Yaşlılarda Kanser Acilleri, Prezentasyonları Ve Yönetimi

• Aykut Yucal
• 12 Mart 2024
• Genel, TATDakademik
• acil, geriatri
• 155

            Yaşlılar, toplumun nicelik olarak en hızlı büyüyen kesimidir. Son raporlara göre 65 yaş ve üzeri yetişkinlerin toplam nüfusa oranı 2015 yılında %8,5 olarak belirtilmiş; bu oranın 2030 yılında %12 ‘ye, 2050 yılında ise %16,7 ‘ye yükseleceği öngörülmektedir. Yeni tanı alan kanser hastaların yaklaşık %60’ını yaşlılar oluşturmaktadır. Yaşlı hastalar gençlere göre daha heterojendir; çok çeşitli komorbidite, geriatrik sendrom, çoklu ilaç kullanımları ve fonksiyonel bozuklukları buna sebep olmaktadır. Klinik çalışmalarda çoğunlukla daha genç ve komorbiditesi az olan hastalar tercih edilmekte; yaşlı hastalar daha az temsil edilmektedir. Bu da kanıta dayalı tıbbi kural ve uygulamaları geriatrik popülasyonda uygulamak zorlaşmakta; mortalite ve morbidite artmaktadır. Özellikle psikososyal ve tıbbi açıdan yıkıcı bir süreci beraberinde getiren onkolojik tedaviler; yaşlı hastalarda daha zordur. Çünkü diğer komorbiditelerin varlığı; onkolojik tedaviyi tolere etme kapasitesini kısıtlar. Aynı zamanda onkolojik acillerin de prezentasyonu ve bulguları yaşa bağlı olarak beklenenden sapmalar göstermekte; tanıyı güçleştirmektedir. 

Geriatrik kanser hastalarının; ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde anamnezlerinin alınması, fizik muayene bulgularının sapmalar gösterebileceği dikkate alınarak muayene edilmesi gereklidir. Yaşlı hastanın kendini zor ifade edebileceği, psikolojik bir yıkımda olabileceği, yakınları tarafından manipüle edilmiş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı hastalarda ayrıca kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalı ve hastaya yaklaşımda bu değerlendirme de dikkate alınmalıdır. 

Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin temel unsurları: 

●Fonksiyonel kapasite

●Düşme riski

●Bilişsellik

●Mod

●Polifarmasi

●Sosyal Destek

●Mali kaygılar

●Bakımın hedefleri

●Önceki bakım tercihleridir. 

Günlük işleri ve ulaşımları konusunda güçlük çekmeleri, dijital randevu ve sağlık sistemlerine erişmelerinin kısıtlı oluşu, yakınlarının gerekli özen ve zamanı gösteremeyişi gibi sebeplerle geriatrik hasta grubunun rutin kontrolleri ve hastalık tedavi/takiplerinde sık sık aksama yaşanmaktadır. Bu sebeple acil servise sık sık başvuru yapmak zorunda kalmaktadırlar. Onkolojik acillerin de etkisiyle bu başvuruların sayısı daha da artmaktadır. Acil hekimine düşen en önemli görev, yaşlı onkolojik hastalarda görülen semptomların heterojen bir dağılım gösterebileceği, tedavi komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunun farkında olmaktır. Aşağıda başlıca önemli onkolojik aciller ve bu acillerin yaşlı hastalarda dikkat edilmesi gereken yönleri ele alınmıştır:

            Febril Nötropeni ve Enfeksiyonlar: Nötrofil sayısının <1000/mm³ olmasına nötropeni denir. Nötrofil sayısının <500/mm³ olması ciddi nötropeni, <100/mm³ olması ise derin nötropeni olarak adlandırılır. Kemoterapi alan kanser hastalarında yoğun immunsupresyon sebebiyle nötrofil üretimi azalır ve hastanın enfeksiyon riski artar. Ayrıca bu risk; yaşa bağlı olarak artmış komorbidite, polifarmasi ve çeşitli kateterizasyonlar sebebiyle daha da yükselir. Bu tip hastalarda görülen en önemli bulgu ateştir. Fakat enfeksiyona rağmen yaşlı hastalarda immün yanıtın daha zayıf olması ve ayrıca nötropeninin bu durumu daha kötüleştirmesi sebebiyle ateş görülmeyebilir ve tanıda hata yapılabilir. Tam kan sayımı, biyokimya, periferik yayma ve ileri görüntülemeler gibi odaklanılmış tetkikler ile tanı netleştirilmeli; nötropeni düşünülen hastalarda hızla geniş spektrumlu antibiyoterapi ve izolasyon sağlanmalıdır. Yaşlı hastaların sık hastane teması sebebiyle dirençli enfeksiyöz etkenler de göz önüne alınmalıdır. Kültür ile etken belirlenmeli, antibiyoterapi buna göre düzenlenmelidir. Efeksiyon tablosunun yaşlı hastada sepsise doğru ilerleme riskinin yüksek olduğu unutulmamalı, sıvı resüsitasyonu ve kan ürünü replasmanlarının volüm hesaplaması yapılmalıdır.

            Tümör Lizis Sendromu: Yoğun hücre ölümüyle birlikte hücre içi maddelerin (potasyum, fosfat, kalsiyum, ürik asit vb.) sistemik dolaşıma girmesi ve buna bağlı oluşan metabolik bozulmadır. En sık, yoğun hücre ölümü görülen hematolojik malignitelerde görülür. Genellikle kemoterapiye bağlı, nadiren spontan olarak ortaya çıkar. Akut böbrek hasarı, disritmi, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi gibi sonuçlar ortaya çıkar. Yaşlı hastaların eşlik eden kardiyak ve renal hastalıkları, tümör lizis sendromu ile şiddetlenebilir. Tedavide agresif sıvı tedavisi yapılarak metabolitlerin idrar yoluyla atılımı hedeflenmelidir. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda verilecek sıvı tedavisi kontrollü olmalıdır. Altta yatan ritm bozukluğu olan hastalarda, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen semptomlar gölgelenebilir ya da şiddetlenebilir. Hastanın öyküsü ve geçmiş tetkikleri iyi değerlendirilmelidir. Hiperkalemi için verilecek dekstroz-insülin tedavisi diyabet ve böbrek yetmezliği varlığında dikkatli hesaplanarak verilmelidir. Volüm ve toksik metabolitlerin kompanzasyonu yaşlı hastalarda yavaş veya etkisiz olabilir; bu durum diyaliz zorunluluğu doğurabilir. 

            Malign Plevral ve Perikardiyal Efüzyon: Malignite hastalarında plevra veya perikard çevresinde akut ya da kronik süreçte sıvı birikmesidir. Kronik efüzyon hastalarında çoğunlukla bulgular yavaş gelişir. Ani gelişen ya da aşırı birikmiş efüzyonlar; akciğer için solunum foksiyonunu, kalp için ise, başta diyastolik disfonksiyon olmak üzere, normal duvar hareketlerini olumsuz etkiler. Bu klinik tabloda, genç hastalarda dispne, taşikardi, takipne ve hipotansiyon gibi bulgular görülürken, yaşlı hastalarda bulgular gölgelenebilir ya da mevcut bozulmuş vital bulgularla karışabilir. Bu durum tanıyı zorlaştırıp hızlı müdahaleyi engelleyebilir. Hastaların öykü, fizik muayene, kan gazı, EKG, EKO ve ileri görüntüleme tetkikleri dikkatle değerlendirilmelidir. Efüzyonun boşaltılması gerekiyor ise kompanzasyon mekanizmalarının genç hastalara göre daha zayıf olduğu akıldan çıkarılmamalı, gerekirse girişimsel işlemler daha yavaş sürdürülmelidir. Anti-koagülan ve anti-agregan kullanımı olan yaşlılar için trombosit sayısı ve INR gibi parametrelerin düzeltilmesi gerekeceği bilinmelidir.

            Elektrolit Bozuklukları: Malignite hastalarında hem uygulanan tedaviye, hem malignitenin metabolik aktivasyonuna hem de ortaya çıkan metastaz odaklarına bağlı olarak hiperkalsemi, hiperkalemi veya hiponatremi görülebilmektedir. Elektrolit bozukluklarında; bilinç bulanıklığı, santral sinir sistemi disfonksiyonu, kardiyak aritmiler, intestinal motilite bozuklukları gibi sorunlar ortaya çıkar. Yaşlı onkoloji hastalarında bu elektrolitlerin renal atılımı ve metabolik olarak elimine edilmeleri daha yavaş olacak, tedavi etkinliğini kısıtlayacaktır.

 Hiperkalsemi malignite hastalarında; paratiroid ilişkili protein üretimi, osteoklast aktive edici faktör artışı, aşırı vitamin D analoğu üretimi gibi mekanizmalarla ortaya çıkar. Letarji, konfüzyon, disritmi, tetani ve nöbete yol açabilir. Semptomatik ve kalsiyum seviyesi >14 mg/dl olan hastalarda IV sıvı tedavisine başlanır. Eşlik eden kardiyak ve renal yetmezlikler sıvı yüklenmesinde göz önünde tutulmalıdır. Monitörizasyon ve yakın takip gereklidir. Furosemid ile aşırı volüm yükünün önüne geçilebilir. Bifosfonatlar tercih edilebilir. Hiponatremi, tümöre veya kemoterapiye bağlı gelişen uygunsuz ADH sekresyonuna bağlı gelişir. Öncelikle konfüzyon, letarji, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi MSS kaynaklı bulgular gösterir. Fakat ileri yaştaki onkolojik hastalarda görülebilen fonksiyonel kapasitenin azalması, dehidratasyon ve beyindeki regresif değişiklikler sebebiyle bulgular hemen fark edilemeyebilir ya da normal karşılanabilir. Öncelikle hastanın volüm durumu kontrol edilmeli; dehidratasyon riski göz önünde tutularak sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Ciddi hiponatremide %3 NaCl solüsyonu verilebilir. Hiperkalemi, yoğun hücre yıkımından veya yaşa bağlı olası böbrek fonksiyon yetersizliğinden kaynaklanabilir. Hastalarda öncelikle disritmi değerlendirilmeli, kardiyoprotektif tedavi (kalsiyum glukonat vb.) aksatılmamalıdır. İnsülin-dekstroz tamponize mayisi verilerek potasyum hücre içine çekilmelidir. Hastanın hiperkalemiden bağımsız bir disritmisi ve ritim düzenleyici ilaç kullanımı olabilir. Bu da beklenen klinik bulguları gölgeleyebilir. Tedaviye dirençli elektrolit bozukluklarında hemodiyaliz uygulanmalıdır.

            Vena Cava Superior Sendromu: Tümoral kitle basısının etkisiyle vena cava superiorda ve proksimalinde oluşan obstrüksiyon sebepli üst ekstremite ve kranial bölgede konjesyon görülmesidir. Genellikle kronik bir süreç olup tedavi gerektirmemekle birlikte kafa içi basınç artışı açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir. 

            Tümörün Mekanik Etkisinden Kaynaklı Durumlar: Primer leyzonun veya metastazının yerleştiği bölgelere göre solunum, dolaşım, sindirim, ürogenital ve nörolojik sistemlerin fonksiyonunu engelleyen obstrüksiyon ya da bası etkisi olabilir. Ağrı ve sekonder hasar oluşturabilir. Bu açıdan solunum ve dolaşım yolları, spinal kordun güvene alınması esastır. Gereklilik halinde acil cerrahi girişim ve endotrakeal entübasyon planlanmalıdır.

            Tromboza Yatkınlık ve Venöz Tromboembolizm: Onkolojik yaşlı hastalarda venöz tromboembolizm önemli bir mortalite sebebidir. Tümörden salınan prokoagülan maddeler, antikoagülan maddelerin üretiminin aksaması ve tümörün vene direkt mekanik basısı sebebiyle venöz trombüse eğilim artar. Yaşlı hastalarda çeşitli sebeplere bağlı azalmış mobilizasyon da venöz göllenme ve trombüs eğilimi yaratır. Ayrıca ileri yaş ve artmış komorbidite sebebiyle sık damar yolu veya kateterizasyonlar da trombüs ihtimalini artırmaktadır. Periferik ve santral venöz sistemde dolaşımın bozulmasına neden olmaktadır. Tromboza yatkınlığın en ölümcül sonuçları akut koroner sendrom, akut iskemik inme ve pulmoner tromboembolidir. Santral, kardiyak ve kardiyopulmoner dolaşımın ani bozulması ile karakterizedir. Tedavide trombektomi, trombolitikler, anti-koagülan ve anti-agregan ajanlar kullanılmaktadır.

            Hiperviskozite Sendromu: Kanın normalden daha az akışkan olduğu durumlar ile açıklanmaktadır. Özellikle hematolojik hücre artışı ile giden malignitelerde görülür. Yaşlı hastalarda sık görülen dehidratasyon, bu durumu daha da kötüleştirebilir. Kan ile perifere taşınan oksijenin ulaştırılamadan tükenmesi ya da tromboz eğilimi kaynaklı tıkanıklık oluşması sebebiyle end organ hasarı gelişebilir. IV sıvı tedavisi, lökoferez, plazmaferez, flebotomi yapılabilir. Bu hastlarda kan ürünü replasmanı; viskoziteyi daha da artıracağından dikkatli uygulanmalıdır.

            Tedaviye Yanıtsız veya Uzun Süren Ağrı: İleri yaşlı onkolojik hastalarda, sıklıkla kemik metastazlarından kaynaklanan; yaşam kalitesini düşüren, beslenmenin ve tedavi uyumunun aksamasına neden olan tedaviye karşı dirençli uzun süreli ağrı semptomu izlenmektedir. Hastalar gerek sosyal baskıdan, gerek gerilemiş bilişsel kapasiteden kaynaklı ağrıyı lokalize etmekte ve tanımlamakta zorlanabilir ya da ağrı şiddetinin olduğundan daha fazlaymış gibi yansıtabilir. Tedavi süreci açısından tahammülü kısıtlı olabilir. Bu durum ağrı palyasyonunu ve diğer tedavi süreçlerinin sağlıklı ilerlemesine engel olur. Tedavi için IV analjezikler önerilmektedir. Hastanın ek hastalıkları ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurularak basamaklı ağrı tedavisi önerilse de çoğunlukla hastalar opioid türevlerinden yarar görmektedir.

            Bulantı ve Kusma: Kemoterapötik ajanların çoğu emetojeniktir. Tedavi sürecinde yoğun bulantı-kusma atakları yaşanır ve ileri yaşlı hastalarda bu durum; zaten az olan sıvı alımını ve beslenmeyi daha da kısıtlar. Sonuçta dehidratasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Aynı zamanda bulantı-kusma atakları tedaviye uyumu zorlaştırır. Tedavide nörokinin-1, serotonin ve dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve antipsikotikler kullanılmaktadır. Hastanın sıvı açığı derinleşmiş ise IV bolus sıvı tedavisi başlanmalıdır. 

Deliryum: Geriatrik popülasyonda; kronik hastalık ve sürekli kullanılan ilaçların yanı sıra yıkım etkisi yüksek olan onkolojik hastalıklar kaynaklı deliryum sık görülmektedir. Tedavisinde benzodiazepinler ve barbitüratlar kullanılabilir. 

            İleri yaştaki onkolojik acillerin çok çeşitli prezentasyonu olabilir, beklenenden daha karmaşık bir klinik tablo ortaya çıkabilir. Kronik hastalıklar, sürekli kullanılmakta olan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, fizyolojik kapasitenin azalması, psikososyal kırılganlık ve iletişim güçlüğü gibi zorlaştırıcı etkenler yaşlı hastaların yönetimini zorlaştırmakta; bu hasta grubuna özel bir dikkatin verilmesi gerekmektedir. Yaşlı hastaların heterojen vakalar olduğu bilinmeli; hastalığın değil hastanın tedavisi asıl hedef olmalıdır.

KAYNAKLAR

1. US Census Bureau: An Aging World: 2015. https://www.census.gov/library/ publications/2016/demo/P95-16-1.html Access date: 1 March 2024.
2. Berger NA, Savvides P, Koroukian SM, et al: Cancer in the elderly. Trans Am Clin Climatol Assoc 117:147-155, discussion 155-156, 2006
3. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6.
4. Devons CA. Comprehensive geriatric assessment: making the most of the aging years. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 Jan;5(1):19-24.
5. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, Doblare G, Ortiz-Comino R, Hogarth DK. Central Airway Obstruction: Benign Strictures, Tracheobronchomalacia, and Malignancy-related Obstruction. Chest. 2016 Aug;150(2):426-41.
6. Wilkinson AN, Viola R, Brundage MD. Managing skeletal related events resulting from bone metastases. BMJ. 2008 Nov 3;337:a2041.
7. Sadik M, Ozlem K, Huseyin M, Ayberk BA, Ahmet S, Ozgur O: Attributes of cancer patients admitted to the emergency department in one year. World J Emerg Med 5: 85, 2014.
8. Ahn S, Lee YS, Lim KS, Lee JL: Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies: experience in Asian Medical Center. Support Care Cancer 20: 2205, 2012.
9. Loh KP, Soto-Perez-de-Celis E, Hsu T et al. What Every Oncologist Should Know About Geriatric Assessment for Older Patients With Cancer: Young International Society of Geriatric Oncology Position Paper. J Oncol Pract. 2018 Feb;14(2):85-94.
10. McCurdy MT, Shanholtz CB: Oncologic emergencies. Crit Care Med 40: 2212, 2012.
11. Wagner J, Arora S: Oncologic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am 32: 509, 2014.
12. Cantwell L, Perkins J: Infectious disease emergencies in oncology patients. Emerg Med Clin North Am 36: 795, 2018.
13. Emerson G, Kaide CG: Rapid fire: acute blast crisis/hyperviscosity syndrome. Emerg Med Clin North Am 36: 603, 2018.
14. Streiff MB: Diagnosis and initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. J Clin Oncol 27: 4889, 2009.