Yaşlı Hastada Endokrin Aciller: Tanı ve Tedavide Yaşa Özgü Farklılıklar

86

Editör: Prof.Dr.Mehmet Ali Aslaner Yazar: Uzm.Dr. Kudret Selki

Giriş

Acil servis başvurularında geriatrik popülasyonun giderek artan oranı, hekimleri çok daha karmaşık ve atipik hastalık prezentasyonları ile karşı karşıya bırakmaktadır. Yaşlanma süreciyle birlikte organ sistemlerinde meydana gelen fizyolojik regresyon ve stres yanıtındaki zayıflama, literatürde “homeostenoz” kavramı ile tanımlanmakta olup; bu durum yaşlı hastanın akut patolojilere karşı kompanzasyon yeteneğini dramatik ölçüde azaltmaktadır. Endokrinolojik aciller, bu fizyolojik rezerv kaybının, komorbiditelerin ve eşlik eden polifarmasinin en belirgin yansımalarının görüldüğü klinik tabloların başında gelmektedir^1,2.

Sağlıklı yaşlılarda önemli endokrin fonksiyonlar genellikle iyi korunsa da, endokrin bozukluklar sıklıkla atipik ve spesifik olmayan belirtilerle ortaya çıkar ve genellikle başka tıbbi durumlar için yapılan taramalar sırasında tesadüfen saptanır.Genç popülasyonda belirgin otonomik hiperaktivite veya spesifik şikayetlerle kendini gösteren hiperosmolar krizler, tiroid fırtınası veya adrenal yetmezlik gibi hayatı tehdit eden tablolar; yaşlı hastalarda sıklıkla açıklanamayan deliryum, düşme, senkop veya letarji gibi oldukça silik ve nonspesifik semptomlarla kendini göstermektedir^1,3. Bu yazıda, geriatrik hastalarda en sık karşılaşılan endokrin acillerin tanısında, maskelenen klasik bulgular ele alınmış ve hücresel yaşlanma, azalan böbrek/kardiyak rezervler göz önüne alınarak acil servis resüsitasyonunda dikkat edilmesi gereken yaşa özgü tedavi stratejileri özetlenmiştir.

Yaşlanma Sürecinde Endokrin Sistemdeki Fizyolojik ve Farmakolojik Değişiklikler

Yaşlanma, hipotalamik-hipofizer aksı ve dolayısıyla tüm endokrin sistemi karmaşık mekanizmalarla etkiler. Yaşlanmayla birlikte bazı endokrin organlar hipoaktif duruma gelirken, bazılarında da hiperaktif durum görülebilir. Bu hormonal değişimler; sarkopeni, bilişsel bozukluklar, ateroskleroz, osteoporoz ve kırılganlık gibi yaşlılık sorunlarının temelinde yer alır². Acil klinik tabloları şekillendiren başlıca sistemik ve farmakolojik değişiklikler şunlardır:

• Sıvı-Elektrolit ve Su Metabolizması: Yaşlanma ile böbreğin suyu atma ve idrarı konsantre etme kapasitesi azalır, bu da hastayı hem hiponatremiye hem de hiperozmolariteye yatkın hale getirir. Yaşlılarda ozmotik değişikliklere karşı hipotalamik osmoreseptör duyarsızlığı gelişir ve susama cevabı azalır. Aynı zamanda vazopressin düzeylerinin artması yaşlıları hiponatremiye yatkın hale getirirken, artan atrial natriüretik peptid noktüriye neden olur^4,5.
• Karbonhidrat Metabolizması: Yaşla ilişkili insülin direnci gelişir ve buna bağlı olarak kanda insülin düzeyleri artar. Bu durum yaşlıları hipertansiyona, düşük yoğunluklu lipoproteinlerde artışa ve yüksek yoğunluklu lipoproteinlerde düşüşe eğilimli hale getirir^6-9.
• Hipofiz ve Büyüme Hormonu Aksı: Hipofizde yaşa bağlı mikrovasküler değişiklikler ve fibrozis görülür; bu durum hormonların salınım miktarını ve sirkadiyen ritimlerini bozar. Büyüme hormonu 40’lı yaşlardan itibaren azalmaya başlar ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 düzeyleri düşer¹⁰.
• Tiroid Aksı: Normal yaşlanma sürecinde tiroid stimülan hormon ve T4 seviyeleri genellikle değişmezken, tiroksinin klirens hızı azaldığı için serbest T4 seviyeleri sabit kalır. Ancak üretiminin azalmasına bağlı olarak aktif hormon olan serbest T3 düzeyleri düşer^11-13.
• Adrenal Aks: Kortizol klirensi yaşla birlikte azaldığı için bazal kortizol seviyeleri yaşlanmadan belirgin şekilde etkilenmez. Dışarıdan verilen adrenokortikotropik hormona (ACTH) karşı adrenal kortizol yanıtı azalır, ancak baskılayıcı testlerde deksametazon kortizolü gençler kadar etkin baskılayamaz. Adrenal bezlerden salgılanan dehidroepiandrosteron sülfat hormonu ise dramatik bir şekilde düşerek 80’li yaşlarda gençlikteki seviyesinin %20’sine iner^2,14.
• Kalsiyum Metabolizması: Bağırsaklardan kalsiyum emiliminin azalması ve D vitamini seviyelerindeki düşüşe tepki olarak parathormon düzeyleri yaklaşık %30 oranında artar (kompansatuvar mekanizma); bu tablo osteoporozu hızlandırır¹⁴.
• Otonomik ve Farmakolojik Faktörler: Otonomik sinir sistemindeki değişikliklere bağlı olarak yaşlılarda adrenerjik yanıt körelir. Ek olarak, yaşlı hastaların sıklıkla maruz kaldığı polifarmasi  endokrin krizlere karşı oluşması beklenen klasik fizyolojik yanıtları ciddi şekilde maskeler¹⁴.

Endokrin Aciller

1. Glukoz Metabolizması Acilleri^7-9,15,16

Yaşlı hastalarda glukoz metabolizması acillerinin yönetimindeki en kritik prensip, katı glisemik kontrolden ziyade hastanın fonksiyonel durumuna göre hedeflerin bireyselleştirilmesi ve ölümcül olabilen hipoglisemiden kesinlikle kaçınılmasıdır.

• Maskelenmiş Hipoglisemi: Yaşlı diyabetik hastaların acil tedavisindeki birincil hedef hipoglisemiden kaçınmaktır. Kognitif problemler, hatalı insülin kullanımı, yetersiz beslenme ve azalan böbrek klirensi nedeniyle yaşlılarda hipoglisemi gelişme ve fark edilmeme riski çok daha yüksektir. Yaşlılarda otonom nöropati ve adrenerjik yanıtların körelmesi nedeniyle, hipogliseminin klasik otonomik uyarıcı semptomları (terleme, çarpıntı, titreme) kaybolur (maskelenmiş hipoglisemi). Hastalar acil servise genellikle doğrudan nöroglikopenik semptomlarla (deliryum, konfüzyon, fokal nörolojik defisitler veya koma) getirilirler.
• Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD): Yaşlı popülasyonda diyabetik ketoasidoza (DKA) kıyasla çok daha sık görülen, daha sinsi ilerleyen ve mortalite oranı (%10-20) çok daha yüksek olan bir tablodur. Tanı; kan şekerinin >600 mg/dl, ozmolaritenin >320 mOsm/kg olması, ağır dehidratasyon bulunması ve keton olmaması ile konur. Yaşlılarda susama hissinin azalması ve ketozis kaynaklı kusmaların olmaması nedeniyle sinsi bir başlangıç gösterir; sıvı kaybı (ortalama 8-10 litre) hastayı uyarmadan çok ağır bir seviyeye ulaşır.
  • Acil Yönetim: Tedavideki en kritik nokta sıvı ve elektrolit replasmanıdır. Ancak yaşlılarda sıklıkla eşlik eden komorbid kalp ve böbrek yetmezliği nedeniyle agresif sıvı resüsitasyonu, iyatrojenik volüm yüklenmesine ve akut pulmoner ödeme yol açabilir. Bu nedenle sıvı açığı kapatılırken mutlaka fizik muayene ve ultrasonografi (USG) gibi yöntemlerle sıkı takip yapılmalıdır.
• DKA ve Laktik Asidoz: İnsülin eksikliği ve enfeksiyon gibi tetikleyici faktörlerin varlığında yaşlı tip 2 diyabetiklerde de DKA gelişebilir. Yaşlılarda laktik asidoz eşlik etme riskinin yüksekliği, atipik karın ağrısı veya sadece bilinç bulanıklığı ile geliş, tanıyı zorlaştıran faktörlerdir. Ayrıca yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarında azalma veya kalp/akciğer hastalığına bağlı doku hipoksisi mevcutsa, metformin kullanımına bağlı olarak ağır laktik asidoz (kan laktat >5 mmol/l, pH <7.3) tablosu gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

2. Tiroid Bezi Acilleri^11-13

Tiroid krizleri, yaşlı hastalarda klasik bulguların tamamen zıttı bir klinik yelpazede karşımıza çıkabilir ve bu durum tanıda ciddi gecikmelere yol açar.

• Apatetik Tirotoksikoz (Tiroid Fırtınası): Yaşlıların yaklaşık üçte birinde hipertiroidinin klasik hiperaktivite, anksiyete, terleme ve tremor gibi bulguları görülmez. Bunun yerine klinik tablo; açıklanamayan letarji, belirgin kilo kaybı, proksimal kas güçsüzlüğü ve yeni gelişen atriyal fibrilasyon (AF) veya dirençli kalp yetmezliği ile giden “apatetik tirotoksikoz” şeklinde ortaya çıkar. Gençlerden farklı olarak yaşlılarda tanıda mutlaka ciddi kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.
  • Acil Yönetim: Tedavide beta-bloker (örn. propranolol) kullanımı temel taşlardan biri olsa da, dekompanse kalp yetmezliği ve bronkospazm riski olan yaşlılarda bu ajanlar çok dikkatli titre edilmelidir. Ayrıca dehidratasyon durumundaki hastalarda intravenöz kristalloid infüzyonu ve inaktif T4 formun T3’e dönüşümünü önlemek için hidrokortizon tedavisi de önerilir.
• Miksödem Koması: Sıklıkla uzun süreli hipotiroidisi olan yaşlılarda araya giren bir pnömoni, soğuğa maruziyet veya ilaç kullanımı (örn. amiodaron, lityum) ile tetiklenir. Hipotermi, açıklanamayan bradikardi, hiponatremi ve mental durum değişikliği triadı ile karakterizedir ve bu atipik tablo yaşlılarda sıklıkla sepsis ile karıştırılabilir.
  • Acil Yönetim: İntravenöz levotiroksin replasmanı tedavinin merkezinde yer alsa da, tiroid hormonu miyokardın oksijen tüketimini artırır. Sessiz iskemisi olan yaşlılarda yüksek doz replasman akut miyokard enfarktüsünü veya ölümcül aritmileri tetikleyebileceğinden, ilaca her zaman çok düşük dozlarda başlanmalı (“Start low, go slow” prensibi) ve doz yavaşça artırılmalıdır.

3. Adrenal Aciller^14,17,18

Adrenal korteks disfonksiyonları yaşlılarda genellikle sinsi ilerler, ancak stres faktörleri ile karşılaşıldığında hızla yaşamı tehdit eden krizlere dönüşebilir.

• Akut Adrenal Kriz (Adrenal Yetmezlik): Yaşlılarda adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni, otoimmün hastalıklardan ziyade uzun süreli iatrojenik glukokortikoid tedavisinin aniden kesilmesidir. Yaşlılarda kortizol klirensi azaldığı için bazal kortizol seviyeleri genellikle normal sınırlarda kalır; ancak akut stres anında (enfeksiyon, cerrahi) beklenen kortizol yanıtı yetersiz kalabilir.
  • Yaşa Özgü Fark: Klasik hiperpigmentasyon veya spesifik bulgular görülmeyebilir. Hastalar acil servise genellikle açıklanamayan dirençli şok (vazopressörlere yanıtsız hipotansiyon), derin letarji, açıklanamayan hiponatremi ve hiperkalemi tablosu ile getirilir.
  • Acil Yönetim: Hemodinamik instabilite varlığında, tanısal testlerin (ACTH stimülasyon testi) sonuçları beklenmeden derhal ampirik intravenöz hidrokortizon tedavisine başlanmalıdır.

4. Hipofiz Acilleri: Akut Hipopitüitarizm¹⁰

Yaşlılıkta hipofiz bezinde meydana gelen mikrovasküler değişiklikler ve interstisyel fibrozis, hormonal salınım amplitüdlerini ve sirkadiyen ritimleri bozarak hastayı yetmezlik tablolarına yatkın hale getirir.

• Etiyoloji ve Risk Faktörleri: Yaşlı popülasyonda akut hipopitüitarizmin en sık nedenleri kafa travmaları ve “boş sella” sendromudur. Özellikle hemorajik serebrovasküler olaylar, hipofiz yetmezliği için kritik bir risk faktörüdür; subaraknoidal kanama geçiren hastaların %30-35’inde hipopitüitarizm geliştiği bildirilmiştir.
• Klinik Prezentasyon: Yaşlılarda hipofiz yetmezliği bulguları hem hasta hem de hekim tarafından sıklıkla “yaşlanmanın doğal bir sonucu” olarak görülüp hafife alındığı için tanı sıklıkla gecikir. Acil serviste bu tablo genellikle kilo alma, açıklanamayan halsizlik, dirençli hipotansiyon ve soğuk intoleransı gibi nonspesifik belirtilerle karşımıza çıkar.
• Acil Yönetim ve Tanı: Adrenal yetmezlik şüphesinde sabah kortizol düzeyinin <4 mcg/dl olması tanıyı kesinleştirirken, >18 mcg/dl olması dışlamaktadır. Yaşlılarda insülin tolerans testi riskli kabul edildiği için tanı aşamasında “Kısa ACTH (Synacthen) testi” tercih edilmelidir.
  • Kritik Uyarı: Acil serviste hem tiroid hem de adrenal yetmezliği bir arada saptanan yaşlı hastalarda, tiroid hormonu replasmanından önce mutlaka hidrokortizon tedavisi başlanmalıdır. Aksi takdirde, artan metabolik hız adrenal krizi tetikleyebilir.

5. Elektrolit ve Su Metabolizması Bozuklukları^4,5,18

Yaşlılarda endokrin disfonksiyonlar (özellikle hipofizer veya adrenal kaynaklı olanlar) acil servise sıklıkla sadece izole elektrolit bozuklukları şeklinde yansır.

• Hiponatremi ve Uygunsuz ADH Sendromu (SIADH): Hiponatremi, acil servise başvuran yaşlılarda en sık karşılaşılan ve mortalitenin bağımsız bir belirleyicisi olan elektrolit anormalliğidir. En sık nedeni SIADH’tır. Yaşlıların sıklıkla kullandığı polifarmasi rejimi (özellikle tiyazid grubu diüretikler ve SSRI grubu antidepresanların eşzamanlı kullanımı) hiponatremi riskini 13,5 kata kadar artırmaktadır. Düşmelerin, senkopların ve akut kognitif değişikliklerin gizli nedeni sıklıkla hiponatremidir.
• Hipernatremi: Azalmış susama hissi ve kısıtlı mobiliteye bağlı olarak suya ulaşamama, yaşlılarda sessiz ve derin bir dehidratasyona yol açar. Acil serviste bu hastaların sıvı resüsitasyonu planlanırken, ozmotik demiyelinizasyon sendromu gibi kalıcı nörolojik hasarları engellemek için serum sodyumunun düzeltilme hızı dikkatle ayarlanmalı ve 24 saatte 8-10 mEq/L’den fazla düşürülmemelidir.

6.Kalsiyum Metabolizması Acilleri^1,2,17

• Hiperkalsemi Krizi: Yaşlılarda hiperkalseminin en sık görülen iki temel nedeni primer hiperparatiroidi ve malignite ilişkili hiperkalsemidir. Acil serviste letarji, ciddi kas güçsüzlüğü, kognitif bozukluk ve EKG değişiklikleri (kısa QT mesafesi) ile prezente olur.
  • Acil Yönetim: Hiperkalsemi krizinin temel tedavisi agresif intravenöz hidrasyon ve loop diüretikleridir; ancak kalp yetmezliği olan yaşlı hastalarda bu “agresif hidrasyon” ciddi bir iyatrojenik pulmoner ödem ikilemi yaratır. Bu hastalarda hidrasyon yakından takip edilmeli ve dirençli vakalarda bisfosfonatlar veya denosumab gibi anti-rezorptif ajanlar tedaviye eklenmelidir.

Tablo 1. Genç Erişkin ve Geriatrik Hastaların Endokrin Acil Prezentasyonları Arasındaki Farklar

Endokrin Acil	Genç Erişkin Prezentasyonu	Geriatrik Prezentasyon	Kritik Acil Servis Nüansı
Hipoglisemi	Terleme, çarpıntı, titreme (Adrenerjik yanıt)	Deliryum, konfüzyon, inme taklitçisi fokal defisitler (Nöroglikopeni)	Beta-bloker kullanımı adrenerjik uyarıları maskeler; “maskelenmiş hipoglisemi”ye dikkat!
HHD	Polidipsi, poliüri, orta derece dehidratasyon	Derin dehidratasyon (8-10L), sinsi başlangıç, koma	Agresif sıvı yüklemesi kalp yetmezliğini tetikleyebilir; fizik muayene veya USG takibi şarttır.
Tirotoksikoz	Çarpıntı, anksiyete, hipertiroidi bulguları	Apatetik Form: Letarji, kilo kaybı, yeni AF, kalp yetmezliği	Propranolol dozunda bronkospazm ve dekompanse kalp yetmezliği riski.
Miksödem Koması	Belirgin miksödem ödemi, uyku hali	Hipotermi, bradikardi, hiponatremi (Sepsis ile karışabilir)	T4 replasmanı sessiz miyokard iskemisini tetikleyebilir; “Start low, go slow”.
Adrenal Kriz	Hiperpigmentasyon, karın ağrısı, şok	Dirençli şok, açıklanamayan hiponatremi ve hiperkalemi	Tanı testlerini beklemeden ampirik Hidrokortizon başlanmalıdır.
Hipopitüitarizm	Spesifik hormon eksikliği bulguları	Halsizlik, kilo alma, hipotansiyon (Yaşlılık belirtisi sanılabilir)	Tiroid replasmanından önce mutlaka steroid tedavisi verilmelidir.
Hiperkalsemi	Kemik ağrısı, taşlar, abdominal yakınmalar	Letarji, bilişsel bozukluk, EKG’de kısa QT	Agresif hidrasyon vs. yaşlı kardiyak rezervi dengesi gözetilmelidir.

Sonuç ve Acil Servis Yönetimi İçin “Altın Kurallar”

Geriatrik popülasyonda endokrin aciller, sessiz ve atipik prezente olma eğilimindedir. Genç hastalarda hayat kurtaran standart tedavi algoritmaları, yaşlı hastalardaki homeostenoz göz önüne alınmadan uygulandığında iyatrojenik komplikasyonlara yol açabilir.

Acil tıp pratiğinde geriatrik endokrin acillerin yönetimi için iki temel “altın kural” akılda tutulmalıdır:

1. Atipik Semptomlar İçin Düşük Eşik: Açıklanamayan deliryum, düşme, senkop veya genel durum bozukluğu ile acile getirilen her yaşlı hastada parmak ucu kan şekeri ve sodyum/kalsiyum düzeylerinin hızla değerlendirilmesi zorunludur.
2. “Start Low, Go Slow” (Düşük Doz Başla, Yavaş İlerle): İntravenöz tiroid hormonu replasmanından, diyabetik acillerdeki sıvı ve insülin resüsitasyonuna kadar tüm endokrin kriz yönetimlerinde; end-organ rezervleri, komorbiditeler ve polifarmasi dikkate alınarak tedaviye düşük dozlarda başlanmalı ve monitörizasyon eşliğinde yavaşça titre edilmelidir.

Referanslar

1.         De Bray A, Tomas J, Gittoes N, Hassan-Smith Z. Management of endocrine conditions at the end of life. British Journal of Hospital Medicine. 2020;81(5):1-9.

2.         Karan MA. Geriatri yaş grubunda endokrin ve immün sistemlerdeki fizyolojik değişiklikler. In: Erişim; 2020.

3.         Senguldur E, Selki K. Today’s Problem Tomorrow’s Crisis: A Retrospective, Single-Centre Observational Study of Nonagenarians in the Emergency Department. Cureus. 2024;16(11):e73460-e73460.

4.         Cowen LE, Hodak SP, Verbalis JG. Age-associated abnormalities of water homeostasis. Endocrinology and Metabolism Clinics. 2013;42(2):349-370.

5.         Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatremia: special considerations in older patients. Journal of clinical medicine. 2014;3(3):944-958.

6.         Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus Statement By The American Association of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm–2016 Executive Summary. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113.

7.         Munshi M, Nathan D, Schmader K, Mulder J. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient. UpToDate Nathan D, Schmader KE, Mulder JE, Eds Waltham, MA, UpToDate Inc. 2019.

8.         Satman İ İŞ, Akalın S, et al; T . EMD Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grubu. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2016. 8th ed. . In: Matbaası B, ed.2016.

9.         Sonne DP, Hemmingsen B. Comment on American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S1–S135. Diabetes care. 2017;40(7):e92-e93.

10.       Curtò L, Trimarchi F. Hypopituitarism in the elderly: a narrative review on clinical management of hypothalamic–pituitary–gonadal, hypothalamic–pituitary–thyroid and hypothalamic–pituitary–adrenal axes dysfunction. Journal of Endocrinological Investigation. 2016;39(10):1115-1124.

11.       Papaleontiou M, Cappola AR. Thyroid-stimulating hormone in the evaluation of subclinical hypothyroidism. Jama. 2016;316(15):1592-1593.

12.       Ruggeri R, Trimarchi F, Biondi B. Management of endocrine disease: l-thyroxine replacement therapy in the frail elderly: a challenge in clinical practice. European Journal of endocrinology. 2017;177(4):R199-R217.

13.       Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. New England Journal of Medicine. 2017;376(26):2534-2544.

14.       Gündoğdu A. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD). Diyabetes mellitüs ve komlikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem klavuz. 2013;6:216.

15.       Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2013;98(5):1845-1859.

16.       LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of diabetes in older adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2019;104(5):1520-1574.

17.       Modawal A, Ansari S, Fazili S. Management of Geriatric endocrine disorders. Comprehensive therapy. 2004;30(1):10-17.

18.       Morley JE. Dehydration, hypernatremia, and hyponatremia. Clinics in geriatric medicine. 2015;31(3):389-399.