ACEP Acil Ultrasonografi Kılavuzu 2016’dan Notlar

• Doç. Dr. Mehmet Ali Aslaner
• 7 Ocak 2017
• Rehberler, Sürekli Yayınlar
• ACEP, Klavuzlar, Rehberler
• 1006

Ultrasonografi Kılavuzu: Acil, Yatak Başı ve Klinik Ultrasonografi Kılavuzu – Özet

1.Giriş

2008 yılındaki son güncellemeden sonra, ultrason (US) hızla genişlemiş ve klinik hastanın acil değerlendirmesinde standart haline gelmiştir. Acil servis hekimleri yatak başı, klinik US kullanımında dünya genelinde liderlik rolünü üstlenmişlerdir. US, tıp eğitiminin tüm başmaklarına yayılmıştır, bunlar arasında tıp eğitim müfredatı, asistan ve uzmanlık sonrası eğitimler ve diğer kullanıcılar, hemşireler, hasta öncesi kullanıcılar sayılabilir.

2.Uygulama Kapsamı

Acil ultrason (AUS), akut ve kronik medikal durumlarda US’nun yatak başı olarak kullanılmasıdır. AUS farklı klinik kategorilere ayırılabilir;

• Resüsitatif: Akut resüsitasyon ile direk ilişkili US kullanımı
• Diagnostik: Acil tanısal görüntülemede US kullanımı
• Semptom veya bulguya dayalı: Hastanın bulgu ve semptomlarına dayalı klinik uygulamada US kullanımı
• Girişimsel kılavuzluk: Bir prosedüre kılavuzluk etmede yardımcı US kullanımı
• Terapötik ve izlem: Terapötik veya fizyolojik izlemde US kullanımı

 Bu geniş işlevsel kullanım kategorileri dahilinde, 12 çekirdek US uygulaması tanımlanmıştır; travma, gebelik, kardiyak/hemodinamik değerlendirme, abdominal aorta, havayolu/torasik, biliyer, üriner sistem, derin ven trombozu, kas iskelet, göz, bağırsak ve girişimsel kılavuzluk. (Fig. 1)

3.Eğitim ve Yeterlik

US yetkinliğinin ACEP tanımı, ilk olarak klinisyenin AUS muayenesinde endikasyonları ve kontrendikasyonları bilmesi ile başlar. Sonrasında klinisyen yeterli görüntü alabilmelidir. Bu durum US sistemini doğru şekilde uygulayabilme becerileri ve temel US fiziğini anlayabilme ile ilişkilidir. Son olarak, klinisyen AUS bulgularını hasta yönetimine ve tedavisine entegre edebilmelidir. En son olarak, etkili entegrasyon her bir muayenenin doğruluğunun bilgisi yanı sıra uygun dokümantasyon, kalite güvencesi ve AUS geri ödemesini içerir.

Serbest açık erişimli medikal eğitim (FOAM) videoları ve anlatılan dersler, AUS sınıfları yaratmada fırsat sağlamıştır. Bununla birlikte AUS üyeleri FOAM yönetiminde yeni etkin bir rol oynamalıdırlar.

Simülasyon ise, hem AUS eğitim metodunda hem de değerlendirme ölçümünde önemli bir rol oynamaktadır. Çalışmalar, simülasyonun görüntü elde etme, yorumlama ve uygulayıcı güveninin hasta başı pratikler kadar etkin olduğunu göstermiştir.

Öğrenciler, belirli bir uygulamada 25-50 kalite kontrollü muayeneyi bitirmelidirler. Yine öğrenciler, uygulamaların sayısına bağlı olarak toplamda 150-300 AUS muayenesini tamamlamalıdırlar. Örneğin akademik bir acilde, altıdan fazla uygulama yapan, asistanın toplamda 150’den fazla muayene yapması gerekir.

AUS eğitimi için önerilen 2 yol vardır;

• Asistanlık sürecinde alınan US eğitimi. Artık US asistanlık eğitiminde çekirdek eğitim olarak görülmektedir.
• Uzmanlık sürecinde alınan US eğitimi. Asistanlık döneminde bu eğitimi alamayanlar için verilen kurslar.

Fellow/yan dal eğitimi; ileri ilkeler, teknikler, uygulamalar ve yorumlayıcı bulguların uygulaması ve gelişmesi için eşsiz, odaklanmış ve rehberlik edici bir fırsat sağlar. (Ülkemizde bulunmamaktadır)

4.Akreditasyon ve Yetki

Şeffaf, yüksek kaliteli, doğrulanabilir ve verimli bir akreditasyon sisteminin uygulanması, acil US programının ayrılmaz bir bileşenidir. Departmanlar/bölümler, akreditasyon ve yetki süreci için spesifik kılavuzları takip etmelidir.

Acil serviste klinik yetkilerin sağlanması, yetkilerin aranacağı bölüm ve kurumun kural ve yönetmeliklerine tabidir. Acil hekimlerin klinik ultrason yetkilerinin değerlendirilmesinden acil servis yöneticisi veya tıbbi direktör veya onun atadığı kişi sorumludur.

5.Kalite ve US Yönetimi

Kaliteyi sağlamak, eğitimi kolaylaştırmak ve güvenilirlik yollarını karşılamak için acil ultrasonografi kalite kontrolü (QA) ve iyileştirme programı için bir plan hazırlanmalıdır. Böyle bir programın yönleri aşağıda listelenmiştir.

Acil US Yöneticisi; acil yöneticisi, başkanı veya gruptan acil US programı için idari denetim verilen sertifikalı acil hekimi olmalıdır.

Ultrason dokümantasyonu; diğer uzmanlıklar içinde acil US, formal US’den farklıdır çünkü acil hekimi ultrasonu hem uygular hem de yorumlar. Acil US dokümantasyonu; odaklanmış, amaca uygun ve klinik bakım ile eş zamanlı olan muayeneyi yansıtmaktadır. Bu dokümantasyon, ilgili bulguların varlığını veya yokluğunu yansıtan ilk ve kısa bir durumda olabilir.

Kalite geliştirme (QI) sistemleri, herhangi bir US programının vazgeçilmez bir parçasıdır. QI sürecinin amacı, teknik yeterlilik için görüntüleri, klinik doğruluk için yorumlamaları değerlendirmek ve hekim performansını iyileştirmek için geri bildirim sağlamaktır.

6.Değer ve Geri Ödeme

Klinik US’nin değeri, klinisyenin masraflı görüntülemeyi, invaziv tedavileri, gereksiz konsültasyonları önlediği zaman en üst düzeye çıkar. Klinik US hastanın sağlığına çeşitli şekillerde katkıda bulunur,

• İşlemler sırasında tıbbi hataları azaltarak hasta güvenliğini arttırma
• Hasta memnuniyetinin arttırılması
• Bölüm kaynak kullanımını iyileştirme
• Masraflı veya invaziv prosedürlerin ortadan kaldırılması
• İyileştirilmiş klinik karar verme

Ultrason için yapılan geri ödemeler, bazıları hekimlere, bazıları da hastane kuruluşlarına gidecek olan sağlık sistemi içerisindeki yapılan hesaplamalardır.

7.Sağlık Hizmetlerinde Klinik US Liderliği

Acil hekimleri doğası gereği geniş bir klinik uygulama yelpazesine sahiptir ve esas itibariyle tüm uzmanlık alanlarıyla etkileşime girerler ve bu nedenle bu rolü oynamak için benzersiz bir konuma sahiptirler. Özellikle sağlık ve hastane sistemleri;

• Klinik, hasta başı ultrasonografiyi, formal görüntülemeden ayrı değerlendirir,
• Kurumsal klinik ultrason programlarının tasarımı için kılavuzları kullanır,
• Klinik, hasta başı ultrasonografide sistem liderliği için deneyimli acil hekimi ultrason liderlerini güçlü bir şekilde düşünür.

8.Gelecek Konular

Kablosuz dönüştürücüler, avuç içi sistemler ve akıllı cihazlarla bağlı uygulama tabanlı görüntülemeler şuan gerçekler. Bu iyileştirmeler, artan taşınabilirlik ve göreli uygun fiyattan dolayı ultrasonun yeni klinik durumlara açılmasını sağlayan, yeni ve heyecan verici ultrason teknolojilerini temsil ediyor.

Telesonografi hızla gelişen bir model olup, konsültasyon ve tedavi önerileri elde etmek için uzak konumlardan ultrason görüntüleri ve video aktarımı yapılmasını sağlamaktadır.

Klinik ultrasonun otomasyonu bir başka gelişmekte olan alandır. Bazı şirketler, akciğer ultrasonunda B-çizgisi algılaması ve ekokardiyografik parametre değerlendirmesi gibi otomatik tanı protokolleri oluşturma planlarını açıkladılar.

Acil, klinik ve hasta başı US’da gelişmiş kullanıcılar; eğitim veren, araştırma yapan ve ileri klinik uygulamalara sahip bir yan dal eğitimi geliştirdiler.

9.Sonuç

1. Acil hekimleri tarafından uygulanan, yorumlanan ve klinik pratiğe entegre edilen acil yatak başı ultrasonografi (US), acil tıp uygulamalarında temel bir beceridir.
2. Acil US uygulama kapsamı; resüsitasyon, tanısal, semptom veya bulgulara dayalı, girişimsel kılavuzluk ve izlem/terapötik olarak kategorilere ayırılabilir. Burada çeşitli acil US çekirdek uygulamaları yer bulmaktadır; travma, gebelik, abdominal aorta, kardiyak/hemodinamik değerlendirme, biliyer, üriner yollar, derin ven trombozu, torasik-havayolu, yumuşak doku/kas iskelet, oküler, bağırsak ve girişimsel uygulamalar.
3. Eğitim ve yeterlilik gereksinimleri; didaktik, deneysel ve birleştirici bileşenleri kapsamalıdır.
4. Acil tıp asistan programlarındaki acil US eğitimi, müfredat ve hasta bakımı deneyimi içine tamamen entegre edilmelidir.
5. Acil US, harici sertifikasyon olmadan, modern sağlık sistemleri içerisinde acil hekimleri için çekirdek bir bilgi/yeterlilik olarak değerlendirilmelidir.
6. Ultrasonografi kalite kontrolü ve yönetimi; hekim yönelimi, tahsis edilmiş US cihazları, dijital US yönetim cihazları ve kalite kontrol için olanakları kapsayan uygun kaynaklara gereksinim duyar.
7. En uygun şekilde acil hekimleri tarafından yönetilen sağlık sistemleri yatak başı ultrasonografi programları; liderlik, kalite iyileştirme, eğitim, donanım ve yazılım satın alma ve devamlı bakım amacıyla kaynaklarla desteklenmelidir.
8. Acil US; acil servis öyküsü, fizik muayenesi ve medikal karar vermeden bağımsız, geri ödenebilir ve paha biçilebilir olması gereken bağımsız bir prosedürdür.
9. Gelişmiş US deneyimine sahip acil hekimi; bölüm, kurum, sistem, ulusal ve uluslar arası seviyede klinik ultrasonografiye katkı sağlamalıdır.
10. Gelişen teknolojik, eğitim ve uygulamalar; acil hasta bakımında yeni yaklaşımlar, verimlilik ve yöntemler sağlayabilir.

Çekirdek Acil Ultrasonografi Uygulamaları

Travma

Travmada US kullanımı tipik olarak, vücutta anormal sıvı ve hava birikimini tespit etmek içim kullanılır. Hem künt hem de penetran yaralanmalarda ve her yaşta uygulanabilir. Peritoneal kanamayı saptamada; künt yaralanmada %90 sensitive, %99 spesifik; penetran yaralanmada %91 sensitive, %100 spesifik.

Gebelik

Pelvik hastalıklarda acil US; intrauterin gebeliği saptama, ektopik gebeliği saptama, fetal kalp hızını saptama, gebelik süresi ve belirgin serbest sıvı saptamada kullanılır. Ektopik gebeliği saptamada acil hekimlerinin sensitivitesi %76-90, spesifitesi %88-92′ dir.

Abdominal Aort Anevrizması

Esas olarak anevrizma değerlendirmesi için kullanılmakla beraber diseksiyon da saptanabilir. Sensitivitesi %100, spesifitesi %98-100.

Acil Ekokardiyografi ve Hemodinamik Değerlendirme

Acil kardiyak US; perikardiyal efüzyon ve tamponad, kardiyak aktivite, kontraktilitenin global değerlendirilmesi ve santral venöz volüm durumu saptamada kullanılabilir. Kardiyak arrest hastalarında, elektriksel ritme bakılmaksızın US’de kalp durmasının mortalitede %100 prediktif olduğu saptanmış.

Hepatobiliyer Sistem

Biliyer inflamasyon ve tıkanıklık esas bakılan patolojilerdir. Akut kolesistit sonografik kriterleri arasında safra taşları, kese duvar kalınlığı, perikolesistik sıvı, sonografik Murphy, ana safra yollarında tıkanıklık bulunmaktadır. Akut kolesistitlerin %95’ini ise taşlı kolesistitler oluşturmaktadır. Safra taşı saptamada, acil US %90-96 sensitivite ve %88-96 spesifiteye sahiptir.

Üriner Yollar

Hidronefroz ve mesane durumunu saptamada kullanılır. Deneyimli ellerde sensitivitesi %75-87, spesifitesi %82-89 civarındadır.

Derin Ven Trombozu

Özellikle alt ektremite olmak üzere, proksimal venlerin farklı seviyelerde kompresyonunu içermektedir. Sensitivite  ve spesifitesi, %95 ve %96 olarak bulunmuştur.

Yumuşak doku/kas iskelet

Acil US kullanımı; yumuşak doku infeksiyonu, yabancı cisimler ve kutanöz kitleler üzerine yoğunlaşmıştır. Fraktürler, tendon yaralanmaları ve eklem sıvıları da mükemmel netlikle çalışılmıştır.

Torasik-Havayolu

Plevral efüzyon ve pnömotoraks, interstisyel ve inflamatuvar hastalıkların saptanmasında kullanılır. Son dönemlerde, trakeal ve hava yolu değerlendirme ve endotrakeal kılavuz çalışılan konular arasındadır.

Okuler

Retinal ayrılma, vitröz hemoroji ve yapıların dislokasyonları özellikle tanımlanmıştır. Optik sinir kılıf çapı, santral sinir sistemi hastalıklarında yol gösterici olabilir.

Bağırsak

Abdominal US geniş bir bağırsak patolojisi yelpazesine sahiptir. Apandisit, en sık cerrahi patolojidir. İleus ve ince bağırsak obstrüksiyonu yıllardır bakılmaktadır ve x-ray dan daha sensitif ve spesifiktir. Pnömoperitoneum yine US ile tanınabilir. Abdominal duvar kitleleri ve hernilerinde hızlı bir yol göstericidir ve hatta, dinamik olarak herni redüksiyonunda kullanılabilir.

Prosedürel Kılavuzluk

Venöz girişim, torasentez, parasentez, eklem aspirasyonu ve diğer girişimlerde kullanılmaktadır. Santral venöz girişimlerde mutlaka kullanımı önerilmektedir.

Kaynak

https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Ultrasound/

Galeri

---