2023 Yılının İlgi Çeken Geriatrik Acil Tıp Makaleleri

• Canan Akman
• 15 Aralık 2023
• Genel, TATDakademik
• 2023, geriatri, makale
• 510

Yazar: Doç. Dr. Canan AKMAN

 Editör: Prof. Dr. Özgür KARCIOĞLU

1.Koehl JL. Adverse Drug Event Prevention and Detection in Older Emergency Department Patients. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):635-645. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.008

Yaşlılarda,  advers ilaç reaksiyonları (ADE) yaygındır. 65 yaş ve üzerinde olanların %39 oranında 5’ten fazla ilaç kullandığı, genellilkle polifarmasi nedeniyle hastaneye başvurularının olduğu ve ADE’ye yakalanma oranının 7 kat fazladır. Antiplateletler, diüretikler, NSAID’lar, antikoagülanların hastane yatışların %50’sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. ADE’nin en yaygın sonuçları düşmeler, ortostatik hipotansiyon, kalp ve/veya böbrek yetmezliği, gastrointestinal ve iç kanama ve deliryumdur. Yaşlı hastaların yaklaşık %45’i en az bir yeni reçeteli ilaçla acil servisten taburcu edildiğinden acil serviste (AS) ilaç reçetelenmesinin iyileştirilmesi çok önemlidir ve %11,6’sı kaçınılması önerilen ilaçlardır. Hastanın bilişsel veya fonksiyonel düşüşe bağlı olarak günlük yaşam aktivitelerinde bozulma, bir ilaca başladıktan veya doz titrasyonu sonrasında yeni semptomların ortaya çıkması, ilacın farmakokinetiğini ve farmakodinamiklerini değiştirebilecek değişiklikler olması durumunda klinik şüphe artmaktadır. Terapötik indeksi geniş olan bir ilaç seçilmelidir. “Düşük başla ve yavaş git” yaklaşımı doz seçimi ve titrasyonu için önemli bir prensiptir Reçete yazma / yazmama referansları ele alındığında, özellikle odaklanılması gereken nokta sedasyon, konfüzyon, deliryum ve halüsinasyonlar gibi merkezi sinir sistemiyle ilişkili ilaçların kullanımının azaltılmasıdır. Öyküde doğru bir ilaç listesinin elde edilmesi son derece önemlidir ve kapsamlı geriatrik değerlendirmede ilk adım olmalıdır. Geriatri konsültasyonu ilaç reçetelenmesinde iyileşmeye yardımcı olmaktadır.

2.Gottesman E, Elman A, Rosen T. Elder Mistreatment: Emergency Department Recognition and Management . Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):553-573. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.007

Her yıl toplumda yaşlılara yönelik %5-15 oranında kötü muamele olduğu belirtilmektedir. Acil servis, bu durumu tespit etmek ve müdahaleyi başlatmak için önemli bir fırsat yeridir. Yüksek riskli hastaların belirlenmesi; öykü, fizik muayene, görüntüleme ve laboratuvar testlerinden elde edilen anlamlı bulguların tanınması ve tıbbi kayıtlarda belgelenmesi yapılmalıdır. Akut sorunların ele alınması, hastanın güvenliğinin en üst düzeye çıkarılması ve yetkililere rapor verilmesi hastanın acil serviste yönetiminin bir parçasıdır. Özellikle bilişsel veya işlevsel bozukluğu olan veya günlük yaşamın temel aktiviteleri ve yardımcı aktiviteleri için başkalarına bağımlı olan yaşlılar, izole olanlar kötü muamele için önemli risk faktörleridir. Yinede acil servis doktorları tüm bu risk faktörlerine sahip olmasa da yüksek şüphe indeksine dikkat etmeli  ve travma yaralanması olan bir hastayı değerlendirirken fiziksel bulguların bildirilen mekanizma ile tutarlılığını dikkate almalıdır. Ayrıca kapsamlı birtıbbi ve sosyal öykü, hastanın biliş, ilaç alma ve genel bakım ihtiyaçları dahil olmak üzere evdeki aktivitelerinin nasıl olduğuna ait bilgiye sahip olmalıdır. Açıklanamayan yaralar, geçmiş öyküye bakıldığında sık yaralanma, tıbbi hastalık veya yaralanmanın olduğu süreç ile yardım alma arasında geçen zaman, benzer yaralanmalar ile acil servise tekrarlayan  başvuru olması, öykü alırken, yaşlılara yönelik kötü muameleye ilişkin kırmızı bayrakları göstermektedir. Acil servisin yoğun ortamında kötü muamele yani istismara yönelik sonraki adımlar ve stratejiler belirlenerek, acil servis doktorlarının diğer kritik hastalara odaklanmasına izin vererek bakımın iyileştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

3.Liu SW, Lee S, Hayes JM, Khoujah D, Lo AX, Doering M, de Wit K; Geriatric Emergency Department Delirium Guidelines Group. Head computed tomography findings in geriatric emergency department patients with delirium, altered mental status, and confusion: A systematic review. Acad Emerg Med. 2023 Jun;30(6):616-625. doi: 10.1111/acem.14622

Deliryum yaşlıları yaygın olarak etkilemekte ve ciddi beyin fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Yaşlılarda kafa karışıklığı, bilinç düzeyinde değişiklik, dikkatte azalma ve algı bozukluklarına neden olmaktadır. Acil servise başvuran yaşlılarda mental durum değişikliği genel olarak deliryum kriteridir. Delüzyon %6-38 oranında eşlik etmektedir. Deliryum ile beraber fonksiyonel kapasitede düşme yüksek ölüm oranı ile ilişkilidir. Etiyolojide enfeksiyon, ilaçlar, ağrı, geçirilen ameliyat, akut tıbbi hastalık, ilaç zehirlenmesi, immobilizasyon, metabolik düzensizlik, uyku yoksunluğu ve akut nörolojik hastalık gibi multifaktöriyel nedenler rol oynamaktadır. Nörolojik etiyolojide kafa içi kanama, iskemik inme ve beyin tümörü ön plandadır.  Bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI)  ile teşhis edilir. Acil serviste nörolojik değerlendirmede BT daha sık kullanılmakla birlikte ortak bir konsensus bulunmamaktadır. Çalışmada beyin BT bulgusu olarak iskemik inme, kanama ve beyin kitlesi patolojik bulgu olarak alınmıştır. Deliryum, konfüzyon veya mental durum değişikliği olan yaşlılarda BT’de patolojik bir bulgu olduğunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Aynı zamanda risk faktörü olarak başağrısı, fokal nörolojik defisit, travma ve antikoagülasyon ile ilişkisi de değerlendirilmiştir. Ovid Medline, Embase, Clinicaltrials.gov, Web of Science ve Cochrane Central kullanılarak, sistematik bir inceleme yapılmıştır. Genel olarak mental durum değişikliği veya konfüzyonu olan yaşlı acil servis hastalarının oranının  patolojik beyin BT’ye sahip olduğu bulunmuştur. Fokal nörolojik bulguların prevalansı %13, antikoagülasyon için %9,8 olarak raporlanmıştır. Fokal nörolojik defisit varlığı patolojik beyin BT ile ilişkili bulunmuştur. Antikoagülasyonun patolojik beyin BT’si ile ilişkisi bulunamamıştır. Baş ağrısı veya travma ile patolojik beyin BT arasındaki ilişki gösterilememiştir. Mental durum değişikliği ve konfüzyonu olan yaşlıların acil serviste çekilen BT’lerinde patolojik bulgu oranı %15,6’dır. Fokal nörolojik defisit varlığı akut olan patolojinin güçlü belirleyicisi iken antikoagülasyon değildir. Bu çalışmada GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) yaklaşımına sonuç olarak dikkat çekilmiştir. Önerilerin Derecelendirilmesi, Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirmeler ile birlikte kanıt düzeyleri ve klinik uygulama önerileri ve sistematik yaklaşımı içermektedir.

4. McQuown CM, Tsivitse EK. Nonspecific Complaints in Older Emergency Department PatientsClin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):491-501. doi: 10.1016/j.cger.2023.04.007

Yaşlılar acil servise nonspesifik olan benign veya hayatı tehdit edecek şekilde akut veya kronik tibbi sorunlarla başvururlar. Yaşlıların acil servise %6,4-14 nonspesifik yakınmalarla   başvurduğu bilinmektedir. Nonspesifik şikayeti olan yaşlılara en sık konulan tanılar enfeksiyon(pnömoni, idrar yolu), kardiyovasküler hastalıklar (kalp yetmezliği), nörolojik hastalıklar öncelikle dikkate alınırken, elektrolit bozukluğu, dehidratasyon, anemi, kafa içi kanama, neoplazma ve gastrointestinal kanama diğer yaygın nedenleri oluşturmaktadır. Bu tanıları alsalar da sıklıkla acil servisten keyifsizlik, genel halsizlik veya fonksiyonel bozukluk gibi nonspesifik  tanılarla ayrılırlar. Nonspesifik yakınmalara sahip olmak, belirli bir teşhis olmadan taburcu olmakla ilişkilidir ve  acil servise tekrar gelme riski yüksek olduğundan, acil servis sonrası bakımın ayarlanması özellikle önemli olabilmektedir. Acil serviste nonspesifik tanısı olan hastaların şikayetleri multifaktöriyeldir ve kapsamlı bir öykü beraberinde fizik muayene gereklidir.Akut hastalığın atipik belirtileri her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. 

5. Elder NM, Heavey SF, Tyler KR. Emergency Department Pain Management in the Older Adult. Clin Geriatr Med. 2023 Nov;39(4):619-634. doi: 10.1016/j.cger.2023.05.012

Yaşlılarda ağrının değerlendirilmesinde; ağrı tipi, durumun ciddiyeti, komorbiditeler, ilaçların değerlendirilmesi ve dikkate alınması önerilmektedir. Farmakolojik ajanlar, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç-hastalık etkileşimleri ve yaklaşımlara odaklanılmalıdır. Tedavi edilmeyen veya yeterince tedavi edilmeyen ağrı, artan anksiyete ve depresyon, uyku bozukluğu ve deliryum gelişimi gibi birçok olumsuz olay için bir risk faktörüdür. Ağrı hareketliliği azaltabilir, kondisyon kaybı ve düşme riskini daha da artırabilir. Asetaminofen, önerilen dozda alındığında, diğer analjeziklerle karşılaştırıldığında güvenlik profili nedeniyle yaşlı yetişkinlerde hafif-orta şiddette ağrı tedavisinde birinci basamak ajandır. NSAİİ’lerin yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle geriatrik hastalara kısa süreliğine düşük dozlarda ve çok dikkatli verilmesi gerekmektedir. Geriatrik popülasyonda opioidlerin yaygın olumsuz etkileri arasında solunum depresyonu, kabızlık, bulantı, kusma, sedasyon ve konfüzyon yer alır. Acil serviste kısa etkili veya orta etkili opioidlerin oral, subkutan, intranazal ve intravenöz formülasyonları tercih edilir. Kas kütlesinin azalması ilacın emilimini uzatacağı ve ağrının geçmesini geciktireceği için intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır. Kalça kırıklarının tedavisinde femoral sinirin bölgesel anestezisinin faydaları arasında ağrı yönetiminin iyileştirilmesi, opiyat kullanımının azalması, deliryumun azalması ve hastanın hastanede kalış süresinin azalması söz konusudur. Acil serviste kırığı tanımlamak, multimodal analjezi sağlamak ve cerrahi müdahaleyi hızlandırmak kırıkların yönetiminde önemlidir.  Başlangıçta hareket kabiliyeti sınırlı olan hastalar için bile cerrahi fiksasyon en iyi analjeziyi sağlar ve çoğu hastaya önerilmelidir. Acil serviste ağrıyı ve müdahalelere yanıtı sık sık değerlendirmek önemlidir. Ağrı kesici ilaçlara adım adım yaklaşmak en iyisidir; oral asetaminofen ile başlayıp gerektiği kadar artırılmalıdır. En kısa süre için etkili en düşük dozu kullanılmalıdır. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri ve opiat kullanım bozuklukları özel dikkat gerektirmektedir.

6. Beton ÖE, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and risk factors for gerıatric stroke patients ın each decade. Turkish Journal of Geriatrics. 2023; 26(3):285−293. doı: 10.29400/tjgeri.2023.355.

Nüfusun yaşlanması ile tüm dünyada ikinci ölüm nedeni inmedir. İnme yaş ile birlikte artmaktadır. Yaşlılarda inmenin önlenmesi açısından büyük boşluklar mevcuttur. Bu amaçla planlanan çalışmada;  iskemik inme geçiren geriatrik hastalar; 65-69, 70-79, 80-89 ve ≥ 90 yaş gruplandırıldı. demografik bulguları, hastalıkları, inme öncesi antiagregan veya antikoagülan tedavi, daha önce serebrovasküler hastalık öyküsü hastalık, atriyal fibrilasyon varlığı, laboratuvar verileri, görüntüleme raporları,ekokardiyografi ve karotis-vertebral doppler ultrasonografi sonuçları kaydedilmiştir.Nörolojik defisit değerlendirilmesinde National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Modified Rankin Score (MRS) kullanılmıştır. Çalışmada 298 hasta(161 kadın, 137 erkek) 4 gruba ayrılmıştır. İnme risk faktörü olan  Diyabetes Mellitus (DM) [65-69 yaş 25 hasta,;70-79 yaş 58 hasta,; 80-89 yaş 28 hasta; ≥ 90 yaş 2 hasta]  dört grupta da anlamlı olarak bulunurken,  Hipertansiyon anlamlı değildir. Önceki antiagregan ve antikoagülan kullanımı tüm yaş gruplarında benzer olarak bulunmuştur. Atriyal fibrilasyon (AF),  en sık görülen kardiyak aritmidir. İskemik inme için risk faktörüdür. AF prevalansı 70-79 yaş ve 80-89 yaş grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 228 iskemik inme hastasının 70-89 yaş arasında %56’sı AF ye sahipti ve 25 hasta antikoagülan kullanmaktaydı (7 hasta warfarin, 18 hasta yeni kuşak oral antikoagülan).  İnmede AF yaşlı hastalarda belirgin bir düşüşe neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 70-89 yaş grubundaki inme vakalarının 15’i ölmüş,100 hastada bağımlı olarak taburcu olmuştur.. ≥ 90 yaş grubunda NIHSS (giriş NIHSS=7, taburcu NIHSS=8)  ve MRS (taburcu mRD=7) anlamlı düzeyde daha yüksek olarak bulunmuştur. Yaşlılarda düzeltilebilir risk faktörleri için EKG ve yönetimi değerlidir. İskemik inmesi olan hastalarda etiyolojik faktör bulunamadığında 24 saatlik holter,  transözofageal ekokardiyografi yapılması düşünülmelidir. Değiştirilebilir risk faktörlerine yönelik müdahaleler amacıyla hastalar daha uzun süre takip edilmelidir. 

7. Zakaria MI, Manshor NC, Pin TM. Associated Factors of In-hospital Mortality among Intubated Older Adults in Emergency Department; a Cross-sectional Study. Arch Acad Emerg Med. 2023; 11(1): e16.  doi: 10.22037/aaem.v11i1.1613. 

2015-2019 yıllarında bir üniversite hastanesine başvuran ≥ 65 yaş entübe edilen hastalar  retrospektif kesitsel çalışma olarak yapılmıştır. Identification of Seniors at Risk (ISAR),  Charlson Comorbidity Index (CCI), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) scor değerlendirilmiş. Entübasyon endikasyonu, teşhisi, hastane içi mortalite, ventilasyon süresi ve kalış tedavilerine bakılmıştır. 889 entübe  vaka incelenmiştir. 635’i (%71,4) hastanede ölmüştür. . Yaş (74-84) , huzurevinde kalma, CCI≥ 5,  APACHE-II skoru, entübasyon öncesi GCS(4-14), entübasyon endikasyonu (kardiyak arrest), tanı (pnömoni), ventilasyon süresi (1-2 hafta), hastanede kalma süresi (1-4 hafta)  arasında anlamlı bulunmuştur. Yaş ≥ 85  ve 75 – 84 yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest  ve APACHE-II skorları 25 – 34 ve ≥ 35 acil serviste entübe yaşlı hastalarda hastane içi mortalite açısından bağımsız öngörücü faktörler olarak bulunmuştur.  Bu çalışmada sonuç olarak  ileri yaş, entübasyon endikasyonu olarak kardiyak arrest ve APACHE-II skoru hastane içi mortalitenin bağımsız belirleyicileri olarak verilmiştir.

 8. Gettel CJ, Hwang U,  Janke AT, Rothenberg C, Tomasino DF,   SM Schneider , P Goyal P, Venkatesh AK. An Outcome Comparison Between Geriatric and Nongeriatric Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2023 Dec;82(6):681-689. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.05.013.

Bu çalışmada 2021 yılında yaşlıların acil servislere başvuruları değerlendirilmiştir. 38 geriatrik acil servis ve 152 geriatrik olmayan acil servise 6.444.110 başvuru söz konusuydu. Geriatrik acil servislere başvuru 1.320.057(%20,5) ve geriatrik olmayan acil servislerde 5.124.053 (%79,5) olarak verilmiştir. Geriatrik acil servislerde yaşlıların  acil servise başvuru ortalama oranları 65-74 yaşta %11,3 iken 75-84 yaşta %8,1 olarak verilmiştir. ≥ 85 yaşta ise ortalama oran %4,6’dır. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil servisler,  geriatrik olmayan acil servislerle karşılaştırıldığında daha yüksek geriatrik sendrom tanı oranları (deliryum / mental durum değişikliği, idrar yolu infeksiyonu, demans) daha yüksek olarak görüldü. 65-74 yaşta %49,9; 75-84 yaş için %76,6; ≥ 85 yaş %93,7 bulunurken, geriatrik olmayan acil serviste 65-74 yaşta %36,7 iken 75-84 yaş için %52,9 ve ≥ 85 yaşta %73,6 bulunmuştur. Düşme oranları da geriatrik acil serviste 65-74 yaş için %5,6; 75-84 yaşta %9,7 ve ≥ 85 yaş için %16,3 bulunmuştur. Geriatrik olmayan acil servisle sonuçlar benzerdir. Geriatrik acil serviste ortalama kalma süresine bakıldığında; 65-74 yaş 3,5 saat; 75-84 yaşta 3,8 saat iken ≥ 85 yaşta 4 saattir. Geriatrik olmayan acil serviste yaş gruplarına benzer şekilde 4saat, 4,2 saat ve 4,4 saat bulunmuştur. Yaşlı hastaların taburculuk oranının ortalaması geriatrik acil servislerde 65-74 yaş için %67,5; 75-84 yaşta %60,8 ve ≥ 85 yaşta %55,6’dır. Geriatrik olmayan acil servislerde 65-74 yaş %69; 75-84 yaşta %64,2 ve ≥ 85 yaş için %61,3’tür. Sonuç olarak geriatrik acil servislerde tanı oranları yüksektir. Geriatrik tanı oranları da yüksek olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca acil serviste kalış süresi kısadır. 

9. Goldberg EM, Babu KM,  Merchant RC. Alcohol-Related Falls Are Increasing in Older Emergency Department Patients: A Call to Action. Annals of Emergency Medicine. Volume 82, no. 6 : December 2023. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2023.07.011

Son 20 yıldır alkol kullanım sıklığı yaşlılar arasında artış göstermektedir. “Baby boomers” olarak 2011 yılından beri 65 yaş grubunda artış göstermektedir. Alkolle ilgili düşmelerde acil servise başvuruların arttığı gösterilmiştir. Erkek cinsiyette daha fazladır. Baş ve yüz yaralanması daha sıktır. Acil servise başvuruda travmatik beyin hasarı oranı %2,2 olarak verilmektedir.  Acil servis doktorları alkole bağlı olarak yaşlı hastaların değerlendirilmesinde  düşmelere karşı uyanık olmalıdırlar. . Diğer dikkat edilecek durumlar şunlardır; ilk olarak vücut kitlesi yağ kaybı dağılım hacmi azalacağı için kanda konsantrasyon yüksek bulunabilecektir.İkinci olarak  alkol dehidrogenaz, sitokrom P450-2E1 enzim aktivitesi azalması, böbrek fonksiyonlarının bozulması ile kanda alkol konsantrasyonu artar ve klirensi azaltır. Üçüncü olarak  yaşlılarda polifarmasi oranı fazladır. Alkol alımı ile beraber benzodiazepinler veya sedatif-hipnotiklerin  kullanımı, sedasyon ve psikomotor performansta bozulma yapabilmektedir. Acil servis doktorları müdahaleler ile birlikte hastalara ve ailelerine sunulan etkili hizmetle gelecekteki yaralanmaları azaltıp hayatları  değiştiren bir  hizmet sağlayabilirler.