Acil Servise Senkop ile Başvuran Hastalarda Tüm Vücut Yaklaşımlı Hedefe Yönelik Yatak başı Ultrasonografinin Tanısal Etkinliği
- Uzm. Dr. Güçlühan Uçar
- 10 Nisan 2023
- Eğitim, Genel, Literatür Özetleri
- Kardiyak USG, POCUS, Tatdus
- 891
Senkop, acil servislere her yaş grubundan sık bir başvuru sebebidir. Etiyolojisi ve risk sınıflaması saptanması, acil servis hekimleri açısından halen zorlayıcı olabiliyor. Günümüzde acil servislerde oldukça yaygınlaşan ve acil servis hekimlerinin sıklıkla kullandığı ultrasonografinin (USG) senkop etiyolojisini aydınlatmada etkisini ölçmek amacıyla yaptığımız ve The American Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlanmış çalışmamızı sizlerle paylaşacağım. Makalenin orijinal haline https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36774906/ adresinden ulaşabilirsiniz. Umarım yararlı olur, keyifli okumalar diliyorum.
Giriş
Senkop kısa süreli, serebral hipoperfüzyona bağlı, herhangi bir girişime gerek duyulmadan spontan düzelen geçici bilinç ve postür kaybıdır. Senkop, benign nedenlerin yanında yaşamı tehdit eden kritik hastalıkların ilk ve tek belirtisi olabilir. Bu nedenle acil servise senkop veya presenkop ile başvuran hastalarda acil servis hekimlerinin birincil önceliği senkopa yol açan kritik etiyolojileri ortaya çıkarmak ve tedavi etmektir.
Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre yılda senkop nedenli 1-2 milyon arası hastane başvurusu olmaktadır ve acil servislere başvurularının ise %3-5’i senkop nedenlidir. Senkop için risk sınıflandırması, etiyoloji araştırılması ve taburculuk kararı acil servis hekimleri için halen zorlayıcıdır ve kesin çizgilerle ayrılmamıştır. Birçok hasta, düşük tanısal yararlılığa sahip testlere rutin olarak tabi tutulmakta ancak hastaların önemli bir bölümünde etiyoloji aydınlatılamamaktadır. Güncel tıp pratiğinde senkop/presenkop hastalarına standardize bir yaklaşımla değerlendirilmesi ve yüksek risk faktörüne sahip hastaların tanımlanabilmesi için San Francisco Senkop Kuralı, OESIL Skoru gibi birçok klinik karar kuralı geliştirilmiştir. Bu klinik risk skorları yaş, eşlik eden hastalıklar, prodrom olup olmaması, kan basıncı, hematokrit ve EKG bulgularını değerlendirmeye alarak yüksek riski belirlemeye çalışır. Ancak güncel risk skorlamaları henüz görüntüleme yöntemlerinin yerini alamamıştır. Günümüzde acil tıp pratiğinde yüksek riskli acil servis başvurularında birçok protokolün (eFAST, BLUE, RUSH, FEEL, vb.) kullanımı standart bakımın bir parçası haline gelmiştir. Ancak acil servise başvuran senkop hastalarında tüm vücut yatak başı USG’nin tanısal etkinliği yeterince araştırılmamıştır.
Biz bu çalışmada senkop/presenkop ile acil servise başvuran hastalarda tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG tekniğinin, yüksek riskli hastaları tanıma durumunu ve hastanın tanı/tedavi süreçlerindeki etkinliğini ortaya koymayı amaçladık.
Yöntem
Prospektif ve kesitsel dizayn edilen çalışmamıza Acil Tıp Kliniği’ne senkop veya presenkop ile başvuran 18 yaş ve üzerindeki tüm hastalar, altı ay süre ile ardışık olarak alındı. Herhangi bir nedenden dolayı USG uygulanamayan, çalışmaya katılmayı kabul etmeyen ve acil servis izleminde senkop/near senkop dışında tanı alan hastalar çalışmadan dışlandı.
Protokol
Acil servise senkop/presenkop ile başvuran hastalar sorumlu hekimleri tarafından değerlendirildi. Sonrasında çalışmacı hekimlere haber verildi. USG yapan hekimler hastanın kliniğinden, görüntüleme ve laboratuvar sonuçlarından haberdar edilmedi ve sonografik incelemenin ilk 15 dakika içinde başlatılması hedeflendi.
Sonografik Değerlendirme
Tüm vücut yatak başı USG tekniği için hastalarda sınırlandırılmış karotis, akciğer, kardiyak, abdominal ve DVT incelemesi için alt ekstremitelerin kompresyon USG’si kullanıldı. Görüntüleme sektör, konveks ve lineer prob bir arada kullanılarak dört uygulayıcı tarafından gerçekleştirildi. Uygulayıcılardan üçü uzmanlık eğitiminin dördüncü yılındaki acil tıp uzmanlık öğrencisi, biri ise öğretim görevlisiydi. Hekimler temel ve ileri USG kursuna katılmışlardı. Çalışma öncesinde de çalışmaya katılan öğretim üyesi tarafından 4 saatlik teorik ve pratik odaklanmış eğitim verildi.
USG protokolü değerlendirme süreci, hayatı tehdit edebilecek patolojilerin saptanması durumunda (aort diseksiyonu, akut miyokard infarktüsüne bağlı olduğu düşünülen lokal duvar hareket kusuru vb.) hastanın hekimine bilgi verilerek sonlandırıldı.
Veri toplama formunun ilk bölümü hastanın sorumlu hekimi tarafından dolduruldu. Bu bölümde hastanın yaşı, cinsiyeti, acil servis başvurusu sırasındaki yaşamsal bulguları, USG görüntüleme öncesi ve sonrası sorumlu hekim ön tanısı, 2018 ESC Senkop Yönetimi ve Tanı Kılavuzu’ndaki yüksek risk kriterleri formun ilk sayfasına kaydedildi. İkinci bölüme ise USG yapan hekim tarafından USG bulguları ve uygulama süresi kaydedildi. USG sırasında bulunan anormal bulgular, hastalara uygulanan tedaviler ve girişimler ayrıca kaydedildi.
Bulgular
Hasta Karakteristikleri
Çalışma süresince 184 hasta senkop/presenkop ön tanısı ile acil servise başvurdu. Hastaların 16’sı çalışmacı ekibin acil serviste bulunmaması, 9’u hastanın çalışmaya katılmayı kabul etmemesi ve 7’si acil serviste senkop/presenkop dışında bir tanı alması nedeniyle çalışmadan dışlandı. Çalışmaya toplam 152 hasta dahil edildi.
Hastanın sorumlu hekimi tarafından düşünülen en sık senkop tipleri sırasıyla refleks (n=88, %57,9), kardiyak (n=30, %19,7) ve ortostatik (n=20, %13,2) senkoptu. Hastaların 44’ünde anormal EKG bulgusu vardı. Bunlar sıklık sırasıyla sinüs taşikardisi (%17,1), sağ dal bloğu (%17,1), nonspesifik ST-T dalga değişimleri (%13), sinüs bradikardisi (%11,4) ve atriyal fibrilasyondu (%10). Hastaların 118’i taburcu edilirken 11’i servis, 17’si yoğun bakım izlemine alındı. Altı hasta kendi isteğiyle tetkikleri sonuçlanmadan hastaneden ayrıldı. Çalışmaya alınan hastaların 4’ü (%2,6) 30 gün içerisinde öldü.
Tüm Vücut Yaklaşımlı Hedefe Yönelik USG Sonuçları
Hekimlerin USG değerlendirme süresinin ortanca değeri 14 dk (12-16 dk) idi. Çalışmada hastaların 131’ine (%86,1) USG protokolünün tamamı uygulandı ve hedeflenen tüm görüntülemeler elde edildi. Bazı alanlarda görüntüleme yapılamamasının nedenleri; (1) USG ile acil girişim gerektiren bir tanı alması nedeniyle (aort diseksiyonu gibi) işlemin sonlandırılması ve (2) incelenen bölgede değerlendirmeye uygun kalitede sonografik görüntü elde edilememesi olarak belirtildi.
Tüm vücut yaklaşımlı USG değerlendirmesi ise hastaların 54’ünde (%35,5) senkop/presenkopa yol açtığı düşünülen USG bulguları tespit edildi. 26 (%17,1) hastada senkop veya presenkopla ilişki kurulamayan ve rastlantısal olarak tespit edilen anormal USG bulguları (renal kist, kolelitiazis, intakt over kisti, vb.) görüldü. Çalışmaya katılan hastaların 35’ine (%23) USG bulguları nedeniyle girişim yapıldı (Tablo 1).
Tablo 1. Tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG sonucu yapılan girişimler.
| Majör girişimler | n (%) |
| PE nedeniyle antikoagülan tedavi | 7 (4,6) |
| Karotid stenozu nedeniyle antiagregan tedavi | 6 (3,9) |
| Yeni duvar hareket kusuru tespit edilen ve koroner anjiografi uygulaması | 3 (1,9) |
| Kritik aort stenozu tespit edilen ve TAVI* uygulaması | 3 (1,9) |
| Aktif vajinal kanamalı hastada, myoma uteri tespiti ile acil operasyon | 2 (1,3) |
| PE nedeniyle fibrinolitik tedavi | 2 (1,3) |
| DVT nedeniyle antikoagülan tedavi | 1 (0,6) |
| Abdominal aortada diseksiyon nedeniyle operasyon | 1 (0,6) |
| Juguler venöz tromboz ve sol atriyum içinde trombüs için antikoagulan | 1 (0,6) |
| Karaciğer absesi için abse drenajı | 1 (0,6) |
| İleusla uyumlu dilate barsak ansları ve batın içi serbest sıvı için operasyon | 1 (0,6) |
| Karotid stenozu nedeniyle karotis end-arterektomi planı | 1 (0,6) |
| Toplam | 29 (19) |
| Minör girişimler | |
| VCI kollapsı nedeniyle sıvı resüsitasyonu | 62 (40,8) |
| Kalp yetmezliği ilişkili bulgular** nedeniyle IV diüretik/nitrogliserin uygulama | 5 (3,3) |
| – Batında serbest sıvı saptanması nedeniyle parasentez | 1 (0,6) |
| Toplam | 68 (44,7) |
| *TAVI: Transkateter Aortik Valv İmplantasyonu, **Kalp yetmezliği ilişikli bulgular: EF düşüklüğü, B-line bulgusu, Plevral efüzyon, VCI dilatasyonu birisi veya birkaçı nedeniyle | |
Karotis Arter Görüntüleme Bulguları
Karotis arter görüntülemesinde 12 hastada lümeni %50’den fazla daraltan stenoz saptandı. Bu olguların 2‘sinde arter tam tıkalıydı. Stenoz saptanan hastaların 7’sinde darlık (3’ü doppler USG, 4’ü BT anjiografi ile) konfirme edildi ve hastaların altısına antiagregan tedavi başlandı, birine ise karotis end-arteroktomisi önerildi ancak hasta tedaviyi kabul etmedi. İki hasta ise stenozu daha önceden bilindiği ve zaten antiagregan tedavi altında olduğu için ek tedavi uygulanmadı. Kalan üç hastaya ise acil serviste herhangi bir tedavi başlanmadı. Bu hastaların 2’sine poliklinik şartlarında tekrarlanan karotis arter görüntülemesinde tedavi gerektiren darlık saptanmadı, bir hastaya ise 30 günlük takiplerinde ulaşılamadı.
Aort Görüntüleme Bulguları
Aort görüntülemesinde 15 (%9,8) hastanın aort kapağı anormal (açılımı kısıtlı, kalsifik veya her ikisi birden) saptandı. Bu hastaların 11’ine kardiyoloji hekimleri tarafından da ekokardiyografik değerlendirme yapıldı; 7’sinde aort darlığı tespit edildi ve 3’ü yoğun bakıma yatırılarak TAVI işlemine alındı.
Tüm Vücut Yaklaşımlı Hedefe Yönelik USG’nin Hasta Sonlanım Kararına Etkisi
Başvurudaki anamnez ve fizik muayene sonrasında hastaların sorumlu hekimleri tarafından çalışmaya alınan 121 hastanın, hastaneye yatışına gerek olmadığı yönünde görüş bildirildi. Tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG sonucu öğrenildikten sonra bu hastaların 12 (%9,9)’sinde yatış gereksinimi olduğu yönünde karar değiştirildi. Başvuru sırasında USG öncesi yatışı gerektiği düşünülen 31 hastanın ise 9 (%29)’unda tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG sonucu öğrenildikten sonra yatış gereksinimi olmadığı yönünde karar değişimi oldu. Sonuç olarak hastaların %13,8’inde tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG protokolü hastaların yatış gereksinimi üzerindeki kararı değiştirdi.
Lojistik Regresyon Analizi
Tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG ile tespit edilen senkop/presenkop ilişkili anormal USG bulgularının (n=54) tespiti için bağımsız risk faktörlerinin araştırmak için tek değişkenli lojistik regresyon modelinde 10 değişken analiz edildi: yaş, cinsiyet, başvuru sistolik kan basıncı, başvuru nabız sayısı, başvuru periferik oksijen saturasyonu, anormal EKG bulgularının varlığı, ESC yüksek risk kriterlerinden herhangi birisinin varlığı ve acil servis başvurusunda hastanın semptomatik olması. Sonuç olarak yaş, nabız sayısı ve ESC yüksek risk kriterlerinin varlığı, “Tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG’de senkop/presenkop ilişkili bulguların tespiti” için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi.
Tartışma
Çalışmada tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG değerlendirmenin senkop/presenkop etiyolojisindeki tanısal etkinliğini araştırmak amaçlandı ve hastaların önemli bir bölümünde USG ile hem senkopa yol açan önemli etiyolojilerin tespit edildiği hem de tedavi ve girişim planlarında önemli değişikliklere neden olduğu ortaya kondu. Bu tanıların acil serviste tespit edilmesi sonradan ortaya çıkacak ölümleri ve sakatlıkları önleyebilir. Nitekim hastalarımızın önemli bir bölümünde USG bulguları ile tedavi süreçlerinde azımsanmayacak değişiklikler uygulandı. Hastalarda senkop ile ilişkili pozitif bulgularda, aort darlığı, karotis darlığı, sistolik yetmezlik gibi durumların ileri yaş grubunda daha sık gözlendiği ve senkopla ilişkilendirildiği görüldü. Özellikle 60 yaş üzerinde kritik tanıların görülme sıklığı çarpıcı bir şekilde yüksektir. Lojistik regresyon modelinde anormal USG bulgularının tespiti için ileri yaş, nabız artışı ve ESC yüksek risk kriterlerinin bağımsız risk faktörleri olduğunu ortaya koyduk. Özellikle ESC yüksek risk kriterlerinden herhangi birisinin pozitif olmasının OR değeri 5,77’di. Bu yüzden en azından, ESC yüksek risk kriterlerine sahip hastalarda tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG yapılması düşünülebilir.
Sonuç
Tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG değerlendirmesi hastaların yaklaşık 1/3’ünde senkop/presenkop ilişkili USG bulgularını tespit etti ve yaklaşık dörtte birinde saptanan anormal bulgulara yönelik girişim uygulanmasını sağladı. Anormal bulguların çoğunluğu 60 yaş üzerindeki hastalarda görüldü. İleri yaş, nabız artışı ve ESC yüksek risk kriterlerinin varlığı, anormal bulguların görülmesi için bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi.
TATDUS yazarının yorumu
Acil servise başvuran senkop/presenkop hastalarında tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG, standart değerlendirmenin bir parçası olarak acil servis pratiğine dahil edilebilir. Bu hastalardan hangilerinin tüm vücut yaklaşımlı hedefe yönelik USG daha dazla fayda görebileceği sonraki çalışmalarla daha açık bir şekilde ortaya konulabilir.
Kaynak: Ucar G, Aksay E, Bayram B, Guzelce MC, Ergun YK. The diagnostic efficiency of whole-body bedside ultrasonography protocol for syncope patients in the emergency department. Am J Emerg Med. 2023 Feb 3;67:17-23. doi: 10.1016/j.ajem.2023.01.043. Epub ahead of print. PMID: 36774906.
