Yazar: Doç.Dr.Mehmet Altuntaş Editör: Prof.Dr. Özlem Köksal
Dünya yaşlanıyor ve bu durum sağlık alanında yeni zorluklarla karşımıza çıkıyor. Özellikle hematolojik hastalıklar konusunda bu değişimi net bir şekilde görüyoruz. Avrupa’da 80 yaş üstü nüfusun 2060 yılına kadar üç katına çıkacağı öngörülüyor (1) – bu gerçekten büyük bir değişim!
Bugün hematolojik kanserlerinin %60’ı 65 yaş üstü hastalarda görülüyor ve bu oran artmaya devam edecek. Lenfoma, lösemi ve myelom hastalarının ortalama yaşı 67-69 arasındadır (2). Yani artık acil servislerde yaşlı kan hastalarını çok daha sık görmeye başladık.
Bu yazıda, yaşlı erişkinlerde hematolojik bozuklukların tanı ve yönetimine dair güncel yaklaşımları, geriatrik değerlendirmenin önemini ve acil tıp bakış açısıyla pratik önerileri ele alacağız.
Yaşlanmanın Hematolojik Sistem Üzerindeki Fizyolojik Etkileri
Yaşlanma ile birlikte hematopoetik sistemde önemli değişiklikler görülür. Bu süreçte hematopoetik kök hücre DNA hasarı, telomer kısalması, oksidatif stres ve kemik iliğine yerleşme yeteneğinde azalma gibi sorunlarla karşılaşır (1).
Temel Fizyolojik Değişiklikler:
- Kemik iliği rezervinde azalma
- Lenfoid hücre üretiminin düşmesi
- Myeloid hücre serisinin baskınlığı
- Anemiye toleransın azalması
- Bağışıklık sisteminin yaşlanması
Bu genetik ve epigenetik hasarlar, medyan yaşı 65 yaş üzerinde olan bir popülasyonda malign hematolojik hastalıklara yol açmaktadır (2).
Bu değişiklikler, hematolojik hastalıkların yaşlı hastalarda atipik ve silik bulgularla seyretmesine neden olur (3). Bu nedenle yorgunluk, halsizlik, mental durgunluk gibi genel belirtiler dikkatle değerlendirilmelidir.
Yaşlılarda En Sık Karşılaşılan Hematolojik Hastalıklar
Anemi
Anemi tanısı 2005 yılında 3 milyon yaşlı kişide konulmuş olup, 2030 yılında yaşlı nüfusun iki katına çıkmasıyla bu sayının 6 milyon olacağı tahmin edilmektedir (4). Yaşlılarda anemi asla yaşlılığa bağlanmamalıdır (3). Hafif bir anemi bile, çoklu fiziksel ve mental problemlerle birleştiğinde, daha önce engellerini yönetebilen hastalar için dengeyi bozabilir (3).
Başlıca Nedenleri:
- Demir eksikliği (gastrointestinal kanamalar!)
- Kronik hastalık anemisi
- Vitamin B12 veya folat eksikliği
- Myelodisplastik sendromlar (MDS)
- Açıklanamayan anemiler (yaklaşık %34) (4)
Acil yaklaşım: Dispne, taşikardi, senkop, bilinç değişikliği gibi bulgular varsa hemogram, retikülosit, ferritin, B12, LDH ve periferik yayma değerlendirmesi yapılmalıdır. Transfüzyon kararı semptomlara ve hemoglobin düzeyine göre verilir (genelde Hb <7-8 g/dL ise).
Trombositopeni
Yaşlı hastalarda sık görülen nedenler:
- İlaçlar (özellikle heparin, trimetoprim-sülfametoksazol, klopidogrel)
- İmmün trombositopenik purpura (ITP)
- MDS veya lösemi
Acil yaklaşım: Peteşi, purpura, spontan kanamalar, kafa travması sonrası intrakraniyal kanama riski dikkate alınmalıdır. Kanama eşlik ediyorsa hastaneye yatırılmalı, trombosit seviyesine göre transfüzyon düşünülmelidir (genelde <10.000/mm³ ise mutlak endikasyon).
Lökositoz veya Lökopeni
- Enfeksiyonlara bağlı olabileceği gibi, hematolojik malignitelerin de ilk bulgusu olabilir
- Yaşlılarda sepsis, nötropeniyle başlayabilir!
Acil yaklaşım: Ateşsiz enfeksiyon varlığı dışlanmalıdır. Yayma mutlaka değerlendirilmelidir. Lökositozda blast varlığı akut lösemi açısından önemlidir.
Yaşlılarda Hematolojik Maligniteler: Güncel Veriler
Akut Myeloblastik Lösemi (AML)
2005 yılında yaklaşık 12.000 kişiye AML tanısı konulmuş olup, bu sayı on yıl öncesine göre %30’dan fazla artış göstermiştir. Bu artış, özellikle 80 yaş üstü popülasyondaki büyümeye bağlanabilir (4).
Güncel tedavi yaklaşımları: 2024 yılında yayınlanan bir çalışmada, 80 yaş üstü hastalarda standart bakım olan VEN-HMA (venetoclax ve hipometilasyon ajanı) rejiminin güvenli ve etkili olduğu, hastaların yaklaşık %25’inde sağkalımı uzatabileceği gösterilmiştir (5).
Myelodisplastik Sendromlar (MDS)
2030 yılına kadar 60 yaş üstü hastalarda yılda 25.000-40.000 AML ve MDS vakası görüleceği tahmin edilmektedir (6).
Multipl Myelom
Yaşlı hastalarda myelom insidansı artmakta olup, bu hastalarda geriatrik bozukluklar hakkında çok az bilgi bulunmaktadır.
Non-Hodgkin Lenfoma
Yaşlı hastalarda epcoritamab-bysp, antrasiklinin kontrendike olduğu büyük B hücreli lenfoma hastalarında %69 objektif yanıt oranı ve %62 tam yanıt oranı göstermiştir.
Geriatrik Değerlendirmenin Önemi
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme (KGD)
Yaşlı yetişkinler hematolojik bozukluk tanısı konan hastaların büyük çoğunluğunu oluşturmasına rağmen, klinik çalışmalarda yeteri kadar temsil edilmemektedirler (7). Geriatrik değerlendirme, iyi performans durumuna sahip hastalarda bile geriatrik bozuklukları tespit edebilir ve bu bozukluklar mortalite açısından tahmin edici olabilir (8).
KGD’nin Temel Bileşenleri:
- Fonksiyonel durum değerlendirmesi
- Komorbiditeler
- Polifarmasi
- Beslenme durumu
- Kognitif değerlendirme
- Sosyal destek
Özel Tarama Araçları
GAH (Geriatrik Assessment in Hematology) Ölçeği: GAH ölçeği, İspanyol hematoloji uzmanları ve geriatri uzmanları tarafından geliştirilen, 10-15 dakikada tamamlanabilen ve çeşitli hematolojik malignitelere sahip yaşlı hastaları tanımlayabilen kısa bir geriatrik değerlendirme aracıdır (9).
G8 Tarama Aracı: G8 skorlaması yaş ve “Mini Nutritional Assessment”ten türetilen 7 soruyu içerir. G8 ve CGA’yı karşılaştıran çalışmalarda sensitivite %65-92 arasında, spesifisite %30-75 arasında değişmektedir (10).
Timed Up and Go (TUG) Testi: Güncel ASH 2024 verilerine göre, anormal TUG süreleri hem hematolojik hem de non-hematolojik toksisitelerle korelasyon göstermekte, ayrıca daha düşük progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım oranlarıyla ilişkili bulunmuştur (6).
Geriatrik Değerlendirmenin Klinik Sonuçlara Etkisi
Geriatrik bozuklukların medyan prevalansı, iyi WHO performans durumuna sahip hastalarda bile %17-68 arasında değişmektedir. Polifarmasi, beslenme durumu ve enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri en sık bozulan alanlardır. Geriatrik bozukluklar ve kırılganlık daha kısa genel sağkalımla ilişkili bulunurken, WHO performans durumu çoğu çalışmada prediktif değerini kaybetmiştir (7).
Antikoagülan Kullanımı ve Özel Durumlar
Yaşlılarda Antikoagülasyon Riskleri
65 yaş ve üzeri hastalar atriyal fibrilasyon (AF) ve venöz tromboembolizm (VTE) hastalarının çoğunluğunu oluşturmakla kalmayıp, aynı zamanda genç hastalara göre daha yüksek morbidite, mortalite ve yetersiz tedavi riski altındadırlar (11). VTE’li hastaların yaklaşık üçte ikisi ve AF’li hastaların dörtte biri bir yıl içinde ölecektir (12).
Güncel Antikoagülasyon Stratejileri
Yeni Nesil Oral Antikoagülanlar (YOAK) ve Warfarin
Sınırlı kanıtlar YOAK’ların yaşlı hastalarda vitamin K antagonistlerine göre daha etkili ve güvenli olabileceğini düşündürmektedir (12).
ELDERCARE-AF Çalışması Sonuçları
80 yaş üstü Japon hastalarda düşük doz antikoagülasyon plaseboya göre daha fazla inmeyi önlemiş (HR 0.34) ancak sağkalımı etkilememiştir (HR 0.97). Düşük doz DOAC majör kanama riskini artırmasa da gastrointestinal kanama riskini artırmıştır (11).
Acil serviste yaklaşım: Yaşlı hastalarda atriyal fibrilasyon, venöz tromboemboli ve koroner arter hastalığı gibi nedenlerle sık kullanılan antikoagülanlar (özellikle YOAK’lar), minör travmalarda bile ciddi kanamalara neden olabilir. Kafa travması, makroskopik hematüri, GİS kanaması olan hastalarda bu ilaçların varlığı sorgulanmalı ve gerekirse geri döndürücü ajanlar kullanılmalıdır.
Tedavi Yaklaşımında Bireyselleştirme
Risk Sınıflandırması
Kırılganlık, organ rezervinde azalma, aktivite eksikliği, kötü beslenme durumu, stres ve/veya yaşlanmanın fizyolojik değişikliklerinden kaynaklanan olumsuz sağlık sonuçlarıyla ilişkili azalmış fizyolojik rezerv durumudur (13).
Hasta kategorileri:
- Fit (Uygun): Standart doz yoğunlukta kemoimmünoterapi adayları
- Intermediate-fit (Orta uygun): Modifiye tedavi gerekebilir
- Frail (Kırılgan): Düşük yoğunlukta veya destekleyici tedavi
Tedavi Planlamasında Değerlendirilecek Faktörler:
- Fonksiyonel durum (kognitif, fiziksel)
- Komorbiditeler (diabetes, KVH, demans, renal yetmezlik)
- İlaç etkileşimleri
- Kapsamlı geriatrik değerlendirme sonuçları
- Hastanın yaşam hedefleri ve tercihleri
Hemato-onkologlar ve geriatri uzmanları arasındaki iş birliği yaşlı hastaların yönetiminin optimize edilmesi için esastır. Bu multidisipliner yaklaşım, önerilen doz tedaviyi tolere edebilecek hastaları ve aksine, yaşlı popülasyonun çok korktuğu özerklik kaybına yol açan yaşam kalitesinde azalmaya neden olabilecek yan etkiler yaşayabilecek hastaları belirlememizi sağlar (1).
Acil Serviste Pratik Yaklaşım
Triaj ve İlk Değerlendirme
- Vital bulgular ve mental durum
- Anemiye tolerans değerlendirmesi
- Kanama bulgularının araştırılması
- Enfeksiyon belirtilerinin değerlendirilmesi
- İlaç anamnezi (özellikle antikoagülanlar)
Laboratuvar İncelemesi
Temel testler:
- Tam kan sayımı ve periferik yayma
- Kapsamlı metabolik panel
- Koagülasyon testleri
- Ferritin, B12, folat
- LDH, ürik asit
İleri tetkikler:
- Flow sitometri
- Kemik iliği aspirasyonu/biopsisi
- Sitogenetik incelemeler
Tedavi Öncelikleri
- Acil durumlar: Kanama kontrolü, sepsis yönetimi
- Semptomatik destek: Transfüzyon, antibiyoterapi
- Spesifik tedavi: Hematoloji konsültasyonu sonrası
- Geriatrik konsültasyon: Uygun hastalarda
Gelecek Perspektifleri ve Öneriler
Araştırma Alanları
Küresel olarak hematolojik malignite vakalarında 1990’dan bu yana artış görülmekte olup, 2019’da 1.343,85 bin vakaya ulaşmıştır (14). Bu artış, aşağıdaki alanlarda yoğun araştırma ihtiyacını ortaya koymaktadır:
- Yaşa-uygun tedavi rejimlerinin geliştirilmesi
- Geriatrik değerlendirme araçlarının standardizasyonu (9)
- Moleküler hedefli tedavilerin yaşlılarda optimizasyonu
- Yapay zeka destekli risk sınıflandırması (2)
Sağlık Sistemi Düzeyinde Öneriler
Düşük-orta gelir düzeyindeki ülkelerde geriatrik hematoloji programlarının uygulanması için sistematik yaklaşımlar gereklidir.
Önerilen stratejiler:
- Multidisipliner geriatrik hematoloji kliniklerinin kurulması
- Sağlık çalışanlarına yönelik eğitim programları
- Hasta ve hasta yakını eğitim materyallerinin geliştirilmesi
- Telemedicine uygulamalarının yaygınlaştırılması
Sonuç
Yaşlı bireylerde hematolojik hastalıklar, genellikle altta yatan başka sorunların gölgesinde kalabilir (3). Modern yaklaşım, sadece hastalığın tedavisi değil, hastanın tüm yaşam kalitesini göz önünde bulunduran kapsamlı bir değerlendirmeyi gerektirir (8).
Yaşlı hastalarda geriatrik değerlendirmenin entegre edilmesi, tedavi toleransını ve faydasını tahmin etmede yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Acil servis hekimi, bu hastalarda klasik semptomları ararken, yaşlanmanın getirdiği fizyolojik farklılıkları da göz önünde bulundurmalıdır (13).
Temel prensipler:
- Yaşlılık bir hastalık değil; özel yaklaşım gerektiren fizyolojik bir süreçtir (2)
- Her yaşlı hasta benzersizdir ve bireysel değerlendirme gerektirir (6,9)
- Multidisipliner yaklaşım başarının anahtarıdır (3,14)
- Geriatrik değerlendirme tedavi planlamasının ayrılmaz parçası olmalıdır (8,9)
Gelecekte, yaşlanan nüfusla birlikte hematoloji hizmetlerine olan talep dramatik şekilde artacaktır. Bu meydan okumayla başa çıkabilmek için, şimdiden proaktif stratejiler geliştirmek, uygun sayıda sağlık profesyonelini eğitmek ve gerekli araştırmaları yönlendirmek gerekecektir.
Kaynaklar
- Scheepers ERM, Vondeling AM, Thielen N, van der Griend R, Stauder R, Hamaker ME. Geriatric assessment in older patients with a hematologic malignancy: a systematic review. Haematologica. 2020;105(6):1484-1493. doi: 10.3324/haematol.2019.245803.
- Caserta S, Cancemi G, Loreta S, Allegra A, Stagno F. Hematological Malignancies in Older Patients: Focus on the Potential Role of a Geriatric Assessment Management. Diagnostics. 2024;14(13):1390. doi: 10.3390/diagnostics14131390.
- Walsh JR. Hematologic disorders in the elderly. West J Med. 1981;135(6):446-454. PMID: 6801866.
- Rosenblum D. Hematologic Disease in the Elderly. The Hematologist. 2006;3(2):No Pagination Specified. doi: 10.1182/hem.V3.2.6025.
- Watts JM, Baer MR, Yang J, et al. Older Adults with Aggressive Blood Cancer are Responsive to Treatment and Show Prolonged Survival. Press Release, American Society of Hematology. 2024 May 9.
- Torka P, Drill E, Ganesan N, et al. A Prospective Geriatric Assessment (GA) Study Predicting Toxicities in Older Adults (OA) with Non-Hodgkin Lymphoma (NHL): Timed up and Go Test (TUG) Time Emerges As a Functional Vital Sign. Blood. 2024;144(Supplement 1):4474.
- Hamaker ME, Mitrovic M, Stauder R. The G8 screening tool detects relevant geriatric impairments and predicts survival in elderly patients with a haematological malignancy. Ann Hematol. 2014;93(9):1533-1540. doi: 10.1007/s00277-014-2103-0.
- Klepin HD. Ready for prime time: role for geriatric assessment to improve quality of care in hematology practice. Blood. 2019;134(25):2005-2012. doi: 10.1182/hematology.2019001299.
- Bonanad S, De la Rubia J, Gironella M, et al. Development and psychometric validation of a brief comprehensive health status assessment scale in older patients with hematological malignancies: The GAH Scale. J Geriatr Oncol. 2015;6(5):353-361. doi: 10.1016/j.jgo.2015.03.003.
- Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(24):2595-2603. doi: 10.1200/JCO.2014.56.3214.
- Parks AL. Anticoagulation at the end of life: whether, when, and how to treat. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2024;2024(1):348-354. doi: 10.1182/hematology.2024000559.
- Orkaby AR, Gaziano JM. Oral anticoagulant therapy in older adults. Thromb Res. 2024;238:74-85. doi: 10.1016/j.thromres.2024.04.009.
- Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, et al. Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol. 2018;36(22):2326-2347. doi: 10.1200/JCO.2018.78.8687.
- Zheng R, Zhang S, Zeng H, et al. Global burden of hematologic malignancies and evolution patterns over the past 30 years. Blood Cancer J. 2023;13(1):82. doi: 10.1038/s41408-023-00853-3.
