TATD Giriş Sayfası | Aidat Ödemesi | Aidat Ödemesi
Pazartesi, 30 Haziran, 2025
Son Yazılar
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Omurga Ve Postür Problemleri

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yaşlılarda Omurga Bozuklukları

Omurga bozuklukları, yaşlı bireylerde hem fonksiyonel kapasiteyi hem de yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. Osteoporotik kırıklar, dejeneratif değişiklikler, postüral deformiteler ve nadir görülen diğer bağ dokusu hastalıkları bu bozuklukların başlıca nedenleri arasında yer alır.

Yaşla birlikte artan motor fonksiyon bozuklukları, denge problemleri, nöropatik ağrı ve güçsüzlük gibi klinik durumlar omurga ile ilgili bozuklukların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Yaşlanma süreciyle birlikte omurgada, hem mekanik hem de biyolojik açıdan önemli değişiklikler gelişir. Omurganın yük taşıma kapasitesinin azalması, kemikteki mineral yoğunluğundaki azalma, vertebral disk dejenerasyonu ve kas kütlesinde ki kayıp; yaşlı bireylerde omurga sorunlarının temelini oluşturur. Bu değişiklikler, ağrı, hareket kısıtlılığı, düşme riski ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız becerilerin azalması gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Yaşlı bireylerde bu durumun oluşumu ve ilerleyişi; omurilik tümörleri, osteoporoz, omurga metastazları, omurga deformiteleri ve spinal bağ yapılarının ossifikasyonu başlıkları altında incelenebilir (1) (Şekil 1).

Şekil 1            Yaşlı bireylerde omurga bozuklukları oluşum ve ilerleyiş nedenleri

Dubousset ve arkadaşlarının ortaya koyduğu kavrama göre, bireyin dengesini koruyabilmesi için minimal kas aktivasyonu yeterlidir. Ancak, şiddetli omurga deformitesi bulunan hastalarda dengeyi sağlamak için daha fazla kas enerjisine ihtiyaç duyulur ve ayakta duruş pozisyonunu korumak giderek zorlaşabilir. Bu durum, şiddetli bel ağrısına bağlı aralıklı yürüyüş ve duruş bozukluklarına, omurga kifozuna, gastroözofageal reflü hastalığına, depresyona ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen psikososyal ve fiziksel sorunlara yol açabilmektedir. Bu deformitelerin değerlendirilmesi ve tanısı amacıyla çeşitli sınıflandırmalar (örneğin, SRS-Schwab sınıflandırması) geliştirilmiş ve spinal füzyon cerrahisi gibi tedavi yaklaşımları da uygulanmaya başlanmıştır. Ancak özellikle ileri yaş grubunda, komorbiditeler, azalmış kemik kalitesi ve iyileşme sürecine ilişkin riskler nedeniyle invaziv cerrahi müdahaleler konusunda dikkatli bir hasta seçimi ve multidisipliner değerlendirme gibi hala bazı endişeler bulunmaktadır.

Omurga deformitesi açısından önemli bir diğer husus ise osteoporozdur. Osteoporoz, yaşlı bireylerde en sık karşılaşılan metabolik kemik hastalığıdır. Vertebra korpuslarında trabeküler kemik yoğunluğunun azalması, minimal travmalarla bile kırıklara yol açabilmektedir. Torakal ve lomber vertebra kırıkları, özellikle T7-T8 ve L1 seviyesinde sık görülür ve kırıklar akut ağrı, postüral bozukluk ve kifotik deformiteye neden olabilir. Yaşlı bireylerde osteoporoza bağlı en sık karşılaşılan durum vertebral kırıklardır. Buna sıklıkla yaşlanmaya bağlı kas kütlesi ve kas fonksiyonunda azalma ile karakterize sarkopeni de eşlik etmektedir. Bu iki durumun birlikteliği, kronik bel ağrısına ve fiziksel aktivitede azalmaya yol açarak yaşam kalitesini belirgin şekilde düşürmekle kalmaz; aynı zamanda mortalite riskini de yaklaşık %15 oranında artırmaktadır (2). Özellikle vertebral kırıkların erken tanısı ve etkin tedavisi büyük önem taşımaktadır; çünkü mevcut bir kırığın ardından ilk birkaç yıl içinde yeni kırık gelişme riski belirgin şekilde artmaktadır. Bu süreçte temel hedef, etkin ağrı palyasyonu ve hastanın günlük yaşam aktivitelerine mümkün olan en kısa sürede geri dönmesinin sağlanmasıdır (3). Vertebral kırıkların tedavisinde kullanılan seçeneklerden biri olan cerrahi müdahaleler, özellikle yaşlı hastalarda yüksek komplikasyon riski taşımaktadır. Uygulanan cerrahi teknikler arasında vertebral augmentasyon, posterior fiksasyon, osteotomi ve anterior fiksasyon gibi yöntemler yer almaktadır. Özellikle implant cerrahisi uygulanan 80 yaş ve üzeri hastalarda komplikasyon oranlarında belirgin bir artış gözlenmektedir (4,5). Sonuç olarak, yaşlı hastalarda öncelikli olarak konservatif tedavi yaklaşımları tercih edilmektedir. Ancak konservatif tedaviye dirençli vakalarda ve nörolojik semptomların eşlik ettiği durumlarda cerrahi müdahalenin ön planda değerlendirilmesi kaçınılmaz hale gelebilmektedir.

Yaşlı bireylerde omurga bozukluklarıyla kendini gösterebilen bir diğer önemli neden omurilik tümörleridir. Merkezi sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık %4-16’sını oluşturan bu tümörlerde en sık intradural-ekstramedüller yerleşimli olanlar görülmektedir (6). Bu grup içinde yer alan menenjiyomlar ise özellikle 60-69 yaş aralığındaki bireylerde en yüksek insidansa sahip tümöral yapılar olarak öne çıkmaktadır (7). Bu alanda nedensel genlerin (driver genler: hastalığın gelişiminde etken olan genler) genetik analiz ve tanımlanmasına yönelik çalışmalar ile özellikle malign tümörler açısından gen terapisi yaklaşımları ön plana çıkmaktadır (6).

Her ne kadar primer omurilik tümörleri omurga bozukluklarına yol açabilse de bu duruma neden olabilecek diğer önemli bir etken de metastatik omurga tümörleridir. Metastatik omurilik basısı, tüm kanserli hastaların yaklaşık %5-14’ünde görülmektedir (8). Patolojik kırıklar ve felç gibi ciddi komplikasyonlara yol açabileceği için erken tanısı ve uygun tedavisi oldukça önem taşımaktadır. Bu nedenle hastanın prognozunun dikkatle değerlendirilmesi ve tedavi planının multidisipliner yaklaşımla programlı bir şekilde oluşturulması gerekmektedir (9). Bu hasta grubunda genel olarak radyoterapi, cerrahi ya da radyoterapi ve cerrahiyi kombine eden tedavi protokolleri uygulanabilmektedir. Ancak literatürde, cerrahi tekniğin radyoterapiye eklenmesinin çoğu durumda ek bir yarar sağlamadığı bildirilmiştir. Sadece cerrahi uygulamalarda komplikasyon oranının %29’a ulaştığı belirtilmiş olup, bu nedenle daha düşük komplikasyon riski taşıyan minimal invaziv cerrahi teknikler günümüzde öncelikli tercih olarak öne çıkmaktadır (10,11).

Omurga bozukluklarına yol açan bir diğer önemli neden ise spinal bağların kemikleşmesidir. Bu durum, omurganın stabilitesini sağlayan ve hareket kabiliyetini yöneten spinal ligamentlerin heterotopik ossifikasyonu olarak da tanımlanmaktadır. Özellikle Uzak Doğu toplumlarında insidansın Batı toplumlarına göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir; bunda genetik faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir. Klinik olarak ise en sık posterior longitudinal ligamanın ossifikasyonu şeklinde klinik olarak kendini göstermektedir (12,13). Tanısal yöntemler arasında bilgisayarlı tomografi (BT) ve üç boyutlu BT öncelikli olarak kullanılmaktadır. Kadın cinsiyet ve vücut kitle indeksi, hastalığın prevalansında etkili faktörler arasında yer alırken, özellikle çıkış bölgesi olarak servikal lokalizasyonun en sık tutulduğu rapor edilmiştir. Tedavi protokollerinde cerrahi ve cerrahi dışı yöntemler uygulanmakta olup, en sık tercih edilen cerrahi teknikler arasında füzyon cerrahisi ve füzyonsuz laminoplasti yer almaktadır. Ancak hangi cerrahi yöntem uygulanırsa uygulansın, iyi klinik sonuç elde edebilmek için omurilik geri dönüşümsüz hasar görmeden önce posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu bulunan hastaların zamanında cerrahi müdahale alması büyük önem taşımaktadır.

Ayrıca intervertebral disklerin dejenerasyonu yaşla birlikte kaçınılmazdır. Disk yüksekliğinin azalması, faset eklem hipertrofisi ve ligamentum flavum kalınlaşması sonucunda spinal kanal daralabilir. Lomber spinal stenoz, özellikle yürüme sırasında bacak ağrısı ve güçsüzlükle karakterize nörojenik kladikasyon tablosuna yol açabilmektedir.

Yaşlı hastalarda omurga bozukluklarının tanısı dikkatli bir klinik değerlendirme ile başlar. Ayrıntılı anamnezde ağrının lokalizasyonu, şiddeti, süresi ve travma öyküsü sorgulanmalı; fizik muayenede postür bozuklukları, hareket kısıtlılıkları ve nörolojik defisitler araştırılmalıdır. Tanısal görüntülemede ilk basamak olarak direkt radyografi tercih edilirken, yumuşak doku, intervertebral diskler ve spinal kanal patolojileri için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) altın standarttır. Osteoporotik kırıkların detaylı değerlendirilmesi ve kompleks kemik yapılarının incelenmesi amacıyla BT kullanılabilir. Osteoporozun değerlendirilmesinde ise çift enerjili X-ray absorbsiyometri (DEXA) yöntemi ile kemik mineral dansitesi ölçülerek kırık riski objektif şekilde belirlenebilir.

Yaşlılarda omurga bozukluklarının medikal tedavisinde temel hedef, ağrının kontrolü, fonksiyonel kapasitenin korunması ve komplikasyonların önlenmesidir. Ağrı yönetiminde asetaminofen ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ilk basamakta kullanılırken, dirençli olgularda dikkatli şekilde opioid analjezikler de uygulanabilir; ancak yaşlılarda yan etki profili nedeniyle opioid kullanımı titizlikle ve yakından izlenmelidir. Kas spazmının eşlik ettiği durumlarda kısa etkili kas gevşeticilerden faydalanılabilir. Osteoporozun yönetiminde bifosfonatlar, denosumab ve seçilmiş hastalarda paratiroid hormon analogları gibi ajanlar kemik mineral yoğunluğunu artırarak kırık riskini azaltır. Ayrıca, tüm hastalarda yeterli kalsiyum ve D vitamini desteği mutlaka sağlanmalıdır. Fizik tedavi ve rehabilitasyon programları; kas gücünü artırma, postürü düzeltme ve dengeyi geliştirme amacıyla tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır (14).

Yaşlı bireylerde omurga bozuklukları; ağrı, hareket kısıtlılığı ve düşme riski ile bireylerin yaşam kalitesini ciddi şekilde tehdit eder. Multidisipliner yaklaşım, erken tanı ve uygun tedavi seçenekleriyle bu hastalarda fonksiyonel bağımsızlığın korunması mümkündür. Özellikle acil servis başvurularında, yaşlı hastaların spinal patolojileri mutlaka sistematik bir şekilde değerlendirilmelidir.

Yaşlılarda Postür Bozuklukları

İlerlemiş yaş, kas-iskelet sistemi değişikliklerinin yanı sıra duruş bozuklukları, statik dengeyi ve yürüyüşü sürdürmeyi zorlaştıran çeşitli sorunları da beraberinde getirmektedir (15). Omurgadaki anatomik değişiklikler, kas kütlesinde kademeli bir dejenerasyon ve de bunun yerini kolajen doku ve yağ dokunun alması ile yaklaşık bir ila üç santimetrelik bir yükseklik kaybı oluşmaktadır. Yaşlı bireylere özgü postüral deviasyon ve duruş değişiklikleri; genetik yatkınlık, sigara kullanımı, hormonal dengesizlikler, psikolojik faktörler, kötü postüral alışkanlıklar ile merkezi ve periferik sinir sistemine ait bozukluklardan kaynaklanabilmekte olup, en sık torasik ve servikal bölgelerde gözlemlenmektedir. Ağrı, hastaların en sık başvurduğu temel şikayetlerden biridir (16). Postür değişikliklerinin başlıca nedeni olarak osteoporoz ön plana çıkmaktadır. Risk faktörleri arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, Asya kökenli olmak, östrojen eksikliği gibi durumlar yer almaktadır. Bunun yanı sıra yaşam tarzı faktörleri; alkol tüketimi, sedanter yaşam biçimi, kortikosteroid ve antikonvülsan ilaç kullanımı gibi durumlar da osteoporoz gelişimini destekleyen etkenler arasındadır (17). Yaşlı bireylerde öne eğilme, öksürme veya hapşırma gibi basit eylemler dahi osteoporotik kırıklara neden olabilmektedir. Kırıkların yanı sıra, yaşlılarda duruş ve omurga hizalanma bozuklukları da sıkça gözlenmektedir. Bu bağlamda kifoz, skolyoz ve lordoz en sık karşılaşılan deformiteler arasında yer almaktadır. Özellikle kifoz ve skolyoz, denge ve stabiliteyi bozarak yürüme sırasında çeşitli problemler oluşturur. Hastalar bu durumu genellikle geniş tabanlı duruş veya sallanarak yürüme gibi kompansatuvar mekanizmalarla dengelemeye çalışırlar. Tanıda, fizik muayene ve laboratuvar bulgularının yanı sıra, günümüzde en etkili yöntemlerden biri DEXA olarak kabul edilmektedir. Kalça veya omurga mineral yoğunluğunun 2,5 standart sapma veya daha fazla azalması osteoporoz tanısı açısından pozitif kabul edilmektedir. Osteoporoza bağlı bu tür rahatsızlıkların önlenmesinde ise düzenli egzersiz ve uygun ilaç tedavisi en etkili yaklaşımlar arasında yer almaktadır (18).

Kifoz, vertebra gövdelerinin ve intervertebral disklerin şekil özellikleri nedeniyle torasik omurgada belirli bir düzeyde anterior eğrilik bulunmasıyla karakterizedir ve bu durum fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Yetişkin bireylerde yaklaşık 40°’lik kifotik açı normal sınırlar içerisinde değerlendirilirken, bu değer 55-60 yaşlarındaki kadınlarda ortalama 43°’ye, 76-80 yaşlarındaki kadınlarda ise ortalama 52°’ye yükselmektedir. Bu değerlerin üzerinde saptanan artışlar hiperkifoz olarak tanımlanır. Hiperkifoz insidansı ise hem erkek hem de kadınlarda %20 ila %40 arasında değişmektedir (19). Kifoz açısının ölçümü, ayakta çekilen lateral omurga radyografisi üzerinden yapılmaktadır. Ölçüm sırasında üst sınır olarak T4, alt sınır olarak T12 vertebraları referans alınarak çizilen dik çizgiler arasındaki açı hesaplanır ve bu ölçüm Cobb’un kifoz açısı olarak adlandırılır (Şekil 2). Alternatif bir yöntem olarak Debrunner kifoz ölçümü kullanılmaktadır. Bu yöntemde cihazın üst kolu T2 ve T3 spinöz çıkıntılara, alt kolu ise T11 ve T12 spinöz çıkıntılara yerleştirilir; hasta mümkün olduğunca dik dururken açı ölçülerek hesaplama yapılır (20,21) (Şekil 3).

Hiperkifozun fiziksel sonuçları; zayıf denge, yavaş yürüyüş hızı, duruş ve yürüyüşte geniş destek tabanı kullanımı, merdiven çıkma hızında azalma ve artmış düşme riski şeklinde özetlenebilir. Yaşam kalitesi üzerindeki etkileri ise; objektif sağlık göstergelerinden bağımsız olarak kişinin kendini sağlıksız hissetmesi (subjective poor health), aile ilişkilerinde zayıflama ve ekonomik koşullara yönelik memnuniyetsizlik şeklinde kendini gösterebilmektedir. Yaşlı bireylerde bu durumla mücadelede fizyoterapi, öncelikli tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir (22).

Şekil 2           Cobb’un kifoz açısı-T4-T12 vertebralar arası çizilen dik çizgiler arası açı. T4-T12 vertebralar arası çizilen dik çizgiler arası açı.

Şekil 3       Debrunner kifoz ölçümü-T2-T3 ve T11-T12 spinöz çıkıntılar arası dik durumdaki açı.

Skolyoz, koronal düzlemde omurganın lateral eğriliği olarak tanımlanmaktadır (Şekil 4). Amerika Birleşik Devletleri’nde nüfusun yaklaşık %2-3’ü skolyozdan etkilenmektedir. Etiyolojik açıdan değerlendirildiğinde, olguların yaklaşık %80’i idiopatik nedenlere bağlıdır; kalan kısmı ise konjenital ve nöromüsküler etiyolojilerden kaynaklanmaktadır. Skolyozun semptomları arasında omuz seviyelerinde asimetri, başın pelvis üzerinde hizalanmaması, kalçalarda simetri bozukluğu, göğüs kafesinde yükseklik farkı, bel bölgesinde asimetri, omurganın üzerindeki deride yapısal değişiklikler (omurga üzerinde çukurluk (sakral dimple), anormal kıllanma (hipertrikozis) ve renk değişiklikleri (hipo- veya hiperpigmente lekeler, café-au-lait lekeleri) ve vücudun bir tarafa doğru eğilmesi yer almaktadır. Tanıda fizik muayenenin yanı sıra direkt grafi, spinal radyografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemleri kullanılmaktadır. Yaşlı popülasyonda, özellikle 65 yaş ve üzerindeki bireylerde en sık karşılaşılan skolyoz formu dejeneratif skolyoz olup, çoğunlukla lomber vertebra düzeyinde izlenmektedir. Dejeneratif skolyoz, yaşlı bireylerin yaklaşık %68’ini etkileyerek spinal stenoz (spinal kanal daralması) ve buna bağlı işlevsel bozukluklara yol açmaktadır. Tedavide öncelikle konservatif yöntemler tercih edilmektedir; ancak omurga eğriliğinin 50 derecenin üzerine çıkması durumunda, alt ekstremitelerde nörolojik defisit gelişmesi ve/veya intestinal (konstipasyon, inkontinans vb.) ya da mesane semptomlarının (retansiyon, nörojenik mesane vb.) ortaya çıkması durumunda cerrahi müdahale gerekebilmektedir (Şekil 5). Cerrahi prosedür; ilgili omurga segmentlerinin yeniden hizalanması, nöral elemanların dekompresyonu ve spinal füzyon işlemlerini kapsamaktadır. Ancak cerrahi girişimlerde komplikasyon oranlarının %37 ile %62 arasında değişebildiği bildirilmektedir (23,24).

Şekil 4      Skolyoz-Koronal düzlemde laterale eğiklik    

Şekil 5 Dejeneratif skolyoz-Laterale eğikliğin 50° ‘nin üzerine çıkması

Lordoz, servikal ve lomber omurgada anterior yönde eğriliğin artması durumu olarak tanımlanır. Çoğu olgu idiopatik kaynaklı olmakla birlikte, spondilolistezis, akondroplazi, osteoporoz ve osteosarkom gibi çeşitli kemik hastalıkları da lordoz gelişimine neden olabilmektedir. Servikal ve lomber lordoz, klinikte en sık karşılaşılan formlardır. Yaşlı bireylerde servikal omurgadaki lordotik eğrilik, fizyolojik sınırlar içerisinde kabul edilir. Ancak servikal lordozda konuşma ve yutma gibi fonksiyonlar etkilenebilirken; lomber lordozda ise karın öne doğru itilmiş, gluteal bölge ise arkaya çıkıntılı bir postür oluşur ve bu durum mesane ve bağırsak kontrolünü olumsuz etkileyebilmektedir (Şekil 6,7). Lomber lordoz açısından değerlendirildiğinde, yaşla birlikte lomber lordozun ya azaldığı ya da sabit kaldığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (26). Cinsiyetler arasındaki farklılıklar tam olarak netleşmemiş olsa da, lomber lordozun ölçümünde Cobb açısı yaygın olarak kullanılan bir değerlendirme yöntemi olarak öne çıkmaktadır (27). Fleksiyon ve ekstansiyondaki toplam lomber lordoz ve hareket aralığının (range of motion, RoM) yaşla birlikte azaldığı genel kabul görmektedir (28). Lordoz tanısı; direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ile konulabilmektedir. Tedavi aşamasında ise fizik tedavi, destekleyici aparatlar, ilaç tedavileri ve cerrahi müdahaleler uygulanabilmektedir (29).

Şekil 6     Servikal lordoz – Servikal omurgada öne eğiklik durumu

Şekil 7   Lomber lordoz-Lomber omurgada öne eğiklik durumu

Sonuç olarak yaşlı hastalarda oluşabilecek olan postür bozuklukları hem sağlıksal hem yaşam kalitesi açısından önem arz etmekte olup zamanında yapılan teşhis ve tedavi kişinin geleceği açısından yönlendirici faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.

KAYNAKLAR

  1. Hirai T, Uehara M, Miyagi M, Takahashi S, Nakashima H. Current Advances in Spinal Diseases of the Elderly: Introduction to the Special Issue. J Clin Med. 2021 Jul 26;10(15):3298. doi: 10.3390/jcm10153298. PMID: 34362083; PMCID: PMC8347409.
  2. Tosteson, ANA; Gabriel, SE; Grove, MR; Moncur, MM; Kneeland, TS; Iii, LJM Kalça ve Omurga Kırıklarının Kalite Ayarlı Yaşam Yılları Üzerindeki Etkisi. Osteoporos. Int. 2001 , 12 , 1042–1049.
  3. Roux, C.; Briot, K. Imminent fracture risk. Osteoporos. Int. 2017, 28, 1765–1769.
  4. Takahashi, S.; Hoshino, M.; Yasuda, H.; Hori, Y.; Ohyama, S.; Terai, H.; Hayashi, K.; Tsujio, T.; Kono, H.; Suzuki, A.; et al. Characteristic radiological findings for revision surgery after balloon kyphoplasty. Sci. Rep. 2019, 9, 1–7.
  5. Saleh, A.; Thirukumaran, C.; Mesfin, A.; Molinari, R.W. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: An analysis of 2320 patients. Spine J. 2017, 17, 1106–1112.
  6. Abd-El-Barr, M.M.; Huang, K.; Moses, Z.B.; Iorgulescu, J.B.; Chi, J.H. Recent advances in intradural spinal tumors. Neuro-Oncology 2017, 20, 729–742.
  7. Hirano, K.; Imagama, S.; Sato, K.; Kato, F.; Yukawa, Y.; Yoshihara, H.; Kamiya, M.; Deguchi, M.; Kanemura, T.; Matsubara, Y.; et al. Primary spinal cord tumors: Review of 678 surgically treated patients in Japan. A multicenter study. Eur. Spine J. 2012, 21, 2019–2026
  8. Patchell, R.A.; Tibbs, P.A.; Regine, W.F.; Payne, R.; Saris, S.; Kryscio, R.J.; Mohiuddin, M.; Young, B. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet 2005, 366, 643–648.
  9. Crnalic, S.; Hildingsson, C.; Bergh, A.; Widmark, A.; Svensson, O.; Löfvenberg, R. Early diagnosis and treatment is crucial for neurological recovery after surgery for metastatic spinal cord compression in prostate cancer. Acta Oncol. 2012, 52, 809–815.
  10. Kim, J.M.; Losina, E.; Bono, C.M.; Schoenfeld, A.J.; Collins, J.E.; Katz, J.N.; Harris, M.B. Clinical outcome of metastatic spinal cord compression treated with surgical excision ± radiation versus radiation therapy alone: A systematic review of literature. Spine 2012, 37, 78–84.
  11. Hamad, A.; Vachtsevanos, L.; Cattell, A.; Ockendon, M.; Balain, B. Minimally invasive spinal surgery for the management of symptomatic spinal metastasis. Br. J. Neurosurg. 2017, 31, 526–530.
  12. Karasugi, T.; Genetic Study Group of Investigation Committee on Ossification of the Spinal Ligaments; Nakajima, M.; Ikari, K.; Tsuji, T.; Matsumoto, M.; Chiba, K.; Uchida, K.; Kawaguchi, Y.; Mizuta, H.; et al. A genome-wide sib-pair linkage analysis of ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine. J. Bone Miner. Metab. 2012, 31, 136–143.
  13. Nakajima, M.; Genetic Study Group of Investigation Committee on Ossification of the Spinal Ligaments; Takahashi, A.; Tsuji, T.; Karasugi, T.; Baba, H.; Uchida, K.; Kawabata, S.; Okawa, A.; Shindo, S.; et al. A genome-wide association study identifies susceptibility loci for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine. Nat. Genet. 2014, 46, 1012–1016.
  14. Hirai, T.; Yoshii, T.; Nagoshi, N.; Takeuchi, K.; Mori, K.; Ushio, S.; Iwanami, A.; Yamada, T.; Seki, S.; Tsuji, T.; et al. Distribution of ossified spinal lesions in patients with severe ossification of the posterior longitudinal ligament and prediction of ossification at each segment based on the cervical OP index classification: A multicenter study (JOSL CT study). BMC Musculoskelet. Disord. 2018, 19, 107.
  15. Gervásio FM, Braga AK, Fortunato CN. Classical Postural Changes and their Correlations in Healthy Women in the City of Goiânia- Goiás. Movimentada Magazine. 2009 [accessed on July 24 2014]; 2(3).
  16. Schoueri IN. Yaşlılarda gözlem faktörü olarak duruş. Dergi Brezilya bilimi ve hareketi. 2009; 5(2): 36.
  17. Eliopoulos, C. (2018). Gerontological Nursing (9 th ed.). Wolters Kluwer.
  18. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R. Erratum to: Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7. doi: 10.1007/s00198-015-3037-x. Erratum for: Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. PMID: 25986381; PMCID: PMC4643600.
  19. Kado DM, Huang MH, Karlamangla AS, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hiperkifotik duruş toplumda yaşayan yaşlı erkek ve kadınlarda ölüm oranını öngörüyor: prospektif bir çalışma. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1662–1667. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52458.x.
  20. Kado DM, Christianson L, Palermo L, Smith-Bindman R, Cummings SR, Greendale GA. Yaşlı kadınlarda kifozun sırtüstü radyolojik ve ayakta klinik ölçümünün karşılaştırılması: Kırık Müdahale Denemesi. Omurga (Phila Pa 1976) 2006;31:463–467. doi: 10.1097/01.brs.0000200131.01313.a9.
  21. Lundon KM, Li AM, Bibershtein S. Osteoporozlu postmenopozal kadınlarda kifoz ölçümünde değerlendiriciler arası ve değerlendirici içi güvenilirlik. Omurga (Phila Pa 1976) 1998;23:1978–1985. doi: 10.1097/00007632-199809150-00013.
  22. Lynn SG, Sinaki M, Westerlind KC. Osteoporozlu kişilerin denge özellikleri. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:273–277. doi: 10.1016/s0003-9993(97)90033-2
  23. https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/scoliosis/
  24. Thomas K, Wong KH, Steelman SC, Rodriguez A. Surgical Risk Assessment and Prevention in Elderly Spinal Deformity Patients. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019 May 22;10:2151459319851681. doi: 10.1177/2151459319851681. PMID: 31192027; PMCID: PMC6540502.
  25. Been E, Kalichman L. Lumbar lordosis. Spine J. 2014 Jan;14(1):87-97. doi: 10.1016/j.spinee.2013.07.464. Epub 2013 Oct 2. PMID: 24095099.
  26. Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Skalli W, et al. (2005) Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects. The Journal of bone and joint surgery 87:260–267 doi: 10.2106/JBJS.D.02043.
  27. Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J (2005) Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine (Phila Pa 1976) 30:346–353.
  28. Intolo P, Milosavljevic S, Baxter DG, Carman AB, Pal P, et al. (2009) The effect of age on lumbar range of motion: a systematic review. Manual therapy 14:596–604 doi: 10.1016/j.math.2009.08.006.
  29. Park MW, Park SJ, Chung SG. Relationships Between Skeletal Muscle Mass, Lumbar Lordosis, and Chronic Low Back Pain in the Elderly. Neurospine. 2023 Sep;20(3):959-968. doi: 10.14245/ns.2346494.247. Epub 2023 Sep 30. PMID: 37798990; PMCID: PMC10562244.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Tiroid Hastalıkları, Tanı Ve Tedavide İpuçları

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yazar: Doç. Dr. Vahide Aslıhan DURAK

Editör: Doç. Dr. Canan AKMAN

Tiroid hastalıkları, yaşlı bireylerde sık karşılaşılan endokrinolojik sorunlar arasında yer almakta olup, bu yaş grubunda tanı ve tedavi süreçleri genç erişkinlere göre belirgin farklılıklar göstermektedir.

Yaşlanmayla birlikte tiroid bezinin yapısal ve fonksiyonel değişikliklere uğraması, atipik semptomlarla başvurulara neden olmaktadır. Yorgunluk, kilo alımı veya kaybı, bilişsel gerileme ve kardiyovasküler bulgular gibi non-spesifik şikayetlerle başvuran yaşlı hastalarda tiroid disfonksiyonlarının ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulması gerekmektedir (1)

Ayrıca, yaşlı bireylerde eşlik eden komorbid hastalıklar ve kullanılan ilaçlar, tiroid hastalıklarının hem klinik görünümünü hem de tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Bu nedenle, yaşlı popülasyonda tiroid hastalıklarının tanı, tedavi ve izlem sürecinde özel bir dikkat ve multidisipliner yaklaşım gereklidir (2).

Bu yazımızda, yaşa bağlı tiroid fonksiyonlarındaki değişimler, başlıca tiroid hastalıklarının klinik özellikleri ve güncel tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.

Tiroid bezinin yaşa bağlı anatomik ve fizyolojik değişimi

İlerleyen yaş ile tiroid bezinin hacmi; atrofi ve fibrozise bağlı olarak azalmakta olup bu durum fizik muayene esnasında palpasyonunu zorlaştırabilmektedir. Bir diğer önemli nokta ise tiroid bezinin daha nodüler yapıda olabileceği ve neoplastik lezyonların görülme sıklığının artacağıdır. Endokrin açıdan bakıldığında ise hipotalamus-hipofiz-tiroid aksının geriatrik grupta korunmuş olduğu ancak iyot düzeyinin diyete bağlı kısıtlamalarla (altta yatan hipertansiyon, kalp hastalığı ve renal hastalıklar) azalmış olduğu görülmektedir (1,3)

Literatürde yer alan çalışmalarda tiroid bezinin yaşa bağlı değişimleri Tiroid stimüle edici hormon (TSH), triiodotronin (T3), tetraiodotronin (T4), rT3, Tiroglobulin ve Tiroperoksidaz (TPO) düzeyleri üzerinden incelenmiştir (1,2)

TSH düzeyinin yaşa bağlı değişim gösterdiği yapılan çalışmalar ile saptansa da literatürde bu konu ile ilgili net bir sonuç yer almamaktadır. TSH düzeyinin yaşa bağlı arttığını gösteren çalışmaların (4,5) yeterli iyot alımı olan popülasyonlarda yürütüldüğü görülmekte olup, iyot alımı sınırda olan toplumda yürütülen bir çalışmada (6) ise TSH düzeyinin hiç artmadığı aksine azalma eğiliminde olduğu görülmektedir.

Geriatrik grupta polifarmasiye bağlı olarak da TSH düzeyinde değişim görülebilmektedir. Metformin, dopamin antagonistleri, glukokortikoidler, somatostatin analogları, proton pompa inhibitörleri , anti-epileptik ilaçlar ve lityum kullanımı bu etkiyi sağlayan ilaçlar arasında yer almaktadır.

TSH düzeyi için yaşa bağlı adapte edilebilen referans değerler kabul edilmesi halen tartışmalı bir konu olup daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde yer alan çalışmalarda serbest T4 ve T3 düzeyinde yaşa bağlı azalma olduğu görülmektedir (1) TPO ve tiroglobulin antikorlarının düzeyi yaşa bağlı artmakta olup tiroid bağlayıcı globulin düzeyi ise azalmaktadır. Bu sebeple geriatrik hasta grubunda serbest tiroid hormonlarının ölçümünün daha faydalı olacağı düşünülmektedir (1,7)

Hipotiroidi

Primer hipotiroidi, TSH düzeyinde artma (10 mIU/L ve üzeri ) ile birlikte dolaşımdaki serbest T3 ve serbest T4 düzeylerinde azalma/sabit kalma olarak tanımlanmakta olup 65 yaş ve üzerindeki hastalarda mortalite artışı ve kardiyovasküler olayların artışı ile ilişkilendirilmektedir. Bu sebeple erken ve doğru tanı son derece önemlidir.

Hipotiroidi subklinik veya primer olarak görülebilmektedir. Primer hipotiroidi için toplumda görülme sıklığı %0,3 olup geriatrik grupta ise bu oran %9’lara ulaşabilmekte ve kadın cinsiyette görülme sıklığı artmaktadır (1) Subklinik hipotiroidi ise geriatrik grupta %15 oranında görülebilmektedir.

Etiyolojide tiroid bezinin hastalıkları, santral nedenler ve metastaz gibi daha nadir nedenler yer almaktadır. Geriatrik grupta subklinik hipotiroidi ve yaşa bağlı fizyolojik değişimlerin ayrımını yapmak son derece önemlidir. Tüm yaş gruplarında bakıldığında çevresel iyot eksikliği en sık etken olup yaşlılarda otoimmün tiroidit (Hashimato tiroiditi), cerrahi (tiroidektomi) ve medikal prosedürler (radyasyon tedavisi) ve ilaç kullanımına bağlı hipotiroidi mutlaka akılda tutulmalıdır (1).

Hipotiroidinin klasik bulguları olan soğuk intoleransı, kilo artışı ve parestezi geriatrik grupta görülmeyebilmektedir. Yorgunluk, baş dönmesi, hafıza kaybı ve kognitif fonksiyonlarda gerileme, makrositik anemi ve kabızlık yaşlılarda sık görülen bulgulardır. Erken tanı ve tedavi ile hepsi geri döndürülebilmekte olduğu için klinisyenler her zaman dikkatli olmalıdır. Anamnezde ailede tiroid hastalığı öyküsü, geçirilmiş cerrahi, boyun bölgesine radyoterapi, pernisyöz anemi, depresyon, hipertansiyon, Amiodoron ve Lityum kullanımı, QT uzaması, konjestif kalp yetmezliği, adrenal yetmezlik mutlaka sorgulanmalı ve hastaların TSH düzeyi görülmelidir. Tanıda serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri önemlidir. Primer hipotiroidide yüksek TSH ve düşük serbest T4 düzeyi görülmektedir (1)

Hipotiroidi tanısı sonrası hastaların tedavisi mutlaka başlanmalıdır. Amerikan Klinik Endokrin Birliği TSH değeri 10 mIU/L üzerindeki geriatrik hastalarda ilaç tedavisini (levotiroksin) önermektedir. Genç hastalara kıyasla %20-25 daha düşük oranda doz (12.5- 25 mcg) ile tedaviye başlanmakta olup kademeli arttırılmalıdır. Triiodotronin ile kombine levotiroksin tedavisi kardiyovasküler risklerden dolayı geriatrik hastalarda önerilmemektedir. Doz aşımının hastalarda; çarpıntı, atriyal fibrilasyon, anjina, kemik erimesi ve mental durum değişikliğine yol açacağı unutulmamalıdır (1).

Subklinik hipotiroidi; TSH yüksekliği (4.5 mIU/L ve üzeri) ve normal serbest T4 düzeyi ile karakterizedir. Hastalara 3-6 aylık döngülerde tiroid fonksiyon testleri bakılmalı ve depresyon şikâyeti ile başvuran geriatrik hastalarda subklinik hipotiroidi mutlaka akılda tutulmalıdır. Tedavi başlanması ve faydaları ise halen tartışmalı bir alan olup bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (8,9)

Hipertiroidi

Hipertiroidi; geriatrik hasta popülasyonunda atipik bulgularla prezente olabilmekte ve çoğu zaman atlanabilmektedir. Görülme sıklığı %1,2 civarında iken ileri yaş grubunda bu oran %0,5 ile 3 oranında değişebilmektedir. Primer hipertiroidi; TSH düzeyinde azalma, serbest T3 ve/veya serbest T4 düzeyinde artma ile tanımlanmaktadır (1)

Geriatrik grupta hipertiroidi için en sık neden Graves hastalığı olup yaşla beraber multinodüler guatr ve toksik nodül sayısının da arttığı görülmektedir. Etyolojide rol oynayan nedenler; iyot içeren kontrastlı radyolojik işlemler, Quervain tiroiditi, struma ovari ve yüksek doz ilaç ( levotiroksin, amiodoron) alımıdır (10)

Klinik bulgular diğer yaş gruplarından farklılık gösterebilmektedir. Yeni başlayan atriyal fibrilasyon (geriatrik yaş grubunda hipertiroidinin tek bulgusu olabilir), anjina, kalp yetmezliği, kilo kaybı, ilerleyen osteoporoz (kalça kırığı riskinde 3 kat, vertebra kırığı riskinde ise 4 kat artış), yara iyileşmesinde gecikme, apati, depresyon ve kabızlık bu yaş grubunda görülen atipik bulgulardır (11,12).

Apatik tirotoksikoz geriatrik hasta grubunda %40 oranında görülmekte olup hastalar; halsizlik, ilgisizlik, kilo kaybı, konfüzyon ve kabızlık ile başvurduğunda mutlaka ön tanıda düşünülmelidir (13,14).

Tanıda başlangıç testi olarak TSH düzeyi istenmelidir. Takiben serbest T4, serbest T3, tirotropin reseptör antikoru ve tiroid ultrasonu da eklenebilir. Multivitaminlerde yer alan yüksek doz biotin kullanımına bağlı olarak hastalarda Graves sendromunu taklit eden bulgular görülebilmekte ve hastaların ilaç ve vitamin kullanımı anamnezde mutlaka sorgulanmalıdır (1).

Amiodoron ilişkili tirotoksikozda ise T4 düzeyinde artma görülürken T3 düzeyinde artma görülmemektedir (15).

Subklinik hipertiroidi geriatrik grupta %5-10oranında görülmekte olup; düşük düzeyde TSH ve normal serbest T4 düzeyi ile karekterizedir. İleri yaş kadınlarda ve iyot eksikliği olan bölgelerde ise daha sık olarak görülmektedir. Tedavi almayan hastalar; aşikâr hipertiroidi, kardiyovasküler etkiler (atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği) ve osteoporoz açısından risk altında olup tedaviye başlama kararı bireysel riskler gözetilerek planlanmalıdır (16).

Hipertiroidi tedavisinde önemli noktalar; semptomların kontrolü ve tiroid hormon sentezinin azaltılmasıdır. Beta blokör tedavisi ile kalp hızı ve sistolik kan basıncının kontrol altına alınmasına ek olarak, tremor, irritabilite, duygusal dengesizlik ve egzersiz intoleransı da tedavi edilebilmektedir. Graves hastalığı tedavisinde ise; anti-tiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi tiroidektomi yer almakta olup tedavi planması bireysel durum gözetilerek yapılmalıdır. Geriatrik grup hastaların yan etkiler ve rekürrens açısından risk altında olduğu unutulmamalıdır. Hastaların 2-6 haftalık periyotlarla hormon düzeyi ölçümleri yapılmalıdır. Radyoaktif iyot tedavisi; etkinlik, güvenlik ve maliyet açısından etkin olduğundan bu grup hastalarda tercih edilmekte iken cerrahi tedaviler (obstrüktif semptomlara neden olan malignite varlığı hariç) yaşa bağlı komorbid durumlardan ötürü sıklıkla tercih edilmemektedir (1)

Tiroid fırtınası

Tiroid fırtınası, nadir görülen ve yaşamı tehdit eden klinik bir durum olup tirotoksikoz bulguları ile karekterizedir. Geritarik grupta uzun süre tedavi almayan hipetiroidili hastalarda; cerrahi, travma, enfeksiyon ve amiodoron kullanımı sonucu tetiklenebilmektedir. Ateş yüksekliği, ajitasyon, anksiyete, deliryum, psikoz, taşikardi, hipotansiyon, aritmiler, stupor ve koma tablosu ile başvuran hastalarda mutlaka gelmesi gereken bir ön tanı olup, TSH, serbest T3 ve T4 düzeyleri mutlaka istenmelidir. Tedavide beta blokörler, tionamidler, iyot ve glukokortikoidler önerilmekte olup bu hastaların olası komplikasyonlar açısından yoğun bakımda yakın izlemi son derece önemlidir (17,18).

Tiroid nodülleri ve malignite

Geriatrik popülasyonda tiroid nodüllerinin görülme sıklığı iyot miktarı yeterli bölgelerde yaşayan kadın cinsiyet için %5, erkek cinsiyet için ise %1 oranında saptanmıştır. Ultrason incelemesinde ise yaklaşık %50 hastada tiroid nodülü saptanmakta olup bunların malign karekterde olması ise %4-6.5 arasındadır. Malignite için risk faktörleri; ileri yaşta erkek cinsiyet, devam eden disfaji, dispne varlığı, servikal adenopati, radyasyon maruziyeti öyküsü ve ailesel öykü olmasıdır. Geriatrik grupta en sık görülen; iyi diferansiye papiller tiroid kanseri olup yavaş büyüyen ve boyunda ağrısız kitle ile başvuran hastalarda mutlaka düşünülmelidir. 1 cm ve üzeri nodüller malignite açısından riskli kabul edilirken, 1cm altı nodüller ek bulgu varlığı ve lenfadenopati varlığında araştırılmalıdır (19).

Anaplastik tiroid kanseri agresif bir tür olup 80 yaş üzerinde sıklığı artmakta ve başvuru anında boyunda kitle ile beraber olan metastazlar ile tanısı konulmaktadır (20,21).

Tanısal basamaklar diğer yaş grupları ile benzer basamakları içermekte olup; anamnezde rasyasyon maruziyeti ve aile öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede servikal lenf nodlarının palpasyonu, nodülün çevre dokulara fiksasyonu ve ses kısıklığı malignite lehine bulgular olarak değerlendirilmelidir. Tiroid bezinin ultrason ile değerlendirilmesi, serum TSH ve tiroid oto-antikor ölçümü yapılmalıdır. Benign karekterde ancak boyutları 4cm ve üzeri olan nodüllerde, malignite olasılığının artması sebebi ile cerrahi önerilmektedir. Cerrahi sonrası radyoaktif iyot ise; boyutları 4 cm ve üzeri olan (metastaz yokluğunda) ve metastaz yapan tümörlerde verilmektedir. Bu aşamaları takiben hastalara; levotiroksin tedavisi başlanmalı ve hipofizden salınan TSH salınımını baskılaması hedeflenmektedir (1).

Sonuç olarak; geriatrik grupta tiroid hastalıklarının yönetimi son derece dikkatli bir şekilde planlanmalı ve diğer yaş gruplarından farklı klinik tablolarla başvurabilecekleri unutulmamalıdır. Polifarmasi ve komorbid hastalıklar mutlaka sorgulanmalı ve tedavi aşamasında ilaç dozlarının ayarlanması konusunda da hassasiyet gösterilmelidir.

Kaynaklar

1-Thiruvengadam S, Luthra P. Thyroid disorders in elderly: A comprehensive review. Dis Mon. 2021;67(11):101223. doi:10.1016/j.disamonth.2021.101223

2-Diab N, Daya NR, Juraschek SP, et al. Prevalence and Risk Factors of Thyroid Dysfunction in Older Adults in the Community. Sci Rep. 2019;9(1):13156. Published 2019 Sep 11. doi:10.1038/s41598-019-49540-z

3-Ajish, T. P.; Jayakumar, R. V.. Geriatric thyroidology: An update. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(4):p 542-547, Jul–Aug 2012. | DOI: 10.4103/2230-8210.98006

4- Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4575-4582. doi:10.1210/jc.2007-1499

5- Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7(6):481-493. doi:10.1111/j.1365-2265.1977.tb01340.x/thy.2005.15.279

6- Völzke H, Alte D, Kohlmann T, et al. Reference intervals of serum thyroid function tests in a previously iodine-deficient area. Thyroid. 2005;15(3):279-285. doi:10.1089

7-Chaker L, Korevaar TI, Medici M, et al. Thyroid Function Characteristics and Determinants: The Rotterdam Study. Thyroid. 2016;26(9):1195-1204. doi:10.1089/thy.2016.0133

8-Pearce, Elizabeth N. Hypothyroidism is associated with increased mortality risk in individuals 65 years of age or older. Clinical Thyroidology 30.8 (2018): 350-352.

9- Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(8):3623-3632. doi:10.1210/jc.2009-2571

10-Gozu HI, Lublinghoff J, Bircan R, Paschke R. Genetics and phenomics of inherited and sporadic non-autoimmune hyperthyroidism. Mol Cell Endocrinol. 2010;322(1-2):125-134. doi:10.1016/j.mce.2010.02.001,

11-Huang PS, Cheng JF, Chen JJ, et al. Higher Risk of Incident Hyperthyroidism in Patients With Atrial Fibrillation. J Clin Endocrinol Metab. 2023;109(1):92-99. doi:10.1210/clinem/dgad448

12-Zhao J, Liang H, Liang G, et al. Hyperthyroidism increases the risk of osteoarthritis in individuals aged 60-80 years. Sci Rep. 2024;14(1):13924. Published 2024 Jun 17. doi:10.1038/s41598-024-64676-3

13-Chiera M, Draghetti S, De Ronchi D, et al. Hyperthyroidism and depression: a clinical case of atypical thyrotoxicosis manifestation. Int Clin Psychopharmacol. 2023;38(4):269-272. doi:10.1097/YIC.0000000000000438

14-Delacroix R, Umberger JM. Apathetic hyperthyroidism in an elderly patient presenting with psychomotor retardation. J Am Assoc Nurse Pract. 2022;34(9):1098-1102. Published 2022 Sep 1. doi:10.1097/JXX.0000000000000767

15-Goundan PN, Lee SL. Thyroid effects of amiodarone: clinical update. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020;27(5):329-334. doi:10.1097/MED.0000000000000562

16-Deguchi-Horiuchi H, Ito M, Takahashi S, et al. Comparison of pathophysiology in subclinical hyperthyroidism with different etiologies. Endocr J. 2024;71(4):373-381. doi:10.1507/endocrj.EJ23-0497

17-Senda A, Endo A, Tachimori H, Fushimi K, Otomo Y. Early administration of glucocorticoid for thyroid storm: analysis of a national administrative database. Crit Care. 2020;24(1):470. Published 2020 Jul 29. doi:10.1186/s13054-020-03188-8

18-Matsuo Y, Jo T, Watanabe H, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Clinical Efficacy of Beta-1 Selective Beta-Blockers Versus Propranolol in Patients With Thyroid Storm: A Retrospective Cohort Study. Crit Care Med. 2024;52(7):1077-1086. doi:10.1097/CCM.0000000000006285

19-Coca-Pelaz A, Shah JP, Hernandez-Prera JC, et al. Papillary Thyroid Cancer-Aggressive Variants and Impact on Management: A Narrative Review. Adv Ther. 2020;37(7):3112-3128. doi:10.1007/s12325-020-01391-1

20-Ospina NS, Papaleontiou M. Thyroid Nodule Evaluation and Management in Older Adults: A Review of Practical Considerations for Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2021;27(3):261-268. doi:10.1016/j.eprac.2021.02.003

21-Rao SN, Smallridge RC. Anaplastic thyroid cancer: An update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023;37(1):101678. doi:10.1016/j.beem.2022.101678

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Koroner Arter Hastalıkları, Tanı Ve Tedavide Yaşanan Zorluklar

taradından Canan Akman
tarafından yazıldı Canan Akman

Tahmini yaşam beklentisinin 2050 yılına kadar 77,2 yıl olacağı ve %16’sının ≥65 yaş nüfusun oluşturacağı belirtilmektedir (1). Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Derneği’nin Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi ve Tanı Kılavuzu (the American College of Cardiology/American Heart Association’s Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain) tarafından ʺyaşlı yetişkinʺ terimi ≥75 yaş olarak belirtilmiştir (2). Bütün akut koroner sendrom (AKS) vakalarının %35-40’ı yaşlılarda görülmektedir. Miyokard enfarktüsü (MI) sonrasında beklenen 8 yıllık ölüm oranı yaşlılarda %77 olarak verilmektedir (3-6). AKS’a yatkınlık sağlayan yaşa bağlı değişkenler rol oynamaktadır. Yaşlanmaya bağlı artan “İnflammaging” doğuştan gelen bağışıklık sisteminin kronik aşırı uyarılması ile sonuçlanan sistemik inflamasyon üzerindeki kontrolün kaybıdır. Bu fenomen aterosklerozun oluşmasına ve ilerlemesine büyük bir ölçüde katkı da bulunmaktadır. Kanıta dayalı klinik çalışmalar yaşlılarda AKS’nİn gençlere göre belirsizliğini koruduğunu belirtmektedir. Halen yaşlılarda AKS yönetimi genç popülasyondan tahmin edilen bulgulara göre yönetilmektedir (7, 8). Yaşlılarda AKS’YE yatkınlıkta rol oynayan yaşa bağlı değişiklikler; telomerlerin kısalması, ß-adrenerjik stimülasyona cevabın azalması, tromboz ve fibrinoliz arasında dengesizlik, miyokardiyal fibrozis, kronik inflamasyon, diyastolik disfonksiyon, arteriyel sertliğin artmasını kapsamaktadır (7).

            Yaşlı hastaların kanıta dayalı kılavuzlarda yer alan medikal tedavi ile yönetim daha düşüktür ve konservatif medikal tedavi gençlere göre iki kat daha fazladır (5,9). Yaşlılarda, ST segment yükselmesiz MI`da (NSTEMI) konservatif tıbbi tedavi mortalitesi, perkütan koroner girişim (PKG) veya koroner arter baypas greftleme (CABG) tedavisine göre neredeyse iki kat daha fazladır (9). Ayrıca yapılan tedaviden bağımsız olarak yaşlılarda, hastane içi mortalite gençlere göre daha yüksektir. Buna neden olan durumlar yukarıda belirttiğimiz AKS’a yatkınlıkta rol oynayan durumlar olduğu gibi, yaşa bağlı değişiklikler ve eş zamanlı geriatrik sendromlardan kaynaklı olabilir, sonuçta tüm bu durumlar tanıyı ve tedaviyi zorlaştırabilmektedir. Öneriler yaşlıların, özel ve bireysel bir yaklaşım ile değerlendirilmesinin gerekliliğini belirtmektedir (7).

AKS’nin değerlendirilmesinde;

AKS; akut miyokard iskemisi ST-segment yükselmeli MI (STEMI), NSTEMI, anstabil anjina pektoris (USAP) durumlarını kapsamaktadır. Neden olan miyokard iskemisi oksijen arz / talep arasında olan dengesizlikten kaynaklanmakta ve hastadan alınan anamnez değerli olmakla birlikte çekilen elektrokardiyografi (EKG) ile tespit edilebilmektedir (10). Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise başvuran hastaların AKS klinik tablosunun, pulmoner tromboemboli (PTE), aort diseksiyonu, özefagus rüptürü veya tansiyon pnömotoraks gibi hayatı tehdit eden durumlardan ayırıcı tanısının yapılması için erken değerlendirilmesi önem taşımaktadır (2). 

            Yaşlılarda AKS’nin değerlendirmesinde; 

  • Öyküde; atipik semptomlar, klinik durum, kırılganlık, bilişsel durum, medikal komorbiditeler, hastanın bakım hedefleri ve önceliklerinin düşünülmesine dikkat edilmelidir.
  • Fizik muayenede; klinik olarak muayenesi ve değerlendirilmesi yapılmalı, vital bulguların stabil olmasına bakılmalıdır.
  • Tetkik olarak; EKG çekilerek anormal bir durumun varlığı saptanmalı, kardiyak biyomarkerlara bakılmalı (yüksek duyarlıklı kardiyak troponin, hs-Tn) ve klinik olarak troponin düzeyleri yorumlanmalı, akciğer grafisi ve ekokardiyografi (EKO) tetkikleri yapılmalıdır.

Yaşlılarda atipik semptomların görülmesi gençlere göre daha fazladır ve bu durum tanısal açıdan zorluğa neden olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda MI ile başvuran yaşlı hastaların %44’de göğüs ağrısının tespit edilmediği, STEMI olgularının %40’da ilk semptom olarak göğüs ağrısının olmadığı, NSTEMI ile başvuran kadınlarda ilk başvuruda göğüs ağrısı semptomunun erkeklere göre daha düşük olduğu belirtilmektedir. Akut MI ile başvuran ≥75 yaş hastalarda ilk semptom %13 solunum yolu semptomları, %11 başka bir rahatsızlık, %6 gastrointestinal rahatsızlıklar, %3 yorgunluk ve güçsüzlük, %3 asemptomatik bulgulardır. Komorbiditelerin artması özellikle diyabetes mellitus (DM) da görülen kardiyak otonomik disfonksiyon, göğüs ağrısı dışında atipik semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunmakla birlikte sessiz MI için yüksek risk oluşturmaktadır. Tüm bu durumlar AKS’un tanısında gecikmelere ve mortaliteye neden olabilmektedir (11-16).

Yaşlılarda EKG yorumlanması ile AKS tanısı zor olabilmekle birlikte etkinliği sınırlanmaktadır. Ancak ≥75 yaşta %70 bazal EKG değişiklikleri görülmektedir. Yaşlılarda %50 AKS tanısının yanlış tanısı söz konusu olduğu yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. Yaşlılarda %9 atriyal fibrilasyon (AF), %13 birinci derece atriyoventriküler blok, %10 sağ dal bloğu, %20 sol ventriküler hipertrofisi görülmektedir ve bu durum olumsuz kardiyovasküler olaylar için yüksek risk taşınmasına neden olmaktadır (7,17,18).

Yüksek duyarlıklı kardiyak troponin (hs-Tn), yaşlı hastalarda gençlere göre daha düşük tanı doğruluğuna sahiptir. Yaşlılarda sık karşılaşılan kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kardiyomiyopatiler, DM, anemi ve böbrek yetmezliği gibi durumlarda troponin seviyesi yüksek çıkabilmektedir. Bu nedenle yaşlılarda cutt-of değeri iyi bir şekilde değerlendirilmeli, yorumlanabilmeli ve kapsamlı bir tanı değerlendirmesi yapılmalıdır (7,19,20).

Özellikle yatak başı yapılan EKO (mitral yetmezlik, perikardiyal efüzyon, sol ventrikül trombüsü, serbest duvar rüptürü ve ventriküler septum rüptürü dahil olmak üzere MI’nin mekanik komplikasyonlarını düşündüren bölgesel duvar hareket anormalliklerinin tespit edilmesi gibi) yaşlı hastalarda AKS tanı aşamasında; artmış hs-Tn, atipik semptomlar ve sık görülen bazal EKG anormalliklerinin birleştiği durumlarda tanısal olarak çok büyük yardımcıdır (21).

      Koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi (coronary computed tomography angiography, CCTA) tetkiki için yaşa özgü bir yaklaşım önem taşımaktadır. Yoğun kalsifiye plakların yaşlılarda fazla olması, artefarktların fazla olması, damar daralmalarının aşırı görülmesine neden olabilecek şekilde kısıtlılıklara yol açabilmektedir. Bunun yanında kontrast nefropatisi oluşma riski ve taşikardinin varlığı da görüntü kalitesini etkileyebilmektedir. Çalışmalarda CCTA’nın düşük tanısal doğruluğuna dikkat çekilmektedir (7,22).

      Yaşlılarda AKS tıbbi tedavisi, genç hastalarınkine benzemekle birlikte artan aterotrombotik risk, fizyolojik değişikliklerden kaynaklı genç hastalara kıyasla daha yüksek kanama riskinin ve yaygın geriatrik sendromların varlığı dikkate alınmalı, her bir bireye özgü risk-fayda değerlendirilmeli, AKS tedavisinde kullanım ve doz ayarlanmalıdır. Hastaların hedefleri ve tercihleri ile yan etkileri hafifletmek veya önlemek için gerektiğinde doz azaltılarak reçetelendirme, ayaktan takip sırasında tekrar değerlendirilme sağlanılmalıdır. Daha düşük kanama riski profili taşıdığı için klopidogrel, tikagrelore göre yaşlı hastalarda tercih edilen P2Y12 inhibitörüdür (23). Prasugrel’in yaşlı hastalarda mortalite, MI, stroke, kanama, yeniden hastaneye yatış açısından, klopidogrele göre üstünlük göstermediği belirtilmekle birlikte kanama riskinin daha yüksek olduğu çalışmalarda belirtilmektedir (24). 

AKS tedavisinde, antiplatelet ajanlar ve antikoagülan ilaçlar yer almaktadır (Tablo 1) (25).

1.Antiplatelet ajanlar
Aspirin150-300 mg oral, eğer oral yol ile alım mümkün değilse IV 75-250 mg ardından 75-100 mg oral, böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmez
P2Y12 reseptör inhibitörleri (oral or IV)
Klopidogrel300-600 mg oral, ardından 75 mg, böbrek yetmezliğinde doz ayarlama gerekmez, fibrinoliz sırasında 300 mg’lık bir başlangıç dozu (>75 yaşından büyük hastalar için 75 mg).
Prasugrel60 mg oral, ardından 10mg; Vücut ağırlığı <60 kg olan hastalarda 5 mg, ≥75 yaşındaki hastalarda prasugrel dikkatli kullanılmalıdır, ancak tedavi gerekli görülürse 5 mg. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlama gerekmez. İnme geçirmiş olmak prasugrel için bir kontrendikasyondur.
TikagrelorOral 180 mg ardından günde 2 kez 90 mg, böbrek yetmezliğinde özel doz ayarlaması gerekmez.
Cangrelor30 mcg/kg IV bolus, ardından en az 2 saat veya işlem süresince 4 mcg /kg/dk infüzyon, Cangrelordan bir tienopiridine geçişte, tienopiridin, cangrelorun (klopidogrel 600 mg veya prasugrel 60 mg) kesilmesinden hemen sonra uygulanmalıdır; ilaç-ilaç etkileşiminden kaçınmak için prasugrel, cangrelor infüzyonu durdurulmadan 30 dakika önce de uygulanabilir. Ticagrelor (180 mg), geçiş fazı sırasında trombosit inhibisyonundaki olası boşluğu en aza indirmek için PKG sırasında uygulanmalıdır.
GP IIb/IIIa reseptör inhibitörleri (IV)
Eptifibatide180 mcg/kg IV çift bolus (10 dakikalık arayla ardından 18 saate kadar 2,0 mcg/kg/dk infüzyon. Kreatinin klirensi 30–50 mL/dk için: ilk doz 180 mcg/kg IV bolus (maks. 22,6 mg); idame infüzyonu, 1 mcg/kg/dk (maks. 7,5 mg/saat). İkinci doz (eğer PKG varsa), 180 mcg/kg IV bolus (maks. 22,6 mg), ilk bolustan 10 dakika sonra uygulanmalıdır. Son dönem böbrek hastalığı olan ve daha önce intrakraniyal kanama geçiren, 30 gün içinde iskemik inme geçiren, fibrinoliz veya trombosit sayısı <100 000/mm3 olan hastalarda kontrendikedir.
Tirofiban3 dakika boyunca 25 mcg/kg IV bolus, ardından 18 saate kadar 0.15 mcg/kg/dk infüzyon. Kreatinin klirensi ≤60 mL/dk için 5 dakika boyunca 25 mcg/kg IV ardından 18 saate kadar devam eden 0.075 mcg/kg/dk idame infüzyonu. Daha önce intrakraniyal kanama geçiren 30 gün içinde iskemik inme geçiren, fibrinolizis veya trombosit sayısı <100 000/mm3 olan hastalarda kontrendikedir.
2.Antikoagülan ilaçlar
Unfraksiyone heparin (UFH)Başlangıç tedavisi, 70–100 U/kg IV bolus, ardından aPTT: 60-80 s. ulaşmak için titre edilen IV infüzyon, PKG sırasında 70–100 U/kg IV bolus.
EnoxaparinEn az 2 gün boyunca 1 mg/kg SC, ve klinik stabilizasyona kadar devam edilir. Kreatinin klirensi dakikada 30 mL’nin altında olan hastalarda (Cockcroft-Gault denklemine göre), enoksaparin dozu günde 1 mg’a düşürülmelidir. PKG sırasında enoksaparinin son dozu balon şişirilmesinden 8 saatten daha kısa bir süre önce verildiyse, ek doza gerek yoktur. Son SC uygulama balon şişirilmesinden 8 saatten daha uzun bir süre önce verildiyse, 0,3 mg/kg enoksaparin sodyum IV bolus uygulanmalıdır.
BivalirudinPKG sırasında 0,75 mg/kg IV bolus ve ardından işlemden sonra 4 saat boyunca 1,75 mg/kg/saat IV infüzyon. Kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında olan hastalarda (Cockcroft-Gault denklemine göre), idame infüzyonu 1 mg/kg/saat’e düşürülmelidir.
FondaparinuxBaşlangıç tedavisi 2,5 mg/gün SC, PKG sırasında tek bir UFH bolus önerilir. Kreatinin klirensi <20 mL/dak ise kaçınılmalıdır.

Beta-blokerlerin, anti-iskemik etkisi, akut ortamda bradikardi ve kalp yetmezliği tablosu iken, kronik tedavi sırasında kronotropik yetersizlik ve yorgunluk görülmesinden kaynaklı olarak doza dikkate edilmelidir. Şiddetli asemptomatik bradikardi ((kalp hızı <40/dk) durumunda ilaç kesilmelidir. MI sonrası 3 yıldan fazla geçen zamanda ≥ 65 yaş gözlemsel çalışmada, beta-bloker kullanımı ile uzun vadeli kardiyovasküler sonuçlar arasında bir ilişki gözlemlenmemiştir (26). ≥ 75 yaş, klinik aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda orta ve yüksek yoğunluklu statin kullanımı önerilmektedir. Statin dozuna, diyet alımına ve ilaç-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron (RAAS) sistemini hedef alan ilaçlar (Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ve aldosteron antagonistleri) büyük enfarkt ve sol ventrikül disfonksiyonu olan AKS’lu hastalarda mortalite üzerine etkisinin faydalı olduğu görülmüş ve böbrek yetmezliğinde bu ajanların daha düşük dozunun verilmesi önerilmiştir (27). NSTEMI’de invazif stratejiyle ilişkili fayda artan yaşla birlikte azalmaktadır. Uygulanacak tedavi; iskemi ve kanama riski, tahmini yaşam beklentisi, eşlik eden hastalıklar, yaşam kalitesi, hastanın istekleri, revaskülarizasyonun riskleri ve yararları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. STEMI’de primer PKG sonuçları önemli ölçüde iyileştirmektedir. Tam zamanında yapılamıyorsa, fibrinolitik tedavi düşünülebilir (kanama komplikasyonları ciddi, özelikle intrakraniyal kanama riski yüksek).

Kırılgan yaşlılarda; NSTEMI hastalarının hastanede kalış süresi daha uzun, daha fazla ölüm riskine sahip, inme, planlanmamış revaskülarizasyon, major kanama oranı yüksek görülmektedir. AKS’u olan kırılgan yaşlılarda (Rockwood Kırılganlık Skoru) ve komorbidite (Charlson Comorbidity Index) değerlendirilmesi rutin olarak önerilmektedir. Herhangi bir tedavi şeklinin faydasız olabileceği hastalar için palyatif yaşam sonu bakım yaklaşımı değerlendirilmelidir (25).

Sonuç olarak yaşlı hastalarda AKS klinik, risk faktörleri ve tedavi yönetimi ile bir bütün olarak değerlendirilmelidir.

Kaynaklar

  1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. United Nations Department of Economic and Social. Affairs, Population Division. 2022. World Population Prospects 2022: Summary of Results; UN DESA/POP/2022/TR; United Nations Department of Economic and Social Affairs: New York City, NY, USA, 2022.
  2. Gulati, M.; Levy, P.D.; Mukherjee, D.; Amsterdam, E.; Bhatt, D.L.; Birtcher, K.K.; Blankstein, R.; Boyd, J.; Bullock-Palmer, R.P.; Conejo, T.; et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021, 144, e368–e454.
  3. Kochar, A.; Chen, A.Y.; Sharma, P.P.; Pagidipati, N.J.; Fonarow, G.C.; Cowper, P.A.; Roe, M.T.; Peterson, E.D.; Wang, T.Y. Long-Term Mortality of Older Patients With Acute Myocardial Infarction Treated in US Clinical Practice. J. Am. Heart Assoc. 2018, 7, e007230. 
  4. Ariza-Solé, A.; Alegre, O.; Elola, F.J.; Fernández, C.; Formiga, F.; Martínez-Sellés, M.; Bernal, J.L.; Segura, J.V.; Iñíguez, A.; Bertomeu, V.; et al. Management of myocardial infarction in the elderly. Insights from Spanish Minimum Basic Data Set. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care 2019, 8, 242–251. 
  5. Alexander, K.P.; Roe, M.T.; Chen, A.Y.; Lytle, B.L.; Pollack, C.V., Jr.; Foody, J.M.; Boden, W.E.; Smith, S.C., Jr.; Gibler, W.B.; Ohman, E.M.; et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46, 1479–1487. 
  6. De Luca, L.; Olivari, Z.; Bolognese, L.; Lucci, D.; Gonzini, L.; Di Chiara, A.; Casella, G.; Chiarella, F.; Boccanelli, A.; Di Pasquale, G.; et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart 2014, 1, e000148.
  7. Narendren A, Whitehead N , Burrell LM , Yudi MB, Yeoh J , Jones N, Weinberg L, Miles LF, Lim HS, Clark DJ, Al-Fiadh A, Farouque O and Koshy AN. Management of Acute Coronary Syndromes in Older People: Comprehensive Review and Multidisciplinary Practice-Based Recommendations. J. Clin. Med. 2024, 13(15), 4416; https://doi.org/10.3390/jcm13154416.
  8. Lee, P.Y.; Alexander, K.P.; Hammill, B.G.; Pasquali, S.K.; Peterson, E.D. Representation of Elderly Persons and Women in Published Randomized Trials of Acute Coronary Syndromes. JAMA 2001, 286, 708–713.
  9. Sanchez-Nadales, A.; Igbinomwanhia, E.; Grimm, R.A.; Griffin, B.P.; Kapadia, S.R.; Xu, B. Contemporary Trends in Clinical Characteristics, Therapeutic Strategies and Outcomes in Patients Aged 80 Years and Older Presenting with non-ST Elevation Myocardial Infarctions in the United States. Curr. Probl. Cardiol. 2023, 48, 101993.
  10. Thygesen, K.; Alpert, J.S.; Jaffe, A.S.; Chaitman, B.R.; Bax, J.J.; Morrow, D.A.; White, H.D. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 72, 2231–2264.
  11. Hwang, S.Y.; Park, E.H.; Shin, E.S.; Jeong, M.H. Comparison of factors associated with atypical symptoms in younger and older patients with acute coronary syndromes. J. Korean Med. Sci. 2009, 24, 789–794. 
  12. Nanna, M.G.; Hajduk, A.M.; Krumholz, H.M.; Murphy, T.E.; Dreyer, R.P.; Alexander, K.P.; Geda, M.; Tsang, S.; Welty, F.K.; Safdar, B.; et al. Sex-Based Differences in Presentation, Treatment, and Complications Among Older Adults Hospitalized for Acute Myocardial Infarction: The SILVER-AMI Study. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2019, 12, e005691. 
  13. Bruckenthal, P. Pain in the Older Adult. In Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology; Fillit, H.M., Rockwood, K., Young, J., Eds.; Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2017; pp. 932–938.e933. 
  14. Hung, C.-L.; Hou, C.J.-Y.; Yeh, H.-I.; Chang, W.-H. Atypical Chest Pain in the Elderly: Prevalence, Possible Mechanisms and Prognosis. Int. J. Gerontol. 2010, 4, 1–8. 
  15. Kaze, A.D.; Fonarow, G.C.; Echouffo-Tcheugui, J.B. Cardiac Autonomic Dysfunction and Risk of Silent Myocardial Infarction Among Adults with Type 2 Diabetes. J. Am. Heart Assoc. 2023, 12, e029814. 
  16. Koshy, A.N.; Dinh, D.T.; Fulcher, J.; Brennan, A.L.; Murphy, A.C.; Duffy, S.J.; Reid, C.M.; Ajani, A.E.; Freeman, M.; Hiew, C.; et al. Long-term mortality in asymptomatic patients with stable ischemic heart disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am. Heart J. 2022, 244, 77–85.
  17. Friedman, A.; Chudow, J.; Merritt, Z.; Shulman, E.; Fisher, J.D.; Ferrick, K.J.; Krumerman, A. Electrocardiogram abnormalities in older individuals by race and ethnicity. J. Electrocardiol. 2020, 63, 91–93. 
  18. Pope, J.H.; Ruthazer, R.; Kontos, M.C.; Beshansky, J.R.; Griffith, J.L.; Selker, H.P. The impact of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and bundle branch block on the triage and outcome of ED patients with a suspected acute coronary syndrome: A multicenter study. Am. J. Emerg. Med. 2004, 22, 156–163.
  19. Covino, M.; Simeoni, B.; Montalto, M.; Burzotta, F.; Buccelletti, F.; Carbone, L.; Gallo, A.; Gentiloni Silveri, N. Reduced performance of Troponin T for acute coronary syndromes diagnosis in the elderly and very elderly patients: A retrospective study of 2688 patients. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012, 16 (Suppl. 1), 8–15.
  20. Sedighi, S.M.; Fulop, T.; Mohammadpour, A.; Nguyen, M.; Prud’Homme, P.; Khalil, A. Elevated Cardiac Troponin Levels in Geriatric Patients Without ACS: Role of Comorbidities. CJC Open 2021, 3, 248–255.
  21. Ennezat, P.V.; Logeart, D.; Berrebi, A.; Vincentelli, A.; Maréchaux, S. Key role of Doppler echocardiography in the emergency management of elderly patients. Arch. Cardiovasc. Dis. 2010, 103, 115–128.
  22. Onnis, C.; Muscogiuri, G.; Cademartiri, F.; Fanni, D.; Faa, G.; Gerosa, C.; Mannelli, L.; Suri, J.S.; Sironi, S.; Montisci, R.; et al. Non-invasive coronary imaging in elderly population. Eur. J. Radiol. 2023, 162, 110794.
  23. Damluji, A. A., Forman, D. E., Wang, T. Y., Chikwe, J., Kunadian, V., Rich, M. W., … & Alexander, K. P. (2023). Management of acute coronary syndrome in the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 147(3), e32-e62.
  24. Savonitto, S., Ferri, L. A., Piatti, L., Grosseto, D., Piovaccari, G., Morici, N., … & Rossini, R. (2018). Comparison of reduced-dose prasugrel and standard-dose clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous revascularization. Circulation, 137(23), 2435-2445.
  25. Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., … & Ibanez, B. (2024). 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 13(1), 55-161.
  26. Shavadia, J. S., Holmes, D. N., Thomas, L., Peterson, E. D., Granger, C. B., Roe, M. T., & Wang, T. Y. (2019). Comparative effectiveness of β-blocker use beyond 3 years after myocardial infarction and long-term outcomes among elderly patients. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 12(7), e005103.
  27. Wilson, P. W., Polonsky, T. S., Miedema, M. D., Khera, A., Kosinski, A. S., & Kuvin, J. T. (2019). Systematic review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(25), e1144-e1161.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Senkop Ve Değerlendirilmesi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

1-Giriş 

Senkop, serebral hipoperfüzyonun neden olduğu geçici bilinç kaybı olarak tanımlanır. Hızlı başlangıçlı olması, kısa sürmesi ve kendiliğinden iyileşmesi ile karakterizedir. Geçici bilinç kaybı 10-15 saniye kadar olan bir süreçtir. Senkop, yaşam boyunca genel nüfusun üçte birinden fazlasını etkileyen çok yaygın bir olaydır. Etiyoloji genellikle iyi huylu olmasına rağmen, senkop vakalarının yaklaşık %14’te hayatı tehlikeyi sokacak ciddi durumlar olduğu saptanmıştır. Beraberinde ciddi yaralanmalar meydana gelebilir [1]. 

Senkop, acil servise (AS) başvuran yaşlı hastaların en yaygın semptomlarından biri olmasına rağmen, senkopun altta yatan etiyolojisini ayırt etmek sıklıkla zordur [2]. İlerleyen yaşla birlikte, kardiyovasküler olaylar senkop etiyolojisinde daha önemli bir rol oynar. Kardiyak nedenlerin 65 yaş ve üzeri hastalarda senkop ataklarının %40’ına kadarına yol açtığı, kardiyak olmayan nedenlerin ise sadece %20 olduğu tahmin edilmektedir [3]. Geriye kalan %40 senkopun net bir etiyolojisi yoktur. Kardiyak etiyolojiye bağlı senkop, bozulmuş kardiyak fonksiyonlardan kaynaklanır. Kardiyak nedenler kapak hastalıkları, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz, kardiyak kitleler, kalp yetmezliği ve disritmik nedenler (yani bradidisritmiler ve taşidisritmiler) olarak sınıflandırılabilir. Yaşlılarda senkop tanısı genellikle zordur, çünkü nedenler karmaşık ve sıklıkla çok faktörlüdür [4].

Yaşlılar genellikle birden fazla hastalığa sahiptir ve çok sayıda ilaç kullanım öyküsü vardır. Çoklu ilaç kullanımına bağlı yan etkiler de senkoba katkıda bulunabilir. Özellikle antihipertansifler, antiaritmikler, QT uzatıcı ilaçlar ve diğer kardiyak ilaçlara özel dikkat gösterilmelidir.

Ne yazık ki senkop yaşlılarda daha yüksek düzeyde morbidite ve mortalite ile de ilişkilidir, çünkü genç hastalara göre ilişkili komorbiditelere sahip olma olasılıkları daha yüksektir. Yaşlılar ayrıca senkop olaylarından sonra düşmelerle ilişkili travmadan kaynaklanan olumsuz etkilere daha yatkındır. Tekrarlayan senkopu ve senkopla ilişkili travmayı önlemek için kardiyak veya diğer tedavi edilebilir etyolojileri tanımak ve tedavi etmek önemlidir. [5].

2-Epidemiyoloji

Senkop, yaşlılarda ve genel nüfusta çok yaygındır ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tüm AS ziyaretlerinin yaklaşık %3’ünü ve tüm hastane yatışlarının %1-6’sını oluşturur [6].

Senkop, yaşlılarda diğer yaş gruplarından daha sık görülür. Kişi fizyolojik olarak yaşlandıkça, vücudun senkopa neden olan hipotansif zorluklara yanıt verme yeteneğinde bir azalma olabilir. Kalp atış hızı, kan basıncı, barorefleks duyarlılığı ve serebral kan akışında bozulmaya neden olan yaşa bağlı dejenerasyon, eşlik eden hastalıkların daha yüksek yaygınlığı ve çoklu ilaç kullanımı ile birleşince, senkopun bu artan insidansından sorumlu olabilir [7]. 

Hızlı risk sınıflandırması ihtiyacı ve kardiyak etiyolojiye yönelik endişe, acil servise senkopla gelen çoğu yaşlı hasta için acil servis doktorlarını kapsamlı değerlendirmeler ve hastaneye yatış yapmaya yönlendiren bir faktör olabilir. Bir çalışmada hastaların %6,1’inin senkoptan sonraki 10 gün içinde ciddi sonuçlar yaşadığı, %10’unun ise sentinel olaydan sonraki 48 saat içinde ortaya çıktığı bulunmuş ve bu da yüksek riskli hastalarda izlemenin önemini göstermektedir. Çalışma ayrıca senkop hastalarının %9,3’ünün uzun vadeli ciddi sonuçlar yaşadığını göstermiştir [8]. 

3-Etiyoloji 

Senkopun nedenleri çeşitlidir ve iyi huylu olanlardan yaşamı tehdit edenlere kadar uzanır. Yaşlılarda senkop, kardiyak ve kardiyak olmayan etiyolojiler olarak gruplandırılabilir. 65 yaşından küçüklerde, %10’u kardiyak anormalliklere bağlanabilirken, kardiyak olmayan nedenler senkop vakalarının yaklaşık %40’ını oluşturur. Buna karşılık, kardiyak etiyoloji 65 yaş ve üzeri hastalarda senkop vakalarının %40’ına neden olabilir ve kardiyak olmayan nedenler yalnızca %20’dir [9].

65 yaşından küçük hastaların %50’sinde ve 65 yaşından büyük hastaların %40’ında senkopun net bir etiyolojisi yoktur.[9].

Kardiyak senkop genellikle kalp çarpıntısı ve her zaman geçici bilinç kaybı ile birlikte olmayan veya kısa bir prodrom ile karakterizedir. Oturma/sırtüstü pozisyonda veya efor/egzersiz sırasında oluşan senkop da kardiyak bir etiyolojiye işaret edebilir [10]. Kalp debisinde ve serebral kan akışında kritik bir azalmaya neden olabilen hemodinamik bozukluğa neden olan disritmiler en yaygın kardiyak nedenlerdir. Bradikardiler en yaygın disritmilerdir, ancak atım hacmini tehlikeye atan taşidisritmiler de senkopa neden olabilir [10]. İskemiye bağlı disritmilerin senkop vakalarının sadece %1’ine neden olduğu düşünülmektedir. Ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler taşikardiler de senkopun nadir görülen kardiyak nedenleridir [11]. Sinüs düğümünü veya atrioventriküler (AV) iletimi etkileyen anti-disritmikler ve QT uzatan ilaçlar da dahil olmak üzere ilaçlar yaşlılarda disritmilere neden olabilir. Yapısal kardiyovasküler hastalık, dolaşım talepleri kalbin çıktıyı artırma yeteneğinden daha fazla olduğunda senkopa neden olur. En sık görülen yapısal nedenler aort stenozu ve hipertrofik kardiyomiyopatidir ve senkop hipertrofik kardiyomiyopatili hastaların %30 kadarında görülür [12].

Senkopun atipik kardiyovasküler nedenleri yaşlılarda genç popülasyona göre daha ön planda düşünülmelidir. Pulmoner emboli geriatrik hastalarda senkop veya diğer atipik semptomlarla ortaya çıkabilir ve risk faktörleri, açıklanamayan hipoksi veya dispne olan yaşlı popülasyonda düşünülmelidir [12]. Mezenterik çalma, abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu gibi daha az yaygın senkop nedenleri de yaşlılarda dikkate alınmalıdır 

Hastanın risk faktörleri, başvuru öyküsü, ilaçları, tıbbi öyküsü ve önceki olayları bu nedenlere ne kadar agresif bir şekilde yaklaşılacağı belirlenirken dikkate alınmalıdır. Yaşlılarda senkopa neden olan patolojiyi işaret eden şikayetler silik olabilir. Akut miyokard enfarktüsünde olduğu gibi, bu senkop nedenleriyle yaşlılar, genç gruplarda görülen tipik ağrı veya dispne ile gelmeyebilir. 

Genellikle birden fazla ilaç kullanan geriatrik hastalar, özellikle ilaç kaynaklı senkop riski altındadır. Nitratlar, vazodilatörler ve b-blokerler, özellikle hipertansiyon için birden fazla ilaç reçete edilirse, sıklıkla suçlanır. Özellikle yeni başlanan ilaçlar sonrası veya doz değişikliği sonrası yaşanan olaylar iyi irdelenmelidir. İlk doz senkopuna neden olan alfa bloker ilaçlar başlanmadan önce hastalar uyarılmalıdır. Çalışmalar, senkop vakalarının %3’ünün ilaçlara atfedilebileceğini göstermiştir [12]. Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler nedeniyle istenmeyen ilaç etkileri daha olasıdır ve bu da yaşlılarda bu ilaçların eliminasyonunda gecikmeye ve biyoyararlanımında artışa neden olabilir.

Tüm hastalarda birlikte en sık tanımlanan senkop etiyolojisi vazovagal senkoptur. Vazovagal/durumsal senkobun tüm senkop vakalarının %23’ünde görülme sıklığı olduğu düşünülmektedir. Vazovagal senkop öyküsü yaygın olarak tetikleyici olaylar veya streslerle ilişkili olması bakımından kardiyak senkoptan farklıdır [12]. Tipik prodromlar arasında mide bulantısı, kızarma, terleme, bulanık görme ve baş dönmesi bulunur. Hastalar ayrıca uzun süre ayakta durma, sıcak bir ortam, stresli bir olay veya duruşta değişiklik gibi tetikleyici nedenler de bildirebilir. Bu nedenle, etiyolojiyi belirlemeye yardımcı olmak için hem hastadan hem de senkoptan önceki olayların tanıklarından ayrıntılı bir öykü almak son derece önemlidir. Vazovagal senkoptan sonra amnezinin yaşlılarda yaygın olduğu, ancak sadece geriatrik yaş grubuna özgü olmadığı, 60 yaşından büyük kişilerin %42’sinde ve 60 yaşından küçük kişilerin %20’sinde eğim testinden sonra amnezi bulgularının bulunduğu gösterilmiştir. Olayın amnezisi nedeniyle, yaşlılarda vazovagal senkopun klinik olarak, açıklanamayan bir düşme olarak bildirilme olasılığı daha yüksek ve tam veya neredeyse bilinç kaybı olarak bildirilme olasılığı daha düşük olabilir [13]. Semptomların olmaması ve olayın ayrıntılarını hatırlayamama, senkop etiyolojisinin saptanmasını özellikle zorlaştırabilir. 

Ortostatik hipotansiyon (OH), tekrarlayan senkop veya baş dönmesi atakları ile gelen hastalarda sıklıkla görülür. Kılavuzlar OH’yi ayağa kalktıktan sonraki 3 dakika içinde sistolik kan basıncında 20 mmHg veya diyastolik kan basıncında 10 mmHg düşüş olarak tanımlar [11]. Senkop veya presenkop öncesinde hissedilebilen baş dönmesi, sersemlik veya terleme gibi ayağa kalkıldığında oluşan ilgili semptomlar ortostatik intolerans olarak tanımlanır. Postüral homeostaz ağırlıklı olarak otonom sinir sistemi tarafından aracılık edilir [14]. OH prevalansı yaşla birlikte artar. Öyle ki yaşlılarda senkopun en sık nedenidir. Bunun nedeninin, azalmış barorefleks tepkisi, azalmış kardiyak uyum ve vestibülosimpatik refleksin zayıflaması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. OH’nin varlığının, ölüm ve kardiyovasküler olay riskini artırdığı ileri sürülmüştür [14]. OH’nin yaygın nedenleri arasında ilaçlar, nörodejeneratif hastalıklar, otonomik bozukluklar ve yaşlılarda yatak istirahati yer almaktadır. Hipertansiyonun b-blokerler ve diğer antihipertansif ilaçlarla aşırı tedavisi de OH’ye yol açabilir. Yatak istirahatindeki yaşlı hastalar OH’ye karşı özellikle hassastır [15].

Karotis sinüs sendromunun (KSS) senkopun %1’ine neden olduğu düşünülmektedir ve negatif tanısal değerlendirmeden sonra tekrarlayan senkopla gelen geriatrik hastalarda dikkate alınmalıdır. Nadiren hastalar boyun dönmesi, sıkı yaka veya boyun tümörü gibi bir tetikleyici bildirebilir; ancak hastalar genellikle olaydan önce çok az veya hiç uyarı bildirmez [16].

KSS’da, karotis sinüs masajı (KSM) sırasında 10 saniyelik süreçte semptomların yeniden oluşması senkop olarak tanımlanır [17]. KSS’nin tipik olarak yaşlılarda, ortalama 75 yaşında, erkek baskınlığıyla ortaya çıkan ve vagus siniri ve sempatik geri çekilme yoluyla kardiyo-inhibisyondan kaynaklanan patolojik bir refleks olduğu düşünülmektedir. Karotis sinüs aşırı duyarlılığı daha genç hastalarda daha yaygındır ve semptomlar olmadan KSM’ye pozitif yanıt olarak tanımlanır [16].

Sepsis, senkop olarak ortaya çıkabilen başka bir yaşamı tehdit eden hastalıktır. Yaşlıların ateşlenme veya lökositoz gösterme olasılığının daha düşük olabileceğini fark ederek, senkop ayrıca geriatrik bir hastada yaklaşan sepsis veya ciddi enfeksiyonun birkaç belirtisinden biri olabilir. 

4-Değerlendirme

Özellikle yaşlılarda, senkop olayının etiyolojisinin kardiyovasküler olup olmadığını belirlemek zor olabilir. Senkop genellikle geçicidir ve tekrarlamadan bağımsız olarak çözülebilir. Genellikle olaya tanık olunmaz ve hasta tarafından hatırlanmaz. Bu da senkop olayına yol açan ve senkop olayı sırasında meydana gelen belirli koşulları bulmayı zorlaştırır. Bu nedenle, önce hastanın senkop olayı yaşayıp yaşamadığı ve bu senkop olayının tehlikeli olup olmadığını belirlemeye çalışılmalıdır. Senkop olayının potansiyel olarak endişe verici bir kardiyak etiyolojisi varsa, hangi değerlendirmenin ve hangi acil tedavinin uygun olduğuna karar verilmelidir. Son olarak, bu olay tehlikeli görünmüyorsa, hastanın taburcu edilip edilemeyeceği belirlenmeli ve uygun takip tanımlanmalıdır.

Yaşlılarda senkopu değerlendirmede öykü, fizik muayene ve EKG en büyük faydayı sağlar Etiyolojiyi çözmek için, hekim en fazla sayıda tanıkla en iyi öyküyü almalıdır. Benzer şekilde, tüm senkop hastalarının kapsamlı bir fizik muayeneye ihtiyacı vardır. Hastanın ilaç listesi, antihipertansif, kardiyovasküler ajanlar ve antipsikotikler dahil olmak üzere senkop riskini artıran ilaçlar ve bu ilaçlarda olayı etkilemiş olabilecek son değişiklikler açısından gözden geçirilmelidir.

Senkopta ilk görev, hayati belirtileri elde etmek ve acil stabilizasyon ihtiyacını belirlemektir.

Tartışıldığı üzere, ortostatik hayati belirtilerin faydası tartışmalıdır, ancak artan kardiyovasküler mortalite ile ilişkisini gösteren çalışmalar göz önüne alındığında, ortostatikler yaşlılarda veya hacim eksikliği olduğu düşünülen herhangi bir hastada faydalı olabilir [18].

Hastanın mevcut kan basıncını başlangıç ​​kan basıncıyla karşılaştırmayı düşünün, çünkü normotansif görünen hastalar, hipertansiyon öyküsü varsa aslında nispeten hipotansif olabilir. Kan basıncını sırtüstü pozisyonda ve 3 dakika ayakta durduktan sonra ölçün. Ayrıca, her iki koldaki kan basıncının ölçülmesi aort diseksiyonunun taranmasına yardımcı olabilir. 

Fizik muayene, kalp ve akciğerlerin dikkatli bir şekilde dinlenmesini, karotis üfürümü olup olmadığını, periferik arterlerin palpasyonunu ve karotis masajını içermelidir. Düşmeye bağlı nörolojik semptomlar veya kafa travması konusunda endişe varsa, nörolojik muayene yapılmalıdır. Senkopta gastrointestinal kanama konusunda endişe varsa, rektal tuşe muayenesi yapılmalıdır. Ayrıca, özellikle sepsis kaynağı düşünülüyorsa, kolayca gözden kaçabilen travma veya cilt enfeksiyonlarını değerlendirmek için tüm cilt bölgelerine bakmak da önemlidir. Dil ısırma sonucu oluşan ezilme, hassasiyet veya kesikler gibi travma kanıtları titizlikle not edilmelidir. Hastanın nöbet, felç veya senkop atağı geçirip geçirmediğini belirlerken, birkaç faktör göz önünde bulundurulmalı ve dikkatli bir öykü alınmalıdır. Dil ısırmanın genellikle iki yeri vardır; lateral dil yırtıkları epilepsi veya nöbetleri destekleme eğilimindedir, oysa anterior yırtıklar veya dilin ucunu ısırma senkoptan düşmeyi düşündürür [19].

Dahası, yaygın nöbetler genellikle nöbet sonrası konfüzyona neden olur ve felçten kaynaklanan bilinç kaybı genellikle geçici değildir.

Acil Serviste Senkop Risk Sınıflandırması Üzerine Birinci Uluslararası Çalıştay, değerlendirme için aşamalı bir yaklaşım önermektedir. Önerilen yaklaşım şu şekildedir: İlk olarak senkopun meydana gelip gelmediğini belirlemek. Sonra, belirlenen herhangi bir ciddi durum uygun şekilde yönetilmelidir. Nedeni belirsizse, hastalar ciddi sonuçlar için düşük, belirsiz veya yüksek riskli olarak sınıflandırılmalıdır. Düşük risk varsa taburcu etmeyi, yüksek risk varsa hastaneye yatırmayı ve belirsiz risk durumunda daha ileri tetkik ve izlemi düşünmemizi önermektedir [20].

Senkopu olan tüm hastalar EKG ve parmak ucu glikoz testi gibi temel testlere tabi tutulmalıdır.

Kardiyak enzimler, elektrolitler, tam kan sayımı, laktat, kan kültürleri ve beyin bilgisayarlı tomografisi (BT), ekokardiyografi ve karotis ultrasonografisi gibi görüntüleme yöntemleri gibi kan testleri, öykü ve fizik muayene ile yönlendirilmelidir [21].  Rutin kan testleri genellikle senkopta yalnızca klinik şüpheyi doğrular. Kardiyak enzimler yalnızca hastanın göğüs ağrısı, dispne, endişe verici bir EKG veya iskemi için yorumlanamayan bir EKG gibi, öyküsünde miyokardiyal iskemiyi düşündüren başka belirti veya semptomları varsa alınmalıdır [22].

Benzer şekilde, laktatın yalnızca öykü ve fizik muayeneye dayanarak sepsis veya mezenterik iskemi endişesi varsa gönderilmesi önerilmiştir. İdrar ve kan kültürü alınması sepsis, şiddetli sepsis veya septik şok endişesi olan vakalarla sınırlı olmalıdır. Elektroensefalografi ve kardiyak stres testi gibi ek çalışmaların tanısal faydası düşüktür ve rutin olarak yapılmamalıdır [23].

Çalışmalar, telemetrinin hastaların %3-5’inde senkop etiyolojisini belirlemeye yardımcı olabileceğini, çoğunlukla atriyal fibrilasyon veya bradikardi gibi nedenlerden kaynaklandığını göstermiştir [24].

Orta riskli hastalarda izleme süresine dair ne bir kanıt ne de bir fikir birliği vardır, ancak çoğu uzman en az 3 saat önermektedir [20].

Muayenede yeni bir üfürüm duyulursa, ekokardiyogram elde edilebilir. Ancak, bir hastanın muayenede üfürüm veya duyulabilir bir üfürüm öyküsü yoksa, senkopları için kapak etiyolojisi olması olası değildir [25]. Ekokardiyogram, %2-22 oranında ve çoğunlukla aort stenozundan kaynaklanan bir tanı verebilir [24]. Eğim testi mevcutsa, bu, tekrarlayan senkopu olan ve kalp hastalığı olmayan hastalarda nörokardiyojenik nedenleri, OH’yi, postüral taşikardiyi veya gecikmiş OH’yi değerlendirmek için düşünülebilir. EKG ve eğim testine ek olarak, ek tamamlayıcı otonomik testler derin nefes alma ile kalp hızı değişkenliğini, aktif duruşu ve Valsalva manevrasını içerebilir [26].  

Beyin BT taramaları, senkop ve nörolojik defisit, nörolojik şikayetler veya eş zamanlı baş travması belirtileriyle acil servise gelenlerle sınırlı olmalıdır [27]. Yaşlılarda travma kanıtı olmaksızın intrakraniyal kanamalar olabileceğini belirtmek önemlidir; bu, nörolojik değerlendirmenin ve hastanın temel zihinsel durumundaki değişiklikleri değerlendirmenin önemini vurgular. Tek başına bir serebral vasküler olayın senkopa neden olması olası değildir. Ancak nörolojik şikayetler, senkop olayı sırasında oluşan baş travmasından kaynaklanabilir. 

Avrupa Kardiyoloji Derneği senkop kılavuzlarına göre, çok sık senkop veya presenkop geçiren hastalarda Holter izleme yapılabilir. 

5- SONUÇLAR

Yaşlı bireylerin acil serviste senkop değerlendirmesinde;

  1. Senkop olup olmadığı düşme ile ayırıcı tanısının yapılması gerektiği
  2. Hayati tehlike oluşturabilecek kardiyovasküler kaynaklı nedenler dışlanmalıdır
  3. Çoklu ilaç kullanan bireylerin senkop nedeni ilaçlar olabilir
  4. Ortostatik hipotansiyonun varlığı mortalite habercisi olabilir
  5. Acil serviste yüksek riskli gruplar yatırılmalı, düşük risk grubunda ise nedeni bulunamadıysa gözlemde tutulmalıdır.  

Referanslar 

1- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. 

2-. Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med 1983;99:92-105. 

3-Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. J Am Med 1992;268:2553-60.

4- Kapoor WN. Evaluation of syncope in the elderly. J Am Geriatr Soc 1987;35:826-8. 

5- Grossman SA. Dysrhythmia and occult syncope as an explanation for falls in older patients. Heart 2016;102:657. 

6-Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75. 

7- Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treat- ment. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14(suppl 9):S74–7. 

8- Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short and long term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission. results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. JACC 2008;51:276-83. 

9- Soteriades ES, Evans JC, Martin GL. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;327:878-85. 

10- Kariman H, Harati S, Safari S, et al. Validation of EGSYS score in prediction of cardiogenic syncope. Emerg Med Int 2015;2015: 515370. 

11-Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2009;30:2631-71. 

12. Ali NJ, Grossman SA. Geriatric Syncope and Cardiovascular Risk in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017;52(4):438-448.e3. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.12.003.

13-O’Dwyer C, Bennett K, Langan Y, et al. Amnesia for loss of con- sciousness is common in vasovagal syncope. Eurospace 2011;13: 1040-5.

14- Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al. Orthostatic hypoten- sion predicts all-cause mortality and coronary events in middle- aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J 2010;31:85-91.

15- Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615-24.

16- Sutton R. Carotid sinus syndrome: progress in understanding and management. Glob Cardiol Sci Pract 2014;2014:1-8.

17-. Task Force on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy, Eu- ropean Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm As- sociation (EHRA). ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eurospace 2013;15:1070-8.

18- Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. The association between ortho- static hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000;108:106-11.

19- Benbadis S, Wolgamuth B, Goren H, et al. Value of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Intern Med 1995;155:2346-9.

20- Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al. Syncope clinical manage- ment in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department. Eur Heart J 2016;37:1493-8. 

21- Grossman SA. Testing in syncope. Intern Emerg Med 2006;1:135-6

22- Grossman SA, Van Epp S, Arnold R, et al. The value of cardiac enzymes in elderly patients presenting to the emergency department with syncope. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:1055-9. 

23- Sun BC, Costantino G, Barbic F, et al. Priorities for emergency department syncope research. Ann Emerg Med 2014;64:649-55. 

24- Mendu ML, McAvay G, Lampert R, et al. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med 2009;169:1299-305. 

25 Grossman SA, Fischer C, Lipsitz L, et al. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med 2007;33:233-9. 

26- Jones PK, Gibbons CH. The role of autonic testing in syncope. Auto Neurosci 2014;184:40-5.

27- Goyal N, Donnino MW, Vachhani R, et al. The utility of head computed tomography in the emergency department evaluation of syncope. Intern Emerg Med 2006;1:148-50.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Anafilaksi Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Anafilaksi her yaştan insanı etkileyebilen yaşamı tehdit eden bir durumdur. En şiddetli alerji biçimidir. Yaşlanma, glomerüler kayıp, azalmış kreatinin klirensi, gecikmiş gastrik boşalma, azalmış intrinsik faktör salgılanması gibi organ sistemlerinde fizyolojik fonksiyon kaybına neden olur [1]. Yaşam beklentisi ve yaşlı yetişkinlerin sayısı arttıkça, alerjik hastalıklar geriatrik popülasyonda artan bir insidans göstermektedir [2]. Yaşam beklentisi artarken, yaşlı hastalarda anafilaksi özellikleri hakkında çok az şey bilinmektedir [3]. Bununla birlikte yaşlı hastalarda anafilaksi daha şiddetli ve ölümcül olma riski daha yüksektir [4]. İlaç alerjileri, tüm istenmeyen ilaç reaksiyonlarının %6-10’unu oluşturur ve nihayetinde ölümcül reaksiyonların %10’una kadarını oluşturur[5]. Kılınç ve ark. yaptığı bir çalışmada, ilaç alerjilerinin yaşlı hastalarda hastaneye yatış oranının yetişkin hastalara göre yaklaşık olarak 2 kat daha fazla olduğunu görülmektedir [6]. Öte yandan gıda alerjileri giderek artmakla birlikte, çocuklara göre daha az belirgindir [7]. Yine aynı çalışmada yaşlılarda anaflaksinin sebebi genellikle gıda ilişkili olmadığı görülmüştür. Aurich ve ark. yaptığı çalışmada Avrupa’da yaşlılarda anafilaksinin sebeplerinin sıklığa göre sıralaması böcek sokması, ilaç alerjileri ve gıda alerjisidir[8]. Arroyo ve ark. Amerika’da anafilaksinin sebeplerinin sıklığı göre sıralaması ilaç alerjisi, böcek sokmaları ve gıda alerjisi olarak sıralanmaktadır [9]. Türkiye’de yapılan çalışmada ise, ilaçlar, böcek sokması ve gıda alerjisi olarak sıralanmaktadır[10].

Klinik Özellikler ve Tanı

Anafilaksi tanısı klinik ile konulur ve anafilaksiye ait spesifik semptom, bulgu veya laboratuar belirteci yoktur [11]. Net bir klinik tablo olmaması ve birçok görüşün olması sebebiyle anaflaksi zaman zaman atlanmaya sebep olmuş olabilir. Bunun için birçok komite tarafından birçok görüş ortaya atılmıştır. En sık kullanılan The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) tarafından 2006’da ve World Allergy Organization (WAO) 2020’de yayınladıkları kriterlerdir [11]. World Health Organization (WHO) anafilaksi kriterleri;

Kriter 1; Hastalığın akut başlangıcı (dakikalar ile birkaç saat arasında) ve aynı anda cilt, mukoza dokusu veya her ikisinin de tutulumu (örn. yaygın kurdeşen, kaşıntı veya kızarıklık, şişmiş dudaklar-dil-küçük dil) ve aşağıdakilerden en az biri:

  • Solunum yetmezliği (örneğin dispne, hırıltılı solunum-bronkospazm, stridor, azalmış pik ekspiratuar akım, hipoksemi),
  • Dolaşım bozukluğu: BP’de azalma veya uç organ disfonksiyonuna bağlı semptomlar (örn. hipotoni, çökme, senkop, inkontinans),
  • Özellikle gıda dışı alerjenlere maruz kaldıktan sonra şiddetli gastrointestinal semptomlar (örneğin şiddetli kramplı karın ağrısı, tekrarlayan kusma) olmasıdır.

Kriter 2; Tipik cilt tutulumu olmasa bile, bilinen veya çok olası bir alerjene maruziyetten sonra (dakikalar ile birkaç saat arasında) akut başlangıçlı hipotansiyon, bronkospazm veya laringeal tutulumdan birinin olmasıdır.

 Hipotansiyonun tanımı ise; Yetişkinler ve 10 yaş üstü çocuklarda sistolik kan basıncında o kişinin başlangıç ​​değerine göre %30’dan fazla azalma veya sistolik kan basıncının <90 mmHg’nın altında olmasıdır [12]. Yaşlı hastalarda farklı olarak kardiyovasküler semptom bilinç kaybı olabilir. Cilt semptomları yetişkin hastalara göre daha az görülmektedir [13]. Şiddetli anafilaksi olan hastalarda hipotansiyon ve hipoksemi olasılığı daha yüksektir. Şiddetli anafilaksi ileri yaş, önceden var olan kardiyopulmoner hastalık ve ilaç etiyolojisi ile ilişkilidir [14].

Tedavi

Anafilaksi varlığında hastalarda önce sağlanması gereken önlem hava yolu açıklığının sağlanmasıdır [15]. Hastada stridor veya solunum sıkıntısı varsa acil entübasyon yapılması gerekebilir. Bu süreçte üst solunum yolu ödemi olacağından hastada acil krikotiroidotomi gerekebilir. Epinefrin ilk yapılması gereken ajandır, uyluk anterolateral kısmından intramuskuler olarak 0.01 mg/kg (yetişkinlerde maximum doz 0.5 mg) olarak yapılır [11]. İlk doz etkisiz olursa en az 5 dakika sonra doz tekrarlanmalıdır. Epinefrin genellikle güvenlidir ve anafilaksi için kullanımına dair herhangi bir mutlak kontrendikasyon yoktur. İntramuskuler yapılan adrenalinin yan etkileri genellikle hafif ve geçicidir, en yaygın yan etkisi titreme, çarpıntı ve anksiyetedir [16]. Nadir durumlarda, alerjik reaksiyonlar için epinefrin kullanımı aritmilere ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyak istenmeyen olaylara neden olabilir [17]. Yapılan çalışmalarda 50 yaşın üzerindeki hastalarda anafilaksi nedeniyle kullanılan intramuskuler adrenaline bağlı kardiyak istenmeyen olayların daha fazla görüldüğü ortaya konulmuştur [18,19]. Ancak aynı popülasyonlarda şiddetli anafilaksi ve ölümcül anafilaksi riski de artmıştır [17,20,21]. Derleme, vaka raporu ve çalışma yazarları, hastalarda ileri yaş olsa bile anafilaksi varlığında derhal epinefrin yapılması gerektiğini önermektedirler [11,13,18,22,23].

Diğer tedaviler; yaşlı hastalarda birden fazla ilacın düzenli alımı sık görülür (polifarmasi). Eş zamanlı ilaç kullanımı anafilaksinin yönetimini değiştirebilir. Adrenalinin etkisi kullanılan beta-blokörler tarafından azaltılabilir. Bu durumda adrenalin etkili değilse, glukagon intravenöz kullanılabilir [24,25].

Sonuç olarak alerji genç bireylere özgü olarak düşünülebilir fakat ileri yaşlarda da alerji devam etmesi yaygındır. Ölümcül ve şiddetli anafilaksi riskini artıran faktörlerden biri 65 yaş üstünde olmaktır. Geriatrik popülasyonda sıklıkla hastane yatışı gerekir. Hala anafilaksiyi etkileyen faktörler net olarak aydınlatılamamıştır.

Kaynaklar

[1]      Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2004;57:6–14. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.02007.x.

[2]      Milgrom H, Huang H. Allergic disorders at a venerable age: A mini-review. Gerontology 2014;60. https://doi.org/10.1159/000355307.

[3]      Cardona V, Guilarte M, Luengo O, Labrador-Horrillo M, Sala-Cunill A, Garriga T. Allergic diseases in the elderly. Clin Transl Allergy 2011;1:11. https://doi.org/10.1186/2045-7022-1-11.

[4]      Francuzik W, Dölle S, Worm M. Risk factors and treatment of refractory anaphylaxis – a review of case reports. Expert Rev Clin Immunol 2018;14:307–14. https://doi.org/10.1080/1744666X.2018.1450140.

[5]      Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200–5. https://doi.org/10.1001/jama.279.15.1200.

[6]      Kılınç M, Çölkesen F, Sadi Aykan F, Evcen R, Yıldız E, Önalan T, et al. Drug Allergies in Older Adults: A Major Problem in a Specific Population. Int Arch Allergy Immunol 2025;186:59–66. https://doi.org/10.1159/000540374.

[7]      Baseggio Conrado A, Ierodiakonou D, Gowland MH, Boyle RJ, Turner PJ. Food anaphylaxis in the United Kingdom: analysis of national data, 1998-2018. BMJ 2021;372:n251. https://doi.org/10.1136/bmj.n251.

[8]      Aurich S, Dölle-Bierke S, Francuzik W, Bilo MB, Christoff G, Fernandez-Rivas M, et al. Anaphylaxis in Elderly Patients-Data From the European Anaphylaxis Registry. Front Immunol 2019;10. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00750.

[9]      Arroyo AC, Robinson LB, Cash RE, Faridi MK, Hasegawa K, Camargo CA. Trends in Emergency Department Visits and Hospitalizations for Acute Allergic Reactions and Anaphylaxis Among US Older Adults: 2006-2014. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2021;9. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.03.032.

[10]    Yıldız E, Arslan Ş, Çölkesen F, Evcen R, Sadi Aykan F, Kılınç M. Anaphylaxis in older adult patients: a 10-year retrospective experience. World Allergy Organization Journal 2022;15. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2022.100665.

[11]    Golden DBK, Wang J, Waserman S, Akin C, Campbell RL, Ellis AK, et al. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2024;132:124–76. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.09.015.

[12]    Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020;13. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472.

[13]    Ventura MT, Boni E, Taborda-Barata L, Blain H, Bousquet J. Anaphylaxis in elderly people. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2022;22:435–40. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000855.

[14]    Brown SGA, Stone SF, Fatovich DM, Burrows SA, Holdgate A, Celenza A, et al. Anaphylaxis: clinical patterns, mediator release, and severity. J Allergy Clin Immunol 2013;132:1141-1149.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2013.06.015.

[15]    Ağaçkıran İ. Management of Anaphylaxis in the Emergency Department. In: Boğan M, editor. Last Call For Emergency Medicine-2. First Edition, Ankara: BIDGE Publications; 2024, p. 52–9.

[16]    Cardona V, Ferré-Ybarz L, Guilarte M, Moreno-Pérez N, Gómez-Galán C, Alcoceba-Borràs E, et al. Safety of Adrenaline Use in Anaphylaxis: A Multicentre Register. Int Arch Allergy Immunol 2017;173:171–7. https://doi.org/10.1159/000477566.

[17]    Lieberman P, Simons FER. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clin Exp Allergy 2015;45:1288–95. https://doi.org/10.1111/cea.12520.

[18]    Kawano T, Scheuermeyer FX, Stenstrom R, Rowe BH, Grafstein E, Grunau B. Epinephrine use in older patients with anaphylaxis: Clinical outcomes and cardiovascular complications. Resuscitation 2017;112:53–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.12.020.

[19]    O’Brien ME, Koehl JL, Raja AS, Erickson TB, Hayes BD. Age-related cardiovascular outcomes in older adults receiving epinephrine for anaphylaxis in the emergency department. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:2888–90. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.04.040.

[20]    Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Pérez-Fernández E, Grifol-Clar E, Moro-Moro M, Rosado-Ingelmo A. Relationship Between Anaphylaxis and Use of Beta-Blockers and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:879-897.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.10.042.

[21]    Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, Alfaya Arias T, Antolín‐Amérigo D, Bonadonna P, et al. β‐blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 2021;76:2166–76. https://doi.org/10.1111/all.14785.

[22]    Nazir S, Lohani S, Tachamo N, Ghimire S, Poudel DR, Donato A. Takotsubo cardiomyopathy associated with epinephrine use: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;229:67–70. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.266.

[23]    Shrestha B, Kafle P, Thapa S, Dahal S, Gayam V, Dufresne A. Intramuscular Epinephrine-Induced Transient ST-Elevation Myocardial Infarction. J Investig Med High Impact Case Rep 2018;6:2324709618785651. https://doi.org/10.1177/2324709618785651.

[24]    McLure M, Eastwood K, Parr M, Bray J. A rapid review of advanced life support guidelines for cardiac arrest associated with anaphylaxis. Resuscitation 2021;159:137–49. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.10.001.

[25]    Rukma P. Glucagon for Refractory Anaphylaxis. Am J Ther 2019;26:e755–6. https://doi.org/10.1097/MJT.0000000000000910.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Genel

Yaşlı Multiple Travma Hastasının Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Acil servislerde, yaşlı nüfusun artması ile, ileri yaş travma vakalarıyla sıkça karşılaşmaktayız. Yaşlı travma hastasının yönetimi, travmaya neden olan ikincil durumlar, güvenilmez vital bulgu ölçümleri ve temel fiziksel bulgulardaki değişiklikler nedeniyle diğer yaş gruplarına göre daha karmaşıktır. Yetişkin travma hastasının yönetiminde kullanılan tipik göstergelerin tümü, geriatrik hastalarda yaralanmanın erken tespiti için güvenilmezdir. Bu zorluklar içerisinde yapılan acil servisteki ilk değerlendirme, travmanın tanımlanması ve yönetimi için kritik öneme sahiptir. Komorbid hastalıkların, mental durum bozukluklarının, kırılganlığın ve polifarmasinin tanımlanması ve yönetimi de aynı derecede önemlidir. Acil serviste alınacak önlemler hasta tedavisini önemli ölçüde değiştirir ve hastanede kalış süresini, morbiditeyi, mortaliteyi ve hastane maaliyetlerini azaltır. Bu nedenle yaşlı travma hastasının bakısı özellikli bir durumdur ve acil serviste başlayan disiplinler arası travma bakımı, geriatrik hastalar için en iyi yönetim yaklaşımıdır.

‘Yaşlı travma hastası neden özeldir?’ başlıklı blog yazısında Dr. Göksel Aydoğan, yaşlı travma hastalarının epidemiyolojik özelliklerinden ve yaşlılığa bağlı özel durumlardan bahsetmişti. Merak edenler yazıya buradan ulaşabilir. Bu yazıda ise yaşlı travma hastasının acil servis yönetimini aktarmaya çalışacağım.

Birincil Bakı – Geriatrik Travma ABCDEFs

Her travma hastasında olduğu gibi yaşlı hastalarda da birincil bakı ile travma değerlendirmesine başlanmalıdır. Birincil bakıda hedef hayatı potansiyel olarak tehdit edebilecek yaralanmaları saptamak ve kritik müdahaleleri erken dönemde yapmak olmalıdır. Bunu yaparken yaşlılığa bağlı önemli ek durumların ve potansiyel tuzakların farkında olmak büyük öneme sahiptir.

A – Hava Yolu 

Yaşlı hastada hava yolunun güvence altına alınması, doku hipertrofisi, faringeal kas desteğinin kaybı ve sınırlı mandibular protrüzyon nedeniyle potansiyel olarak zor kabul edilir. Bu nedenle ileri. Hava yolu gereksinimi olan tüm yaşlı travma hastaları için zor havayolu ekipmanlarının (örneğin, elastik bougie’ler ve laringeal maske hava yolları) mutlaka hazırda bulunması gerekir.  Zor hava yolu ekibinin oluşturulması ve video laringoskopların kullanımı havayolu girişimlerinin başarı oranlarını arttıracaktır. İkinci nesil supraglottik cihazlar, önceki cihazlara göre daha fazla aspirasyondan koruma sağlar ve yaşlı hastalarda güvenle uygulanabilir. Yaşlı hastada hava yolu güvenliğini sağlamadaki bazı potansiyel zorluklar şunlardır:

  • Servikal omurga artriti, vokal kordun görüntülenmesinde ve entübasyonda zorluğa neden olabilir. Zor hava yolunun öngörülmesi, entübasyon başarı oranlarını optimize etmenin anahtarıdır. Acil endotrakeal entübasyon gereken hastalarda Bougie kullanılması, anlamlı derecede daha yüksek ilk girişim başarısı sağlar (1).
  • Temporomandibular eklem hastalığı varlığında krikotiroidotomi gerekebilir. İleri hava yolu tekniklerinin başarılı bir şekilde uygulanması, entübasyona izin vererek cerrahi hava yolu ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
  • Diş yapısı yaşlı hastalarda havayolu yönetimini zorlaştırabilir. Dişsiz hastalarda hava yolu açıklığını korumak için, balon valv maske kullanılırken protezler yerinde bırakılmalı, ancak entübasyon için protezler çıkarılmalıdır.
  • Hava yolu kollapsı / Kırılgan ve kuru mukozal dokular yaşlı hastalarda hava yolu güvenliğinin sağlarken bir dizi soruna neden olur. Yaşlı yetişkinlerde hava yolu kollapsına ve obstrüksiyonuna eğilim olduğundan, nazogastrik tüplerin yanı sıra nazal ve oral airwaylerin kayganlaştırılması gerekmektedir. Travmatik yerleştirmelerden kaynaklanan kanamanın kontrolü için topikal traneksamik asit kullanılabilir.
  • İlaç dozları yaşlı hastalarda farklılık göstermektedir. Yaşlı yetişkin hastalarda hızlı seri entübasyon için çeşitli doz ayarlamaları gereklidir (Tablo 1).
  • Cerrahi hava yolu girişimleri, servikal hareketliliğin azalması, boyundaki cildin daha gevşek olması ve krikotiroid membranın daha sert ve küçük olması nedeniyle daha zordur. Entübasyon ve supraglottik tekniklerin başarısız olmasından sonra, balon valv maske ile ventilasyon sağlanamıyorsa krikotiroidotomi önerilen kurtarma tekniğidir.
İLAÇLARDOZ AYARLAMASI
İNDÜKSİYON AJANLARI
Ketamin: Miyokardiyal oksijen ihtiyacında artışa neden olabilir (koroner arter hastalığı olan hastalarda dikkat edilmeli). Katekolamin tükenmesi hipotansiyona katkıda bulunabilir. Subdissosiyatif dozlar ağrı yönetimine yardımcı olur ancak yaşlı yetişkinlerde olumsuz psiko-algısal etkileri olabilir.Entübasyon dozu: 1mg/kgSubdissosiyatif doz: 0,3 mg/kg
Propofol: Genel olarak iyi tolere edilir. Bazı yaşlı yetişkinlerde hipotansiyon ve apneye neden olabilir.İndüksiyon dozu: 1 – 1.5 mg/kg, infüzyon 0,5 – 1,0 mg/kg/saat
‘Ketofol’: İndüksiyondan sonraki ilk 10 dakika içinde hemodinamik stabiliteyi artıran propofol ve ketamin kombinasyonu, daha az solunumsal yan etkiye sahiptir.Entübasyon dozu: Her iki ajandan 0,5 mg/kg
Etomidat0,3 mg/kg IV dozundan 01-0,2 mg/kg IV dozuna düşürülmeli
OPİOİDLER
Tüm OpioidlerTüm dozları”düşük başla, yavaş ver” rehberliğinde azaltılmalı
Fentanil%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
BENZODİAZEPİNLER
Midazolam%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
NÖROMÜSKÜLER BLOKÖR AJANLAR
Depolarizan Ajanlar: Her yaşta benzer derecede blokaj oluşturur, ancak yaşlı hastalarda 2 dakikalık bir gecikme ve daha uzun bir etki süresine sahip olabilir.SüksinilkolinBöbrek fonksiyonundan bağımsız olarak dozların değiştirilmesi gerekmez. 1,5 mg/kg IV
Non-Depolarizan Ajanlar: Geriatrik hastalarda daha uzun etki süresine sahiptir.Rocuronium Cisatracurium: Geriatrik hastalarda en az süre değişkenliğine ve en yüksek güvenilirliğe sahip ajandır.  1 mg/kg55 mikrogram/kg
Tablo 1: Hızlı Seri Entübasyon İçin İlaç Dozaj Ayarlamaları (3)

B – Solunum

Yaşlı hastalarda solunum hızı 25 soluk/dk’a kadar normal kabul edilir. Daha yüksek bir solunum hızı, solunum yolu tehlikesinin ilk belirtisi olarak kabul edilmelidir.

  • Hipoksi ve hiperkarbi solunum kaslarının zayıflaması ve elastik kapasitenin azalması nedeniyle yaşlı hastalarda daha sık görülür ve bu da vital kapasiteyi azaltır. Hipoksi ve hiperkarbi, yaşlı hastalarda artan ölü boşluk ve azalan solunum rezervi nedeniyle daha da hızlı meydana gelir. Yaşlı hastanın hipoksi ve hiperkarbiye verdiği yanıt, genç yetişkinlerle karşılaştırıldığında sırasıyla %50 ve %40 oranında daha azdır. Yaşlı travma hastasında oksijen satürasyonu için >%90 hedeflenmelidir.
  • Ventilatör yönetimi, yaşlı hastalarda değişen akciğer fizyolojisi nedeni ile değişkenlik gösterir. Düşük volümlü ve düşük basınçlı ventilasyonun yaşlı hastalarda daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Tidal volüm için 6 mL/kg olmalı ve plato basıncı için 30 cm H2O veya daha düşük bir değer hedeflenmeli. Hiperventilasyon uygulanan travma hastalarında, mortalitenin arttığı için hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Mutlak veya göreceli hipovolemisi olan hastalarda, yüksek ventilasyon hızları ve pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü bozarak hipotansiyonu kötüleştirebilir ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir.

C – Dolaşım

  • Yaşlı travma hastalarında vital bulgular genellikle atipiktir. Kardiyovasküler sistemdeki yaşa bağlı değişiklikler, yaşlı travma hastasını yanlışlıkla hemodinamik olarak normal olarak kategorize edilme açısından önemli bir risk altına sokar. Yaşlı hastanın kalp hızı ve kardiyak debisi sabit olabileceğinden, hipovolemiye yanıt sistemik vasküler direncin artmasını şeklinde olacaktır. Ayrıca, birçok yaşlı hastada önceden hipertansiyon olduğundan, görünüşte kabul edilebilir bir kan basıncı gerçekten göreceli bir hipotansif durumu yansıtabilir. 65 yaş üstü yetişkinlerde hipotansiyonu tanımlamak için 110 mm Hg’lik bir sistolik kan basıncının eşik değer olarak kullanılması genel olarak kabul görmektedir (2).
  • Yaşlı yetişkin travma hastalarında katekolamin duyarsızlığı, ateroskleroz, miyosit fibrozu, iletim anormallikleri, beta ve kalsiyum kanal blokerleri gibi kullanılan ilaçlar nedeniyle hipovolemi ile kompansatuar taşikardi olmayabilir.
  • Okkült hipoperfüzyon (OH) yaşlı travma hastalarında sıkça görülebilen bir durumdur. Volüm kaybı olan yaşlı hastada normal sınırlardaki sistolik kan basıncı (SKB) OH nedeni ile yanıltıcı olabilir. Başlangıç veya geçmiş SKB değerlerinin hasta takibi sırasında ölçülen kan basıncı değerleri ile karşılaştırılması volüm kaybı derecesinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı ve böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda yaygın olarak OH görülür. Bu durumların her biri başlangıçta aşırı sıvı yüklenmesine yol açarak akut volüm kaybı durumunda klinik tabloyu daha da karmaşık hale getirir. Deri turgor testi ve kapiller dolum zamanı, şoktaki yaşlı hastaların klinik muayenesinde güvenilir değildir. Yaşlı hastada şok indeksinin 0,7’ye eşit veya daha yüksek olması, transfüzyon ihtiyacını öngörmede %83 özgüllüğe sahiptir (4).

Şokun Değerlendirilmesi ve Yönetimi

  • Şok Durumunun Nedenleri: Şok tablosundaki yaşlı hastada yatak başı ultrasonografi ile inferior vena kava, kalp, akciğerler, batın ve aortun değerlendirilmesi şok etiyolojilerinin %80’ini tanımlayabilir ve değerlendirme devam ederken doğru resüsitasyona olanak tanır (3). Kanamanın yanı sıra, miyokardiyal iskemi gibi durumların da hipotansiyona neden olabileceği veya klinik tabloyu şiddetlendirebileceği unutulmamalıdır.
  • Laboratuvar Belirteçleri: Acil serviste laktat ve baz defisiti (BD) değerleri OH’yi hızlı bir şekilde tanımlayabilir ve erken agresif resüsitasyona rehberlik edebilir. Hemodinamik olarak stabil görünen bir hastada BD’nin 6 veya daha düşük ya da laktatın 2,4 mmol/L veya daha yüksek olması OH’yi düşündürür. İlk laboratuvar değerleri normalse, başvuru saatinden 30 ila 45 dakika sonra elde edilen ikinci bir serum laktat veya BD ölçümü olası bir okült kanamayı göstermede faydalıdır. BD ve laktat klirensi ise hemodinamik resüsitasyon ile ilgili bizlere rehberlik sağlar.
  • Uygun Sıvı Resüsitasyonu: Ağır travma geçiren yaşlı hastalara transfüzyon yapmaktan kaçınılmamalıdır. Yaş tek başına yüksek hacimli transfüzyon için bir kontrendikasyon değildir. Transfüzyon gereken hastalarda hastaneye yatıştan sonraki 4 saat içerisinde transfüzyon yapılmazsa mortalite riski artmaktadır. Bununla birlikte, bir transfüzyon “tavanı” veya maksimum değeri mevcut gibi görünmektedir; bu değerden sonra ek transfüzyonun hastalar için sınırlı sağkalım faydası vardır. İki ünite eritrosit süspansiyonu alan oktojenaryanlarda mortalite oranı %28 iken, bu oran 10 ünitede yaklaşık %80’e yükselmekte, 21-30 ünite uygulananlarda ise %90’a ulaşmaktadır (5). 

Yaşlı travma hastaları genellikle daha düşük başvuru hemoglobin seviyelerine sahiptir ve hastane takipleri sırasında diğer yetişkinlere göre daha fazla miktarda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu alırlar. Geriatrik travma hastalarının yaklaşık %10’u başlangıçta anemiktir ve düşük bazal hemoglobin bağımsız bir mortalite belirleyicisidir (3).

Şok kanamaya bağlı olduğunda, hastaneye varıştan sonra kristaloidlerin sınırlandırılması gerekir. Fazla sıvı resüsitasyonu pıhtılaşma faktörlerini seyrelterek koagülopatiyi artırabilir ve ayrıca hipotermiye neden olabilir. Ek olarak, ortalama arter basıncının aşırı yükselmesi daha fazla kanamaya neden olabilir. En uygun sıvı türü, uygulanacak hacim ve uygulama hızı, resüsitatif hedefler ve perfüzyon basıncının düzenlenmesi tartışmalıdır. Kritik hastalarda sıvı uygulaması ve değerlendirmesi için kesin standartlar tanımlanmamıştır.

Hemorajik olmayan şok durumlarında, iyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi konusunda dikkatli olunmalıdır. Ancak bu endişenin resüsitasyonu geciktirmesine veya engellemesine izin verilmemeli. İyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi riskini en aza indirmek için aralıklarla 250 mL ila 500 mL bolusların uygulanmalı ve hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir (6).

  • Antikoagülasyon: Yaşlı hastalar sıklıkla kanama riskini artıran antikoagülan ilaçlar kullanmaktadır. Bu ilaçlar özellikle ciddi kanamaların gelişmesini kolaylaştırabilir. İlk bakı sonrası mutlaka hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Antikoagülan ilaç kullanımı olan ve hemorajik şok tablosundaki hastalarda ilaç antidotlarının kullanımı gerekecektir (Tablo 2).

D – Nörolojik Değerlendirme (Disability)

Yaşlı travma hastasının değerlendirilmesi sırasında mümkün olduğunda yavaş ve nazik bir yaklaşım sergilenmelidir. Yaşlı hastalar genellikle görsel ve işitsel yardımcılar kullanır. İlk resüsitasyon sırasında bunların çıkarılması kafa karışıklığını artırır ve yaşlı hastanın sorulara yanıt vermesini zorlaştırır. Duyuları sağlam olsa bile, hastanın neler olduğunu anlaması için zaman tanınmalıdır.

  • Glasgow Koma Skalası (GKS): Glokom, katarakt ameliyatı, ve sistemik ilaçlar GKS skorunu değiştirebileceğinden bu gibi durumlar dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır.
  • Demans ve Bilişsel Bozulma: Bilişsel değişimler yaşlı popülasyonunda sıklıkla görülür ve düşme ve travmatik beyin hasarı için bağımsız risk faktörüdür. Hem birincil hem de ikincil değerlendirme bilişsel bozukluklar nedeni ile yaşlı hasta grubunda daha karmaşıktır. Bu durum aynı zamanda akut patolojilerin tanınmasını zorlaştırabilir ve travmaya neden olan altta yatan durumların tanı ve tedavisinde gecikmelere sebep olabilir. Demans GKS’yi yanlışlıkla düşürebilir, çünkü başlangıçtaki zihinsel durum bilinmediğinde zihinsel durumda önceden var olan değişiklikler yeni olarak kabul edilir. Bu nedenle ilk değerlendirme sonrasında hastanın bazal bilinç durumu sorgulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Anlık ağrı beyanları genellikle doğrudur; ancak yakın geçmişteki veya geçmişteki ağrı durumu beyanları veya tedavi seyri sırasındaki değişiklikler güvenilir olmayabilir.
  • Deliryum: Deliryum, yaşlı hastalarda akut bir duruma işaret eder. Özellikle hızlı bir travma değerlendirmesinde sıklıkla gözden kaçabilir. Acil servis değerlendirmesi sırasında deliryum tanımalı ve aksi kanıtlanana kadar kritik hastalık belirtisi olarak kabul edilmelidir.
  • Spinal Stenoz: Omurilik kanalının daralması olan servikal spondilozu olan yaşlı yetişkinler, kemik anormalliği olmaksızın kord yaralanması riski altındadırlar. Bu durum, normal görüntülemeye rağmen santral kord veya Brown-Séquard benzeri sendromlarla sonuçlanabilir.

E – Soyma (Exposure)

Klasik travma yönetiminde olduğu gibi yaşlı çoklu travma hastasının tüm giysileri çıkarılarak muayene edilmesi oldukça önemlidir. Bununla birlikte azalmış hipotalamik fonksiyon, yetersiz beslenme, yağsız kas kütlesi kaybı ve mikrovasküler değişiklikler, yaşlı travma hastasını hipotermiye duyarlı hale getirir ve bu durum koagülopatiye neden olduğundan dikkat edilmelidir. 

  • Hipotermi: Hipotermi, hipovolemiden kaynaklanan mortaliteyi büyük ölçüde artırır ve disritmi ve koagülopatiye katkıda bulunur. Doğru bir sıcaklık ölçümü elde etmek için rektal termometre kullanılmalıdır. Sıcak battaniyeler veya sıcak bir oda ile hipotermiye gidiş önlenmelidir. Resüsitasyon için ılık sıvıların kullanılması yeterli olacaktır.
  • Cilt Bütünlüğünün Bozulması: Sırt tahtaları, boyunluklar, sedyeler ve hareketsizlikten kaynaklanan basınç, 2 saat gibi kısa bir sürede cildin bozulmasına katkıda bulunur. Şiddetli ülserler 6 saat içinde oluşabilir. Değerlendirme sırasında risk altındaki tüm cilt bölgelerine (özellikle çene, oksiput, sakrum ve topuklar) pedler yerleştirerek cildin bozulması önlenmelidir. Erken bilgisayarlı tomografi (BT) aktivasyonu, BT okuma ve sabitleme için kullanılan sert cihazların en kısa sürede çıkarılabilmesi için protokoller oluşturulmalıdır.

F – Kırılganlık 

Travma için geleneksel ABCDE birincil değerlendirmesine ek olarak kırılganlığın değerlendirilmesi, yaşlı hastalarda ilk değerlendirme sırasında son derece önemli bir husustur. Acil serviste kırılganlığın belirlenmesi, hasta yönetimi ve prognoz hakkında karar verme sürecine rehberlik etmenin yanı sıra, kaynakları erken dönemde iyatrojenik zararlar, fonksiyonel gerileme, hastalığın ilerlemesi ve ölüm açısından en fazla risk altında olan hastalara yoğunlaştırmaya yardımcı olabilir. Tablo 3’de bulunan travmaya spesifik kırılganlık ölçeği tüm yaşlı travma hastalarında kullanılmalıdır.

15 DEĞİŞKENLİ TRAVMAYA SPESİFİK KIRILGANLIK ÖLÇEĞİ
Ek Hastalıklar
Kanser Hikayesi
Koroner Arter
Hastalığı 
Demans		 
Evet (1)
Miyokard enfarktüsü (1)
İlaç kullanımı (0,5)
Ciddi (1) Hayır (0)		 
Hayır (0)
Koroner  arter bypass (0,75) Yok (0)
Orta (0,5)		 

Perkütan anjiografi (0,5)
Hafif (0,25)
Günlük Aktivite
Bakımı yardımlı
Para yönetimine yardım
Ev işlerinde yardım
Tuvalete yardım
Yürümeye yardım

Evet (1)
Evet (1)
Evet (1)
Evet (1)
Tekerlekli Sandalye (1)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Hayır (0)
Walker (0,75)		     




Baston (0,5)
Sağlık Tutumu
Az işe yarar hissediyor
Üzgün hissediyor
Herşey için çaba gerek
Yalnız hissediyor
Düşme
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Genellikle (1)
Son 1 ayda (1)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
Bazen (0,5)
1 aydan eski (0,5)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Hiçbir zaman (0)
Fonksiyon
Cinsel aktivite		 
Evet (0)		 
Hayır (0)		 
Beslenme
Albumin		 
<3 (1)		 
>3 (0)		 
Tablo 3. Travmaya Spesifik Kırılganlık Ölçeği (3)
Puanlama: Her değişken için uygun cevap işaretleyin ve puanları toplayın. Anketten elde edilen toplam puan 15’e bölünerek travmaya spesifik kırılganlık indeksi (TSKİ) elde edilir. Hastalar ayrıca TSKİ’lerine göre kırılgan olmayan (TSKI < 0,25) ve kırılgan (TSKI ≥ 0,25) gruplara ayrılabilir (7).

Yaşlı Travma Hastasının İkincil Bakısı

Birincil bakı tüm hastalar için tek tip bir yaklaşım izlese de, özellikle yer seviyesinden düşmeler gibi basit gibi gözüken travmaların altında kronik ve akut sorunların olabileceği akılda tutulmalıdır. Buna ek olarak, yaşlı yetişkinlerin ağrı algısı azalmış olabilir ve bu da göğüs, karın ve iskelet kırıkları dahil olmak üzere ciddi yaralanmaların varlığını klinik görünümden gizleyebilir.

  • Laboratuvar: Birçok yaşlı hasta birden fazla ilaç kullanmaktadır ve birden fazla komorbiditesi vardır, bu nedenle özellikle çoklu yaralanması olan veya hayatı tehdit eden ciddi yaralanmaları olan hastalar için kapsamlı bir laboratuvar değerlendirmesi yapmak en iyi uygun yaklaşımdır. Önerilen laboratuvar çalışmaları paneli şunları içerir:
    • Kan gazı (arteriyel veya venöz) ile laktat ve baz defisiti ölçümü
    • PT/PTT, INR
    • Kapsamlı metabolik panel (Eektrolit bozukluklarının, renal ve karaciğer fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi) 
    • Tam kan sayımı 
    • Kan alkol seviyesi ve idrarda uyuşturucu dahil toksikoloji paneli
  • Protrombin zamanı/INR, varfarin reçete edilen hastalar için yeterli olsa da, doğrudan oral antikoagülan (DOAK) kullanan hastalar için neredeyse hiçbir bilgi sağlamaz. DOAK’ler doğrudan trombin inhibitörlerini (örn. dabigatran) ve faktör Xa inhibitörlerini (örn. rivaroksaban ve apiksaban) içerir. Travmatik beyin hasarı, intraabdominal solid organ yaralanması, retroperitoneal hematoma neden olan kemik pelvis yaralanması, aktif kanama kanıtı veya acil cerrahi müdahale ihtiyacı durumunda DOAK alan hastalar için tromboelastografi düşünülmelidir. Antiplatelet ajanların (örn. aspirin, klopidogrel, tikagrelor, tiklopidin ve eptifibatid) etkilerini ölçmek için hiçbir objektif test klinik olarak yararlı değildir.
  • Görüntüleme: Yaşlı çoklu travma hastasında ilk görüntüleme için BT taraması liberal bir şekilde kullanılmalıdır. Yaşlı hastalarda gizli yaralanmalar sık görüldüğünden, radyasyon maruziyeti, kontrast uygulaması ve yüksek maaliyet gibi nedenlerle görüntüleme eşiği yüksek tutulmamalıdır. Bu durum özellikle travmatik beyin hasarı, kronik demans, metabolik ensefalopati veya zehirlenme nedeniyle bilinç durum değişikliği olan ve muayenesi güvenilmez olan hastalar için geçerlidir. Aynı seviyeden düşmeler gibi düşük enerjili travmalar, özellikle 55 yaşından büyüklerde önemli yaralanmalara neden olabilir, bu nedenle bu popülasyonun değerlendirilmesinde baş, boyun, göğüs, karın ve pelvis BT’si oldukça faydalı bilgiler sunar. Potansiyel akut veya kronik böbrek hasarı endişeleri nedeniyle kontrast uygulamasından çekinilmemelidir.

Sonuç

Yaşlı hastalarda atipik ve gizli tablolar görülebileceği unutulmamalıdır Yaşlı travma değerlendirmesinde, önemli yaralanmalar açısından yüksek bir şüphe indeksi korunmalıdır. Geriatrik travma popülasyonunun kötü sonuçlar açısından yüksek risk taşıyan alt kümesini belirlemek için dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Yaşlı hastalar, ilk travma yönetimi sırasında benzer yaralanma mekanizmalarına sahip genç hastalara göre daha agresif bir yaklaşımı hak etmektedir. İleri hasta yaşı endişemizi artırmalı fakat yaşın getirdiği değişiklikler akılda tutularak uygulanacak multidisipliner hasta yönetimi her zaman olumlu sonuçlar doğuracaktır.

Kaynaklar

  1. Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 5;319(21):2179. 
  2. Galvagno SM, Nahmias JT, Young DA. Advanced trauma life support® Update 2019: management and applications for adults and special populations. Anesthesiol Clin. 2019;37(1):13–32. 
  3. Best Practices Guidelines in Geriatric Trauma Management. American College of Surgeons; 2023. 
  4. DeMuro JP, Simmons S, Jax J, Gianelli SM. Application of the shock index to the prediction of need for hemostasis intervention. Am J Emerg Med. 2013 Aug;31(8):1260–3. 
  5. Morris MC, Niziolek GM, Baker JE, Huebner BR, Hanseman D, Makley AT, et al. Death by Decade: Establishing a Transfusion Ceiling for Futility in Massive Transfusion. J Surg Res. 2020 Aug;252:139–46. 
  6. Perera T, Cortijo-Brown A. Geriatric Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):453–67. 
  7. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, Kulvatunyou N, Tang A, O’Keeffe T, et al. Validating trauma-specific frailty index for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014 Jul;219(1):10-17.e1. 
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlı Dostu Acil Servis Nedir?

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Yaşlı nüfusun artması dünya genelinde öne çıkan, ve hastanelerde yeni planlamalar yapılması ihtiyacı doğuran global bir durumdur. Birleşmiş Milletlerin verilerine göre 2010 yılında 800 milyon civarı olan 60 yaş üstü nüfusun 2050 sonrasında 2 milyarı aşacağı öngörülmektedir. Ülkemizde de 65 yaş üstü nüfusun 2030 yılında %12,1’e, 2050 yılında ise %20,6’ya yükseleceği tahmin edilmektedir.

Acil servislerde geriatrik yaş grubuna uygun koşulların oluşturulması, bakım verilmesiyle ilgili çalışmalar ve bu konuda yayınlanan kılavuzlar son yıllarda hız kazanmıştır. (Şekil 1)

Şekil 1. Acil servislerde geriatrik hasta grubuyla ilgili çalışmaların ve geriatrik acil servislerin tarihsel gelişimi
Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine—a model for frailty friendly healthcare. Age and Ageing. 2022;51(3). doi:https://doi.org/10.1093/ageing/afab280

Bu alandaki ihtiyaçları belirleyen ve standartlar oluşturan kuruluşlardan biri olan American College of Emergency Physicians (ACEP), ileri yaş hastalara acil serviste uygun ve kaliteli bakım verilebilmesini sağlamak amacıyla Geriatrik Acil Servis Akreditasyon Programı (Geriatric Emergency Department Accreditation – GEDA) oluşturmuştur ve geriatrik acil servislerle ilgili bir kılavuz yayınlamıştır.

Acil servisler, yaşlı hasta grubunun bakımının iyileştirilmesinde kritik bir yere sahiptir. Tıbbi bakıma ulaşmak için giderek artan bir hızla kullanılan başvuru noktasıdır, ve ayaktan başvuran veya evde bakım, aile hekimi, bakım merkezleri gibi noktalardan yönlendirilen, veya acil sağlık hizmetleri tarafından getirilen hastaların ilk değerlendirmesi, müdahalesi, tanı ve tedavi süreçlerini yöneterek gerekirse yatarak tedavi basamağına geçişi sağlayan yerler acil servislerdir. Bu pozisyonuyla acil servislerin yaşlı bakımına uygun olması daha da önem kazanmaktadır.

Acil servislerde ayrı bir “geriatrik acil servis” alanı oluşturulamıyorsa bile, belirtilen ekipman ve malzemelerin varlığı ile herhangi bir acil servis yatağı “yaşlı dostu” haline getirilebilir.

Yaşlı dostu bir acil servisin genel özellikleri şu şekildedir:

  1. Personel Eğitimi:
    • Acil servis personeli yaşlı hastaların bakımıyla ilgili konularda eğitilmeli, bu hastalarla ilgilenen tüm sağlık personelinin belirlenen eğitimlere katılması sağlanmalıdır.
    • Hekimler yaşlı hasta grubunda sık görülen sendromları (deliryum, demans, kırılganlık gibi) tanıyabilmeli ve yönetebilmelidir. Yaşlı hastalarda yaygın acil durumları yönetmek için yaşlıya özgü protokoller ve kılavuzlar oluşturulabilir.
    • Gerektiğinde diğer bölüm uzmanları ile işbirliği yapılmalıdır.
    • Personelin yaşlı hastaların ihtiyaçları ve endişelerine duyarlı olmasını sağlamak için eğitimler düzenlenebilir.
  2. Kapsamlı Değerlendirme, Bakım ve Multidisipliner Yaklaşım:
    • Yaşlılarda sık görülen tıbbi, fonksiyonel ve sosyal sorunları dikkate alan yaşlıya odaklanmış değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır.
    • Çoklu ilaç kullanımına bağlı riskleri ve advers reaksiyonları azaltmak için ilaçlar gözden geçirilmeli, ilaç yan etkilerini en aza indirmek için ilaç dozları ayarlanmalıdır.
    • Yaşlı hastalar için yüksek riskli ilaçlar listesi oluşturulabilir. Bu, her hastanenin kendi protokolü olarak oluşturulmalı ve belirli dönemlerde gözden geçirilerek güncellenmelidir. Sıklıkla antikoagülanlar, kardiyak ilaçlar (digoksin, amiodaron gibi), narkotikler, antipsikotikler, immunsüpresan ilaçlar bu listede yer alır.
    • Kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalıdır. Bilişsel bozukluk, deliryum, depresyon, düşme riski gibi durumlar için tarama araçları rutin kullanılabilir.
    • Bütüncül bir bakım sağlamak için doktorlar, hemşireler, sosyal hizmetler, eczacılar, fizyoterapistler gibi geriatrik hasta bakımına dâhil olan branşlardan oluşan multidisipliner ekipler kurulabilir.
    • Hastaların otonomisi ve tercihlerine saygı duyulmalıdır, hastayla ilgili kararlar kendileri ve aileleriyle görüşülerek alınmalıdır.
    • Acil serviste hastaların kalış süresi uzadığında yiyecek ve içeceklere erişimi sağlanmalıdır.
    • Hastaların teşhis, tedavi planı, taburculuk süreci ve sonrasında yapılacaklarla ilgili bilgilendirmeleri anlamalarına yardımcı olmak için sade, anlaşılır bir dil kullanılmalı, yakınlarına da bilgilendirme yapılmalı, gerektiğinde yazılı olarak iletilmelidir. 
  3. Hasta güvenliği:
  4. Hastalar düşme riski açısından değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Acil servis içerisinde düşmeleri önlemek için genellikle şunlar önerilir:
    1. Kaymaz yer döşemeleri, yüzeyin düz olması
    1. Duvarlarda, koridorlarda tutamaklar ve korkuluklar
    1. Alanların iyi aydınlatılması
    1. Yatak kenarlarında korkuluklar
    1. Tuvaletlerde el tutamakları
    1. Hastane kıyafetlerinin düşme riskini en aza indirecek şekilde olması (kıyafetlerin bol, uzun olmaması, sarkan uzun ipler olmaması, kaymaz terlikler kullanılması gibi)
  5. Hastanın öyküsü, düşme riski hakkında da en kritik bilgileri sağlayabilir. Düşme sebebiyle başvuran hastada olası nedenlerin değerlendirilmesi ve düşmenin tekrarının önlenmesi sağlanabilir. Hastanın öyküsünde bazı spesifik komorbiditelerin olması (demans, Parkinson, inme gibi), görsel veya nörolojik bozukluklarının olması, alkol kullanımı, ilaç kullanımları hastanın düşme riskinin daha yüksek olduğuna dair uyarıcı olabilir. 
  6. Özellikle bağışıklığı zayıflamış hastalarda enfeksiyon kontrolü sağlanmalı, mümkünse bulaşı önlemek için kişiye özel odalar/alanlar oluşturulmalıdır.
  7. Fiziksel Ortam ve Özel Ekipmanlar:
    1. Mobilyalar:
  8. Muayene koltukları ve sedyelerin kolları veya yan bariyerleri sağlam olmalıdır. Hastaların güvenli bir şekilde oturabilmeleri, transfer edilebilmeleri için uygun, ayarlanabilir yükseklikte acil servis yatakları seçilmelidir. 
  • Ekstra kalın / yumuşak sedye yatağı seçilmesi yatak yaralarının oluşumunu azaltır.
  • Yatakların üst döşemesi, yaşlı hastalarda hassaslaşan cildi korumak için yumuşak ve nem geçirmez, gözeneksiz, yüzeyde dikiş içermeyen, kolay temizlenebilen bir malzemeden olmalıdır. Yüzey kontaminasyonunu azaltarak hastane içi enfeksiyon gelişimini azaltacak özellikte olmalıdır.
    • Özel ekipmanlar:
  • Vücut ısısı artırıcı cihazlar, ısıtıcı battaniyeler
  • Kaymaz yer döşemeleri, korkuluklar
  • Yürüme yardımcıları
  • İşitme cihazları

4.3. Vizüel iyileştirmeler:

  • Aydınlatma – ortam mümkünse doğal gün ışığı almalı, aydınlatmalarda yumuşak ışıklar kullanılmalıdır.
    • Aydınlatmayı optimize etmek ve parlamayı azaltmak için mat bir parlaklıkta açık renkli duvarlar ve açık renkli, mat zeminler kullanılmalıdır. 
    • Hastaların gece-gündüz algısını koruyabilmek ve sirkadyen ritmlerini olabildiğince koruyabilmek adına, uyuyacakları zaman mümkünse o alandaki ışıklandırma azaltılmalıdır.
    • Desenler ve renkler – Kontrast hassasiyeti ve derinlik algısı yaşla azalmaktadır, bu nedenle karmaşık desenler geriatrik hastalarda baş dönmesi hissi yaratabilir, hareketlerini zorlaştırabilir. Sade, düz planlar kullanılmalıdır. Renkler, görsel işlevi ve derinlik algısını artırmak için kullanılabilir. Monokrom renk şemalarından kaçınılabilir, yatay ve dikey yüzeyler arasında kontrast renkler kullanılması hastalara yardımcı olur. 
  • Yönlendirici işaretler net, kolay okunabilir ve basit olmalıdır.
  • Hastaların görebileceği yerlerde, net okunabilen şekilde saat ve takvimler bulunabilir, bu sayede hasta oryantasyonu arttırılabilir.

4.4. İşitsel iyileştirmeler: 

  • Hastanede yüksek sesli gürültü kaynakları azaltılmalı, hastalar için sessiz alanlar oluşturulmalıdır.
    • Hastalarla daha iyi iletişim kurabilmek ve hastaların anksiyete seviyelerini azaltmak için gerektiğinde özel odalar veya akustik perdeleme kullanılabilir. Geriatrik hastalar işitme azlığının yanı sıra yüksek seslere karşı artmış duyarlılık da gösterebilirler. Ses emici malzemelerin (örneğin, halı, perdeler, tavan panelleri) kullanımı arka plan gürültüsünü azaltabilir ve hastayla iletişim kurmayı kolaylaştırabilir. 

Genel olarak, bir yaşlı dostu acil servis, yaşlı hasta grubunun özelliklerini ve özel ihtiyaçlarını ele alarak yüksek kaliteli, hasta merkezli bakım sunmayı amaçlar.

Kaynaklar

  1. Geriatric Emergency Department guidelines. Accessed May 18, 2024. https://www.acep.org/siteassets/sites/geda/documnets/geda-guidelines.pdf. 
  2. Mooijaart SP, Carpenter CR, Conroy SP. Geriatric emergency medicine-a model for frailty friendly healthcare. Age Ageing. 2022;51(3):afab280. doi:10.1093/ageing/afab280 
  3. Geriatrics-friendly emergency care. Geriatrics-Friendly Emergency Care | HealthInAging.org. Accessed May 20, 2024. https://www.healthinaging.org/age-friendly-healthcare-you/care-settings/geriatrics-friendly-emergency-care.
  4. Rosenberg M, Rosenberg L. The Geriatric Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(3):629-648. doi:10.1016/j.emc.2016.04.011 
  5. Ryan D, Liu B, Awad M, Wong K. Improving older patients’ experience in the emergency room: The senior-friendly emergency room. Aging Health. 2011;7(6):901-909. doi:10.2217/ahe.11.78 
  6. Melady D. A senior-friendly ed checklist. Geriatric. April 3, 2017. Accessed May 25, 2024. https://geriatric-ed.com/complete-checklist/.
  7. Kelley ML, Parke B, Jokinen N, Stones M, Renaud D. Senior-friendly emergency department care: an environmental assessment. J Health Serv Res Policy. 2011;16(1):6-12. doi:10.1258/jhsrp.2010.009132 
  8. Care of older people in Canadian emergency departments. Accessed June 3, 2024. https://caep.ca/wp-content/uploads/2022/04/CAEP_GED_PS_FINAL.pdf.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Eksitasyon Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Yaşlı hastalarda ajitasyon, bireyin doğrudan konfüzyon ya da gereksinimlerinden kaynaklanmayan uygunsuz nitelikteki sözel, motor ya da vokal aktivitelerinin tümü olarak tanımlanmaktadır. En sık huzursuzluk, kablo ve tüpleri çekiştirmek, sürekli yataktan kalkmaya çalışmak, kendi kendine konuşmak, hastaneden ayrılmaya çalışmak, bağırmak, küfür etmek, tartışmak, personele hakaret etmek, tehdit etmek veya vurmaya, tekmelemeye, ısırmaya veya tırmalamaya çalışmak şeklinde karşımıza çıkar. Yaşlı yetişkinlerdeki davranış değişiklikleri, altta yatan tıbbi, ruh sağlığı sorunlarının, ilaç yan etkilerinin, madde bağımlılığının veya demansın bir belirtisi olabilir. Hastane ortamında yaşlılardaki ajitasyonun en yaygın nedenleri deliryum (yatan hastalarda %14-56) veya demansın davranışsal ve psikolojik semptomları (hastalık seyirlerinde % 60 ajitasyon ve saldırganlık) ve daha az sıklıkla da birincil bir psikozdur. Acil servislerin olağan kaotik akışı içinde ajite yaşlı hastaların yönetimi hiç kolay değildir. Ajitasyon varlığının yaşlı hastaların kötü sonlanışlarının bazıları (artmış hastanede kalış süresi, mortalite, polifarmasi v.b) ile ilişkileri nedeni ile de hızlı ve etkin yönetilmeleri gerekmektedir.

Geriatrik Hastalarda Eksitasyon Yönetimi

Geriatrik yaş grubunda ajitasyon ve deliryum acil servis başvurularının yaygın nedenlerindendir. Multidisipliner yaklaşım ve tüm sağlık çalışanlarının desteğini gerektirir. Acil Durumlar Koalisyonu (Coalition on Psychiatric Emergencies)alanda var olan bilgi aktarımı ve uygulama eksikliklerini gidermek adına 2017 yılında bu konuda bir uzman paneli toplayarak kısaltması ADEPT olan kullanımı kolay bakım noktası aracı (point-of-care tool) oluşturdu. Bu araç ajite yaşlı yetişkinler için yeterli ve kapsamlı bakımın sağlanmasına yardımcı olabilecek 5 temel ilkeyi temsil etmektedir. ADEPT açık erişimli Web tabanlı bir araçtır ve Amerikan Acil Hekimler Koleji (ACEP) emPOC mobil cihaz uygulamasında klinisyenler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır.

1.ASSES (Değerlendir) 
2.DIAGNOSE (Teşhis et) 
3.EVALUATE (Değerlendir-ayırıcı tanılar) 
4.PREVENT (Ajitasyon gelişimini önle)
5.TREAT (Tedavi et) 

1. ASSESS: Hastanın stabilizasyonu ve personel güvenliği sağlandıktan sonra; hastanın ajitasyonu zamanı ve seyri ile bilgi edinilmeli (aile ve bakıcı iletişimi), hastaya mümkünse bir önlük giydirilmeli ve fizik muayenesi yapılmalıdır.  En sık nedenler (Enfeksiyonlar, nörolojik, metabolik veya elektrolit bozuklukları, ilaç alımları) akılda bulundurulmalı ve travma veya ihmal varlığı araştırılmalıdır. 

2. DIAGNOSE: Hiperaktif deliryum, ajitasyon, artmış psikomotor aktivite ve yüksek uyarılma düzeyi ile karakterize iken mortalitesi yüksek ve en yaygın olan hipoaktif deliryum (%90) atlanmamalıdır. Halüsinasyon veya duyu değişikliği ile başvuran yaşlı hastalarda akut psikotik kırılmadan ziyade deliryum veya daha az yaygın olarak da demansa bağlı psikoz görülme olasılığı düşünülmelidir.  Ayrıca deliryum demans ve psikoz ayrımı da yapılmalıdır. Konfüzyon, ajitasyon veya halüsinasyonlarla başvuran deliryum olmayan hastalar demans ve depresyon açısından taranmalıdır. Yaşlı yetişkinlerde primer psikotik bozukluklar nadir görülmekte (prevalans %1’den az) ve %16 -23’ünde de öncelikle ilerlemiş demansa bağlı psikotik semptomlar gelişmektedir. Depresyondaki yaşlı hastaların da psikomotor retardasyon veya ajitasyon, konsantrasyon azalması ve uyku bozuklukları gibi deliryumu taklit eden semptomlarla başvurabilecekleri de unutulmamalıdır. Altta yatan majör bilişsel bozukluğu değerlendirmek için kullanılabilecek bir dizi kısa tarama aracı bulunmaktadır. Mini-Cobg, brief Alzheimer’s Screen, Short Blessed Test, Ottawa 3DY, caregiver-completed AD8 ve   Kısa Ajitasyon Derecelendirme Ölçeği (BARS) gibi ölçekler hastanın değerlendirilmesi ve sürecin izleminde de kullanılabilecek ölçeklerdir. 

3. EVALUATE: Her değerlendirme hastaya göre uyarlanmalıdır. Hastaların büyük bölümünde EKG, hemogram sayımı, metabolik panel, glikoz düzeyi, rutin idrar tahlili ve kültürü gerekli olacaktır. Yaşlı hastalarda idrar yolu enfeksiyonları yaygın olarak ajitasyonu tetikleyebilir ancak asemptomatik bakteriüri varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır (Erkeklerin %5’i, kadınların %6-10’unda, kurumda kalan yaşlı yetişkinlerde; erkeklerin %15 -35’inde ve kadınların %25 -50’sinde).

4. PREVENT: Çoğu acil servis, özellikle yaşlı hastalar için yoğun, aydınlık, gürültülü ve potansiyel olarak deliryojenik ortamlardır. Bununla birlikte bazı önlemler alınabilir. Altta yatan nedenin tedavisi, ağrı palyasyonu (ideal olarak opioid dışı ilaçlar), semptomatik tedavi (bulantı, kusma, kabızlık), kendi ilaçlarının devamlılığı, hidrasyon, kontrendikasyon olmadığı sürece beslenme, tuvalet ihtiyacına erişim, hareket edebilmesi için yardım veya işitme cihazlarına erişim gibi destekleri sağlanmalıdır.  Zorunlu olmadıkça hastanın hareketliliği korunmalıdır (tansiyon manşonu, saturasyon oksimetri, monitör kabloları, kateterler v.b.). Ayrıca, sakinleştirici bir etki gösteren aile üyelerini ve bakıcıları yatak başında kalmaya teşvik etmeli ve düşmeyi engelleyecek tedbirler alınmalıdır. Tüm bu tedbirler acil servis şartlarında sağlanabilir gibi görünse de birçok önlem hastane veya sistem tabanlı organizasyon ve planlama gerektirmektedir. Acil serviste kalış süresinin 10 saatten fazla olmasının deliryum riskini iki katına çıkardığı gösterildiğinden gerekli önlemler alınmalıdır.

5. TREAT: Önce güvenlik sağlanmalı gerekli ise hasta yanında güvenlik görevlisi bulundurulmalıdır. Ajite hastaya yaklaşımda temel amaç sakinleşmesini sağlamaktır. Böylece doğru ve güvenli bir şekilde değerlendirilebilir ve altta yatan durum(lar) tedavi edilebilir Genel olarak ajite ve saldırgan hasta yönetiminde dört aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. 

1.Çevresel düzenleme
2.Yatıştırma
3.Bedensel tespit veya tecrit
4.Farmakolojik yaklaşım

İlaç dışı uygulamalar öncelikli olmalıdır. Tecrit için mümkün olan alanlarda izolasyon odaları bulunmalıdır. Maalesef Türkiye gerçeğinde acil servislerin çoğunda böyle bir alan bulunmamaktadır. Bu nedenle bedensel tespit ön plana geçmektedir ancak her zaman son seçenek olarak uygulanmalıdır. Fiziksel kısıtlama için erişkinlerde 4 saat, 9-17 yaşındaki çocuk ve ergenler için 2 saat, 9 yaşından küçük çocuklar için 1 saatlik süreyi aşmamak uygun olur.

Öne çıkan bir soru ajitasyon ile başvuran yaşlı hastalar için asgari, rutin değerlendirmenin ne olması gerektiğidir.Fakat yaygın olarak kabul gören resmi bir öneri olmadığından konuşulanlar öneri niteliğindedir. Ne yazık ki, yaşlılarda akut ajitasyonun farmakolojik yönetimine rehberlik edecek kanıtlar sınırlıdır. Ajitasyon gösteren hastada farmakolojik tedavi ana tedavi veya yatıştırma esnasında kullanılabilir. Artık kendisi veya çevresine zarar verebilecek pozisyona geldiğinde kullanılmalıdır. Tedavi, mümkün olduğunca “başlangıç-düşük, yavaş-git” doz şeması kullanılarak oral ilaçlarla başlatılmalıdır. Gerekirse tekrar dozlar uygulanabilir. Öncesinde mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.  Fiziksel durumlarına göre ilacın verilme yolları belirlenmelidir. Örneğin: yutma güçlüğü varsa dilaltı veya intramusküler (IM) yerine nazal yol tercih edilebilir. Oral tedaviden sonra IM ajanlar ve en son olarak intravenöz (IV) yollar tercih edilmelidir. İlaçları dikkatle seçmek, uygun dozda kullanmak ve etkilerini sık sık yeniden değerlendirmek önemlidir. Mevcut tüm antipsikotikler (yaşlı hastalarda mortalite artışı) ve benzodiazepinler Beers kriterlerine göre potansiyel olarak uygunsuz olarak listelenmiştir.  Düşük dozlarda bile bu ilaçların yaşlı hastalarda uzamış sedasyon veya paradoksik ajitasyon (özellikle benzodiazepinlerle) gibi yan etkileri olabilir. Geriatrik hasta grubunda çoklu hastalık varlığı ve çoklu ilaç kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır. En yaygın kullanılan ilaçlar benzodiazepinler ve antipsikotiklerdir. Tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilirler. İlaçların düşük, orta ve yüksek riskli olarak değerlendirilmeleri, riskleri veya kontrendikasyonları iyi bilinmelidir (Tablo 1). 

Tablo1. Ajite yaşlı hastaların yönetiminde müdahale risk özeti

Düşük riskli müdahalelerAltta yatan durumları ve semptomları tedavi edin
 Evde kullandığı ilaçlara devam edin
 Hareketliliği/bağımsızlığı sınırlayan ve düşme riskini azaltın/ sedye yerine hastane tarzı yatak v.b. 
 Aktif olarak ajite edilmişse sözlü olarak gerilimi azaltın
Orta riskli müdahaleler*  1. basamak : Oral tedavi
Hastaya evde bir antipsikotik reçete edilmişse, bunu uygulayın
Risperidon 1 mgOrtostatik hipotansiyon
Olanzapin 2,5-5 mgOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Ketiapin 25-50 mg geceOrtostatik hipotansiyon veya somnolans
Haloperidol 1-2 mg Atipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki 
2. Basamak: IM veya IV tedavi
Ziprasidon10-20 mg IMOrtostatik hipotansiyon (kalp yetmezli, alkollü hastarda dikkat)
Olanzapin 2,5-5 mg IMOrtostatik hipotansiyon veya sedasyon
Haloperidol 0.5-1 mg IMAtipik antipsikotiklerden daha fazla ekstrapiramidal yan etki
Haloperidol 0.5-1 mg IVIV verilmesinden kaçının (yan etkiler fazla), tekrarlanabilir
 Ekstrapiramidal yan etki IM den daha fazla
 5-10 mg dozlarından kaçının
Yüksek riskli müdahalelerBenzodiyazepinler &Kullanılacak ise tercih Lorezepam 0.5 mg
 Sedasyon (uzun süreli), paradoksik ajitasyon
 Deliryumun kötüleşmesi
Fiziksel kısıtlamaEk yaralanmalar, hareketliliğin azalması
Kaçınılması gereken müdahalelerDifenhidraminYatıştırıcı ve antikolinerjik özellikleri nedeniyle kullanılmamalıdır
 KetaminSavunan veya karşıt kanıt yoktur
* Orta derecede ajitasyon veya risk altındaki hasta için kendine veya personele zarar verme
& Önceden kullanıyor ise hemen kesilmemelidir (yoksunluk ve deliryum kötüleşebilir)

Acil servislerde hemşire ve diğer yardımcı personeli de yaşlı ajite hasta yönetimine dahil etmek kaçınılmazdır. Yaşlı hastalarda ajitasyon yönetimi bir ekip işidir ve özellikle hasta bakım kalitesinin arttırılması ve non-farmakolojik yönetimde etkinlikleri arttırılmalıdır. Hemşireler, terapötik müdahalelerin yönetilmesine yardımcı olabilir ve dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirebÖzetle, acil serviste ajitasyon tedavisi altta yatan nedenlerin belirlenmesine ve giderilmesine odaklanmalıdır. Farmakolojik olmayan müdahaleler, ihmal edilebilir riskleri nedeniyle tercih edilmelidir. Farmakolojik müdahaleler yalnızca hastaların ve personelin güvenliğini korumak için ve düşük dozlarda kullanılmalıdır. Atipik antipsikotikler yan etkilere karşı daha iyi bir etkinlik profiline sahip olabilir. Bu konu henüz gelişmeye açık bir alandır ve kaliteli daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Önümüzdeki yıllarda, yaşlı hastalar acil servis hastalarının daha da büyük bir bölümünü oluşturacaktır. Bu hastalar sıklıkla acil servise deliryum veya ajitasyon ile başvurmakta veya bu durumları gelişmektedir. Bu nedenle, hastanelerin ajitasyon ve deliryumun gelişimini ve şiddetini azaltmaya yardımcı olacak protokoller ve prosedürler geliştirmesi gerekmektedir. Bu konuda her hekimin bu hastaların bakımı ile ilgili eğitimlerinde süreklilik sağlanmalıdır. Multidisipliner yaklaşımın ve bireyselleştirilmiş tedavi planlarının önemi vurgulanmalıdır.

Anahtar cümleler
1.Ajitasyonlu yaşlı yetişkinler için en uygun tedavi yolu için ADEPT ‘i kullanın
2.Altta yatan nedeni/nedenleri belirleyin, hepsine bakın ama en yaygın olanlara öncelik verin
3.Fiziksel ihtiyaçların karşılanmasını sağlayın, hasta konforunu optimize edin ve kaotik acil servisleri düzenleyin
4.İlaç tedavileri için mümkünse oral ajanlar kullanın, “yavaş başla-düşük yavaş”
5.Risperidon veya düşük doz olanzapin tercih edilen ajanlardır
6.Ketamin kullanımı iyi bir çalışma konusu olabilir!!

Kaynaklar

  1. Cohen-Mansfield J. Agitated behavior in persons with dementia: The relationship between type of behavior, its frequency, and its disruptiveness. J Psychiatr Res. 2008;43(1):64–69.
  2. http://rph.health.wa.gov.auph.health, State of Western Australia, East Metropo litan Health Service 2017. [Erişim tarihi:Nisan 2024]
  3. Christina Shenvi, Maura Kennedy, Charles A. Austin, Michael P. Wilson, Michael Gerardi, Sandy Schneider. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020;75:136-145 
  4. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210–220. 
  5. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache county study on memory in aging. Am J Psychiatry. 2000;157(5):708–714.
  6. Saravay SM, Kaplowitz M, Kurek J. How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients? Psychosomatics. 2004;45(3):235–242.)
  7. Kay, S.R., Fiszbein. A.ve Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 13, 261-276.
  8. Nassisi D, Korc B, Hahn S, Bruns J Jr, Jagoda A. Akut ajite yaşlı hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi. Mt Sinai J Med. 2006:73(7):976-84. 
  9. Nordstrom, K. ve Allen, M.H. Alternative delivery systems for agents to treat acute agitation: progress to date. Drugs. 2013:73,1783-1792.
  10. Wilson, M.P., Pepper, D., Currier, G.W., Holloman, G.H. ve Jr, Feifel. D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine. 2012:13;26– 34.
  11. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. By the 2019 American Geriatrics Society Beers. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674. 
  12. Bilici, R., Sercan, M. ve Tufan, A.E. (2013). Psikiyatrik hastalarda saldırganlık ve saldırgan hastaya yaklaşım. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 26:190-198. 
  13. Emergency Department Care of an Agitated Older Adult- A Brief Topic Review
    Teresita M Hogan, MD, FACEP, Laura Celmins. Journal of geratric emergency medicine. 2020:1;3.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Klinik Kırılganlık Ölçekleri ve Mental Değerlendirme Araçları

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

Giriş

Son yüz yılda modern tıbbın gelişmesi ve hayat standartlarının yükselmesiyle beraber artık günümüzde insanların çoğu 70’li yaşları ve ötesini yaşamayı beklemektedir. Neredeyse tüm ülkeler nüfuslarındaki yaşlı popülasyonunda artış tecrübesini yaşamaktadır. Yaşlanan toplumlardaki bu demografik geçiş süreci beraberinde kronik hastalıklar, fiziksel kısıtlılıklar, mental yetersizlikleri de getirmektedir [1]. Acil servisler yaşlı hastalar için 24 saat erişilebilir bir giriş kapısı olarak sağlık bakımının geliştirilmesinde eşsiz bir role sahiptir. ‘Yaşlı dostu acil servisler’ in öneminin ve sayısının gün geçtikçe arttığı gelişmiş sağlık sistemlerinde geriatrik hastaların klinik kırılganlık düzeylerinin ve akut mental durum değişiklerinin belli skorlamalarla ölçülmesi adeta altıncı vital bulgu haline gelmiştir [2]. Bu blog yazımızda klinik kırılganlıktan ve mental durum ölçme araçlarından söz edeceğiz.

Kırılganlık Kavramı

Kırılganlık; yaşlanmanın etkisiyle gelişen metabolik, genetik, çevresel ve davranışsal faktörlerin rol oynadığı bir süreci ifade eder. Bu süreçte multisistemik fonksiyonlarda ve fonksiyonel rezervlerde azalma, dış stresörlerin etkisiyle ortaya çıkan advers olaylarda artış görülür. Gold standart bir tanımlama yapılamadığı için, klinik pratikte hastaları ‘kırılgan’ ya da ‘kırılgan değil’ olarak dikotomik bir ayırıma tutmak mümkün değildir. Elbette ki klinik çalışmalarda belli eşik değerler baz alınarak bu ayırıma gidilse de, klinik pratikte asıl önemli olan kırılganlığın düzeyidir. “Fried’in kırılganlık fenotipi” bu subjektif kırılganlık kavramını bir takım klinik özellikler ile değerlendirerek belli bir çerçeve içine koymak için faydalıdır. Fried fiziksel kırılganlığı şöyle açıklamıştır; (1) istemsiz olarak bir yılda vücut ağırlığının %5’ten fazlasının kaybedilmesi, (2) hastanın kendi bildirdiği tükenmişlik hissi, (3) tutma-kavrama becerilerinde zayıflama, (4) yavaşlamış yürüme hızı, (5) düşük fiziksel aktivite. Bu 5 faktörden en az 3’ünün bulunması yaşlı bir hastada fiziksel kırılganlığı tanımlar. Fried’in kırılganlık fenotipi saygın ve geçerli bir tanımlama olsa da, eksik yanları hastaların mevcut komorbiditelerinin, aktif hastalık durumunun, kognitif defisitlerin ve fizikososyal faktörlerin hesaba katılmamış olmasıdır [3].

İleri yaş ve Kırılganlık

İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki hızlı bir şekilde yaşlanan toplumlar için oldukça önemlidir. 2019 Birleşmiş Milletler ‘World Population Aging’ raporuna göre 2050 yılına kadar şu anki 65 yaş ve üzeri popülasyonun 2 katına çıkması beklenmektedir. Yaşlı nüfustaki bu artışın toplumları daha kırılgan hale getireceği tahmin edilmektedir. Bu amaçla, kırılganlığın epidemiyolojisi, yaygınlığı ve insidansı dünya çapında birçok nüfus temelli çalışmada belirlenmiştir. 65 yaş ve üstü popülasyonda klinik kırılganlığın ortalama prevalansı ~%10′ dur,

ancak kullanılan kırılganlık kriterlerine bağlı olarak %4.0 ila %59.1 arasında geniş bir aralıkta değişebilir. 28 ülkede 120.805 yetişkin üzerinde yapılan bir meta-analiz, toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerde (bu çalışmada 60 yaş ve üzeri hastalar alınmış) Fried Fenotipi’ ne göre belirlenen klinik kırılganlığın küresel insidansını, 1.000 kişi başına 40 vaka olarak rapor etmiştir (%95 Güven Aralığı, 34.5-48.5; I = %98.2). Kırılganlığın artan yaygınlığı ile ilişkilendirilen faktörler arasında düşük gelir ve eğitim düzeyi, kötü sağlık durumu, daha yüksek oranda komorbid kronik hastalıklar ve engellilik yer alır [4] .

Klinik Kırılganlık Ölçeği (KKÖ)

Geriatrik hasta popülasyonuyla yapılan ve klinik pratiğimize okyanus ötesinden dahil olan bir çok çalışma gibi bu ölçek de Kanada’dan, alanında tecrübeli klinisyen Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. KKÖ ilk defa 2005 yılında Kanada Sağlık ve Yaşlanma Çalışması’nda kırılganlığı ve dinçliği gözlemsel olarak ölçen bir fizik muayene yöntemi olarak tanıtıldı. Aslında KKÖ, yine aynı çalışma grubu tarafından daha önceleri oluşturulan ve kapsamlı geriatrik hasta değerlendirme modeli temel alınarak hazırlanmış 92 değişkenli ‘Toplam Defisit Modeli’nin kısa ve pratik bir kullanım şeklidir. Özet bir model olmasına rağmen, KKÖ kısa sürede klinik pratikte gözleme dayalı bir tarama yöntemi olarak yaygınlaştı ve yaşlı hastaları ‘çok ciddi kırılgan’ ve ‘çok dinç’ olarak sınıflandırmak için klinisyenlerin başvurduğu yaygın bir yöntem haline geldi. Orijinal halinde 7 puanlı bir skala olarak tanıtılan KKÖ, 2020 yılında Pulok ve ark. tarafından modifiye edilerek 9 puanlı bir skala haline geldi (Tablo-1) [5].

Tablo-1: Klinik Kırılganlık Ölçeği*

* https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html ölçeğin orijinal hali ve İngilizce tanıtım metni.

Geçtiğimiz günlerde (Şubat, 2024) Avrupa Acil Tıp Cemiyeti (EUSEM) Geriatrik Acil Tıp çalışma grubu tarafından yürütlülen ve ülkemiz de dahil olmak üzere 14 Avrupa ülkesini kapsayan FEED (Prevalance of Frailty in European Emergency Departments) çalışmasının sonuçları yayınlandı. Çalışmanın amacı Avrupa’nın acil servislerine başvuran geriatrik hastaların kırılganlık prevalansını belirlemekti. Çalışmaya eş zamanlı olarak 14 Avrupa ülkesinin 62 farklı bölgesindeki belli hastanelere 24 saatlik süre içinde (gün olarak 04 temmuz 2023 belirlenmiş) başvuran 65 yaş ve üzeri 3479 hasta dahil edildi. Kırılganlık düzeyini ölçmek için KKÖ kullanıldı ve 5 ve üzeri puan alan yaşlı hastalar kırılgan olarak kabul edildi. Çalışmanın sonucuna göre Avrupa genelinde acil servislere bir günde başvuran yaşlı hastalar arasında kırılganlık prevalansı %40 (ülkeden ülkeye %26 ile %51 arasında değişmektedir) olarak bulundu. Türkiye, FEED çalışmasına Birleşik Krallık’tan sonra en fazla veri aktaran 2. ülke oldu. 7 farklı bölgeden 514 hastanın dahil edildiği Türkiye alt grubunun kırılganlık prevalansı da %41 olarak raporlandı [6] . Bir başka meta analiz çalışmasında KKÖ puanı 5 ve üzeri olan geriatrik hastalarda 1 aylık mortalite riski 1.56 ile 2.7 arasında değişen oranlarda artış göstermektedir. Kanıtlar göstermektedir ki KKÖ kısa süreli mortaliteyi ön görmede geçerli ve güvenilir bir araçtır [7].

Mental Durum Değerlendirme Araçları

Akut konfüzyonel durum ya da akut beyin disfonksiyonu acil servislerde sık karşılaşılan bir klinik tablodur. Bilinç düzeyindeki ani değişiklikler deliryum, stupor ve koma haline ikincildir. Bu klinik tablonun altta yatan bir çok nedeni olduğu gibi, hayatı tehdit edici sonuçları da bulunmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda bilinç düzeyi ve mental durum saatler ve dakikalar içerisinde değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle acil servislerde bilinç düzeyinin ve bilişsel durumun rutin olarak kaydedilmesi bir kalite standartı haline gelmiştir. Bu standartı tutturmak için yoğun bakım üniteleri ve acil servisler gibi kritik hasta takibinin yapıldığı bölümlerde kullanılmak üzere basit, duyarlı, zaman ve maliyetten kazanç sağlayan tarama testleri geliştirilmiştir [8].

Deliryum; temel olarak bir veya birden çok patolojik stres faktörüne verilen yanıtın dekompanzasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan beyin fonksiyonlarında gerilemedir. Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür. Hipoaktif, hiperaktif ve mikst tip olarak ayrıca üç psikomotor alt tipte sınıflandırılabilir. Hipoaktif deliryum, “sessiz” deliryum olarak tanımlanır ve psikomotor gerilik ile karakterizedir. Bu gruptaki hastalar uykuya meyilli, uyuşuk veya sersemlemiş halde görünebilir. Klinik prezentasyon çok silik olabileceğinden, hipoaktif deliryum sıklıkla klinisyenler tarafından atlanılarak, depresyon veya yorgunluk gibi diğer etyolojilere bağlanır. Hiperaktif deliryumu olan hastalar ise; artmış psikomotor aktivitede, huzursuz, endişeli, ajite veya saldırgan görünebilir. Bu nedenle hiperaktif alt tip, klinisyenler tarafından daha kolay tanınır. Mikst tip deliryumda psikomotor aktivitede dalgalanma seviyeleri görülür; hasta bir anda hipoaktif özellikler gösterirken birkaç saat hatta birkaç saniye sonra hiperaktif semptomlar gösterebilir. Hipoaktif deliryum ve mikst tip deliryum,

deliryum özellikleri gösteren yaşlı hastalarda baskın olan alt tiplerdir. Deliryum tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem bir psikiyatri uzmanının Amerikan Psikiyatri Birliğinin Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistiği Kılavuzu 5. revizyonu (DSM-V)’nda yer alan spesifik kriterlere göre değerlendirmesi olarak kabul edilir (Tablo-2). Bunun yanında acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılmak üzere birçok alternatif test geliştirilmiştir. Modifiye edilmişRichmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (mRASS), yoğun bakım üniteleri için konfüzyon değerlendirme metodu (Confusion assessment method for Intensiv Care Units-CAM-ICU), bCAM ve 4AT testi geçerliliği güvenilirliği gösterilmiş alternatif mental durum değerlendirme araçlarıdır.

Tablo-2: DSM-V Deliryum tanı kriterleri.

mRASS: Orijinal olarak mekanik ventilatöre bağlı derin sedasyon altındaki hastaların bilinç düzeyinin kantitatif olarak ifade edilebilmesi için geliştirilmiştir. Bu skala hastaları -5 (yanıtsız, derin uyku halinde) ve +4 (kavgacı, çevresine zarar veren) arasında sınıflar. 0 puan alanlar uyanık ve sakin olan normal bilinç durumundaki hastaları ifade eder. mRASS yıllar içinde klinik çalışmalarda sıklıkla kullanılarak deliryum tarama testi olarak modifiye edilmiştir. mRASS gözlemsel bir tanı aracıdır, bu sebeple klinisyenlerin kognitif becerileri değerlendirmek için rutin bir test kullanmasına gerek yoktur. Kısa sürede sonuç alınması ve basit bir test olması göz önüne alındığında deliryumu tanıma duyarlılığı (doktorlar: %82, hemşireler %70) ve özgüllüğü (doktorlar %85, hemşireler %93) kabul edilebilir düzeyde iyidir. Ancak en büyük dezavantajlarından biri gözlemciler arası tutarlılık görece düşüktür (κ = 0.63) ve hala acil servis hastaları için kısıtlı geçerliliğe sahiptir [9] (Tablo-3).

Tablo-3: Modifiye edilmiş Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası.

CAM-ICU ve bCAM: Konfüzyon değerlendirme metodundan türeyen CAM-ICU ve bCAM dünya genelinde 4500’den fazla orijinal çalışmada kullanılmış ve 20 farklı dilde geçerlilik kazanmış acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en çok kullanılan deliryum tanı araçlarıdır. Deliryumun 4 temel özelliği olan akut başlangıç, dalgalı seyir, dikkati toplayamama/dağınık düşünceleri ve bilinç düzeyini değerlendirmeyi sağlar. Deliryum tanısının acil servis gibi kaotik hastane şartlarında %80 oranda atlandığı ve rutin olarak taranmadığı önermesinden yola çıkılarak yoğun klinik çevrelerde dahi kolaylıkla uygulanabilecek bir testin ihtiyacıyla geliştirilmiştir. bCAM ve CAM-ICU birbirinin modifiye edilmiş halidir ve her ikisi de Harvard Tıp Okulu ‘Aging Brain Center’ direktörü Inouye ve ekibi tarafından geliştirilmiştir. CAM-ICU ve bCAM genel itibariyle DSM-V deliryum tanı kriterlerinden köken alan 4 temel basamaktan oluşur: (1) akut başlangıçlı mental durum değişikliği veya bilinçteki akut dalgalanmalar, (2) dikkati sürdürebilme yeteneği, (3) değişen bilinç düzeyi ve (4) disorganize düşünceler.

Birinci basamaktaki zamansal sorgulamada mental durumundaki değişikliğin günler, saatler ve hatta dakikalar içinde değişip-değişmediği veya 24 saat içinde dalgalanma gösterip- göstermediği sorgulanır. Akut başlangıçlı bir mental durum değişikliği olmaması halinde deliryum direkt dışlanır. İkinci basamakta hastadan ayları aralıktan geriye doğru sayması istenir. Bu basamakta hastanın 1 kez hata yapmasına izin verilir. Hasta ayları geriye doğru başarılı bir şekilde veya tek bir hata yaparak sayabilirse direkt deliryum dışanır. 3. basamak mRASS ile bilinç düzeyini ölçer. bCAM içerisinde diğer sorulara ek olarak aynı zamanda mRASS

sorgulanması bu metodun duyarlılığını ve özgüllüğünü de artırmaktadır. 4. basamakta hastaya daha karmaşık sorular sorularak yüksek bilişsel becerileri test edilir. (Ör; bir kaya suyun üzerinde yüzer mi? Balıklar denizde midir? Bir pound (ağırlık birimi) mu daha ağırdır yoksa 2 pound mu?) Bu basamakta yine hastalara basit emirler verilerek yapması istenir (Ör; uygulayıcı iki parmağını kaldırır ve hastadan aynısını yapmasını ister). Bu basamakta da hiç hata yapmayan hastalarda deliryum dışlanır. bCAM ölçeğinin orijinal hali ve tanıtım metnini paylaştığım linkte bulabilirsiniz. https://eddelirium.org/wp-content/uploads/2016/05/bCAM-Training-Manual- Version-1.0-10-15-2015.pdf.

4AT: 2 dakikadan kısa süren ve ön eğitim gerekmeden uygulanabilen basit ve efektif bir deliryum tarama aracıdır. 2014 yılında Belelli ve ekibi tarafından Age and Aging Dergisi’nde tanıtılan 4AT testinin geçerlilik ve güvenilirliği hem İngilizce hem İtalyanca konuşan 70 yaş üstü hasta popülasyonuyla eş zamanlı ve çok merkezli olarak gösterilmiştir. Farklı dilleri konuşan hastalarda deliryum tanısı koymak için %89 duyarlılığı ve %84 özgüllüğünün olması bu ölçeği değerli kılar. Bugüne kadar 27’nin üzerinde tanısal geçerlilik testinde 5000’den fazla hastayla test edilen bu ölçek dünyada en fazla kullanılan deliryum tarama testlerinden biri haline gelmiştir. 4AT hızlı deliryum tarama testinde tıpkı diğer deliryum testleri gibi hastaların (1) uyanıklık ve uyarılabilirlik düzeyi, (2) Kısaltılmış Mental Test-4 içinde yaş, doğum tarihi, bulunduğu yer, bulunduğu zaman sorgulanır. Ek olarak (3) dikkati sürdürebilme yeteneğinin ölçülmesi için hastadan aralıktan geriye doğru ayları sayması istenir ve son olarak (4) bilinç değişikliğinin başlangıç zamanı ve zaman içinde dalgalanması sorulur. 4AT testi ile ilgili genel ayrıntılı bilgiler, geçerlilik güvenilirlik çalışmaları, testin Türkçe dahil diğer dillere orijinal çevirileri https:// www.the4at.com/ sitesinde mevcuttur, kullanmak ve paylaşmak için izin verilmiştir.

Güncel Kılavuzlar Işığında Deliryum Tanı Testleri

Literatürde 4AT vs CAM-ICU yada 4AT vs bCAM gibi çalışmalar çok sayıda mevcuttur. 2019 yılında Mc Lullich ve ark. tarafından Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Araştırmaları Ensitüsü’nün de desteklediği 70 yaş ve üzeri 785 hastanın dahil edildiği bir çalışma yürütülmüştür. Çalışmadaki hastalar acil servisler ve akut hasta servislerinden seçilmiş ve deliryum tanısal geçerlilik çalışması prospektif ve çift-kör olarak dizayn edilmiştir. Faz-2 sonuçlara göre 4 AT testi referans metoda göre deliryum tanısı koymak için %95 özgüllük ve %76 duyarlılığı sahipken (ROC eğrisi altında kalan alan: 0.90) daha uzun sürede uygulanan ve personel maliyeti olan CAM testi %100 özgüllüğe ancak %40 duyarlılığa sahip bulunmuştur. Çalışmanın sonucu 4AT testini kabul edilebilir özgüllük ve duyarlılığa sahip daha basit, kısa ve maliyet-verimli bir ölçek olarak tanımlamaktadır [10]. Annals of Emergency Medicine Geriatrik Acil Tıp Kılavuzunda deliryum tarama araçları için mRASS ve bCAM kullanılması önerilirken, İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi kılavuzlarında (NICE ve SIGN) 4AT testine vurgu yapılmaktadır. Ocak 2024’te Amerikan Geriatri Derneği’nin dergisinde yayınlanan meta-analiz çalışması sonuçlarında deliryum tanı testlerinin klinik pratik uygulamalarının değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir. Tanı testlerinin

klinisyenler tarafından tamamlanmasında ve elektronik sağlık kayıt sistemine geçirilmesinde değişkenliklerin olduğuna dikkat çekilmiştir. Ayrıca sağlık politikası belirleyicilerinin deliryum skorlamalarındaki beklenmedik pozitif veya negatif artışı monitörize edebilecek bir plan yapması vurgulanmıştır [11].

Özet

  • İleri yaş ve klinik kırılganlık arasındaki ilişki yaşlanan toplumlar, ulusal sağlık sistemleri ve acil servisler için oldukça önemlidir.
  • Ülkemizde yaşlı hastalarda klinik kırılganlık prevalansı %41’dir.
  • Acil tıp pratiğinde Klinik Kırılganlık Ölçeği yaşlı hastalardaki olası advers olaylarıöngörmek için kullanışlı bir ölçektir.
  • Deliryum ve ajitasyon hospitalize edilen yaşlı hastaların yaklaşık %25’inde görülür ve acil servis gibi kaotik hastane ortamlarında %80 oranında tanı atlanabilir.
  • Güncel literatürde, yaşlı hastalarda klinik kırılganlığın belirlenmesi ve hastaların mental düzeyinin geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir test ile değerlendirilip rutin olarak kaydedilmesi önerilmektedir.

Referanslar

1) United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. “World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER. A/430).” (2019).

2) Häseler-Ouart, Kristin, et al. “Geriatric assessment for older adults admitted to the emergency department: A systematic review and meta-analysis.”Experimental Gerontology (2020): 111184.

3) Park C, Ko FC. The Science of Frailty: Sex Differences. Clin Geriatr Med. 2021;37(4): 625-638. doi:10.1016/j.cger.2021.05.008.

4) Ofori-Asenso R, Chin KL, Mazidi M, et al. Global Incidence of Frailty and Prefrailty Among Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta- analysis. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198398. Published 2019 Aug 2. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2019.8398.

5) Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.

6) European Taskforce on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM) collaborators. Prevalence of Frailty in European Emergency Departments (FEED): an international flash mob study. Eur Geriatr Med. Published online February 10, 2024. doi:10.1007/ s41999-023-00926-3.

7) Lee JH, Park YS, Kim MJ, et al. Clinical Frailty Scale as a predictor of short-term mortality: A systematic review and meta-analysis of studies on diagnostic test accuracy. Acad Emerg Med. 2022;29(11):1347-1356. doi:10.1111/acem.14493.

8) Han JH, Brummel NE, Chandrasekhar R, et al. Exploring Delirium’s Heterogeneity: Association Between Arousal Subtypes at Initial Presentation and 6-Month Mortality in Older Emergency Department Patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(3): 233-242. doi:10.1016/j.jagp.2016.05.016.

9) https://gedcollaborative.com/topic/rass-or-mrass/ [Erişim tarihi: 03/04/2024].

10) MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 ‘A’s test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study.Health Technol Assess. 2019;23(40):1-194. doi:10.3310/hta23400.

11) Penfold RS, Squires C, Angus A, et al. Delirium detection tools show varying completion rates and positive score rates when used at scale in routine practice in general hospital settings: A systematic review. J Am Geriatr Soc. Published online January 19, 2024. doi:10.1111/jgs.18751.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
GenelTATDakademik

Yaşlılarda Kanser Acilleri, Prezentasyonları Ve Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
tarafından yazıldı Çağlar Kuas

            Yaşlılar, toplumun nicelik olarak en hızlı büyüyen kesimidir. Son raporlara göre 65 yaş ve üzeri yetişkinlerin toplam nüfusa oranı 2015 yılında %8,5 olarak belirtilmiş; bu oranın 2030 yılında %12 ‘ye, 2050 yılında ise %16,7 ‘ye yükseleceği öngörülmektedir. Yeni tanı alan kanser hastaların yaklaşık %60’ını yaşlılar oluşturmaktadır. Yaşlı hastalar gençlere göre daha heterojendir; çok çeşitli komorbidite, geriatrik sendrom, çoklu ilaç kullanımları ve fonksiyonel bozuklukları buna sebep olmaktadır. Klinik çalışmalarda çoğunlukla daha genç ve komorbiditesi az olan hastalar tercih edilmekte; yaşlı hastalar daha az temsil edilmektedir. Bu da kanıta dayalı tıbbi kural ve uygulamaları geriatrik popülasyonda uygulamak zorlaşmakta; mortalite ve morbidite artmaktadır. Özellikle psikososyal ve tıbbi açıdan yıkıcı bir süreci beraberinde getiren onkolojik tedaviler; yaşlı hastalarda daha zordur. Çünkü diğer komorbiditelerin varlığı; onkolojik tedaviyi tolere etme kapasitesini kısıtlar. Aynı zamanda onkolojik acillerin de prezentasyonu ve bulguları yaşa bağlı olarak beklenenden sapmalar göstermekte; tanıyı güçleştirmektedir. 

Geriatrik kanser hastalarının; ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde anamnezlerinin alınması, fizik muayene bulgularının sapmalar gösterebileceği dikkate alınarak muayene edilmesi gereklidir. Yaşlı hastanın kendini zor ifade edebileceği, psikolojik bir yıkımda olabileceği, yakınları tarafından manipüle edilmiş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlı hastalarda ayrıca kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalı ve hastaya yaklaşımda bu değerlendirme de dikkate alınmalıdır. 

Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin temel unsurları: 

●Fonksiyonel kapasite

●Düşme riski

●Bilişsellik

●Mod

●Polifarmasi

●Sosyal Destek

●Mali kaygılar

●Bakımın hedefleri

●Önceki bakım tercihleridir. 

Günlük işleri ve ulaşımları konusunda güçlük çekmeleri, dijital randevu ve sağlık sistemlerine erişmelerinin kısıtlı oluşu, yakınlarının gerekli özen ve zamanı gösteremeyişi gibi sebeplerle geriatrik hasta grubunun rutin kontrolleri ve hastalık tedavi/takiplerinde sık sık aksama yaşanmaktadır. Bu sebeple acil servise sık sık başvuru yapmak zorunda kalmaktadırlar. Onkolojik acillerin de etkisiyle bu başvuruların sayısı daha da artmaktadır. Acil hekimine düşen en önemli görev, yaşlı onkolojik hastalarda görülen semptomların heterojen bir dağılım gösterebileceği, tedavi komplikasyon riskinin daha yüksek olduğunun farkında olmaktır. Aşağıda başlıca önemli onkolojik aciller ve bu acillerin yaşlı hastalarda dikkat edilmesi gereken yönleri ele alınmıştır:

            Febril Nötropeni ve Enfeksiyonlar: Nötrofil sayısının <1000/mm3 olmasına nötropeni denir. Nötrofil sayısının <500/mm3 olması ciddi nötropeni, <100/mm3 olması ise derin nötropeni olarak adlandırılır. Kemoterapi alan kanser hastalarında yoğun immunsupresyon sebebiyle nötrofil üretimi azalır ve hastanın enfeksiyon riski artar. Ayrıca bu risk; yaşa bağlı olarak artmış komorbidite, polifarmasi ve çeşitli kateterizasyonlar sebebiyle daha da yükselir. Bu tip hastalarda görülen en önemli bulgu ateştir. Fakat enfeksiyona rağmen yaşlı hastalarda immün yanıtın daha zayıf olması ve ayrıca nötropeninin bu durumu daha kötüleştirmesi sebebiyle ateş görülmeyebilir ve tanıda hata yapılabilir. Tam kan sayımı, biyokimya, periferik yayma ve ileri görüntülemeler gibi odaklanılmış tetkikler ile tanı netleştirilmeli; nötropeni düşünülen hastalarda hızla geniş spektrumlu antibiyoterapi ve izolasyon sağlanmalıdır. Yaşlı hastaların sık hastane teması sebebiyle dirençli enfeksiyöz etkenler de göz önüne alınmalıdır. Kültür ile etken belirlenmeli, antibiyoterapi buna göre düzenlenmelidir. Efeksiyon tablosunun yaşlı hastada sepsise doğru ilerleme riskinin yüksek olduğu unutulmamalı, sıvı resüsitasyonu ve kan ürünü replasmanlarının volüm hesaplaması yapılmalıdır.

            Tümör Lizis Sendromu: Yoğun hücre ölümüyle birlikte hücre içi maddelerin (potasyum, fosfat, kalsiyum, ürik asit vb.) sistemik dolaşıma girmesi ve buna bağlı oluşan metabolik bozulmadır. En sık, yoğun hücre ölümü görülen hematolojik malignitelerde görülür. Genellikle kemoterapiye bağlı, nadiren spontan olarak ortaya çıkar. Akut böbrek hasarı, disritmi, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi gibi sonuçlar ortaya çıkar. Yaşlı hastaların eşlik eden kardiyak ve renal hastalıkları, tümör lizis sendromu ile şiddetlenebilir. Tedavide agresif sıvı tedavisi yapılarak metabolitlerin idrar yoluyla atılımı hedeflenmelidir. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda verilecek sıvı tedavisi kontrollü olmalıdır. Altta yatan ritm bozukluğu olan hastalarda, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen semptomlar gölgelenebilir ya da şiddetlenebilir. Hastanın öyküsü ve geçmiş tetkikleri iyi değerlendirilmelidir. Hiperkalemi için verilecek dekstroz-insülin tedavisi diyabet ve böbrek yetmezliği varlığında dikkatli hesaplanarak verilmelidir. Volüm ve toksik metabolitlerin kompanzasyonu yaşlı hastalarda yavaş veya etkisiz olabilir; bu durum diyaliz zorunluluğu doğurabilir. 

            Malign Plevral ve Perikardiyal Efüzyon: Malignite hastalarında plevra veya perikard çevresinde akut ya da kronik süreçte sıvı birikmesidir. Kronik efüzyon hastalarında çoğunlukla bulgular yavaş gelişir. Ani gelişen ya da aşırı birikmiş efüzyonlar; akciğer için solunum foksiyonunu, kalp için ise, başta diyastolik disfonksiyon olmak üzere, normal duvar hareketlerini olumsuz etkiler. Bu klinik tabloda, genç hastalarda dispne, taşikardi, takipne ve hipotansiyon gibi bulgular görülürken, yaşlı hastalarda bulgular gölgelenebilir ya da mevcut bozulmuş vital bulgularla karışabilir. Bu durum tanıyı zorlaştırıp hızlı müdahaleyi engelleyebilir. Hastaların öykü, fizik muayene, kan gazı, EKG, EKO ve ileri görüntüleme tetkikleri dikkatle değerlendirilmelidir. Efüzyonun boşaltılması gerekiyor ise kompanzasyon mekanizmalarının genç hastalara göre daha zayıf olduğu akıldan çıkarılmamalı, gerekirse girişimsel işlemler daha yavaş sürdürülmelidir. Anti-koagülan ve anti-agregan kullanımı olan yaşlılar için trombosit sayısı ve INR gibi parametrelerin düzeltilmesi gerekeceği bilinmelidir.

            Elektrolit Bozuklukları: Malignite hastalarında hem uygulanan tedaviye, hem malignitenin metabolik aktivasyonuna hem de ortaya çıkan metastaz odaklarına bağlı olarak hiperkalsemi, hiperkalemi veya hiponatremi görülebilmektedir. Elektrolit bozukluklarında; bilinç bulanıklığı, santral sinir sistemi disfonksiyonu, kardiyak aritmiler, intestinal motilite bozuklukları gibi sorunlar ortaya çıkar. Yaşlı onkoloji hastalarında bu elektrolitlerin renal atılımı ve metabolik olarak elimine edilmeleri daha yavaş olacak, tedavi etkinliğini kısıtlayacaktır.

 Hiperkalsemi malignite hastalarında; paratiroid ilişkili protein üretimi, osteoklast aktive edici faktör artışı, aşırı vitamin D analoğu üretimi gibi mekanizmalarla ortaya çıkar. Letarji, konfüzyon, disritmi, tetani ve nöbete yol açabilir. Semptomatik ve kalsiyum seviyesi >14 mg/dl olan hastalarda IV sıvı tedavisine başlanır. Eşlik eden kardiyak ve renal yetmezlikler sıvı yüklenmesinde göz önünde tutulmalıdır. Monitörizasyon ve yakın takip gereklidir. Furosemid ile aşırı volüm yükünün önüne geçilebilir. Bifosfonatlar tercih edilebilir. Hiponatremi, tümöre veya kemoterapiye bağlı gelişen uygunsuz ADH sekresyonuna bağlı gelişir. Öncelikle konfüzyon, letarji, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi MSS kaynaklı bulgular gösterir. Fakat ileri yaştaki onkolojik hastalarda görülebilen fonksiyonel kapasitenin azalması, dehidratasyon ve beyindeki regresif değişiklikler sebebiyle bulgular hemen fark edilemeyebilir ya da normal karşılanabilir. Öncelikle hastanın volüm durumu kontrol edilmeli; dehidratasyon riski göz önünde tutularak sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Ciddi hiponatremide %3 NaCl solüsyonu verilebilir. Hiperkalemi, yoğun hücre yıkımından veya yaşa bağlı olası böbrek fonksiyon yetersizliğinden kaynaklanabilir. Hastalarda öncelikle disritmi değerlendirilmeli, kardiyoprotektif tedavi (kalsiyum glukonat vb.) aksatılmamalıdır. İnsülin-dekstroz tamponize mayisi verilerek potasyum hücre içine çekilmelidir. Hastanın hiperkalemiden bağımsız bir disritmisi ve ritim düzenleyici ilaç kullanımı olabilir. Bu da beklenen klinik bulguları gölgeleyebilir. Tedaviye dirençli elektrolit bozukluklarında hemodiyaliz uygulanmalıdır.

            Vena Cava Superior Sendromu: Tümoral kitle basısının etkisiyle vena cava superiorda ve proksimalinde oluşan obstrüksiyon sebepli üst ekstremite ve kranial bölgede konjesyon görülmesidir. Genellikle kronik bir süreç olup tedavi gerektirmemekle birlikte kafa içi basınç artışı açısından değerlendirilmeleri gerekmektedir. 

            Tümörün Mekanik Etkisinden Kaynaklı Durumlar: Primer leyzonun veya metastazının yerleştiği bölgelere göre solunum, dolaşım, sindirim, ürogenital ve nörolojik sistemlerin fonksiyonunu engelleyen obstrüksiyon ya da bası etkisi olabilir. Ağrı ve sekonder hasar oluşturabilir. Bu açıdan solunum ve dolaşım yolları, spinal kordun güvene alınması esastır. Gereklilik halinde acil cerrahi girişim ve endotrakeal entübasyon planlanmalıdır.

            Tromboza Yatkınlık ve Venöz Tromboembolizm: Onkolojik yaşlı hastalarda venöz tromboembolizm önemli bir mortalite sebebidir. Tümörden salınan prokoagülan maddeler, antikoagülan maddelerin üretiminin aksaması ve tümörün vene direkt mekanik basısı sebebiyle venöz trombüse eğilim artar. Yaşlı hastalarda çeşitli sebeplere bağlı azalmış mobilizasyon da venöz göllenme ve trombüs eğilimi yaratır. Ayrıca ileri yaş ve artmış komorbidite sebebiyle sık damar yolu veya kateterizasyonlar da trombüs ihtimalini artırmaktadır. Periferik ve santral venöz sistemde dolaşımın bozulmasına neden olmaktadır. Tromboza yatkınlığın en ölümcül sonuçları akut koroner sendrom, akut iskemik inme ve pulmoner tromboembolidir. Santral, kardiyak ve kardiyopulmoner dolaşımın ani bozulması ile karakterizedir. Tedavide trombektomi, trombolitikler, anti-koagülan ve anti-agregan ajanlar kullanılmaktadır.

            Hiperviskozite Sendromu: Kanın normalden daha az akışkan olduğu durumlar ile açıklanmaktadır. Özellikle hematolojik hücre artışı ile giden malignitelerde görülür. Yaşlı hastalarda sık görülen dehidratasyon, bu durumu daha da kötüleştirebilir. Kan ile perifere taşınan oksijenin ulaştırılamadan tükenmesi ya da tromboz eğilimi kaynaklı tıkanıklık oluşması sebebiyle end organ hasarı gelişebilir. IV sıvı tedavisi, lökoferez, plazmaferez, flebotomi yapılabilir. Bu hastlarda kan ürünü replasmanı; viskoziteyi daha da artıracağından dikkatli uygulanmalıdır.

            Tedaviye Yanıtsız veya Uzun Süren Ağrı: İleri yaşlı onkolojik hastalarda, sıklıkla kemik metastazlarından kaynaklanan; yaşam kalitesini düşüren, beslenmenin ve tedavi uyumunun aksamasına neden olan tedaviye karşı dirençli uzun süreli ağrı semptomu izlenmektedir. Hastalar gerek sosyal baskıdan, gerek gerilemiş bilişsel kapasiteden kaynaklı ağrıyı lokalize etmekte ve tanımlamakta zorlanabilir ya da ağrı şiddetinin olduğundan daha fazlaymış gibi yansıtabilir. Tedavi süreci açısından tahammülü kısıtlı olabilir. Bu durum ağrı palyasyonunu ve diğer tedavi süreçlerinin sağlıklı ilerlemesine engel olur. Tedavi için IV analjezikler önerilmektedir. Hastanın ek hastalıkları ve ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurularak basamaklı ağrı tedavisi önerilse de çoğunlukla hastalar opioid türevlerinden yarar görmektedir.

            Bulantı ve Kusma: Kemoterapötik ajanların çoğu emetojeniktir. Tedavi sürecinde yoğun bulantı-kusma atakları yaşanır ve ileri yaşlı hastalarda bu durum; zaten az olan sıvı alımını ve beslenmeyi daha da kısıtlar. Sonuçta dehidratasyon ve elektrolit imbalansı görülebilir. Aynı zamanda bulantı-kusma atakları tedaviye uyumu zorlaştırır. Tedavide nörokinin-1, serotonin ve dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve antipsikotikler kullanılmaktadır. Hastanın sıvı açığı derinleşmiş ise IV bolus sıvı tedavisi başlanmalıdır. 

Deliryum: Geriatrik popülasyonda; kronik hastalık ve sürekli kullanılan ilaçların yanı sıra yıkım etkisi yüksek olan onkolojik hastalıklar kaynaklı deliryum sık görülmektedir. Tedavisinde benzodiazepinler ve barbitüratlar kullanılabilir. 

            İleri yaştaki onkolojik acillerin çok çeşitli prezentasyonu olabilir, beklenenden daha karmaşık bir klinik tablo ortaya çıkabilir. Kronik hastalıklar, sürekli kullanılmakta olan ilaçlar, ilaç etkileşimleri, fizyolojik kapasitenin azalması, psikososyal kırılganlık ve iletişim güçlüğü gibi zorlaştırıcı etkenler yaşlı hastaların yönetimini zorlaştırmakta; bu hasta grubuna özel bir dikkatin verilmesi gerekmektedir. Yaşlı hastaların heterojen vakalar olduğu bilinmeli; hastalığın değil hastanın tedavisi asıl hedef olmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. US Census Bureau: An Aging World: 2015. https://www.census.gov/library/ publications/2016/demo/P95-16-1.html Access date: 1 March 2024.
  2. Berger NA, Savvides P, Koroukian SM, et al: Cancer in the elderly. Trans Am Clin Climatol Assoc 117:147-155, discussion 155-156, 2006
  3. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1032-6.
  4. Devons CA. Comprehensive geriatric assessment: making the most of the aging years. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 Jan;5(1):19-24.
  5. Murgu SD, Egressy K, Laxmanan B, Doblare G, Ortiz-Comino R, Hogarth DK. Central Airway Obstruction: Benign Strictures, Tracheobronchomalacia, and Malignancy-related Obstruction. Chest. 2016 Aug;150(2):426-41.
  6. Wilkinson AN, Viola R, Brundage MD. Managing skeletal related events resulting from bone metastases. BMJ. 2008 Nov 3;337:a2041.
  7. Sadik M, Ozlem K, Huseyin M, Ayberk BA, Ahmet S, Ozgur O: Attributes of cancer patients admitted to the emergency department in one year. World J Emerg Med 5: 85, 2014.
  8. Ahn S, Lee YS, Lim KS, Lee JL: Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies: experience in Asian Medical Center. Support Care Cancer 20: 2205, 2012.
  9. Loh KP, Soto-Perez-de-Celis E, Hsu T et al. What Every Oncologist Should Know About Geriatric Assessment for Older Patients With Cancer: Young International Society of Geriatric Oncology Position Paper. J Oncol Pract. 2018 Feb;14(2):85-94.
  10. McCurdy MT, Shanholtz CB: Oncologic emergencies. Crit Care Med 40: 2212, 2012.
  11. Wagner J, Arora S: Oncologic metabolic emergencies. Emerg Med Clin North Am 32: 509, 2014.
  12. Cantwell L, Perkins J: Infectious disease emergencies in oncology patients. Emerg Med Clin North Am 36: 795, 2018.
  13. Emerson G, Kaide CG: Rapid fire: acute blast crisis/hyperviscosity syndrome. Emerg Med Clin North Am 36: 603, 2018.
  14. Streiff MB: Diagnosis and initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. J Clin Oncol 27: 4889, 2009.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Yeni Gönderiler
Eski Gönderiler

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email