Yaşlılarda Eksitasyon Yönetimi

• Tanzer Korkmaz
• 18 Mayıs 2024
• Genel, TATDakademik
• acil, ajitasyon, geriatri
• 304

Giriş

Yaşlı hastalarda ajitasyon, bireyin doğrudan konfüzyon ya da gereksinimlerinden kaynaklanmayan uygunsuz nitelikteki sözel, motor ya da vokal aktivitelerinin tümü olarak tanımlanmaktadır. En sık huzursuzluk, kablo ve tüpleri çekiştirmek, sürekli yataktan kalkmaya çalışmak, kendi kendine konuşmak, hastaneden ayrılmaya çalışmak, bağırmak, küfür etmek, tartışmak, personele hakaret etmek, tehdit etmek veya vurmaya, tekmelemeye, ısırmaya veya tırmalamaya çalışmak şeklinde karşımıza çıkar. Yaşlı yetişkinlerdeki davranış değişiklikleri, altta yatan tıbbi, ruh sağlığı sorunlarının, ilaç yan etkilerinin, madde bağımlılığının veya demansın bir belirtisi olabilir. Hastane ortamında yaşlılardaki ajitasyonun en yaygın nedenleri deliryum (yatan hastalarda %14-56) veya demansın davranışsal ve psikolojik semptomları (hastalık seyirlerinde % 60 ajitasyon ve saldırganlık) ve daha az sıklıkla da birincil bir psikozdur. Acil servislerin olağan kaotik akışı içinde ajite yaşlı hastaların yönetimi hiç kolay değildir. Ajitasyon varlığının yaşlı hastaların kötü sonlanışlarının bazıları (artmış hastanede kalış süresi, mortalite, polifarmasi v.b) ile ilişkileri nedeni ile de hızlı ve etkin yönetilmeleri gerekmektedir.

Geriatrik Hastalarda Eksitasyon Yönetimi

Geriatrik yaş grubunda ajitasyon ve deliryum acil servis başvurularının yaygın nedenlerindendir. Multidisipliner yaklaşım ve tüm sağlık çalışanlarının desteğini gerektirir. Acil Durumlar Koalisyonu (Coalition on Psychiatric Emergencies)alanda var olan bilgi aktarımı ve uygulama eksikliklerini gidermek adına 2017 yılında bu konuda bir uzman paneli toplayarak kısaltması ADEPT olan kullanımı kolay bakım noktası aracı (point-of-care tool) oluşturdu. Bu araç ajite yaşlı yetişkinler için yeterli ve kapsamlı bakımın sağlanmasına yardımcı olabilecek 5 temel ilkeyi temsil etmektedir. ADEPT açık erişimli Web tabanlı bir araçtır ve Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP) emPOC mobil cihaz uygulamasında klinisyenler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.

1. ASSESS: Hastanın stabilizasyonu ve personel güvenliği sağlandıktan sonra; hastanın ajitasyonu zamanı ve seyri ile bilgi edinilmeli (aile ve bakıcı iletişimi), hastaya mümkünse bir önlük giydirilmeli ve fizik muayenesi yapılmalıdır.  En sık nedenler (Enfeksiyonlar, nörolojik, metabolik veya elektrolit bozuklukları, ilaç alımları) akılda bulundurulmalı ve travma veya ihmal varlığı araştırılmalıdır. 

2. DIAGNOSE: Hiperaktif deliryum, ajitasyon, artmış psikomotor aktivite ve yüksek uyarılma düzeyi ile karakterize iken mortalitesi yüksek ve en yaygın olan hipoaktif deliryum (%90) atlanmamalıdır. Halüsinasyon veya duyu değişikliği ile başvuran yaşlı hastalarda akut psikotik kırılmadan ziyade deliryum veya daha az yaygın olarak da demansa bağlı psikoz görülme olasılığı düşünülmelidir.  Ayrıca deliryum demans ve psikoz ayrımı da yapılmalıdır. Konfüzyon, ajitasyon veya halüsinasyonlarla başvuran deliryum olmayan hastalar demans ve depresyon açısından taranmalıdır. Yaşlı yetişkinlerde primer psikotik bozukluklar nadir görülmekte (prevalans %1’den az) ve %16 -23’ünde de öncelikle ilerlemiş demansa bağlı psikotik semptomlar gelişmektedir. Depresyondaki yaşlı hastaların da psikomotor retardasyon veya ajitasyon, konsantrasyon azalması ve uyku bozuklukları gibi deliryumu taklit eden semptomlarla başvurabilecekleri de unutulmamalıdır. Altta yatan majör bilişsel bozukluğu değerlendirmek için kullanılabilecek bir dizi kısa tarama aracı bulunmaktadır. Mini-Cobg, brief Alzheimer’s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, caregiver-completed AD8 ve   Kısa Ajitasyon Derecelendirme Ölçeği (BARS) gibi ölçekler hastanın değerlendirilmesi ve sürecin izleminde de kullanılabilecek ölçeklerdir. 

3. EVALUATE: Her değerlendirme hastaya göre uyarlanmalıdır. Hastaların büyük bölümünde EKG, hemogram sayımı, metabolik panel, glikoz düzeyi, rutin idrar tahlili ve kültürü gerekli olacaktır. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonları yaygın olarak ajitasyonu tetikleyebilir ancak asemptomatik bakteriüri varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır (Erkeklerin %5’i, kadınların %6-10’unda, kurumda kalan yaşlı yetişkinlerde; erkeklerin %15 -35’inde ve kadınların %25 -50’sinde).

4. PREVENT: Çoğu acil servis, özellikle yaşlı hastalar için yoğun, aydınlık, gürültülü ve potansiyel olarak deliryojenik ortamlardır. Bununla birlikte bazı önlemler alınabilir. Altta yatan nedenin tedavisi, ağrı palyasyonu (ideal olarak opioid dışı ilaçlar), semptomatik tedavi (bulantı, kusma, kabızlık), kendi ilaçlarının devamlılığı, hidrasyon, kontrendikasyon olmadığı sürece beslenme, tuvalet ihtiyacına erişim, hareket edebilmesi için yardım veya işitme cihazlarına erişim gibi destekleri sağlanmalıdır.  Zorunlu olmadıkça hastanın hareketliliği korunmalıdır (tansiyon manşonu, saturasyon oksimetri, monitör kabloları, kateterler v.b.). Ayrıca, sakinleştirici bir etki gösteren aile üyelerini ve bakıcıları yatak başında kalmaya teşvik etmeli ve düşmeyi engelleyecek tedbirler alınmalıdır. Tüm bu tedbirler acil servis şartlarında sağlanabilir gibi görünse de birçok önlem hastane veya sistem tabanlı organizasyon ve planlama gerektirmektedir. Acil serviste kalış süresinin 10 saatten fazla olmasının deliryum riskini iki katına çıkardığı gösterildiğinden gerekli önlemler alınmalıdır.

5. TREAT: Önce güvenlik sağlanmalı gerekli ise hasta yanında güvenlik görevlisi bulundurulmalıdır. Ajite hastaya yaklaşımda temel amaç sakinleşmesini sağlamaktır. Böylece doğru ve güvenli bir şekilde değerlendirilebilir ve altta yatan durum(lar) tedavi edilebilir Genel olarak ajite ve saldırgan hasta yönetiminde dört aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. 

İlaç dışı uygulamalar öncelikli olmalıdır. Tecrit için mümkün olan alanlarda izolasyon odaları bulunmalıdır. Maalesef Türkiye gerçeğinde acil servislerin çoğunda böyle bir alan bulunmamaktadır. Bu nedenle bedensel tespit ön plana geçmektedir ancak her zaman son seçenek olarak uygulanmalıdır. Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.

Öne çıkan bir soru ajitasyon ile başvuran yaşlı hastalar için asgari, rutin değerlendirmenin ne olması gerektiğidir.Fakat yaygın olarak kabul gören resmi bir öneri olmadığından konuşulanlar öneri niteliğindedir. Ne yazık ki, yaşlılarda akut ajitasyonun farmakolojik yönetimine rehberlik edecek kanıtlar sınırlıdır. Ajitasyon gösteren hastada farmakolojik tedavi ana tedavi veya yatıştırma esnasında kullanılabilir. Artık kendisi veya çevresine zarar verebilecek pozisyona geldiğinde kullanılmalıdır. Tedavi, mümkün olduğunca “başlangıç-düşük, yavaş-git” doz şeması kullanılarak oral ilaçlarla başlatılmalıdır. Gerekirse tekrar dozlar uygulanabilir. Öncesinde mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.  Fiziksel durumlarına göre ilacın verilme yolları belirlenmelidir. Örneğin: yutma güçlüğü varsa dilaltı veya intramusküler (IM) yerine nazal yol tercih edilebilir. Oral tedaviden sonra IM ajanlar ve en son olarak intravenöz (IV) yollar tercih edilmelidir. İlaçları dikkatle seçmek, uygun dozda kullanmak ve etkilerini sık sık yeniden değerlendirmek önemlidir. Mevcut tüm antipsikotikler (yaşlı hastalarda mortalite artışı) ve benzodiazepinler Beers kriterlerine göre potansiyel olarak uygunsuz olarak listelenmiştir.  Düşük dozlarda bile bu ilaçların yaşlı hastalarda uzamış sedasyon veya paradoksik ajitasyon (özellikle benzodiazepinlerle) gibi yan etkileri olabilir. Geriatrik hasta grubunda çoklu hastalık varlığı ve çoklu ilaç kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. En yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinler ve antipsikotiklerdir. Tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. İlaçların düşük, orta ve yüksek riskli olarak değerlendirilmeleri, riskleri veya kontrendikasyonları iyi bilinmelidir (Tablo 1). 

Tablo1. Ajite yaşlı hastaların yönetiminde müdahale risk özeti

Acil servislerde hemşire ve diğer yardımcı personeli de yaşlı ajite hasta yönetimine dahil etmek kaçınılmazdır. Yaşlı hastalarda ajitasyon yönetimi bir ekip işidir ve özellikle hasta bakım kalitesinin arttırılması ve non-farmakolojik yönetimde etkinlikleri arttırılmalıdır. Hemşireler, terapötik müdahalelerin yönetilmesine yardımcı olabilir ve dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirebÖzetle, acil serviste ajitasyon tedavisi altta yatan nedenlerin belirlenmesine ve giderilmesine odaklanmalıdır. Farmakolojik olmayan müdahaleler, ihmal edilebilir riskleri nedeniyle tercih edilmelidir. Farmakolojik müdahaleler yalnızca hastaların ve personelin güvenliğini korumak için ve düşük dozlarda kullanılmalıdır. Atipik antipsikotikler yan etkilere karşı daha iyi bir etkinlik profiline sahip olabilir. Bu konu henüz gelişmeye açık bir alandır ve kaliteli daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Önümüzdeki yıllarda, yaşlı hastalar acil servis hastalarının daha da büyük bir bölümünü oluşturacaktır. Bu hastalar sıklıkla acil servise deliryum veya ajitasyon ile başvurmakta veya bu durumları gelişmektedir. Bu nedenle, hastanelerin ajitasyon ve deliryumun gelişimini ve şiddetini azaltmaya yardımcı olacak protokoller ve prosedürler geliştirmesi gerekmektedir. Bu konuda her hekimin bu hastaların bakımı ile ilgili eğitimlerinde süreklilik sağlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşımın ve bireyselleştirilmiş tedavi planlarının önemi vurgulanmalıdır.

Kaynaklar

1. Cohen-Mansfield J. Agitated behavior in persons with dementia: The relationship between type of behavior, its frequency, and its disruptiveness. J Psychiatr Res. 2008;43(1):64–69.
2. http://rph.health.wa.gov.auph.health, State of Western Australia, East Metropo litan Health Service 2017. [Erişim tarihi:Nisan 2024]
3. Christina Shenvi, Maura Kennedy, Charles A. Austin, Michael P. Wilson, Michael Gerardi, Sandy Schneider. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020;75:136-145 
4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210–220. 
5. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache county study on memory in aging. Am J Psychiatry. 2000;157(5):708–714.
6. Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J. How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients? Psychosomatics. 2004;45(3):235–242.)
7. Kay, S.R., Fiszbein. A.ve Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 13, 261-276.
8. Nassisi D, Korc B, Hahn S, Bruns J Jr, Jagoda A. Akut ajite yaşlı hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi. Mt Sinai J Med. 2006:73(7):976-84. 
9. Nordstrom, K. ve Allen, M.H. Alternative delivery systems for agents to treat acute agitation: progress to date. Drugs. 2013:73,1783-1792.
10. Wilson, M.P., Pepper, D., Currier, G.W., Holloman, G.H. ve Jr, Feifel. D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012:13;26– 34.
11. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the 2019 American Geriatrics Society Beers. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674. 
12. Bilici, R., Sercan, M. ve Tufan, A.E. (2013). Psikiyatrik hastalarda saldırganlık ve saldırgan hastaya yaklaşım. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 26:190-198. 
13. Emergency Department Care of an Agitated Older Adult- A Brief Topic Review
    Teresita M Hogan, MD, FACEP, Laura Celmins. Journal of geratric emergency medicine. 2020:1;3.