Yeni bir yazı dizimizle tüm okuyucularımıza merhaba;

Geriatri çalışma grubu olarak bu ay ki yazı dizimizin konusu ‘’Geriatrik aciller konusunda son 5 yılda en çok atıf alan yayınların derlemesi’’ ile sizlerleyiz. Bu konuda beklentilerim ile karşılaştıklarım açıkçası benim adıma yeni ufuklar açtı. İlk olarak araştırmaya genişletilmiş literatür taraması ile başladığımda, ilk dikkatimi çeken aslında geriatrik acillerde pandemi dönemindeki kısıtlılıklara rağmen geniş bir sayıda akademik makalenin mevcut olmasıydı. Yıllara göre paralel oranda makale başına atıf sayısındaki artış da dikkat çekici bir düzeydeydi. Son 5 yılda yayınlanan geriatrik acillerde makale sayısı ve atıf sayılarının özet tablosu şekil- 1’de verilmiştir.

Şekil-1: Yıllara göre yayınlanmış makale ve atıf sayıları.

Mevcut makaleler atıf sayısına göre düzenlenerek toplamda 3500 akademik çalışma incelendi ve 1000 atıfın üzerinde olan 2500 çalışma içerisinde en yüksek atıf alan ve klinik işleyişimizde önemli olan 52 makalenin sonuçlarını sizler için derledik. Bu makalelerin ilgi alanları incelendiğinde, mevcut dönemde en fazla yayının mortalite, taburculuk ve takip kriterleri ile travma alanında olduğu ilk göze çarpan önemli noktalardandı (Şekil-2). Öncelikle pandemi döneminde çalışmaların daha çok Covid-19 üzerine olduğu beklenen bir durumdu. Bu alanda çok konuşulduğu ve pandemi etkilerinin gerileme eğiliminde olması nedeniyle 1 çalışma dışında Covid-19 ile ilgili çalışmaları kapsam dışı bıraktığımızı önceden belirtelim. Sonuçları incelediğimizde, özellikle pandeminin etkisi ile karantina döneminde evden takip ve taburculuk üzerine olan çalışmaların yüksek olması kendi adıma şaşırtıcı bir sonuç olmadı. Bu alanın dışında geriatrik travmaların en çok araştırma konusu olduğu bir başka sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.

Şekil-2: Geriatrik acillerde yayınlanan yüksek atıflı makalelerin dağılımı.

Gelin birlikte bu makaleleri birlikte inceleyelim;

Kırılganlık

İlk olarak literatürü taradığımızda en çok karşımıza geriatrik hastalarda ‘’kırılganlık’’ terimi çıkmaktadır. Kırılganlık, “fizyolojik rezerv kaybı ve strese direnme yeteneği” olarak tanımlanan çok boyutlu bir sendromdur, geriatrik popülasyonlarda yaygındır ve yüksek oranda düşme, sakatlık, hastaneye yatış ve ölüm riskine yol açar. Kırılganlığın sonuçları sıklıkla ölüm, hastalık ve hastaneye yatışla ölçülür. Kırılganlığın ayrıca diyabet, kardiyovaskuler, böbrek fonksiyon bozukluğu ve depresif ruh hali için bir risk faktörü olduğu kabul edilmiştir. Zhu ve ark’nın yaptığı ‘’Akut böbrek hasarı (ABH’nin yaşlı popülasyonda kırılganlıkla ilişkisi: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz’’ konulu sistematik inceleme ve meta-analizin amacı, kırılganlığı olan yaşlı kişilerde ABH riskini değerlendirmek ve hafif ve orta-şiddetli kırılganlığı olanlarda ilgili risk tahminlerini incelemekti. Çalışmanın ana sonucu olarak kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, kırılgan grup önemli ölçüde ABH ile ilişkili bulunmuştur (Odds Ratio1⁄42,05; %95 GA: 1,23–3,43). Orta-şiddetli kırılgan grup, hafif kırılgan gruba göre ABH riskinde artışa sahip saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma yaşlı popülasyonda kırılganlığın ABH üzerindeki etkilerini inceleyen ilk sistematik inceleme ve meta-analizdir. Çalışma sonuçları, kırılganlığı olan yaşlı hastalarda ABH riskinin arttığı ve kırılganlık derecesi arttıkça ABH riskinin arttığı hipotezini desteklemektedir. Yazarlar tarafından kırılganlık ve ABH arasındaki ilişkinin ayrıntıları hakkında daha fazla bilgi sağlamak için daha büyük ölçekli prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir ki, bu sonuçta yeni çalışmalar planlayan akademisyenlere ışık tutmaktadır. 

Pandemide her derde deva; D vitamini bir mucize mi, yoksa şehir efsanesi mi?

Pandemi döneminde ağırlıklı olarak solunum yolları enfeksiyonlarının önlenmesinde D vitamini kullanımında artış gözlendi. Peki D vitamini gerçekten solunum yolu enfeksiyonu gelişiminin önlenmesinde etkili mi? Bu konuda Carlos ve ark’nın yaptığı Yeni Zelanda’da 5000’den fazla yaşlı yetişkin üzerinde yapılan randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, aylık yüksek doz D vitamini takviyesinin akut solunum yolu enfeksiyonunu önlemediğini buldular. Özetle günlük pratiğimizde profilaktik D vitamini kullanımının etkinliği mevcut değildir. 

Geriatrik hastayı taburcu ettik, peki ya sonra?

Acil servisten taburcu edilen geriatrik hastaların taburculuk sonrası durumlarının değerlendirildiği çalışmalar pandeminin sonucu olarak son dönemde yüksek atıflı makaleler arasında yerini aldı. Laila ve ark’nın bu konuda yaptığı ve acil servisten taburcu edilen yaşlı hastalarda telefonla takip ve taburcu talimatına uyulması konusundaki çalışmada sonuç olarak telefonla takip, yaşlılarda taburcu etme talimatlarına uyulmadığını belirleyebilir. Ancak şu anda uyumu iyileştirdiğini gösteren hiçbir kanıtın olmadığını belirtmişlerdir.

Geriatrik hastada ağrı tedavisinde yeni model: “Tele Bakım”

Geriatrik acil servis hastalarında kas-iskelet ağrısının erken ayaktan tedavisi için bir eğitim videosu ile tele bakımın karşılaştırıldığı randomize kontrollü pilot çalışmada, kas-iskelet sistemi ağrısı olan 50 yaş ve üstü acil servis hastaları (1) olağan bakım, (2) yalnızca kısa bir eğitim videosu veya (3) kısa bir eğitim videosu artı bir doktordan protokol kılavuzluğunda takip eden bir telefon görüşmesi olarak randomize edildi. Birincil sonuç, acil servis ziyaretinden önceki ortalama ağrı şiddetinden, acil servis ziyaretinden bir ay sonra değerlendirilen son haftadaki ortalama ağrı şiddetine geçişti. Ağrı, “0-10 sayısal derecelendirme ölçeği” kullanılarak değerlendirildi. Olağan bakım, video ve video artı tele bakım grupları için başlangıç ağrı skorları 7,3, 7,1 ve 7,5 idi. Bir ayda ağrı skorları sırasıyla-1,5,-2.2 ve -3,0’lık ortalama düşüşlere karşılık gelen 5,8, 4,9 ve 4,5 idi. Müdahale grupları arasındaki ikili karşılaştırmada, video artı tele bakım grubunda ağrıda normal bakıma kıyasla 1,7 puan (%95 GA 1,2, 2,1) daha fazla azalma ve video grubunda 1,1 puan (%95 GA 0,6, 1.6) başlangıç ağrısı, yaş ve cinsiyet için düzeltme yapıldıktan sonra normal bakıma kıyasla ağrıda daha fazla azalma saptandı. Bir ayda, analjezik yan etkiler, devam eden opioid kullanımı ve fiziksel işlev açısından video ile birlikte tele bakım ve olağan bakım grupları arasında klinik olarak önemli farklılıklar da gözlendi. Sonuç olarak bu pilot çalışmanın sonuçları, acil servise kas-iskelet ağrısı ile başvuran yaşlı yetişkinler için sonuçları iyileştirmek için bir eğitim videosu ile birlikte tele bakımın potansiyel değerini göstermektedir.

‘’Acil Servisten Eve Taburcu Edilen Yaşlılar İçin Telefonla Takip: Pragmatik Randomize Kontrollü Çalışma’’ da eğitimli bir hemşirenin acil servisten taburcu olduktan sonra yaşlı bir yetişkin ile yazılı bir metinle telefon görüşmesi, 30 gün içinde acil serviste veya hastaneye dönüş oranlarını veya ölümü azaltmadı. Benzer şekilde Maurice ve ark’nın yaptığı ‘’Danimarka’da Tek Takipli Ev Ziyaretinin Bir Grup Kırılgan Yaşlı Hastada Yeniden Yatış Üzerindeki Etkisi- Randomize Bir Klinik Çalışma’’ da Hastaneden taburcu edilen bir grup kırılgan yaşlı hastada yeniden yatış üzerinde tek bir takip ev ziyaretinin etkisi olmamıştır. 

Yaşlı Aktivite Performans Müdahalesi

‘’Acil Serviste Kısa Süreli Bir Üniteden Yaşlı Hastaların Taburcu Edilmesinde ‘Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesinin’ Etkinliği; Yarı Deneysel Bir Çalışma’’ isimli çalışmada acil serviste kısa süreli takip sonrası üniteden taburcu edilen yaşlı hastalarda yeniden yatış riskini azaltmada Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesinin etkinliğini incelemeyi amaçlamışlar. Çalışma randomize olmayan, yarı deneysel bir çalışma olarak yürütülmüştür. 375 yaşlı hasta dahil edilmiş ve Yaşlı Aktivite Performans Müdahalesine (n=144) veya olağan uygulamaya (n=231) göre kategorize edilmiştir. Müdahale; 1) Hastaların günlük aktivitelerinin performansının değerlendirilmesinden, 2) İleri rehabilitasyona sevkten ve 3) Taburcu olduktan sonraki gün takip ziyaretinden oluşuyordu. Birincil sonuç, 26 hafta içinde yeniden kabul (evet/hayır) idi. Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında; yeniden yatışta gruplar arasında fark bulunmamıştır. Genel olarak müdahale grubundaki hastaların %44’ü ve olağan uygulama grubundaki hastaların %42’si 26 hafta içinde yeniden kabul edilmiştir. Sonuç olarak ‘Yaşlı Aktivite Performansı Müdahalesi’, acil serviste kısa süreli bir üniteden taburcu edilen yaşlı hastalarda yeniden yatış riskini azaltmada hiçbir etkinlik göstermediği bulunmuştur.

Acil serviste tekrarlayan başvurular

Acil servislerde kalabalığın en önemli etkenlerinden birisi de özellikle yaşlı hasta grubunda tekrarlayan başvurular olmaktadır. Acil servis aşırı kullanımı ABD’de 38 milyar dolara mal olmaktadır. Yaşlı hastalar diğer yaş gruplarına kıyasla %20-40 arasındaki oranlarla daha sık kullanmaktadır. Acil servis başvurusunda daha yaşlı yetişkinler, genç yetişkinlere kıyasla daha çok komorbid duruma ve karmaşık tıbbi geçmişe sahiptir. Bu durum genellikle daha pahalı ve uzun acil servis tanı testlerini gerektirir. Sağlık sigortası, 1.basamak hekime sahip olmamaları, zayıf okur yazarlık, bilişsel bozukluk ve sosyal destek eksikliği acil servise tekrar başvurularda önemli etkenler olduğu tanımlanmıştır. Bazı risk faktörleri literatürde yaygın olarak ortaya çıkmıştır. Bu faktörler arasında artan yaş, erkek cinsiyet, belirli tanılar (karın ağrısı, travmatik yaralanmalar ve solunum şikayetleri), psikososyal faktörler (depresyon, kaygı, zayıf sosyal destek ve sınırlı sağlık okuryazarlığı) ve kötü genel sağlık (bilişsel sağlık ve fiziksel) yer alır. Tanımlanan risk faktörlerinin çoğu kolayca değiştirilemez ve etkili müdahale stratejileri geliştirme ve uygulama arayışında önemli bir zorluk teşkil eder. 

Travmatik Beyin Hasarı Ve Tai Chi Egzersizi

“Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Olan Yaşlı Yetişkinlerde Bilgisayarlı Bilişsel Eğitim (BBE) ve Tai Chi’nin Bilişsel Performans Üzerindeki Etkileri” konulu ilginç bir çalışmada Tai Chi egzersizi, bilişsel olarak sağlıklı yaşlı insanlarda ve hafif bilişsel bozukluğu olanlarda bilişsel işlevleri geliştirebilir. Tai Chi fiziksel, bilişsel ve meditatif bileşenleri bir dizi duruşla bütünleştiren bir zihin-vücut egzersizidir ve derin nefes alma ve her vücut hareketinin bilinçli kontrolünü vurgular. Tai Chi uygulaması, fiziksel ve zihinsel egzersizin bir kombinasyonu olarak düşünülebilir ve dolayısıyla diğer egzersiz biçimlerinden daha fazla bilişsel fayda sağlayabilir. Buna göre yapılan çalışmada, yaşlı erişkinlerde TBH’nın bilişsel sekellerinin Tai Chi uygulayarak iyileştirilebileceğini tahmin etmişler. Hem BBE hem de Tai Chi, daha yaşlı travmatik beyin hasarı hastalarında genel bilişi ve farklı spesifik bilişsel alanları geliştirebilir; Tai Chi’nin etkisi en az 6 ay daha sürebileceği sonucu ortaya çıkmıştır.

Yaşlılarda düşmeyi önlemeye yönelik program: “RESPOND”

Acil servise düşme ile başvuran yaşlılarda düşmeleri önlemeye yönelik hasta merkezli bir program olan RESPOND’un değerlendirilmesinde; randomize kontrollü bir çalışmada RESPOND değerlendirmesinin temelinde YANIT şu basamaklardan oluşuyordu: (1) ev tabanlı risk değerlendirmesi; (2) 6 aylık telefon temelli eğitim, koçluk, hedef belirleme ve kanıta dayalı risk faktörü yönetimi desteği ve (3) mevcut hizmetlere bağlantılar. Bu çalışmada, telefon tabanlı, hasta merkezli bir düşme önleme programı sağlanması, acil servise düşme ile başvuran yaşlı kişilerde düşmeleri azalttığı, ancak düşme yaralanmalarını azaltmadığı saptanmıştır. İkincil sonuçlar arasında sadece kırıkların azaldığı görülmüştür. Düşmelerin önlenmesi için hasta merkezli stratejileri rutin klinik uygulamaya uyarlamak, acil servise başvuran hastalarda sonuçları iyileştirmek ve düşmeleri azaltmak için bir fırsat sunabilir.

Geriatrik Hastalarda Künt Göğüs Travması

Bir diğer sık karşılaşılan durumda yaşlı hastalarda kırılgan yapı ile birlikte künt göğüs travmaları yer almaktadır. Künt göğüs duvarı travması olan yaşlı erişkinlerde olumsuz sonuçlar için risk faktörlerini özel olarak inceleyen ilk sistematik derlemeyi inceledik. Künt göğüs travması geçiren yaşlı erişkinlerde olumsuz sonuçlar için 26 risk faktörü bildiren 13 çalışma belirlenmiştir. Çalışmalar arasında risk faktörü ve sonuç ölçümünde önemli farklılıklar olduğu ve bildirilen yaş ve kot kırıkları dışında, ilişkiler bir veya iki çalışma ile sınırlı olduğu görülmüştür. Bu nedenle bir meta-analiz gerçekleştirilememiştir. Dikkat çekici bir şekilde, çoğu çalışma, önceki araştırmalara dayanmak yerine küçük veri kümelerini kullanarak yeni ilişkiler bulmaya odaklanmıştır. Tüm bu kısıtlılıklara rağmen ortak sonuç olarak; >65 yaş, üç veya daha fazla kot kırığı, önceden var olan kardiyopulmoner hastalık ve pnömoni gelişiminin mortalite ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür.

Geriatrik Hastalarda Mortalite Değerlendirilmesi

Geriatrik hastaların mortalite değerlendirmesi son dönemlerde çok fazla çalışmaya yön vermektedir. Bu konuda yapılan en kapsamlı değerlendirmede acil serviste potansiyel kullanım için risk değerlendirme modellerinin, kısa vadeli mortalite için orta yaşlılara kıyasla yaşlı hastalarda daha düşük öngörü yeteneği vardır. Hayati belirtiler veya rutin biyobelirteçler, 7 günlük mortaliteyi tahmin etmek için en iyi modelleri oluşturdu ve geleneksel triyaj modelinden daha iyi bulunmuştur. Bu nedenle kısa vadeli mortalite için mevcut risk değerlendirmesini güçlendirilebilir, ancak acil serviste yeni risk değerlendirme modelleri oluşturulurken yaşa göre değişiklikler dikkate alınmalıdır. 42.452 akut hastayı kapsayan bu çalışmada, yaşamsal belirtilere ve rutin biyobelirteçlere dayalı risk değerlendirme modellerinin, test edilen diğer risk değerlendirme modellerine kıyasla en iyi öngörü yeteneklerine sahip olduğunu belirtmektedirler. Ayrıca, bu çalışmaya dahil edilen beş risk değerlendirme modelinin tümü, 7 günde hayatta kalanlar ve hayatta kalmayanlar arasında ayrım yapma konusunda orta-iyi performans göstermiş olup, ancak daha yaşlılar için daha düşük sensitivite ve spesiviteye sahip olduğunu göstermişlerdir.

Ağrıyı Dindirme Sanatı

Ağrı ile ilgili her yaş grubunda birçok çalışma alanı mevcut iken özellikle geriatrik hastalarda ağrı kontrolü ilaç etkileşimleri, komorbiditeler vb gibi nedenlerle zor olması ile paralel olarak bu hasta grubunda çalışmalar sınırlı ancak çoğunlukla değerli olmaktadır. Literatürde bu konuda meta-analiz ya da randomize çift kör çalışmalar sınırlıdır. Son dönemde yayınlanan yüksek atıflı “Akut Şiddetli Ağrısı Olan Yaşlı Yetişkinler İçin Analjezik Yardımcı Olarak IV Asetaminofenin Randomize Klinik Çalışması” nda akut şiddetli ağrısı olan 65 yaş ve üstü uygun yetişkinler, 0,5 mg IV hidromorfon ve 1 gr IV asetaminofen veya 0,5 mg IV hidromorfon ve 100 cc normal salin plasebo olarak randomize edilmiştir. Birincil sonuç, 60. dk’da NRS ağrı skorlarının iyileştirilmesinde gruplar arasındaki farka bakılmıştır. IV asetaminofen kolundaki 80 hasta ve plasebo kolundaki 79 hasta analiz için yeterli veriye sahip bulunmuştur. 60 dk’da, hidromorfon + IV asetaminofen grubundaki hastalar 5,7 NRS birimi, hidromorfon + plasebo grubundakiler 5,2 NRS birimi iyileşirken, iki grup arasında 0.6 NRS birimlik bir fark (%95 GA -0,4-1,5) saptanmıştır. Hidromorfon + IV asetaminofen grubundaki hastaların %28,7’si, hidromorfon + plasebo grubunda %29.1’i 60 dk’da daha fazla ek analjezi ihtiyacı olmuştur. Bu farklılıklar ne klinik olarak ne de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Güvenlik profilleri her iki grupta da benzer bulunmuştur. Bu randomize klinik çalışmada, yaşlı erişkinlerde akut, şiddetli ağrı için ek analjezik olarak IV hidromorfona IV asetaminofen eklenmesinin tedavinin ilk saatinde tek başına hidromorfonla karşılaştırıldığında, ne klinik olarak ne de istatistiksel olarak üstün ağrı giderme sağlamamıştır. Bu çalışmanın bizim için hidromorfon ulaşımının zorluğundan dolayı kısıtlı olduğunu hatırlatmak yerinde olacaktır.

EACEM 2022’de ağrı kursu ile tanıştığımız Motov’un yaptığı “Acil Servisteki Geriatrik Hastalarda Akut Ağrı için Morfin’e Karşı İntravenöz Subdissosiyatif Doz Ketamin (SDK): Randomize Kontrollü Bir Çalışma” orta ila şiddetli akut karın, yan, kas-iskelet sistemi veya maligniteye sekonder ağrı yaşayan 65 yaş ve üstü acil servis hastalarını değerlendiren prospektif, randomize, çift kör bir çalışmaya göre; hastalar 15 dk’lık kısa iv infüzyon yoluyla 0.3 mg/kg SDK veya 0.1 mg/kg morfin alacak şekilde randomize edilmiştir. Değerlendirmeler 15, 30, 60, 90 ve 120. dakikalarda yapılmıştır. Birincil sonuç, 30 dk ‘da ağrıda azalma şeklinde olmuştur. İkincil sonuçlar, genel yan etki oranlarını ve kurtarma analjezisi insidansını içermektedir. 0.3 mg/kg’da 15 dk’da uygulanan SDK, geriatrik acil servis hastalarında akut ağrının kısa süreli tedavisi için morfine benzer analjezik etkinlik sağlar, ancak daha yüksek psiko-algısal yan etki oranlarıyla sonuçlandığını ortaya koymaktadır.

Geriatrik Hastalarda Maliyet Etkinlik

“Ağır Kırılgan Yaşlı Hastalar İçin Akut Hastane Bakımında Kısa Vadeli Kaynak Kullanımı ve Maliyet Etkinliği Kapsamlı Geriatrik Değerlendirmede Önlemler” konulu çalışmanın birincil sonucu, 3 aylık takipte kontrolle karşılaştırıldığında müdahaleyle ilişkili düzeltilmiş artımlı maliyet etkililik oranı şeklinde bulunmuştur. Sonuç olarak hastane, birinci basamak ve belediye bakım maliyetleri ve etkileri dahil olmak üzere regresyon analizleriyle ayarlanan maliyet etkililik analizi yapılmıştır. 3 ayda gruplar arasında kazanılan ortalama düzeltilmiş kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılı farkı 0.0252 idi [%95 güven aralığı (GA): 0,0082-0,0422]. Artan maliyet, yani gruplar arasındaki fark 3226 ABD doları olarak bulunmuştur (%95 CI: 6167 ila 285). Sonuçlar akut hasta kırılgan yaşlı hastalar için bir genişletilmiş geriatrik bakım ünitesindeki bakımın, 3 ay sonra konvansiyonel bakıma kıyasla muhtemelen maliyet etkin olduğunu göstermektedir. 

Kalp yetmezliğinde taburculukta troponin seviyelerinin tekrar başvuru ya da klinik iyileşme takibinde etkisi

Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda taburculuk öncesi ve erken taburculuk sonrası troponin yükselmesi: ASTRONAUT çalışmasından elde edilen bulgularda hastanede yatan bu KY popülasyonunda, hastaneye yatış sırasında ve 1 aylık takipte troponin I yükselmesi yaygın görülmektedir. 1. ayda yükselmiş troponin I seviyesi, -ancak taburculuk öncesi değil- 12. ayda artan klinik olayların bağımsız bir göstergesi olarak saptanmıştır. Erken taburculuk sonrası troponin I ölçümü pratik bir risk aracı sunabilir. Bu çalışma yatan hastalar üzerinde yapılan bir çalışma olup, gelecekte acil serviste taburculuk öncesi troponin değerlerinin mortalite ya da yeniden başvuru üzerine etkisinin araştırılması için klinisyenlere yol gösterebilir.

Atriyal Fibrilasyonu Olan Geriatrik Hastalarda Varfarin mi, Yeni kuşak Oral Antikoagülanlar (YOAK) mı?

Atriyal fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda oral antikoagülanların etkinliği ve güvenliği: sistematik bir gözden geçirme ve meta-regresyon analizinde yaşlı AF hastalarında inme/TE riskini azaltmada varfarin kullanımı varfarin kullanılmamasına, aspirine ve antitrombotik tedavi uygulanmamasına göre daha üstün bulunmuş, ancak majör kanamada olası bir artış görülmüştür. YOAK’lar inme/TE’yi önlemede varfarinden daha üstün saptanmış ve majör kanama riskini azaltmıştır. 

Geriatrik hastalarda önemli bir tıbbi sorun: “Deliryum”

Akut olarak hastaneye yatırılan riskli yaşlı hastalarda deliryumun önlenmesi için plaseboya karşı haloperidol: çok merkezli, çift kör, randomize, kontrollü bir klinik çalışmada profilaktik düşük doz oral haloperidol akut olarak hastanede yatan yaşlı hastalarda deliryum insidansını azaltmadığı görülmüştür. Bu nedenle, bu popülasyonda profilaktik haloperidol kullanımı önerilmemektedir. Yaşlılarda deliryumun tanısında serum biyobelirteçlerinin etkinliğinin araştırıldığı metaanalizde 32 çalışmada 7610 hastada çalışılan 44 farklı biyobelirteç taranmıştır. Yeterli müdahale aracı olmadığı sürece, değişen biyobelirteç düzeylerinin klinik uygulamada herhangi bir değişiklik başlatması olası değildir. Şimdiye kadar, deliryum insidansını, şiddetini veya süresini azaltacak tedavi stratejilerinin geliştirilmesini sağlayacak hiçbir biyobelirteç tanımlanmamıştır. Yararlı bir biyobelirteç, maliyet etkin olurken hedefe yönelik tedaviyi mümkün kılmak için kolayca tanımlanabilir ve güvenilir olmalıdır. Bu kriterler, bu literatür incelemesinde bulunan herhangi bir biyobelirteç için geçerli değildir. Sonuç olarak, belirli bir deliryum biyobelirteçinin uygulanması için çığır açan bir öneri sunmamaktadır. İnflamatuvar biyobelirteçler ve metabolizmanın biyobelirteçleri, deliryum tanısında ve deliryum riskinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Uzman görüşleri, özellikle hipoaktif formun, deliryum tanısı koymak için yerleşik araçlar kullanıldığında bile sıklıkla tanı konamadığını belirtmektedir. Bu biyobelirteçlerin deliryum değerlendirme araçlarında uygulanması yeni bir yaklaşımı temsil edebilir. Ancak yazarlar, deliryum risk faktörleri olarak tutarlı bir şekilde bildirilmeyen inflamatuvar biyobelirteçler bulmuşlardır. Kanıt düzeyleri öncelikle bir meta-analizde araştırılmalıdır.

Acil Servisten Palyatif Bakıma

“Acil Serviste Yaşam Sonu Bakımı, Palyatif Bakım Konsültasyonu ve Palyatif Bakım Yönlendirmesi: Sistematik Bir İnceleme”de dahil edilmek üzere seçilen 13 makale ile 3091 özet ve 98 tam metin makaleyi taranmıştır. İki makale tek bir RKÇ’nin sonuçlarını bildirirken, geri kalan 11 çalışma tanımlayıcı veya yarı deneysel kohort çalışmalar olduğu göze çarpmaktadır. Çalışılan popülasyonlar yaşlı erişkinleri, ilerlemiş malignitesi olan hastaları ve karşılanmamış palyatif bakım ihtiyaçları açısından pozitif tarama yapan acil servis hastalarını içermektedir. Müdahalelerin çoğu, huzurevleri veya palyatif bakıma sevki veya doğrudan acil serviste sağlanan palyatif bakımı içermektedir. Normal bakımla karşılaştırıldığında; Acil Servis-Palyatif Bakım (AS-PB) müdahaleleri yaşam kalitesini iyileştirdiği gözlemnlenmiş, ancak bu iyileşme AS-PB ile yatan hasta-PB’si karşılaştırılırken gözlemlenmemiştir. AS-PB müdahaleleri, PB konsültasyonunu hızlandırmış; çoğu çalışma hastanede kalış süresinde eşzamanlı bir azalma ve huzurevleri kullanımında bir artış bildirmiş, ancak bazı verilerin çelişkili olduğu görülmüştür. Tüm çalışmalarda kısa vadeli ölüm oranları yüksek iken, AS-PB müdahalelerinin olağan bakıma kıyasla sağ kalım süresini azaltmadığı saptanmıştır.

Sonuç olarak; mevcut veriler acil serviste PB’ın uygulanabilir olduğunu, yaşam kalitesini iyileştirebileceğini ancak sağ kalımı etkilemediğini göstermektedir.

Covid-19’da Evde Takipte Kullanılabilecek Yaşlı Hasta Odaklı Aplikasyonlar

“COVID-19 Pandemisi Sırasında Tecrit Halinde Yaşlı Yetişkinlerin Kullanabileceği 15 Akıllı Telefon Uygulaması” refah, sağlık ve sosyal bağlantının sürdürülmesi yaşlı yetişkinler için çok önemlidir ve 2019 koronavirüs hastalığı (COVID-19) salgını sırasında dünyanın büyük bir kısmı tecritle karşı karşıya kaldığı için bir tartışma konusu haline gelmiştir. Şiddetli akut solunum sendromu korona virüsten ciddi komplikasyonlar geliştirme açısından daha yüksek risk altında oldukları için yaşlı hastalara kendilerini izole etmeleri önerilmiştir. Ek olarak, ülke çapındaki huzurevleri ve yardımlı yaşam tesisleri, sakinlerini korumak için kapılarını ziyaretçilere kapatmıştır. Uygulamalar gibi mobil teknolojiler, ailelerin bağlantıda kalmasına yardımcı olmak ve yaşlı hastaların hareketliliği sürdürmelerine yardımcı olmak ve onları fiziksel ve zihinsel refahı teşvik eden kaynaklara bağlamak için değerli bir araç sağlayabilir. Uygulamalar bilişsel, görsel ve işitme bozukluklarını ele alabilir. Amaçları, fiziksel ve bilişsel sınırlamaları ele alan ve özellikle sosyal mesafe veya kendi kendine karantina sırasında yaşlı hastaların yaşam kalitesini iyileştirme potansiyeline sahip 15 uygulama özetlenmektir (Şekil-3).

Şekil-3: Yaşlı hastaların evde kullanabileceği 15 aplikasyon.

Bu uygulamalar ucuz ve erişilebilir olup, araştırma yaşlı hastaların olanaklar sağlandığında akıllı telefonları kullanabileceğini göstermiştir. Uygulamalar tam olarak yüz yüze bakımın yerine geçemese de, bazı durumlarda yüz yüze bakımları tamamlayabilir veya ikame edebilir.

Sonuç olarak nüfus yaşlanmaya devam ettikçe, yaşlı yetişkinler genç gruplara göre orantısal olarak daha yüksek yan etki oranlarına sahip olduğundan geriatrik hastaların bakımı daha fazla ilgi görmektedir. Yaşlı yetişkinler diğer hastalardan çeşitli şekillerde farklılık gösterebilir. Ayrıca, acil servisin hızlı tempolu, hedefe yönelik ortamı, genellikle daha akut, karmaşık veya atipik hastalık sunumları olan yaşlı hastaların tedavisine her zaman elverişli değildir, bu da davranış veya sistem değişikliğine olan ihtiyacı vurgular.

Kaynaklar

1. Jiesisibieke ZL, Tung TH, Xu QY, Chen PE, Hsu SY, Liu Y, Chien CW. Association of acute kidney injury with frailty in elderly population: a systematic review and meta-analysis. Ren Fail. 2019 Nov;41(1):1021-1027. doi:10.1080/0886022X.2019.1679644. PMID: 31809623; PMCID: PMC6913666.
2. Camargo CA, Sluyter J, Stewart AW, Khaw KT, Lawes CMM, Toop L, Waayer D,Scragg R. Effect of Monthly High-Dose Vitamin D Supplementation on Acute Respiratory Infections in Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Infect Dis. 2020 Jul 11;71(2):311-317. doi: 10.1093/cid/ciz801. 
3. Nasser L, Stratton T. BET 1: Follow-up phone calls and compliance with discharge instructions in elderly patients discharged from the emergency department. Emerg Med J. 2019 Feb;36(2):126-127. doi:10.1136/emermed-2019-208441.1. PMID: 30696779.
4. Platts-Mills TF, Hollowell AG, Burke GF, Zimmerman S, Dayaa JA, Quigley BR,Bush M, Weinberger M, Weaver MA. Randomized controlled pilot study of an educational video plus telecare for the early outpatient management of musculoskeletal pain among older emergency department patients. Trials. 2018 Jan 5;19(1):10. doi: 10.1186/s13063-017-2403-8. PMID: 29304831; PMCID: PMC5756407.
5. Biese KJ, Busby-Whitehead J, Cai J, Stearns SC, Roberts E, Mihas P, Emmett D, Zhou Q, Farmer F, Kizer JS. Telephone Follow-Up for Older Adults Discharged to Home from the Emergency Department: A Pragmatic Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2018 Mar;66(3):452-458. doi: 10.1111/jgs.15142. Epub 2017 Dec 22.
6. Lembeck MA, Thygesen LC, Sørensen BD, Rasmussen LL, Holm EA. Effect of single follow-up home visit on readmission in a group of frail elderly patients- a Danish randomized clinical trial. BMC Health Serv Res. 2019 Oct 25;19(1):751. doi: 10.1186/s12913-019-4528-9. PMID: 31653219; PMCID: PMC6815031.
7. Nielsen LM, Maribo T, Kirkegaard H, Petersen KS, Lisby M, Oestergaard LG. Effectiveness of the “Elderly Activity Performance Intervention” on elderly patients’ discharge from a short-stay unit at the emergency department: a quasi-experimental trial. Clin Interv Aging. 2018 Apr 26;13:737-747. doi:10.2147/CIA.S162623. Erratum in: Clin Interv Aging. 2018 Sep 10;13:1647. PMID:29731615; PMCID: PMC5927350.
8. Pritchard C, Ness A, Symonds N, Siarkowski M, Broadfoot M, McBrien KA, Lang E, Holroyd-Leduc J, Ronksley PE. Effectiveness of hospital avoidance interventions among elderly patients: A systematic review. CJEM. 2020 Jul;22(4):504-513. doi: 10.1017/cem.2020.4. PMID: 32216860.
9. Sheikh S. Risk Factors Associated with Emergency Department Recidivism in the Older Adult. West J Emerg Med. 2019 Oct 14;20(6):931-938. doi:10.5811/westjem.2019.7.43073. PMID: 31738721; PMCID: PMC6860386.
10. Hwang HF, Chen CY, Wei L, Chen SJ, Yu WY, Lin MR. Effects of Computerized Cognitive Training and Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults With Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil. 2020 May/Jun;35(3):187-197. doi:10.1097/HTR.0000000000000533. PMID: 31479083.
11. Sawa J, Green RS, Thoma B, Erdogan M, Davis PJ. Risk factors for adverse outcomes in older adults with blunt chest trauma: A systematic review. CJEM.2018 Jul;20(4):614-622. doi: 10.1017/cem.2017.377. Epub 2017 Aug 11. PMID:28797311.
12. Schultz M, Rasmussen LJH, Carlson N, Hasselbalch RB, Jensen BN, Usinger L, Eugen-Olsen J, Torp-Pedersen C, Rasmussen LS, Iversen KK. Risk assessment models for potential use in the emergency department have lower predictive ability in older patients compared to the middle-aged for short-term mortality – a retrospective cohort study. BMC Geriatr. 2019 May 16;19(1):134. doi:10.1186/s12877-019-1154-7. PMID: 31096925; PMCID: PMC6521424.
13. Chang AK, Bijur PE, Ata A, Campbell C, Pearlman S, White D, Chertoff A,Restivo A, Gallagher EJ. Randomized Clinical Trial of Intravenous Acetaminophen as an Analgesic Adjunct for Older Adults With Acute Severe Pain. Acad Emerg Med. 2019 Apr;26(4):402-409. doi: 10.1111/acem.13556. Epub 2018 Nov 20. PMID:30118582; PMCID: PMC6378123
14. Motov S, Mann S, Drapkin J, Butt M, Likourezos A, Yetter E, Brady J, Rothberger N, Gohel A, Flom P, Mai M, Fromm C, Marshall J. Intravenous subdissociative-dose ketamine versus morphine for acute geriatric pain in the Emergency Department: A randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):220-227. doi: 10.1016/j.ajem.2018.05.030. Epub 2018 May 16. PMID:29807629.
15. Ekerstad N, Karlson BW, Andersson D, Husberg M, Carlsson P, Heintz E, Alwin J. Short-term Resource Utilization and Cost-Effectiveness of Comprehensive Geriatric Assessment in Acute Hospital Care for Severely Frail Elderly Patients. J Am Med Dir Assoc. 2018 Oct;19(10):871-878.e2. doi:10.1016/j.jamda.2018.04.003. Epub 2018 May 18. PMID: 29784592.
16. Greene SJ, Butler J, Fonarow GC, Subacius HP, Ambrosy AP, Vaduganathan M, Triggiani M, Solomon SD, Lewis EF, Maggioni AP, Böhm M, Chioncel O, Nodari S, Senni M, Zannad F, Gheorghiade M; ASTRONAUT Investigators and Coordinators. Pre- discharge and early post-discharge troponin elevation among patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction: findings from the ASTRONAUT trial. Eur J Heart Fail. 2018 Feb;20(2):281-291. doi:10.1002/ejhf.1019. Epub 2017 Oct 17.
17. Rao MP, Vinereanu D, Wojdyla DM, Alexander JH, Atar D, Hylek EM, Hanna M, Wallentin L, Lopes RD, Gersh BJ, Granger CB; Apixaban for Reduction in Stroke Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Investigators. Clinical Outcomes and History of Fall in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Oral Anticoagulation: Insights From the ARISTOTLE Trial. Am J Med. 2018 Mar;131(3):269-275.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.10.036. Epub 2017 Nov 6.PMID:29122636.
18. Schrijver EJM, de Vries OJ, van de Ven PM, Bet PM, Kamper AM, Diepeveen SHA, van Marum RJ, van Strien AM, Anten S, Lagaay AM, Boelaarts L, Bloemers FW, Kramer MHH, Nanayakkara PWB. Haloperidol versus placebo for delirium prevention in acutely hospitalised older at risk patients: a multi-centre double-blind randomised controlled clinical trial. Age Ageing. 2018 Jan 1;47(1):48-55. doi:10.1093/ageing/afx124. PMID: 28985255.
19. Toft K, Tontsch J, Abdelhamid S, Steiner L, Siegemund M, Hollinger A. Serum biomarkers of delirium in the elderly: a narrative review. Ann Intensive Care. 2019 Jul 1;9(1):76. doi: 10.1186/s13613-019-0548-1. PMID: 31263968; PMCID:PMC6603109.
20. Banskota S, Healy M, Goldberg EM. 15 Smartphone Apps for Older Adults to Use While in Isolation During the COVID-19 Pandemic. West J Emerg Med. 2020 Apr 14;21(3):514-525. doi: 10.5811/westjem.2020.4.47372.