Yaşlı Hastanın Kırılganlık Ölçekleri: Literatür Güncellemeleri


Giriş

Acil Servis pratiğinde klinik karar verme aşamasında hastaların olası kötü sonlanımlarının öngörülebilmesi zorlayıcı olabilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda, semptom, fizik muayene ve laboratuvar bulgularındaki farklılıklar nedeniyle belirgindir. Klasik acil servis hasta bakım modelleri yaşlı hastalardaki farklılıkları yakalamakta yetersiz kalabilir. Son yıllarda kırılganlık değerlendirmesi riskli yaşlı hasta popülasyonunu tanımlamak için triyaj alanından itibaren araştırılması gereken bir kavram olarak kabul edilmektedir (1).

Kırılganlık Tanımı

Kırılganlığı tanımlayan ortak bir görüş ve tanı kriteri bulunmamaktadır. Genel olarak fizyolojik rezervlerde azalmaya yol açan, organ sistemlerdeki bozulmalardan kaynaklı, savunmasızlık durumu olarak kabul edilir. Fiziksel, kognitif, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörleri de içeren çok boyutlu bir kavramdır. Yaşlanma kırılganlığı etkileyen önemli bir faktör olmakla birlikte, tek başına kırılganlık belirleyicisi değildir. Kırılgan hastalar stres faktörleri ile karşılaştıklarında (hastalık, travma vb.) rezervlerindeki azalma nedeni ile daha korunmasızdırlar ve değişen ortam koşullarına adaptasyonları zayıftır (2).

Kırılganlığı Belirlemek Önemli Midir?

Sağlıklı bir yaşlanmadan söz edilebilmesi için kırılganlığın olmaması gerekir. Kırılgan hastalarda; mortalite, uzamış hastane kalış süreleri, düşme, deliryum, yeni gelişen bakımevi ihtiyacı, tekrar hastane başvurusu gibi kötü sonlanımların sıklığı daha fazladır. Bu nedenle risk altındaki popülasyonun erken tanınması, kapsamlı geriatrik değerlendirmeler ve koruyucu eylemlerin zamanında devreye sokulabilmesi açısından önemlidir. Acil servisler geriatrik yaş grubunun son yıllardaki başvuru sıklıklarındaki artış göz önüne alındığında kırılganlığın erken saptanması için bir fırsat kapısıdır. Ancak yapılan çalışmalarda kırılganlık ölçeklerinin eğitim yetersizliği, kaynak kısıtlılığı, acil servis kalabalıklığı gibi faktörler nedeniyle yeterince kullanılmadığı belirtilmektedir (3). Aynı zamanda kırılganlık acil servis çalışanlarının aşina olduğu bir kavram değildir.

Kırılganlığın erken tespit edilmesi ve bu sayede beslenme, polifarmasinin düzenlenmesi, egzersiz kapasitesinin artırılması gibi bazı müdahalelerin uygulanması ileride önlenemeyecek maddi ve manevi sonuçların ortaya çıkmasını engelleyebilir veya geciktirebilir.

Kırılganlık Acil Servis Ortamında Nasıl Belirlenebilir?

Uluslararası Hastalık Sınıflaması’nda (ICD) ‘Kırılganlık’ terimine karşılık gelen bir kodlama bulunmamaktadır. Tarama ve tanı amacıyla çeşitli ölçekler zaman içerisinde geliştirilmiştir. Yakın zamanlı yayımlanan bir derlemede kırılganlığı ölçmek için 67 farklı metod olduğu belirtilmektedir (4). Kapsamlı geriatrik değerlendirme gibi zaman alıcı yöntemlerin uygulanmadan önce bu ölçeklerle kırılganlığın taranması önem arz eder. Güncel bir çalışmada klinisyenlerin kırılganlığı tespit etmek için çoğunlukla birden fazla ölçeği kullandığı bildirilmektedir. Kırılganlık İndeksi (Fraility Index), Klinik Kırılganlık Ölçeği (Clinical Frailty Scale), Kırılganlık Fenotipi (Frailty Phenotype), Edmonton Kırılganlık Ölçeği, Prisma-7 gibi ölçekler son yıllardaki çalışmalarda ön plana çıkmaktadır (2).

Güncel Literatür Verileri Işığında Acil Serviste Kırılganlık

En son söylenecek sözü başta söyleyelim, maalesef kırılganlığı acil serviste belirleyecek altın standart bir tarama testi bulunmuyor. Ölçeklerin kolay ve hızlı uygulanabilir olması, objektif değişkenler içermesi, ekipman gereksinimi olmaması, kapsayıcı olması gibi özellikler barındırması Acil Tıp pratiğinde arzu edilir. Yapılan çalışmalarda gerek örneklem büyüklüğü yetersizlikleri gerekse kanıt düzeyi düşük çalışmalar (gözlemsel çalışmalar ağırlıklı) olması nedeni ile kırılganlığı saptamanın rutin bakımı iyileştirme üzerine etkisi ve en uygun ölçeğin ne olduğu halen belirsiz. Uygulayıcılar arasında uyumun düzeyi, kaç kez ölçüm yapıldığı, ölçümün ne kadar sürede uygulandığı (Acil servisler için önemli bir parametre) gibi değişkenler çalışmaların önemli bir kısımında yaygın görülen kısıtlılıklar arasında yer almaktadır. Bunun yanı sıra son yıllarda sıklığı azalmakla birlikte, çalışmaların önemli bir kısmının kırılganlığı saptamaya özgü olmayan ölçeklerle gerçekleştirildiği de görülmektedir (2). Bu nedenlerle konuyu uygun tarama ölçekleriyle irdeleyen randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (5).

Kırılganlık başlığı altında acil servis hastalarında gerçekleştirilen çalışmaların birçoğu risk belirlemesi yapmak üzerine planlanmıştır. Genel olarak tekrar başvuru, mortalite, yoğun bakım yatışı, hastane kalış süresi, sosyal hizmet kurum ihtiyacı gibi sonlanımlar çalışılmıştır (6). Kırılganlık İndeksi, Klinik Kırılganlık Ölçeği, Kırılganlık Fenotip, Edmonton Kırılganlık Ölçeği geçerliliği kanıtlanmış ölçekler içerisinde en sık kullanılanlarıdır. Kırılganlık ölçeği olarak tasarlanmamış olsada yaşlı hastalarda risk belirlemek amacıyla kullanılan diğer skorlama sistemleri; ISAR (Identification of seniors at risk), Savunmasız Yaşlı Anketi, Barthel İndeksi’dir (2).

Kırılganlık İndeksi: Rockwood ve ark. tarafından 92 değişkenli, kapsamlı geriatrik değerlendirme temel alınarak oluşturulan bir Kümülatif Defisit Modelidir (7). Hastada mevcut olan defisitler değerlendirilen defisit sayısına oranlandığında sonucun >0.25 olması kırılganlık olarak kabul edilir. Uygulanması zor ve zaman alıcı olduğundan zaman içerisinde yapılan araştırmalarda 30 değişkenli indeksle de benzer sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir(8). Ancak bu ölçeklerin Acil Servis popülasyonunda güvenilirliği yaygın olarak kanıtlanmış değildir. Güncel bir uluslararası prospektif kohort çalışmada 24 değişkenden oluşan, Kümülatif Defisit Modeli’nden türetilen Acil Servise Spesifik Kırılganlık İndeksi (FI-ED)’nin kırılganlığı belirlemek için kullanılabileceği saptanmıştır(8).

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ): (Bkz. Tablo-1 ) Acil Tıp çalışmalarında uygulanması en pratik yöntem (1 dakikadan daha az sürede tamamlanabilir) olarak belirtilmektedir (9). Aynı zamanda KKÖ’nün acil servis hemşireleri ve hekimleri arasında oldukça iyi bir uyumla kullanılabileceğinden bahsedilmektedir (Kappa değeri:0.90, %95 GA: 0.85-0.94) (10). Bu veriler ışığında KKÖ’nün hekim dışı diğer sağlık personelleri tarafından da triyaj alanından itibaren kullanılabileceği düşünülebilir. Yine triyaj alanında yapılan KKÖ değerlendirmeleri ile hastaların hastane yatış ihtiyacı, kalış süresi, tekrar başvuru durumu ve mortalite hakkında fikir elde edilebilir (1). KKÖ’nün uzun dönemde (1 yıl) tüm nedenlere bağlı mortalite durumunu ESI (Emergency Severity Index) gibi akut durum değerlendirme ölçeklerinden daha iyi bir şekilde öngörebildiği de belirlenmiştir (11).

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği.*

1 Çok fit Dinç, aktif, enerjik, düzenli egzersiz yapar, yaşına göre en zinde grupta
2 Fit Aktif hastalığı yok, kategori 1 den daha az zinde
3 Kontrol altında kronik hastalık, iyi durumda Kategori 4’e göre kronik hastalık semptomları kontrol altında
4 Kırılganlığa yatkın Belirgin bir bağımlılığı olmasada hastalık semptomlarından şikayetçi veya hareketlerinde yavaşlama var.
5 Hafif kırılganlık Enstrümental günlük yaşamsal aktivitelerde sınırlı bağımlılık
6 Orta derece kılganlık Enstrümental ve non-enstrümental günlük yaşamsal aktivitelerde yardım ihtiyacı
7 Ciddi kırılganlık Terminal hastalık veya günlük yaşamsal aktivitelerde tamamen başkasına bağımlılık

*4 ve üzerindeki derecelerde ciddi kırılganlığa yatkınlık (12).

Fried’ın Kırılganlık Fenotipi: Kardiyovasküler Sağlık Çalışması İndeksi olarak da bilinir. Fiziksel karakteristik bulgulara göre kırılganlığı tanımaya çalışır. İstemsiz kilo kaybı (son 1 yılda 4.5 kg ve üzeri), güçsüzlük (kavrama gücünde azalma), tükenmişlik (hastanın bildirdiği), yürümede yavaşlama, düşük fiziksel aktivite kapasitesi gibi özellikleri vardır. Üç ve daha fazla faktörün varlığında kırılganlıktan söz edilir. Mortalite gibi sonlanımları öngörmesi açısından literatürde yaygın olarak çalışılmıştır. Kırılganlığın psikososyal etkenlerini kapsamaması ve kavrama gücü değerlendirmesi için ölçüm yapma zorunluluğu yaygın kullanımı için engeldir (13).

Edmonton Ölçeği: Hastane ortamında kırılganlığı belirlemek için kullanılabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçektir. Bilişsel, genel durum, fonksiyonel bağımsızlık, sosyal destek, ilaç kullanımı, beslenme, ruhsal durum, idrar inkontinansı, fonksiyonel performans olmak üzere 9 farklı bileşeni bulunmaktadır. Toplamda 17 puan üzerinden skorlama yapılır. 0-5 puan kırılgan değil, 6-7 puan kırılganlığa yatkınlık, 8-9 puan hafif kırılgan, 10-11 puan orta dereceli kırılgan, 12-17 puan ciddi kırılgan olarak kabul edilir(14).

Kırılganlıkla ilgili acil servis çalışmalarında daha çok yukarıda bahsettiğimiz sonlanımlar üzerine çalışmalar kurgulansada, bu sonlanım noktaları sağlık hizmet kalitesini iyileştirmeye yönelik hedeflere hizmet etmektedir. Hasta odaklı sonlanımların daha iyi anlaşılabilmesi için otonomi (medikal durumun ciddiyetini kavrayabilen, yaşam alanında kendini güvenli hisseden, kendi kararlarını alıp-uygulayabilen v.b.) ve işlevsellik (fiziksel performans, psikososyal durum, yardım ihtiyacı v.b.) gibi hasta merkezli sonlanım ölçütlerini inceleyen çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. Bu amaçla COOP/WONCA işlevsel durum ölçeği, EuroQol Yaşam Kalitesi Ölçeği, McGill Yaşlı Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Palyatif Bakım Sonlanım Ölçeği gibi ölçeklerin kullanılabileceği literatürde belirtilmektedir (15). Ancak bu ölçeklerin acil servisler için uygulanabilir olup olmadıkları ile ilgili yeterli literatür verisi bulunmamaktadır. Bunun yanısıra kırılganlık ölçeklerinin hastanın acil servise başvurmasına neden olan akut hastalık durumundan çok fizyolojik rezervler hakkında bilgi verdiği düşünülecek olursa, mevcut klinik durum bağlamında tanısal ve agresif tedavi seçeneklerinin ne kadarının devreye sokulacağı, ihtiyaç duyulacak geriatrik bakım kapsamı, yaşam sonu kararlarının alınması gibi ileri bakım modelleri planlamalarının yapılmasında ortak karar almaya yönelik ne kadar katkı sağlayabileceğinin araştırılması kırılgan geriatrik popülasyonda yeni araştırma alanları olarak düşünülmelidir.

Özet

  • Sağlıklı yaşlanmanın tesis edilebilmesi için kırılganlığın erken saptanması önemlidir ve acil servisler bu açıdan yaşlılar için fırsat kapısıdır.
  • Kırılganlığın varlığı mortalite, hastane kalış süresi, düşme vb. gibi olumsuz sonlanımlarla ilişkilidir.
  • Kırılganlığı tespit edebilen altın standart bir ölçek bulunmamaktadır.
  • Kırılganlık ölçekleri araştırma amacına uygun bir şekilde seçilmeli ve geçerliliği kanıtlanmış ölçeklerle çalışmalar dizayn edilmelidir.
  • Klinik Kırılganlık Ölçeği kolay ve hızlı uygulanabilirliği, uygulayıcılar arasında uyuma fırsat tanıması ve olumsuz sonlanımları akut göstergelerden daha iyi öngörebilmesi gibi özellikleri ile ön plana çıkmaktadır.
  • Gelecek çalışmalarda kırılganlık ölçeklerinin sağlık hizmet kalite göstergeleri yanında otonomi ve işlevsellik temelli sonlanımları hedefleyerek, tedavi ve bakım planı belirleme gibi konularda hekim-hasta/hasta yakını ortak karar alma mekanizmaları üzerine katkı sağlayıp sağlamadıklarının belirlenmesi araştırılmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Elliott A, Taub N, Banerjee J, Aijaz F, Jones W, Teece L, et al. Does the Clinical Frailty Scale at Triage Predict Outcomes From Emergency Care for Older People? Ann Emerg Med [Internet]. 2021;77(6):620–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2020.09.006
  2. Theou O, Squires E, Mallery K, Lee JS, Fay S, Goldstein J, et al. What do we know about frailty in the acute care setting? A scoping review. BMC Geriatr. 2018;18(1).
  3. O’Caoimh R, Costello M, Small C, Spooner L, Flannery A, O’Reilly L, et al. Comparison of frailty screening instruments in the emergency department. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(19):1–13.
  4. Buta BJ, Walston JD, Godino JG, Park M, Kalyani RR, Xue QL, et al. Frailty assessment instruments: Systematic characterization of the uses and contexts of highly-cited instruments. Vol. 26, Ageing Research Reviews. Elsevier Ireland Ltd; 2016. p. 53–61.
  5. Jørgensen R, Brabrand M. Screening of the frail patient in the emergency department: A systematic review. Eur J Intern Med. 2017;45:71–3.
  6. Van Dam CS, Hoogendijk EO, Mooijaart SP, Smulders YM, De Vet RCW, Lucke JA, et al. A narrative review of frailty assessment in older patients at the emergency department. European Journal of Emergency Medicine. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. 266–76.
  7. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–36.
  8. Brousseau AA, Dent E, Hubbard R, Melady D, émond M, Mercier É, et al. Identification of older adults with frailty in the Emergency Department using a frailty index: Results from a multinational study. Age Ageing. 2018;47(2):242–8.
  9. Lewis ET, Dent E, Alkhouri H, Kellett J, Williamson M, Asha S, et al. Which frailty scale for patients admitted via Emergency Department? A cohort study. Arch Gerontol Geriatr. 2019 Jan 1;80:104–14.
  10. Lo AX, Heinemann AW, Gray E, Lindquist LA, Kocherginsky M, Post LA, et al. Inter-rater Reliability of Clinical Frailty Scores for Older Patients in the Emergency Department. Vol. 28, Academic Emergency Medicine. Blackwell Publishing Inc.; 2021. p. 110–3.
  11. Rueegg M, Kabell Nissen S, Brabrand M, Kaeppeli T, Dreher T, Carpenter CR, et al. The Clinical Frailty Scale Predicts One‐Year Mortality in Emergency Department Patients Aged 65 years and Older . Acad Emerg Med. 2022
  12. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489–95.
  13. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement in research and clinical practice: A review. Vol. 31, European Journal of Internal Medicine. Elsevier B.V.; 2016. p. 3–10.
  14. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35(5):526-529. doi:10.1093/ageing/afl041
  15. van Oppen JD, Alshibani A, Coats TJ, Graham B, Holch P, Lalseta J, et al. A systematic review and recommendations for prom instruments for older people with frailty in emergency care. J Patient-Reported Outcomes [Internet]. 2022 Dec 1;6(1):30. Available from: https://jpro.springeropen.com/articles/10.1186/s41687-022-00438-x

Paylaş Paylaş