Acil Serviste Apandisit İçin POCUS: Prospektif, Çok Merkezli Değerlendirme

• Dr. Sacit AKDENİZ
• 9 Ocak 2023
• Eğitim, Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar, TATDakademik
• akut apandisit, literatür, POCUS, Tatdus
• 707

Apandisit, yetişkinlerde ve çocuklarda akut karın ağrısının en yaygın nedenlerinden biridir. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar çalışmalarından elde edilen bulgular akut apandisit tanısında yardımcı olur. Erişkin akut apandisitte sağ alt kadran ağrısı, abdominal sertlik ve sağ alt kadrana yayılan periumblikal ağrı en iyi bulgudur. Bağırsak seslerinin olmaması veya azalması, pozitif psoas işareti, pozitif obturator işareti ve pozitif Rovsing işareti, çocuklarda akut apandisit kararı için en güvenilir olanlardır. Önerilen birinci basamak görüntüleme batın ultrasonografidir.

Bu ay yer vermek istediğimiz makale, Academic Emergency Medicine dergisinde 22 Ağustos 2021 tarihinde yayınlanan “A prospective, multicenter evaluation of point-of-care ultrasound for appendicitis in the emergency department” başlıklı bir orijinal çalışma, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34420255/ adresinden ulaşabilirsiniz. Çalışmada değişken ultrasonografi deneyimine sahip acil servis hekimleri tarafından yapılan, bir acil servis popülasyonunda apandisit tanısı için POCUS’un doğruluğunu değerlendirmek amaçlanmıştır.

Acil Serviste Apandisit İçin POCUS: Prospektif, Çok Merkezli Değerlendirme

Giriş

Akut apandisit, acil serviste cerrahi konsültasyon gerektiren en yaygın gastrointestinal hastalıklardan birisidir ve bu yüzden tüm acil hekimlerinin aşina olduğu bir durumdur. Apandisit, fizik muayene ve laboratuvar bulguları çok güvenilir değildir, bu yüzden atipik şekilde de ortaya çıkabilir. Sonuç olarak, görüntüleme hem pediatrik hem de yetişkin hastalarda tanının doğrulanmasında sıklıkla önemli bir rol oynar. Apandisit için POCUS, güvenlik profili ve yatak başında hızlı kullanım potansiyeli nedeniyle son yıllarda ilgi görmeye başlamıştır.

POCUS’un tanısal performansı ve apandisit prevalansı, çalışmalar arasında önemli ölçüde değişiklik göstermiştir (duyarlılık=%43-93, özgüllük=%81-98, prevalans=%32-64). Bu nedenle, apandisit için POCUS’un doğruluğuna ilişkin belirsizlik devam etmektedir. POCUS’un gerçek değerini anlamak için acil servis hekim uygulamalarının yakından izlenebileceği bir ortamda daha fazla değerlendirme gerektirir.

Yöntem

Temmuz 2014 ile Şubat 2020 arasında apandisit şüphesiyle başvuran yetişkin ve pediatrik acil servis hastalarına sağ alt kadranda hedefe yönelik POCUS uygulandı. POCUS bulguları, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme veya radyoloji tarafından gerçekleştirilen ultrason dahil diğer görüntülemelerden önce bir acil servis hekimi tarafından yatak başında yorumlandı. Her bir POCUS yorumu, akut apandisit tanısı için altın standart olan patoloji raporları ile karşılaştırıldı. Hastalar, bir akademik toplum hastanesi (eğitim ve araştırma hastanesi) ve bir üniversite tabanlı üçüncü basamak hastanenin acil servislerinden toplamda 170.000 başvuru arasından toplandı. Çalışmaya hem pediatrik hem de erişkin hastalar dahil edildi. Hamile, tutuklu, ingilizce konuşamayan ve hastadan veya vasisinden onay/rıza alınamayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Potansiyel hastalar, ya çalışma ekibinin bir üyesi tarafından doğrudan klinik temas yoluyla ya da çalışmaya doğrudan katılmayan diğer acil servis hekimleri tarafından yönlendirilerek belirlendi. Tedavi eden hekim tarafından apandisit ön tanısı almış ve henüz radyolojik görüntülemeye tabi tutulmamış hastalardan çalışma için onay verenler çalışmaya dahil edildi.

Apandisit için POCUS, gerekli görüntüler ve sonografik kriterlerden oluşan standart bir kontrol listesi kullanılarak sırtüstü yatan hastalarda gerçekleştirildi. Apendiks görüntülendiyse, ultrasonu yapan hekim kompresyon sırasında apendiksin gri tonlamalı ve renkli Doppler görüntülerini aldı. Ayrıca apendiksin çapını ve duvar kalınlığını da kaydetti. Apendiks görselleştirilmemişse, sağ alt kadranın tam incelendiğini gösteren en az iki kayıt oluşturdu.

Ultrasonu yapan hekim, inceleme sırasında dört seçenekli bir veri toplama formu doldurdu.

(1) Normal, apendiks görüntülenmemiş;

(2) Normal, apendiks görüntülenmiş;

(3) Apandisit;

(4) Belirsiz.

İlk iki seçenek, sonografik olarak normal bir apendiksin görüntülenme sonucu normal POCUS’u içeriyordu. Görüntülemede sıkıştırılamayan, kör uçlu, çapı> 6 mm olan boru şeklinde bir yapı görülen POCUS “apandisit” olarak sınıflandırıldı. “Belirsiz” iki olası senaryo ile tanımlandı:

(1) Apendiksin doğrudan görüntülenmediği, ancak serbest sıvı, apendiks dışı kitleler veya ekojenik yağ gibi apandisitin olası sekonder belirtileriyle tutarlı spesifik olmayan anormal sonografik bulguların olduğu POCUS

(2) Akut apandisit kriterlerini kesin olarak karşılamayan sınırda bir apendiksin görüntülendiği POCUS.

Çalışmanın birincil sonucu, apendektomiyi takiben patoloji raporlarıyla doğrulanan akut apandisit olmuştur. Akut apandisit için negatif bulunan patoloji örnekleri, ameliyat raporu bulgularına bakılmaksızın apandisit dışı olarak sınıflandırıldı. Tersine, görüntüleme ile teşhis edilen ve hasta komorbiditesi veya klinik instabilite nedeniyle ameliyat dışı tedavi edilen nadir akut apandisit vakaları, patolojik doğrulama olmamasına rağmen apandisit olarak sınıflandırıldı.

Bulgular

Çalışmaya 262 kişi kaydedildi ancak daha sonra 6’sı takip sırasında kaybedildi.  Birincil analiz, birinci ve ikinci çalışma merkezlerinde sırasıyla 211 (%82,4) ve 45 (%17,6) hastadan oluşan 256 hastayı içermiştir. Dahil edilen kohortun medyan yaşı 19 (13–32, aralık 3–82) idi ve 129 (%50,3) hasta kadındı. Apandisit genel prevalansı %28,1 idi. POCUS sırasıyla 167 (%65,2), 65 (%25,4) ve 24 (%9,4) denekte uzman, akademisyen veya asistan hekim tarafından uygulandı.

POCUS’un performansı, 11 yanlış negatif ve 68 yanlış pozitif incelemeyi içermektedir. Dahil edilen 256 deneğin tümü için tanımlanamayan POCUS görüntüleri için körlemesine uzman yorumu yapıldı. Apandisit için uzman incelemesinin duyarlılığı sonografi uzmanlarınınkinden daha düşüktü (0,74 [%95 GA, 0,62-0,83] – 0,85 [%95 GA, 0,74-0,92]), özgüllük ise benzerdi (0,63 [%95 GA, 0,62-0,83]) – 0,63 [%95 GA, 0,56-0,70]). POCUS’u yapan acil hekimi ve uzman yorumu vakaların %63,3’ünde hemfikirdi.

Uzman doktorun yaptığı POCUS, akademisyenlere/asistanlara kıyasla daha yüksek duyarlılık (0,89 [%95 GA, 0,76-0,96] – 0,78 [%95 GA, 0,52–0,94] / 0,75 [%95 GA, 0,35-0,97]) ve akademisyenlere göre daha yüksek özgüllük gösterdi (0,68 [%95 GA, 0,59-0,76] – 0,49 [%95 GA, 0,34-0,64]). POCUS, duyarlılıkları ve özgüllükleri ile yetişkinlere kıyasla pediatrik hastalarda biraz daha doğruydu. POCUS, BMI <30 (zayıf/normal/fazla kilolu) olan yetişkin hastalarda benzer bir performans gösterdi, ancak BMI ≥30 (obez) olan hastalarda daha az doğruydu. POCUS için genel duyarlılık ve özgüllük, çalışma yapılan merkezler arasında benzerdi.

Belirsiz POCUS yorumlarının apandisit için “negatif” olarak yeniden sınıflandırılması, sonografi uzmanı ve acil hekim için genel duyarlılığı 0,60’a (%95 GA, 0,48-0,71) ve 0,58’e (%95 GA, 0,46-0,70) düşürdü, özgüllüğü ise 0,88’e (%95 GA, 0,82-0,92) ve 0,86 (%95 GA, 0,81-0,91) yükseltti. Altı deneğin apandisit olarak takip edilerek kaybedilmesi ve birincil analize dahil edilmesi, genel POCUS duyarlılığında hafif bir düşüş (0,82 [%95 GA, 0,72-0,90]) ve değişmemiş bir özgüllük (0,63 [%95 GA, 0,56-0,70]) sağladı.

Tartışma

Genel olarak, acil uzmanı tarafından gerçekleştirilen POCUS’un apandisit için orta derecede duyarlı olduğunu, ancak akut apandisit prevalansının yaklaşık %28 olduğu bir acil servis popülasyonunda acil servis hekimleri tarafından uygulandığında önemli ölçüde daha az spesifik olduğunu bulduk. İlk incelemede bulgularımız, duyarlılığın ve özgüllüğün sırasıyla 0,42 ila 0,73 ve 0,81 ila 0,98 arasında değiştiği, kombine bir yetişkin/pediatrik hasta popülasyonunda apandisit için POCUS’u inceleyen önceki daha küçük prospektif çalışmalarla çelişmektedir. Bununla birlikte, bu farklılık, ana analiz için belirsiz POCUS’un (net sonografik apandisit olmaksızın anormal bulgular) pozitif sınıflandırmamızla ilişkili görünmektedir. Bu çalışmaların apandisit için negatif olarak yeniden sınıflandırılması, daha önce bildirilen POCUS doğruluk aralıklarına tam olarak giren duyarlılık ve özgüllük sağladı.

Pediatrik deneklerin alt grup analizi, yetişkin kohort ile karşılaştırıldığında biraz daha yüksek bir genel duyarlılık sağlarken, özgüllükteki yükselme daha belirgindi. Hesaplanan duyarlılık Sivitz ve arkadaşlarıyla (0.85) karşılaştırılabilir, ancak bu çalışmada özgüllük belirgin şekilde daha yüksekti (0.93). Bulgularımızın diğer yayınlanmış pediatrik POCUS kohortuyla karşılaştırılması, belirsiz POCUS’un apandisit için negatif olarak yeniden sınıflandırılmasını gerektirdi. Pediatrik grubumuz için yeniden hesaplanan duyarlılık ve özgüllük, Nicole ve arkadaşları tarafından bildirilen duyarlılık (0,53) ve özgüllük (0,82) ile benzerdir.

Çalışmamızda daha deneyimli sonografi uzmanları arasında apandisit için POCUS’a yaklaşımda farklılıklar olabileceğini düşündürmektedir; örneğin, apandisiti daha ayrıntılı inceleyerek dışlamak için çok çaba harcamak ve ince patolojik süreçleri aramak gibi. Bu bulgular ayrıca, apandisit için POCUS uygulamasının, bir uzmanlık düzeyine ulaşmak için muhtemelen nispeten yüksek sayıda tarama gerektirdiğini göstermektedir.

Hem hasta başı yorumlaması hem de hekim incelemesi için çalışma tasarımının bir parçası olarak veri toplama formuna belirsiz bir kategori ekledik. O zamanki mevcut literatüre dayanarak, apendiksin doğrudan görselleştirilmediği, ancak ikincil bulguların normal bir POCUS incelemesini engelleyebileceği vakaları belirledik. Verilerimiz, yatak başında belirsiz olarak yorumlanan 64 (%25) tarama ve uzman incelemesinden sonra 54 (%21) tarama ortaya çıkardı. Geleneksel olarak, POCUS uygulama incelemeleri, patoloji var ya da yok diye ikili bir tarzda kategorize edilmiştir. Bulgularımıza ve daha önce yayınlanmış kanıtlara dayanarak, apandisit için POCUS bu paradigmadan farklıdır. Gerçekte uygulanan yöntem genellikle daha fazla test ve görüntüleme gerektirecek kesin olmayan sonuçlar verir.

Genel olarak, bu çalışmadaki POCUS’un tanısal doğruluğu önceki prospektif çalışmalarla uyumludur. Sonuçlarımız daha önce yayınlanmış sonuçları doğrular ve apandisit şüphesi olan her yaştaki acil servis hastasını içeren çok merkezli, topluluk ortamından ek verilere katkıda bulunur. POCUS’un duyarlılığı ve özgüllüğü, apandisit için tek başına bir “dışlama” testi olarak kullanımını desteklemez. Pek çok POCUS uygulaması ikili, “evet/hayır” temelinde çalışırken, apandisit değerlendirmesi bu modele pek uymuyor gibi görünmektedir. POCUS’un şüpheli apandisitteki optimal rolü, genel klinik tabloya dahil edilen bulgularla hekimin karar vermesini artırmasıdır. Apandisit için POCUS’un gerçek pratik faydası, diğer uygulamalara kıyasla nispeten dik öğrenme eğrisi nedeniyle daha da belirsizdir. Şüpheli apandisitte POCUS’u içeren teşhis algoritmaları, devam eden bir araştırma konusudur. Gelecekteki araştırmalar, şüpheli apandisite yönelik algoritmik yaklaşımlarda POCUS’un optimal rolünü ve sonografik yeterliliğin bu teşhis yollarının doğruluğu ve etkinliğini incelemeye devam etmelidir.

Kısıtlılıklar

Gözlemsel tasarım ve örnekleme, seçim ve spektrum yanlılığı çalışmada kısıtlılık olarak değerlendirilebilir. Bununla birlikte, çalışma örneğinin, apandisit şüphesi nedeniyle tipik olarak POCUS uygulanan acil servis hastalarının popülasyonunu makul bir şekilde temsil ettiği düşünülmektedir. Katılan hekimler değişken ultrason deneyimine sahipti, apandisit için POCUS konusunda nispeten sınırlı eğitim aldılar ve çalışma süresi boyunca ek yeniden eğitim almadılar. Çalışma sırasında çok sayıda farklı ultrason makinesi kullanıldı ve herhangi bir makinenin POCUS’un doğruluğu üzerindeki etkisi değerlendirilmedi. Ultrason tekniğini standardize etmek için çaba gösterilirken, evrensel olarak kullanılan açık bir algoritma yoktu. Çalışma, alt grup analizi için güçlendirilmemiştir ve bu sonuçlar araştırma amaçlı olarak değerlendirilmelidir.

Sonuç

PoCUS, çok çeşitli ultrasonografi uzmanlığına sahip acil hekimleri tarafından yapıldığında akut apandisit için orta derecede doğrudur, ancak bir acil servis popülasyonunda kesin bir test olarak işlev görecek yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahip değildir. Şüpheli apandisite genel yaklaşımda entegre POCUS optimal rolünü aydınlatmak için daha fazla çalışma gerekmektedir.

TATDUS yazarının çalışma için yorumları;

Akut apandisit acil servislerde en sık karşılaşılan batın patolojilerinin başında gelir. Tanıdan anamnez ve fizik muayene sonucunda şüphe edilse de bunu kesinleştirmek için bir görüntüleme yöntemi günümüzde mutlaka kullanılmaktadır. Ultrasonografinin acil servis kullanım alanına girmiş olması ve çalışmada da belirtildiği gibi deneyimli ellerin POCUS uygulaması sonucu bu tanıyı koymak daha kolay hale gelmiştir. Acil tıp uzmanları da kendilerini POCUS konusunda becerilerini arttırarak, klinik ve laboratuar ile desteklenen bu durumu tanıyabilmeleri, gelecekte iyonize radyasyonun etkilerini azaltma konusunda ciddi yarar sağlayabilir.