Yazar: Dr. Öğr. Üyesi Özge CAN Editör: Doç.Dr. Canan AKMAN
Yaşam süresinin uzamasıyla birlikte ≥65 yaş nüfus belirgin biçimde artmış; buna paralel olarak atriyal fibrilasyon (AF), venöz tromboemboli ve inme gibi tromboembolik hastalıkların prevalansı yükselmiş ve yaşlı popülasyonda antikoagülan kullanımı yaygınlaşmıştır. Düşmeye yatkın olan bu grupta, oluşan minör kafa travmaları bile intrakraniyal kanama (İKK) açısından klinik önem taşımaktadır. Çok merkezli çalışmalar, antikoagülan kullanan yaşlı travma olgularında İKK insidansının daha yüksek olduğunu, özellikle vitamin K antagonisti kullananlarda riskin daha belirgin olduğunu göstermektedir. Direkt etkili oral antikoagülan (DOAK) kullanımının artışı ile İKK riskinde azalma bildirilmiş olsa da, tüm ajanları kapsayan evrensel ve kolay erişilebilir bir geri çevirme stratejisinin sınırlı olması kanama varlığında kısıtlılık oluşturmaktadır. Bu nedenle hafif travmatik beyin hasarında (hTBH) durumunda beyin bilgisayarlı tomografi (BT) sıklıkla tercih edilmekte ve olgunun yönetimi daha dikkatli planlanmaktadır. Ancak başlangıç görüntülemesi normal olsa bile TBH’da gecikmiş intrakraniyal kanama (gİKK) gelişebilmesi olasılığı, karar sürecinin en kritik noktalarından birini oluşturmaktadır. Orta ve ciddi kafa travması varlığında hastanın görüntüleme ve yönetimi nettir. Ancak hafif kafa travması varlığındaki yönetimin sınırlılıkları konunun devamında klinik sorular ile giderilmeye çalışılacaktır. Öncelikle hTBH yönetiminde risk oluşturan gİKK anlatılacaktır.
Gecikmiş İntrakraniyal Kanama (gİKK)
Gecikmiş intrakraniyal kanama (gİKK), başlangıç çekilen beyin bilgisayarlı tomografi (BT)’nin normal olduğu bir hastada, izleyen saatler veya günler içinde yapılan kontrol görüntülemede kanama saptanması olarak tanımlanmaktadır. Antikoagülan kullanan yaşlı grubunda, hTBH sonrası gİKK riski düşük olmakla birlikte tamamen sıfır değildir. Bu durum gözlem süresi, tekrar beyin BT gereksinimi ve hasta/hasta yakını bilgilendirmesinin kapsamı açısından klinik karar verme sürecini doğrudan etkilemektedir. Geniş kohort çalışmalarında, başlangıç beyin BT görüntülemesi negatif olan, antikoagülan kullanan hTBH hastalarında, gİKK oranı yaklaşık %1–3 olarak bildirilmektedir. DOAK kullananlarda oran %1.5–1.8, vitamin K antagonisti (VKA) kullananlarda ise %0.6–4.5’dir. Çalışmalarda gİKK gelişen hastalarda 30 gün içinde nöroşirürjikal müdahale ya da mortalite bildirilmemiştir. Meta-analizler ve VKA ağırlıklı eski veriler de benzer şekilde düşük oranlar (yaklaşık %0.6–2) ve çok düşük cerrahi/mortalite riski (≈%0–0.3) göstermektedir. Genel minör kafa travması popülasyonunda gİKK oranı daha da düşüktür (~%0.3–0.4) ve bu hastaların yalnızca %2–3’ünde cerrahi gereksinim oluşmaktadır.
Antikoagülan kullanan hTBH hastalarında gİKK açısından daha yüksek riskle ilişkilendirilen klinik özellikler :
- Travma sonrası kusma
- Yeni veya kötüleşen nörolojik semptomlar
- Bilinç kaybı
- Posttravmatik amnezi
- Yüksek enerjili travma
- GKS <15
İzlem altında yapılan kohort çalışmalarında, gİKK olgularının büyük kısmı ilk 24–48 saat içinde saptanmıştır. Geniş analizler ise vakaların %80’den fazlasının ilk 7 gün içinde ortaya çıktığını göstermektedir. Daha geç dönem başvurular nadir olmakla birlikte literatürde haftalar sonra gelişen ve ağır seyreden olgular bildirilmiştir.
Klinik Pratikteki Temel Sorular
- Antikoagülan kullanan yaşlı hafif travmatik beyin hasarı olgularında ilk çekilen beyin bilgisayarlı tomografi: rutin mi, seçici mi?
Neden rutin bilgisayarlı tomografi?
Antikoagülan kullanan yaşlı hTBH olgularında başlangıç beyin BT çekilmesi genellikle önerilmektedir. Bunun temel nedeni, bu grupta başlangıç İKK oranlarının küçümsenmeyecek düzeyde (%8–10) olması ve asemptomatik kanama olasılığının varlığıdır. Yaşlılarda, semptomların silik seyretmesi ve nörolojik değerlendirmeyi zorlaştırmakta, yalnızca klinik gözleme dayalı bir yaklaşımı güvenilir olmaktan uzaklaştırmaktadır. Bu nedenle çoğu rehber ve güncel çalışma, antikoagülan kullanan yaşlı hTBH olgularında en az bir beyin BT çekilmesini desteklemektedir.
Ne zaman seçici yaklaşım?
Bununla birlikte son yıllarda yayımlanan büyük kohort çalışmalarında, antikoagülan kullanımının tek başına İKK için bağımsız risk oluşturmadığı; riskin daha çok klinik faktörler (GKS <15, bilinç kaybı, kusma, şiddetli baş ağrısı, nörolojik defisit, yüksek enerjili travma, fraktür şüphesi) ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Asemptomatik, nörolojik muayenesi normal, düşük enerjili travma geçirmiş ve güvenilir sosyal desteği olan, çok düşük riskli olgularda yalnızca ilaç kullanımına dayanarak beyin BT çekmenin her zaman gerekli olmayabileceği tartışılmaktadır. Bu nedenle güncel eğilim, ilacı direk bir tetikleyici olarak görmek yerine, klinik risk değerlendirmesi ve paylaşımlı karar verme çerçevesinde bireyselleştirilmiş yaklaşım geliştirmektir.
Sonuç olarak, antikoagülan kullanan yaşlı olgularda, başlangıçta beyin BT görüntülemenin alınması çoğu durumda güvenli ve rasyonel bir yaklaşımdır ancak çok düşük risk taşıyan olgularda dikkatli klinik değerlendirme ile daha seçici stratejiler, gelecekte daha fazla yer bulabilir. Gelecekte sağlıklı yaşlanma kavramının güçlenmesi, farmakovijilans sistemlerinin gelişmesi ve yaşlıya özgü risk skorlarının oluşturulması ile daha seçici görüntüleme stratejileri mümkün olabilir.
2- Oral antikoagülan tipi, yaşlı hafif travmatik beyin hasarı olgularında gecikmiş intrakraniyal kanama riskini değiştirir mi?
Yaşlı hTBH olgularında VKA, başlangıç beyin BT’de saptanan erken İKK riskini DOAK’lara kıyasla daha fazla artırmaktadır (≈%10–16 vs %4–7; OR ≈0.4–0.6 DOAK lehine). Ancak başlangıç beyin BT’si normal olan hastalarda gİKK oranı hem DOAK hem de VKA kullananlarda düşük (%1–2) olup, nöroşirürjikal müdahale ve mortalite son derece nadirdir. Çoğu çalışmada ilaç tipleri arasında anlamlı fark gösterilememiştir. Bu nedenle tekrar beyin BT çekilmesi ve gözlem kararı, antikoagülan tipinden çok klinik risk belirteçlerine (GKS <15, kusma, yeni semptom vb.) dayanmalıdır.
3-Antikoagülan kullanan yaşlı hafif travmatik beyin hasarı olgularında gecikmiş intrakraniyal kanamayı öngörmeye yönelik standardize edilmiş bir risk skoru mevcut mudur?
Literatürde yaş, kraniyofasiyal/servikal yaralanma, diyabetes mellitus ve hipertansiyon gibi değişkenleri içeren bir gİKK risk aracı bildirilmiş ancak bu model, klinik pratiğe yaygın şekilde girmemiştir. Güncel kanıtlar, özel ve kabul edilmiş bir “gİKK skoru” bulunmadığını, risk stratifikasyonunun halen standart klinik uyarı bulgularına dayandığını göstermektedir. Bu konu halen bir çalışma konusu olarak güncelliğini korumaktadır ve gelecekte yapay zeka algoritmaları ile desteklenen risk skorları mümkün olabilir görünmektedir.
4-. Antikoagülan kullanan yaşlı hafif travmatik beyin hasarı olgularında, ilk çekilen beyin bilgisayarlı tomografi normal ise rutin kontrol beyin bilgisayarlı tomografi gerekli midir?
Çalışmaların büyük bölümü, nörolojik olarak stabil seyreden ve ilk beyin BT’si normal olan yaşlı antikoagülan kullanan olgularda rutin 12–24 saatlik tekrar BT’nin klinik yararının sınırlı olduğunu göstermektedir.
- 75 yaş üzeri olgularda ikinci beyin BT’nin, çekilmiş olan ilk beyin BT tetkiki negatif ve klinik stabilitesi mevcutsa gereksiz olduğu bildirilmiştir.
- Çok merkezli hTBH kohortlarında rutin 12–24 saatlik tekrar beyin BT çekilmesinden kaçınılabileceği, yalnızca yüksek riskli özellikler veya klinik kötüleşme varlığında yapılması bu görüntüleme tetkikinin yapılması gerektiği belirtilmiştir.
- Meta-analizler, rutin tekrar beyin BT’nin düşük klinik getiri sağladığını ortaya koymaktadır.
Mevcut kanıtlar, başlangıç beyin BT’si normal olan, klinik olarak stabil ve antikoagülan kullanan yaşlı hTBH olgularında, rutin kontrol BT’nin genellikle gerekli olmadığını göstermektedir. Olgunun yönetimi; zorunlu tekrar görüntüleme yerine dikkatli klinik izlem, hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi ve risk temelli seçici görüntüleme yaklaşımına dayanmalıdır.
5-Hafif travmatik beyin hasarında optimal gözlem süresi ne kadar olmalıdır?
Hafif travmatik beyin hasarı (hTBH), başlangıç beyin BT görüntülemesinin normal olduğu olgularda gözlem süresi konusu son yıllarda yeniden değerlendirilmektedir. Özellikle yaşlı ve antikoagülan kullanan olgularda, geleneksel olarak önerilen rutin 24 saatlik hastane gözlemi yaklaşımı, güncel kanıtlar ışığında daha seçici ve hedeflenmiş bir gözlem stratejisine doğru evrilmektedir. Güncel eğilim, kısa süreli klinik izlem ve güçlü taburculuk bilgilendirmesi ile güvenli ayaktan takip yönündedir.
Büyük çok merkezli çalışmalarda, başlangıç beyin BT’si normal olan antikoagülan kullanan hTBH olgularında ilk 24 saat içinde semptomatik gİKK oranının son derece düşük olduğu bildirilmesine dayanılarak rutin 24 saatlik yatışın çoğu olguda gerekli olmadığı belirtilmiştir. Benzer şekilde retrospektif kohort analizlerinde gİKK oranı yaklaşık %3 civarında bildirilmiş ancak bu olguların hiçbirinde cerrahi gereksinim ya da mortalite gözlenmemiştir. Buna karşın 24 saatlik acil servis gözlemi sırasında %6–7 oranında ciddi iatrojenik komplikasyon geliştiği rapor edilmiş, rutin gözlemin risk–fayda dengesi sorgulanmıştır. Sistematik derlemeler, 24 saatlik hastane gözlemi sırasında saptanan gİKK’ın son derece nadir ve çoğunlukla klinik olarak önemsiz olduğunu göstermektedir. Başlangıç beyin BT’si normal, GKS 15, nörolojik muayenesi stabil ve güvenilir sosyal desteği olan yaşlı antikoagülan kullanan olgularda rutin 24 saatlik hastane yatışının kanıt temeli zayıftır. Bu grupta, kısa süreli gözlem, klinik tablonun yeniden değerlendirilmesi ve ayrıntılı yazılı–sözlü taburculuk eğitimi çoğu zaman yeterli görünmektedir. Optimal yaklaşım; klinik kötüleşme bulgularına duyarlı, ancak gereksiz yatış ve iatrojenik risklerden kaçınan, bireyselleştirilmiş bir gözlem stratejisidir (Tablo 1).
Tablo1 Klinik bulgulara göre gözlem önerileri
| Klinik Senaryo (hTBI, BT Normal) | Önerilen Gözlem Stratejisi |
| Antikoagülan kullanan, GKS 15, klinik stabil, güvenilir sosyal destek mevcut | Kısa süreli acil servis gözlemi (yaklaşık 4–6 saat), ayrıntılı bilgilendirme ile taburculuk |
| Antikoagülan kullanan ve yüksek risk özellikleri bulunan (kusma, yeni/kötüleşen semptom, GKS < 15, yüksek enerjili travma, kırılgan, yetersiz sosyal destek) | Daha uzun süreli gözlem ve/veya 12–24 saat içinde tekrar beyin BT için; karar bireyselleştirilmelidir |
| Antikoagülan kullanmayan, nörolojik muayenesi normal | Erken taburculuk ve ayrıntılı bilgilendirme |
6-Acil servisten taburcu edilen, beyin bilgisayarlı tomografi sonucu normal olan yaşlı hafif travmatik beyin hasarı olgularında oral antikoagülasyon kullanımı kesilmeli midir?
Güncel acil servis derlemelerinde, hTBH sonrası oral antikoagülasyonun (OAK) sürdürülmesi ya da kesilmesi konusunda net bir uzlaşı olmadığı belirtilmektedir. Bununla birlikte, gecikmiş kanama riskinin düşük, tromboembolik riskin ise bazı hastalarda yüksek olabileceği göz önüne alınarak, rutin kesme yerine bireysel risk–fayda değerlendirmesi önerilmektedir.
Bazı kurum protokollerinde, kısa süreli hastane gözlemi sırasında OAK tedavisine devam edilmekte; yalnızca belirgin intrakraniyal kanama, orta–ağır TBH veya yüksek riskli kanama durumlarında tedavi kesilmekte ya da geri çevirme uygulanmaktadır. Mevcut çalışmalar, negatif beyin BT sonucu sonrası rutin olarak antikoagülasyonu kesmenin gİKK’yı azalttığına dair net bir fayda göstermemektedir. Bildirilen başlıca zararlar, çoğunlukla gereksiz gözlem ve yatışa bağlı iatrojenik komplikasyonlardır.
Başlangıç beyin BT’si normal olan hTBH’lı yaşlı olgularda, güvenli taburculuk çoğu zaman mümkündür ve rutin yatış ya da tekrar beyin BT çekilmesinin gerekliliği kanıtlarla güçlü biçimde desteklenmemektedir. Benzer şekilde, negatif BT sonrası OAK rutin olarak kesilmesini destekleyen net bir kanıt bulunmamaktadır. Karar, tromboembolik endikasyonun gücü, düşme/kanama riski ve hastanın güvenilir takibi dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.
Sonuç ve Önerilen Yaklaşım
Antikoagülan kullanan, yaşlı hTBH bulunan olgularda mevcut kanıtlar doğrultusunda en rasyonel yaklaşım, başlangıçta tüm hastalara beyin BT çekilmesidir. Ancak izlem ve tekrar görüntüleme kararları, klinik temelde bireyselleştirilmelidir. Rutin 24 saatlik gözlem ve rutin tekrarlayan beyin BT yerine; nörolojik durum, travma mekanizması ve ek risk faktörleri dikkate alınarak seçici bir izlem stratejisi benimsenmelidir.
İntrakraniyal kanama saptandığında, özellikle vitamin K antagonisti kullanan hastalarda uygun tedavinin gecikmeksizin uygulanması önem taşır. Uzun dönem antikoagülasyonun yeniden başlanması ise tromboembolik risk ile kanama yükü arasındaki denge gözetilerek, multidisipliner değerlendirme eşliğinde planlanmalıdır.
Ayrıca hasta ve yakınlarının gİKK belirtileri konusunda ayrıntılı biçimde bilgilendirilmesi ve net başvuru kriterlerinin yazılı ve sözlü olarak verilmesi, güvenli taburculuğun temel bileşenidir.
Bu hasta grubunda temel hedef, gereksiz görüntüleme ve yatışlardan kaçınırken klinik olarak anlamlı kanamayı atlamamak, aynı zamanda güvenli, rasyonel ve kaynak bilinci yüksek bir acil servis yönetimi sağlamaktır.
Bu konuda güncel çalışmaların net sonuçlar ifade edememesi, halen çalışma konusu olarak güncel bir konu olduğunu ve gelecekte özellikle yapay zeka destekli uygulamalar ile yeniliklere açık olduğunu göstermektedir.
REFERANSLAR
- Capsoni N, Carpani G, Tarantino F, et al. Incidence and risk factors for delayed intracranial hemorrhage after mild brain injury in anticoagulated patients: a multicenter retrospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025;33(1):26. doi:10.1186/s13049-025-01337-y
- Shih RD, Alter SM, Solano JJ, et al. Low incidence of delayed intracranial hemorrhage in geriatric emergency department patients on preinjury anticoagulation presenting with blunt head trauma. J Emerg Med. 2024;67(6):e516-e522. doi:10.1016/j.jemermed.2024.06.002
- Karamian A, Seifi A, Karamian A, et al. Incidence of intracranial bleeding in mild traumatic brain injury patients taking oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2024;271:3849-3868. doi:10.1007/s00415-024-12424-y
- Jaffres E, Dacher JN, Taalba M, et al. Possible limited justification for systematic head computed tomography scans based solely on antithrombotic therapy in elderly patients (aged 75 or older) with mild traumatic brain injury. Res Diagn Interv Imaging. 2025;13:100053. doi:10.1016/j.redii.2024.100053
- Santing JAL, Lee YX, van der Naalt J, van den Brand CL, Jellema K. Mild traumatic brain injury in elderly patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2022;39(7-8):458-472. doi:10.1089/neu.2021.0435
- Park N, Turcato G, Zaboli A, Santini M. The state of the art of the management of anticoagulated patients with mild traumatic brain injury in the emergency department. Emerg Care J. 2022;18(2):10640. doi:10.4081/ecj.2022.10640
- Flaherty S, Biswas S, Watts DD, et al. Findings on repeat posttraumatic brain computed tomography scans in older patients with minimal head trauma and the impact of existing antithrombotic use. Ann Emerg Med. 2023;81(3):364-374. doi:10.1016/j.annemergmed.2022.08.006
