Yaşlı Hastalarda Akut Ağrı Yönetimi

• Tanzer Korkmaz
• 21 Ağustos 2023
• Genel, TATDakademik
• acil tıp, geriatri, karın ağrısı
• 361

“En hafif ağrı başkasının ağrısıdır” Anonim                    

İnsanların yaşamları üzerinde çok büyük bir etkiye sahip olan ağrı rahatsızlık verici duysal ve duygusal deneyim olarak tanımlanmaktadır (1). Akut ağrı, kısa sürelidir (<30 gün) ve nedeni her zaman belli değildir. Uzun kemik kırıkları, apandisit, yanıklar ve işlemsel ağrı gibi genellikle tek bir tedavi edilebilir olayın bir parçasıdır ve genellikle taşikardi, hipertansiyon, terleme gibi otonom sinir sistemi tepkileriyle ilişkilidir (2). Teknolojideki ve tıp alanındaki gelişmeler ışığında insan ömrü uzamakta ve sonuçta ağrı ile ilgili şikayetlerle başvuran yaşlı yetişkinlerin sayısı da artmaktadır.

Geriatrik hastalarda ağrı, sık görülen ancak genellikle altta yatan sağlık sorunları nedeniyle karmaşık bir durumdur. Yaşlı yetişkinler en sık düşmelerle ilgili kas-iskelet sistemi yaralanmaları, postoperatif ağrı, enfeksiyonlara bağlı ağrı ve nöropatik ağrı olmak üzere piyelonefrit, nefrolithiazis, kardiyak, vasküler, abdominal ve genitoüriner patolojilerden kaynaklanan ağrı ile de başvurabilirler (3) Yaşlanmanın da etkisi ile çeşitli sağlık sorunlarına yatkın hale gelen geriatrik yetişkinlerin ağrı yönetimi ihtiyaçları artar.

Amerikan Acil Hekimleri Koleji (ACEP), acil serviste hastaların akut ağrı yönetimini iyileştirmeyi amaçlamakta ve hızlı, güvenli ve etkili ağrı yönetiminin gerekliliğini kabul etmektedir (2). Acil servisler için yaygın olan başvuru nedeni olan ağrının etkili bir şekilde tedavisi önemlidir; tedavi edilmemiş akut ağrı, hastanede kalış sürelerini arttırmakta, kronik ağrıya dönmesine ve fonksiyonel durumlarının kötüleşmesine ve sonuçta deliryuma yol açabilmektedir (4,5). Yaşlı hastalarda yetersiz ağrı tedavisinin önündeki engeller hasta veya sağlık çalışanlarına bağlı nedenler olabilir (Tablo 1) (6,7).

Hasta kaynaklı	Sağlık çalışanları kaynaklı
Yetersiz ifade, ağrıya katlanma (stoisizm)	Hastanın ağrısına inanmamak
Ağrı nedenli hastaneye yatış ile ilgili endişeler	Ağrı değerlendirme araçlarının kullanılmaması
Polifarmasi—tedavilerin yan etkileri	Çeşitli mitler (bağımlılık yapar, etkinlik eksikliğine yol açar)
Tedaviyi zorlaştıran problemlerin çeşitliliği	Bu konuda eğitim eksikliği

Yaşlı hastalarda ağrının doğru bir şekilde değerlendirilmesi, etkili tedavi stratejilerinin belirlenmesi için kritik öneme sahiptir. Akut ağrının optimal yönetimi; tespit, değerlendirme, açıklama, güvence ve tedavi sürecini gerektirmektedir.

Geriatrik ağrı yönetiminde ilk bakış açısı farkındalık geliştirmektir. Optimal akut ağrı yönetimi, mümkün oldukça hastaya özgü olmalı ve ağrı sendromuna yönelik bir yaklaşımı içeren çok yönlü bir yaklaşımı içermelidir. Farmakolojik veya non farmakolojik olabilir (2). Geriatrik ağrı yönetiminde ikinci bakış ağrının değerlendirilmesi-ölçeklendirmesidir. Geriatrik hastalarda ağrının yönetimi, genellikle altta yatan tıbbi durumların anlaşılmasını içerir ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için de her zaman gerektirmektedir. Fizik muayene, dikkatli bir hasta öyküsünün alınması, hastanın değerlendirilmesi ve ağrı skalalarının kullanımı gibi yöntemler, ağrının şiddeti ve karakteristiği hakkında bilgi sağlayabilir. Ağrının değerlendirilmesi ve tedavi ihtiyacını yalnızca hastanın bildirdiği ağrı skorlarına dayandırmak yerine, hastanın durumunu genel ve işlevsel değerlendirmeyi içeren bir yaklaşıma dayandırmak önerilmektedir (2). Yaşlı erişkinlerde ağrıyı değerlendirirken, kognitif bozukluğun (ör; demans) ağrıyı kendi kendine bildirme yeteneğini sınırlayabileceği bilinmelidir. Bu durum klinisyenin ağrının olmadığını algılamasına ve ağrının yetersiz tedavisine neden olabilmektedir (8). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) değerlendirmesini kullanan araştırmalar, bilişsel olarak engelli hastalarda zararlı uyaranlara artan ilgiyi göstermişlerdir ve fMRI’ın yalnızca ifade edilen ağrı düzeyinin değil, ağrı patolojisini (ör; akut kırık) de gösterdiğini vurgulamışlardır (9).

Yaşlı yetişkinlerde birçok ağrı değerlendirme yöntemi tanımlanmış ve araştırılmıştır. Bilişsel olarak sağlam olan hastalar için Görsel Analog Ölçek (VAS-Visual Analogue Scale); Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS-Numeric Rating Scale); Sözel Derecelendirme Ölçeği (VRS-Verbal Rating Scale); Sözel Tanımlayıcı Ölçek (VDS-Verbal Descriptor Scale); Ağrı Termometresi (PT-Pain Thermometer); Yüz Ağrı Ölçeği (FPS-Faces Pain Scale) gibiçeşitli ağrı değerlendirme ölçekleri bulunmaktadır (2). En kolay, en yaygın olarak uygulanan ve hastalar tarafından da tercih edilen Sayısal Derecelendirme Ölçeği [Numeric Rating Scale (NRS)] ile Sözel Tanımlayıcı Ölçek [Verbal Descriptor Scale (VDS)] Şekil 1’de verilmiştir.

NRS: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0, ağrı yok; 10, deneyimlediği en şiddetli ağrı

VDS: ağrı yok, hafif ağrı, orta derecede ağrı, ciddi ağrı, aşırı ağrı, hayal edilebilecek en şiddetli ağrı

Bilişsel bozukluğu olan yaşlı yetişkinlerde ağrının değerlendirmesi genellikle hasta öz bildirimleri, ağrının potansiyel nedenlerini araştırma, hastanın yüz ifadeleri ve davranışlarını gözlemleme ve analjezik tedavi denemesi gibi çoklu kaynaklardan gelen bilgileri birleştirir. Bu araçlar arasında Abbey Ağrı Ölçeği (Abbey), Bunama Protokolüyle Rahatsızlık Değerlendirmesi, Sözel Olmayan Ağrı Göstergeleri Kontrol Listesi, Sözel Olmayan İletişim Yeteneği Sınırlı Hastaların Ağrı Değerlendirme Aracı, Sınırlı İletişim Yeteneğine Sahip Yaşlılar için Ağrı Değerlendirme Kontrol Listesi (PACSLAC ve PACSLAC-D-Gözden Geçirilmiş), Gelişmiş Bunama Ağrı Değerlendirmesi, Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT), ve ALGOPLUS (Şekil 2) yer alır (4).Muhtemelen en uygun gözlem ölçeği, akut ağrıyı tespit etmek için Fransa’da Doloplus collectif tarafından geliştirilen 5-maddelik ALGOPLUS ölçeğidir. Skor 2’ den büyükse ağrıdan şüphelenilmelidir. Bu ölçeklerin birbirine üstünlükleri tespit edilememiştir ve acil servis için özel bir ölçek belirtilmemiştir.

Şekil 2. Ağrı tespitinde kullanılan ALGOPLUS ölçeği.

Bilişsel olarak bozuk hastaların hepsinde ağrının değerlendirilmesine ve varsa tedavi edilmesine çaba gösterilmesinin ölçek seçiminden daha değerli olduğu vurgulanmış ve Amerikan Geriatri Derneği tarafından, iletişim kuramayan, demanslı yaşlı hastalarda değerlendirilmesi gereken altı ağrı davranışının tanımlanması yapılmıştır (Tablo 2) (6).

Yüz ifadeleri: Hafif kaşlarını çatma, üzgün, korkmuş yüz, ekşiyen yüz, buruşuk alın, kapalı veya gergin gözler, herhangi bir çarpık ifade, hızla göz kırpma

Sözler, vokalizasyon: İç çekme, inleme, homurdanma, söylenme, bağırma, seslendirme, gürültülü nefes alma, yardım isteme

Vücut hareketleri: Sert, gergin vücut duruşu, korunma, kıpırdatma, artan soluma, sallanma, hareket sınırlaması, yürüyüş veya hareket değişiklikleri

Kişisel etkileşimlerdeki değişiklikler: Saldırgan, savaşçı, bakıma karşı direnç, sosyal etkileşimlerde azalma, sosyal uyumsuzluk, yıkıcı, geri çekilmiş, sözle taciz

Etkinlik düzenlerinde veya rutinlerinde değişiklikler: Yemeği reddetme, iştah değişikliği, dinlenme veya uyku sürelerinde artış, dinlenme düzeninde değişiklik, genel rutinlerin aniden durması, artan gezinme

Zihinsel durum değişiklikleri: ağlama veya gözyaşı, artan karışıklık, sinirlilik veya sıkıntı

Üçüncü bakış açımız hastanın tedavisinin erken başlanması ve bireyselleştirilmiş bakımın hasta merkezli bir yaklaşımı içermesidir. Geriatrik hastalarda akut ağrı yönetimi, multidisipliner yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir ve hastanın bireysel sağlık durumu, yaşam tarzı ve tercihleri dikkate alınarak hasta merkezli bireyselleştirilmelidir. Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, nöropatik ağrılar için kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır. Nosiseptif ağrı mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİD) ve adjuvan ilaçlar (antidepresanlar, antikonvülzanlar) bu grup tedaviler için kullanılabilirler.

Nöropatik ağrı somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişen yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir ve hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir (2). Akut ağrının optimal yönetiminde tedavinin verilmesi ve değerlendirme yinelenen bir süreci kapsamalıdır (10).

Medikasyon

1. Sistemik tedavi

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmış ve göreceli olarak yağ dokusu da artmış olacağından, hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artacaktır. Bu nedenle analjezikler önerilen dozlarda kullanıldığında yaşlı hastalarda erişkinlerde göre beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye neden olabilmektedir. Bu sürece ileri yaşlardaki organ disfonksiyonları da katkıda bulunmaktadır. Birçok akut ağrılı durumun farmakolojik tedavisi ideal olarak bir opioid olmayan ajanla başlamalıdır.

Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAID’ler): Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vb) ile tedavi edilmektedir. Böbrek, kalp yetmezliği ve gastrointestinal kanama eğilimi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (3). Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise iv opioidler kullanılabilir (Şekil 3) (3).

Şekil 3. Yaşlı hastalarda ağrı palyasyonu algoritması.

Parasetamol: Oral, rektal ve parenteral (iv) olarak hafif-orta dereceli ağrılar için iyi bir başlangıç analjeziğidir. IV parasetamol ağız yoluyla alınanlara benzer etkilere sahiptir ve pahalı bir ilaçtır.

Sub-dissosiyatif doz ketamin (SDK): Travmatik ve travmatik olmayan ağrılarda tek başına veya çoklu yöntemin bir parçası olarak kullanılabilir. Ancak hafif, geçici yan etkilere neden olabileceğini hastalara açıklanmalıdır.

İntravenöz Lidokain: Bilinen yapısal kalp hastalığı veya ritim bozukluğu olmayan hastalarda belirli akut ağrılı durumlar için faydalı olabilir (ör; renal kolik, akut radiküler bel ağrısı, herpes/post-herpetik nöralji).

Opioid analjezikler: Acil serviste akut şiddetli ağrılar ve non-opioidlere yanıt vermeyen ağrıları yönetmekte yaygın olarak kullanılır. Hasta tedavi öncesinde öncesinde iyice değerlendirilmeli; sedasyon, solunum depresyonu, tolerans ve hiperaljezi riski gibi ciddi advers etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Opioidler yanıta göre artan dozlarda titrasyon yapılarak uygulanmalıdır. Genellikle uzatılmış salımlı (OxyContin, Opana ER, fentanil yaması gibi) veya uzun etkili opioidlerle (metadon gibi) tedavi başlatılmamalıdır (2).

Morfin (0.05-0.1 mg/kg IV veya 4-6 mg sabit doz PO) birinci basamak opioid analjezi olarak düşünülebilir. Alternatif olarak, hidromorfon (gerektiğinde erken tekrarlanan doz ile 0.5 mg IV) kullanılabilir. Morfin ve hidromorfon gibi renal klirense bağlı aktif metabolitleri olan opioidler olduğundan dikkatli kullanılmalı, gerekirse renal klirense daha az bağımlı olan ve bu ilaçların dozunu düşüren fentanil (0.5-1.0 mcg/kg IV) düşünülebilir (3).

Trisiklik antidepresanlar, duloksetin, gabapentin ve pregabalin genellikle birinci basamak hekiminin veya algoloji uzmanının ilgi alanı olarak nöropatik ağrılarda etkin olarak kullanılabilirler. Opioidler bu ilaçların etkilerini arttırabilir, solunum depresyonunu kötüleştirebilir ve sedatif etkilere sahip olabilirler. Terapötik etkiyi optimize etmek için daha uzun süreli kullanım gerektirdiğinden, acil serviste yararlı oldukları düşünülmemektedir (3).

2. Topikal Tedavi

Nöropatiler, yumuşak doku gerilmeleri ve burkulmaları, kontüzyonlar, yanıklar, deri veya bacak ülserleri, akut herpetik zoster, bel ağrısı, osteoartrit alevlenmeleri ve kansere bağlı ağrıların tümü topikal analjeziklerden fayda görebilecek ağrılı durumlardır. Topikal analjezik örnekleri arasında; diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, %4-5 lidokain bandı, EMLA kremi ve kapsaisin kremi bulunur (3).

3. Girişimsel yaklaşım

Sinir blokajları ve sedoanaljezi (Ketamin-0.1-0.3 mg/kg IV) kullanılabilir.Belirli akut ağrılı durumlarda tek başına veya diğer tedavileri güçlendirme amaçlı kullanılabilir. Sistemik yan etkileri de daha az olduğundan etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

4. İlgilenme-konuşma ve güven vermede psikososyal yaklaşımlar kullanılabilir.

Empatik hasta-merkezli iletişim, acil bakım sağlayıcıları için temel bir yetenektir. Empati ve güvenle karakterize edilen hasta-hekim etkileşimleri, optimal sonuçlara daha olası bir şekilde yol açar.

5. Non-Farmakolojik Tedaviler

Analjeziklerin potansiyel advers etkileri nedeni ile hasta-merkezli iletişim teknikleri, fiziksel müdahaleler, buz/sıcak, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), topikal soğutucu spreyler, aktivite ve egzersiz önerileri ve gevşeme teknikleri de dahil olmak üzere farmakolojik olmayan tedaviler kullanılabilir. Zihin-beden terapileri, bazı ağrı türlerinin yönetiminde tek başına veya diğer modalitelerle kombinasyon halinde kullanılabilir ancak acil servis hastaları için etkinlikleri hakkında kanıt yoktur (2).

6. Hastane yatış kararı

Ağrı palyasyonu sağlanamayan ve şiddetli ağrısı olan hastalar yatış gerektirebilir. Taburculuk öncesi hastanın evde yaşama durumu ve tekrarlayan yaralanma riskleri değerlendirilmelidir. Ayrıca hastalara aktif kalmaları ve normal aktivitelerine dönüşlerini geciktirebilecek yatak istirahatinden kaçınmaları önerilmelidir (3).

7. Medikasyonda istenmeyen durumlar

Yaşlı yetişkinlerde olumsuz ilaç etki risklerinin artmış olması nedeniyle analjezik dozlarını ayarlarken “düşük dozla başla ve yavaşça artır” ilkesi önerilir (11). Tolerans, fiziksel bağımlılık, bağımlılık meydana gelebilir. Opioid indüklü hiperaljezi nosisepsiyonel duyarlılaşma ile görülebilir, paradoksal bir durum ortaya çıkabilir ve tolerans ile karışabilir (2).

Acil Servisteki Yaşlı Hastalarda Kaçınılması Gereken İlaçlar olası advers etkileri nedeni ile “Beer’in Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaç Kullanımı Kriterleri”nde listelenmiştir (12). Siklobenzaprin, metaksalon, metokarbamol, karisoprodol ve orfenadrin gibi iskelet kası gevşeticiler, artan baş dönmesi, halsizlik ve düşme riskleri nedeniyle, Tramadol böbrek klirensine bağlıdır ve nöbet, hiponatremi, hipoglisemi ve serotonin sendromu geliştirmesi ve Trisiklik antidepresanlar, gabapentin ve pregabalin de opioid etkilerini güçlendirmesi, solunum depresyonunu kötüleştirmesi, yatıştırıcı etkilere sahip olması nedeni ile bu kriterler içinde listelenmiştir (12).

8. Kalite göstergeleri

Society for Academic Emergency Medicine ve American College of Emergency Physicians tarafından “Savunmasız Yaşlıların Bakımını Değerlendirme kalite göstergesi” kriterleri hasta bakım kalitesi standartlarının ölçülmesi amacı ile oluşturulmuştur (Tablo 3) (2,7).

Akut ağrı varlığı için resmi değerlendirme, acil servise varıştan sonraki 1 saat içinde belgelenmelidir.

Bir hasta 6 saatten uzun süre acil serviste kalırsa, ikinci bir ağrı değerlendirmesi belgelenmelidir.

Bir hasta ağrı tedavisi alıyorsa, acil servisten taburculuktan önce bir ağrı yeniden değerlendirmesi belgelenmelidir.

Bir hasta orta düzeyden şiddetliye kadar ağrı yaşıyorsa, ağrı tedavisi başlatılmalıdır (veya neden başlatılmadığı belgelenmelidir).

Meperidin (Demerol), yaşlı yetişkinlerde ağrıyı tedavi etmek için kullanılmamalıdır.

Bir hasta acil servisten taburcu edildiğinde opioid analjezikler reçete edilirse, aynı zamanda bağırsak düzenlemesi de sağlanmalıdır.

Uygun ağrı yönetimi, yaşlı hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve sağlık sonuçlarını olumlu yönde etkileyebilir. Akut ağrı acil serviste yaşlı hasta yönetiminde her durumda aklımızın bir köşesinde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1. Merkey HB, Bogduk N. Classification of chronic pain. International Association for the Study of Pain Press, Seattle (1994)

2. The American College of Emergency Physicians. Polıcy Statement. Optimizing the Treatment of Acute Pain in the Emergency Department Ann Emerg Med . 2017 Sep;70(3):446-448. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.06.043

3. Pain in Older Adults. Section. https://www.emra.org/books/pain-management/geriatric-painCh. 19-22.) Ulaşım 10.08.2023

4. Ula Hwang, Timothy F. Platts-Mills. Acute Pain Management in Older Adults in the Emergency Department Clin Geriatr Med 29 (2013) 151–164 http://dx.doi.org/10.1016/j.cger.2012.10.006

 5.Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, Hamel MB, Wenger NS. Pain in the oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP investigators. Hospitalized elderly longitudinal project. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1167/1172

6. Sophie Pautex, Çeviri: Dr. Ayşe Başaran. Acil Servise Başvuran Yaşlılarda Ağrı Yönetimi. Geriatrik Acil Tıp. Edt: Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çev Edt: Arzu Denizbaşı, Özgür Karcıoğlu, Cem Oktay, Özlem Köksal, Tanzer Korkmaz, Sinan Karacabey,Erkman Sanrı,Murat Çetin, Kongre Kitabevi, 2020, Antalya, ISBN: 978-3-319-19317-5

7. (Terrell KT, Hustey FM, Hwang U, et al. Quality indicators for geriatric emergency care. Acad Emerg Med 2009;16:441–50

8. Feldt, K.S., M.B. Ryden, and S. Miles, Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc, 1998. 46(9): p. 1079-85

9. Cole JJ, Farrell MJ, Duff EP, J Bruce Barber JB et al. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006. 129(Pt 11): p. 2957-65

10. Wells N, Pasero C, McCaffery M. Improving the quality of care through pain assessment and management. patient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses. Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality; 2008

11. Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13(Suppl 2):s57–66

12. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, P., American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria(R) for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2019. 67(4): p. 674-694.

Galeri

---