/books/pain-management/geriatric-painCh. 19-22.) Ulaşım 10.08.2023

4. Ula Hwang, Timothy F. Platts-Mills. Acute Pain Management in Older Adults in the Emergency Department Clin Geriatr Med 29 (2013) 151–164 http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2012.10.006

 5.Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, Hamel MB, Wenger NS. Pain in the oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP investigators. Hospitalized elderly longitudinal project. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1167/1172

6. Sophie Pautex, Çeviri: Dr. Ayşe Başaran. Acil Servise Başvuran Yaşlılarda Ağrı Yönetimi. Geriatrik Acil Tıp. Edt: Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çev Edt: Arzu Denizbaşı, Özgür Karcıoğlu, Cem Oktay, Özlem Köksal, Tanzer Korkmaz, Sinan Karacabey,Erkman Sanrı,Murat Çetin, Kongre Kitabevi, 2020, Antalya, ISBN: 978-3-319-19317-5

7. (Terrell KT, Hustey FM, Hwang U, et al. Quality indicators for geriatric emergency care. Acad Emerg Med 2009;16:441–50

8. Feldt, K.S., M.B. Ryden, and S. Miles, Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc, 1998. 46(9): p. 1079-85

9. Cole JJ, Farrell MJ, Duff EP, J Bruce Barber JB et al. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006. 129(Pt 11): p. 2957-65

10. Wells N, Pasero C, McCaffery M. Improving the quality of care through pain assessment and management. patient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses. Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality; 2008

11. Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13(Suppl 2):s57–66

12. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, P., American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria(R) for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2019. 67(4): p. 674-694.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Geriatrik Hastanın Acil Servis Başvurusundaki Triyajı

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Acil Servislerde yaklaşık %25 oranında yaşlı hasta başvurusu bildirilmektedir. Son yıllarda acil servislerin ve hasta bakımının yaşlı hastalara göre uyarlanması gerektiği vurgulanmaktadır (1). Geriatrik hasta yönetiminin diğer yetişkinlere göre farkları; hayati riski belirleyen, kritik hastalığın özelliklerini maskeleyen ilaçların sıklığı ve artmış komorbiditeleridir. Ayrıca, yaşlı yetişkinler genellikle non-spesifik şikayetleri olan, bilinç değişikliğine, ek hastalıkları ve çoklu ilaç kullanımına sahip ve mortalite oranları daha yüksek olan hastalardır (2). Tüm bunlar nedeniyle, bu hastalar yetersiz triyaj riski altındadır ve bu risk yaş ile artmaktadır (3).

Triyaj kelime anlamı ile ayrıştırmak, seçmek ve öncelik tanımaktır. Acil servislerde kritik hastayı tanımak erken tedaviyi başlamak için başvuru anından hastanın sonlanımına kadar süregelen bir triyaj hali mevcuttur (4). Acil servise başvuran hastaların önceliğini belirlemek, mevcut kaynakları verimli bir şekilde planlamak, geçerli ve güvenilir bir triyaj sistemi gerektirir. “Undertriage”, yetersiz derecede düşük bir triyaj seviyesini tanımlar, belirlenmiş yetersiz triyaj oranları için bir eşik yoktur ancak %10’dan az olması beklenmektedir. Yaşlı hastalar yetersiz triyaj için risk altındadırlar (5).

Triyaj sistemleri olarak tüm dünyada yaygın olarak Acil Durum Şiddet İndeksi (ESI) ve Manchester Triage Skoru (MTS) kullanılmaktadır. Ancak kronik hastalıkları, vital parametrelerin güvenilir olmayışı, triyaj skorlama sistemlerinin yaşlı hastalarda yeterli olamayabileceğini düşündürmektedir. Nüfusun yaşlanması, kronik ve karmaşık bakım gerektiren yaşlı hastaların sayısı arttıkça sağlık bakım sistemlerini yeni algoritmalar geliştirmeye zorlamaktadır.

Literatür incelendiğinde geriatrik hasta triyajında; Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), Manchester Triyaj Sistemi (MTS) ve Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ), Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS) gibi ölçeklerin sıklıkla kullanıldığını görülmektedir (5,6). 

Kırılgan yaşlı hastaların yüksek mortalite risk taşıdığının kanıtlanması ile acil serviste triyaj aracı olarak kullanımını gündeme getirmiştir. Klinik Kırılganlık Skoru (CFS) triyajı belirlemede sıklıkla çalışmalara dahil edilmektedir. Benzer şekilde yaşlı hasta tarama araçları olan Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR), Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST) ile triyajda kritik hasta belirlenmeye çalışılmıştır. 

Kanada Triyaj ve Keskinlik Ölçeği (CTAS), hızlı hasta değerlendirmede doğru ve güvenilir bir araç olarak kabul edilmektedir. Güvenilirliği ve geçerliliği hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kanıtlanmıştır. Yaşlı hastalar için geçerliliği yüksek bulunmuştur. Özellikle şiddeti kategorize etmek ve acil hayat kurtarıcı müdahaleye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları tanımak için yararlı bir araçtır. Yapılan bir çalışma CTAS ölçeğinin, yaşlı hastaların ciddiyeti ve kaynak kullanımı belirlemede güçlü olduğunu göstermektedir. 65 yaş üstü yaşlı hastalarda CTAS düzeyi ≤ 2 ile acil hayat kurtarıcı müdahale kullanımı %97,9 duyarlık ve %89,2 özgüllüğe sahip olup, acil hayat kurtarıcı müdahale için yüksek öngörülebilirliğe sahiptir (7). CTAS uygularken yaşlı hastaların değişen fiziksel özellikleri (kardiovasküler, pulmoner ve termoregülatuvar) dikkate almayı vurgulamaktadır. Ağrı karakterinin ve özellikle skorlarının genç erişkinlere göre daha düşük olduğu bilinmelidir. Ciddi patolojiler hafif şikayetler ile prezante olabilirler. Bilinç düzeyinin, düşme ve travma yönünden ve polifarmasi açısından değerlendirilmesi gerekliliği ve tüm bunların yaşlı hastaların triyajında önemli basamak olduğu belirtilmektedir (5). 

Manchester Triyaj Sistemi (MTS); hastaların şikâyet ve semptomlarına göre sınıflayan bir skorlamadır. Tüm hastaların dahil edildiği çalışmada acil servis triyajında etkili olduğu gösterilmiş olsa da yaşlı hastalarda kötü performans gösterdiği belirtilmektedir (8). MTS’nin yaşlı hastalarda acil servis kaynak kullanımı, acil servis kalış süresi, hastaneye yatış ve hastane içi mortalite ile ilişkili olmasına rağmen, MTS’nin hastane içi mortaliteyi öngörme yeteneği yaşlı hastalarda 18-64 yaş arası hastalara göre daha kötü olduğu bildirilmektedir (9). 

Acil Durum Şiddet İndeksi (ESİ); 5 kademeli acil servis triyaj sistemidir. Mortalite, hastaneye yatış, acil serviste kalış süresini belirlemede etkili olduğu bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda 3 günlük mortalite ve hastaneye yatışların belirlenmesinde etkili iken 30 günlük mortalite belirlemede etkinliği düşük bulunmuştur (6,10). Yaşlı hastaların benzer ESI indeksleri olan genç erişkinlere oranla acil servis kullanımı, başvuru oranları ve kısa dönem mortalitelerinin fazla olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular yaşlı hasta riskini belirlemede daha fazla bilgiye ihtiyacı olduğunu düşündürebilir. Sadece yaş değil kırılganlık gibi yaşlı hastaların mortalite ve morbiditesini artıran klinik değerlendirmelerin eklenmesi uygun olabilir denilmektedir (10).

Acil durum şiddet indeksinin (ESI) hayat kurtarıcı prosedürlere ihtiyaç duyan yaşlı erişkinlerin değerlendirildiği çalışmada yarısından daha azını tanımladığını göstermiştir. ESI’ nin acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyacak yaşlı hastaları tahmin etmede yararlı olmadığı, duyarlılığının %42.3 ve özgüllüğünün %99.2 olduğu saptanmıştır. Bu bulgular ESI’nın acil hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç duyan yaşlı hastaları yetersiz triyaj yapabileceğini gösterir (11).

Klinik Kırılganlık Skoru (CFS); yaşlı hastaların prognozunu, hastanede kalış süresini, fonksiyonel gerilemeyi ve mortaliteyi belirlemede etkili bulunmuştur. Bu hali ile triyajda kullanımı gündeme gelmiş ve çalışmalarda değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda yan etki ve mortalite için destekleyici olduğunu düşündürücü bulgular saptanmıştır (12). Bir çalışma ise triyajda direk kullanımının özellikle CFS> 5 hastalar için sensitivitenin %43,61 olması nedeniyle yetersiz triyaj olabileceği düşündürmektedir (13). Yine de her iki çalışma daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu vurgulamaktadır.

Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS); 2012 yılında NEWS olarak tanıtılan 2017 yılında ise konfüzyonun eklenmesi ile NEWS2 olarak yenilenmiştir. Vital parametrelerin yanı sıra bilinç düzeyini değerlendirmeyi içerir. NEWS2, 30 günlük mortaliteyi ve YBÜ’ye yatışı tahmin etmede istatistiksel olarak anlamlıdır, ancak doğruluk açısından zayıftır (6). Diğer bir çalışmada NEWS2’nin klinik karar vermede düşük bir role sahip olacağı belirtilmektedir (14).

Risk Altındaki Yaşlıların Belirlenmesi (ISAR) ve Triyaj Risk Tarama Aracı (TRST); acil servis mortalitesini belirlemesi üzerine yapılan bir çalışmada yeterli bulunsa da, var olan deliryum, polifarmasi gibi yaşlılığa bağlı durumların eklenmesinin riski belirmede daha uygun olduğu belirtilmektedir (15-17).

Sonuç olarak, triyaj hastane acil servislerinde temel bir prosedürdür. Ancak şu anda yaşlı hastalarda yeterince güvenli ve etkili olduğu gösterilen hiçbir araç yoktur. Acil servisler bunu dikkate almalı ve bu sınırlamaları uygun olan triyaj ve triyaj sonrası bekleme süresi izleme sistemleri kurulmalıdır. Belki de en iyi çözüm, yapay zekaya dayalı, hastanın komorbiditeleri, kırılganlık değerlendirmesi, önceki acil servis veya hastane kabulleri hakkındaki mevcut sağlık veri kayıtlarını triyaj sistemlerinden elde edilen klasik verilerle anında entegre eden ve tümü acil servisteki aşırı kalabalıkla ilgili bilgilerle birleştiren yeni triyaj araçları oluşturmak olabilir (18).

Kaynaklar

  1. American College of Emergency Physicians; American Geriatrics Society; Emergency Nurses Association; Society for Academic Emergency Medicine; Geriatric Emergency Department Guidelines Task Force. Geriatric emergency department guidelines. Ann Emerg Med. 2014 May;63(5):e7-25. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.02.008
  2. Bullard MJ, Melady D, Emond M; members of the CTAS National working group:; Musgrave E, Unger B, van der Linde E, Grierson R, Skeldon T, Warren D, Swain J. Guidance when Applying the Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) to the Geriatric Patient: Executive Summary. CJEM. 2017 Jul;19(S2):S28-S37. doi: 10.1017/cem.2017.363. Erratum in: CJEM. 2017 Sep;19(5):415. PMID: 28756798.
  3. Ruge, T., Malmer, G., Wachtler, C. et al. Age is associated with increased mortality in the RETTS-A triage scale. BMC Geriatr 2019;19:139 https://doi.org/10.1186/s12877-019-1157-4
  4. Montano IH, de la Torre Díez I, López-Izquierdo R, Villamor MAC, Martín-Rodríguez F. Mobile Triage Applications: A Systematic Review in Literature and Play Store. J Med Syst. 2021 Aug 13;45(9):86. doi: 10.1007/s10916-021-01763-2.
  5. Blomaard LC, Speksnijder C, Lucke JA, de Gelder J, Anten S, Schuit SCE, Steyerberg EW, Gussekloo J, de Groot B, Mooijaart SP. Geriatric Screening, Triage Urgency, and 30-Day Mortality in Older Emergency Department Patients. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):1755-1762. doi: 10.1111/jgs.16427. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32246476; PMCID: PMC7497167
  6. Kemp K, Alakare J, Harjola VP, Strandberg T, Tolonen J, Lehtonen L, Castrén M. National Early Warning Score 2 (NEWS2) and 3-level triage scale as risk predictors in frail older adults in the emergency department. BMC Emerg Med. 2020 Oct 28;20(1):83. doi: 10.1186/s12873-020-00379-y. PMID: 33115446; PMCID: PMC7594283
  7. Lee JY, Oh SH, Peck EH, Lee JM, Park KN, Kim SH, Youn CS. The validity of the Canadian Triage and Acuity Scale in predicting resource utilization and the need for immediate life-saving interventions in elderly emergency department patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Nov 3;19:68. doi: 10.1186/1757-7241-19-68 PMID: 22050641; PMCID: PMC3223131
  8. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, Alves CF, Freitas P, Smit FJ, Roukema GR, Moll HA. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017 Feb 2;12(2):e0170811. doi: 10.1371/journal.pone.0170811
  9. Brouns SHA, Mignot-Evers L, Derkx F, Lambooij SL, Dieleman JP, Haak HR. Performance of the Manchester triage system in older emergency department patients: a retrospective cohort study. BMC Emerg Med. 2019 Jan 7;19(1):3. doi: 10.1186/s12873-018-0217-y
  10. Ginsburg AD, Oliveira J E Silva L, Mullan A, Mhayamaguru KM, Bower S, Jeffery MM, Bellolio F. Should age be incorporated into the adult triage algorithm in the emergency department? Am J Emerg Med. 2021 Aug;46:508-514. doi: 10.1016/j.ajem.2020.10.075
  11. Platts-Mills TF, Travers D, Biese K, McCall B, Kizer S, LaMantia M, Busby-Whitehead J, Cairns CB. Accuracy of the Emergency Severity Index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention. Acad Emerg Med. 2010 Mar;17(3):238-43. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00670.x,
  12. Elliott A, Taub N, Banerjee J, Aijaz F, Jones W, Teece L, van Oppen J, Conroy S. Does the Clinical Frailty Scale at Triage Predict Outcomes From Emergency Care for Older People? Ann Emerg Med. 2021 Jun;77(6):620-627. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.09.006
  13. Shrier W, Dewar C, Parrella P, Hunt D, Hodgson LE. Agreement and predictive value of the Rockwood Clinical Frailty Scale at emergency department triage. Emerg Med J. 2021 Dec;38(12):868-873. doi: 10.1136/emermed-2019-208633
  14. Vardy ER, Lasserson D, Barker RO, Hanratty B. NEWS2 and the older person. Clin Med (Lond). 2022 Nov;22(6):522-524. doi: 10.7861/clinmed.2022-0426.
  15. Rizka, A, Harimurti, K, Pitoyo, CW, Koesnoe, S. Comparison between the Identification of Seniors at Risk and Triage Risk Screening Tool in predicting mortality of older adults visiting the emergency department: Results from Indonesia. Geriatr. Gerontol. Int. 2020; 20: 47– 51. https://doi.org/10.1111/ggi.13817
  16. Loddo S, Costaggiu D, Palimodde A, Cogoni E, Putzu S, Serchisu L, Laconi R, Scuteri A, Mandas A Emergency department: risk stratification in the elderly Journal of Gerontology and Geriatrics 2021;63(3) doi: 10.36150/2499-6564-N352
  17. Pham, Khue D. BSN, RN; Lim, Fidelindo A. DNP, CCRN. The Impact of Geriatric-Specific Triage Tools Among Older Adults in the Emergency Department. Critical Care Nursing Quarterly 43(1):p 39-57, January/March 2020. | DOI: 10.1097/CNQ.0000000000000290
  18. Puig-Campmany, M., Blázquez-Andión, M. & Ris-Romeu, J. Triage tools: a cautious (and critical) view towards their use in old patients. Eur Geriatr Med 2022;13:319–322 https://doi.org/10.1007/s41999-021-00572-7
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlı Hastada Senkop

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Yaşlı hastalarda genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop; hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybı olarak tanımlanmaktadır (1). Senkop tanımının hızlı ve geçici bir bilinç kaybına dayandırılması, hipoksemi, hipoglisemi, nöbet, vertebrobaziler iskemi ve psikojenik ataklar gibi bilinç değişikliğine neden olan diğer hastalıklardan ayırt edilmesini sağlar. Fakat özellikle yaşlı hastalarda karşılaştığımız yetersiz anamnez ve şahitsiz olaylar senkopun tanınmasını zorlaştırmaktadır.

Senkop ile karışabilecek durumlar:

  • Epileptik nöbetler
  • Psikojenik psödosenkop
  • Geçici bilinç kaybı olmadan düşmeler
  • Katapleksi
  • İntrakraniyal kanamalar
  • Geçici iskemik atak
  • Subklaviyan çalma sendromu
  • Zehirlenmeler
  • Koma
  • Kardiyak arrest

Senkopun tanınması ve acil servis yönetimi ile ilgili kafa karışıklığı, senkop terimini bir tanı olarak kullanması ile başlamaktadır. Unutmamak gerekir ki senkop bir tanı değil, pek çok hastalığın seyri sırasında görülebilen en dramatik semptomlardan birisidir (2). Bu semptom ile başvuran yaşlı hastalarda acil servis hekimlerinin kilit görevi altta yatan ve yaşamı tehdit edebilecek tanıları saptamak, hastanın ilk stabilizasyonunu sağlamak, altta yatan nedenin saptanamadığı durumlarda risk sınıflandırması yaparak hastaların uygun bir şekilde yönetimi sağlamaktır. Bu görev, acil servis hekimi için zorlu bir süreçtir ve senkop hastalarının yaklaşık %33 ila %56’sı, kesin tanı alamadan taburcu edilmektedir (3).

Yaşlılarda Senkop Neden Daha Fazla Görülür?

Senkop tanımındaki farklılıklar ve yetersiz bildirim nedeniyle gerçek insidansını saptamak zordur (2). Framingham çalışmasında, yaşa göre düzeltilmiş senkop insidansı 1000 kişide yıllık 7,2’dir ve yaşla birlikte daha görülme sıklığı artarken 70 yaş üzerinde bu artış daha keskindir (4).  Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda yaşa göre düzeltilmiş insidans, kardiyovasküler hastalığı olmayan hastaların neredeyse iki katıdır ve bu hastalarda kardiyak senkop artmış ölüm riski ile ilişkilidir (5).

Yaşlı hastalar, aşağıdaki nedenlere bağlı olarak senkopa daha yatkındır (2):

  1. Serebral kan akışında ve kardiyal rezervde azalma
  2. Renal sistemde su ve tuz homeostazında meydana gelen değişim
  3. Bozulmuş baroreseptör fonksiyonu, kalp hızı ve vazokonstriksiyon yanıtta azalma
  4. Yapısal kalp hastalığı
  5. Bozulmuş diyastolik dolum ve atım hacmi
  6. Otonomik disfonksiyon
  7. Polifarmasi

Yaşlı Hastada Senkop Nedenleri ve Sınıflaması

Senkop nedenleri üç ana grupta sınıflandırılabilir: Refleks senkoplar (nokardiyojenik, nöral aracılı senkoplar), ortostatik hipotansiyon ve kardiyovasküler senkoplar. Çoklu nedenlere bağlı senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır, ancak kesin insidansı bilinmemektedir. Genellikle olası tek bir neden belirlendiğinde diğer olası nedenler göz önünde bulundurulmaz ve hastanın yönetiminde eksiklikler meydana gelir. Bu nedenle, yaşlı hastada sıklıkla çoklu nedenlerin senkopa yol açabileceğini unutmamak gerekir. En olası ikincil nedenler ilaç etkisi ve komorbiditelerdir. Bunlar her zaman çok faktörlü senkopun nedenleri olarak düşünülmelidir (2).

Senkop epidemiyolojisi yaşla birlikte önemli ölçüde değişir. Yaşlı erişkinlerde senkopun birincil nedenleri refleks senkop, karotis sinüs aşırı duyarlılığı ve aritmilerdir (6). Ortastatik hipotansiyon, yaşlı yetişkinlerin %20 ila %30’unda senkopa neden olur (7). Kardiyak aritmi insidansı yaşla birlikte önemli ölçüde artar (2) ve romatizmal ateş, KKY veya hipertansiyon öyküsü olan herkes, senkop nedeni olarak kardiyak aritmi açısından daha büyük risk altındadır (8).

  1. Refleks Senkop: Normalde dolaşımın kontrolünde yararlı olan kardiyovasküler reflekslerin bir tetikleyiciye karşılık geçici olarak çalışmaması durumunda meydana gelen ve vazodilatasyona ve/veya bradikardiye yol açan ve bunun sonucunda arteriyel basıncı ve global serebral perfüzyonu düşüren çeşitli heterojen durumları kapsar (9). Refleks senkop, tetikleyici aferan yolağa göre sınıflandırılabilir.
    1. Vazovagal Senkop: “Basit bayılma” olarak da bilinen “vazovagal” senkop, duygusal veya ortostatik stres sonucunda meydana gelir. Genellikle öncesinde otonomik aktivasyonun prodromal semptomları (terleme, solgunluk, bulantı) görülür (10).
    1. Durumsal Senkop: “Durumsal” senkop, genellikle spesifik durumlarla ilişkili refleks senkopa denir. Örneğin, genç sporcularda egzersiz sonrasında görülen senkop “refleks senkop” olabilirken, işeme, dışkılama, öksürme, gülme veya yutma gibi belirli olaylar sonrasında görülebilir. Bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalarda serebral hipoperfüzyon nedeni ile görülen amnezi, hastanın bu tetikleyici olayı hatırlamasına engel olabilir.
    1. Karotis Sinüs Aşırı Duyarlılığı: Asistoliye neden olan karotis sinüsün uyarılmasından kaynaklanan normal olmayan bir yanıttır. İzole olabilir veya yaygın bir otonomik bozukluğun parçası olarak meydana gelebilir (2). Nadiren kendiliğinden görülen türünde senkop, karotis sinüslerin mekanik manipülasyonu ile tetiklenir. Daha sık görülen türünde ise mekanik tetikleyici yoktur ve karotis sinüs masajı ile tanı konur (10).
  2. Ortostatik Hipotansiyon: Ayağa kalkmakla sistolik kan basıncının düşmesi ve bunun neticesinde senkop, baş dönmesi, yorulma, uykuya eğilim, çarpıntı, terleme, göz kararması gibi belirti ve bulgulardan oluşan klinik tablodur. Refleks senkopun aksine vazokonstrüksiyon eksikliği mevcuttur. Klasik ortostatik hipotansiyonda, ortostatik stres ile 3 dakika içerisinde sistolik kan basıncı ≥20 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥10 mmHg düşer ve semptomlar görülür. Sağlıklı bireylerde azalan kan basıncıyla karotid arter ve aortadaki baroreseptörler uyarılır ve parasempatik sistem inhibisyonu ve sempatik sistem aktivasyonu ile tansiyon kısa süre içerisinde dengelenir. Bu yolaktaki herhangi bir hasar ortostatik hipotansiyana neden olur. Yaşla birlikte baroreseptör duyarlılığının azalması, renal su ve tuz tutulumunun bozulması, kardiyak diyastolik dolumdaki azalma yaşlıları ortostatik hipotansiyona yatkın hale getirir. Nörodejeneratif hastalıktan kaynaklanan birincil otonomik yetmezlik veya diyabet, karaciğer veya böbrek yetmezliği ve kronik alkol kötüye kullanımı gibi diğer sistemik hastalıklardan kaynaklanan ikincil otonomik yetmezliğin bir sonucu olarak da ortostatik hipotansiyon görülebilir. Ortostatik hipotansiyon, geriatrik sendroma bir örnektir ve kırılganlıkta ortaya çıkan sistemik düzensizliğin bir parçası olarak görülebilir ve kötü prognoz ile ilişkilidir (2).
  3. Kardiyak Senkop: Aritmi ve çeşitli yapısal kalp hastalıklarının neden olduğu senkop tablolarıdır. Senkopun kardiyak nedenleri, azalmış kardiyak outputun serebral hipoperfüzyona neden olması ile ortaya çıkar.
    1. “Aritmiler” kardiyak senkopların en sık nedenidir ve kalp debisinin düşmesi sonucunda beyin kan akımının azalmasına ve senkopa yol açarlar. Aritmilerin bazen de ortastatik hipotansiyona neden olarak senkop oluşmasına neden olabildiği gösterilmiştir (11). Hasta sinüs sendromu, ikinci ya da üçüncü derece AV bloklar, ventriküler taşikardiler ve daha az olarak da supraventriküler taşikardiler senkopa neden olan aritmiler olarak sayılabilir. Ritim bozukluğunun en yaygın nedenleri kardiyak iskemi ve hipertansiyondur. Bradikardi ya da AV blok (bazen de taşikardiler) özellikle yaşlılarda hastanın kullandığı ilaçların yan etkisi olarak görülebilir.
    1. Yapısal kardiyovasküler hastalıklarda, kalbin debi oranını artırma kapasitesi dolaşım ihtiyacını karşılayamıyorsa, senkop görülebilir. Bununla birlikte, birkaç olguda senkop yalnızca sınırlı kardiyak output ile ilişkilendirilmemekte, kısmen uygunsuz refleks veya ortostatik hipotansiyona bağlı olabilmektedir. Örneğin valvüler aort darlığında senkop yalnızca sınırlı kardiyak output sonucunda görülmez; kısmen uygunsuz refleks vazodilatasyonu ve/veya birincil kardiyak aritmiye bağlı olabilir (10).
  4. Multifaktöriyel senkop, yaşlı erişkinlerde yaygındır ve olumsuz sonuçlar için bağımsız bir risk faktörüdür (2). En olası ilk neden zaten bulunmuş olsa bile birden çok nedeni araştırılmalı ve aynı anda birkaç neden söz konusu olduğunda, bu durum yüksek risk olarak kabul edilmelidir.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Öykü

Senkop değerlendirmesinde temel amaç, yaşamı tehdit eden nedenleri ayırt etmektir. Senkop değerlendirmesinde en önemli araç iyi bir öyküdür. Tam bir senkop öyküsü ek test ihtiyacını ve maliyetleri azaltabilir, acil serviste kalış süresini kısaltabilir ve hasta memnuniyetini artırabilir.

Öncelikle bilinç kaybına yol açan atak sorgulanmalıdır: Atak öncesi hastanın aktivitesi ve pozisyonu, atak öncesi prodromal semptomların varlığı, şahitli olan durumlarda atak sırasında görülen aktiviteler ve atak sonrası görülen bulgular sorgulanmalıdır. Klasik olarak, vazovagal senkopta sıcaklık hissi, mide bulantısı, terleme ve sersemlik prodromu bulunur (2). Prodromu olmayan senkop veya çarpıntı, sırtüstü pozisyonda meydana gelen senkop veya egzersiz ile ilişkili senkop kardiyak nedenler ile ilişkilidir. Eşzamanlı enfeksiyon veya özellikle kusma, ishal, kanama ve iştah azalması gibi hipovolemi ile uyumlu semptomlar ortostatik hipotansiyonu düşündürmelidir. Durumsal bir nedene işaret edebilecek herhangi bir durum (Ikınma veya öksürük vb.) sorgulanmalıdır. Diüretikler, antihipertansifler ve hacim durumunu, otonomik stabiliteyi veya kardiyak işlevi etkileyebilecek diğer olası ajanlar açısından hastanın kullandığı ilaçlar mutlaka öğrenilmelidir. Herhangi bir ilaç dozu değişikliği, yeni ilaçlar ve yakın zamanda alkol veya uyuşturucu kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. Serebral hipoperfüzyon yaşlı hastalarda %40 oranında olayın amnezisine neden olabileceğinden, yukarıda özetlenen özelliklerin öyküde saptanması zor olabilir (2) ve olaya tanıkların bulunmaması veya tutarsız anlatımlar öyküyü daha da karmaşık hale getirebilir. Ayrıca, senkop olaylarının %4 ila %40’ında görülen konvülsif aktivite nedeniyle senkopu nöbetten ayırmak genellikle zordur (12). Genellikle zor olan bu ayrımı kolaylaştırmak için Sheldon, öyküye dayalı bir puanlama sistemi önermiştir (12) (Tablo 1).

Dil ısırma var mı?2
Atak önce de ́ ja` vu hissi var mı?1
Emosyonel stres ile ilişki var mı?1
Atak sırasında başının döndüğünü fark etti mi?1
Anromal bir postür, uzuvların sallanması veya olay sonrası hafıza kaybı oldu mu?1
Atak sonrası konfüzyon var mı?1
Sersemlik hissetti mi?-2
Ataktan önce terleme oldu mu?-2
Uzun süre ayakta durma veya oturma oldu mu?-2
Skor ≥1 ise nöbet ve <1 ise senkop olasılığı daha yüksektir.
Tablo 1. Senkop ve nöbeti ayırt etmeye yönelik sorular

Mevcut atak sorgulandıktan sonra, hastanın geçmiş öyküsü sorgulanarak olası risk faktörleri araştırılmalıdır. Herhangi bir kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü öykü, yapısal kalp hastalığı ve ailede kalp hastalığı veya ani ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. Kalp hastalığı öyküsü, %95 duyarlılık ve %45 özgüllük ile kardiyak senkopun bağımsız bir göstergesidir. Buna karşılık, hastaların %97’sinde kalp hastalığının olmaması, senkopun olası kardiyak bir nedenini dışlar (2).

Fizik Muayene

Dikkatli bir öyküden sonra kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. İlk olarak, ortostatik vital bulgular dahil vital bulgular değerlendirilmelidir. İnatçı (>15 dakika) anormal vital bulgular kötü sonlanım açısından daha yüksek risk anlamı taşımaktadır (13). Vital bulguların değerlendirilmesi sonrası kalp yetmezliği veya yapısal kalp hastalığı belirtilerini değerlendirmek için dikkatli bir kardiyopulmoner muayene yapılmalıdır. Nörolojik muayenede, fokal defisit veya mental durum değişikliği açısından hasta değerlendirilmelidir. Dil ısırma nöbet için çok spesifik olduğundan (%96), dili incelemek yararlıdır (2). GİS kanama şüphesi varlığında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı hastada senkop atakları genellikle travmatik yaralanmalara neden olduğundan hasta kıyafetleri tamamen çıkartılmalı ve travma bakısı yapılmalıdır.

Karotis sinus masajı, başlangıç değerlendirmesinden sonra etyolojisi bilinmeyen, >40 yaşındaki senkoplu hastalarda endikedir. Karotis sinus masajı sonrası >3 saniyelik ventriküler duraksama ve/veya sistolik kan basımcında >50 mmHg’lik düşüş, karotis sinüs hipersensitivitesi olarak tanımlanır. Spontan senkop ile ilişkilendirildiğinde, bu durum “karotis sinus sendromu” olarak adlandırılır.

Tanısal tetkikler

Acil serviste istenecek tetkikler, büyük ölçüde öykü ve fizik muayeneden elde edilen bilgiler doğrultusunda ön tanılara yönelik olarak belirlenmelidir. Bir istisna olarak, senkoplu tüm hastalara ilk değerlendirmede 12 derivasyonlu EKG çekilmesi gerekmektedir (2).

  • EKG: Hızlı, ucuz ve güvenlidir. Acil serviste EKG ile yapısal kalp hastalığı ve aritmi bulgularını değerlendirilmelidir. EKG ile tanımlanan Ottawa Kriterleri, 30 günlük kötü kardiyak sonlanım riski taşıyan hastaları belirlemede yararlıdır (14):
    • İkinci derece Mobitz tip 2 veya üçüncü derece AV blok
    • Birinci derece AV blok ile dal bloğu
    • Sol ön veya arka fasiküler blok ile sağ dal bloğu
    • Yeni iskemik değişiklikler
    • Sinüs dışı ritim
    • Sol eksen sapması
    • Acil serviste kardiyak monitör anormallikleri

Ayrıca EKG’de herhangi bir aritmi, erken atriyal vuru, erken ventriküler vuru, pacing, ikinci ve üçüncü derece AV bloklar ve sol dal bloğu saptanan hastalar ekokardiyografiden fayda görebilir. EKG’leri normal olan ve yapısal kalp hastalığı olma olasılığı düşük hastalarda ekokardiyografinin bir yararı yoktur (15). Bir diğer önemli EKG tanısı Brugada sendromudur. Brugada sendromu, yapısal olarak normal kalplerde taşiaritmi ve ani ölüme yol açabilen kardiyak sodyum kanalındaki mutasyonun neden olduğu bir kanalopatidir. Prekordiyal derivasyonlarda belirgin ST elevasyonu ile karakterizedir. Sağ prekordiyal derivasyonlardan birinde (V1–2) eğimli tip ST segment yükselmesi (tip I) tanı için temeldir. Eyer sırtlı tip 2 ve 3 Brugada paternleri düşündürücüdür ancak teşhis için yeterli değildir.

.

Şekil 1. Brugada Sendromu EKG paternleri.

  • Laboratuvar Testleri: Laboratuvar testleri her hastaya göre planlanmalı, rutin tetkik isteminden kaçınılmalıdır. Senkopun genel değerlendirmesinde rutin kan tetkikleri düşük verimliğe sahiptir. Bununla birlikte, tüm senkop hastalarının kan glukoz düzeyine bakılmalıdır. Bu ucuz ve kolay test, kolayca geri döndürülebilir bir senkop nedenini dışlayabilir. Yüksek öneme sahip bir test, beyin natriüretik peptididir (BNP). Özellikle, BNP’nin yükselmesi mortalitede önemli bir artışla ilişkilendirilmiştir (16).
  • Görüntüleme: Öykü veya fizik muayene gerektirmedikçe rutin olarak görüntülemeye gerek yoktur. Rutin bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, ekokardiyografi, karotis ultrasonu ve elektroensefalografi hep birlikte vakaların %5’inden daha azında tanı veya  hasta yönetiminde etkilidir ve %2’den daha az oranda senkop nedeninin belirlenmesine yardımcı olmaktadır (17).

Senkopta Risk Sınıflaması

Acil serviste senkop nedeni ile değerlendirilen bir hastada aşağıdaki 3 soruya yanıt verilmelidir (1):

  1. Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?
  2. Kötü sonlanım için risk durumu nedir?
  3. Hasta hastaneye yatmalı mı?

Soru 1: Tespit edilen ciddi bir senkop nedeni var mı?

Kısa vadeli kötü sonlanımı en sık belirleyen, senkopun kendisinden ziyade altta yatan akut hastalıktır. Acil servis hekiminin öncelikli amacı, özellikle hızlı bir şekilde hayatı tehdit edebilecek altta yatan nedeni ortaya koymaktır (18). Sonrasında hasta yönetimi, altta yatan bu nedeni tedavi etmeye odaklanacaktır (Şekil 2).

Şekil 2. Senkop olduğundan şüphelenilen geçici bilinç kaybı nedeniyle acil servise başvuran hastaların yönetimi (1).

Çoğu (%40-45) kardiyovasküler olmayan ve bazı kardiyovasküler yaşamı tehdit eden altta yatan durumlar acil serviste hızlı bir şekilde saptanabilir. Tablo 2’de, altta yatan ciddi bir nedenin varlığını düşündüren yüksek riskli özellikleri ve altta yatan yaşamı tehdit etmeyecek bir nedeni düşündüren düşük riskli özellikleri listelenmiştir (1).

SENKOP OLAYI
Düşük Risk Kriterleri Refleks senkopun tipik prodromu ile ilişkili (örn. sersemlik, sıcaklık hissi, terleme, mide bulantısı, kusma)Beklenmedik ani hoş olmayan görüntü, ses, koku veya ağrı sonrasındaUzun süre ayakta kaldıktan veya kalabalık, sıcak yerlerde bulunduktan sonraYemek sırasında veya yemekten sonraÖksürük, dışkılama veya işeme ile tetiklenmişBaşı döndürme veya karotid sinüs üzerine baskı ileSırtüstü/oturma pozisyonundan ayağa kalma ile
Yüksek Risk Kriterleri MajorYeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısıEfor sırasında vaya supin pozisyonda iken senkopHemen ardından senkopun takip ettiği ani başlangıçlı çarpıntıMinör (yapısal kalp hastalığı veya anormal EKG ile ilişkili ise yüksek risk)Uyarıcı semptom yokluğu veya kısa (<10 s ) prodromAilede genç yaşta ani kardiyak ölüm hikayesiOturur pozisyonda senkop  
ÖZGEÇMİŞ
Düşük Risk Kriterleri Mevcut atak ile benzer şekilde, düşük riskli özelliklere sahip uzun süre önce (yıllar) tekrarlamış senkop öyküsüYapısal kalp hastalığının olmaması
Yüksek Risk Kriterleri MajorCiddi yapısal veya koroner arter hastalığı (kalp yetmezliği, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu veya eski miyokardiyal infarkt)  
FİZİK MUAYENE
Düşük Risk Kriterleri Normal fizik muayene
Yüksek Risk Kriterleri MajorAcil serviste açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mm HgRektal muayenede gastrointestinal kanama düşüncesiUyanık durumda ve fiziksel egzersiz yokluğunda persistan bradikardi (<40 atım/dk)Tanı konulmamış sistolik üfürüm  
EKG
Düşük Risk Kriterleri Normal EKG
Yüksek Risk Kriterleri MajorAkut iskemi ile uyumlu EKG değişiklikleriMobitz 2 ikinci derece ve üçüncü derece av blokPersistan sinüs bradikardisi (<40 atım/dk), yavaş AF (<40 atım/dk)Hasta sinüs sendromuDal boğu, intraventiküler iletim bozukluğu, ventriküler hipertrofi Sürekli veya süreksiz VTİmplante edilebilir bir kardiyak cihazın disfonksiyonu Tip 1 Brugada pattern, uzun QT sendromunu gösteren QTc >460 msMinörMobitz 1 ikinci derece AV blok ve 1. derece AV blokAsemptomatik, uygunsuz, hafif sinüs bradikardisi veya yavaş AF (40-50 atım/dk)Paroksismal SVT veya atriyal fibrilasyonPreeksite QRS kompleksiKısa QT intervali (340 ms veya daha kısa)Atipik Brugada paternleriSağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi düşündüren epsilon dalgaları  
Tablo 2. Senkop nedeni ile değerlendirilen hastalarda yüksek ve düşük risk kiriterleri (1).

Soru 2: Kötü sonlanım için risk durumu nedir?

Risk sınıflandırması iki nedenden dolayı önemlidir:

  • Yeterli hasta eğitimi ile taburcu edilebilecek düşük riskli hastaları tanımak.
  • İleri tetkik gerektirecek yüksek riskli, özellikle kardiyovasküler rahatsızlığı olan, hastaları tanımak. Bu hastaların genellikle hastaneye yatırılarak takibi gerekecektir (1).

Tablo 2’de verilen özelliklere göre saptanan risk profilinin yönetim ve düzenlemeye rehberlik etmek için nasıl kullanılacağı Şekil 3’de gösterilmektedir.

Şekil 3. Senkop sonrası acil serviste ilk değerlendirme.

Yüksek riskli hastalarda kardiyak senkop görülme olasılığı daha yüksektir. Yapısal kalp hastalığı ve primer elektriksel iletim ile ilgili hastalıklar, senkoplu hastalarda ani kardiyak ölüm ve genel mortalite için başlıca risk faktörleridir. Düşük riskli hastalarda refleks senkop görülme olasılığı daha yüksektir ve çok daha iyi bir prognoza sahiptirler.

Soru 3: Hasta hastaneye yatmalı mı?

Acil servise senkop ile başvuran hastaların yaklaşık %50’sinin hastaneye yatırılarak takibi gerekmektedir. Erken, hızlı ve yakın ileri inceleme sağlamak için yüksek riskli hastaların belirlenmesi çok önemli olsa da, yüksek riskli hastaların bir kısmı hastaneye yatırılmadan da takip edilebilir (1). Fakat ülkemizdeki acil servislerin yoğunluğu göz önüne alındığında, yüksek riskli yaşlı hastaların optimal takibinin acil servislerde yapılmasının mümkün olmaması nedeni ile, bu hastaların hastaneye yatırılarak takibi daha uygun olacaktır.

Acil Servisten Taburculuk ve Takip

Yaşlı hastaların senkop sonrası güvenle acil servisten taburcu edilebilmelerinin anahtarı, uygun ve yeterli bir hasta takibi planının yapılmasıdır. Acil servisten taburcu edilen ve sonrası ciddi kötü sonuçların görüldüğü hastaların çoğu takipsiz hastalardır (2). Özellikle düşük risk kriterlerini karşılamayan fakat aynı zamanda hastaneye yatış gerektirecek yüksek risk kriterlerine de sahip olmayan yaşlı hastaların 24-48 saat için gözlemlendiği veya takip edildiği, kuruma özgü bir bakım süreci geliştirilmelidir. Bu tür protokollerin geliştirilmesi, hasta güvenliğinin en kolay ve en iyi şekilde güvence altına alınmasıyla takip olanağı sağlar. Genel olarak, yaşlı senkop hastalarının bir birinci basamak veya uzman hekim tarafından takip değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu takibin aciliyeti ve kim tarafından yapılacağı risk sınıflandırmasına bağlıdır. Nedeni belirlemenin mümkün olmadığı durumlarda kardiyoloji ve nöroloji kliniklerinin hastayı ortak olarak değerlendirmeleri düşünülmelidir.

Sonuç

Yaşlı hastada genç erişkinlere göre daha sık görülen senkop, tanısal süreçlerde yaşanan çeşitli zorluklar ve genellikle hastaların yakın takibinin gerekmesi nedeni ile özellikli bir durumdur. Hastaların acil serviste yeterli bakımı alamaması ve acil servisten taburculukları sonrası uygun takip hizmetine ulaşamaması mortalite ve morbidite riskini arttırmaktadır. Bu nedenle özellikle acil servis hekimleri yaşlı senkop hastalarında daha dikkatli ve donanımlı olmalı, kurumlarda bu hastalar için oluşturulması gereken protokollere öncülük etmelidir.

Kaynaklar

  1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883–948.
  2. Hogan TM, Constantine ST, Crain AD. Evaluation of Syncope in Older Adults. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):601–27.
  3. D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Reed MJ, Gabayan GZ, Suzuki M, Costantino G, et al. Incidence, etiology and predictors of adverse outcomes in 43,315 patients presenting to the Emergency Department with syncope: an international meta-analysis. Int J Cardiol. 2013 Jul 15;167(1):57–62.
  4. Savage DD, Corwin L, McGee DL, Kannel WB, Wolf PA. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham Study. Stroke. 1985;16(4):626–9.
  5. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878–85.
  6. McIntosh S, Da Costa D, Kenny RA. Outcome of an integrated approach to the investigation of dizziness, falls and syncope in elderly patients referred to a “syncope” clinic. Age Ageing. 1993 Jan;22(1):53–8.
  7. Allcock LM, O’Shea D. Diagnostic yield and development of a neurocardiovascular investigation unit for older adults in a district hospital. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Aug;55(8):M458-462.
  8. Adkisson WO, Benditt DG. Syncope due to Autonomic Dysfunction: Diagnosis and Management. Med Clin North Am. 2015 Jul;99(4):691–710.
  9. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin Auton Res Off J Clin Auton Res Soc. 2008 Aug;18(4):167–9.
  10. Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), and Heart Rhythm Society (HRS), Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM), et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009 Nov 1;30(21):2631–71.
  11. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, et al. Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1993 Oct;22(4):1123–9.
  12. Sheldon R. How to Differentiate Syncope from Seizure. Card Electrophysiol Clin. 2013 Dec;5(4):423–31.
  13. Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Thompson S, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007 Oct;33(3):233–9.
  14. Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Turko E, Tran ML, Wells GA, Stiell IG. Defining abnormal electrocardiography in adult emergency department syncope patients: the Ottawa Electrocardiographic Criteria. CJEM. 2012 Jul;14(4):248–58.
  15. Anderson KL, Limkakeng A, Damuth E, Chandra A. Cardiac evaluation for structural abnormalities may not be required in patients presenting with syncope and a normal ECG result in an observation unit setting. Ann Emerg Med. 2012 Oct;60(4):478-484.e1.
  16. Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, Prescott RJ, Jacques KG, Gray AJ. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol. 2010 Feb 23;55(8):713–21.
  17. Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med. 2009 Jul 27;169(14):1299–305.
  18. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and emergency department. Emerg Med J EMJ. 2002 Jan;19(1):23–7.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Periferik Arter Hastalığı

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yaşla birlikte sıklığı artan periferik arter hastalığı (PAH) çoğunlukla ateroskleroz zemininde gelişir. PAH hastalarında bu nedenle serebrovasküler hastalık ve koroner arter hastalığı riski de yüksektir. Başlıca risk faktörleri ileri yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipotiroidizmdir. PAH hareket kabiliyeti azalan yaşlı hasta grubunda semptomlarını gizleyebilmekle birlikte bozulmuş yürüme fonksiyonu, anormal ekstremite nabız muayenesi, solukluk, vasküler üfürüm, iyileşmeyen yaralar tanıyı destekleyen bulgulardır. Tanıda ilk tetkik ayak bileği-kol indeksidir, fakat sıklıkla Doppler ultrasonografi (USG) ilk tanısal görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. USG’de lezyon tespit edilirse anjiyografi yapılmaktadır.

Tedavide klinik semptomların iyileştirilmesi ve hastanın sağ kalımının arttırılması hedeflenmektedir. En başta yapılması gereken mevcut risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıdır. Sigaranın bıraktırılması, tansiyonun düzenlenmesi, kan şekerinin düzenlenmesi, hiperlipideminin düzeltilmesi yanında antiagregan tedavi, silostozol tedavisi, ayak bakımı, egzersiz programı, ileri dönemde girişimsel revaskülarizasyon ve bütün tedavi modalitelerine rağmen sonuç alınamazsa amputasyon temel tedavi yöntemleridir.

Giriş   

Periferik arter hastalığı (PAH) terimi sıklıkla klinik olarak alt ekstremite arteryel sisteminin tıkayıcı patolojileri için kullanılmaktadır. PAH’a ait en son kılavuzlar 2016 yılında Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti (AHA) ve 2017 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından güncellenmiştir (1, 2). Ateroskleroz zemininde gelişen PAH sıklığı yaş arttıkça artmaktadır. Sıklığı 70 yaş üstü bireylerde %30’a ulaşmaktadır (3).

Şekil 1. Ateroskleroz zemininde periferik arter hastalığı

Bir acil hekiminin akut ve kronik iskemi ayırımını yapması önemlidir. Kronik iskemiye en yaygın olarak PAH neden olur. PAH çoğunlukla popliteal arter ve yüzeyel femoral arter sulama alanını etkilemesi nedeniyle baldır bölgesinde klinik oluşturmakta ve kesik topallamaya (kladikasyo intermittant) neden olmaktadır. Belirli bir yürüme mesafesinde hissedilen iskemik ağrının istirahat ile geçmesi, tekrar yürüme sonrası aynı mesafede aynı ağrının başlaması durumudur. Yaşlı popülasyon farklı nedenlerle hareket kabiliyetlerinde azalma olduğu için bu şikayeti tariflemeyebilir. Ayrıca kollateral dolaşım desteğine sahip hastalarda semptom vermeyebilir. İlerleyen yaş ile birlikte aterosklerotik hastalıkların birlikte bulunma oranları giderek artmaktadır. PAH’da en önemli mortalite riski oluşturan neden eş zamanlı koroner arter hastalığıdır (4). PAH’dan kaynaklanan kronik iskemi, kritik uzuv iskemisi olarak bilinen, uzvun canlılığını tehlikeye atma derecesine kadar ilerleyebilir. Kritik uzuv iskemisi akut veya kronik iskeminin sonucu olabilir ve genellikle progresif tıkayıcı PAH’dan kaynaklanır ancak emboli, vaskülit, vazospazm, kompartman sendromu veya travma ile ilişkili in situ trombozdan da kaynaklanabilir. Akut ekstremite iskemisi, ekstremitenin perfüzyonunda uzvun canlılığını tehdit eden ani bir düşüş olduğunda ortaya çıkar ve semptomların başlamasından sonraki iki hafta içinde tanımlanır. Akut iskemi trombotik, embolik, inflamatuvar, travmatik, anatomik veya iyatrojenik nedenlerin sonucu olabilir (Tablo-1) (5).

Tablo 1. Akut ekstremite iskemisinin embolik ve trombotik sunumları.

 EmboliTromboz
Anamnez
Ağrı başlangıcıSemptomların hızlı başlangıcıKladikasyo semptomlarının ani kötüleşmesi
Tıbbı özgeçmişBilinen PAH öyküsü yok ± AF, yakın zamanda MI, kapak hastalığıBilinen PAH geçmişi ± Koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık
Vasküler cerrahi öyküGenellikle yokGenellikle var
Fizik muayene
İnspeksiyonAlacalı, belirgin sınırMavimsi, sınırları belirsiz
SıcaklıkSoğukSerin
NörolojikParaliziParestezi
Karşı ekstremiteNormalAnormal nabız muayenesi, kıllarda dökülme, parlak cilt, kalınlaşmış tırnaklar
En sık nedenKardiyak tromboemboliPlak rüptürü
En sık iskemik sınıfHemen tehdit (IIb)Marjinal tehdit (IIa)

PAH Sınıflaması

Periferik arter hastalığı için sıklıkla Fontaine ve Rutherford klinik sınıflamaları kullanılmaktadır (Tablo-2) (6). 

Tablo-2. Fontaine ve Rutherford klinik sınıflaması.

FontaineRutherford
EvreSemptomEvreKategoriKlinik tanım
IAsemptomatik00Asemptomatik
I IHafif kladikasyo
IIIOrta kladikasyo
IIaAktiviteyi sınırlamayan aralıklı kladikasyoIIIIŞiddetli kladikasyo
IIbAktiviteyi sınırlandıran aralıklı kladikasyoIIIVİskemik istirahat ağrısı
IIIİskemik istirahat ağrısıIIIVMinör doku kaybı
IVÜlser veya kangrendenIIIVIMajör doku kaybı

Risk Faktörleri

Periferik arter hastalığı etyopatogenezinde ateroskleroz en temel nedendir. Risk faktörleri; yaş, tütün kullanımı, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), hiperlipidemi, hiperhomosisteinemi ve hipotroidizm olarak sıralanabilir (Şekil-2). Yaşlı hastalarda PAH için bu bağımsız risk faktörlerinden yaş, her 1 yıl için erkeklerde 1.05, kadınlarda 1.03 tahmini rölatif risk artışına yol açmaktadır (7).

Şekil-2. Periferik arter hastalığı için risk faktörleri.

Fizik Muayene ve Tanısal Süreçler

Kas atrofisi, kıl kaybı, ipsilateral ayak tırnaklarında hipertrofik değişiklikler etkilenen ekstremitenin inspeksiyon bulgularıdır. Fizik muayenenin en önemli bileşeni periferik nabız muayenesidir. Alt ekstremiteler için femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior nabız muayeneleri yapılmalıdır. Hastada PAH’dan şüphelenildiğinde veya non-palpabl nabız söz konusu olduğunda PAH etkilenme düzeyinin dolaylı olarak saptanması için ayak bileği kol sistolik basınç indeksi (ABKİ) ölçümü yapılmalıdır. Bu ölçüm için her iki brakial bölgeden sistolik tansiyon arteriyel ölçümü yapıldıktan sonra alt ekstremitelerden de baldır bölgesine sarılan manşon ile distalde hem tibialis posterior hem de dorsalis pedis bölgelerinden el doppler ultrasonografisi yardımıyla sistolik basınç ölçümleri yapılır. ABKİ 0.9’un altında olan durumlar PAH olarak tanımlanmaktadır (8).

Periferik arter hastalığı tanısında ileri tetkik süreçlerine geçilmesine, hastada girişimsel veya operasyonel müdahale endikasyonunun bulunup bulunmamasına göre karar verilir. Revaskülarizasyon planlanan hasta grubunda ileri inceleme için anjiografi (BT veya MR) yapılır.

Tedavi 

Tedavinin amacı uzuv ve yaşamın korunması, kan akışının yeniden sağlanması ve tekrarlayan tromboz veya embolizmin önlenmesidir. PAH tanısı koyulduktan sonra tüm hastalarda ilk basamak tedavi risk faktörlerinin modifikasyonunun yapılmasıdır. 

Öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak tanıdan şüphelenildiğinde, hastaya IV heparin bolusu ve ardından sürekli heparin infüzyonu yapılmalıdır. Mevcut uygulama, 80-150 U/kg unfraksiyone heparin IV bolus, ardından 18 U/kg/saat infüzyon (hedef aPTT başlangıç düzeyinin 2-2,5 katına ulaşıncaya kadar), sistemik antikoagülasyonun amacı trombüsün yayılmasını önlemek ve düşük akış ve staz nedeniyle arteryel ve venöz sistemlerde distal olarak trombozu inhibe etmektir. Damar cerrahisi konsültasyonu veya tanısal görüntüleme için beklerken heparin uygulama kararı geciktirilmemelidir. Ekstremiteye olan perfüzyon basıncını arttırmak için hasta yatak istirahatine alınmalı ve ekstremite sıcak tutulmalıdır. Yeterli ağrı kontrolü çok önemlidir ve hipovolemik hastada IV kristaloid sıvılarla resüsitasyon önerilir. Hipoksik hastalar ek oksijen almalıdır. Akut kalp yetmezliği ve aritmilerle başvuran hastalar, uzuv perfüzyonunu iyileştirmek için derhal tedavi edilmelidir.

Oral antikoagülan gerekmeyen hastalar;

  • Asemptomatik PAH’da
  • ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda antiplatelet tedavi önerilmezken (1);
  • AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda tekli antiplatelet (asetilsalisilik asit (ASA) 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg) tedavi önerilir (2).
  • ABKİ= <0,9 (Sınıf 2a)
  • ABKİ= 0,91-0,99 (Sınıf 2b)
  • Semptomatik PAH’da
  • ESC 2017 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda Semptomatik PAH’da antiplatelet tedavi verilmelidir (1).
  • Revaskülarizasyon yapılan hastalarda uzun süreli tekli antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg veya klopidogrel 75 mg)
  • Perkütan periferik girişim yapılanlarda 1 ay ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) (Sınıf 2a)
  • Cerrahi girişim yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan (Sınıf 2b)
  • AHA 2016 Periferik Hastalıklar Kılavuzu’nda semptomatik PAH’da ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) ve vorapaksar (anti-Xa) (Sınıf 2b) önerilmektedir (2).

Oral antikoagülan kullanması zorunlu olan hastalar;

  • Hasta asemptomatikse ve cerrahi girişim yapılmışsa oral antikoagülan verilir (Sınıf 1).
  • Oral antikoagülan alanlarda, perkütan periferik girişim yapılanlarda ilk 1 ay üçlü tedavi (ASA 75-325 mg, klopidogrel 75 mg ve antikoagülan) sınıf 2a endikasyonla önerilir. Bu hasta grubunda 1 ay sonrasında ise ikili antiplatelet tedavi (ASA 75-325 mg ve klopidogrel 75 mg) veya oral antikoagülan tek başına sınıf 2b endikasyonla önerilir.
  • Kanama riski yüksek olan ve oral antikoagülan kullanımı zorunlu olan hastalarda ise oral antikoagülan tek başına sınıf 2a endikasyonla önerilir.

Revaskülarizasyon Endikasyonları

Periferik arter hastalığında temel revaskülarizasyon endikasyonları (9);

  • İstirahatte de iskemik ağrı,
  • Ekstremitede açık ve uzun süredir iyileşmeyen yara, 
  • Günlük aktivitelerinde kısıtlılığa yol açacak ciddiyette ve mesafede kesik topallama şikayetinin olması 

Aortailiak okluziv lezyonlarda;

  • Kısa okluziv lezyonlarda (örneğin <5 cm) endovasküler tedavi (Sınıf I)
    • Aortailiak oklüzyonda aorta-bifemoral baypas (Sınıf 2a). 
    • Şiddetli komorbitelerin varlığında uzun ve/veya bilateral lezyonlarda endovasküler tedavi ilk stratejidir (Sınıf 2a). 

İliofemoral okluziv lezyonlarda; 

  • İliak stentleme ve femoral endarterektomi veya baypasdan oluşan hibrid yaklaşım (Sınıf 2a).

Femoropopliteal okluziv lezyonlarda;

  • 25 cm’nin altındaki kısa lezyonlarda 
  • Endovasküler tedavi ilk seçenek (Sınıf 1), 
  • Primer stent implantasyonu (Sınıf 2a) 
  • İlaç kaplı balon veya stentler (Sınıf 2b)
  • Stent içi restenozlarda ilaç kaplı balon (Sınıf 2b)
  • Yaşam beklentisi 2 yılın üzerinde olan ve otolog venin kullanılabildiği 25cm’nin üzerinde süperfisiyal femoral arter oklüzyonunda cerrahi risk yüksek değilse baypas cerrahisi önerilir. 
  • Cerrahiye uygun olmayan 25 cm’nin üzerindeki lezyonlarda sınıf 2b endikasyonla endovasküler tedavi önerilir. 

İnfrapopliteal okluziv lezyonlarda;

  • Kritik bacak iskemisi varlığında (2 haftadan uzun süren istirahat ağrısı, iskemik ülserler veya kangren) bacağı kurtarıcı revaskülarizasyon tedavisi endikedir. Bu lezyonlarda safen ven greftinin kullanıldığı baypas sınıf 1 endikasyonla önerilirken endovasküler tedavi sınıf 2a endikasyonla önerilir.

Tüm hastalarda iyi bir ayak bakımının ve hastaya özgü hazırlanan bir egzersiz rehabilitasyon programının sağlanması önemlidir.

Geri dönüşümsüz aşamada etkilenmenin olduğu hastalarda demarkasyon hattının belirginleşmesi sonrasında uygun seviyeden amputasyon gerçekleştirilmelidir. Yaşlı hastalar için amputasyon kararında temel alınacak belirleyiciler içerisinde, geri dönüşümsüz etkilenmenin varlığının yanında cerrahi veya girişimsel müdahalelerin çok riskli olması, yaşam beklentisinin çok düşük olması, fonksiyonel kısıtlılıkların ekstremite kurtarılmasının avantajını ileri düzeyde azaltması durumları da sayılabilir. Klinik tedavi kararı alınırken tüm hastalar kendi özelliklerine göre değerlendirilmelidir (10).

Prognoz

PAH bulunan hastalarda mortalite oranları yüksektir. ABKİ ölçümüne göre PAH tanısı koyulan hastalarda kardiyovasküler mortalitede 3-6 kat artış söz konusudur.

Sonuç

Periferik arter hastalığı olan yaşlılar için alınacak tüm klinik kararlarda hastanın yaşından daha önemli olan hastanın fizik kondüsyonu, mevcut klinik durumu ve hastanın beklenti düzeyidir.

 

Kaynaklar

  1. Aboyans V. Ricco JB. Bartelink MLEL. et al. ESC Scientific Document Group. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763816.
  2. Gerhard-Herman MD. Gornik HL. Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med. 2017;22(3):NP1NP43.
  3. Coşgun MS. ve Değirmenci H. Alt Ekstremite Periferik Arter Hastalığına Güncel Yaklaşım. MN Kardiyoloji. 2020;27(4):245-249
  4. Khan S. Hawkins BM. Acute Limb Ischemia Interventions. Interv Cardiol Clin. 2020 Apr;9(2):221-228.
  5. Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):889-909.
  6. Hardman RL. Jazaeri O. Yi J. Smith M. Gupta R. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):378-388.
  7. McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
  8. Gilliland C. Shah J. Martin JG. Miller MJ Jr. Acute Limb Ischemia. Tech Vasc Interv Radiol. 2017 Dec;20(4):274-280.
  9. Utsunomiya M. Endovascular Therapy for Acute Limb Ischemia. J Atheroscler Thromb. 2021 Nov 1;28(11):1126-1127.
  10. McNally MM. Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Geriatrik Hastanın Acil Bakım Kalitesi 

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Acil serviste bazı hasta grupları özellik arz eder. Gebeler, çocuklar, geriatrik ve onkolojik hastalar acil serviste değerlendirilirken daha fazla dikkat gerektirmektedir. 65 yaş üstü geriatrik hasta popülasyonunun acil servislere başvuruları giderek artmaktadır. Türkiye’de 65 yaş ve üstü nüfusun 2014 yılında %8’i, 2023 yılında %10,2, 2050 yılında %20,8, 2075 yılında ise %27,7’ye ulaşacağı öngörülmektedir. Son yıllarda acil servise başvuran her beş hastadan biri geriatrik hasta grubunu oluşturur hale gelmiştir. 

Bu hastalar acil servise çok farklı şikayetlerle, aileleri veya hasta bakım personeli tarafından getirilirler. İletişim problemleri, hasta yakınlarından ayrıntılı anamnez alınamaması, acil serviste teşhis için çok fazla tetkik istenmesi, acil servisten hastaneye yatırılmasındaki zorluklar, geriatrik hastaya yaklaşımda personelin eğitiminin eksiklikleri, hasta yakınlarının hastaneye yatırma baskısı veya müdahale onayı vermemesi, muayeneye karşı uyumsuzluklar, çoklu ilaç kullanımı ve düşme riskinden dolayı bu hastaların yönetimi acil doktorunu zorlar.

2014 geriatrik hastaların acil servis yönetimi kılavuzuna göre;

  1. Geriatrik hastaların risk açısından taranması,
  2. İdrar kateterlerinin kullanım durumu, 
  3. Geriatrik ilaç yönetimi,
  4. Geriatrik düşme değerlendirmesi,
  5. Deliryum ve demans tanınması, 
  6. Palyatif bakım gerekliliklerinin değerlendirilmesini önermektedir. 

A- Riskli hasta grubunun belirlenmesi

Sürekli yardıma ihtiyaç duyuyor mu? Acile getirilmeden önce daha fazla yardıma ihtiyaç duyuyor mu? Son 6 ayda, ≥1 gece hastane yatışı oldu mu? Görme problemi var mı? Hafıza problemi var mı? Günde ≥3 ilaç kullanımı mevcut mu? Tüm bu soruların yanıtları birden fazla evet ise yüksek riskli olarak kabul edilir.

B- İdrar kateteri kullanımının değerlendirilmesi

İdrar kateteri doğru endikasyonda kullanımı değerlendirilmelidir. Gereksiz kullanımlar derhal sonlandırılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonları kontrol edilmelidir.

C- Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi

Antikoagülanlar, antitrombositerler, diyabet ilaçları, digoxin, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron, diüretikler, antipsikotik, immunsuprese ilaçlar ve narkotikler özellikle sorgulanması gereken ilaç gruplarıdır. Geriatrik hastalarda kronik hastalıkların çokluğu göz önüne alındığında çoklu ilaç kullanımları sıktır. Çoklu ilaçların birbirleriyle etkileşimlerine dikkat etmek gerekir. Demans, antipisikotik ve antiparkinson ilaçların beraber kullanımlarında antikolinerjik yüke dikkat edilmelidir. Özellikle kardiyak ilaçların doğru dozlarda kullanılması özellik arz eder. Hipotansiyona bağlı gelişen senkop ve sonrasında düşme riski gözden geçirilmelidir. Vücut yağ oranının etkilenmesi ve dehitratasyon ilaçların biyoyararlanımlarını etkiler ve istenmeyen sonuçlar gözlenebilir.

D- Düşme yönetimi

Bilinç kaybı, daha önce düşme öyküsü, yürüme ve denge problemi, melena, kardiyak problemler, görme ve nörolojik bozukluklar, çoklu ilaç kullanımı ve alkol düşme riskini artırır. Tekrarlayan düşmeler üzerinde olası nedenler gözden geçirilerek önlenebilir durumlar ortadan kaldırılmalıdır. Daha önce günlük aktivitelerinde problem yaşamayan geriatrik hasta acil servise düşme ile geldiğinde kas iskelet sistemine mi bağlı, yoksa sistemik bir olaya mı bağlı olduğu gözden geçirilmelidir. Örneğin yeni gelişen melena, gastrointestinal sistem kanamasına bağlı hipotansiyona bağlı baş dönmesi veya senkop nedenli bir düşme olabilir.

E- Deliryumun tanınması

Deliryum akut başlangıçlı bilişsel fonksiyonları etkileyen, dağınık düşünce yapısı, hafızada bozulma, oryantasyon kaybı, dikkat eksikliği ve algı bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Geriatrik hastalarda akut gelişen bir deliryum tablosu mortaliteyi artırabilir. Acil serviste deliryum erken tanınmalıdır.

F- Palyatif bakım

Geriatrik hastaların öz bakımları acil serviste değerlendirilmelidir. Beslenme durumları, ilaçlarını düzenli kullanıp-kullanmadığı, ağrı yönetimi, ağrı dışı semptomların yönetimi, yaşlı bakımı ve dehidratasyon gibi durumlar gözden geçirilmelidir.

Şimdiye kadar geriatrik hastaların acil bakımında gözden geçirmemiz gereken faktörlerden bahsettik. Peki, hangi kriterler geriatrik hastanın acil bakım kalitesini değerlendirmemizde yardımcı olur? Yani bu hasta grubunu değerlendirirken hangi parametreleri gözden geçirirsek acil serviste kaliteli bir bakım sağlamış oluruz. Bunun için German Society of Emergency Medicine, The German Society of Geriatrics, The German Society of Gerontology and Geriatrics, The Austrian Society of Geriatrics and Gerontology, The Swiss Society for Gegiatrics çalışma gruplarının oluşturduğu komisyonda; 3 acil hekimi, 1 özel eğitimli hemşire, 1 Geriatrist , 1 farmakolog, 1 sağlık ekonomistive 2 yaşlı vatandaş yer almaktadır. Söz konusu komisyon kaliteli bakım esaslarını 5 başlıkta ortaya koymaktadır.

GeriQ-ED© TOP 5 (1)

  1. Deliryumun tanınması.
  2. Tam bir ilaç öyküsü almak ve endikasyonların değerlendirilmesi.
  3. Acil ekibinin geriatri bilgi ve becerilerinin eğitimi.
  4. Geriatrik ihtiyaçları olan hastalar için tarama.
  5. Düşme riski olan hastaların belirlenmesi/ tekrarlayan düşmeler. 

Dilerseniz bu faktörleri gözden geçirelim;

1. Deliryum tanınması: Çalışmalar deliryum süresi ile mortalite arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir. Dolayısı ile deliryumun erken tanısı acil bakım ortamında esastır. GeriQ-ED©’ye göre, standartlaştırılmış bir tarama testi acil serviste deliryumu olan ve deliryum riski taşıyan hastalar için uygulanmalıdır. Acil serviste kullanımı önerilen iki skala vardır (2, 3).

  1. Confusion Assessment Method (CAM) (Şekil-1).
  2. Modifiye Confusion Assessment Method (mCAMED) (Şekil-2).

Kısaca özetleyecek olursak, geriatrik hasta acil servise geldiğinde deliryum açısından taranmalı ve şu parametreler gözden geçirilmelidir;

1. Hastanın başlangıç durumuna göre mental durumunda akut bir değişiklik olduğuna dair kanıt var mı?

2A. Hasta dikkatini odaklamakta güçlük çekiyor mu? Örneğin, dikkati kolayca dağılıyor mu veya dikkatini toplamakta güçlük çekiyor mu? Söylenenleri takip edebiliyor mu?

2B. Bu davranış görüşme sırasında dalgalandı mı? Yani gelip gitme veya artma eğiliminde oldu mu? Şiddetinde azalma var mı?

3. Hastanın düşünceleri dağınık veya tutarsız mı? Örneğin, başıboş veya alakasız konuşma, belirsiz veya mantıksız fikir akışı veya konudan konuya öngörülemeyen geçiş var mı?

4. Genel olarak bu hastanın bilinç düzeyini nasıl değerlendirirsiniz?

Uyarı [normal]; Tetikte [aşırı uyanık, çevresel uyaranlara aşırı duyarlı, çok kolay irkiliyor], Letarjik [uykulu, kolayca uyanıyor]; sersemlik [zor uyandırılıyor]; Koma; [uyandırılamaz]; belirsiz).

5. Oryantasyon kaybı; görüşme sırasında herhangi bir zamanda (örneğin, kendisinin başka bir yerde olduğunu düşünmek gibi) hasta yönünü şaşırmış mıydı? Hastane dışında, yanlış yatağı kullanmak ya da günün saatini yanlış değerlendirme var mı?

6. Hafıza bozukluğu; hasta görüşme sırasında herhangi bir hafıza sorunu gösterdi mi? Örneğin,

hastanede ki olayları hatırlıyor mu veya talimatları hatırlamakta zorlanıyor mu?

7. Algısal bozukluklar; hastanın herhangi bir algısal rahatsızlık kanıtı var mı? Örneğin, halüsinasyonlar, illüzyonlar veya yanlış yorumlamalar gibi.

8A. Psikomotor ajitasyon var mı? Görüşme sırasında herhangi bir zamanda hastada alışılmadık şekilde artan bir motor ajitasyon düzeyi oldu mu? Huzursuzluk, yatak örtülerini karıştırmak, parmakları hafifçe vurmak veya sık sık ani pozisyon değişiklikleri yapmak gibi aktiviteler var mı?

8B. Psikomotor retardasyon; görüşme sırasında herhangi bir zamanda hastanın motor becerilerinde alışılmadık derecede azalma oldu mu? Uyuşukluk, boşluğa bakmak, uzun süre aynı pozisyonda kalmak veya çok yavaş hareket etmek gibi aktiviteleri var mı?

9. Uyku-uyanıklık döngüsünde değişiklik; hastada gündüz vakti aşırı uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma olduğuna dair kanıt var mı?

2. Geriatrik hastanın kullandığı ilaçlar: Çoklu ilaç kullanımı geriatrik hastalar arasında yaygındır. İlaç sayısı arttıkça advers ilaç reaksiyonları veya ilaç kullanım hataları da artmaktadır. Araştırmalar, tüm advers ilaç reaksiyonlarının %60’ının potansiyel olarak önlenebilir olduğunu göstermiştir. Antikoagülanlar, benzodiazepinler, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, diüretikler ve antidepresanların kullanımına özel dikkat gösterilmelidir (4). Alınan ilaçların endikasyonları doğrulanmalıdır.

Şekil-1: Confusion Assessment Method (CAM).

Şekil-2: Modifiye Confusion Assessment Method (mCAMED).

3. Geriatri bilgi ve becerileri konusunda personel eğitimi: 2015 yılında The Geriatric Section of the European Society for Emergency Medicine (EUSEM) ve European Geriatric Medicine Society (EUGMS) geriatrik hastaların acil servis bakımı için hazırladığı müfredat; 

1-Yaşlanmanın fizyolojisi,

2-Yaygın ve atipik şikayetler,

3-Geriatrik sendromların tanımlanması,

4-Geriatrik hastaların psikiyatrik ihtiyaçlarının belirlenmesi, gibi konuları içermektedir.

Acil servis çalışanı doktor ve hemşirelerin en az %60’ının her yıl bu eğitimi almasını önerilmiştir (5).

4. Geriatrik ihtiyaçları olan hastalar için tarama: Yaşlı acil servis hastaları için olumsuz sonuçları tahmin etmede çeşitli risk faktörleri ve tarama araçları kullanılmalıdır. Beklenmeyen acil servise geri dönüşler, hastaneye yeniden yatışlar, fonksiyonel düşüş varsa dikkatle irdelenmelidir. Taramalar, ölüm gibi kısa vadeli olumsuz sonuçlar yaşama olasılığı az veya çok olan hastaları ayırt etmek için bireysel risk faktörlerinin ve acil servis tarafından doğrulanmış tarama araçlarının prognostik doğruluğunu ölçmektedir (6).

5. Düşme riski olan geriatrik hastaların belirlenmesi/ tekrarlayan düşmeler: Travma değerlendirmesi ve aynı zamanda potansiyel nedenlerin gözden geçirilmesini içerir. Düşme öyküsü, yürüme yardımcılarının kullanımı, depresyon, bilişsel bozukluk ve altıdan fazla farklı ilacın uzun süreli kullanımı gibi risk faktörlerinin değerlendirilmesini önerir. Kaldığı ortamda düşmeye karşı riskler belirlenerek, uygun ortamların hazırlanması tavsiye edilmelidir. Hastada düşmeye bağlı zararlar ortaya konmalı, tespit edilmeli ve müdahalesi yapılmalıdır. Acil hemşirelerin %80’inden fazlası düşme faktörleri risk konusunda eğitilmelidir.

Kaynaklar 

  1. Quality indicators for a geriatric emergency care (GeriQ-ED) – an evidence-based delphi consensus approach to improve the care of geriatric patients in the emergency department Schuster et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2020) 28:68.
  2. Schnitker LM, Martin-Khan M, Burkett E, Brand CA, Beattie ER, Jones RN, Gray LC. Structural quality indicators to support quality of care for older people with cognitive impairment in emergency departments. Acad Emerg Med. 2015;22:273–84.
  3. Pisani MA, Kong SYJ, Kasl SV, Murphy TE, Araujo K, Van Ness PH. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(11):1092–7.
  4. Schurig AM, Böhme M, Just KS, Scholl C, Dormann H, Plank-Kiegele B, et al. Adverse Drug Reactions (ADR) and Emergencies: The Prevalence of Suspected ADR in Four Emergency Departments in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(15):251.
  5. Conroy S, Nickel CH, Jónsdóttir AB, Fernandez M, Banerjee J, Mooijaart S, et al. The development of a European curriculum in Geriatric Emergency Medicine. Eur Geriatr Med. 2016;7(4):315–21.
  6. Carpenter CR, Shelton E, Fowler S, Suffoletto B, Platts-Mills TF, Rothman RE, Hogan TM. Risk factors and screening instruments to predict adverse outcomes for undifferentiated older emergency department patients: asystematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(1):1–21.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlı Hastalarda Sarkopeni ve Travma ile İlişkisi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Acil servislere başvuran geriatrik hastalarda görülen, sıklıkla şikayet konusu olan, morbidite ve mortalite oranını artıran bir durum sarkopeni olarak bilinen bir klinik tablodur. Sarkopeni klinik olarak geriatrik sendromlardan biri olarak tanımlanmıştır. Diğer geriatrik sendromlar ise; deliryum, demans, senkop, düşme, polifarmasi, kırılganlık, inkontinans gibi durumlardır. Sarkopeni 2010 yılında European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) tarafından fiziksel harekette kısıtlılık, düşük yaşam kalitesi ve ölüm gibi olumsuz sonuçların görülme riskini artıran, iskelet kası kütlesi ile gücünde ilerleyici ve yaygın kayıp ile karakterize bir sendrom şeklinde yeniden tanımlanmıştır. Sarkopeni yaşlı bireylerde yaygın olarak görüldüğü halde erken yaşlarda da ortaya çıkabilir. Sarkopeni metaanalizlere göre, 60 yaş ve üzeri erkeklerde %11 ve kadınlarda %9 prevalans ile görülür. Türkiye’ de sarkopeni prevalansı 65 yaş ve üzeri bireylerdeki kadınlarda %4,1, erkeklerde %6,7 oranındadır. 

Sarkopeni, olumsuz sağlık çıktılarına sebep olması yönüyle tüm toplumlar için önemli bir sendrom olarak ele alınmaktadır. Sarkopeni ile güç kaybı, düşme, kemik kırılganlığında artma, sakatlık, hareketsizlik, bağışıklığın baskılanması, solunum fonksiyonlarının bozulması, yaşam kalitesinin azalması, morbidite ve mortalite riskinin artması gibi olumsuz sağlık çıktılarının artması arasında ilişki olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Ayrıca sarkopeni hastaneye yatış riskini, yatış süresini ve bakım maliyetini de artırmaktadır. Sarkopeni, görülme sıklığı ve neden olduğu sonuçlar göz önüne alındığında, sağlık profesyonelleri için ayrıca önem taşıyan bir konu haline gelmektedir. 

Sarkopeninin oluşumunda birçok mekanizma rol oynamaktadır. Bazı klinik durumlarda sarkopeni oluşumunda rol oynayan nedenler net bir şekilde tanımlanabilirken, bazı durumlarda belirgin bir neden belirlenememektedir. Bu nedenle sarkopeni primer ve sekonder sarkopeni şeklinde sınıflandırılmaktadır. Primer sarkopeni, yaşlanmaya bağlı gelişen sarkopenidir. Sekonder sarkopeni ise, birden çok nedene bağlı olarak ortaya çıkan sarkopeni şeklinde tanımlanmaktadır. Yaşlı bireylerde sarkopeni oluşum mekanizmaları multifaktöriyel olabilmekte ve çoğu zaman primer ya da sekonder şeklinde sınıflandırılamamaktadır. Yaşlanma süreci ile birlikte kas dokusundaki homeostazis ve apoptozis mekanizmalarında değişiklikler görülmektedir. Protein sentezi kapasitesindeki azalır, miyofibril oluşumu yavaşlar, kök hücre rejenerasyonu yavaşlar, yağ dokusu artar, inflamatuar sitokinler artar ve kas kitlesi azalır. Progresif nöron kaybına bağlı kas liflerinin atrofiye uğraması ve insülin, cinsiyet hormonları, büyüme hormonu (GH) gibi anabolik hormonların düzenlenmesinde bozulmalar görülmektedir. Yaşlanmaya bağlı iskelet kas kütlesinin kaybı ile kas gücünde azalır, kas fonksiyonu kısıtlanır, mobilite azalır. Bu hücresel ve fonksiyonel gerilemeler, sarkopeni tablosunun görülmesine neden olmaktadır. Ek olarak düşük derecedeki inflamasyona uzun süreli maruziyet iştahta azalmaya, dengeli ve yeterli gıda alımında azalmaya, anoreksi, kilo kaybı ve sonuç olarak da sarkopeniye neden olmaktadır.

Sarkopeni riskini artıran birden fazla faktör bulunmaktadır. Bu faktörlerden en önemlisi ve en önde geleni yaştır. Yapılan araştırmalarda yaş arttıkça, sarkopeni prevalansının da arttığı görülmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda sarkopeni prevalansının erkek cinsiyette daha fazla olduğu görülmektedir. Erkek cinsiyette daha fazla olması nedeni yüksek sigara içme oranı, iş yaşamının bitmesi ile düşük aktivite düzeyi, alt ekstremite bozuklukları gibi durumların ve bunlara bağlı kas kaybının kadınlara göre erkeklerde daha fazla olmasıdır. Yalnız yaşıyor olmak, huzurevinde ya da hastanede kalıyor olmak, sosyal izolasyon, yetersiz gıda alımı, protein alımının azalması, düşük D vitamini düzeyi, sigara ve alkol kullanımı, fiziksel inaktivite ve uzamış yatak istirahatinin de sarkopeni riskini artıran faktörler olduğu çalışmalarla ortaya konulmuştur. Ayrıca emilim bozukluğu, gastrointestinal hastalıklar, tiroid fonksiyonundaki bozulmalar, demans, malignite gibi hastalık durumlarının ve kullanılan ilaçların diyare, konstipasyon, kusma gibi yan etkilerinin de sarkopeni riskini artırdığı bilinmektedir. 

Leeper ve arkadaşlarının retrospektif olarak 23622 erişkin travma hastasını analiz ettikleri çalışmada hastaların %71’i 65 yaş altında iken, %29’u 65 yaş üzerindedir. Bu çalışmada Computed Tomography Abbreviated Assessment of Sarcopenia for Trauma (yani kısaca CAAST) çekimleri sonuçlarını, psoas kasının kesitsel alanını hastanın yaş ve ağırlığına göre hesaplamışlardır. 65 yaş altındaki travma hastalarında mortalite oranı %1,96 iken, 65 yaş üzerinde bu oran %7,19 bulunmuştur (p<0.05). Taburcu edildikten sonra bu travma hastalarının 6 aylık mortalite oranları 65 yaş altında %1,1 iken, 65 yaş üzerinde %12,86 bulunmuştur. Hastane içi ve taburculuk sonrası mortalitede prediktörler; hastaneye başvuru zamanındaki vital bulgular, kafa travması ve ISS (travma ciddiyet skoru) olarak bulunmuştur. Düşme nedeniyle gelen travma hastaları içinde en güçlü hastane dışı mortalite prediktörü Sarkopeni olarak saptanmıştır (HR:4.77). Sarkopeninin erken tanısı travma hastaları içinde gelişebilecek yan etkileri saptamaya yardımcı olur. Geriatrik künt travmada sarkopeni hastane içi mortalite artışı ile ilişkilidir (OR: 1.61) ve hastanede yatış süresi daha uzundur (OR: 1.21). Travmatik beyin hasarı geçiren yaşlı bireylerde sarkopeni mevcut ise, 30 günlük mortalite sarkopeni olmayanlara göre daha yüksektir (%80 vs. %50,6; p<0.05). Masseter kası kesitsel alanı ölçümleri ile yapılan çalışmalarda 30 günlük mortalite artışı ile masseter kasının kesitinin azalması arasında ilişki gösterilmiştir.

Sarkopeni tanı kriterleri EWGSOP2 tarafından belirlenmiştir (Şekil-1). Sarkopeninin birincil parametresi olarak düşük kas gücünün kullanılmasını önerilmiştir. Düşük kas gücü tespit edildiğinde sarkopeni olasıdır. Sarkopeni teşhisi, düşük kas miktarı veya kalitesi ile doğrulanmaktadır. Düşük kas gücü, düşük kas miktarı, düşük fiziksel performans parametrelerinin tamamı tespit edildiğinde sarkopeni şiddetli olarak kabul edilmektedir. Klinik pratikte ve araştırmalarda, sarkopeni tarama ve tanısı için çeşitli testler ve ölçüm araçları kullanılmaktadır. Ölçüm aracı seçimi, bireyin durumuna (engellilik, hareketlilik), sağlık hizmeti ortamındaki (toplum, klinik, hastane veya araştırma merkezi) teknik kaynaklara erişime veya testin amacına (rehabilitasyon veya iyileşmeyi izleme) göre değişkenlik gösterebilmektedir. 

Son güncellemelerle EWGSOP2, sarkopeni belirtileri gösteren bireylerin kolay belirlenmesinin bir yolu olarak SARC-F anketinin kullanılmasını önermektedir. SARC-F, toplum sağlığı alanında ve diğer klinik ortamlarda sarkopeni riski taramasında kolaylıkla kullanılabilen, değerlendirmenin bireylerin kendi ifadelerine dayanarak yapıldığı, kas gücü, düşme deneyimi, yürüme yeteneği, sandalyeden kalkma ve merdiven çıkma deneyimlerini içeren 5 maddelik bir ankettir (Tablo-1). SARC-F, sarkopeni risk taraması için ucuz ve uygun bir yöntemdir. SARC-F bireylerin kendi ifadeleri yansıttığı için, sonuçlar birey için önemli olan olumsuz sonuçların algısını yansıtmaktadır.

Sonuç olarak sarkopeni, travmada mortalite ve morbiditeyi artıran risk faktörüdür. Ancak yaştan bağımsız olarak sedanter hayat, protein sentezinde bozulma ile seyreden kronik karaciğer hastalıkları, kronik kalp yetmezliği, hormon ve sitokin dengesizliği ile seyreden kronik hastalarda sık görülür. Bu kronik hastalardaki süreç eksersiz kapasitenin giderek azalması, kas kitlesinin azalması, kas rejenerasyonun bozulup adipoz dokunun artışı ile ilerler. Acil servislere başvuran hastalarda sarkopeni tanısı için anketler, radyolojik ölçümler ve kas kitlesi formulleri kullanılabilir. Uygulamalar üzerinden de hesaplanabilen Boer, Hume veya James formüllerinin kullanımı hastaya ilk yaklaşımda faydalı olacak şekilde kas ve yağ kitlesini hesaplamaya yardımcı olacaktır. 

Tablo-1: SARC- F anketi.

Şekil-1: EWGSOP2 tarafından önerilen sarkopeni tanı algoritması.

Kaynaklar

  1. Wahlen BM et al. Impact of sarcopenia in trauma and surgical patient population: A literature review. Asian J Surg. doi.org/10.1016/j.asjsur.2019.10.010.
  2. Edwards et al. Osteoporosis and Sarcopenia in Older Age. Bone. doi:10.1016/j.bone.2015.04.016.
  3. EWGSOP2 recommendation. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48: 16–31 doi: 10.1093/ageing/afy169.
  4. Sağlam BÖ ve ark. Yaşlılarda Sarkopeni ve Hemşirelik. DOİ: 10.46483/deuhfed.925813.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Acil Servise Düşme İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

ÖZET: Yaşlı düşme hastaları giderek artan oranlarda acil servise başvurmaktadır. Yaşlılarda düşmeler çoğu zaman düz zeminde ve çevresel nedenlerle gerçekleşmekle birlikte tıbbi durumlarda yaşlı hastalarda düşmenin nedeni olabilir. Bu nedenle acil servise getirilen düşme hastaları hem travma hem de diğer tıbbi medikal patolojiler açısından incelenmelidir. Yaşlı düşme hastalarında laboratuvar ve görüntüleme eşiği düşük tutulmalı, gerekirse tetkiklerin tekrarına veya ileri görüntüleme yöntemlerine gidilmelidir. Bu hastalarda yatış ve hasta takibi genç popülasyona göre daha düşük eşik değerlerle yapılmalıdır.

Yaşlı kişilerde, yaşlılığa bağlı anatomik, fizyolojik ve endokrin değişiklikler nedeniyle travma riski artmaktadır(1). Yaşlılar travmalara karşı hassastır, düşük enerjili olarak tanımladığımız travmalar bile ciddi problemlere neden olabilir. Bu popülasyon travmaya bağlı durumların tedavisi sırasında yaşanan komplikasyonlardan da önemli ölçüde etkilenir. Acil doktorları genç hastalara kıyasla yaşlı travma hastalarını daha iyi incelemeli ve tetkik eşiklerini daha düşük tutmalıdır. Çünkü yaşın ilerlemesiyle olan fizyolojik değişiklikler (fizyolojik ve fiziksel rezervlerin azalması) yaralanmanın değerlendirmesini zorlaştırmakta ve tedavisini güçleştirmektedir (2).

Türkiye İstatistik Kurumuna (TÜİK) göre 2013 yılında %7,7 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranın, 2025 yılında %11 ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir (3). Bu da acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta görmelerine ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı duymalarına neden olacaktır.

Düşme, yaşlı nüfusun maruz kaldığı en yaygın travma nedenidir ve acil servise başvuran 65 yaş ve üzeri travma hastalarında travmanın birinci nedenidir (4). Düşme oranı ilerleyen yaşla artmakla birlikte her yıl üç yaşlı hastadan birinin düşmeye bağlı travma yaşadığı bilinmektedir (2). Düşme ile acil servise getirilen yaşlı hastalarda en sık rastlanılan kırıklar kalça ve omurga kırıklarıdır (5). 

Yaşlılarda düşmenin nedenleri; sarkopeniye bağlı kas kitlesinde ve motor güçte azalma, denge ve koordinasyon bozuklukları ve reaksiyon süresinde uzama sayılabilir. Bunların yanında görme keskinliğinde azalma, ev koşullarının yaşlı hastalar için uygun olmaması (yetersiz aydınlatma, kayabilen/katlanabilen halı gibi), alkol, sıcak banyo veya duş, nörolojik hastalıklar (serebrovasküler atak gibi), dehidratasyon, hemoraji, nöbetler ve ilaçlar (beta blokerler, narkotikler) sayılabilir (2). Sert zemine olan veya merdivenden yuvarlanma şeklinde olan düşmeler yumuşak ve düz zeminde olan düşmelere göre daha ciddi patolojiler içerir.

Acil serviste düşme ile getirilen hastayı değerlendirirken hastaya, yakınlarına veya hastane öncesi sağlık ekiplerine düşmeye neden olan olaylar ayrıntılı şekilde sorulmalıdır. Düşmenin nedenini araştırmak hem düşmeye sebep olan tıbbi nedenlerin tespitinde hem de ilerleyen zamanlarda gelişebilecek tekrarlayan travmaların önlenmesinde önem arz eder. Şu unutulmamalıdır ki; yaşlı düşme hastaları hem travma hastası hem de diğer medikal patolojiler açısından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir (2).

Bütün travma hastalarında olduğu gibi, yaşlı travma hastalarının da ilk değerlendirmesi vital bulguların değerlendirilmesi ile başlar. Taşikardi yanıtı özellikle beta bloker alan hastalarda görülmeyebilir ve bu durum önemli patolojileri (hipovolemi, ağrı) gizleyebilir. Yine kan basıncı değerleri de taşikardi gibi yanıltıcı olabilir. Bu hasta gruplarında hipertansiyon insidansının yüksek olduğu unutulmamalı ve hipotansiyon için daha yüksek bir eşik değer kullanılmalıdır.

Yaşlı travma hastaları tanı sürecinde değerlendirilirken sistemlerin hepsi gözden geçirilmelidir. 

Kafa travması sonucu oluşan durumlar yaşlı hastalarda mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerindendir. Yaş grubuna ve başlıca yaralanma mekanizmasına göre travmatik beyin hasarı ile acil servise başvuran hastalar incelendiğinde 65 yaş ve üzeri hastalarda travmatik beyin hasarının oluşmasında düşmeler en sık neden olarak saptanmıştır (6). Hastaların bilinç durumu değerlendirilirken, bilinçte olan değişiklikler yaşa bağlı demans ile ilişkilendirilmeden ciddi şekilde ele alınıp değerlendirilmelidir. Yaşa bağlı beyindeki anatomik değişikler nedeniyle subdural veya intraparankimal kanamalar daha fazla görülür ve yine yaşa bağlı gelişen atrofi nedeniyle semptom ve bulgular geç dönemde görülebilir. Kafa travmasının değerlendirilmesinde planlanması gereken ilk tetkik kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografi (BT) olmalıdır. Antikoagülan veya antiagregan alan hastalarda (asemptomatik olsalar bile) görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır.

Spinal yaralanmalar (servikal,torokal-lumbal)’ın değerlendirilmesinde, gerek pozisyona bağlı çekim ve değerlendirme sorunlarından gerekse yaşa bağlı dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan direkt grafi yorumlama problemleri ortaya çıkabilir. Spinal yaralanma şüphesi durumlarında ilk görüntüle yöntemi olarak BT iyi bir tercihtir (7).

Yaşlı düşme hastaları göğüs ve karın yaralanmaları açısından iyi değerlendirilmelidirler. Bu hasta gruplarında muayene her zaman güvenilir olmayabilir, bu nedenle ileri görüntüleme yöntemleri (BT) için düşük eşik değerler kullanılmalıdır. Yaşlı hastalarda travmaya bağlı görülen kot kırığı sayısı ve kötü sonlanımla ilişkili çalışmalar mevcuttur (2,8).

Pelvis ve kalça kırıkları yaşlı hastalarda düşük enerjili travmalarda bile görülebilmektedir. Muayenesinde pelvis hassasiyeti olan ve direkt grafisi normal olan hastalarda BT görüntülemesi yapılmalıdır (9). Kalça kırıkları, düşme ile acil servise gelen yaşlı hastalarda hastaneye yatışın ve mortalitenin önemli bir nedenidir (10). Görüntüleme planlanırken pelvis grafisine ek olarak, etkilenen ekstremitenin iki yönlü grafileri de planlanmalıdır. Yaşlı hastalarda üst ekstremitenin düşmeye bağlı oluşan enerjiyi tamponlayabilme özelliği genç hastalara göre oldukça düşüktür, bu da düşük enerjili travmalarda bile üst ekstremitelerde kırıkların oluşması ile sonuçlanır (11). 

Yaşlı travma hastalarının laboratuvar planlaması daha geniş kapsamlı (ek hastalıkların ve düşmeye neden olan tıbbi nedenlerin tespitinde) ve daha sık aralıklarla yapılmalıdır. Hastalarda antikoagülan alımı varsa ve kanama mevcut ise, antikoagülasyon tersine çevrilmelidir (12).

Genel yaklaşım olarak düşme ile acil servise başvuran yaşlı hastalarda yatış kararı için eşik düşük tutulmalıdır. Düşme ile tedavi edilen hastalarda amaç, hastanın düşme öncesi fonksiyonel durumuna geri dönmesini sağlamaktır. Bundan sonraki aşama ise düşmeye neden olan tıbbi ve çevresel faktörlerin (aydınlatma, zemin, merdiven, dolaşım alanları) belirlenmesi devamında tekrar düşmenin önlenmesi amacıyla uygun düzenlemeler yapılması olmalıdır.

Kaynaklar

1.        Ferhat İ, Sinan B, Asliddin A, Akkan A, Haldun A, Salim S. The use of trauma scoring systems in elderly patients who are admitted to the emergency department due to falls. Turk Geriatr Derg. 2014;17(2):138–42. 

2.        Judith E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 2020. 1119–1136 p.

3.        TUİK. İstatistiklerle Yaşlılar, 2020 [Internet]. Türkiye İstatistik Kurumu. 2021 [cited 2023 Feb 19]. p. 2. Available from: https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2020-37227#

4.        Leading Causes of Death Reports, National and Regional, 1999 – 2020, National Center for Injury Prevention and Control, US Centers for Disease Control. [Internet]. [cited 2023 Feb 19]. Available from: https://wisqars.cdc.gov/cgi-bin/broker.exe

5.        Ioannidis G, Flahive J, Pickard L, Papaioannou A, Chapurlat RD, Saag KG, et al. Non-hip, non-spine fractures drive healthcare utilization following a fracture: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW). Osteoporos Int. 2013 Jan 12;24(1):59–67. 

6.        Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Traumatic Brain Injury–Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths — United States, 2007 and 2013. MMWR Surveill Summ. 2017 Mar 17;66(9):1–16. 

7.        Looby S, Flanders A. Spine Trauma. Radiol Clin North Am. 2011 Jan;49(1):129–63. 

8.        Shulzhenko NO, Zens TJ, Beems M V., Jung HS, O’Rourke AP, Liepert AE, et al. Number of rib fractures thresholds independently predict worse outcomes in older patients with blunt trauma. Surgery. 2017 Apr;161(4):1083–9. 

9.        Bent C, Chicklore S, Newton A, Habig K, Harris T. Do emergency physicians and radiologists reliably interpret pelvic radiographs obtained as part of a trauma series? Emerg Med J. 2013 Feb;30(2):106–11. 

10.      Brauer CA. Incidence and Mortality of Hip Fractures in the United States. JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1573. 

11.      Hruska K, Ruge T. The Tragically Hip. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):219–35. 

12.      Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V, Joseph A, Engel C, Snider R, et al. Timing of Fresh Frozen Plasma Administration and Rapid Correction of Coagulopathy in Warfarin-Related Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2006 Jan;37(1):151–5. 

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Yeni Gönderiler
Eski Gönderiler

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email