TATD Giriş Sayfası | Aidat Ödemesi | Aidat Ödemesi
Cumartesi, 26 Nisan, 2025
Son Yazılar
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Koroner Arter Hastalıkları, Tanı Ve Tedavide Yaşanan Zorluklar

taradından Canan Akman
tarafından yazıldı Canan Akman

Tahmini yaşam beklentisinin 2050 yılına kadar 77,2 yıl olacağı ve %16’sının ≥65 yaş nüfusun oluşturacağı belirtilmektedir (1). Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Derneği’nin Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi ve Tanı Kılavuzu (the American College of Cardiology/American Heart Association’s Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain) tarafından ʺyaşlı yetişkinʺ terimi ≥75 yaş olarak belirtilmiştir (2). Bütün akut koroner sendrom (AKS) vakalarının %35-40’ı yaşlılarda görülmektedir. Miyokard enfarktüsü (MI) sonrasında beklenen 8 yıllık ölüm oranı yaşlılarda %77 olarak verilmektedir (3-6). AKS’a yatkınlık sağlayan yaşa bağlı değişkenler rol oynamaktadır. Yaşlanmaya bağlı artan “İnflammaging” doğuştan gelen bağışıklık sisteminin kronik aşırı uyarılması ile sonuçlanan sistemik inflamasyon üzerindeki kontrolün kaybıdır. Bu fenomen aterosklerozun oluşmasına ve ilerlemesine büyük bir ölçüde katkı da bulunmaktadır. Kanıta dayalı klinik çalışmalar yaşlılarda AKS’nİn gençlere göre belirsizliğini koruduğunu belirtmektedir. Halen yaşlılarda AKS yönetimi genç popülasyondan tahmin edilen bulgulara göre yönetilmektedir (7, 8). Yaşlılarda AKS’YE yatkınlıkta rol oynayan yaşa bağlı değişiklikler; telomerlerin kısalması, ß-adrenerjik stimülasyona cevabın azalması, tromboz ve fibrinoliz arasında dengesizlik, miyokardiyal fibrozis, kronik inflamasyon, diyastolik disfonksiyon, arteriyel sertliğin artmasını kapsamaktadır (7).

            Yaşlı hastaların kanıta dayalı kılavuzlarda yer alan medikal tedavi ile yönetim daha düşüktür ve konservatif medikal tedavi gençlere göre iki kat daha fazladır (5,9). Yaşlılarda, ST segment yükselmesiz MI`da (NSTEMI) konservatif tıbbi tedavi mortalitesi, perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter baypas greftleme (CABG) tedavisine göre neredeyse iki kat daha fazladır (9). Ayrıca yapılan tedaviden bağımsız olarak yaşlılarda, hastane içi mortalite gençlere göre daha yüksektir. Buna neden olan durumlar yukarıda belirttiğimiz AKS’a yatkınlıkta rol oynayan durumlar olduğu gibi, yaşa bağlı değişiklikler ve eş zamanlı geriatrik sendromlardan kaynaklı olabilir, sonuçta tüm bu durumlar tanıyı ve tedaviyi zorlaştırabilmektedir. Öneriler yaşlıların, özel ve bireysel bir yaklaşım ile değerlendirilmesinin gerekliliğini belirtmektedir (7).

AKS’nin değerlendirilmesinde;

AKS; akut miyokard iskemisi ST-segment yükselmeli MI (STEMI), NSTEMI, anstabil anjina pektoris (USAP) durumlarını kapsamaktadır. Neden olan miyokard iskemisi oksijen arz / talep arasında olan dengesizlikten kaynaklanmakta ve hastadan alınan anamnez değerli olmakla birlikte çekilen elektrokardiyografi (EKG) ile tespit edilebilmektedir (10). Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise başvuran hastaların AKS klinik tablosunun, pulmoner tromboemboli (PTE), aort diseksiyonu, özefagus rüptürü veya tansiyon pnömotoraks gibi hayatı tehdit eden durumlardan ayırıcı tanısının yapılması için erken değerlendirilmesi önem taşımaktadır (2). 

            Yaşlılarda AKS’nin değerlendirmesinde; 

  • Öyküde; atipik semptomlar, klinik durum, kırılganlık, bilişsel durum, medikal komorbiditeler, hastanın bakım hedefleri ve önceliklerinin düşünülmesine dikkat edilmelidir.
  • Fizik muayenede; klinik olarak muayenesi ve değerlendirilmesi yapılmalı, vital bulguların stabil olmasına bakılmalıdır.
  • Tetkik olarak; EKG çekilerek anormal bir durumun varlığı saptanmalı, kardiyak biyomarkerlara bakılmalı (yüksek duyarlıklı kardiyak troponin, hs-Tn) ve klinik olarak troponin düzeyleri yorumlanmalı, akciğer grafisi ve ekokardiyografi (EKO) tetkikleri yapılmalıdır.

Yaşlılarda atipik semptomların görülmesi gençlere göre daha fazladır ve bu durum tanısal açıdan zorluğa neden olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda MI ile başvuran yaşlı hastaların %44’de göğüs ağrısının tespit edilmediği, STEMI olgularının %40’da ilk semptom olarak göğüs ağrısının olmadığı, NSTEMI ile başvuran kadınlarda ilk başvuruda göğüs ağrısı semptomunun erkeklere göre daha düşük olduğu belirtilmektedir. Akut MI ile başvuran ≥75 yaş hastalarda ilk semptom %13 solunum yolu semptomları, %11 başka bir rahatsızlık, %6 gastrointestinal rahatsızlıklar, %3 yorgunluk ve güçsüzlük, %3 asemptomatik bulgulardır. Komorbiditelerin artması özellikle diyabetes mellitus (DM) da görülen kardiyak otonomik disfonksiyon, göğüs ağrısı dışında atipik semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunmakla birlikte sessiz MI için yüksek risk oluşturmaktadır. Tüm bu durumlar AKS’un tanısında gecikmelere ve mortaliteye neden olabilmektedir (11-16).

Yaşlılarda EKG yorumlanması ile AKS tanısı zor olabilmekle birlikte etkinliği sınırlanmaktadır. Ancak ≥75 yaşta %70 bazal EKG değişiklikleri görülmektedir. Yaşlılarda %50 AKS tanısının yanlış tanısı söz konusu olduğu yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. Yaşlılarda %9 atriyal fibrilasyon (AF), %13 birinci derece atriyoventriküler blok, %10 sağ dal bloğu, %20 sol ventriküler hipertrofisi görülmektedir ve bu durum olumsuz kardiyovasküler olaylar için yüksek risk taşınmasına neden olmaktadır (7,17,18).

Yüksek duyarlıklı kardiyak troponin (hs-Tn), yaşlı hastalarda gençlere göre daha düşük tanı doğruluğuna sahiptir. Yaşlılarda sık karşılaşılan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kardiyomiyopatiler, DM, anemi ve böbrek yetmezliği gibi durumlarda troponin seviyesi yüksek çıkabilmektedir. Bu nedenle yaşlılarda cutt-of değeri iyi bir şekilde değerlendirilmeli, yorumlanabilmeli ve kapsamlı bir tanı değerlendirmesi yapılmalıdır (7,19,20).

Özellikle yatak başı yapılan EKO (mitral yetmezlik, perikardiyal efüzyon, sol ventrikül trombüsü, serbest duvar rüptürü ve ventriküler septum rüptürü dahil olmak üzere MI’nin mekanik komplikasyonlarını düşündüren bölgesel duvar hareket anormalliklerinin tespit edilmesi gibi) yaşlı hastalarda AKS tanı aşamasında; artmış hs-Tn, atipik semptomlar ve sık görülen bazal EKG anormalliklerinin birleştiği durumlarda tanısal olarak çok büyük yardımcıdır (21).

      Koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi (coronary computed tomography angiography, CCTA) tetkiki için yaşa özgü bir yaklaşım önem taşımaktadır. Yoğun kalsifiye plakların yaşlılarda fazla olması, artefarktların fazla olması, damar daralmalarının aşırı görülmesine neden olabilecek şekilde kısıtlılıklara yol açabilmektedir. Bunun yanında kontrast nefropatisi oluşma riski ve taşikardinin varlığı da görüntü kalitesini etkileyebilmektedir. Çalışmalarda CCTA’nın düşük tanısal doğruluğuna dikkat çekilmektedir (7,22).

      Yaşlılarda AKS tıbbi tedavisi, genç hastalarınkine benzemekle birlikte artan aterotrombotik risk, fizyolojik değişikliklerden kaynaklı genç hastalara kıyasla daha yüksek kanama riskinin ve yaygın geriatrik sendromların varlığı dikkate alınmalı, her bir bireye özgü risk-fayda değerlendirilmeli, AKS tedavisinde kullanım ve doz ayarlanmalıdır. Hastaların hedefleri ve tercihleri ile yan etkileri hafifletmek veya önlemek için gerektiğinde doz azaltılarak reçetelendirme, ayaktan takip sırasında tekrar değerlendirilme sağlanılmalıdır. Daha düşük kanama riski profili taşıdığı için klopidogrel, tikagrelore göre yaşlı hastalarda tercih edilen P2Y12 inhibitörüdür (23). Prasugrel’in yaşlı hastalarda mortalite, MI, stroke, kanama, yeniden hastaneye yatış açısından, klopidogrele göre üstünlük göstermediği belirtilmekle birlikte kanama riskinin daha yüksek olduğu çalışmalarda belirtilmektedir (24). 

AKS tedavisinde, antiplatelet ajanlar ve antikoagülan ilaçlar yer almaktadır (Tablo 1) (25).

1.Antiplatelet ajanlar
Aspirin150-300 mg oral, eğer oral yol ile alım mümkün değilse IV 75-250 mg ardından 75-100 mg oral, böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmez
P2Y12 reseptör inhibitörleri (oral or IV)
Klopidogrel300-600 mg oral, ardından 75 mg, böbrek yetmezliğinde doz ayarlama gerekmez, fibrinoliz sırasında 300 mg’lık bir başlangıç dozu (>75 yaşından büyük hastalar için 75 mg).
Prasugrel60 mg oral, ardından 10mg; Vücut ağırlığı <60 kg olan hastalarda 5 mg, ≥75 yaşındaki hastalarda prasugrel dikkatli kullanılmalıdır, ancak tedavi gerekli görülürse 5 mg. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlama gerekmez. İnme geçirmiş olmak prasugrel için bir kontrendikasyondur.
TikagrelorOral 180 mg ardından günde 2 kez 90 mg, böbrek yetmezliğinde özel doz ayarlaması gerekmez.
Cangrelor30 mcg/kg IV bolus, ardından en az 2 saat veya işlem süresince 4 mcg /kg/dk infüzyon, Cangrelordan bir tienopiridine geçişte, tienopiridin, cangrelorun (klopidogrel 600 mg veya prasugrel 60 mg) kesilmesinden hemen sonra uygulanmalıdır; ilaç-ilaç etkileşiminden kaçınmak için prasugrel, cangrelor infüzyonu durdurulmadan 30 dakika önce de uygulanabilir. Ticagrelor (180 mg), geçiş fazı sırasında trombosit inhibisyonundaki olası boşluğu en aza indirmek için PKG sırasında uygulanmalıdır.
GP IIb/IIIa reseptör inhibitörleri (IV)
Eptifibatide180 mcg/kg IV çift bolus (10 dakikalık arayla ardından 18 saate kadar 2,0 mcg/kg/dk infüzyon. Kreatinin klirensi 30–50 mL/dk için: ilk doz 180 mcg/kg IV bolus (maks. 22,6 mg); idame infüzyonu, 1 mcg/kg/dk (maks. 7,5 mg/saat). İkinci doz (eğer PKG varsa), 180 mcg/kg IV bolus (maks. 22,6 mg), ilk bolustan 10 dakika sonra uygulanmalıdır. Son dönem böbrek hastalığı olan ve daha önce intrakraniyal kanama geçiren, 30 gün içinde iskemik inme geçiren, fibrinoliz veya trombosit sayısı <100 000/mm3 olan hastalarda kontrendikedir.
Tirofiban3 dakika boyunca 25 mcg/kg IV bolus, ardından 18 saate kadar 0.15 mcg/kg/dk infüzyon. Kreatinin klirensi ≤60 mL/dk için 5 dakika boyunca 25 mcg/kg IV ardından 18 saate kadar devam eden 0.075 mcg/kg/dk idame infüzyonu. Daha önce intrakraniyal kanama geçiren 30 gün içinde iskemik inme geçiren, fibrinolizis veya trombosit sayısı <100 000/mm3 olan hastalarda kontrendikedir.
2.Antikoagülan ilaçlar
Unfraksiyone heparin (UFH)Başlangıç tedavisi, 70–100 U/kg IV bolus, ardından aPTT: 60-80 s. ulaşmak için titre edilen IV infüzyon, PKG sırasında 70–100 U/kg IV bolus.
EnoxaparinEn az 2 gün boyunca 1 mg/kg SC, ve klinik stabilizasyona kadar devam edilir. Kreatinin klirensi dakikada 30 mL’nin altında olan hastalarda (Cockcroft-Gault denklemine göre), enoksaparin dozu günde 1 mg’a düşürülmelidir. PKG sırasında enoksaparinin son dozu balon şişirilmesinden 8 saatten daha kısa bir süre önce verildiyse, ek doza gerek yoktur. Son SC uygulama balon şişirilmesinden 8 saatten daha uzun bir süre önce verildiyse, 0,3 mg/kg enoksaparin sodyum IV bolus uygulanmalıdır.
BivalirudinPKG sırasında 0,75 mg/kg IV bolus ve ardından işlemden sonra 4 saat boyunca 1,75 mg/kg/saat IV infüzyon. Kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında olan hastalarda (Cockcroft-Gault denklemine göre), idame infüzyonu 1 mg/kg/saat’e düşürülmelidir.
FondaparinuxBaşlangıç tedavisi 2,5 mg/gün SC, PKG sırasında tek bir UFH bolus önerilir. Kreatinin klirensi <20 mL/dak ise kaçınılmalıdır.

Beta-blokerlerin, anti-iskemik etkisi, akut ortamda bradikardi ve kalp yetmezliği tablosu iken, kronik tedavi sırasında kronotropik yetersizlik ve yorgunluk görülmesinden kaynaklı olarak doza dikkate edilmelidir. Şiddetli asemptomatik bradikardi ((kalp hızı <40/dk) durumunda ilaç kesilmelidir. MI sonrası 3 yıldan fazla geçen zamanda ≥ 65 yaş gözlemsel çalışmada, beta-bloker kullanımı ile uzun vadeli kardiyovasküler sonuçlar arasında bir ilişki gözlemlenmemiştir (26). ≥ 75 yaş, klinik aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda orta ve yüksek yoğunluklu statin kullanımı önerilmektedir. Statin dozuna, diyet alımına ve ilaç-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron (RAAS) sistemini hedef alan ilaçlar (Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ve aldosteron antagonistleri) büyük enfarkt ve sol ventrikül disfonksiyonu olan AKS’lu hastalarda mortalite üzerine etkisinin faydalı olduğu görülmüş ve böbrek yetmezliğinde bu ajanların daha düşük dozunun verilmesi önerilmiştir (27). NSTEMI’de invazif stratejiyle ilişkili fayda artan yaşla birlikte azalmaktadır. Uygulanacak tedavi; iskemi ve kanama riski, tahmini yaşam beklentisi, eşlik eden hastalıklar, yaşam kalitesi, hastanın istekleri, revaskülarizasyonun riskleri ve yararları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. STEMI’de primer PKG sonuçları önemli ölçüde iyileştirmektedir. Tam zamanında yapılamıyorsa, fibrinolitik tedavi düşünülebilir (kanama komplikasyonları ciddi, özelikle intrakraniyal kanama riski yüksek).

Kırılgan yaşlılarda; NSTEMI hastalarının hastanede kalış süresi daha uzun, daha fazla ölüm riskine sahip, inme, planlanmamış revaskülarizasyon, major kanama oranı yüksek görülmektedir. AKS’u olan kırılgan yaşlılarda (Rockwood Kırılganlık Skoru) ve komorbidite (Charlson Comorbidity Index) değerlendirilmesi rutin olarak önerilmektedir. Herhangi bir tedavi şeklinin faydasız olabileceği hastalar için palyatif yaşam sonu bakım yaklaşımı değerlendirilmelidir (25).

Sonuç olarak yaşlı hastalarda AKS klinik, risk faktörleri ve tedavi yönetimi ile bir bütün olarak değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

  1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. United Nations Department of Economic and Social. Affairs, Population Division. 2022. World Population Prospects 2022: Summary of Results; UN DESA/POP/2022/TR; United Nations Department of Economic and Social Affairs: New York City, NY, USA, 2022.
  2. Gulati, M.; Levy, P.D.; Mukherjee, D.; Amsterdam, E.; Bhatt, D.L.; Birtcher, K.K.; Blankstein, R.; Boyd, J.; Bullock-Palmer, R.P.; Conejo, T.; et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021, 144, e368–e454.
  3. Kochar, A.; Chen, A.Y.; Sharma, P.P.; Pagidipati, N.J.; Fonarow, G.C.; Cowper, P.A.; Roe, M.T.; Peterson, E.D.; Wang, T.Y. Long-Term Mortality of Older Patients With Acute Myocardial Infarction Treated in US Clinical Practice. J. Am. Heart Assoc. 2018, 7, e007230. 
  4. Ariza-Solé, A.; Alegre, O.; Elola, F.J.; Fernández, C.; Formiga, F.; Martínez-Sellés, M.; Bernal, J.L.; Segura, J.V.; Iñíguez, A.; Bertomeu, V.; et al. Management of myocardial infarction in the elderly. Insights from Spanish Minimum Basic Data Set. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care 2019, 8, 242–251. 
  5. Alexander, K.P.; Roe, M.T.; Chen, A.Y.; Lytle, B.L.; Pollack, C.V., Jr.; Foody, J.M.; Boden, W.E.; Smith, S.C., Jr.; Gibler, W.B.; Ohman, E.M.; et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 1479–1487. 
  6. De Luca, L.; Olivari, Z.; Bolognese, L.; Lucci, D.; Gonzini, L.; Di Chiara, A.; Casella, G.; Chiarella, F.; Boccanelli, A.; Di Pasquale, G.; et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart 2014, 1, e000148.
  7. Narendren A, Whitehead N , Burrell LM , Yudi MB, Yeoh J , Jones N, Weinberg L, Miles LF, Lim HS, Clark DJ, Al-Fiadh A, Farouque O and Koshy AN. Management of Acute Coronary Syndromes in Older People: Comprehensive Review and Multidisciplinary Practice-Based Recommendations. J. Clin. Med. 2024, 13(15), 4416; https://doi.org/10.3390/jcm13154416.
  8. Lee, P.Y.; Alexander, K.P.; Hammill, B.G.; Pasquali, S.K.; Peterson, E.D. Representation of Elderly Persons and Women in Published Randomized Trials of Acute Coronary Syndromes. JAMA 2001, 286, 708–713.
  9. Sanchez-Nadales, A.; Igbinomwanhia, E.; Grimm, R.A.; Griffin, B.P.; Kapadia, S.R.; Xu, B. Contemporary Trends in Clinical Characteristics, Therapeutic Strategies and Outcomes in Patients Aged 80 Years and Older Presenting with non-ST Elevation Myocardial Infarctions in the United States. Curr. Probl. Cardiol. 2023, 48, 101993.
  10. Thygesen, K.; Alpert, J.S.; Jaffe, A.S.; Chaitman, B.R.; Bax, J.J.; Morrow, D.A.; White, H.D. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 72, 2231–2264.
  11. Hwang, S.Y.; Park, E.H.; Shin, E.S.; Jeong, M.H. Comparison of factors associated with atypical symptoms in younger and older patients with acute coronary syndromes. J. Korean Med. Sci. 2009, 24, 789–794. 
  12. Nanna, M.G.; Hajduk, A.M.; Krumholz, H.M.; Murphy, T.E.; Dreyer, R.P.; Alexander, K.P.; Geda, M.; Tsang, S.; Welty, F.K.; Safdar, B.; et al. Sex-Based Differences in Presentation, Treatment, and Complications Among Older Adults Hospitalized for Acute Myocardial Infarction: The SILVER-AMI Study. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2019, 12, e005691. 
  13. Bruckenthal, P. Pain in the Older Adult. In Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology; Fillit, H.M., Rockwood, K., Young, J., Eds.; Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2017; pp. 932–938.e933. 
  14. Hung, C.-L.; Hou, C.J.-Y.; Yeh, H.-I.; Chang, W.-H. Atypical Chest Pain in the Elderly: Prevalence, Possible Mechanisms and Prognosis. Int. J. Gerontol. 2010, 4, 1–8. 
  15. Kaze, A.D.; Fonarow, G.C.; Echouffo-Tcheugui, J.B. Cardiac Autonomic Dysfunction and Risk of Silent Myocardial Infarction Among Adults with Type 2 Diabetes. J. Am. Heart Assoc. 2023, 12, e029814. 
  16. Koshy, A.N.; Dinh, D.T.; Fulcher, J.; Brennan, A.L.; Murphy, A.C.; Duffy, S.J.; Reid, C.M.; Ajani, A.E.; Freeman, M.; Hiew, C.; et al. Long-term mortality in asymptomatic patients with stable ischemic heart disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am. Heart J. 2022, 244, 77–85.
  17. Friedman, A.; Chudow, J.; Merritt, Z.; Shulman, E.; Fisher, J.D.; Ferrick, K.J.; Krumerman, A. Electrocardiogram abnormalities in older individuals by race and ethnicity. J. Electrocardiol. 2020, 63, 91–93. 
  18. Pope, J.H.; Ruthazer, R.; Kontos, M.C.; Beshansky, J.R.; Griffith, J.L.; Selker, H.P. The impact of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and bundle branch block on the triage and outcome of ED patients with a suspected acute coronary syndrome: A multicenter study. Am. J. Emerg. Med. 2004, 22, 156–163.
  19. Covino, M.; Simeoni, B.; Montalto, M.; Burzotta, F.; Buccelletti, F.; Carbone, L.; Gallo, A.; Gentiloni Silveri, N. Reduced performance of Troponin T for acute coronary syndromes diagnosis in the elderly and very elderly patients: A retrospective study of 2688 patients. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012, 16 (Suppl. 1), 8–15.
  20. Sedighi, S.M.; Fulop, T.; Mohammadpour, A.; Nguyen, M.; Prud’Homme, P.; Khalil, A. Elevated Cardiac Troponin Levels in Geriatric Patients Without ACS: Role of Comorbidities. CJC Open 2021, 3, 248–255.
  21. Ennezat, P.V.; Logeart, D.; Berrebi, A.; Vincentelli, A.; Maréchaux, S. Key role of Doppler echocardiography in the emergency management of elderly patients. Arch. Cardiovasc. Dis. 2010, 103, 115–128.
  22. Onnis, C.; Muscogiuri, G.; Cademartiri, F.; Fanni, D.; Faa, G.; Gerosa, C.; Mannelli, L.; Suri, J.S.; Sironi, S.; Montisci, R.; et al. Non-invasive coronary imaging in elderly population. Eur. J. Radiol. 2023, 162, 110794.
  23. Damluji, A. A., Forman, D. E., Wang, T. Y., Chikwe, J., Kunadian, V., Rich, M. W., … & Alexander, K. P. (2023). Management of acute coronary syndrome in the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 147(3), e32-e62.
  24. Savonitto, S., Ferri, L. A., Piatti, L., Grosseto, D., Piovaccari, G., Morici, N., … & Rossini, R. (2018). Comparison of reduced-dose prasugrel and standard-dose clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous revascularization. Circulation, 137(23), 2435-2445.
  25. Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., … & Ibanez, B. (2024). 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 13(1), 55-161.
  26. Shavadia, J. S., Holmes, D. N., Thomas, L., Peterson, E. D., Granger, C. B., Roe, M. T., & Wang, T. Y. (2019). Comparative effectiveness of β-blocker use beyond 3 years after myocardial infarction and long-term outcomes among elderly patients. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 12(7), e005103.
  27. Wilson, P. W., Polonsky, T. S., Miedema, M. D., Khera, A., Kosinski, A. S., & Kuvin, J. T. (2019). Systematic review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(25), e1144-e1161.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Senkop Ve Değerlendirilmesi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

1-Giriş 

Senkop, serebral hipoperfüzyonun neden olduğu geçici bilinç kaybı olarak tanımlanır. Hızlı başlangıçlı olması, kısa sürmesi ve kendiliğinden iyileşmesi ile karakterizedir. Geçici bilinç kaybı 10-15 saniye kadar olan bir süreçtir. Senkop, yaşam boyunca genel nüfusun üçte birinden fazlasını etkileyen çok yaygın bir olaydır. Etiyoloji genellikle iyi huylu olmasına rağmen, senkop vakalarının yaklaşık %14’te hayatı tehlikeyi sokacak ciddi durumlar olduğu saptanmıştır. Beraberinde ciddi yaralanmalar meydana gelebilir [1]. 

Senkop, acil servise (AS) başvuran yaşlı hastaların en yaygın semptomlarından biri olmasına rağmen, senkopun altta yatan etiyolojisini ayırt etmek sıklıkla zordur [2]. İlerleyen yaşla birlikte, kardiyovasküler olaylar senkop etiyolojisinde daha önemli bir rol oynar. Kardiyak nedenlerin 65 yaş ve üzeri hastalarda senkop ataklarının %40’ına kadarına yol açtığı, kardiyak olmayan nedenlerin ise sadece %20 olduğu tahmin edilmektedir [3]. Geriye kalan %40 senkopun net bir etiyolojisi yoktur. Kardiyak etiyolojiye bağlı senkop, bozulmuş kardiyak fonksiyonlardan kaynaklanır. Kardiyak nedenler kapak hastalıkları, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz, kardiyak kitleler, kalp yetmezliği ve disritmik nedenler (yani bradidisritmiler ve taşidisritmiler) olarak sınıflandırılabilir. Yaşlılarda senkop tanısı genellikle zordur, çünkü nedenler karmaşık ve sıklıkla çok faktörlüdür [4].

Yaşlılar genellikle birden fazla hastalığa sahiptir ve çok sayıda ilaç kullanım öyküsü vardır. Çoklu ilaç kullanımına bağlı yan etkiler de senkoba katkıda bulunabilir. Özellikle antihipertansifler, antiaritmikler, QT uzatıcı ilaçlar ve diğer kardiyak ilaçlara özel dikkat gösterilmelidir.

Ne yazık ki senkop yaşlılarda daha yüksek düzeyde morbidite ve mortalite ile de ilişkilidir, çünkü genç hastalara göre ilişkili komorbiditelere sahip olma olasılıkları daha yüksektir. Yaşlılar ayrıca senkop olaylarından sonra düşmelerle ilişkili travmadan kaynaklanan olumsuz etkilere daha yatkındır. Tekrarlayan senkopu ve senkopla ilişkili travmayı önlemek için kardiyak veya diğer tedavi edilebilir etyolojileri tanımak ve tedavi etmek önemlidir. [5].

2-Epidemiyoloji

Senkop, yaşlılarda ve genel nüfusta çok yaygındır ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tüm AS ziyaretlerinin yaklaşık %3’ünü ve tüm hastane yatışlarının %1-6’sını oluşturur [6].

Senkop, yaşlılarda diğer yaş gruplarından daha sık görülür. Kişi fizyolojik olarak yaşlandıkça, vücudun senkopa neden olan hipotansif zorluklara yanıt verme yeteneğinde bir azalma olabilir. Kalp atış hızı, kan basıncı, barorefleks duyarlılığı ve serebral kan akışında bozulmaya neden olan yaşa bağlı dejenerasyon, eşlik eden hastalıkların daha yüksek yaygınlığı ve çoklu ilaç kullanımı ile birleşince, senkopun bu artan insidansından sorumlu olabilir [7]. 

Hızlı risk sınıflandırması ihtiyacı ve kardiyak etiyolojiye yönelik endişe, acil servise senkopla gelen çoğu yaşlı hasta için acil servis doktorlarını kapsamlı değerlendirmeler ve hastaneye yatış yapmaya yönlendiren bir faktör olabilir. Bir çalışmada hastaların %6,1’inin senkoptan sonraki 10 gün içinde ciddi sonuçlar yaşadığı, %10’unun ise sentinel olaydan sonraki 48 saat içinde ortaya çıktığı bulunmuş ve bu da yüksek riskli hastalarda izlemenin önemini göstermektedir. Çalışma ayrıca senkop hastalarının %9,3’ünün uzun vadeli ciddi sonuçlar yaşadığını göstermiştir [8]. 

3-Etiyoloji 

Senkopun nedenleri çeşitlidir ve iyi huylu olanlardan yaşamı tehdit edenlere kadar uzanır. Yaşlılarda senkop, kardiyak ve kardiyak olmayan etiyolojiler olarak gruplandırılabilir. 65 yaşından küçüklerde, %10’u kardiyak anormalliklere bağlanabilirken, kardiyak olmayan nedenler senkop vakalarının yaklaşık %40’ını oluşturur. Buna karşılık, kardiyak etiyoloji 65 yaş ve üzeri hastalarda senkop vakalarının %40’ına neden olabilir ve kardiyak olmayan nedenler yalnızca %20’dir [9].

65 yaşından küçük hastaların %50’sinde ve 65 yaşından büyük hastaların %40’ında senkopun net bir etiyolojisi yoktur.[9].

Kardiyak senkop genellikle kalp çarpıntısı ve her zaman geçici bilinç kaybı ile birlikte olmayan veya kısa bir prodrom ile karakterizedir. Oturma/sırtüstü pozisyonda veya efor/egzersiz sırasında oluşan senkop da kardiyak bir etiyolojiye işaret edebilir [10]. Kalp debisinde ve serebral kan akışında kritik bir azalmaya neden olabilen hemodinamik bozukluğa neden olan disritmiler en yaygın kardiyak nedenlerdir. Bradikardiler en yaygın disritmilerdir, ancak atım hacmini tehlikeye atan taşidisritmiler de senkopa neden olabilir [10]. İskemiye bağlı disritmilerin senkop vakalarının sadece %1’ine neden olduğu düşünülmektedir. Ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler taşikardiler de senkopun nadir görülen kardiyak nedenleridir [11]. Sinüs düğümünü veya atrioventriküler (AV) iletimi etkileyen anti-disritmikler ve QT uzatan ilaçlar da dahil olmak üzere ilaçlar yaşlılarda disritmilere neden olabilir. Yapısal kardiyovasküler hastalık, dolaşım talepleri kalbin çıktıyı artırma yeteneğinden daha fazla olduğunda senkopa neden olur. En sık görülen yapısal nedenler aort stenozu ve hipertrofik kardiyomiyopatidir ve senkop hipertrofik kardiyomiyopatili hastaların %30 kadarında görülür [12].

Senkopun atipik kardiyovasküler nedenleri yaşlılarda genç popülasyona göre daha ön planda düşünülmelidir. Pulmoner emboli geriatrik hastalarda senkop veya diğer atipik semptomlarla ortaya çıkabilir ve risk faktörleri, açıklanamayan hipoksi veya dispne olan yaşlı popülasyonda düşünülmelidir [12]. Mezenterik çalma, abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu gibi daha az yaygın senkop nedenleri de yaşlılarda dikkate alınmalıdır 

Hastanın risk faktörleri, başvuru öyküsü, ilaçları, tıbbi öyküsü ve önceki olayları bu nedenlere ne kadar agresif bir şekilde yaklaşılacağı belirlenirken dikkate alınmalıdır. Yaşlılarda senkopa neden olan patolojiyi işaret eden şikayetler silik olabilir. Akut miyokard enfarktüsünde olduğu gibi, bu senkop nedenleriyle yaşlılar, genç gruplarda görülen tipik ağrı veya dispne ile gelmeyebilir. 

Genellikle birden fazla ilaç kullanan geriatrik hastalar, özellikle ilaç kaynaklı senkop riski altındadır. Nitratlar, vazodilatörler ve b-blokerler, özellikle hipertansiyon için birden fazla ilaç reçete edilirse, sıklıkla suçlanır. Özellikle yeni başlanan ilaçlar sonrası veya doz değişikliği sonrası yaşanan olaylar iyi irdelenmelidir. İlk doz senkopuna neden olan alfa bloker ilaçlar başlanmadan önce hastalar uyarılmalıdır. Çalışmalar, senkop vakalarının %3’ünün ilaçlara atfedilebileceğini göstermiştir [12]. Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler nedeniyle istenmeyen ilaç etkileri daha olasıdır ve bu da yaşlılarda bu ilaçların eliminasyonunda gecikmeye ve biyoyararlanımında artışa neden olabilir.

Tüm hastalarda birlikte en sık tanımlanan senkop etiyolojisi vazovagal senkoptur. Vazovagal/durumsal senkobun tüm senkop vakalarının %23’ünde görülme sıklığı olduğu düşünülmektedir. Vazovagal senkop öyküsü yaygın olarak tetikleyici olaylar veya streslerle ilişkili olması bakımından kardiyak senkoptan farklıdır [12]. Tipik prodromlar arasında mide bulantısı, kızarma, terleme, bulanık görme ve baş dönmesi bulunur. Hastalar ayrıca uzun süre ayakta durma, sıcak bir ortam, stresli bir olay veya duruşta değişiklik gibi tetikleyici nedenler de bildirebilir. Bu nedenle, etiyolojiyi belirlemeye yardımcı olmak için hem hastadan hem de senkoptan önceki olayların tanıklarından ayrıntılı bir öykü almak son derece önemlidir. Vazovagal senkoptan sonra amnezinin yaşlılarda yaygın olduğu, ancak sadece geriatrik yaş grubuna özgü olmadığı, 60 yaşından büyük kişilerin %42’sinde ve 60 yaşından küçük kişilerin %20’sinde eğim testinden sonra amnezi bulgularının bulunduğu gösterilmiştir. Olayın amnezisi nedeniyle, yaşlılarda vazovagal senkopun klinik olarak, açıklanamayan bir düşme olarak bildirilme olasılığı daha yüksek ve tam veya neredeyse bilinç kaybı olarak bildirilme olasılığı daha düşük olabilir [13]. Semptomların olmaması ve olayın ayrıntılarını hatırlayamama, senkop etiyolojisinin saptanmasını özellikle zorlaştırabilir. 

Ortostatik hipotansiyon (OH), tekrarlayan senkop veya baş dönmesi atakları ile gelen hastalarda sıklıkla görülür. Kılavuzlar OH’yi ayağa kalktıktan sonraki 3 dakika içinde sistolik kan basıncında 20 mmHg veya diyastolik kan basıncında 10 mmHg düşüş olarak tanımlar [11]. Senkop veya presenkop öncesinde hissedilebilen baş dönmesi, sersemlik veya terleme gibi ayağa kalkıldığında oluşan ilgili semptomlar ortostatik intolerans olarak tanımlanır. Postüral homeostaz ağırlıklı olarak otonom sinir sistemi tarafından aracılık edilir [14]. OH prevalansı yaşla birlikte artar. Öyle ki yaşlılarda senkopun en sık nedenidir. Bunun nedeninin, azalmış barorefleks tepkisi, azalmış kardiyak uyum ve vestibülosimpatik refleksin zayıflaması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. OH’nin varlığının, ölüm ve kardiyovasküler olay riskini artırdığı ileri sürülmüştür [14]. OH’nin yaygın nedenleri arasında ilaçlar, nörodejeneratif hastalıklar, otonomik bozukluklar ve yaşlılarda yatak istirahati yer almaktadır. Hipertansiyonun b-blokerler ve diğer antihipertansif ilaçlarla aşırı tedavisi de OH’ye yol açabilir. Yatak istirahatindeki yaşlı hastalar OH’ye karşı özellikle hassastır [15].

Karotis sinüs sendromunun (KSS) senkopun %1’ine neden olduğu düşünülmektedir ve negatif tanısal değerlendirmeden sonra tekrarlayan senkopla gelen geriatrik hastalarda dikkate alınmalıdır. Nadiren hastalar boyun dönmesi, sıkı yaka veya boyun tümörü gibi bir tetikleyici bildirebilir; ancak hastalar genellikle olaydan önce çok az veya hiç uyarı bildirmez [16].

KSS’da, karotis sinüs masajı (KSM) sırasında 10 saniyelik süreçte semptomların yeniden oluşması senkop olarak tanımlanır [17]. KSS’nin tipik olarak yaşlılarda, ortalama 75 yaşında, erkek baskınlığıyla ortaya çıkan ve vagus siniri ve sempatik geri çekilme yoluyla kardiyo-inhibisyondan kaynaklanan patolojik bir refleks olduğu düşünülmektedir. Karotis sinüs aşırı duyarlılığı daha genç hastalarda daha yaygındır ve semptomlar olmadan KSM’ye pozitif yanıt olarak tanımlanır [16].

Sepsis, senkop olarak ortaya çıkabilen başka bir yaşamı tehdit eden hastalıktır. Yaşlıların ateşlenme veya lökositoz gösterme olasılığının daha düşük olabileceğini fark ederek, senkop ayrıca geriatrik bir hastada yaklaşan sepsis veya ciddi enfeksiyonun birkaç belirtisinden biri olabilir. 

4-Değerlendirme

Özellikle yaşlılarda, senkop olayının etiyolojisinin kardiyovasküler olup olmadığını belirlemek zor olabilir. Senkop genellikle geçicidir ve tekrarlamadan bağımsız olarak çözülebilir. Genellikle olaya tanık olunmaz ve hasta tarafından hatırlanmaz. Bu da senkop olayına yol açan ve senkop olayı sırasında meydana gelen belirli koşulları bulmayı zorlaştırır. Bu nedenle, önce hastanın senkop olayı yaşayıp yaşamadığı ve bu senkop olayının tehlikeli olup olmadığını belirlemeye çalışılmalıdır. Senkop olayının potansiyel olarak endişe verici bir kardiyak etiyolojisi varsa, hangi değerlendirmenin ve hangi acil tedavinin uygun olduğuna karar verilmelidir. Son olarak, bu olay tehlikeli görünmüyorsa, hastanın taburcu edilip edilemeyeceği belirlenmeli ve uygun takip tanımlanmalıdır.

Yaşlılarda senkopu değerlendirmede öykü, fizik muayene ve EKG en büyük faydayı sağlar Etiyolojiyi çözmek için, hekim en fazla sayıda tanıkla en iyi öyküyü almalıdır. Benzer şekilde, tüm senkop hastalarının kapsamlı bir fizik muayeneye ihtiyacı vardır. Hastanın ilaç listesi, antihipertansif, kardiyovasküler ajanlar ve antipsikotikler dahil olmak üzere senkop riskini artıran ilaçlar ve bu ilaçlarda olayı etkilemiş olabilecek son değişiklikler açısından gözden geçirilmelidir.

Senkopta ilk görev, hayati belirtileri elde etmek ve acil stabilizasyon ihtiyacını belirlemektir.

Tartışıldığı üzere, ortostatik hayati belirtilerin faydası tartışmalıdır, ancak artan kardiyovasküler mortalite ile ilişkisini gösteren çalışmalar göz önüne alındığında, ortostatikler yaşlılarda veya hacim eksikliği olduğu düşünülen herhangi bir hastada faydalı olabilir [18].

Hastanın mevcut kan basıncını başlangıç ​​kan basıncıyla karşılaştırmayı düşünün, çünkü normotansif görünen hastalar, hipertansiyon öyküsü varsa aslında nispeten hipotansif olabilir. Kan basıncını sırtüstü pozisyonda ve 3 dakika ayakta durduktan sonra ölçün. Ayrıca, her iki koldaki kan basıncının ölçülmesi aort diseksiyonunun taranmasına yardımcı olabilir. 

Fizik muayene, kalp ve akciğerlerin dikkatli bir şekilde dinlenmesini, karotis üfürümü olup olmadığını, periferik arterlerin palpasyonunu ve karotis masajını içermelidir. Düşmeye bağlı nörolojik semptomlar veya kafa travması konusunda endişe varsa, nörolojik muayene yapılmalıdır. Senkopta gastrointestinal kanama konusunda endişe varsa, rektal tuşe muayenesi yapılmalıdır. Ayrıca, özellikle sepsis kaynağı düşünülüyorsa, kolayca gözden kaçabilen travma veya cilt enfeksiyonlarını değerlendirmek için tüm cilt bölgelerine bakmak da önemlidir. Dil ısırma sonucu oluşan ezilme, hassasiyet veya kesikler gibi travma kanıtları titizlikle not edilmelidir. Hastanın nöbet, felç veya senkop atağı geçirip geçirmediğini belirlerken, birkaç faktör göz önünde bulundurulmalı ve dikkatli bir öykü alınmalıdır. Dil ısırmanın genellikle iki yeri vardır; lateral dil yırtıkları epilepsi veya nöbetleri destekleme eğilimindedir, oysa anterior yırtıklar veya dilin ucunu ısırma senkoptan düşmeyi düşündürür [19].

Dahası, yaygın nöbetler genellikle nöbet sonrası konfüzyona neden olur ve felçten kaynaklanan bilinç kaybı genellikle geçici değildir.

Acil Serviste Senkop Risk Sınıflandırması Üzerine Birinci Uluslararası Çalıştay, değerlendirme için aşamalı bir yaklaşım önermektedir. Önerilen yaklaşım şu şekildedir: İlk olarak senkopun meydana gelip gelmediğini belirlemek. Sonra, belirlenen herhangi bir ciddi durum uygun şekilde yönetilmelidir. Nedeni belirsizse, hastalar ciddi sonuçlar için düşük, belirsiz veya yüksek riskli olarak sınıflandırılmalıdır. Düşük risk varsa taburcu etmeyi, yüksek risk varsa hastaneye yatırmayı ve belirsiz risk durumunda daha ileri tetkik ve izlemi düşünmemizi önermektedir [20].

Senkopu olan tüm hastalar EKG ve parmak ucu glikoz testi gibi temel testlere tabi tutulmalıdır.

Kardiyak enzimler, elektrolitler, tam kan sayımı, laktat, kan kültürleri ve beyin bilgisayarlı tomografisi (BT), ekokardiyografi ve karotis ultrasonografisi gibi görüntüleme yöntemleri gibi kan testleri, öykü ve fizik muayene ile yönlendirilmelidir [21].  Rutin kan testleri genellikle senkopta yalnızca klinik şüpheyi doğrular. Kardiyak enzimler yalnızca hastanın göğüs ağrısı, dispne, endişe verici bir EKG veya iskemi için yorumlanamayan bir EKG gibi, öyküsünde miyokardiyal iskemiyi düşündüren başka belirti veya semptomları varsa alınmalıdır [22].

Benzer şekilde, laktatın yalnızca öykü ve fizik muayeneye dayanarak sepsis veya mezenterik iskemi endişesi varsa gönderilmesi önerilmiştir. İdrar ve kan kültürü alınması sepsis, şiddetli sepsis veya septik şok endişesi olan vakalarla sınırlı olmalıdır. Elektroensefalografi ve kardiyak stres testi gibi ek çalışmaların tanısal faydası düşüktür ve rutin olarak yapılmamalıdır [23].

Çalışmalar, telemetrinin hastaların %3-5’inde senkop etiyolojisini belirlemeye yardımcı olabileceğini, çoğunlukla atriyal fibrilasyon veya bradikardi gibi nedenlerden kaynaklandığını göstermiştir [24].

Orta riskli hastalarda izleme süresine dair ne bir kanıt ne de bir fikir birliği vardır, ancak çoğu uzman en az 3 saat önermektedir [20].

Muayenede yeni bir üfürüm duyulursa, ekokardiyogram elde edilebilir. Ancak, bir hastanın muayenede üfürüm veya duyulabilir bir üfürüm öyküsü yoksa, senkopları için kapak etiyolojisi olması olası değildir [25]. Ekokardiyogram, %2-22 oranında ve çoğunlukla aort stenozundan kaynaklanan bir tanı verebilir [24]. Eğim testi mevcutsa, bu, tekrarlayan senkopu olan ve kalp hastalığı olmayan hastalarda nörokardiyojenik nedenleri, OH’yi, postüral taşikardiyi veya gecikmiş OH’yi değerlendirmek için düşünülebilir. EKG ve eğim testine ek olarak, ek tamamlayıcı otonomik testler derin nefes alma ile kalp hızı değişkenliğini, aktif duruşu ve Valsalva manevrasını içerebilir [26].  

Beyin BT taramaları, senkop ve nörolojik defisit, nörolojik şikayetler veya eş zamanlı baş travması belirtileriyle acil servise gelenlerle sınırlı olmalıdır [27]. Yaşlılarda travma kanıtı olmaksızın intrakraniyal kanamalar olabileceğini belirtmek önemlidir; bu, nörolojik değerlendirmenin ve hastanın temel zihinsel durumundaki değişiklikleri değerlendirmenin önemini vurgular. Tek başına bir serebral vasküler olayın senkopa neden olması olası değildir. Ancak nörolojik şikayetler, senkop olayı sırasında oluşan baş travmasından kaynaklanabilir. 

Avrupa Kardiyoloji Derneği senkop kılavuzlarına göre, çok sık senkop veya presenkop geçiren hastalarda Holter izleme yapılabilir. 

5- SONUÇLAR

Yaşlı bireylerin acil serviste senkop değerlendirmesinde;

  1. Senkop olup olmadığı düşme ile ayırıcı tanısının yapılması gerektiği
  2. Hayati tehlike oluşturabilecek kardiyovasküler kaynaklı nedenler dışlanmalıdır
  3. Çoklu ilaç kullanan bireylerin senkop nedeni ilaçlar olabilir
  4. Ortostatik hipotansiyonun varlığı mortalite habercisi olabilir
  5. Acil serviste yüksek riskli gruplar yatırılmalı, düşük risk grubunda ise nedeni bulunamadıysa gözlemde tutulmalıdır.  

Referanslar 

1- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. 

2-. Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med 1983;99:92-105. 

3-Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. J Am Med 1992;268:2553-60.

4- Kapoor WN. Evaluation of syncope in the elderly. J Am Geriatr Soc 1987;35:826-8. 

5- Grossman SA. Dysrhythmia and occult syncope as an explanation for falls in older patients. Heart 2016;102:657. 

6-Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75. 

7- Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treat- ment. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14(suppl 9):S74–7. 

8- Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short and long term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission. results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. JACC 2008;51:276-83. 

9- Soteriades ES, Evans JC, Martin GL. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;327:878-85. 

10- Kariman H, Harati S, Safari S, et al. Validation of EGSYS score in prediction of cardiogenic syncope. Emerg Med Int 2015;2015: 515370. 

11-Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2009;30:2631-71. 

12. Ali NJ, Grossman SA. Geriatric Syncope and Cardiovascular Risk in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017;52(4):438-448.e3. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.12.003.

13-O’Dwyer C, Bennett K, Langan Y, et al. Amnesia for loss of con- sciousness is common in vasovagal syncope. Eurospace 2011;13: 1040-5.

14- Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al. Orthostatic hypoten- sion predicts all-cause mortality and coronary events in middle- aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J 2010;31:85-91.

15- Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615-24.

16- Sutton R. Carotid sinus syndrome: progress in understanding and management. Glob Cardiol Sci Pract 2014;2014:1-8.

17-. Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy, Eu- ropean Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm As- sociation (EHRA). ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eurospace 2013;15:1070-8.

18- Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. The association between ortho- static hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000;108:106-11.

19- Benbadis S, Wolgamuth B, Goren H, et al. Value of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Intern Med 1995;155:2346-9.

20- Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al. Syncope clinical manage- ment in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department. Eur Heart J 2016;37:1493-8. 

21- Grossman SA. Testing in syncope. Intern Emerg Med 2006;1:135-6

22- Grossman SA, Van Epp S, Arnold R, et al. The value of cardiac enzymes in elderly patients presenting to the emergency department with syncope. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1055-9. 

23- Sun BC, Costantino G, Barbic F, et al. Priorities for emergency department syncope research. Ann Emerg Med 2014;64:649-55. 

24- Mendu ML, McAvay G, Lampert R, et al. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med 2009;169:1299-305. 

25 Grossman SA, Fischer C, Lipsitz L, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med 2007;33:233-9. 

26- Jones PK, Gibbons CH. The role of autonic testing in syncope. Auto Neurosci 2014;184:40-5.

27- Goyal N, Donnino MW, Vachhani R, et al. The utility of head computed tomography in the emergency department evaluation of syncope. Intern Emerg Med 2006;1:148-50.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Anafilaksi Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Anafilaksi her yaştan insanı etkileyebilen yaşamı tehdit eden bir durumdur. En şiddetli alerji biçimidir. Yaşlanma, glomerüler kayıp, azalmış kreatinin klirensi, gecikmiş gastrik boşalma, azalmış intrinsik faktör salgılanması gibi organ sistemlerinde fizyolojik fonksiyon kaybına neden olur [1]. Yaşam beklentisi ve yaşlı yetişkinlerin sayısı arttıkça, alerjik hastalıklar geriatrik popülasyonda artan bir insidans göstermektedir [2]. Yaşam beklentisi artarken, yaşlı hastalarda anafilaksi özellikleri hakkında çok az şey bilinmektedir [3]. Bununla birlikte yaşlı hastalarda anafilaksi daha şiddetli ve ölümcül olma riski daha yüksektir [4]. İlaç alerjileri, tüm istenmeyen ilaç reaksiyonlarının %6-10’unu oluşturur ve nihayetinde ölümcül reaksiyonların %10’una kadarını oluşturur[5]. Kılınç ve ark. yaptığı bir çalışmada, ilaç alerjilerinin yaşlı hastalarda hastaneye yatış oranının yetişkin hastalara göre yaklaşık olarak 2 kat daha fazla olduğunu görülmektedir [6]. Öte yandan gıda alerjileri giderek artmakla birlikte, çocuklara göre daha az belirgindir [7]. Yine aynı çalışmada yaşlılarda anaflaksinin sebebi genellikle gıda ilişkili olmadığı görülmüştür. Aurich ve ark. yaptığı çalışmada Avrupa’da yaşlılarda anafilaksinin sebeplerinin sıklığa göre sıralaması böcek sokması, ilaç alerjileri ve gıda alerjisidir[8]. Arroyo ve ark. Amerika’da anafilaksinin sebeplerinin sıklığı göre sıralaması ilaç alerjisi, böcek sokmaları ve gıda alerjisi olarak sıralanmaktadır [9]. Türkiye’de yapılan çalışmada ise, ilaçlar, böcek sokması ve gıda alerjisi olarak sıralanmaktadır[10].

Klinik Özellikler ve Tanı

Anafilaksi tanısı klinik ile konulur ve anafilaksiye ait spesifik semptom, bulgu veya laboratuar belirteci yoktur [11]. Net bir klinik tablo olmaması ve birçok görüşün olması sebebiyle anaflaksi zaman zaman atlanmaya sebep olmuş olabilir. Bunun için birçok komite tarafından birçok görüş ortaya atılmıştır. En sık kullanılan The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) tarafından 2006’da ve World Allergy Organization (WAO) 2020’de yayınladıkları kriterlerdir [11]. World Health Organization (WHO) anafilaksi kriterleri;

Kriter 1; Hastalığın akut başlangıcı (dakikalar ile birkaç saat arasında) ve aynı anda cilt, mukoza dokusu veya her ikisinin de tutulumu (örn. yaygın kurdeşen, kaşıntı veya kızarıklık, şişmiş dudaklar-dil-küçük dil) ve aşağıdakilerden en az biri:

  • Solunum yetmezliği (örneğin dispne, hırıltılı solunum-bronkospazm, stridor, azalmış pik ekspiratuar akım, hipoksemi),
  • Dolaşım bozukluğu: BP’de azalma veya uç organ disfonksiyonuna bağlı semptomlar (örn. hipotoni, çökme, senkop, inkontinans),
  • Özellikle gıda dışı alerjenlere maruz kaldıktan sonra şiddetli gastrointestinal semptomlar (örneğin şiddetli kramplı karın ağrısı, tekrarlayan kusma) olmasıdır.

Kriter 2; Tipik cilt tutulumu olmasa bile, bilinen veya çok olası bir alerjene maruziyetten sonra (dakikalar ile birkaç saat arasında) akut başlangıçlı hipotansiyon, bronkospazm veya laringeal tutulumdan birinin olmasıdır.

 Hipotansiyonun tanımı ise; Yetişkinler ve 10 yaş üstü çocuklarda sistolik kan basıncında o kişinin başlangıç ​​değerine göre %30’dan fazla azalma veya sistolik kan basıncının <90 mmHg’nın altında olmasıdır [12]. Yaşlı hastalarda farklı olarak kardiyovasküler semptom bilinç kaybı olabilir. Cilt semptomları yetişkin hastalara göre daha az görülmektedir [13]. Şiddetli anafilaksi olan hastalarda hipotansiyon ve hipoksemi olasılığı daha yüksektir. Şiddetli anafilaksi ileri yaş, önceden var olan kardiyopulmoner hastalık ve ilaç etiyolojisi ile ilişkilidir [14].

Tedavi

Anafilaksi varlığında hastalarda önce sağlanması gereken önlem hava yolu açıklığının sağlanmasıdır [15]. Hastada stridor veya solunum sıkıntısı varsa acil entübasyon yapılması gerekebilir. Bu süreçte üst solunum yolu ödemi olacağından hastada acil krikotiroidotomi gerekebilir. Epinefrin ilk yapılması gereken ajandır, uyluk anterolateral kısmından intramuskuler olarak 0.01 mg/kg (yetişkinlerde maximum doz 0.5 mg) olarak yapılır [11]. İlk doz etkisiz olursa en az 5 dakika sonra doz tekrarlanmalıdır. Epinefrin genellikle güvenlidir ve anafilaksi için kullanımına dair herhangi bir mutlak kontrendikasyon yoktur. İntramuskuler yapılan adrenalinin yan etkileri genellikle hafif ve geçicidir, en yaygın yan etkisi titreme, çarpıntı ve anksiyetedir [16]. Nadir durumlarda, alerjik reaksiyonlar için epinefrin kullanımı aritmilere ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyak istenmeyen olaylara neden olabilir [17]. Yapılan çalışmalarda 50 yaşın üzerindeki hastalarda anafilaksi nedeniyle kullanılan intramuskuler adrenaline bağlı kardiyak istenmeyen olayların daha fazla görüldüğü ortaya konulmuştur [18,19]. Ancak aynı popülasyonlarda şiddetli anafilaksi ve ölümcül anafilaksi riski de artmıştır [17,20,21]. Derleme, vaka raporu ve çalışma yazarları, hastalarda ileri yaş olsa bile anafilaksi varlığında derhal epinefrin yapılması gerektiğini önermektedirler [11,13,18,22,23].

Diğer tedaviler; yaşlı hastalarda birden fazla ilacın düzenli alımı sık görülür (polifarmasi). Eş zamanlı ilaç kullanımı anafilaksinin yönetimini değiştirebilir. Adrenalinin etkisi kullanılan beta-blokörler tarafından azaltılabilir. Bu durumda adrenalin etkili değilse, glukagon intravenöz kullanılabilir [24,25].

Sonuç olarak alerji genç bireylere özgü olarak düşünülebilir fakat ileri yaşlarda da alerji devam etmesi yaygındır. Ölümcül ve şiddetli anafilaksi riskini artıran faktörlerden biri 65 yaş üstünde olmaktır. Geriatrik popülasyonda sıklıkla hastane yatışı gerekir. Hala anafilaksiyi etkileyen faktörler net olarak aydınlatılamamıştır.

Kaynaklar

[1]      Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2004;57:6–14. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x.

[2]      Milgrom H, Huang H. Allergic disorders at a venerable age: A mini-review. Gerontology 2014;60. https://doi.org/10.1159/000355307.

[3]      Cardona V, Guilarte M, Luengo O, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Garriga T. Allergic diseases in the elderly. Clin Transl Allergy 2011;1:11. https://doi.org/10.1186/2045-7022-1-11.

[4]      Francuzik W, Dölle S, Worm M. Risk factors and treatment of refractory anaphylaxis – a review of case reports. Expert Rev Clin Immunol 2018;14:307–14. https://doi.org/10.1080/1744666X.2018.1450140.

[5]      Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200–5. https://doi.org/10.1001/jama.279.15.1200.

[6]      Kılınç M, Çölkesen F, Sadi Aykan F, Evcen R, Yıldız E, Önalan T, et al. Drug Allergies in Older Adults: A Major Problem in a Specific Population. Int Arch Allergy Immunol 2025;186:59–66. https://doi.org/10.1159/000540374.

[7]      Baseggio Conrado A, Ierodiakonou D, Gowland MH, Boyle RJ, Turner PJ. Food anaphylaxis in the United Kingdom: analysis of national data, 1998-2018. BMJ 2021;372:n251. https://doi.org/10.1136/bmj.n251.

[8]      Aurich S, Dölle-Bierke S, Francuzik W, Bilo MB, Christoff G, Fernandez-Rivas M, et al. Anaphylaxis in Elderly Patients-Data From the European Anaphylaxis Registry. Front Immunol 2019;10. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00750.

[9]      Arroyo AC, Robinson LB, Cash RE, Faridi MK, Hasegawa K, Camargo CA. Trends in Emergency Department Visits and Hospitalizations for Acute Allergic Reactions and Anaphylaxis Among US Older Adults: 2006-2014. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2021;9. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.03.032.

[10]    Yıldız E, Arslan Ş, Çölkesen F, Evcen R, Sadi Aykan F, Kılınç M. Anaphylaxis in older adult patients: a 10-year retrospective experience. World Allergy Organization Journal 2022;15. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100665.

[11]    Golden DBK, Wang J, Waserman S, Akin C, Campbell RL, Ellis AK, et al. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;132:124–76. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.09.015.

[12]    Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020;13. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472.

[13]    Ventura MT, Boni E, Taborda-Barata L, Blain H, Bousquet J. Anaphylaxis in elderly people. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2022;22:435–40. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000855.

[14]    Brown SGA, Stone SF, Fatovich DM, Burrows SA, Holdgate A, Celenza A, et al. Anaphylaxis: clinical patterns, mediator release, and severity. J Allergy Clin Immunol 2013;132:1141-1149.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2013.06.015.

[15]    Ağaçkıran İ. Management of Anaphylaxis in the Emergency Department. In: Boğan M, editor. Last Call For Emergency Medicine-2. First Edition, Ankara: BIDGE Publications; 2024, p. 52–9.

[16]    Cardona V, Ferré-Ybarz L, Guilarte M, Moreno-Pérez N, Gómez-Galán C, Alcoceba-Borràs E, et al. Safety of Adrenaline Use in Anaphylaxis: A Multicentre Register. Int Arch Allergy Immunol 2017;173:171–7. https://doi.org/10.1159/000477566.

[17]    Lieberman P, Simons FER. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clin Exp Allergy 2015;45:1288–95. https://doi.org/10.1111/cea.12520.

[18]    Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, Rowe BH, Grafstein E, Grunau B. Epinephrine use in older patients with anaphylaxis: Clinical outcomes and cardiovascular complications. Resuscitation 2017;112:53–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.12.020.

[19]    O’Brien ME, Koehl JL, Raja AS, Erickson TB, Hayes BD. Age-related cardiovascular outcomes in older adults receiving epinephrine for anaphylaxis in the emergency department. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:2888–90. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.04.040.

[20]    Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Pérez-Fernández E, Grifol-Clar E, Moro-Moro M, Rosado-Ingelmo A. Relationship Between Anaphylaxis and Use of Beta-Blockers and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:879-897.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.10.042.

[21]    Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, Alfaya Arias T, Antolín‐Amérigo D, Bonadonna P, et al. β‐blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 2021;76:2166–76. https://doi.org/10.1111/all.14785.

[22]    Nazir S, Lohani S, Tachamo N, Ghimire S, Poudel DR, Donato A. Takotsubo cardiomyopathy associated with epinephrine use: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;229:67–70. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.266.

[23]    Shrestha B, Kafle P, Thapa S, Dahal S, Gayam V, Dufresne A. Intramuscular Epinephrine-Induced Transient ST-Elevation Myocardial Infarction. J Investig Med High Impact Case Rep 2018;6:2324709618785651. https://doi.org/10.1177/2324709618785651.

[24]    McLure M, Eastwood K, Parr M, Bray J. A rapid review of advanced life support guidelines for cardiac arrest associated with anaphylaxis. Resuscitation 2021;159:137–49. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.10.001.

[25]    Rukma P. Glucagon for Refractory Anaphylaxis. Am J Ther 2019;26:e755–6. https://doi.org/10.1097/MJT.0000000000000910.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Genel

Yaşlı Multiple Travma Hastasının Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Acil servislerde, yaşlı nüfusun artması ile, ileri yaş travma vakalarıyla sıkça karşılaşmaktayız. Yaşlı travma hastasının yönetimi, travmaya neden olan ikincil durumlar, güvenilmez vital bulgu ölçümleri ve temel fiziksel bulgulardaki değişiklikler nedeniyle diğer yaş gruplarına göre daha karmaşıktır. Yetişkin travma hastasının yönetiminde kullanılan tipik göstergelerin tümü, geriatrik hastalarda yaralanmanın erken tespiti için güvenilmezdir. Bu zorluklar içerisinde yapılan acil servisteki ilk değerlendirme, travmanın tanımlanması ve yönetimi için kritik öneme sahiptir. Komorbid hastalıkların, mental durum bozukluklarının, kırılganlığın ve polifarmasinin tanımlanması ve yönetimi de aynı derecede önemlidir. Acil serviste alınacak önlemler hasta tedavisini önemli ölçüde değiştirir ve hastanede kalış süresini, morbiditeyi, mortaliteyi ve hastane maaliyetlerini azaltır. Bu nedenle yaşlı travma hastasının bakısı özellikli bir durumdur ve acil serviste başlayan disiplinler arası travma bakımı, geriatrik hastalar için en iyi yönetim yaklaşımıdır.

‘Yaşlı travma hastası neden özeldir?’ başlıklı blog yazısında Dr. Göksel Aydoğan, yaşlı travma hastalarının epidemiyolojik özelliklerinden ve yaşlılığa bağlı özel durumlardan bahsetmişti. Merak edenler yazıya buradan ulaşabilir. Bu yazıda ise yaşlı travma hastasının acil servis yönetimini aktarmaya çalışacağım.

Birincil Bakı – Geriatrik Travma ABCDEFs

Her travma hastasında olduğu gibi yaşlı hastalarda da birincil bakı ile travma değerlendirmesine başlanmalıdır. Birincil bakıda hedef hayatı potansiyel olarak tehdit edebilecek yaralanmaları saptamak ve kritik müdahaleleri erken dönemde yapmak olmalıdır. Bunu yaparken yaşlılığa bağlı önemli ek durumların ve potansiyel tuzakların farkında olmak büyük öneme sahiptir.

A – Hava Yolu 

Yaşlı hastada hava yolunun güvence altına alınması, doku hipertrofisi, faringeal kas desteğinin kaybı ve sınırlı mandibular protrüzyon nedeniyle potansiyel olarak zor kabul edilir. Bu nedenle ileri. Hava yolu gereksinimi olan tüm yaşlı travma hastaları için zor havayolu ekipmanlarının (örneğin, elastik bougie’ler ve laringeal maske hava yolları) mutlaka hazırda bulunması gerekir.  Zor hava yolu ekibinin oluşturulması ve video laringoskopların kullanımı havayolu girişimlerinin başarı oranlarını arttıracaktır. İkinci nesil supraglottik cihazlar, önceki cihazlara göre daha fazla aspirasyondan koruma sağlar ve yaşlı hastalarda güvenle uygulanabilir. Yaşlı hastada hava yolu güvenliğini sağlamadaki bazı potansiyel zorluklar şunlardır:

  • Servikal omurga artriti, vokal kordun görüntülenmesinde ve entübasyonda zorluğa neden olabilir. Zor hava yolunun öngörülmesi, entübasyon başarı oranlarını optimize etmenin anahtarıdır. Acil endotrakeal entübasyon gereken hastalarda Bougie kullanılması, anlamlı derecede daha yüksek ilk girişim başarısı sağlar (1).
  • Temporomandibular eklem hastalığı varlığında krikotiroidotomi gerekebilir. İleri hava yolu tekniklerinin başarılı bir şekilde uygulanması, entübasyona izin vererek cerrahi hava yolu ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
  • Diş yapısı yaşlı hastalarda havayolu yönetimini zorlaştırabilir. Dişsiz hastalarda hava yolu açıklığını korumak için, balon valv maske kullanılırken protezler yerinde bırakılmalı, ancak entübasyon için protezler çıkarılmalıdır.
  • Hava yolu kollapsı / Kırılgan ve kuru mukozal dokular yaşlı hastalarda hava yolu güvenliğinin sağlarken bir dizi soruna neden olur. Yaşlı yetişkinlerde hava yolu kollapsına ve obstrüksiyonuna eğilim olduğundan, nazogastrik tüplerin yanı sıra nazal ve oral airwaylerin kayganlaştırılması gerekmektedir. Travmatik yerleştirmelerden kaynaklanan kanamanın kontrolü için topikal traneksamik asit kullanılabilir.
  • İlaç dozları yaşlı hastalarda farklılık göstermektedir. Yaşlı yetişkin hastalarda hızlı seri entübasyon için çeşitli doz ayarlamaları gereklidir (Tablo 1).
  • Cerrahi hava yolu girişimleri, servikal hareketliliğin azalması, boyundaki cildin daha gevşek olması ve krikotiroid membranın daha sert ve küçük olması nedeniyle daha zordur. Entübasyon ve supraglottik tekniklerin başarısız olmasından sonra, balon valv maske ile ventilasyon sağlanamıyorsa krikotiroidotomi önerilen kurtarma tekniğidir.
İLAÇLARDOZ AYARLAMASI
İNDÜKSİYON AJANLARI
Ketamin: Miyokardiyal oksijen ihtiyacında artışa neden olabilir (koroner arter hastalığı olan hastalarda dikkat edilmeli). Katekolamin tükenmesi hipotansiyona katkıda bulunabilir. Subdissosiyatif dozlar ağrı yönetimine yardımcı olur ancak yaşlı yetişkinlerde olumsuz psiko-algısal etkileri olabilir.Entübasyon dozu: 1mg/kgSubdissosiyatif doz: 0,3 mg/kg
Propofol: Genel olarak iyi tolere edilir. Bazı yaşlı yetişkinlerde hipotansiyon ve apneye neden olabilir.İndüksiyon dozu: 1 – 1.5 mg/kg, infüzyon 0,5 – 1,0 mg/kg/saat
‘Ketofol’: İndüksiyondan sonraki ilk 10 dakika içinde hemodinamik stabiliteyi artıran propofol ve ketamin kombinasyonu, daha az solunumsal yan etkiye sahiptir.Entübasyon dozu: Her iki ajandan 0,5 mg/kg
Etomidat0,3 mg/kg IV dozundan 01-0,2 mg/kg IV dozuna düşürülmeli
OPİOİDLER
Tüm OpioidlerTüm dozları”düşük başla, yavaş ver” rehberliğinde azaltılmalı
Fentanil%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
BENZODİAZEPİNLER
Midazolam%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
NÖROMÜSKÜLER BLOKÖR AJANLAR
Depolarizan Ajanlar: Her yaşta benzer derecede blokaj oluşturur, ancak yaşlı hastalarda 2 dakikalık bir gecikme ve daha uzun bir etki süresine sahip olabilir.SüksinilkolinBöbrek fonksiyonundan bağımsız olarak dozların değiştirilmesi gerekmez. 1,5 mg/kg IV
Non-Depolarizan Ajanlar: Geriatrik hastalarda daha uzun etki süresine sahiptir.Rocuronium Cisatracurium: Geriatrik hastalarda en az süre değişkenliğine ve en yüksek güvenilirliğe sahip ajandır.  1 mg/kg55 mikrogram/kg
Tablo 1: Hızlı Seri Entübasyon İçin İlaç Dozaj Ayarlamaları (3)

B – Solunum

Yaşlı hastalarda solunum hızı 25 soluk/dk’a kadar normal kabul edilir. Daha yüksek bir solunum hızı, solunum yolu tehlikesinin ilk belirtisi olarak kabul edilmelidir.

  • Hipoksi ve hiperkarbi solunum kaslarının zayıflaması ve elastik kapasitenin azalması nedeniyle yaşlı hastalarda daha sık görülür ve bu da vital kapasiteyi azaltır. Hipoksi ve hiperkarbi, yaşlı hastalarda artan ölü boşluk ve azalan solunum rezervi nedeniyle daha da hızlı meydana gelir. Yaşlı hastanın hipoksi ve hiperkarbiye verdiği yanıt, genç yetişkinlerle karşılaştırıldığında sırasıyla %50 ve %40 oranında daha azdır. Yaşlı travma hastasında oksijen satürasyonu için >%90 hedeflenmelidir.
  • Ventilatör yönetimi, yaşlı hastalarda değişen akciğer fizyolojisi nedeni ile değişkenlik gösterir. Düşük volümlü ve düşük basınçlı ventilasyonun yaşlı hastalarda daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Tidal volüm için 6 mL/kg olmalı ve plato basıncı için 30 cm H2O veya daha düşük bir değer hedeflenmeli. Hiperventilasyon uygulanan travma hastalarında, mortalitenin arttığı için hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Mutlak veya göreceli hipovolemisi olan hastalarda, yüksek ventilasyon hızları ve pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü bozarak hipotansiyonu kötüleştirebilir ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir.

C – Dolaşım

  • Yaşlı travma hastalarında vital bulgular genellikle atipiktir. Kardiyovasküler sistemdeki yaşa bağlı değişiklikler, yaşlı travma hastasını yanlışlıkla hemodinamik olarak normal olarak kategorize edilme açısından önemli bir risk altına sokar. Yaşlı hastanın kalp hızı ve kardiyak debisi sabit olabileceğinden, hipovolemiye yanıt sistemik vasküler direncin artmasını şeklinde olacaktır. Ayrıca, birçok yaşlı hastada önceden hipertansiyon olduğundan, görünüşte kabul edilebilir bir kan basıncı gerçekten göreceli bir hipotansif durumu yansıtabilir. 65 yaş üstü yetişkinlerde hipotansiyonu tanımlamak için 110 mm Hg’lik bir sistolik kan basıncının eşik değer olarak kullanılması genel olarak kabul görmektedir (2).
  • Yaşlı yetişkin travma hastalarında katekolamin duyarsızlığı, ateroskleroz, miyosit fibrozu, iletim anormallikleri, beta ve kalsiyum kanal blokerleri gibi kullanılan ilaçlar nedeniyle hipovolemi ile kompansatuar taşikardi olmayabilir.
  • Okkült hipoperfüzyon (OH) yaşlı travma hastalarında sıkça görülebilen bir durumdur. Volüm kaybı olan yaşlı hastada normal sınırlardaki sistolik kan basıncı (SKB) OH nedeni ile yanıltıcı olabilir. Başlangıç veya geçmiş SKB değerlerinin hasta takibi sırasında ölçülen kan basıncı değerleri ile karşılaştırılması volüm kaybı derecesinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı ve böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda yaygın olarak OH görülür. Bu durumların her biri başlangıçta aşırı sıvı yüklenmesine yol açarak akut volüm kaybı durumunda klinik tabloyu daha da karmaşık hale getirir. Deri turgor testi ve kapiller dolum zamanı, şoktaki yaşlı hastaların klinik muayenesinde güvenilir değildir. Yaşlı hastada şok indeksinin 0,7’ye eşit veya daha yüksek olması, transfüzyon ihtiyacını öngörmede %83 özgüllüğe sahiptir (4).

Şokun Değerlendirilmesi ve Yönetimi

  • Şok Durumunun Nedenleri: Şok tablosundaki yaşlı hastada yatak başı ultrasonografi ile inferior vena kava, kalp, akciğerler, batın ve aortun değerlendirilmesi şok etiyolojilerinin %80’ini tanımlayabilir ve değerlendirme devam ederken doğru resüsitasyona olanak tanır (3). Kanamanın yanı sıra, miyokardiyal iskemi gibi durumların da hipotansiyona neden olabileceği veya klinik tabloyu şiddetlendirebileceği unutulmamalıdır.
  • Laboratuvar Belirteçleri: Acil serviste laktat ve baz defisiti (BD) değerleri OH’yi hızlı bir şekilde tanımlayabilir ve erken agresif resüsitasyona rehberlik edebilir. Hemodinamik olarak stabil görünen bir hastada BD’nin 6 veya daha düşük ya da laktatın 2,4 mmol/L veya daha yüksek olması OH’yi düşündürür. İlk laboratuvar değerleri normalse, başvuru saatinden 30 ila 45 dakika sonra elde edilen ikinci bir serum laktat veya BD ölçümü olası bir okült kanamayı göstermede faydalıdır. BD ve laktat klirensi ise hemodinamik resüsitasyon ile ilgili bizlere rehberlik sağlar.
  • Uygun Sıvı Resüsitasyonu: Ağır travma geçiren yaşlı hastalara transfüzyon yapmaktan kaçınılmamalıdır. Yaş tek başına yüksek hacimli transfüzyon için bir kontrendikasyon değildir. Transfüzyon gereken hastalarda hastaneye yatıştan sonraki 4 saat içerisinde transfüzyon yapılmazsa mortalite riski artmaktadır. Bununla birlikte, bir transfüzyon “tavanı” veya maksimum değeri mevcut gibi görünmektedir; bu değerden sonra ek transfüzyonun hastalar için sınırlı sağkalım faydası vardır. İki ünite eritrosit süspansiyonu alan oktojenaryanlarda mortalite oranı %28 iken, bu oran 10 ünitede yaklaşık %80’e yükselmekte, 21-30 ünite uygulananlarda ise %90’a ulaşmaktadır (5). 

Yaşlı travma hastaları genellikle daha düşük başvuru hemoglobin seviyelerine sahiptir ve hastane takipleri sırasında diğer yetişkinlere göre daha fazla miktarda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu alırlar. Geriatrik travma hastalarının yaklaşık %10’u başlangıçta anemiktir ve düşük bazal hemoglobin bağımsız bir mortalite belirleyicisidir (3).

Şok kanamaya bağlı olduğunda, hastaneye varıştan sonra kristaloidlerin sınırlandırılması gerekir. Fazla sıvı resüsitasyonu pıhtılaşma faktörlerini seyrelterek koagülopatiyi artırabilir ve ayrıca hipotermiye neden olabilir. Ek olarak, ortalama arter basıncının aşırı yükselmesi daha fazla kanamaya neden olabilir. En uygun sıvı türü, uygulanacak hacim ve uygulama hızı, resüsitatif hedefler ve perfüzyon basıncının düzenlenmesi tartışmalıdır. Kritik hastalarda sıvı uygulaması ve değerlendirmesi için kesin standartlar tanımlanmamıştır.

Hemorajik olmayan şok durumlarında, iyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi konusunda dikkatli olunmalıdır. Ancak bu endişenin resüsitasyonu geciktirmesine veya engellemesine izin verilmemeli. İyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi riskini en aza indirmek için aralıklarla 250 mL ila 500 mL bolusların uygulanmalı ve hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir (6).

  • Antikoagülasyon: Yaşlı hastalar sıklıkla kanama riskini artıran antikoagülan ilaçlar kullanmaktadır. Bu ilaçlar özellikle ciddi kanamaların gelişmesini kolaylaştırabilir. İlk bakı sonrası mutlaka hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Antikoagülan ilaç kullanımı olan ve hemorajik şok tablosundaki hastalarda ilaç antidotlarının kullanımı gerekecektir (Tablo 2).

D – Nörolojik Değerlendirme (Disability)

Yaşlı travma hastasının değerlendirilmesi sırasında mümkün olduğunda yavaş ve nazik bir yaklaşım sergilenmelidir. Yaşlı hastalar genellikle görsel ve işitsel yardımcılar kullanır. İlk resüsitasyon sırasında bunların çıkarılması kafa karışıklığını artırır ve yaşlı hastanın sorulara yanıt vermesini zorlaştırır. Duyuları sağlam olsa bile, hastanın neler olduğunu anlaması için zaman tanınmalıdır.

  • Glasgow Koma Skalası (GKS): Glokom, katarakt ameliyatı, ve sistemik ilaçlar GKS skorunu değiştirebileceğinden bu gibi durumlar dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır.
  • Demans ve Bilişsel Bozulma: Bilişsel değişimler yaşlı popülasyonunda sıklıkla görülür ve düşme ve travmatik beyin hasarı için bağımsız risk faktörüdür. Hem birincil hem de ikincil değerlendirme bilişsel bozukluklar nedeni ile yaşlı hasta grubunda daha karmaşıktır. Bu durum aynı zamanda akut patolojilerin tanınmasını zorlaştırabilir ve travmaya neden olan altta yatan durumların tanı ve tedavisinde gecikmelere sebep olabilir. Demans GKS’yi yanlışlıkla düşürebilir, çünkü başlangıçtaki zihinsel durum bilinmediğinde zihinsel durumda önceden var olan değişiklikler yeni olarak kabul edilir. Bu nedenle ilk değerlendirme sonrasında hastanın bazal bilinç durumu sorgulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Anlık ağrı beyanları genellikle doğrudur; ancak yakın geçmişteki veya geçmişteki ağrı durumu beyanları veya tedavi seyri sırasındaki değişiklikler güvenilir olmayabilir.
  • Deliryum: Deliryum, yaşlı hastalarda akut bir duruma işaret eder. Özellikle hızlı bir travma değerlendirmesinde sıklıkla gözden kaçabilir. Acil servis değerlendirmesi sırasında deliryum tanımalı ve aksi kanıtlanana kadar kritik hastalık belirtisi olarak kabul edilmelidir.
  • Spinal Stenoz: Omurilik kanalının daralması olan servikal spondilozu olan yaşlı yetişkinler, kemik anormalliği olmaksızın kord yaralanması riski altındadırlar. Bu durum, normal görüntülemeye rağmen santral kord veya Brown-Séquard benzeri sendromlarla sonuçlanabilir.

E – Soyma (Exposure)

Klasik travma yönetiminde olduğu gibi yaşlı çoklu travma hastasının tüm giysileri çıkarılarak muayene edilmesi oldukça önemlidir. Bununla birlikte azalmış hipotalamik fonksiyon, yetersiz beslenme, yağsız kas kütlesi kaybı ve mikrovasküler değişiklikler, yaşlı travma hastasını hipotermiye duyarlı hale getirir ve bu durum koagülopatiye neden olduğundan dikkat edilmelidir. 

  • Hipotermi: Hipotermi, hipovolemiden kaynaklanan mortaliteyi büyük ölçüde artırır ve disritmi ve koagülopatiye katkıda bulunur. Doğru bir sıcaklık ölçümü elde etmek için rektal termometre kullanılmalıdır. Sıcak battaniyeler veya sıcak bir oda ile hipotermiye gidiş önlenmelidir. Resüsitasyon için ılık sıvıların kullanılması yeterli olacaktır.
  • Cilt Bütünlüğünün Bozulması: Sırt tahtaları, boyunluklar, sedyeler ve hareketsizlikten kaynaklanan basınç, 2 saat gibi kısa bir sürede cildin bozulmasına katkıda bulunur. Şiddetli ülserler 6 saat içinde oluşabilir. Değerlendirme sırasında risk altındaki tüm cilt bölgelerine (özellikle çene, oksiput, sakrum ve topuklar) pedler yerleştirerek cildin bozulması önlenmelidir. Erken bilgisayarlı tomografi (BT) aktivasyonu, BT okuma ve sabitleme için kullanılan sert cihazların en kısa sürede çıkarılabilmesi için protokoller oluşturulmalıdır.

F – Kırılganlık 

Travma için geleneksel ABCDE birincil değerlendirmesine ek olarak kırılganlığın değerlendirilmesi, yaşlı hastalarda ilk değerlendirme sırasında son derece önemli bir husustur. Acil serviste kırılganlığın belirlenmesi, hasta yönetimi ve prognoz hakkında karar verme sürecine rehberlik etmenin yanı sıra, kaynakları erken dönemde iyatrojenik zararlar, fonksiyonel gerileme, hastalığın ilerlemesi ve ölüm açısından en fazla risk altında olan hastalara yoğunlaştırmaya yardımcı olabilir. Tablo 3’de bulunan travmaya spesifik kırılganlık ölçeği tüm yaşlı travma hastalarında kullanılmalıdır.

15 DEĞİŞKENLİ TRAVMAYA SPESİFİK KIRILGANLIK ÖLÇEĞİ
Ek Hastalıklar
Kanser Hikayesi
Koroner Arter
Hastalığı 
Demans		 
Evet (1)
Miyokard enfarktüsü (1)
İlaç kullanımı (0,5)
Ciddi (1) Hayır (0)		 
Hayır (0)
Koroner  arter bypass (0,75) Yok (0)
Orta (0,5)		 

Perkütan anjiografi (0,5)
Hafif (0,25)
Günlük Aktivite
Bakımı yardımlı
Para yönetimine yardım
Ev işlerinde yardım
Tuvalete yardım
Yürümeye yardım

Evet (1)
Evet (1)
Evet (1)
Evet (1)
Tekerlekli Sandalye (1)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Walker (0,75)		     




Baston (0,5)
Sağlık Tutumu
Az işe yarar hissediyor
Üzgün hissediyor
Herşey için çaba gerek
Yalnız hissediyor
Düşme
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Son 1 ayda (1)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
1 aydan eski (0,5)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Fonksiyon
Cinsel aktivite		 
Evet (0)		 
Hayır (0)		 
Beslenme
Albumin		 
<3 (1)		 
>3 (0)		 
Tablo 3. Travmaya Spesifik Kırılganlık Ölçeği (3)
Puanlama: Her değişken için uygun cevap işaretleyin ve puanları toplayın. Anketten elde edilen toplam puan 15’e bölünerek travmaya spesifik kırılganlık indeksi (TSKİ) elde edilir. Hastalar ayrıca TSKİ’lerine göre kırılgan olmayan (TSKI < 0,25) ve kırılgan (TSKI ≥ 0,25) gruplara ayrılabilir (7).

Yaşlı Travma Hastasının İkincil Bakısı

Birincil bakı tüm hastalar için tek tip bir yaklaşım izlese de, özellikle yer seviyesinden düşmeler gibi basit gibi gözüken travmaların altında kronik ve akut sorunların olabileceği akılda tutulmalıdır. Buna ek olarak, yaşlı yetişkinlerin ağrı algısı azalmış olabilir ve bu da göğüs, karın ve iskelet kırıkları dahil olmak üzere ciddi yaralanmaların varlığını klinik görünümden gizleyebilir.

  • Laboratuvar: Birçok yaşlı hasta birden fazla ilaç kullanmaktadır ve birden fazla komorbiditesi vardır, bu nedenle özellikle çoklu yaralanması olan veya hayatı tehdit eden ciddi yaralanmaları olan hastalar için kapsamlı bir laboratuvar değerlendirmesi yapmak en iyi uygun yaklaşımdır. Önerilen laboratuvar çalışmaları paneli şunları içerir:
    • Kan gazı (arteriyel veya venöz) ile laktat ve baz defisiti ölçümü
    • PT/PTT, INR
    • Kapsamlı metabolik panel (Eektrolit bozukluklarının, renal ve karaciğer fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi) 
    • Tam kan sayımı 
    • Kan alkol seviyesi ve idrarda uyuşturucu dahil toksikoloji paneli
  • Protrombin zamanı/INR, varfarin reçete edilen hastalar için yeterli olsa da, doğrudan oral antikoagülan (DOAK) kullanan hastalar için neredeyse hiçbir bilgi sağlamaz. DOAK’ler doğrudan trombin inhibitörlerini (örn. dabigatran) ve faktör Xa inhibitörlerini (örn. rivaroksaban ve apiksaban) içerir. Travmatik beyin hasarı, intraabdominal solid organ yaralanması, retroperitoneal hematoma neden olan kemik pelvis yaralanması, aktif kanama kanıtı veya acil cerrahi müdahale ihtiyacı durumunda DOAK alan hastalar için tromboelastografi düşünülmelidir. Antiplatelet ajanların (örn. aspirin, klopidogrel, tikagrelor, tiklopidin ve eptifibatid) etkilerini ölçmek için hiçbir objektif test klinik olarak yararlı değildir.
  • Görüntüleme: Yaşlı çoklu travma hastasında ilk görüntüleme için BT taraması liberal bir şekilde kullanılmalıdır. Yaşlı hastalarda gizli yaralanmalar sık görüldüğünden, radyasyon maruziyeti, kontrast uygulaması ve yüksek maaliyet gibi nedenlerle görüntüleme eşiği yüksek tutulmamalıdır. Bu durum özellikle travmatik beyin hasarı, kronik demans, metabolik ensefalopati veya zehirlenme nedeniyle bilinç durum değişikliği olan ve muayenesi güvenilmez olan hastalar için geçerlidir. Aynı seviyeden düşmeler gibi düşük enerjili travmalar, özellikle 55 yaşından büyüklerde önemli yaralanmalara neden olabilir, bu nedenle bu popülasyonun değerlendirilmesinde baş, boyun, göğüs, karın ve pelvis BT’si oldukça faydalı bilgiler sunar. Potansiyel akut veya kronik böbrek hasarı endişeleri nedeniyle kontrast uygulamasından çekinilmemelidir.

Sonuç

Yaşlı hastalarda atipik ve gizli tablolar görülebileceği unutulmamalıdır Yaşlı travma değerlendirmesinde, önemli yaralanmalar açısından yüksek bir şüphe indeksi korunmalıdır. Geriatrik travma popülasyonunun kötü sonuçlar açısından yüksek risk taşıyan alt kümesini belirlemek için dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlı hastalar, ilk travma yönetimi sırasında benzer yaralanma mekanizmalarına sahip genç hastalara göre daha agresif bir yaklaşımı hak etmektedir. İleri hasta yaşı endişemizi artırmalı fakat yaşın getirdiği değişiklikler akılda tutularak uygulanacak multidisipliner hasta yönetimi her zaman olumlu sonuçlar doğuracaktır.

Kaynaklar

  1. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 5;319(21):2179. 
  2. Galvagno SM, Nahmias JT, Young DA. Advanced trauma life support® Update 2019: management and applications for adults and special populations. Anesthesiol Clin. 2019;37(1):13–32. 
  3. Best Practices Guidelines in Geriatric Trauma Management. American College of Surgeons; 2023. 
  4. DeMuro JP, Simmons S, Jax J, Gianelli SM. Application of the shock index to the prediction of need for hemostasis intervention. Am J Emerg Med. 2013 Aug;31(8):1260–3. 
  5. Morris MC, Niziolek GM, Baker JE, Huebner BR, Hanseman D, Makley AT, et al. Death by Decade: Establishing a Transfusion Ceiling for Futility in Massive Transfusion. J Surg Res. 2020 Aug;252:139–46. 
  6. Perera T, Cortijo-Brown A. Geriatric Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):453–67. 
  7. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, et al. Validating trauma-specific frailty index for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. 
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlı Dostu Acil Servis Nedir?

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yaşlı nüfusun artması dünya genelinde öne çıkan, ve hastanelerde yeni planlamalar yapılması ihtiyacı doğuran global bir durumdur. Birleşmiş Milletlerin verilerine göre 2010 yılında 800 milyon civarı olan 60 yaş üstü nüfusun 2050 sonrasında 2 milyarı aşacağı öngörülmektedir. Ülkemizde de 65 yaş üstü nüfusun 2030 yılında %12,1’e, 2050 yılında ise %20,6’ya yükseleceği tahmin edilmektedir.

Acil servislerde geriatrik yaş grubuna uygun koşulların oluşturulması, bakım verilmesiyle ilgili çalışmalar ve bu konuda yayınlanan kılavuzlar son yıllarda hız kazanmıştır. (Şekil 1)

Şekil 1. Acil servislerde geriatrik hasta grubuyla ilgili çalışmaların ve geriatrik acil servislerin tarihsel gelişimi
Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine—a model for frailty friendly healthcare. Age and Ageing. 2022;51(3). doi:https://doi.org/10.1093/ageing/afab280

Bu alandaki ihtiyaçları belirleyen ve standartlar oluşturan kuruluşlardan biri olan American College of Emergency Physicians (ACEP), ileri yaş hastalara acil serviste uygun ve kaliteli bakım verilebilmesini sağlamak amacıyla Geriatrik Acil Servis Akreditasyon Programı (Geriatric Emergency Department Accreditation – GEDA) oluşturmuştur ve geriatrik acil servislerle ilgili bir kılavuz yayınlamıştır.

Acil servisler, yaşlı hasta grubunun bakımının iyileştirilmesinde kritik bir yere sahiptir. Tıbbi bakıma ulaşmak için giderek artan bir hızla kullanılan başvuru noktasıdır, ve ayaktan başvuran veya evde bakım, aile hekimi, bakım merkezleri gibi noktalardan yönlendirilen, veya acil sağlık hizmetleri tarafından getirilen hastaların ilk değerlendirmesi, müdahalesi, tanı ve tedavi süreçlerini yöneterek gerekirse yatarak tedavi basamağına geçişi sağlayan yerler acil servislerdir. Bu pozisyonuyla acil servislerin yaşlı bakımına uygun olması daha da önem kazanmaktadır.

Acil servislerde ayrı bir “geriatrik acil servis” alanı oluşturulamıyorsa bile, belirtilen ekipman ve malzemelerin varlığı ile herhangi bir acil servis yatağı “yaşlı dostu” haline getirilebilir.

Yaşlı dostu bir acil servisin genel özellikleri şu şekildedir:

  1. Personel Eğitimi:
    • Acil servis personeli yaşlı hastaların bakımıyla ilgili konularda eğitilmeli, bu hastalarla ilgilenen tüm sağlık personelinin belirlenen eğitimlere katılması sağlanmalıdır.
    • Hekimler yaşlı hasta grubunda sık görülen sendromları (deliryum, demans, kırılganlık gibi) tanıyabilmeli ve yönetebilmelidir. Yaşlı hastalarda yaygın acil durumları yönetmek için yaşlıya özgü protokoller ve kılavuzlar oluşturulabilir.
    • Gerektiğinde diğer bölüm uzmanları ile işbirliği yapılmalıdır.
    • Personelin yaşlı hastaların ihtiyaçları ve endişelerine duyarlı olmasını sağlamak için eğitimler düzenlenebilir.
  2. Kapsamlı Değerlendirme, Bakım ve Multidisipliner Yaklaşım:
    • Yaşlılarda sık görülen tıbbi, fonksiyonel ve sosyal sorunları dikkate alan yaşlıya odaklanmış değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır.
    • Çoklu ilaç kullanımına bağlı riskleri ve advers reaksiyonları azaltmak için ilaçlar gözden geçirilmeli, ilaç yan etkilerini en aza indirmek için ilaç dozları ayarlanmalıdır.
    • Yaşlı hastalar için yüksek riskli ilaçlar listesi oluşturulabilir. Bu, her hastanenin kendi protokolü olarak oluşturulmalı ve belirli dönemlerde gözden geçirilerek güncellenmelidir. Sıklıkla antikoagülanlar, kardiyak ilaçlar (digoksin, amiodaron gibi), narkotikler, antipsikotikler, immunsüpresan ilaçlar bu listede yer alır.
    • Kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalıdır. Bilişsel bozukluk, deliryum, depresyon, düşme riski gibi durumlar için tarama araçları rutin kullanılabilir.
    • Bütüncül bir bakım sağlamak için doktorlar, hemşireler, sosyal hizmetler, eczacılar, fizyoterapistler gibi geriatrik hasta bakımına dâhil olan branşlardan oluşan multidisipliner ekipler kurulabilir.
    • Hastaların otonomisi ve tercihlerine saygı duyulmalıdır, hastayla ilgili kararlar kendileri ve aileleriyle görüşülerek alınmalıdır.
    • Acil serviste hastaların kalış süresi uzadığında yiyecek ve içeceklere erişimi sağlanmalıdır.
    • Hastaların teşhis, tedavi planı, taburculuk süreci ve sonrasında yapılacaklarla ilgili bilgilendirmeleri anlamalarına yardımcı olmak için sade, anlaşılır bir dil kullanılmalı, yakınlarına da bilgilendirme yapılmalı, gerektiğinde yazılı olarak iletilmelidir. 
  3. Hasta güvenliği:
  4. Hastalar düşme riski açısından değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Acil servis içerisinde düşmeleri önlemek için genellikle şunlar önerilir:
    1. Kaymaz yer döşemeleri, yüzeyin düz olması
    1. Duvarlarda, koridorlarda tutamaklar ve korkuluklar
    1. Alanların iyi aydınlatılması
    1. Yatak kenarlarında korkuluklar
    1. Tuvaletlerde el tutamakları
    1. Hastane kıyafetlerinin düşme riskini en aza indirecek şekilde olması (kıyafetlerin bol, uzun olmaması, sarkan uzun ipler olmaması, kaymaz terlikler kullanılması gibi)
  5. Hastanın öyküsü, düşme riski hakkında da en kritik bilgileri sağlayabilir. Düşme sebebiyle başvuran hastada olası nedenlerin değerlendirilmesi ve düşmenin tekrarının önlenmesi sağlanabilir. Hastanın öyküsünde bazı spesifik komorbiditelerin olması (demans, Parkinson, inme gibi), görsel veya nörolojik bozukluklarının olması, alkol kullanımı, ilaç kullanımları hastanın düşme riskinin daha yüksek olduğuna dair uyarıcı olabilir. 
  6. Özellikle bağışıklığı zayıflamış hastalarda enfeksiyon kontrolü sağlanmalı, mümkünse bulaşı önlemek için kişiye özel odalar/alanlar oluşturulmalıdır.
  7. Fiziksel Ortam ve Özel Ekipmanlar:
    1. Mobilyalar:
  8. Muayene koltukları ve sedyelerin kolları veya yan bariyerleri sağlam olmalıdır. Hastaların güvenli bir şekilde oturabilmeleri, transfer edilebilmeleri için uygun, ayarlanabilir yükseklikte acil servis yatakları seçilmelidir. 
  • Ekstra kalın / yumuşak sedye yatağı seçilmesi yatak yaralarının oluşumunu azaltır.
  • Yatakların üst döşemesi, yaşlı hastalarda hassaslaşan cildi korumak için yumuşak ve nem geçirmez, gözeneksiz, yüzeyde dikiş içermeyen, kolay temizlenebilen bir malzemeden olmalıdır. Yüzey kontaminasyonunu azaltarak hastane içi enfeksiyon gelişimini azaltacak özellikte olmalıdır.
    • Özel ekipmanlar:
  • Vücut ısısı artırıcı cihazlar, ısıtıcı battaniyeler
  • Kaymaz yer döşemeleri, korkuluklar
  • Yürüme yardımcıları
  • İşitme cihazları

4.3. Vizüel iyileştirmeler:

  • Aydınlatma – ortam mümkünse doğal gün ışığı almalı, aydınlatmalarda yumuşak ışıklar kullanılmalıdır.
    • Aydınlatmayı optimize etmek ve parlamayı azaltmak için mat bir parlaklıkta açık renkli duvarlar ve açık renkli, mat zeminler kullanılmalıdır. 
    • Hastaların gece-gündüz algısını koruyabilmek ve sirkadyen ritmlerini olabildiğince koruyabilmek adına, uyuyacakları zaman mümkünse o alandaki ışıklandırma azaltılmalıdır.
    • Desenler ve renkler – Kontrast hassasiyeti ve derinlik algısı yaşla azalmaktadır, bu nedenle karmaşık desenler geriatrik hastalarda baş dönmesi hissi yaratabilir, hareketlerini zorlaştırabilir. Sade, düz planlar kullanılmalıdır. Renkler, görsel işlevi ve derinlik algısını artırmak için kullanılabilir. Monokrom renk şemalarından kaçınılabilir, yatay ve dikey yüzeyler arasında kontrast renkler kullanılması hastalara yardımcı olur. 
  • Yönlendirici işaretler net, kolay okunabilir ve basit olmalıdır.
  • Hastaların görebileceği yerlerde, net okunabilen şekilde saat ve takvimler bulunabilir, bu sayede hasta oryantasyonu arttırılabilir.

4.4. İşitsel iyileştirmeler: 

  • Hastanede yüksek sesli gürültü kaynakları azaltılmalı, hastalar için sessiz alanlar oluşturulmalıdır.
    • Hastalarla daha iyi iletişim kurabilmek ve hastaların anksiyete seviyelerini azaltmak için gerektiğinde özel odalar veya akustik perdeleme kullanılabilir. Geriatrik hastalar işitme azlığının yanı sıra yüksek seslere karşı artmış duyarlılık da gösterebilirler. Ses emici malzemelerin (örneğin, halı, perdeler, tavan panelleri) kullanımı arka plan gürültüsünü azaltabilir ve hastayla iletişim kurmayı kolaylaştırabilir. 

Genel olarak, bir yaşlı dostu acil servis, yaşlı hasta grubunun özelliklerini ve özel ihtiyaçlarını ele alarak yüksek kaliteli, hasta merkezli bakım sunmayı amaçlar.

Kaynaklar

  1. Geriatric Emergency Department guidelines. Accessed May 18, 2024. https://www.acep.org/siteassets/sites/geda/documnets/geda-guidelines.pdf. 
  2. Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine-a model for frailty friendly healthcare. Age Ageing. 2022;51(3):afab280. doi:10.1093/ageing/afab280 
  3. Geriatrics-friendly emergency care. Geriatrics-Friendly Emergency Care | HealthInAging.org. Accessed May 20, 2024. https://www.healthinaging.org/age-friendly-healthcare-you/care-settings/geriatrics-friendly-emergency-care.
  4. Rosenberg M, Rosenberg L. The Geriatric Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(3):629-648. doi:10.1016/j.emc.2016.04.011 
  5. Ryan D, Liu B, Awad M, Wong K. Improving older patients’ experience in the emergency room: The senior-friendly emergency room. Aging Health. 2011;7(6):901-909. doi:10.2217/ahe.11.78 
  6. Melady D. A senior-friendly ed checklist. Geriatric. April 3, 2017. Accessed May 25, 2024. https://geriatric-ed.com/complete-checklist/.
  7. Kelley ML, Parke B, Jokinen N, Stones M, Renaud D. Senior-friendly emergency department care: an environmental assessment. J Health Serv Res Policy. 2011;16(1):6-12. doi:10.1258/jhsrp.2010.009132 
  8. Care of older people in Canadian emergency departments. Accessed June 3, 2024. https://caep.ca/wp-content/uploads/2022/04/CAEP_GED_PS_FINAL.pdf.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Eksitasyon Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Yaşlı hastalarda ajitasyon, bireyin doğrudan konfüzyon ya da gereksinimlerinden kaynaklanmayan uygunsuz nitelikteki sözel, motor ya da vokal aktivitelerinin tümü olarak tanımlanmaktadır. En sık huzursuzluk, kablo ve tüpleri çekiştirmek, sürekli yataktan kalkmaya çalışmak, kendi kendine konuşmak, hastaneden ayrılmaya çalışmak, bağırmak, küfür etmek, tartışmak, personele hakaret etmek, tehdit etmek veya vurmaya, tekmelemeye, ısırmaya veya tırmalamaya çalışmak şeklinde karşımıza çıkar. Yaşlı yetişkinlerdeki davranış değişiklikleri, altta yatan tıbbi, ruh sağlığı sorunlarının, ilaç yan etkilerinin, madde bağımlılığının veya demansın bir belirtisi olabilir. Hastane ortamında yaşlılardaki ajitasyonun en yaygın nedenleri deliryum (yatan hastalarda %14-56) veya demansın davranışsal ve psikolojik semptomları (hastalık seyirlerinde % 60 ajitasyon ve saldırganlık) ve daha az sıklıkla da birincil bir psikozdur. Acil servislerin olağan kaotik akışı içinde ajite yaşlı hastaların yönetimi hiç kolay değildir. Ajitasyon varlığının yaşlı hastaların kötü sonlanışlarının bazıları (artmış hastanede kalış süresi, mortalite, polifarmasi v.b) ile ilişkileri nedeni ile de hızlı ve etkin yönetilmeleri gerekmektedir.

Geriatrik Hastalarda Eksitasyon Yönetimi

Geriatrik yaş grubunda ajitasyon ve deliryum acil servis başvurularının yaygın nedenlerindendir. Multidisipliner yaklaşım ve tüm sağlık çalışanlarının desteğini gerektirir. Acil Durumlar Koalisyonu (Coalition on Psychiatric Emergencies)alanda var olan bilgi aktarımı ve uygulama eksikliklerini gidermek adına 2017 yılında bu konuda bir uzman paneli toplayarak kısaltması ADEPT olan kullanımı kolay bakım noktası aracı (point-of-care tool) oluşturdu. Bu araç ajite yaşlı yetişkinler için yeterli ve kapsamlı bakımın sağlanmasına yardımcı olabilecek 5 temel ilkeyi temsil etmektedir. ADEPT açık erişimli Web tabanlı bir araçtır ve Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP) emPOC mobil cihaz uygulamasında klinisyenler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.

1.ASSES (Değerlendir) 
2.DIAGNOSE (Teşhis et) 
3.EVALUATE (Değerlendir-ayırıcı tanılar) 
4.PREVENT (Ajitasyon gelişimini önle)
5.TREAT (Tedavi et) 

1. ASSESS: Hastanın stabilizasyonu ve personel güvenliği sağlandıktan sonra; hastanın ajitasyonu zamanı ve seyri ile bilgi edinilmeli (aile ve bakıcı iletişimi), hastaya mümkünse bir önlük giydirilmeli ve fizik muayenesi yapılmalıdır.  En sık nedenler (Enfeksiyonlar, nörolojik, metabolik veya elektrolit bozuklukları, ilaç alımları) akılda bulundurulmalı ve travma veya ihmal varlığı araştırılmalıdır. 

2. DIAGNOSE: Hiperaktif deliryum, ajitasyon, artmış psikomotor aktivite ve yüksek uyarılma düzeyi ile karakterize iken mortalitesi yüksek ve en yaygın olan hipoaktif deliryum (%90) atlanmamalıdır. Halüsinasyon veya duyu değişikliği ile başvuran yaşlı hastalarda akut psikotik kırılmadan ziyade deliryum veya daha az yaygın olarak da demansa bağlı psikoz görülme olasılığı düşünülmelidir.  Ayrıca deliryum demans ve psikoz ayrımı da yapılmalıdır. Konfüzyon, ajitasyon veya halüsinasyonlarla başvuran deliryum olmayan hastalar demans ve depresyon açısından taranmalıdır. Yaşlı yetişkinlerde primer psikotik bozukluklar nadir görülmekte (prevalans %1’den az) ve %16 -23’ünde de öncelikle ilerlemiş demansa bağlı psikotik semptomlar gelişmektedir. Depresyondaki yaşlı hastaların da psikomotor retardasyon veya ajitasyon, konsantrasyon azalması ve uyku bozuklukları gibi deliryumu taklit eden semptomlarla başvurabilecekleri de unutulmamalıdır. Altta yatan majör bilişsel bozukluğu değerlendirmek için kullanılabilecek bir dizi kısa tarama aracı bulunmaktadır. Mini-Cobg, brief Alzheimer’s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, caregiver-completed AD8 ve   Kısa Ajitasyon Derecelendirme Ölçeği (BARS) gibi ölçekler hastanın değerlendirilmesi ve sürecin izleminde de kullanılabilecek ölçeklerdir. 

3. EVALUATE: Her değerlendirme hastaya göre uyarlanmalıdır. Hastaların büyük bölümünde EKG, hemogram sayımı, metabolik panel, glikoz düzeyi, rutin idrar tahlili ve kültürü gerekli olacaktır. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonları yaygın olarak ajitasyonu tetikleyebilir ancak asemptomatik bakteriüri varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır (Erkeklerin %5’i, kadınların %6-10’unda, kurumda kalan yaşlı yetişkinlerde; erkeklerin %15 -35’inde ve kadınların %25 -50’sinde).

4. PREVENT: Çoğu acil servis, özellikle yaşlı hastalar için yoğun, aydınlık, gürültülü ve potansiyel olarak deliryojenik ortamlardır. Bununla birlikte bazı önlemler alınabilir. Altta yatan nedenin tedavisi, ağrı palyasyonu (ideal olarak opioid dışı ilaçlar), semptomatik tedavi (bulantı, kusma, kabızlık), kendi ilaçlarının devamlılığı, hidrasyon, kontrendikasyon olmadığı sürece beslenme, tuvalet ihtiyacına erişim, hareket edebilmesi için yardım veya işitme cihazlarına erişim gibi destekleri sağlanmalıdır.  Zorunlu olmadıkça hastanın hareketliliği korunmalıdır (tansiyon manşonu, saturasyon oksimetri, monitör kabloları, kateterler v.b.). Ayrıca, sakinleştirici bir etki gösteren aile üyelerini ve bakıcıları yatak başında kalmaya teşvik etmeli ve düşmeyi engelleyecek tedbirler alınmalıdır. Tüm bu tedbirler acil servis şartlarında sağlanabilir gibi görünse de birçok önlem hastane veya sistem tabanlı organizasyon ve planlama gerektirmektedir. Acil serviste kalış süresinin 10 saatten fazla olmasının deliryum riskini iki katına çıkardığı gösterildiğinden gerekli önlemler alınmalıdır.

5. TREAT: Önce güvenlik sağlanmalı gerekli ise hasta yanında güvenlik görevlisi bulundurulmalıdır. Ajite hastaya yaklaşımda temel amaç sakinleşmesini sağlamaktır. Böylece doğru ve güvenli bir şekilde değerlendirilebilir ve altta yatan durum(lar) tedavi edilebilir Genel olarak ajite ve saldırgan hasta yönetiminde dört aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. 

1.Çevresel düzenleme
2.Yatıştırma
3.Bedensel tespit veya tecrit
4.Farmakolojik yaklaşım

İlaç dışı uygulamalar öncelikli olmalıdır. Tecrit için mümkün olan alanlarda izolasyon odaları bulunmalıdır. Maalesef Türkiye gerçeğinde acil servislerin çoğunda böyle bir alan bulunmamaktadır. Bu nedenle bedensel tespit ön plana geçmektedir ancak her zaman son seçenek olarak uygulanmalıdır. Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.

Öne çıkan bir soru ajitasyon ile başvuran yaşlı hastalar için asgari, rutin değerlendirmenin ne olması gerektiğidir.Fakat yaygın olarak kabul gören resmi bir öneri olmadığından konuşulanlar öneri niteliğindedir. Ne yazık ki, yaşlılarda akut ajitasyonun farmakolojik yönetimine rehberlik edecek kanıtlar sınırlıdır. Ajitasyon gösteren hastada farmakolojik tedavi ana tedavi veya yatıştırma esnasında kullanılabilir. Artık kendisi veya çevresine zarar verebilecek pozisyona geldiğinde kullanılmalıdır. Tedavi, mümkün olduğunca “başlangıç-düşük, yavaş-git” doz şeması kullanılarak oral ilaçlarla başlatılmalıdır. Gerekirse tekrar dozlar uygulanabilir. Öncesinde mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.  Fiziksel durumlarına göre ilacın verilme yolları belirlenmelidir. Örneğin: yutma güçlüğü varsa dilaltı veya intramusküler (IM) yerine nazal yol tercih edilebilir. Oral tedaviden sonra IM ajanlar ve en son olarak intravenöz (IV) yollar tercih edilmelidir. İlaçları dikkatle seçmek, uygun dozda kullanmak ve etkilerini sık sık yeniden değerlendirmek önemlidir. Mevcut tüm antipsikotikler (yaşlı hastalarda mortalite artışı) ve benzodiazepinler Beers kriterlerine göre potansiyel olarak uygunsuz olarak listelenmiştir.  Düşük dozlarda bile bu ilaçların yaşlı hastalarda uzamış sedasyon veya paradoksik ajitasyon (özellikle benzodiazepinlerle) gibi yan etkileri olabilir. Geriatrik hasta grubunda çoklu hastalık varlığı ve çoklu ilaç kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. En yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinler ve antipsikotiklerdir. Tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. İlaçların düşük, orta ve yüksek riskli olarak değerlendirilmeleri, riskleri veya kontrendikasyonları iyi bilinmelidir (Tablo 1). 

Tablo1. Ajite yaşlı hastaların yönetiminde müdahale risk özeti

Düşük riskli müdahalelerAltta yatan durumları ve semptomları tedavi edin
 Evde kullandığı ilaçlara devam edin
 Hareketliliği/bağımsızlığı sınırlayan ve düşme riskini azaltın/ sedye yerine hastane tarzı yatak v.b. 
 Aktif olarak ajite edilmişse sözlü olarak gerilimi azaltın
Orta riskli müdahaleler*  1. basamak : Oral tedavi
Hastaya evde bir antipsikotik reçete edilmişse, bunu uygulayın
Risperidon 1 mgOrtostatik hipotansiyon
Olanzapin 2,5-5 mgOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Ketiapin 25-50 mg geceOrtostatik hipotansiyon veya somnolans
Haloperidol 1-2 mg Atipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki 
2. Basamak: IM veya IV tedavi
Ziprasidon10-20 mg IMOrtostatik hipotansiyon (kalp yetmezli, alkollü hastarda dikkat)
Olanzapin 2,5-5 mg IMOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Haloperidol 0.5-1 mg IMAtipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki
Haloperidol 0.5-1 mg IVIV verilmesinden kaçının (yan etkiler fazla), tekrarlanabilir
 Ekstrapiramidal yan etki IM den daha fazla
 5-10 mg dozlarından kaçının
Yüksek riskli müdahalelerBenzodiyazepinler &Kullanılacak ise tercih Lorezepam 0.5 mg
 Sedasyon (uzun süreli), paradoksik ajitasyon
 Deliryumun kötüleşmesi
Fiziksel kısıtlamaEk yaralanmalar, hareketliliğin azalması
Kaçınılması gereken müdahalelerDifenhidraminYatıştırıcı ve antikolinerjik özellikleri nedeniyle kullanılmamalıdır
 KetaminSavunan veya karşıt kanıt yoktur
* Orta derecede ajitasyon veya risk altındaki hasta için kendine veya personele zarar verme
& Önceden kullanıyor ise hemen kesilmemelidir (yoksunluk ve deliryum kötüleşebilir)

Acil servislerde hemşire ve diğer yardımcı personeli de yaşlı ajite hasta yönetimine dahil etmek kaçınılmazdır. Yaşlı hastalarda ajitasyon yönetimi bir ekip işidir ve özellikle hasta bakım kalitesinin arttırılması ve non-farmakolojik yönetimde etkinlikleri arttırılmalıdır. Hemşireler, terapötik müdahalelerin yönetilmesine yardımcı olabilir ve dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirebÖzetle, acil serviste ajitasyon tedavisi altta yatan nedenlerin belirlenmesine ve giderilmesine odaklanmalıdır. Farmakolojik olmayan müdahaleler, ihmal edilebilir riskleri nedeniyle tercih edilmelidir. Farmakolojik müdahaleler yalnızca hastaların ve personelin güvenliğini korumak için ve düşük dozlarda kullanılmalıdır. Atipik antipsikotikler yan etkilere karşı daha iyi bir etkinlik profiline sahip olabilir. Bu konu henüz gelişmeye açık bir alandır ve kaliteli daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Önümüzdeki yıllarda, yaşlı hastalar acil servis hastalarının daha da büyük bir bölümünü oluşturacaktır. Bu hastalar sıklıkla acil servise deliryum veya ajitasyon ile başvurmakta veya bu durumları gelişmektedir. Bu nedenle, hastanelerin ajitasyon ve deliryumun gelişimini ve şiddetini azaltmaya yardımcı olacak protokoller ve prosedürler geliştirmesi gerekmektedir. Bu konuda her hekimin bu hastaların bakımı ile ilgili eğitimlerinde süreklilik sağlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşımın ve bireyselleştirilmiş tedavi planlarının önemi vurgulanmalıdır.

Anahtar cümleler
1.Ajitasyonlu yaşlı yetişkinler için en uygun tedavi yolu için ADEPT ‘i kullanın
2.Altta yatan nedeni/nedenleri belirleyin, hepsine bakın ama en yaygın olanlara öncelik verin
3.Fiziksel ihtiyaçların karşılanmasını sağlayın, hasta konforunu optimize edin ve kaotik acil servisleri düzenleyin
4.İlaç tedavileri için mümkünse oral ajanlar kullanın, “yavaş başla-düşük yavaş”
5.Risperidon veya düşük doz olanzapin tercih edilen ajanlardır
6.Ketamin kullanımı iyi bir çalışma konusu olabilir!!

Kaynaklar

  1. Cohen-Mansfield J. Agitated behavior in persons with dementia: The relationship between type of behavior, its frequency, and its disruptiveness. J Psychiatr Res. 2008;43(1):64–69.
  2. http://rph.health.wa.gov.auph.health, State of Western Australia, East Metropo litan Health Service 2017. [Erişim tarihi:Nisan 2024]
  3. Christina Shenvi, Maura Kennedy, Charles A. Austin, Michael P. Wilson, Michael Gerardi, Sandy Schneider. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020;75:136-145 
  4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210–220. 
  5. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache county study on memory in aging. Am J Psychiatry. 2000;157(5):708–714.
  6. Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J. How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients? Psychosomatics. 2004;45(3):235–242.)
  7. Kay, S.R., Fiszbein. A.ve Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 13, 261-276.
  8. Nassisi D, Korc B, Hahn S, Bruns J Jr, Jagoda A. Akut ajite yaşlı hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi. Mt Sinai J Med. 2006:73(7):976-84. 
  9. Nordstrom, K. ve Allen, M.H. Alternative delivery systems for agents to treat acute agitation: progress to date. Drugs. 2013:73,1783-1792.
  10. Wilson, M.P., Pepper, D., Currier, G.W., Holloman, G.H. ve Jr, Feifel. D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012:13;26– 34.
  11. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the 2019 American Geriatrics Society Beers. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674. 
  12. Bilici, R., Sercan, M. ve Tufan, A.E. (2013). Psikiyatrik hastalarda saldırganlık ve saldırgan hastaya yaklaşım. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 26:190-198. 
  13. Emergency Department Care of an Agitated Older Adult- A Brief Topic Review
    Teresita M Hogan, MD, FACEP, Laura Celmins. Journal of geratric emergency medicine. 2020:1;3.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Klinik Kırılganlık Ölçekleri ve Mental Değerlendirme Araçları

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Son yüz yılda modern tıbbın gelişmesi ve hayat standartlarının yükselmesiyle beraber artık günümüzde insanların çoğu 70’li yaşları ve ötesini yaşamayı beklemektedir. Neredeyse tüm ülkeler nüfuslarındaki yaşlı popülasyonunda artış tecrübesini yaşamaktadır. Yaşlanan toplumlardaki bu demografik geçiş süreci beraberinde kronik hastalıklar, fiziksel kısıtlılıklar, mental yetersizlikleri de getirmektedir [1]. Acil servisler yaşlı hastalar için 24 saat erişilebilir bir giriş kapısı olarak sağlık bakımının geliştirilmesinde eşsiz bir role sahiptir. ‘Yaşlı dostu acil servisler’ in öneminin ve sayısının gün geçtikçe arttığı gelişmiş sağlık sistemlerinde geriatrik hastaların klinik kırılganlık düzeylerinin ve akut mental durum değişiklerinin belli skorlamalarla ölçülmesi adeta altıncı vital bulgu haline gelmiştir [2]. Bu blog yazımızda klinik kırılganlıktan ve mental durum ölçme araçlarından söz edeceğiz.

Kırılganlık Kavramı

Kırılganlık; yaşlanmanın etkisiyle gelişen metabolik, genetik, çevresel ve davranışsal faktörlerin rol oynadığı bir süreci ifade eder. Bu süreçte multisistemik fonksiyonlarda ve fonksiyonel rezervlerde azalma, dış stresörlerin etkisiyle ortaya çıkan advers olaylarda artış görülür. Gold standart bir tanımlama yapılamadığı için, klinik pratikte hastaları ‘kırılgan’ ya da ‘kırılgan değil’ olarak dikotomik bir ayırıma tutmak mümkün değildir. Elbette ki klinik çalışmalarda belli eşik değerler baz alınarak bu ayırıma gidilse de, klinik pratikte asıl önemli olan kırılganlığın düzeyidir. “Fried’in kırılganlık fenotipi” bu subjektif kırılganlık kavramını bir takım klinik özellikler ile değerlendirerek belli bir çerçeve içine koymak için faydalıdır. Fried fiziksel kırılganlığı şöyle açıklamıştır; (1) istemsiz olarak bir yılda vücut ağırlığının %5’ten fazlasının kaybedilmesi, (2) hastanın kendi bildirdiği tükenmişlik hissi, (3) tutma-kavrama becerilerinde zayıflama, (4) yavaşlamış yürüme hızı, (5) düşük fiziksel aktivite. Bu 5 faktörden en az 3’ünün bulunması yaşlı bir hastada fiziksel kırılganlığı tanımlar. Fried’in kırılganlık fenotipi saygın ve geçerli bir tanımlama olsa da, eksik yanları hastaların mevcut komorbiditelerinin, aktif hastalık durumunun, kognitif defisitlerin ve fizikososyal faktörlerin hesaba katılmamış olmasıdır [3].

İleri yaş ve Kırılganlık

İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlar için oldukça önemlidir. 2019 Birleşmiş Milletler ‘World Population Aging’ raporuna göre 2050 yılına kadar şu anki 65 yaş ve üzeri popülasyonun 2 katına çıkması beklenmektedir. Yaşlı nüfustaki bu artışın toplumları daha kırılgan hale getireceği tahmin edilmektedir. Bu amaçla, kırılganlığın epidemiyolojisi, yaygınlığı ve insidansı dünya çapında birçok nüfus temelli çalışmada belirlenmiştir. 65 yaş ve üstü popülasyonda klinik kırılganlığın ortalama prevalansı ~%10′ dur,

ancak kullanılan kırılganlık kriterlerine bağlı olarak %4.0 ila %59.1 arasında geniş bir aralıkta değişebilir. 28 ülkede 120.805 yetişkin üzerinde yapılan bir meta-analiz, toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerde (bu çalışmada 60 yaş ve üzeri hastalar alınmış) Fried Fenotipi’ ne göre belirlenen klinik kırılganlığın küresel insidansını, 1.000 kişi başına 40 vaka olarak rapor etmiştir (%95 Güven Aralığı, 34.5-48.5; I = %98.2). Kırılganlığın artan yaygınlığı ile ilişkilendirilen faktörler arasında düşük gelir ve eğitim düzeyi, kötü sağlık durumu, daha yüksek oranda komorbid kronik hastalıklar ve engellilik yer alır [4] .

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ)

Geriatrik hasta popülasyonuyla yapılan ve klinik pratiğimize okyanus ötesinden dahil olan bir çok çalışma gibi bu ölçek de Kanada’dan, alanında tecrübeli klinisyen Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. KKÖ ilk defa 2005 yılında Kanada Sağlık ve Yaşlanma Çalışması’nda kırılganlığı ve dinçliği gözlemsel olarak ölçen bir fizik muayene yöntemi olarak tanıtıldı. Aslında KKÖ, yine aynı çalışma grubu tarafından daha önceleri oluşturulan ve kapsamlı geriatrik hasta değerlendirme modeli temel alınarak hazırlanmış 92 değişkenli ‘Toplam Defisit Modeli’nin kısa ve pratik bir kullanım şeklidir. Özet bir model olmasına rağmen, KKÖ kısa sürede klinik pratikte gözleme dayalı bir tarama yöntemi olarak yaygınlaştı ve yaşlı hastaları ‘çok ciddi kırılgan’ ve ‘çok dinç’ olarak sınıflandırmak için klinisyenlerin başvurduğu yaygın bir yöntem haline geldi. Orijinal halinde 7 puanlı bir skala olarak tanıtılan KKÖ, 2020 yılında Pulok ve ark. tarafından modifiye edilerek 9 puanlı bir skala haline geldi (Tablo-1) [5].

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği*

* https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html ölçeğin orijinal hali ve İngilizce tanıtım metni.

Geçtiğimiz günlerde (Şubat, 2024) Avrupa Acil Tıp Cemiyeti (EUSEM) Geriatrik Acil Tıp çalışma grubu tarafından yürütlülen ve ülkemiz de dahil olmak üzere 14 Avrupa ülkesini kapsayan FEED (Prevalance of Frailty in European Emergency Departments) çalışmasının sonuçları yayınlandı. Çalışmanın amacı Avrupa’nın acil servislerine başvuran geriatrik hastaların kırılganlık prevalansını belirlemekti. Çalışmaya eş zamanlı olarak 14 Avrupa ülkesinin 62 farklı bölgesindeki belli hastanelere 24 saatlik süre içinde (gün olarak 04 temmuz 2023 belirlenmiş) başvuran 65 yaş ve üzeri 3479 hasta dahil edildi. Kırılganlık düzeyini ölçmek için KKÖ kullanıldı ve 5 ve üzeri puan alan yaşlı hastalar kırılgan olarak kabul edildi. Çalışmanın sonucuna göre Avrupa genelinde acil servislere bir günde başvuran yaşlı hastalar arasında kırılganlık prevalansı %40 (ülkeden ülkeye %26 ile %51 arasında değişmektedir) olarak bulundu. Türkiye, FEED çalışmasına Birleşik Krallık’tan sonra en fazla veri aktaran 2. ülke oldu. 7 farklı bölgeden 514 hastanın dahil edildiği Türkiye alt grubunun kırılganlık prevalansı da %41 olarak raporlandı [6] . Bir başka meta analiz çalışmasında KKÖ puanı 5 ve üzeri olan geriatrik hastalarda 1 aylık mortalite riski 1.56 ile 2.7 arasında değişen oranlarda artış göstermektedir. Kanıtlar göstermektedir ki KKÖ kısa süreli mortaliteyi ön görmede geçerli ve güvenilir bir araçtır [7].

Mental Durum Değerlendirme Araçları

Akut konfüzyonel durum ya da akut beyin disfonksiyonu acil servislerde sık karşılaşılan bir klinik tablodur. Bilinç düzeyindeki ani değişiklikler deliryum, stupor ve koma haline ikincildir. Bu klinik tablonun altta yatan bir çok nedeni olduğu gibi, hayatı tehdit edici sonuçları da bulunmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda bilinç düzeyi ve mental durum saatler ve dakikalar içerisinde değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle acil servislerde bilinç düzeyinin ve bilişsel durumun rutin olarak kaydedilmesi bir kalite standartı haline gelmiştir. Bu standartı tutturmak için yoğun bakım üniteleri ve acil servisler gibi kritik hasta takibinin yapıldığı bölümlerde kullanılmak üzere basit, duyarlı, zaman ve maliyetten kazanç sağlayan tarama testleri geliştirilmiştir [8].

Deliryum; temel olarak bir veya birden çok patolojik stres faktörüne verilen yanıtın dekompanzasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan beyin fonksiyonlarında gerilemedir. Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Hipoaktif, hiperaktif ve mikst tip olarak ayrıca üç psikomotor alt tipte sınıflandırılabilir. Hipoaktif deliryum, “sessiz” deliryum olarak tanımlanır ve psikomotor gerilik ile karakterizedir. Bu gruptaki hastalar uykuya meyilli, uyuşuk veya sersemlemiş halde görünebilir. Klinik prezentasyon çok silik olabileceğinden, hipoaktif deliryum sıklıkla klinisyenler tarafından atlanılarak, depresyon veya yorgunluk gibi diğer etyolojilere bağlanır. Hiperaktif deliryumu olan hastalar ise; artmış psikomotor aktivitede, huzursuz, endişeli, ajite veya saldırgan görünebilir. Bu nedenle hiperaktif alt tip, klinisyenler tarafından daha kolay tanınır. Mikst tip deliryumda psikomotor aktivitede dalgalanma seviyeleri görülür; hasta bir anda hipoaktif özellikler gösterirken birkaç saat hatta birkaç saniye sonra hiperaktif semptomlar gösterebilir. Hipoaktif deliryum ve mikst tip deliryum,

deliryum özellikleri gösteren yaşlı hastalarda baskın olan alt tiplerdir. Deliryum tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem bir psikiyatri uzmanının Amerikan Psikiyatri Birliğinin Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistiği Kılavuzu 5. revizyonu (DSM-V)’nda yer alan spesifik kriterlere göre değerlendirmesi olarak kabul edilir (Tablo-2). Bunun yanında acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılmak üzere birçok alternatif test geliştirilmiştir. Modifiye edilmişRichmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (mRASS), yoğun bakım üniteleri için konfüzyon değerlendirme metodu (Confusion assessment method for Intensiv Care Units-CAM-ICU), bCAM ve 4AT testi geçerliliği güvenilirliği gösterilmiş alternatif mental durum değerlendirme araçlarıdır.

Tablo-2: DSM-V Deliryum tanı kriterleri.

mRASS: Orijinal olarak mekanik ventilatöre bağlı derin sedasyon altındaki hastaların bilinç düzeyinin kantitatif olarak ifade edilebilmesi için geliştirilmiştir. Bu skala hastaları -5 (yanıtsız, derin uyku halinde) ve +4 (kavgacı, çevresine zarar veren) arasında sınıflar. 0 puan alanlar uyanık ve sakin olan normal bilinç durumundaki hastaları ifade eder. mRASS yıllar içinde klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılarak deliryum tarama testi olarak modifiye edilmiştir. mRASS gözlemsel bir tanı aracıdır, bu sebeple klinisyenlerin kognitif becerileri değerlendirmek için rutin bir test kullanmasına gerek yoktur. Kısa sürede sonuç alınması ve basit bir test olması göz önüne alındığında deliryumu tanıma duyarlılığı (doktorlar: %82, hemşireler %70) ve özgüllüğü (doktorlar %85, hemşireler %93) kabul edilebilir düzeyde iyidir. Ancak en büyük dezavantajlarından biri gözlemciler arası tutarlılık görece düşüktür (κ = 0.63) ve hala acil servis hastaları için kısıtlı geçerliliğe sahiptir [9] (Tablo-3).

Tablo-3: Modifiye edilmiş Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası.

CAM-ICU ve bCAM: Konfüzyon değerlendirme metodundan türeyen CAM-ICU ve bCAM dünya genelinde 4500’den fazla orijinal çalışmada kullanılmış ve 20 farklı dilde geçerlilik kazanmış acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan deliryum tanı araçlarıdır. Deliryumun 4 temel özelliği olan akut başlangıç, dalgalı seyir, dikkati toplayamama/dağınık düşünceleri ve bilinç düzeyini değerlendirmeyi sağlar. Deliryum tanısının acil servis gibi kaotik hastane şartlarında %80 oranda atlandığı ve rutin olarak taranmadığı önermesinden yola çıkılarak yoğun klinik çevrelerde dahi kolaylıkla uygulanabilecek bir testin ihtiyacıyla geliştirilmiştir. bCAM ve CAM-ICU birbirinin modifiye edilmiş halidir ve her ikisi de Harvard Tıp Okulu ‘Aging Brain Center’ direktörü Inouye ve ekibi tarafından geliştirilmiştir. CAM-ICU ve bCAM genel itibariyle DSM-V deliryum tanı kriterlerinden köken alan 4 temel basamaktan oluşur: (1) akut başlangıçlı mental durum değişikliği veya bilinçteki akut dalgalanmalar, (2) dikkati sürdürebilme yeteneği, (3) değişen bilinç düzeyi ve (4) disorganize düşünceler.

Birinci basamaktaki zamansal sorgulamada mental durumundaki değişikliğin günler, saatler ve hatta dakikalar içinde değişip-değişmediği veya 24 saat içinde dalgalanma gösterip- göstermediği sorgulanır. Akut başlangıçlı bir mental durum değişikliği olmaması halinde deliryum direkt dışlanır. İkinci basamakta hastadan ayları aralıktan geriye doğru sayması istenir. Bu basamakta hastanın 1 kez hata yapmasına izin verilir. Hasta ayları geriye doğru başarılı bir şekilde veya tek bir hata yaparak sayabilirse direkt deliryum dışanır. 3. basamak mRASS ile bilinç düzeyini ölçer. bCAM içerisinde diğer sorulara ek olarak aynı zamanda mRASS

sorgulanması bu metodun duyarlılığını ve özgüllüğünü de artırmaktadır. 4. basamakta hastaya daha karmaşık sorular sorularak yüksek bilişsel becerileri test edilir. (Ör; bir kaya suyun üzerinde yüzer mi? Balıklar denizde midir? Bir pound (ağırlık birimi) mu daha ağırdır yoksa 2 pound mu?) Bu basamakta yine hastalara basit emirler verilerek yapması istenir (Ör; uygulayıcı iki parmağını kaldırır ve hastadan aynısını yapmasını ister). Bu basamakta da hiç hata yapmayan hastalarda deliryum dışlanır. bCAM ölçeğinin orijinal hali ve tanıtım metnini paylaştığım linkte bulabilirsiniz. https://eddelirium.org/wp-content/uploads/2016/05/bCAM-Training-Manual- Version-1.0-10-15-2015.pdf.

4AT: 2 dakikadan kısa süren ve ön eğitim gerekmeden uygulanabilen basit ve efektif bir deliryum tarama aracıdır. 2014 yılında Belelli ve ekibi tarafından Age and Aging Dergisi’nde tanıtılan 4AT testinin geçerlilik ve güvenilirliği hem İngilizce hem İtalyanca konuşan 70 yaş üstü hasta popülasyonuyla eş zamanlı ve çok merkezli olarak gösterilmiştir. Farklı dilleri konuşan hastalarda deliryum tanısı koymak için %89 duyarlılığı ve %84 özgüllüğünün olması bu ölçeği değerli kılar. Bugüne kadar 27’nin üzerinde tanısal geçerlilik testinde 5000’den fazla hastayla test edilen bu ölçek dünyada en fazla kullanılan deliryum tarama testlerinden biri haline gelmiştir. 4AT hızlı deliryum tarama testinde tıpkı diğer deliryum testleri gibi hastaların (1) uyanıklık ve uyarılabilirlik düzeyi, (2) Kısaltılmış Mental Test-4 içinde yaş, doğum tarihi, bulunduğu yer, bulunduğu zaman sorgulanır. Ek olarak (3) dikkati sürdürebilme yeteneğinin ölçülmesi için hastadan aralıktan geriye doğru ayları sayması istenir ve son olarak (4) bilinç değişikliğinin başlangıç zamanı ve zaman içinde dalgalanması sorulur. 4AT testi ile ilgili genel ayrıntılı bilgiler, geçerlilik güvenilirlik çalışmaları, testin Türkçe dahil diğer dillere orijinal çevirileri https:// www.the4at.com/ sitesinde mevcuttur, kullanmak ve paylaşmak için izin verilmiştir.

Güncel Kılavuzlar Işığında Deliryum Tanı Testleri

Literatürde 4AT vs CAM-ICU yada 4AT vs bCAM gibi çalışmalar çok sayıda mevcuttur. 2019 yılında Mc Lullich ve ark. tarafından Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Araştırmaları Ensitüsü’nün de desteklediği 70 yaş ve üzeri 785 hastanın dahil edildiği bir çalışma yürütülmüştür. Çalışmadaki hastalar acil servisler ve akut hasta servislerinden seçilmiş ve deliryum tanısal geçerlilik çalışması prospektif ve çift-kör olarak dizayn edilmiştir. Faz-2 sonuçlara göre 4 AT testi referans metoda göre deliryum tanısı koymak için %95 özgüllük ve %76 duyarlılığı sahipken (ROC eğrisi altında kalan alan: 0.90) daha uzun sürede uygulanan ve personel maliyeti olan CAM testi %100 özgüllüğe ancak %40 duyarlılığa sahip bulunmuştur. Çalışmanın sonucu 4AT testini kabul edilebilir özgüllük ve duyarlılığa sahip daha basit, kısa ve maliyet-verimli bir ölçek olarak tanımlamaktadır [10]. Annals of Emergency Medicine Geriatrik Acil Tıp Kılavuzunda deliryum tarama araçları için mRASS ve bCAM kullanılması önerilirken, İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi kılavuzlarında (NICE ve SIGN) 4AT testine vurgu yapılmaktadır. Ocak 2024’te Amerikan Geriatri Derneği’nin dergisinde yayınlanan meta-analiz çalışması sonuçlarında deliryum tanı testlerinin klinik pratik uygulamalarının değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir. Tanı testlerinin

klinisyenler tarafından tamamlanmasında ve elektronik sağlık kayıt sistemine geçirilmesinde değişkenliklerin olduğuna dikkat çekilmiştir. Ayrıca sağlık politikası belirleyicilerinin deliryum skorlamalarındaki beklenmedik pozitif veya negatif artışı monitörize edebilecek bir plan yapması vurgulanmıştır [11].

Özet

  • İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki yaşlanan toplumlar, ulusal sağlık sistemleri ve acil servisler için oldukça önemlidir.
  • Ülkemizde yaşlı hastalarda klinik kırılganlık prevalansı %41’dir.
  • Acil tıp pratiğinde Klinik Kırılganlık Ölçeği yaşlı hastalardaki olası advers olaylarıöngörmek için kullanışlı bir ölçektir.
  • Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür ve acil servis gibi kaotik hastane ortamlarında %80 oranında tanı atlanabilir.
  • Güncel literatürde, yaşlı hastalarda klinik kırılganlığın belirlenmesi ve hastaların mental düzeyinin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir test ile değerlendirilip rutin olarak kaydedilmesi önerilmektedir.

Referanslar

1) United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. “World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER. A/430).” (2019).

2) Häseler-Ouart, Kristin, et al. “Geriatric assessment for older adults admitted to the emergency department: A systematic review and meta-analysis.”Experimental Gerontology (2020): 111184.

3) Park C, Ko FC. The Science of Frailty: Sex Differences. Clin Geriatr Med. 2021;37(4): 625-638. doi:10.1016/j.cger.2021.05.008.

4) Ofori-Asenso R, Chin KL, Mazidi M, et al. Global Incidence of Frailty and Prefrailty Among Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta- analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198398. Published 2019 Aug 2. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2019.8398.

5) Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.

6) European Taskforce on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM) collaborators. Prevalence of Frailty in European Emergency Departments (FEED): an international flash mob study. Eur Geriatr Med. Published online February 10, 2024. doi:10.1007/ s41999-023-00926-3.

7) Lee JH, Park YS, Kim MJ, et al. Clinical Frailty Scale as a predictor of short-term mortality: A systematic review and meta-analysis of studies on diagnostic test accuracy. Acad Emerg Med. 2022;29(11):1347-1356. doi:10.1111/acem.14493.

8) Han JH, Brummel NE, Chandrasekhar R, et al. Exploring Delirium’s Heterogeneity: Association Between Arousal Subtypes at Initial Presentation and 6-Month Mortality in Older Emergency Department Patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(3): 233-242. doi:10.1016/j.jagp.2016.05.016.

9) https://gedcollaborative.com/topic/rass-or-mrass/ [Erişim tarihi: 03/04/2024].

10) MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 ‘A’s test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study.Health Technol Assess. 2019;23(40):1-194. doi:10.3310/hta23400.

11) Penfold RS, Squires C, Angus A, et al. Delirium detection tools show varying completion rates and positive score rates when used at scale in routine practice in general hospital settings: A systematic review. J Am Geriatr Soc. Published online January 19, 2024. doi:10.1111/jgs.18751.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Kanser Acilleri, Prezentasyonları Ve Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

            Yaşlılar, toplumun nicelik olarak en hızlı büyüyen kesimidir. Son raporlara göre 65 yaş ve üzeri yetişkinlerin toplam nüfusa oranı 2015 yılında %8,5 olarak belirtilmiş; bu oranın 2030 yılında %12 ‘ye, 2050 yılında ise %16,7 ‘ye yükseleceği öngörülmektedir. Yeni tanı alan kanser hastaların yaklaşık %60’ını yaşlılar oluşturmaktadır. Yaşlı hastalar gençlere göre daha heterojendir; çok çeşitli komorbidite, geriatrik sendrom, çoklu ilaç kullanımları ve fonksiyonel bozuklukları buna sebep olmaktadır. Klinik çalışmalarda çoğunlukla daha genç ve komorbiditesi az olan hastalar tercih edilmekte; yaşlı hastalar daha az temsil edilmektedir. Bu da kanıta dayalı tıbbi kural ve uygulamaları geriatrik popülasyonda uygulamak zorlaşmakta; mortalite ve morbidite artmaktadır. Özellikle psikososyal ve tıbbi açıdan yıkıcı bir süreci beraberinde getiren onkolojik tedaviler; yaşlı hastalarda daha zordur. Çünkü diğer komorbiditelerin varlığı; onkolojik tedaviyi tolere etme kapasitesini kısıtlar. Aynı zamanda onkolojik acillerin de prezentasyonu ve bulguları yaşa bağlı olarak beklenenden sapmalar göstermekte; tanıyı güçleştirmektedir. 

Geriatrik kanser hastalarının; ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde anamnezlerinin alınması, fizik muayene bulgularının sapmalar gösterebileceği dikkate alınarak muayene edilmesi gereklidir. Yaşlı hastanın kendini zor ifade edebileceği, psikolojik bir yıkımda olabileceği, yakınları tarafından manipüle edilmiş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı hastalarda ayrıca kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalı ve hastaya yaklaşımda bu değerlendirme de dikkate alınmalıdır. 

Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin temel unsurları: 

●Fonksiyonel kapasite

●Düşme riski

●Bilişsellik

●Mod

●Polifarmasi

●Sosyal Destek

●Mali kaygılar

●Bakımın hedefleri

●Önceki bakım tercihleridir. 

Günlük işleri ve ulaşımları konusunda güçlük çekmeleri, dijital randevu ve sağlık sistemlerine erişmelerinin kısıtlı oluşu, yakınlarının gerekli özen ve zamanı gösteremeyişi gibi sebeplerle geriatrik hasta grubunun rutin kontrolleri ve hastalık tedavi/takiplerinde sık sık aksama yaşanmaktadır. Bu sebeple acil servise sık sık başvuru yapmak zorunda kalmaktadırlar. Onkolojik acillerin de etkisiyle bu başvuruların sayısı daha da artmaktadır. Acil hekimine düşen en önemli görev, yaşlı onkolojik hastalarda görülen semptomların heterojen bir dağılım gösterebileceği, tedavi komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunun farkında olmaktır. Aşağıda başlıca önemli onkolojik aciller ve bu acillerin yaşlı hastalarda dikkat edilmesi gereken yönleri ele alınmıştır:

            Febril Nötropeni ve Enfeksiyonlar: Nötrofil sayısının <1000/mm3 olmasına nötropeni denir. Nötrofil sayısının <500/mm3 olması ciddi nötropeni, <100/mm3 olması ise derin nötropeni olarak adlandırılır. Kemoterapi alan kanser hastalarında yoğun immunsupresyon sebebiyle nötrofil üretimi azalır ve hastanın enfeksiyon riski artar. Ayrıca bu risk; yaşa bağlı olarak artmış komorbidite, polifarmasi ve çeşitli kateterizasyonlar sebebiyle daha da yükselir. Bu tip hastalarda görülen en önemli bulgu ateştir. Fakat enfeksiyona rağmen yaşlı hastalarda immün yanıtın daha zayıf olması ve ayrıca nötropeninin bu durumu daha kötüleştirmesi sebebiyle ateş görülmeyebilir ve tanıda hata yapılabilir. Tam kan sayımı, biyokimya, periferik yayma ve ileri görüntülemeler gibi odaklanılmış tetkikler ile tanı netleştirilmeli; nötropeni düşünülen hastalarda hızla geniş spektrumlu antibiyoterapi ve izolasyon sağlanmalıdır. Yaşlı hastaların sık hastane teması sebebiyle dirençli enfeksiyöz etkenler de göz önüne alınmalıdır. Kültür ile etken belirlenmeli, antibiyoterapi buna göre düzenlenmelidir. Efeksiyon tablosunun yaşlı hastada sepsise doğru ilerleme riskinin yüksek olduğu unutulmamalı, sıvı resüsitasyonu ve kan ürünü replasmanlarının volüm hesaplaması yapılmalıdır.

            Tümör Lizis Sendromu: Yoğun hücre ölümüyle birlikte hücre içi maddelerin (potasyum, fosfat, kalsiyum, ürik asit vb.) sistemik dolaşıma girmesi ve buna bağlı oluşan metabolik bozulmadır. En sık, yoğun hücre ölümü görülen hematolojik malignitelerde görülür. Genellikle kemoterapiye bağlı, nadiren spontan olarak ortaya çıkar. Akut böbrek hasarı, disritmi, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi gibi sonuçlar ortaya çıkar. Yaşlı hastaların eşlik eden kardiyak ve renal hastalıkları, tümör lizis sendromu ile şiddetlenebilir. Tedavide agresif sıvı tedavisi yapılarak metabolitlerin idrar yoluyla atılımı hedeflenmelidir. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda verilecek sıvı tedavisi kontrollü olmalıdır. Altta yatan ritm bozukluğu olan hastalarda, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen semptomlar gölgelenebilir ya da şiddetlenebilir. Hastanın öyküsü ve geçmiş tetkikleri iyi değerlendirilmelidir. Hiperkalemi için verilecek dekstroz-insülin tedavisi diyabet ve böbrek yetmezliği varlığında dikkatli hesaplanarak verilmelidir. Volüm ve toksik metabolitlerin kompanzasyonu yaşlı hastalarda yavaş veya etkisiz olabilir; bu durum diyaliz zorunluluğu doğurabilir. 

            Malign Plevral ve Perikardiyal Efüzyon: Malignite hastalarında plevra veya perikard çevresinde akut ya da kronik süreçte sıvı birikmesidir. Kronik efüzyon hastalarında çoğunlukla bulgular yavaş gelişir. Ani gelişen ya da aşırı birikmiş efüzyonlar; akciğer için solunum foksiyonunu, kalp için ise, başta diyastolik disfonksiyon olmak üzere, normal duvar hareketlerini olumsuz etkiler. Bu klinik tabloda, genç hastalarda dispne, taşikardi, takipne ve hipotansiyon gibi bulgular görülürken, yaşlı hastalarda bulgular gölgelenebilir ya da mevcut bozulmuş vital bulgularla karışabilir. Bu durum tanıyı zorlaştırıp hızlı müdahaleyi engelleyebilir. Hastaların öykü, fizik muayene, kan gazı, EKG, EKO ve ileri görüntüleme tetkikleri dikkatle değerlendirilmelidir. Efüzyonun boşaltılması gerekiyor ise kompanzasyon mekanizmalarının genç hastalara göre daha zayıf olduğu akıldan çıkarılmamalı, gerekirse girişimsel işlemler daha yavaş sürdürülmelidir. Anti-koagülan ve anti-agregan kullanımı olan yaşlılar için trombosit sayısı ve INR gibi parametrelerin düzeltilmesi gerekeceği bilinmelidir.

            Elektrolit Bozuklukları: Malignite hastalarında hem uygulanan tedaviye, hem malignitenin metabolik aktivasyonuna hem de ortaya çıkan metastaz odaklarına bağlı olarak hiperkalsemi, hiperkalemi veya hiponatremi görülebilmektedir. Elektrolit bozukluklarında; bilinç bulanıklığı, santral sinir sistemi disfonksiyonu, kardiyak aritmiler, intestinal motilite bozuklukları gibi sorunlar ortaya çıkar. Yaşlı onkoloji hastalarında bu elektrolitlerin renal atılımı ve metabolik olarak elimine edilmeleri daha yavaş olacak, tedavi etkinliğini kısıtlayacaktır.

 Hiperkalsemi malignite hastalarında; paratiroid ilişkili protein üretimi, osteoklast aktive edici faktör artışı, aşırı vitamin D analoğu üretimi gibi mekanizmalarla ortaya çıkar. Letarji, konfüzyon, disritmi, tetani ve nöbete yol açabilir. Semptomatik ve kalsiyum seviyesi >14 mg/dl olan hastalarda IV sıvı tedavisine başlanır. Eşlik eden kardiyak ve renal yetmezlikler sıvı yüklenmesinde göz önünde tutulmalıdır. Monitörizasyon ve yakın takip gereklidir. Furosemid ile aşırı volüm yükünün önüne geçilebilir. Bifosfonatlar tercih edilebilir. Hiponatremi, tümöre veya kemoterapiye bağlı gelişen uygunsuz ADH sekresyonuna bağlı gelişir. Öncelikle konfüzyon, letarji, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi MSS kaynaklı bulgular gösterir. Fakat ileri yaştaki onkolojik hastalarda görülebilen fonksiyonel kapasitenin azalması, dehidratasyon ve beyindeki regresif değişiklikler sebebiyle bulgular hemen fark edilemeyebilir ya da normal karşılanabilir. Öncelikle hastanın volüm durumu kontrol edilmeli; dehidratasyon riski göz önünde tutularak sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Ciddi hiponatremide %3 NaCl solüsyonu verilebilir. Hiperkalemi, yoğun hücre yıkımından veya yaşa bağlı olası böbrek fonksiyon yetersizliğinden kaynaklanabilir. Hastalarda öncelikle disritmi değerlendirilmeli, kardiyoprotektif tedavi (kalsiyum glukonat vb.) aksatılmamalıdır. İnsülin-dekstroz tamponize mayisi verilerek potasyum hücre içine çekilmelidir. Hastanın hiperkalemiden bağımsız bir disritmisi ve ritim düzenleyici ilaç kullanımı olabilir. Bu da beklenen klinik bulguları gölgeleyebilir. Tedaviye dirençli elektrolit bozukluklarında hemodiyaliz uygulanmalıdır.

            Vena Cava Superior Sendromu: Tümoral kitle basısının etkisiyle vena cava superiorda ve proksimalinde oluşan obstrüksiyon sebepli üst ekstremite ve kranial bölgede konjesyon görülmesidir. Genellikle kronik bir süreç olup tedavi gerektirmemekle birlikte kafa içi basınç artışı açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir. 

            Tümörün Mekanik Etkisinden Kaynaklı Durumlar: Primer leyzonun veya metastazının yerleştiği bölgelere göre solunum, dolaşım, sindirim, ürogenital ve nörolojik sistemlerin fonksiyonunu engelleyen obstrüksiyon ya da bası etkisi olabilir. Ağrı ve sekonder hasar oluşturabilir. Bu açıdan solunum ve dolaşım yolları, spinal kordun güvene alınması esastır. Gereklilik halinde acil cerrahi girişim ve endotrakeal entübasyon planlanmalıdır.

            Tromboza Yatkınlık ve Venöz Tromboembolizm: Onkolojik yaşlı hastalarda venöz tromboembolizm önemli bir mortalite sebebidir. Tümörden salınan prokoagülan maddeler, antikoagülan maddelerin üretiminin aksaması ve tümörün vene direkt mekanik basısı sebebiyle venöz trombüse eğilim artar. Yaşlı hastalarda çeşitli sebeplere bağlı azalmış mobilizasyon da venöz göllenme ve trombüs eğilimi yaratır. Ayrıca ileri yaş ve artmış komorbidite sebebiyle sık damar yolu veya kateterizasyonlar da trombüs ihtimalini artırmaktadır. Periferik ve santral venöz sistemde dolaşımın bozulmasına neden olmaktadır. Tromboza yatkınlığın en ölümcül sonuçları akut koroner sendrom, akut iskemik inme ve pulmoner tromboembolidir. Santral, kardiyak ve kardiyopulmoner dolaşımın ani bozulması ile karakterizedir. Tedavide trombektomi, trombolitikler, anti-koagülan ve anti-agregan ajanlar kullanılmaktadır.

            Hiperviskozite Sendromu: Kanın normalden daha az akışkan olduğu durumlar ile açıklanmaktadır. Özellikle hematolojik hücre artışı ile giden malignitelerde görülür. Yaşlı hastalarda sık görülen dehidratasyon, bu durumu daha da kötüleştirebilir. Kan ile perifere taşınan oksijenin ulaştırılamadan tükenmesi ya da tromboz eğilimi kaynaklı tıkanıklık oluşması sebebiyle end organ hasarı gelişebilir. IV sıvı tedavisi, lökoferez, plazmaferez, flebotomi yapılabilir. Bu hastlarda kan ürünü replasmanı; viskoziteyi daha da artıracağından dikkatli uygulanmalıdır.

            Tedaviye Yanıtsız veya Uzun Süren Ağrı: İleri yaşlı onkolojik hastalarda, sıklıkla kemik metastazlarından kaynaklanan; yaşam kalitesini düşüren, beslenmenin ve tedavi uyumunun aksamasına neden olan tedaviye karşı dirençli uzun süreli ağrı semptomu izlenmektedir. Hastalar gerek sosyal baskıdan, gerek gerilemiş bilişsel kapasiteden kaynaklı ağrıyı lokalize etmekte ve tanımlamakta zorlanabilir ya da ağrı şiddetinin olduğundan daha fazlaymış gibi yansıtabilir. Tedavi süreci açısından tahammülü kısıtlı olabilir. Bu durum ağrı palyasyonunu ve diğer tedavi süreçlerinin sağlıklı ilerlemesine engel olur. Tedavi için IV analjezikler önerilmektedir. Hastanın ek hastalıkları ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurularak basamaklı ağrı tedavisi önerilse de çoğunlukla hastalar opioid türevlerinden yarar görmektedir.

            Bulantı ve Kusma: Kemoterapötik ajanların çoğu emetojeniktir. Tedavi sürecinde yoğun bulantı-kusma atakları yaşanır ve ileri yaşlı hastalarda bu durum; zaten az olan sıvı alımını ve beslenmeyi daha da kısıtlar. Sonuçta dehidratasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Aynı zamanda bulantı-kusma atakları tedaviye uyumu zorlaştırır. Tedavide nörokinin-1, serotonin ve dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve antipsikotikler kullanılmaktadır. Hastanın sıvı açığı derinleşmiş ise IV bolus sıvı tedavisi başlanmalıdır. 

Deliryum: Geriatrik popülasyonda; kronik hastalık ve sürekli kullanılan ilaçların yanı sıra yıkım etkisi yüksek olan onkolojik hastalıklar kaynaklı deliryum sık görülmektedir. Tedavisinde benzodiazepinler ve barbitüratlar kullanılabilir. 

            İleri yaştaki onkolojik acillerin çok çeşitli prezentasyonu olabilir, beklenenden daha karmaşık bir klinik tablo ortaya çıkabilir. Kronik hastalıklar, sürekli kullanılmakta olan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, fizyolojik kapasitenin azalması, psikososyal kırılganlık ve iletişim güçlüğü gibi zorlaştırıcı etkenler yaşlı hastaların yönetimini zorlaştırmakta; bu hasta grubuna özel bir dikkatin verilmesi gerekmektedir. Yaşlı hastaların heterojen vakalar olduğu bilinmeli; hastalığın değil hastanın tedavisi asıl hedef olmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. US Census Bureau: An Aging World: 2015. https://www.census.gov/library/ publications/2016/demo/P95-16-1.html Access date: 1 March 2024.
  2. Berger NA, Savvides P, Koroukian SM, et al: Cancer in the elderly. Trans Am Clin Climatol Assoc 117:147-155, discussion 155-156, 2006
  3. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6.
  4. Devons CA. Comprehensive geriatric assessment: making the most of the aging years. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 Jan;5(1):19-24.
  5. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, Doblare G, Ortiz-Comino R, Hogarth DK. Central Airway Obstruction: Benign Strictures, Tracheobronchomalacia, and Malignancy-related Obstruction. Chest. 2016 Aug;150(2):426-41.
  6. Wilkinson AN, Viola R, Brundage MD. Managing skeletal related events resulting from bone metastases. BMJ. 2008 Nov 3;337:a2041.
  7. Sadik M, Ozlem K, Huseyin M, Ayberk BA, Ahmet S, Ozgur O: Attributes of cancer patients admitted to the emergency department in one year. World J Emerg Med 5: 85, 2014.
  8. Ahn S, Lee YS, Lim KS, Lee JL: Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies: experience in Asian Medical Center. Support Care Cancer 20: 2205, 2012.
  9. Loh KP, Soto-Perez-de-Celis E, Hsu T et al. What Every Oncologist Should Know About Geriatric Assessment for Older Patients With Cancer: Young International Society of Geriatric Oncology Position Paper. J Oncol Pract. 2018 Feb;14(2):85-94.
  10. McCurdy MT, Shanholtz CB: Oncologic emergencies. Crit Care Med 40: 2212, 2012.
  11. Wagner J, Arora S: Oncologic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am 32: 509, 2014.
  12. Cantwell L, Perkins J: Infectious disease emergencies in oncology patients. Emerg Med Clin North Am 36: 795, 2018.
  13. Emerson G, Kaide CG: Rapid fire: acute blast crisis/hyperviscosity syndrome. Emerg Med Clin North Am 36: 603, 2018.
  14. Streiff MB: Diagnosis and initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. J Clin Oncol 27: 4889, 2009.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Acil Servise Vertigo İle Başvuran Yaşlı Hastaların Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Vertigo, baş dönmesi, sersemlik hissi, denge kaybı, bulantı, kusma gibi semptomlarla karakterize problemdir. Vertigonun tanınması sırasındaki kafa karışıklığı vertigo teriminin bir tanı olarak kullanılması ile başlamaktadır. Ancak pek çok hastalığın vertigoya neden olabileceği göz ardı edilmemelidir. Vertigo yaşlılarda görülen en sık semptomlardan biri olması ve hastaların düşme riskini artması sebebiyle oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı önem arzetmektedir. Baş dönmesi semptomu olan hastalarda birçok olası patoloji bulunabilir. Geriatrik popülasyon özellikle vertigo hissini tam olarak tanımlayamadığı için tanı koyarken daha ayrıntılı muayene ve tetkik etmekte fayda vardır. Geriatrik popülasyonda vertigo birlikteliğinde ek semptomların varlığı göz ardı edilmemelidir. Hastaların çoğunluğu kadın cinsiyettedir (1).

Yaşlılarda vertigo ataklarının en sık sebebi vestibuler bozukluklar (%28.4) olarak karşımıza çıkar. Bunu sırayla kardiyovasküler hastalıklar (%20.4) ve nörolojik hastalıklar (%15.1) izlemektedir (1). Vestibuler bozuklukları değerlendirdiğimizde ise en sık benign paroksismal pozisyonel vertigoya rastlamaktayız. Bunun sebebi ise birçok çalışmada iç kulağın zamanla otokonial dejenerasyona uğramasıyla ile birlikte dansite kaybına bağlıdır (2,3,4). Endolenfatikhidrops, ikinci sıklıktaki vestibuler bozukluk olarak görülmektedir (1). Kardiyovasküler (KV) bozukluklarda en sık kan basıncı dengesizlikleri olarak görülmektedir. Özellikle saptanan bulgu hipertansiyon ve eşlik eden ortostatik bozukluklardır. KV hastalıkların yaşla birlikte prevalansı arttığından yaşlılarda sıklıkla yaygın bir komorbidite sebebidir. Bunu takip eden KV hastalıklar ise iskemik kalp hastalıkları, aritmiler ve kalp kapak hastalıklarıdır. Nörolojik hastalıklar, öncelikle merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıklar olarak görülmektedir. En sık vestibuler migren görülürken; serebrovasküler bozukluklar ve polinöropati bunu sırasıyla takip etmektedir. Dejeneratif bozukluklar nörolojik sebeplerin neden olduğu vertigoda yaklaşık olarak 10 hastadan birinde görülmektedir. Bu dejeneratif hastalıklar; Parkinson, Alzheimer ve multisistematrofisinden oluşmaktadır. Serebellar Sendromlar grubunda ise belirlenmemiş serebellar sendromlar, CANVAS (Serebellar Ataksi, Nöropati, Vestibuler Arefleksi Sendromu) ve aşağı doğru çakan nistagmusgörülmektedir (1). Psikiyatrik bozukluklardan, vertigo semptomu oluşturan en sık bozukluklar ise anksiyete, depresif ataklardır. Yaşlanmayla beraber artan presbyopiye bağlı görme ve kas-iskelet sistemi bozuklukları hastaların vertigo semptomuyla acile başvurmalarına sebep olmaktadır. İlaç yan etkileri veya polifarmasivertigoya sebep olabilir. Vertigo semptomu olan hastaların %3.4’ünde ise etiyoloji aydınlatılamamıştır.

Acil Serviste İlk Değerlendirme

Acil servise baş dönmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde öncelikle hastanın baş dönmesini yönlendirme olmaksızın tarif etmesi istenmelidir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı, ilk başlangıç atağının tarifiyle birlikte baş dönmesinin periferik mi santral mi olduğu belirlenmelidir (Tablo 1). Hastaya kapsamlı bir fizik muayene planlanmalıdır. İlk olarak vital bulguların tamamı değerlendirilmelidir. Vital bulgulara hipoglisemi tanısını atlamamak için parmak ucu kan şekeri eklenmelidir.

 PERİFERİKSANTRAL
BaşlangıçAniAni veya yavaş
ŞiddetiYoğun dönmeDaha az yoğun
DüzenParoksismal,aralıklıSürekli
Pozisyon/hareketle şiddetlenmeEvetDeğişken
Terleme/bulantıyla ilişki SıkDeğişken
NistagmusRotatuar-dikey,yatayDikey
Belirti bulguların yorulmasıEvetHayır
Duyma kaybı,çınlamaOluşabilirOluşmaz
Normal olmayan timpanik zarOluşabilirOluşmaz
Santral sinir sistemi bulgularıYokGenellikle var
Tablo 1: Periferik baş dönmesinin santral baş dönmesinden ayrımı (5)

Nörolojik sistem muayenesi, kulak ve vestibüler sistem muayenesi yapılmalıdır. Kardiyovasküler sistem muayenesi tam olarak yapılmalı, kalp sesleri özellikle kalp kapak patolojileri tanımak için yapılmalıdır. Yine nistagmus baş dönmesinin en objektif verilerinden biridir. Muayene sırasında normal popülasyonda Dix-Hallpike testi ile BPPV tanısı konulur. Yaşlı popülasyon içinde Dix-Hallpike testi yapılabilir, fakat dikkatli olunmalıdır. Özellikle KV damar hastalığı olan hastalarda inme veya damar yaralanmasına sebep olabilir. Yaşlılarda yaş ile artan kifoskolyoz, servikal spinal darlık,servikal radikülopati, romatoid artrit olan hastalarda, bel ağrısı olan veya bel ağrısına bağlı disfonksiyon olan hastalarda özel muayene masaları ile birlikte dikkatli bir şekilde yapılabilir. Dix-Hallpike yapılamayan hastalarda yan yatma manevrası yapılabilir, ancak duyarlılığı daha düşük olduğu unutulmamalıdır.

Vertigo tanısı konulurken altta yatan nedene yönelik olarak araştırmalar ayrıntılı şekilde yapılmalıdır. Vital bulguların değerlendirilmesinin yanı sıra elektrokardiyografi (EKG), tam kan sayımı, elektrolit değerleri, biyokimyasal parametreler, enfeksiyon parametreleri, kraniyal görüntülemeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), Doppler ultrasonografi (USG)), ve bunların yanı sıra denge ve işitme testleri tanıda kullanılabilen yöntemlerdendir.EKG’de özellikle bloklar ve aritmilere dikkat etmek gerekirken, bütün EKG patolojileri baş dönmesine sebep olabilir. Yaşla birlikte anemi daha sık görüleceğinden semptomatik anemiye dikkat edilmelidir. Hastanın anemisi varsa eğer gastrointestinal kanama açısında rektal muayene yapılmalıdır. Yaşlı popülasyonda özellikle bakıma muhtaç hastalarda beslenme büyük bir problem olmakla beraber elektrolit bozuklarına rastlayabiliriz, bu da baş dönmesine sebep olabilir. Bunun dışında yeni başlanmış ilaçlarda (diüretik vb.) elektrolit bozukluklarına sebep olabilir.

Kullanılan antikoagülanlar, antiplatelet ilaçlar kanama riskini arttırdığında intrakranial kanamalar açısından kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisi hastalarda düşünülmelidir. İnme ve malignite riskinin ilerleyen yaşla artmasından dolayı hastalara diffüzyon MRG ve kraniyal MRG görüntülemesi planlanabilir. Vertebral arter hipoplazisi vertigo nedenlerinden olabileceği için tanısal amaçlı Doppler USG planlanabilir. Açıklanamayan vertigo durumunda panik bozukluk veya duygudurum bozuklukları için psikiyatrik değerlendirme önem arz etmektedir (5).

Tedavi

Vertigonun tedavisinde altta yatan bir patoloji varlığında öncelikle bunun tedavi edilmesi gerekmektedir. Diğer yöntemlerle hasta iyileşmez ancak hastanın genel prognozunu nispeten düzeltebilir. İlaç tedavisinin başlıca amacı baş dönmesinin azaltılması, bulantı, kusma gibi semptomların geriletilmesidir.

Kardiyak bir sorun varlığında buna yönelik ilaçlar, girişimsel işlemler ve hatta gerekirse operasyon planlanabilir.

Enfeksiyöz bir durum varlığında enfeksiyonun tedavisine yönelik antibiyotik, antiviral, antimikotik ajanlardan faydalanılabilir.

Vestibuler nörit, labirentit, benign paroksismal pozisyonel vertigo, Meniére gibi vestibuler sistem bozukluklarında,

  • Antihistaminikler: meklizin, difenhidramin, dimenhidrinat
  • Antiemetik ajanlar: ondansetron, metoklopramid, domperidon, proklorperazin, prometazin
  • Benzodiazepinler: diazepam, lorazepam, klonazepam, alprazolam tercih edilebilir.

Santral sinir sistemini etkileyen hemoraji veya iskemi durumlarında ise hastanın klinik durumuna göre antiplatelet, antikoagülan, protrombin komplex konsantresi, antihipertansif ilaçlar değerlendirilebilir.

Taburculuk Ve Takip

Hastalar genellikle acil serviste saptanabilen bir sebep bulunduysa ilgili branşlarla uygun olarak değerlendirilerek altta yatan neden çözümlenmeye çalışılmalıdır.

Nörolojik sistemi etkileyen durumlarda nöroloji ve beyin cerrahisi, kardiyovasküler sistemi etkileyen hastalarda kardiyoloji,gerekirse kardiyovasküler cerrahi, hematolojik yada metabolik bozukluk varlığında iç hastalıkları, enfeksiyon durumlarında enfeksiyon hastalıkları, vestibüler sistem bozukluğu düşünülüyorsa kulak burun hastalıkları uzman görüşü alınmalıdır. Gereğinde bu hastaların hospitalizasyonu yapılmalıdır. Yine hiçbir organik sebep bulunamayan dirençli vertigo hastalarında psikiyatrik destek sağlanmalıdır.

Semptomatik olarak rahatlayan, ek nörolojik bulgusu olmayan ve kendi günlük ihtiyaçlarını idame ettirebilecek olan hastalar yakınlarının da gözetimi olması koşuluyla taburcu edilebilirler.

Kaynaklar

  1. Fancello V, Hatzopoulos S, Santopietro G, Fancello G, Palma S, Skarżyński PH, Bianchini C, Ciorba A. Vertigo in theElderly: A SystematicLiteratureReview. Journal of ClinicalMedicine. 2023; 12(6):2182. https://doi.org/10.3390/jcm12062182
  2. Bachor, E.; Wright, C.G.; Karmody, C.S. Theincidenceanddistribution of cupulardeposits in thepediatricvestibularlabyrinth. Laryngoscope 2002, 112, 147–151. 
  3. Igarashi, M.; Saito, R.; Mizukoshi, K.; Alford, B.R. Otoconia in YoungandElderlyPersons: A Temporal Bone Study. ActaOtolaryngol. Suppl. 1993, 504, 26–29. 
  4. Johnsson, L.G.; Hawkins, J.E., Jr. Vascularchanges in thehumaninnerearassociatedwithaging. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1972, 81, 364–376.
  5. Çakır, E. Tintinalli’s Emergency Medicine Just the Facts. (Bülent Erbil, Çev. Ed.).2016.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Geriatrik Olguda Serebrovasküler Olay Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş / Epidemiyoloji: Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren yaşlı nüfus artmaya başlamış ve bu artış 21. yüzyılda daha da fazlalaşmıştır. Dünya’da ve Türkiye’de ortalama yaşam süresi uzamakta ve yaşlı nüfusun normal nüfusa oranı giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre 2017 yılında %8,5 olan 65 yaş ve üstü nüfusun tüm nüfusa oranı, 2022 yılında %9,9’a yükseldi ve 2030 yılında %12,9 olması beklenmektedir1 (Şekil-1). Bu durum acil servis çalışanlarının ilerleyen zamanlarda acil servislerde daha fazla yaşlı hasta ile karşılaşmaları ve yaşlı hasta bakımı konusundaki yetkinliklerini arttırma ihtiyacı ile sonuçlanabilir. Geriatrik nüfustaki serebrovasküler olaylara yaklaşımda genç nüfusa göre farklılıklar bulunmakla birlikte bu yazıda geriatrik nüfustaki yaklaşımdan bahsedilecektir.

Şekil-1. 65 yaş ve üzeri grubun toplam nüfusa oranı, 2013-2080 (Türkiye)1

Serebrovasküler hastalıklar dünya çapında ikinci önde gelen ölüm nedenidir ve yaygınlığı nüfusun yaşlanması ile birlikte artmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte hem serebrovasküler hastalıklara zemin hazırlayan risk faktörlerinin (yaş, hipertansiyon, diyabet, sigara içimi, atriyal fibrilasyon, antikoagülan kullanımı) artması hem de beyinde meydana gelen değişiklikler geriatrik popülasyonun serebrovasküler olaylara daha yüksek oranda yakalanmasına ve daha şiddetli etkilenmesine neden olmaktadır2,3.

Başvuru Şekilleri ve Muayene Bulguları: Özel bir grup olarak değerlendirilmesi gereken yaşlı hastaların hastalık belirtileri gençlerden farklı olabilir ve acil servislere atipik başvurular ile müracaat edebilirler. Genel halsizlik/yorgunluk yakınmasından koma durumuna kadar geniş bir yelpazede semptom ve muayene bulguları ile karşılaşılabilir. Yaşlı hastaların acil serviste muayeneleri her zaman kolay olmaz. Mevcut olan birçok kronik hastalık ve altta yatan patoloji muayeneyi ve yeni bir hastalığın teşhisini güçleştirir. Yaşlı hastalarda hastalık seyrinin atipik olması, belirtilerin geç çıkması ve altta yatan hastalıkların çok olması nedeniyle yardımcı teşhis metodlarının kullanılması sıklıkla daha fazladır. Yaşlı hastalar için gençlere göre daha fazla laboratuar tetkikine, radyolojik tetkiklere ve diğer yardımcı teşhis yöntemlerine başvurulur4.

Yaşlı hastalardan anamnez almak oldukça zordur. Bilişsel ve fiziksel yetersizlikler yüzünden, alınan tıbbi özgeçmiş bilgileri yeterli olmayabilir. Hasta ve tıbbi özgeçmiş bilgileri hasta yakınları tarafından doğrulanmalı, mümkünse eski kayıtları ile teyit edilmelidir. Yaşlılıkta oluşan birtakım fizyolojik değişiklikler yüzünden fizik muayene daha dikkatli yapılmalıdır. Yaşlı hastalardan benzer şikâyetleri olan genç hastalara oranla daha fazla test istenme eğilimi doktorlar arasında yaygındır. Çünkü daha az rezervi olan yaşlı hastada doğru teşhis koymak çok önemlidir. Buna göre görece hafif semptomları olan geriatrik hastalarda mortalite ve morbiditesi yüksek olabilen tanılar ile karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır4.

Yaşlı serebrovasküler hastaları acil servislere değişik şikayet ve yakınmalarla başvurabilirler veya getirilebilirler. Baş ağrısı, bulantı ve kusma, konuşma ve görme bozuklukları, fokal veya yaygın motor ve duyu kayıpları, baş dönmesi, denge kaybı, nöbet, bilinç değişiklikleri ve koma en sık görülenleridir. Tüm bu semptomlar tek başına ortaya çıkabileceği gibi hastaların birkaç semptom ve bulgunun birlikteliği ile acil servislere başvurma olasılığı daha yüksektir5. Yaşlı hastalarda fizik muayene bilişsel ve fiziksel değişiklikler nedeniyle her zaman optimal seviyede olmasa bile ayrıntılı ve dikkatli muayene ile tanıya götürecek bulgulara ulaşılabilir.

İnceleme ve Genel Yaklaşım: Geriatrik popülasyonda serebrovasküler hastalara ilk yaklaşım havayolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Bu safhada gerekli ise hava yolunu güvenlik altına alınacak müdahalelerden kaçınılmamalıdır. Hastalar monitörize edilerek vital parametreleri değerlendirilmelidir. Anormal olan değerler yaşlılığa bağlanılmamalı ve anormal değerlere sahip yaşlılar mutlaka ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir4. Pulse oksimetre kontrolünde hipoksi tespit edilmesi durumunda (<%94) oksijen desteği verilmelidir, bunun dışında rutin oksijen desteği endike değildir6. İntravenöz (IV) yol trombolitik tedavi için gereklidir fakat erken sağlanamaması durumunda beyin bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi IV yol sağlanması için geciktirilmemelidir7. Hastalarda olası disritmilerin saptanması için (özellikle atrial fibrilasyon) kardiyak monitörizasyon ve elektrokardiyografi (EKG) gereklidir. Fakat bu uygulamalar beyin BT görüntülemesini ve trombolitik tedaviyi geciktirmeyecek şekilde planlanmalıdır7,8. Yatak başı kan şekeri ölçümü mümkün olan en erken sürede yapılmalıdır. Hipoglisemi ve hipergliseminin değerlendirmenin erken safhalarında tespit edilmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Her ikisi de iskemik felci taklit eden semptomlar üretmekle kalmaz, aynı zamanda devam eden nöronal iskemiyi de şiddetlendirebilir. Güncel AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) kılavuzları akut iskemik inmeden sonraki ilk 24 saat boyunca hipergliseminin normoglisemiden daha kötü sonuçlar ile ilişkili olduğunu ve bu nedenle hiperglisemik hastalarda kan şekeri seviyelerinin 140mg/dl ile 180mg/dl aralığında olacak şekilde tedavi edilmesini önermektedir9. Serebrovasküler hastalarda saptanan anormal vücut sıcaklık değerleri hızlı bir şekilde düzeltilmelidir. Hipertermi (>38°C) tespit edilmesi durumunda olası ateş odakları araştırılmalıdır ve antipiretik ilaçlar serebrovasküler hastalarında daha düşük sıcaklıklarda uygulanmalıdır9. Serebrovasküler hastalarda ilk 24 saat içerisindeki ısı anormallikleri (<37°C ve >39°C) normotermik hastalar ile karşılaştırıldığında artmış mortalite oranları ile ilişkilidir10. Yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı ölçümü ilk değerlendirmede mutlaka yapılmalıdır. Hipovolemi ve/veya hipotansiyon tespit edilmesi durumunda düzeltilmeye çalışılmalıdır9.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde rutin laboratuvar tetkikleri olmamak ile birlikte tam kan sayımı (polisitemi, trombositoz veya trombositopeniyi saptamak için), koagülasyon incelemeleri (koagülopatiyi saptamak için), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri (elektrolit bozukluğuna bağlı inmeye benzer durumların saptanması için) ve kardiyak belirteç düzeyleri (özellikle troponin) istenilmelidir. Hastalardan enfeksiyöz benzeri tablosu düşünülüyor ise tam idrar tetkiki ve posterior-anterior akciğer grafisi istemleri de yapılmalıdır.

Yaşlı serebrovasküler hastalarının değerlendirilmesinde hasta acil servise geldiğinde ilk istenilecek görüntüleme yöntemi kontrastsız beyin BT olmalıdır. Esas amaç intrakranial kanama, tümör ve apse gibi durumları dışlamaktır9. Hastanın acil servise başvurusundan görüntülemesine kadar geçen (kapı-görüntüleme süresi) süre 20 dakikanın altında olmalıdır11. Her ne kadar difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans (MR) görüntülemesi akut infarktların saptanmasında beyin BT’den üstün olsa da, BT’nin yaygın ve kolay ulaşılabilirliği aynı zamanda MR’ın çekimi ile ilgili zorluklar (özellikle yaşlı popülasyonda daha sık karşılaştığımız hasta uyumundaki zorluk, kalp pili ve metal protez varlığı) akut iskemik inmede BT’yi en uygun görüntüleme yöntemi yönünde destekler9 (Resim-1). Endovasküler tedavilerin (intraarteriel tromboliz/mekanik trombektomi) gelişip yaygınlaşması ile birlikte vasküler görüntülemenin önemi artmıştır. Endovasküler tedaviye aday hastaların vasküler görüntülemesinin ilk kontrastsız beyin BT ile eş zamanlı olarak beyin ve boyun BT anjiyografi (intrakranial ve ekstrakranial) olarak çekilmesi önerilir.

Resim-1. İskemik inme hastasının kontrastsız beyin BT(a) görüntülesinde sağ parietooksipital lobda hipodansite (akut/subakut infarkt), yine aynı hastanın difüzyon MR(b) ve FLAIR(c) görüntülerinde aynı anatomik bölgede intensite artışları görülmektedir. (Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği’nin E-45976400-622.03-34121 sayılı izniyle kullanılmıştır)

Yönetim: Yaşlı serebrovasküler hastalarının tedavisinin birincil amacı ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra kötüye gidişin önlenmesi ve perfüzyonun tekrardan sağlanmasına yönelik tedavilerin planlanmasıdır. Öncelikle havayolunu, solunumu ve dolaşımı düzenleyici önlemler alınmalıdır. Hastalarda dehidratasyon bulguları mevcut ise IV kristaloidlerle düzeltilmeye çalışılmalıdır. Yaşlı iskemik inme hastalarının acil servise kabulünden sonra sedyedeki kafa pozisyonun durumu belirsizdir. Supin pozisyon (0°) ve baş yükseltilmiş (>30°) durumların karşılaştırıldığı durumlarda her iki durum arasında fayda ve komplikasyon açısından fark gözlemlenmemiştir12. Hemorajisi olan hastalar yatak başı 30° kaldırılarak takip edilmelidir. Yaşlı serebrovasküler hastaların kan basıncı kontrolü büyük önem arz eder. Bu hasta gruplarında yaşa bağlı aterosklerotik süreç, ek hastalıkların mevcudiyeti ve çoklu ilaç kullanımları hedef tansiyon değeri belirlenmesini pek mümkün kılmasa da genel kanı yaşlı serebrovasküler hastalarında kan basıncı değerlerini  sistolik <185 mmHg ve diyastolik <100 mmHg’nın altında olması yönündedir9. Antihipertansif ajan olarak labetalol, nicardipin ve clevidipin kullanıla bilir9. Yaşlı serebrovasküler hastalarda, yaşa bağlı ek hastalık ya da antikoagülan kullanımına bağlı koagülasyon bozuklukları sebebiyle kafa içi kanamaları görülebilir. Acil tedavide güncel yaklaşım hızlı ve etkin olarak anti-koagülasyonun tersine çevrilmesidir. Bunun için K vitamini, taze donmuş plazma (TDP), rekombinant faktör VIIa (rFVIIa) ve protrombin kompleks konsantreleri (PCC) kullanılabilir13.

Yaşlı serebrovasküler hastalarda IV fibrinoliz tedavisi endike hastalarda mümkün olduğunca erken sürede verilmelidir.  IV fibrinoliz uygulama kararı doğru ve hızlı bir şekilde verilmelidir. Tedaviye başlamadan önce hastanın en son normal görüldüğü zaman doğru bir şekilde teyit edilmeli ve yararlar ve potansiyel riskler değerlendirilmelidir. AHA/ASA önerileri doğrultusunda inme semptomlarının başlamasından sonraki ilk üç saat (0-3 saat) içerisinde başvuran ve IV alteplaz tedavinin kesin dışlama kriterlerini (Tablo-1’de gösterilmiştir) sağlamayan 18 yaş ve üzerindeki tüm hastalar IV fibrinoliz için adaydır ve tedavi mümkün olan en kısa sürede başlanılmalıdır9. Seçilmiş vakalarda 3-4,5 saatlik süreçte de IV fibrinoliz tedavisi uygulanabilir9. Görüldüğü üzere yaş IV fibrinoliz tedavisi için yaş bir kontrendike değildir ve endike olan hasta gruplarına uygulanmalıdır.

Tablo-1. IV Alteplaz Tedavinin Kesin Dışlama Kriterleri7,9
Fonksiyonel bozukluğa neden olmayan inme (NIHSS 0-5)
Beyin BT’de belirgin ve geniş hipodansite
Beyin BT’de intrakranial kanama varlığı
3 ay içerisinde geçirilmiş iskemik inme öyküsü
3 ay içerisinde ciddi kafa travması öyküsü
Hastane içi dönemde ortaya çıkan post travmatik beyin enfarktüsü
3 ay içerisinde geçirilmiş intrakranial/spinal cerrahi öyküsü
İmtrakranial kanama öyküsü
Subaraknoid kanamayı düşündüren semptom ve bulguların olması
21 gün içerisinde Gİ malignite veya Gİ kanama öyküsü
Trombosit <100.000/mm3 (Hastada trombositopeni öyküsü yok ise IV alteplaz tedavi trombosit sonucu çıkmadan başlanılabilir. Trombosit sayısı <100.000/mm3 saptanırsa IV alteplaz tedavisi durdurulur)
INR>1.7 veya aPTT>40 sn veya PT>15 sn (Hasta oral antikoagülan veya heparin almıyor ise IV alteplaz tedavi bu laboratuvar testleri sonuçlanmadan başlanılabilir. Ancak laboratuvar sonuçları normal sınırların üstünde çıkarsa tedavi durdurulmalıdır)
Son 24 saat içerisinde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı
Direkt trombin veya direkt faktör Xa inhibitörü alan hastalar (Hastanın bu ilaçlardan birini son kullanım süresi >48 saat ise ve böbrek fonksiyonları normal ise pıhtılaşma sonuçları çıkmadan IV alteplaz verilebilir)
Abciximab (glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörü) kullanımı
Akut iskemik inme ile eş zamanlı enfektik endokardit birlikteliği
Bilinen veya şüphelenilen aort diseksiyonu varlığı
İntraaksiyel intrakranial kanser
Kan şekeri <50 mg/dl ölçülmü
Gİ:Gastrointestinal, INR: International Normalized Ratio, aPTT:Activated partial thromboplastin time, PT: Prothrombin time

Yaşlı serebrovasküler hastalardaki bir diğer sorun malignite mevcudiyetidir. Malignitesi olan hastalarda IV alteplazın güvenilirliği tam olarak belirlenememiş olsa da yaşam beklentisi 6 ay ve üzeri olan, pıhtılaşma bozukluğu olmayan, yakın zamanda geçirilmiş cerrahisi olmayan ve kanaması olmayan hastalarda IV alteplaz tedavisi düşünülebilir9.

Girişimsel radyolojik imkanların gelişmesi ile birlikte iskemik inme hastalarında özellikle intraarteriyel tromboliz ve mekanik trombektomi olmak üzere endovasküler tedaviler gittikçe artmaktadır. Uzamış zaman aralığında (>6 saat) uygulanabilmeleri ve trombolitik ilaçların düşük dozlarda kullanılması gibi avantajları olan bu yöntemler endike olan hastalarda uygulanmalıdır. Bu hastalar mümkünse serebrovasküler hastalıklar konusunda tecrübeli ünitelerde veya uzmanlaşmış yoğun bakım birimlerinde takip edilmelidir.

Her şeyden önce şu unutulmamalıdır ki yaşlı serebrovasküler hastaların acile geliş şekilleri genellikle karmaşıktır. Birden fazla kronik hastalık ve çoklu ilaç kullanımının etkileri göz önüne alınmalı ve azalmış fonksiyonel durumları olabileceği akılda tutulmalıdır. Yeni şikayet ve bulguların doğru değerlendirilebilmesi için önceki fonksiyonel durumları iyi bilinmeli ve sorgulanmalıdır4.

KAYNAKLAR

1.        Tar Y, Dayal A, Dayal A. İstatistiklerle Yaşlılar, 2022. Türkiye İstatistik Kurumu. Published 2023. https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Istatistiklerle-Yaslilar-2022-49667

2.        Ergin Beton Ö, Şahin MH, Doğan H, Bilen Ş, Bektaş H. Prognosis and Risk Factors for Geriatric Stroke Patients in Each Decade. Turk Geriatr Derg. 2023;26(3):285-293. doi:10.29400/tjgeri.2023.355

3.        Lal BK, Cires-Drouet RS. Cerebrovascular Disease in the Elderly. In: Chaer R, ed. Vascular Disease in Older Adults. Springer International Publishing; 2017:113-125. doi:10.1007/978-3-319-29285-4_6

4.        Kunt MM. Yaşlılık Döneminde Acil Sorunlar. In: Birinci Basamak Için Temel Geriatri. Ankara Tabip Odası; 2012:66-73.

5.        Jauch EC, Almallouhi E, Holmstedt CA. Acute management of stroke. Br J Cardiol. 2001;8(11):654-657.

6.        Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute Stroke. JAMA. 2017;318(12):1125. doi:10.1001/jama.2017.11463

7.        Go S. Stroke Syndromes. In: J.E. Tintinalli, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski JS, Cline DM  et al., ed. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. Ninth Edit. McGraw-Hill Education; 2020:1119–1136.

8.        Wu F, Cao W, Ling Y, Yang L, Cheng X, Dong Q. The predictive role of electrocardiographic abnormalities in ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis. IJC Hear Vessel. 2014;4(1):81-83. doi:10.1016/j.ijchv.2014.06.010

9.        Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke A. Stroke. 2019;50(12):E344-E418. doi:10.1161/STR.0000000000000211

10.      Saxena M, Young P, Pilcher D, et al. Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological diseases: trauma and stroke differ from infection. Intensive Care Med. 2015;41(5):823-832. doi:10.1007/s00134-015-3676-6

11.      Lees KR, Emberson J, Blackwell L, et al. Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials. Stroke. 2016;47(9):2373-2379. doi:10.1161/STROKEAHA.116.013644

12.      Anderson CS, Arima H, Lavados P, et al. Cluster-Randomized, Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke. N Engl J Med. 2017;376(25):2437-2447. doi:10.1056/nejmoa1615715

13.      Hartman SK, Teruya J. Practice Guidelines for Reversal of New and Old Anticoagulants. Disease-a-Month. 2012;58(8):448-461. doi:10.1016/j.disamonth.2012.04.003

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Yeni Gönderiler
Eski Gönderiler

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email