Yaşlı İstismarının Farklı Biçimleri

• Özge Can
• 16 Ağustos 2022
• TATDakademik
• 460

“Esefsiz,

 Güvenle,

 Emniyetle gölgeli bir bahçeye girer gibi

 Girebilmek usulca ihtiyarlığa”

                                                Nazım Hikmet Ran

Yaşlı ihmal ve istismarı sözlerini duyduğumuzda hepimizin duyarlılığı ön plana çıkıyor. Günümüz toplum yapısının değişimi, yalnız kalan yaşlılar, bakım evleri, bakıcılar ya da bakım veren kişiler… Hepsi birer suçlu gibi görünmeye başlıyor yaşlı ihmal ve istismarı söz konusu olunca. Peki ne kadar tanıyoruz yaşlı ihmal ve istismarını? Hangi durumları içeriyor? Neler yapmalıyız?

Bu yazı ile niyetim sizleri bu konu ile ilgili biraz farkındalığa davet etmek.

Yaşlı ihmal ve istismarı ilk olarak 1975 yılında Baker ve Burston tarafından çocuk istismarının gündem olmasının ardından dikkate alınmıştır. Bruston yazılarında yaşlı istismarını vurgulamak için “granny battering” tanımı kullanmıştır (1). Ardından Uluslararası Yaşlı İstismarının Önlenmesi Komitesi ve Dünya Sağlık Örgütü 2002 yılında Toronto Deklarasyonunu yayınlamış ve yaşlı istismarını resmen tanımlamıştır. Deklarasyonda yaşlı ihmal ve istismarı; yaşlı insanlara karşı, herhangi bir güven beklentisi içinde gerçekleşen, sıkıntı ve zarara neden olabilecek bir kez veya tekrarlanan hareket ve davranış eksikliği olarak tanımlanmıştır (2).

Birleşmiş Milletler (BM) Genel Kurulu 66/127 sayılı kararıyla 15 Haziran gününü 2006 yılında “Dünya Yaşlı İstismarı Farkındalık Günü” olarak ilan ederek yaşlı ihmal ve istismarına dikkat çekmiştir (3). Her yıl 15 Haziran farkındalık günü kapsamında etkinlikler düzenlenmektedir. Dünya Sağlık Örgütü; 60 yaşın üzerindeki 6 kişiden 1’i istismara maruz kaldığını ve dünya çapında yaklaşık 141 milyon istismar mağduru olduğu bildirmektedir (4).

Yaşlı istismarı büyüyen bir sorundur. Kötüye kullanımın neden meydana geldiği veya nasıl durdurulacağı henüz net olmasa da, olası bir sorunun uyarı işaretlerini fark edebilecek kişilerin hekimler olduğu nettir (5). Yaşlı ihmal ve istismarı, tanınması ve yönetilmesi zor bir durumdur. Mortalite ve morbidite ile sonuçlanması nadir değildir. Hayatı tehdit eden sağlık sorunlarını tanımakla yükümlü acil tıp hekimlerinin bu konuya duyarlı olması gereklidir (6,7). Eziyet, ihmal ve istismar belki de sadece görebildiği acil tıp hekimince tanınmaya ihtiyaç duyan bir yaşlının bulguları olabilir. Çoğu yaşlı ailesi ile yaşamakta, eziyet ve ihmale maruz kalmaktadır. Toplum yapısı, tanımlamalardaki eksiklikler nedeniyle net sayılara ulaşmak şu an için mümkün değildir (6).

İstismar ve ihmal en sık kadınlarda ve 74 yaş üzerinde bildirilmektedir. Yatağa bağımlılık, kogntif fonksiyonlarda bozukluk, sosyal izolasyonun riski artırdığı bilinmektedir. Genellik uygulayan en yakını eş ya da çocukları olmaktadır. Bakım evinde kalanlar için bakım verenlerin ihmal ve istismarı yanında birlikte yaşayan yaşlılar arasında da görülebilmektedir (5,6).

Yaşlı İstismarının Çeşitleri (Tablo-1).

Fiziksel istismar; bedensel yaralanma, fiziksel acı ile sonuçlanabilecek güç kullanımı olarak tanımlanır. Fiziksel istismar, vurma (bir nesneyle veya nesnesiz), dövme, itme, sallama, tokat atma, tekmeleme, çimdikleme ve yakma gibi şiddet eylemlerini içerebilir ancak bunlarla sınırlı değildir. Ayrıca uygunsuz uyuşturucu kullanımına zorlama, fiziksel kısıtlamalar, zorla besleme ve her türlü fiziksel ceza da fiziksel istismar örnekleridir (7,8).

Cinsel istismar; yaşlı bir kişiyle her türlü rıza dışı cinsel temas olarak tanımlanır. İstenmeyen dokunma, tecavüz, zorla çıplaklık ve müstehcen fotoğraf çekme gibi her türlü cinsel saldırı veya saldırıyı içerir (7-9).

Duygusal ya da psikolojik istismar; sözlü ya da sözsüz eylemler yoluyla ıstırap, acı ya da sıkıntı verilmesi olarak tanımlanır. Duygusal/psikolojik istismar, sözlü saldırılar, hakaretler, tehditler, yıldırma, aşağılama ve tacizi içerir. Yaşlı birine bebek muamelesi yapmak, yaşlı bir kişiyi ailesinden, arkadaşlarından veya düzenli aktivitelerinden izole etmek ve zorla sosyal izolasyon, duygusal/psikolojik istismar örnekleridir (6,8).

İhmal; bir kişinin bir yaşlıya karşı yükümlülüklerinin veya görevlerinin herhangi bir bölümünü yerine getirmeyi reddetmesi veya yerine getirmemesi olarak tanımlanır. İhmal ayrıca, bir yaşlıya bakım sağlamada (ör; gerekli evde bakım hizmetleri için ödeme yapma) vekalet sorumlulukları olan bir kişinin bu görevi yerine getirmemesini de içerir. Yaşlı bir kişiye yiyecek, su, giyecek, barınak, kişisel hijyen, ilaç, konfor, kişisel güvenlikten yoksun bırakmak ihmal örnekleridir (6-8).

Terk; yaşlının bakımını üstlenen veya fiziksel velayetini elinde bulunduran bir kişi tarafından terk edilmesi olarak tanımlanır (6).

Mali veya Maddi Sömürü; mali veya maddi istismar, yaşlı bireyin fonlarının, mülkünün veya varlıklarının yasa dışı veya uygunsuz kullanımı olarak tanımlanır. Yaşlı bir kişinin parasını veya eşyalarını kötüye kullanmak veya çalmak, yaşlı bir kişiyi herhangi bir belgeyi imzalamaya zorlamak veya kandırmak, vesayet veya vekaletnamenin uygunsuz kullanımı örnekleridir (6,7).

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

1. Yaşlı hastada ihmal ve istismarı risk faktörü var mı, belirlenmelidir (Tablo-2).
2. Medikal geçmişi ayrıntılandırılmalıdır. Aynı yaralanmaya daha önce maruz kalmış mı? Sık hastane başvurusu var mı? Kronik hastalık takipleri yapılıyor mu? (Tablo-3).
3. Fizik muayenede özelliklere dikkat edilmelidir. Özel bir belirtisi olmasa da ürkek bakışlar, muayene sırasında tedirginlik, özellikle baş boyun, ön kol laterali ve zigomada morlukların varlığında şüphelenilmelidir.
4. Görüntülemede önerilen altın standart bir yöntem bulunmamakla birlikte, eski yeni kırıkların birlikteliği, düşük enerji ile oluşan yüksek enerjili kırıklar (ulnar diyafiz kırığı, ince barsak hematomu gibi) varlığında araştırılmalıdır (7).

Yaşlı İstismarı Şüphe İndeksi (Elder Abuse Suspicion Index) (EASI) (10) (Tablo-4), Elder assessment instrument (EAI) ya da ED senior AID riski belirlemede kullanılan tanı araçlarıdır. Teknolojinin gelişmesi ile tanıda kolaylık sağlayacağı ön görülmektedir. Hastaların sık başvuruları, tekrarlayan benzer yaralanmaları ile gelecekte uyarı sistemleri kurulabilir (6).

YASAL BİLDİRİM

Acil servis tanı ve tedavisi sonrasında bildirim zorunluluğu vardır. Türk Ceza Kanunu’nun 97. maddesinde; “Yaşı veya hastalığı dolayısıyla kendini idare edemeyecek durumda olan ve bu nedenle koruma ve gözetim yükümlülüğü altında bulunan bir kimseyi kendi hâline terk eden kişi, üç aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır” hükmü yer almaktadır. Madde 98 ise bu bildirimin zorunluluğunu belirtip, ilgili cezayı kapsamaktadır (11).

Literatürde yaşlı istismarı ile ilgili multidisipliner yaklaşım vurgulanmaktadır. Rosen ve arkadaşlarının 2022 Şubat ayında yayınladıkları makalede acil servis tabanlı yaşlı istismarı interdisipliner ekibi sayesinde daha güvenli ortamlarda yaşaması sağlandığı belirtilmektedir (12).

Tablo-1: İstismar Türleri ve Belirtileri.
İSTİSMAR	BELİRTİLERİ
FİZİKSEL	·       Morluklar, siyah gözler, kesikler ve ip izleri ·       Açıklanamayan kemik kırıkları ·       Açık yaralar, kesikler, delikler, iyileşmenin çeşitli aşamalarında tedavi edilmemiş yaralanmalar ·       Burkulmalar, çıkıklar ve iç kanamalar ·       Kırık gözlük/çerçeve, cezaya maruz kalmanın fiziksel belirtileri veya kısıtlanma belirtileri ·       Aşırı dozda veya reçeteli ilaçların yetersiz kullanımına ilişkin laboratuvar bulguları ·       Bir yaşlının vurulma, tokatlanma, tekmelenme veya kötü muamele görme raporu varlığı ·       Yaşlının davranışındaki ani değişiklik
DUYGUSAL/PSİKOSOSYAL	·       Duygusal olarak üzgün veya heyecanlı olmak ·       Aşırı geri çekilme ve iletişim kurmama veya tepki vermeme ·       Ürkek bakışlar, muayeneden çekinme ·       Bir yaşlının sözlü veya duygusal olarak kötü muamele gördüğüne dair raporu
CİNSEL	·       Göğüs veya genital bölge çevresinde morluklar ·       Açıklanamayan cinsel yolla bulaşan hastalık veya genital enfeksiyonlar ·       Açıklanamayan vajinal veya anal kanama ·       Yırtık, lekeli veya kanlı iç çamaşırı ·       Bir yaşlının cinsel saldırıya veya tecavüze uğrama raporu varlığı
İHMAL	·       Dehidratasyon, yetersiz beslenme, tedavi edilmeyen yatak yaraları ve kötü kişisel hijyen ·       Gözetimsiz veya tedavi edilmemiş sağlık sorunları ·       Tehlikeli veya güvenli olmayan yaşam koşulları/düzenlemeleri ·       Sağlıksız ve kirli yaşam koşulları (Ör; kirli görünüm, pire, bit varlığı, dışkı/idrar kokusu, yetersiz giysi) ·       Bir yaşlının kötü muameleye maruz kaldığına dair rapor varlığı
TERK	·       Bir yaşlının hastanede, bakımevinde veya benzeri bir kurumda terk edilmesi
MADDİ SÖMÜRÜ	·       Yaşlıya eşlik eden bir kişi tarafından açıklanamayan büyük miktarda para çekilmesi de dahil olmak üzere banka hesabında veya bankacılık uygulamasında ani değişiklikler ·       Bir yaşlının banka imza kartına ek isimlerin dahil edilmesi ·       Yaşlının ATM kartını kullanarak yaşlının parasının yetkisiz olarak çekilmesi ·       Vasiyetname veya diğer finansal belgelerdeki ani değişiklikler ·       Yeterli mali kaynakların mevcudiyetine rağmen, standartların altında bakım sağlanması veya faturaların ödenmemesi ·       Bir aile üyesine veya aile dışından birine açıklanamayan ani mal transferi

Tablo-2: Yaşlı İstismarı için Potansiyel Risk Faktörleri.

·       Fonksiyonel bağımlılık veya sakatlık ·       Kötü fiziksel sağlık ·       Bilişsel bozukluk/demans ·       Kötü ruh sağlığı ·       Düşük gelir/sosyo-ekonomik durum ·       Sosyal izolasyon/düşük sosyal destek ·       Daha önce aile içi şiddet öyküsü ·       Önceki travmatik olaya maruz kalma ·       Madde bağımlılığı

Tablo-3: Yaşlı İstismarı veya İhmali Şüphesinin Göstergeleri.

·       Mekanizmaya uymayan yaralanmalar ·       Sık yaralanma öyküsü ·       Tıbbi hastalık veya yaralanma başlangıcı ile tıbbi yardıma geç ulaştırılması ·       Bakım için tek bir birinci basamak hekimi yerine birden fazla doktor ve acil servis kullanmak ·       Benzer yaralanmalar için acil servise tekrarlayan ziyaretler ·       İlaçlara, randevulara veya doktor talimatlarına uymama

Tablo-4: Yaşlı İstismarı Şüphe İndeksi.
YAŞLI İSTİSMARI ŞÜPHE İNDEKSİ (EASI)  (Elder Abuse Suspicion Index (EASI))
EASI Soruları S.1 – S.5 hastaya sorulur; S.6 doktor tarafından cevaplanır. Son 12 ay içerisinde;
1) Şunlardan herhangi birisi için başkalarına bel bağladığınız oldu mu? yıkanma, giyinme, alışveriş, banka işlemleri veya yemek.	EVET	HAYIR	YANIT YOK
2) Herhangi bir kişi yemek yemenizi, giyinmenizi, ilaç almanızı, gözlük takmanızı, işitme cihazı kullanmanızı, tıbbi bakım almanızı veya istediğiniz kişilerle birlikte olmanızı engelledi mi?	EVET	HAYIR	YANIT YOK
3) Herhangi bir kişi sizinle, kendinizi utanmış veya tehdit edilmiş gibi hissettirecek şekilde konuştuğu için üzüldünüz mü?	EVET	HAYIR	YANIT YOK
4) Herhangi bir kişi sizi, istemediğiniz halde, kâğıt imzalamaya veya paranızı kullanmaya zorlamaya çalıştı mı?	EVET	HAYIR	YANIT YOK
5) Herhangi bir kişi sizi korkuttu mu, istemediğiniz şekilde size dokundu mu veya size fiziksel olarak zarar verdi mi?	EVET	HAYIR	YANIT YOK
6) Doktor: Yaşlı istismarı; yetersiz göz teması, içe kapanık mizaç, yetersiz beslenme, hijyen sorunları, kesikler, çürükler, uygun olmayan giyim veya ilaçla tedaviye uyum sorunları gibi bulgularla ilişkili olabilir. Bugün veya son 12 ay içinde bunlardan herhangi birini fark ettiniz mi?	EVET	HAYIR	YANIT YOK
http://www.mcgill.ca/familymed/research/projects/elder

Kaynaklar

1. Burston GR. Letter: Granny-battering. Br Med J. 1975 Sep 6;3(5983):592. doi: 10.1136/bmj.3.5983.592-a. PMID: 1174833; PMCID: PMC1674523.
2. World Health Organization, The Toronto Declaration on the Global Prevention of Elder Abuse (2002).
3. https://www.un.org/development/desa/ageing/news/2022/05/weaad-2022/
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/abuse-of-older-people
5. https://ncea.acl.gov/Suspect-Abuse/Abuse-Types.aspx
6. Emerg Med Clin North Am. 2021 May;39(2):405-417. doi: 10.1016/j.emc.2021.01.009.
7. Rosen T, Stern ME, Elman A, Mulcare MR. Identifying and Initiating Intervention for Elder Abuse and Neglect in the Emergency Department. Clin Geriatr Med. 2018 Aug;34(3):435-451. doi: 10.1016/j.cger.2018.04.007. Epub 2018 Jun 15. PMID: 30031426; PMCID: PMC6057151.
8. Johnson MJ, Fertel H. Elder Abuse. [Updated 2022 May 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560883/
9. Pond, D. Phillips, J. Day, J. McNeil, K. 2019. Elder Abuse – People with Dementia. NHMRC Partnership Centre for Dealing with Cognitive and Related Functional Decline in Older People
10. https://www.mcgill.ca/familymed/research/projects/elder
11. https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.5237.pdf
12. Rosen T, Elman A, Clark S, et al. Vulnerable Elder Protection Team: Initial experience of an emergency department-based interdisciplinary elder abuse program. J Am Geriatr Soc. 2022 Jul 21. doi: 10.1111/jgs.17967. Epub ahead of print. PMID: 35860986.