Yaşlılarda Periferik Arter Hastalıkları ve Acil Prezentasyonlar

443

Yazar: Doç.Dr. Tanzer Korkmaz Editör: Doç.Dr. Rana Dişel

Periferik arter hastalığı, gövde, üst ve alt ekstremiteler ile beyin, mezenter ve böbrek gibi organlara kan taşıyan; koroner arterler ve aort dışındaki tüm arterleri etkileyebilen, bu arterlerde kan akımının azalmasıyla karakterize bir vasküler hastalık grubudur (1,2). Bu terim genellikle ateroskleroza bağlı olarak bacak arterlerinde zayıf dolaşımı tanımlamak için kullanılmakla birlikte diğer sistemleri de etkiler (1). Yaşlanma ile birlikte sarkopeni gelişiminin yanı sıra diyabet, hipertansiyon, dislipidemi ve atriyal fibrilasyon gibi komorbid durumların artan prevalansı ile birlikte, polifarmasi de etkili olmak üzere arteriyel sertlik, endotelyal disfonksiyon ve ateroskleroz gelişimi hızlanmaktadır. Sarkopeni, 50 yaş sonrasında belirgin hale gelen kas kütlesi ve gücünde azalma durumu olup, 75 yaş ve üzeri periferik arter hastalarının yalnızca %0,2’sinde kodlanmakta ve yeterince tanımlanmamaktadır. Almanya’da yapılan uzun dönemli bir çalışmada, sarkopeni prevalansının 2005 yılında %0,05 iken 2020 yılında %0,34’e yükseldiği rapor edilmiştir (3) Geriatrik hastalarda acil servis başvurularında periferik arter hastalıkları genellikle atipik klinik tablolarla prezente olur; frailty (kırılganlık) ve kognitif bozukluklar ise semptomların doğru tanımlanmasını güçleştiren önemli faktörlerdir (4). Nadir görülen olgularda, örneğin; bir yıldır bacak ağrısı olan geriatrik bir hastada 38 yıl önceki travmaya bağlı gelişen arteriyovenöz fistül ile ilişkili anevrizma gibi karmaşık vakalar tespit edilebilir (5). Tanıda gecikme ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

Periferik Arter Hastalıkları genel olarak dört ana alt gruba ayrılabilir:

1. Alt Ekstremite Periferik Arter Hastalıkları (AEPAH)

En sık görülen periferik arter hastalığı (PAH) formudur. Genellikle ateroskleroz kaynaklıdır; ancak tromboemboli, vaskülit, travma ve iyatrojenik nedenler de etken olabilir (6). Yaşlı bireylerde AEPAH %40–50 oranında asemptomatik seyredebilir. Yorgunluk, yürüyüş intoleransı ve bacaklarda güçsüzlük gibi atipik semptomlar da sık görülür (4).  Yaş ile beraber prevelansta artış mevcuttur (40 yaş, 60 yaş ve >80 yaş ta sırası ile %3, %6 ve %15) (6,7). Ancak nüfus tarama çalışmalarında bu hastaların %10 -50’sinin bu semptomlar için sağlık kuruluşuna başvurmamış olmaları ilginç bir sonuçtur (6). 

İntermittan klaudikasyon (genellikle egzersiz sırasında kısa bir dinlenme ile rahatlayan kas kaynaklı bacak ağrısı öyküsü) ve kritik ekstremite iskemisi (ülser, gangren, dinlenme ağrısı) gibi tipik bulguların yanısıra geriatrik prezentasyonda hastalar çoğunlukla asemptomatik olabilirler (%40–50) (4,6,8). Akut ekstremite iskemisi, asemptomatik bireylerde emboli veya lokal trombozla gelişebilir; atriyal fibrilasyonun daha iyi yönetilmesiyle embolik olaylar azalırken, trombotik iskemilerin insidansı artmaktadır. Modern endovasküler tekniklere rağmen, literatürde %10–30 oranında 30 günlük amputasyon bildirilmektedir (7). Acil serviste tanıda “Altı P” (Six Ps) bulguları kritik öneme sahiptir: Ağrı (Pain), Solukluk (Pallor), Nabızsızlık (Pulselessness), Parestezi (Paresthesia), Felç (Paralysis) ve Soğukluk (Perishing Cold) (7,9). Klinik sunum atipik olabilir; ayırıcı tanıda nörojenik ve venöz patolojiler önemlidir. Nörojenik klaudikasyon (lomber spinal stenoz- Öne eğilmekle rahatlama tipik) (4), periferik nöropati (diyabet ilişkili), derin ven trombozu (DVT-Şişlik ve ısı artışı; periferik arter hastalığında soğukluk ön planda), kronik venöz yetmezlik (Pigmentasyon ve ödem), Kas-iskelet sistemi ağrıları (Artrit, osteoartrit) ve akut arteriyel emboli (Ani başlangıçlı ağrı ve nabız kaybı) dikkate alınmalıdır (8). Alt ekstremite periferik arter hastalığı ile ilgili daha kapsamlı bilgi TATDGAT (geriatrik acil tıp çalışma grubu) 17 Mayıs 2023 tarihli blog yazısından okunabilir.Link: https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-periferik-arter-hastaligi/

2. Üst Ekstremite Periferik Arter Hastalıkları (ÜEPAH)

Üst ekstremite periferik arter hastalıkları daha nadir görülür. En sık nedeni subklavian arter stenozudur. Geriatrik hastalarda çoğunlukla karotis ve koroner arter hastalığı ile birlikte seyreder (8). Kolda güçsüzlük, eforla ağrı, ani nabız kaybı ve soğukluk klinik tablosu ile acil servise başvurabilirler. 

3. Serebrovasküler Hastalıklar (Karotis ve Vertebral Arter)

Periferik arter hastalıklarının önemli bir alt grubudur. Geçici iskemik atak (TIA), inme, baş dönmesi, senkop gibi semptomlarla acil servise başvurular olurken geriatrik yaş grubunda kognitif bozukluk, dengesizlik, tekrarlayan düşmeler gibi atipik bulgular görülebilir (2). Acil servise en sık başvuru yapılan periferik arter hastalığı tipi inmedir. 

4. Mezenterik Arter Hastalığı

Postprandiyal karın ağrısı (“intestinal angina”), kilo kaybı, iştahsızlık klinik tablolarının yanısıra geriatrik hasta grubunda non-spesifik semptomlarla seyredebileceği için tanı gecikebilir, bu da mortalite riskini artırır. Acil serviste şiddetli karın ağrısı ve laktik asidoz varlığında mortalitenin çok yüksek olduğu akılda bulundurulmalıdır (6).

5. Renal Arter Hastalığı

Genellikle sessiz seyreder. Dirençli hipertansiyon ve akut böbrek fonksiyon bozukluğu ile başvurabilir. En yaygın etiyoloji aterosklerotik darlıktır (9). Daha nadir nedenler arasında fibromüsküler displazi, vaskülitler ve travma sayılabilir. Uzun dönemde iskemi, böbrek parankiminde fibrozis ve kronik böbrek hastalığına yol açar (8). Ani veya hızla kötüleşen böbrek fonksiyon bozukluğu yanında bilateral darlıkta akut akciğer ödemi ve ağır hipertansiyon krizi görülebilir (“flash pulmonary edema”). Geriatrik hastalarda diyabet ve hipertansiyon birlikteliği böbrek fonksiyon bozukluğunu hızlandırır (9). Yaşlı hastalarda çoğu zaman asemptomatik ilerler, sadece hipertansiyonun dirençli olması veya ani kreatinin yükselişi ile fark edilebilir. 

Etiyolojik Sınıflandırma

1. Okluziv Periferik Arter Hastalıkları: Genellikle aterosklerotik plak birikimine bağlı olarak arteriyel lümenin kısmen veya tamamen daralması ya da tıkanması sonucu ekstremiteye giden kan akımının ciddi şekilde azalması durumudur. Oklüziv periferik arter hastalığı en sık alt ekstremite arterlerinde gelişir. Çok daha az yaygın olarak, hastalık omuzların veya kolların arterlerinde gelişir (1). Klasik klaudikasyon, kritik uzuv iskemisi veya akut iskemik tablolara yol açar. İstisna olarak Fibromüsküler Displazi (FMD) aterosklerozdan ziyade damar duvarındaki hücrelerdeki anormalliklerin neden olduğu oklüziv periferik arter hastalığına bir örnektir ve nadiren alt ekstremiteleri etkiler. 

2. Fonksiyonel Periferik Arter Hastalıkları: Tıkanma olmadan arterik akımı bozan mekanik, inflamatuvar veya kistsel nedenlere dayanır ve tanı süreçlerinde dikkatli klinik ve görüntüleme değerlendirmesi gerektirir. Bu etyolojiler otoimmün, konjenital, dejeneratif, enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik veya travmatik nitelikte olabilir. Başlıca neden vazospazmlara bağlı düşük kan akımı (örneğin Raynaud fenomeni, eritromelalji, akrosiyanoz) neden olmaktadır (1). 

3. Vaskülit: Damar duvarının inflamasyonu nedeniyle akım bozulması sonucu gelişir.  Takayasu arteriti ve Behçet hastalığı gibi inflamatuvar vaskülopatiler örnek verilebilir (1). 

4. Popliteal Arter Entrapment (Tuzak Sendromu): Kas ya da tendon yapılarının arter üzerindeki kompresyonu ile geçirilmiş akım bozukluğu (1). Örnek olarak “popliteal artery entrapment syndrome” dolaşımı bozarak klaudikasyon yol açabilen bir durumdur.

5. Kistik Adventisyel Hastalık (Cystic Adventitial Disease): Nadir görülen bu durum, arter duvarında adventisyel katmanda mukoid yapılı kistlerin oluşması ile ortaya çıkar. En sık popliteal arterde görülmektedir. Kistik yapı arter lümenine bası yaparak klaudikasyon veya akut iskemik tabloya neden olabilir (10). 

6. Medial arterioskleroz (Monckeberg Sklerozu): Yaşlı bireylerde arter duvarında medial kalsifikasyonla karakterize bir durumdur ve ABI ölçümlerinde yanılmalara neden olabilir (11). 

Klinik prezentasyonlar

Periferik arter hastalıklarının klinik bulguları, hastalığın ciddiyetine, etkilenen damarın yerine ve eşlik eden komorbiditelere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Periferik arter hastalıklarında gelişen semptomlar etkilenen bölgeye bağlı değişiklikler gösterir. Örneğin istirahatte veya eforla başlayan ayak ağrısı, iyileşmeyen yaraların varlığı AEPAH düşündürürken, baş dönmesi ve vertigonun eşlik ettiği hareketle ortaya çıkan kol ağrısı varlığında UEPAH düşünülür. Kalıcı veya geçici nörolojik belirtilerin varlığında karotis arter hastalığı, yemek sonrası karın ağrısı varlığında mezenterik arter hastalığı araştırılmalıdır. En sık karşılaşılan alt ekstremite periferik arter hastalığında klinik prezentasyonlar genel olarak üç grupta ele alınabilir:

1. Tipik Semptomlar:  İntermittan klaudikasyon (genellikle egzersiz sırasında kısa bir dinlenme ile rahatlayan kas kaynaklı bacak ağrısı öyküsü) ve kritik ekstremite iskemisi (ülser, gangren, dinlenme ağrısı) gibi tipik bulguların yanısıra geriatrik prezentasyonda hastalar çoğunlukla asemptomatik olabilirler (%40–50) (2,4,6,8).  Acil serviste tanıda “Altı P” (Six Ps) bulguları kritik öneme sahiptir: Ağrı (Pain), Solukluk (Pallor), Nabızsızlık (Pulselessness), Parestezi (Paresthesia), Felç (Paralysis) ve Soğukluk (Perishing Cold) (7,9). Klinik sunum atipik olabilir; ayırıcı tanıda nörojenik ve venöz patolojiler önemlidir. Nörojenik klaudikasyon (lomber spinal stenoz- Öne eğilmekle rahatlama tipik) (4), periferik nöropati (diyabet ilişkili), derin ven trombozu (DVT-Şişlik ve ısı artışı; periferik arter hastalığında soğukluk ön planda), kronik venöz yetmezlik (Pigmentasyon ve ödem), Kas-iskelet sistemi ağrıları (Artrit, osteoartrit) ve akut arteriyel emboli (Ani başlangıçlı ağrı ve nabız kaybı) dikkate alınmalıdır (8). Alt ekstremite periferik arter hastalığı ile ilgili daha kapsamlı bilgi TATDGAT (geriatrik acil tıp çalışma grubu) 17 Mayıs 2023 tarihli blog yazısından okunabilir.Link: https://tatd.org.tr/geriatri/genel/yaslilarda-periferik-arter-hastaligi/

2. Atipik Semptomlar: Yaşlı bireylerde yorgunluk, yürüyüş intoleransı ve kas zayıflığı gibi daha belirsiz belirtilerle prezente olabilir (4). Bu durum tanıda gecikmelere yol açabilir.

3. Akut Ekstremite İskemisi: Arterin aniden gelişen emboli ya da trombozu sonucunda oluşur. Bu durum, zamanında tedavi edilmezse ampütasyon riski %10-30 arasında değişir (6). Akut ekstremite iskemisi, asemptomatik bireylerde emboli veya lokal trombozla gelişebilir; atriyal fibrilasyonun daha iyi yönetilmesiyle embolik olaylar azalırken, trombotik iskemilerin insidansı artmaktadır. Modern endovasküler tekniklere rağmen, literatürde %10–30 oranında 30 günlük amputasyon bildirilmektedir (7).

Tanı 

Tedavi sürecinde zaman kritik önemdedir; iskelet kası iskemiyi yalnızca 4–6 saat tolere edebilir. Bu nedenle, uzuv canlılığının ve arteriyel perfüzyonun hızlı değerlendirilmesi, uygun revaskülarizasyonun gecikmeden sağlanması açısından zaman hayati önem taşır. Aksi takdirde, geri dönüşü olmayan doku nekrozu gelişebilir ve amputasyon gerekebilir (7). Ekstremite periferik arter hastalıklarında tanı sürecinde, hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede etkilenen ekstremitede nabız zayıflığı veya yokluğu, solukluk, soğukluk, ülser, atrofi ve gangren gibi cilt  bulguları değerlidir.

Ayak Bileği-Kol İndeksi (AKİ) [Ankle-Brachial Index (ABI)]: Non-invaziv ve kolay uygulanabilir bir testtir. Alt ekstremiteler için dorsalis pedis ile tibialis posterior arterlerinden alınan ölçümlerden yüksek olanı, üst ekstremitelerden yüksek olarak alınan brakial arter sistolik değerine bölünerek AKİ değerleri saptanır. Normal değer 1.0–1.4 arasıdır. <0.9 olması periferik arter lehine, <0.4 olması ciddi iskemiyi gösterir (6). AKİ değeri düştükçe PAH etkilenmesinin şiddeti de artmaktadır. Yalancı negatiflik potansiyeli taşıyan durumlar içerisinde ileri kalsifikasyona bağlı tansiyon aleti manşonu ile komprese edilemeyen ileri kalsifik arteriyel bulunan diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği bulunan ve diyaliz uygulanan hastalar sayılabilir (12). Yaşlı hasta popülasyonu için herhangi bir risk faktörü olup olmamasına bakılmaksızın 65 yaş üzeri tüm hastalarda yapılan fizik muayeneye ek olarak AKİ ölçümü yapılmalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri: Tanıda zamanlama ve doğruluk, özellikle geriatrik kritik hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyebildiğinden klinik tanı konulması ve hızlı revaskülarizasyon stratejisi önem taşır.

• Doppler Ultrasonografi (USG): İlk basamak değerlendirme yöntemidir. Ekstremite ve karotis stenozunu ve renal arterleri değerlendirmek için genellikle ilk tercih edilen tanı aracıdır.
• Duplex USG : Kronik mezenterik iskemi değerlendirmesinde başlangıç tarama aracı olarak kullanılabilir. 
• Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (CTA) ve Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) Testleri: Anatomik ayrıntıyı net gösterir ve anatomik planlama için kullanılır. Özellikle non-invaziv olarak tercih edilir . CTA Akut mezenterik iskemi tanısında altın standarttır. Hem vasküler tıkanıklıkları hem de bağırsak hasarını gösterir. Ekstremite iskemilerinde daha detaylı anatomik bilgi sağlamak açısından da kritik olup, invaziv girişim planlamasında kullanışlıdır. Fibröz Mekanik Değişiklikler (ör. FMD) de genellikle renal veya karotis arterlerde anjiyoplasti öncesi kullanılır.
• Konvansiyonel Renal Arteriografi: Tanı ve müdahale planlamasında altın standart olarak kabul edilir (13). 
• Kateter Anjiyografi: Hem tanısal hem de terapötik amaçla kullanılabilir, özellikle endovasküler girişim planlanıyorsa tercih edilir (7,9).   

Non-oklüzif (Fonksiyonel veya Diğer) hastalıklardan vaskülitlerde klinik, laboratuvar ve anjiografik bulguların değerlendirilmesi gibi ön tanıdaki diğer hastalıklara uygun tetkikler planlanabilir.

Tedavi

Geriatrik hastalarda frailite, kognitif durum ve eşlik eden komorbiditeler dikkate alınarak acil servislerde tanı ve tedavi süreçleri hızlı ve multidisipliner şekilde yürütülmelidir (4). Tedaviye erken başlanmalı, uygun şekilde triyaj sağlanmalı ve hastanın terminal tedavi sürecine erişimi geciktirilmemelidir. Bu kapsamda, oklüziv hastalıklar kadar non-oklüziv etyolojilere sahip periferik arter hastalıklarının da özgün tanı ve tedavi yaklaşımları akılda tutulmalıdır. Örneğin kistik adventisyal hastalıkta tedavi cerrahi eksizyon veya kist aspirasyonudur (10). Fibromüsküler displaziside anjiyoplasti; vaskülitte immünsüpresif tedavi gibi.

Genel tedavi stratejileri; risk faktörlerinin kontrolü, yaşam tarzı değişiklikleri, antikoagülan (örneğin heparin), analjezi, cerrahi veya endovasküler revaskülarizasyon, sekonder korunma (statin, antiplatelet tedavi, fiziksel egzersiz) gibi yaklaşımları içerir.

Güncel kılavuzlar, aterosklerozun farklı vasküler yataklarını eş zamanlı etkileyebileceğini vurgulamakta ve bu nedenle tanı ve tedavi sürecinde multidisipliner bir vasküler ekip kurulmasını önermektedir. Serebrovasküler hastalıklar ve alt ekstremite PAH özelinde hasta ve sağlık çalışanları açısından farkındalığın arttırılması önerilmektedir (14).

Aspirin veya diğer antitrombotik ilaçlar semptomatik PAH, koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastalarda miyokard enfarktüsü, iskemik inme ve vasküler ölümleri azaltmada kullanılır.

Revaskülarizasyon planlanmayan hastalarda çift antiplatelet tedavi (örneğin aspirin + klopidogrel) veya güçlü ajanlar (örneğin vorapaksar) önerilirken, yüksek kanama riski nedeniyle dikkatli değerlendirme yapılmalıdır (7). 2024 ACC/AHA kılavuzuna göre akut ekstremite iskemisinde antikoagülan tedaviye sınıf I öneri verilmiştir. Aspirin ile düşük doz rivaroksaban kombinasyonu, trombozun önlenmesinde fayda sağlayabilir ancak kanama riski artışı göz önüne alınmalıdır  (1,7) 

Revaskülarizasyon prosedürleri uygulanabilir. Zamanında yapılan revaskülarizasyon önemlidir. Ancak bazı durumlarda istenilen sonuçlar alınamayabilir. Ekstremite periferik arter hastalığında fasiyotomi gibi girişimler, kompartman sendromu riskine karşı uzvu korumak amacıyla uygulanabilir.

Dislipidemi yaygın bir aterosklerotik risk faktörüdür. Statinlerle yapılan lipit düşürücü tedavi, klinik sonuçları iyileştirmektedir.

Hipertansiyon en yaygın kardiyovasküler risk faktörüdür. Bu hastalarda kan basıncını kontrol altına almak için ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri önerilmektedir.

Sigara içmek ve diğer tütün kullanımı biçimleri, periferik arter hastalığı gelişiminde güçlü ve doza bağımlı bir risk faktörüdür. Sigarayı bırakmak, hastalığın ilerlemesini ve uzuv kaybı riskini azaltır.

Diyabet, periferik arter hastalığı gelişimini hızlandıran önemli bir risk faktörüdür. Diyabetik hastalarda, yaşam tarzı değişikliklerini ve kilo kontrolünü içeren tedavi planlaması yapılmalıdır.

Vitamin takviyesi B-kompleks veya D vitamini gibi takviyelerin, periferik arter hastalığı riskini azaltmada etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmamaktadır (7).

Kaynaklar

1. William Schuyler Jones. Peripheral Artery Disease. Duke University Health System. Reviewed/Revised Jul 2025. https://www.merckmanuals.com/home/heart-and-blood-vessel-disorders/peripheral-artery-disorders/overview-of-peripheral-artery-disorders
2. Aboyans, V., Ricco, J. B., Bartelink, M. E. L., et al. (2018). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. European Heart Journal, 39(9), 763–816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095
3. Volker H. Schmitt at all. Sarkopeni. 75 Yaş ve Üzeri Periferik Arter Hastalığı Olan Hastanede Yatan Hastalarda Klinik Sonucu Etkiler. Vasküler Cerrahi Yıllıkları, 2025-01-01, Cilt 110, Sayfalar 54-65.
4. McDermott, M. M., Mehta, S., & Ahn, H. (2021). Atypical and Asymptomatic Presentations of Peripheral Artery Disease in Older Adults. JAMA, 325(21), 2195–2206.
5. İhsan ALUR İ, Y.İ.ALİHANOĞLU, Ali Baran BUDAK A.B at all., A Huge Aneurysm of Popliteal Arteriovenous Fistula Occured Secondary to Trauma:CaseReport. DamarCerDerg2013;22(1). doi: 10.9739/uvcd.2012-32965
6. Norgren, L., Hiatt, W. R., Dormandy, J. A., et al. (2007). Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, 45(Suppl S), S5–S67
7. Heather L. Gornik, Herbert D. Aronow, Philip P. Goodney at all. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/ SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149:e1313–e1410. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001251 
8. Hirsch, A. T., Haskal, Z. J., Hertzer, N. R., et al. (2006). ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Journal of the American College of Cardiology, 47(6), 1239–1312.
9. Olin, J. W., & Sealove, B. A. (2010). Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clinic Proceedings, 85(7), 678–692.
10. Li S, King BN, Velasco N, Kumar Y, Gupta N. Cystic adventitial disease-case series and review of literature. Ann Transl Med. 2017 Aug;5(16):327. doi: 10.21037/atm.2017.05.04. PMID: 28861424; PMCID: PMC5566729.
11. Fields C. Calciphylaxis and Mönckberg’s Arteriosclerosis in a Diabetic Patient. Journal for Vascular Ultrasound. 2020;44(2):83-88. doi:10.1177/1544316720923478
12. Köksal C. İntermittan klodikasyon. In: Bozkurt AK, editor. Periferik arter ve ven hastalıkları ulusal tedavi kılavuzu. İstanbul: Bayçınar Tıbbi Yayıncılık; 2016. p. 12–26.
13. Bokhari MR, Bokhari SRA. Renal Artery Stenosis. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430718/?utm_source=chatgpt.com
14. Keleşoğlu Ş, “periferik arter hastalıkları,” ın temel kardiyoloji ve pratik çözümler, Ankara: Nobel Yayınevi, 2020, pp.1-328.