Yaşlı Hastada Kalça Kırıklarının Yönetimi

• Mehmet Altuntaş
• 15 Ekim 2022
• Genel, TATDakademik
• geriatri, geriatrik travma, kalça kırığı
• 784

Zayıf kemik yapıları, mevcut komorbid ve kronik hastalıkları, kullanılan ilaçların yan etkileri ve azalmış denge duyuları nedeniyle geriatrik hastalar düşmelere karşı daha duyarlıdırlar. Genç erişkinlerle karşılaştırıldığında, travmaya maruz kalan yaşlı bireylerde mutlak mortalite oranı daha yüksektir (1). Kalça kırıkları yaşlılarda sık karşılaşılan bir durum olup, yüksek oranda morbidite, mortalite ve sağlık harcaması ile ilişkilidir.

Sınıflama

Kalça eklemi, asetabulum ve femur başından oluşan bir eklemdir. Femur boynu, femur başını femur şaftının proksimal kısmına bağlar ve intertrokanterik bölgeye yapışır. “Kalça kırığı” terimi, bu konumların herhangi birindeki kırıklar için kullanılır. Bu yazıda yaşlı hastada kalça kırıklarından ve pelvisin frajilite kırıklarından bahsedilecektir.

Kalça kırıkları anatomik lokasyona ve kırık tipine göre sınıflandırılır. Genel kategoriler, intrakapsüler (femur boynu ve başı) ve ekstrakapsüler (intertrokanterik ve subtrokanterik) kırıkları içerir. İntrakapsüler kırıklarda kaynamama veya yanlış kaynama oranı ve femur başında avasküler nekroza yol açma olasılığı daha yüksektir. Femur boyun kırıkları intrakapsülerdir. Femur boynunun zayıf kan akımı, avasküler nekroz gibi komplikasyon riskini artırır. Kırıklı çıkığın varlığı bu riskleri daha da artırmaktadır. Ekstrakapsüler bölge, femur boynundan küçük trokanterin hemen distalindeki alan olarak tanımlanır. İntertrokanterik kırıklar ekstrakapsülerdir ve bu nedenle kan akışının kesilmesiyle ilgili komplikasyon riski daha düşüktür; ancak yer değiştirme riski altındadır. Subtrokanterik kırıklar, intramedüller çiviler (veya çubuklar) gibi implant cihazlarına daha fazla ihtiyaç duyar ve femurun bu kısmının maruz kaldığı yüksek stresler nedeniyle daha yüksek implant başarısızlığı oranlarına sahiptir (2).

Yaşlı bireylerde minör pelvik kırıklar ya düşük enerji mekanizmaları ya da osteoporotik kemikte tekrarlayan stresler (yetersizlik kırıkları) sonucu oluşur. Bu kırıklar deplase veya non-deplase olabilirler ve genellikle pelvisin hem anterior hem de posterior elemanlarını içerirler. Bu yaralanmalara “pelvisin frajilite kırıkları” da denir. Bu tür kırıklar esas olarak ramus pubis ve sakral kanat kırıklarından oluşur. Pelvik kırıklar, yaştan bağımsız olarak tüm iskelet yaralanmalarının yaklaşık %3’ünü temsil eder; bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalardaki minör pelvik kırıklarla ilgili veriler sınırlıdır (3). Bu yaralanmalar için risk faktörleri osteoporoz için olanlara benzerdir (ileri yaş, önceki pelvik kırık, glukokortikoid tedavisi, düşük vücut ağırlığı, sigara ve aşırı alkol alımı). Ek risk faktörleri arasında; pelvik radyasyon öyküsü, Paget hastalığı, romatoid artrit, multipl miyelom, kronik böbrek hastalığı ve diyabet yer alır (4). Pelvik frajilite kırıkları en sık pubik kolları içerir ve major pelvik travmanın aksine izole olarak ortaya çıkabilir. Sakral frajilite kırıkları ise, en sık sakral kanatları (tek veya iki taraflı) içerir (5). Bu yaralanmalar nadiren tek başına meydana gelir hastaların %88’inde eş zamanlı olarak ramus pubis, parasimfizyal ve/veya iliak krest frajilite kırıkları vardır (6).

Travma Mekanizmaları

Kalça kırıkları, düşen yaşlı erişkinlerde ortaya çıkma eğilimindedir. Bu hastalar arasında birkaç olası yaralanma mekanizması vardır:

• Doğrudan yan kalça üzerine düşme
• Hastanın ayağı sabitken vücudun dönme hareketi yapması
• Daha sonra düşmeye neden olan bir yorgunluk (frajilite) kırığının aniden kendiliğinden tamamlanması

Daha genç bireylerde, kalça kırıkları genellikle motorlu taşıt çarpışması veya yüksekten düşme gibi büyük travmaların bir sonucu olarak ortaya çıkar. İlişkili iç ve ortopedik yaralanma insidansı yüksektir (7, 8). Yaşlı yetişkinler arasında, trokanterin izole kırıkları doğrudan travmadan (ör; düşme) meydana gelebilir, ancak aynı zamanda patolojik kırıklarla da ilişkilendirilmiştir.

Acil Servis Yönetimi

Kalça kırığı olan hastanın acil servis değerlendirmesi; hastanın stabilizasyonu, uygun laboratuvar testlerinin istenmesi, yeterli analjezi sağlanması ve ortopedi konsültasyonu ile hastane yatışının sağlanması üzerine odaklanmalıdır (9).

İntravenöz opioidler genellikle şiddetli ağrısı olan hastalar için başlangıçta gereklidir ve daha hızlı rahatlama sağlar, ancak intramuskuler veya oral ilaçlar da kullanılabilir. Bununla birlikte, birçok yaşlı erişkin hasta, opioidlerin potansiyel olarak tehlikeli yan etkilerine (ör; solunum depresyonu) karşı daha duyarlıdır ve bu nedenle, genç yetişkinler için kullanılandan daha küçük dozlarla başlamak ve gerektiğinde titre etmek en iyisidir (10). Kaynaklar mevcutsa bölgesel sinir blokları ağrıyı azaltmada ve opioidlerin neden olduğu sedasyonu ve diğer olası komplikasyonları en aza indirmede oldukça etkilidir.

Kanama riski nedeniyle başvuru sırasında kan grubu ve cross match için kan alınmalıdır. Kan transfüzyonu veya diğer müdahaleler için ihtiyaç belirlenirken komorbiditeler (ör; iskemik kalp hastalığı) dikkate alınmalıdır. Bilişsel bozulma iyileşmeyi engelleyebileceğinden, hastalar geldiğinde bilişsel işlevi ve olası bozulmayı değerlendirmek ve hastanede kaldıkları süre boyunca bunları yeniden değerlendirmek önemlidir (11).

Özellikle düşme sırasında yaralanan yaşlı erişkin hastalarda, klinisyen düşme nedenini (ör; senkop) belirlemek için dikkatli bir öykü almalı ek yaralanmaları (ör; kafa içi kanama, servikal omurga) aramak için kapsamlı bir fizik muayene yapmalıdır. Derin ven trombozu ve yara enfeksiyonuna karşı profilaksi akılda bulundurulmalıdır. Sistematik bir derleme, ameliyattan önce ne cilt ne de iskelet traksiyonunun ağrıyı azaltmada veya kalça kırığı redüksiyonunun kolaylığını veya kalitesini iyileştirmede herhangi bir fayda sağlamadığı sonucuna varmıştır (12). Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi de preoperatif traksiyon önermemektedir (13).

Semptomlar ve Muayene Bulguları

Femur boyun kırığı olan yaşlı yetişkinler genellikle düşmeden önce veya sonra ani başlayan kalça ağrısı ve yürüyememe durumu tanımlar. Deplase bir kalça kırığı genellikle önemli miktarda kasık ağrısına neden olur, bacak dışa dönük ve kısalmış görünebilir. Kırık intrakapsüler olduğu için, tipik olarak çok az ekimoz vardır. Femur boyun kırıklarının aksine, intertrokanterik kırıklar ekstrakapsülerdir ve yaralanmadan itibaren geçen zamana bağlı olarak önemli ekimoz mevcut olabilir. Uylukta büyük miktarda kan kaybedilebilir ve hemodinamik durum yakından izlenmelidir. Hastada trokanterik alan üzerinde lokal hassasiyet olacaktır, ancak distal femur şaftı veya pelvis üzerinde hassasiyet olmamalıdır. Bu tür bulgular ek yaralanmaları düşündürür.

Frajilite kırıklarında belirgin bir travma öyküsü olmayabilir ve hasta belirsiz diz, kalça, kasık veya uyluk ağrısından şikayet edebilir. Tanı genellikle başlangıçta atlandığından veya geciktiğinden, hastalar haftalarca veya aylarca kalıcı semptomlara sahip olabilir. Hastalar bel ağrısı veya kasık ağrısından şikayet edebilir ve sıklıkla dejeneratif disk hastalığı, spinal stenoz veya lomber spondiloz gibi tanılarla yanlış tanı konur (14).

Özellikle yaşlı erişkin hastalarda, klinisyen herhangi bir düşmenin (ör; senkop, inme) nedenini belirlemeli, ek ortopedik ve iç yaralanmaları değerlendirmeli ve belirtildiği gibi tedaviyi başlatmalıdır.

Görüntüleme

Kalça kırığı şüphesi olan tüm hastalarda, maksimal iç rotasyonlu ön-arka (AP) grafi ve lateral grafide dahil olmak üzere kalçanın düz radyografileri alınmalıdır. Etkilenmemiş kalça ile karşılaştırma yardımcı olabilir ve bu nedenle sıklıkla bir AP pelvis grafisi çekilir.

İlk radyografiler tanısal değilse, ağrı ve klinik şüphe yüksekse veya hasta yüksek risk altındaysa gizli bir kırığın varlığını belirlemek için ileri görüntüleme gereklidir. İleri görüntüleme için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilen tekniktir. MRG, daha erken kırık tespiti ve radyasyona maruz kalmama avantajlarına sahiptir. MRG hazır değilse bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir (13, 15-18). BT, MRG’den daha hızlıdır, genellikle daha kolay erişilir, daha ucuzdur ve daha az kontrendikasyona sahiptir. BT taraması normalse ancak gizli kalça kırığı için klinik endişe devam ederse, MRG yapılabilir. Kemik taraması başka bir seçenektir, ancak bir yaralanmanın ardından teşhis bulgularının ortaya çıkması 72 saate kadar uzayabilir.

Düz radyografilerin pelvik frajilite kırıkları için duyarlılığı sınırlıdır. Çalışmalar, %4,4-23 arasında değişen tanı atlama oranlarını bildirmektedir (19-21). BT’nin minor pelvik kırıklar için duyarlılığı da sınırlıdır. BT ve MRG’yi karşılaştıran bir çalışma, BT’nin gizli pelvik kırıklar için %77 ve gizli sakral kırıklar için %66 duyarlılığı olduğunu bildirilmiştir. MRG, yaşlı erişkin hastalarda minor pelvik kırıkları değerlendirmek için altın standart olmaya devam etmektedir. MRG için bildirilen duyarlılıklar gizli pelvik kırıklar için %96,3 ve gizli sakral kırıklar için %98,6’dır (22). SPECT görüntüleme, MRG ile görüntülenemeyen hastalarda (ör; kalp pili, MRG uyumlu olmayan koiller ve stentler, klostrofobik) kabul edilebilir bir alternatiftir.

Komplikasyonlar

Enfeksiyon ve tromboembolizm, profilaksi verilmesi gereken, kalça kırıkları ile ilişkili potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlardır. Femur boyun kırıkları, ekstrakapsüler kalça kırıklarına kıyasla nispeten yüksek bir komplikasyon oranına sahiptir. Cerrahi onarımı takiben olası komplikasyonlar enfeksiyon, kronik ağrı, çıkık, kaynamama, avasküler nekroz (AVN) ve travma sonrası artritik değişiklikleri içerir. Hastanın yaşı, kemik yoğunluğu, kırık deplesyonu, kırık parçalanması, redüksiyon kalitesi ve protez cihazı ve konumu dahil olmak üzere bir dizi faktör kaynamama riskini belirler. Kaynamama veya redüksiyon kaybı, ameliyattan sonra asla tam olarak çözülmeyen veya bir iyileşme döneminden sonra artan kasık, kalça veya uyluk ağrısı ile kendini gösterebilir. AVN gelişimini taramak için ameliyattan sonra en az üç yıl boyunca periyodik olarak radyografiler alınmalıdır. Deplase kırığı olan hastalar en büyük risk altındadır (23). AVN ve kaynamama oranları intertrokanterik kırıklarda femur boyun kırıklarına göre daha düşüktür (24). Bununla birlikte, intertrokanterik kırıklarda genel mortalite ve fonksiyonel sonuç genellikle daha kötüdür.

Tedavi

Erken mobilizasyon, pelvik kırıklardan kaynaklanan komplikasyonları azaltmanın önemli bir bileşenidir. Kırık öncesi ambulatuvar olan hastalar, yaralanma öncesi aktivite seviyelerini mümkün olduğunca erken dönemde eski haline getirmek amacıyla tipik olarak cerrahi müdahale ile agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. İyi ağrı kontrolü ile ameliyatsız tedavi, yatalak hastalar için en iyi yaklaşım olabilir.

Femur boyun kırıklarında, uygun cerrahi adayları için en iyi tedavinin internal fiksasyon ile açık redüksiyon mu yoksa artroplasti mi olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir. Genel olarak, deplase olmayan femur boyun kırıkları tipik olarak vida fiksasyonu ile tedavi edilir ve deplase femur boyun kırıkları artroplasti ile tedavi edilir (25). Artroplasti ile tedavi edilen hastalarda yeniden ameliyat oranları önemli ölçüde daha düşüktür. Mortalitede veya önceki yerleşim statüsünün yeniden kazanılmasında herhangi bir farklılık tespit edilmemiştir. Total veya kısmi kalça artroplastisi ile tedavi, daha erken iyileşmeye izin verir ve avasküler nekroz ve kaynamama riskini azaltabilir. İntertrokanterik kırıklar için tipik olarak kayan kalça vidası veya intramedüller kalça vidası kullanılır (25, 26).

Ameliyat-dışı tedavi genellikle güçten düşmüş hastalar için uygulanabilir ancak stabil, çökme kırığı olan hastalarda makul olabilir (27). Klinisyenler bu tür bir yönetimin makul olduğu, ancak 70 yaşın üzerindeki ve sağlık durumu kötü olan hastalarla sınırlandırılması gerektiği sonucuna varmıştır.

Ameliyatsız yönetim genellikle aşağıdaki durumlarda uygundur;

• Hafif ağrısı olan ayaktan veya demanslı hastalar
• Eski yer değiştirmemiş veya çökme kırıkları ve hafif ağrısı olan hastalar
• Major, düzeltilemez komorbid hastalığı olan stabil olmayan hastalar
• Ölümcül bir hastalığın son aşamasındaki hastalar

Çoğu trokanterik kırık, önemli yer değiştirme (>1 cm) olmadığı sürece, ameliyatsız tedavi ile iyileşir. Hasta genellikle 3-4 hafta ağırlık taşımamalıdır. Birçok hasta, yaralanmayı takiben iki ila üç ay içinde tam aktiviteye geri dönebilir.

Pelvis frajilite kırıklarında hasta mobil olduğu sürece derin ven trombozu için profilaktik medikal tedavi gerekli değildir. Aksi takdirde standart profilaksi verilmelidir. Pelvis frajilite kırıkları için invaziv tedavi (ör; sakroplasti ve ramoplasti) tanımlanmıştır ancak iyi çalışılmamıştır (4, 28). Rommens ve Hofmann, belirli tedavilerin yönetimi ve etkinliği ile ilgili çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanan pelvis frajilite fraktürleri (PFF) için bir sınıflandırma şeması önermişlerdir.

Bu şemanın basitleştirilmiş bir versiyonu aşağıdaki gibidir.

• PFF tip I: Yalnızca anterior pelvik halka kırıkları, tek taraflı veya iki taraflı
• PFF tip II: Non-deplase posterior yaralanmalar, anterior pelvik halka yaralanması olan veya olmayan,
• PFF tip III: Anterior pelvik halka yaralanması ile birlikte deplase tek taraflı posterior yaralanma
• PFF tip IV: Deplase bilateral posterior yaralanmalar

Posterior yaralanma sakrum, ilium veya iliosakral bölgeleri içerebilir. Kırığın yer değiştirmesi (deplase olması), tip I ve II ile tip III ve IV arasında ayrım yapan temel özelliktir. Çoğu klinisyen pelvis (PFF) tip III ve IV frajilite kırıkları ve konservatif tedavi ile iyileşmeyen tip II kırıklar için cerrahi tedavinin gerekli olduğu konusunda hemfikirdir (29, 30).

Pelvik kırığı olan yaşlı erişkin hastaların çoğunluğunun ağrı kontrolü ve fizik tedavi için hastaneye yatırılması gerekir. Ancak hasta hareket edebiliyorsa ve ağrısı yeterince kontrol altına alınıyorsa, evde iyi bir destek sistemine sahip olmaları ve yakın tıbbi takiplerinin ayarlanması şartıyla bir rehabilitasyon merkezine veya eve taburcu edilebilir.

Özet ve Öneriler

• Kalça kırıkları dünya çapında yaygındır ve yaşlı erişkinlerde ölüm ve majör morbidite riskini önemli ölçüde artırır.
• Kalça kırıkları anatomik yerleşim ve kırık tipine göre sınıflandırılır. Genel kategoriler, intrakapsüler (femur boynu ve başı) ve ekstrakapsüler (intertrokanterik ve subtrokanterik) kırıkları içerir. İntrakapsüler kırıklar, kan akışı daha kolay bozulduğu için femur başında kaynamama, yanlış kaynama ve avasküler nekroz oranları daha yüksektir.
• Kalça kırığı olan hastanın ilk yönetimi öncelikle yeterli analjezi sağlamak ve bir ortopedi cerrahına danışmaktan oluşur. Bölgesel sinir blokları etkili olabilir.
• Tromboemboli ve enfeksiyona karşı profilaksi değerlendirilmelidir.
• Kalça kırığı şüphesi olan tüm hastalarda, maksimal iç rotasyonlu ön-arka (AP) grafi ve lateral grafi de dahil olmak üzere, kalçanın düz radyografileri alınmalıdır. Etkilenmemiş kalça ile karşılaştırma yardımcı olabilir ve bu nedenle sıklıkla bir AP pelvis grafisi çekilir. Düz radyografiler tanısal değil veya klinik şüphe yüksekse, gizli bir kırık olup olmadığını belirlemek için MRG en iyi görüntüleme yöntemidir.
• Yaşlı erişkinlerdeki minor pelvik kırıklar ya düşük enerji mekanizmalarını ya da osteoporotik kemikte tekrarlayan stresleri içerir (frajilite kırıkları). Pelvik frajilite kırıkları en sık olarak pubik kolları tutar ve izole olarak ortaya çıkabilir. Sakral frajilite kırıkları en sık olarak tek taraflı veya iki taraflı sakral kanatları içerir ve genellikle ramus pubis ve/veya iliak krestin frajilite kırıkları ile birlikte bulunur.
• Sakral ve pelvik frajilite kırıkları sıklıkla gözden kaçar. Yeni veya kalıcı ağrı veya pelvis, kalça veya kasık bölgesinde fokal kemik hassasiyeti, bacak uzunluğu farklılığı veya alt ekstremitelerden herhangi birini hareket ettirme isteksizliği olan yaşlı erişkin hastalarda kırıktan şüphelenilmelidir.
• Minor pelvis kırığı olan yaşlı erişkin hastaların çoğu atravmatik olarak başvurur; sadece üçte birinde minor travma mevcuttur (ör; ayaktan düşme). Hastalar haftalarca veya aylarca semptomlar yaşayabilir ve bel ağrısı veya kasık ağrısından şikayet edebilir.

Kaynaklar

1. O’Neill S, Brady RR, Kerssens JJ, Parks RW. Mortality associated with traumatic injuries in the elderly: a population based study. Arch Gerontol. 2012; 54:e426–e430
2. Baumgaertner MR. Intertrochanteric hip fractures. In: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, 3rd, Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (Eds), Elsevier, Philadelphia 2003.
3. Grotz MR, Allami MK, Harwood P, et al. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury 2005; 36:1.
4. Lyders EM, Whitlow CT, Baker MD, Morris PP. Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31:201.
5. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 1988; 227:67.
6. De Smet AA, Neff JR. Pubic and sacral insufficiency fractures: clinical course and radiologic findings. AJR Am J Roentgenol 1985; 145:601.
7. Barquet A, Fernandez A, Leon H. Simultaneous ipsilateral trochanteric and femoral shaft fracture. Acta Orthop Scand 1985; 56:36.
8. Friedman RJ, Wyman ET Jr. Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1986; :188.
9. Basu N, Natour M, Mounasamy V, Kates SL. Geriatric hip fracture management:keys to providing a successful program. Eur J Tra Emerg Surg. 2016; 42:565-69.
10. Gupta DK, Avram MJ. Rational opioid dosing in the elderly: dose and dosing interval when initiating opioid therapy. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91:339.
11. National Institute for Health and Care Excellence. The management of hip fractures in adults, 2011. Updated 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 (Accessed on October 13, 2018).
12. Handoll HH, Queally JM, Parker MJ. Pre-operative traction for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; :CD000168.
13. Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97:1196.
14. Schindler OS, Watura R, Cobby M. Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007; 15:339.
15. Collin D, Geijer M, Göthlin JH. Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspect hip fractures. A retrospective study in 44 patients. Eur Radiol. 2016; 26:3932.
16. Rehman H, Clement RG, Perks F, White TO. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury. 2016; 47:1297.
17. Hakkarinen DK, Banh KV, Hendey GW. Magnetic resonance imaging identifies occult hip fractures missed by 64-slice computed tomography. J Emerg Med. 2012; 43:303.
18. Haubro M, Stougaard C, Torfing T, Overgaard S. Sensitivity and specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur. Injury. 2015; 46:1557.
19. Bogost GA, Lizerbram EK, Crues JV 3rd. MR imaging in evaluation of suspected hip fracture: frequency of unsuspected bone and soft-tissue injury. Radiology. 1995; 197:263.
20. Kirby MW, Spritzer C. Radiographic detection of hip and pelvic fractures in the emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2010; 194:1054.
21. Dominguez S, Liu P, Roberts C, et al. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fracture and negative initial standard radiographs–a study of emergency department patients. Acad Emerg Med. 2005; 12:366.
22. Henes FO, Nüchtern JV, Groth M, et al. Comparison of diagnostic accuracy of Magnetic Resonance Imaging and Multidetector Computed Tomography in the detection of pelvic fractures. Eur J Radiol. 2012; 81:2337.
23. Bachiller FG, Caballer AP, Portal LF. Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture. Clin Orthop Relat Res. 2002; :87.
24. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Femur and pelvis fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd, Saunders, Philadelphia 2003.
25. Mears SC. Classification and surgical approaches to hip fractures for nonsurgeons. Clin Geriatr Med. 2014; 30:229.
26. Fernandez MA, Griffin XL, Costa ML. Management of hip fracture. Br Med Bull. 2015; 115:165.
27. Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; :CD000337.
28. Beall DP, Datir A, D’Souza SL, et al. Percutaneous treatment of insufficiency fractures : principles, technique and review of literature. Skeletal Radiol. 2010; 39:117.
29. Rommens PM, Ossendorf C, Pairon P, et al. Clinical pathways for fragility fractures of the pelvic ring: personal experience and review of the literature. J Orthop Sci. 2015; 20:1.
30. Rommens PM, Wagner D, Hofmann A. Do We Need a Separate Classification for Fragility Fractures of the Pelvis? J Orthop Trauma. 2019; 33 Suppl 2:S55.