COVID-19 pandemisi başlangıcından bu yana akciğer ultrasonunun (AUS), hasta triyajında, kritik hasta ve tanısı net konulamayan hasta yönetiminde kullanımıyla ilgili çalışmalar geniş yelpazede yapıldı, farklı yaklaşım ve skorlama yöntemleri literatürde yerini buldu. Sistematik hedefe yönelik AUS’un ana avantajları, yatak başında akciğer tutulumunun hızlı ve güvenilir şekilde teşhis edilmesi ve hasta yönetiminde kaynakların akıllıca kullanılmasını sağlamasıdır. AUS pnömoni erken teşhisinde büyük bir potansiyele sahipken, COVID-19 pnömonisinin AUS bulguları özgül değildir ve diğer pulmoner hastalıklarda da mevcut olabilir. Ayrıca pnömoni, COVID-19 olan tüm hastalarda ortaya çıkmadığından, AUS enfeksiyonu teşhis etmemektir.

Sizler için okuyup, yorumladığım bu ayki makalemizde AUS bulgularını hastaların başvuru kliniği ile birleştiren bir yaklaşım analiz edilmiş. Makalenin orijinal haline Intensive Care Medicine dergisinden, https://rdcu.be/cIACc linkinden ulaşabilirsiniz. İyi okumalar dilerim.

COVID-19 Pnömonisinin Erken Tanısında Akciğer Ultrasonografisi: Uluslararası Çok Merkezli Bir Çalışma

Volpicelli G, et all. Lung ultrasound for the early diagnosis of COVID-19 pneumonia: an international multicenter study. Intensive Care Med. 2021;47(4):444-454.

AUS, COVID-19 pnömonisini teşhis etmede, hekimler için etkili bir araçtır. Ancak AUS bulguları özgül değildir. Son zamanlarda, COVID-19 pnömonisi için farklı olasılık derecelerine sahip modelleri temel AUS bulgularının varlığına ve dağılımına göre belirleyen basit bir yaklaşım önerilmiştir. Bu yaklaşım, hastanın AUS bulguları ile başvuru sırasındaki klinik semptomları ve tıbbi özgeçmişi bütünleştirir. İnceleyeceğimiz bu çalışmada; COVID-19 şüphesi olan hastalarda, AUS bulguları, semptom ve klinik özgeçmişler ile birleştirilerek, tanısal yaklaşım analiz edilmiştir. Çalışmanın hipotezi, COVID-19 şüpheli hastalarda, standart bir AUS değerlendirmesinin uygulanabilir ve tekrarlanabilir olduğu ve RT-PCR sonuçlarının erken tahmini için faydalı olabileceği yönündedir.

Çalışmanın birincil amacı, COVID-19 şüpheli uluslararası büyük bir popülasyonda RT-PCR sonuçlarının tahmininde AUS modelleri ve klinik fenotiplerin kombinasyonunun tanısal doğruluğunu tanımlamak, ikincil amacı ise farklı seviyelerde AUS becerisine sahip merkezlerde, COVID-19 için standart bir AUS yaklaşımı için online eğitimi test etmektir.

YÖNTEM

Çok merkezli prospektif gözlemsel çalışmaya, 01.03.2020 ile 30.05.2020 aralığında, 20 hastane katılmış. Acil servise, COVID-19 ünitesine veya yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabule yol açan, klinik COVID-19 şüphesi olan ≥18 yaş hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Klinik şüphe, daha olası alternatif tanı yokluğunda en az üç gün süren semptomlara göre belirlenmiş:

Majör kriterler (en az bir):

• Ateş >37,5 °C
• Öksürük
• Dispne
• Anozmi ve/veya tat alamama

Minör kriterler (en az iki):

• Boğaz ağrısı
• Bilateral konjonktivit
• Genel halsizlik
• Burun akıntısı
• Baş ağrısı
• Yaygın kas-iskelet ağrısı
• Gastrointestinal semptomlar (ishal, bulantı, kusma)

Dışlama kriterleri; hastaların önceden COVID-19 pnömonisi tanısı almış olması veya özgeçmişte pnömonektomi, plöredez veya fibrotoraks öyküsü olması olarak belirtilmiş.

Hastalar, başvuru sırasındaki objektif veya hekime bildirilen dispne varlığına göre karakterize edilerek RT-PCR testi ve AUS gerçekleştirilmiş. Başvuru sırasındaki şikayetler ve objektif parametrelerle üç farklı klinik fenotip tanımlanmış:

1. Hafif Fenotip: Dispne ve/veya desatürasyonu olmayan hastalar (solunum dışı hafif semptomlu ve solunum yetmezliği belirtisi yok).
2. Şiddetli Fenotip: Dispne ve/veya desatürasyonu olan hastalar (solunum yetmezliği belirtileri).
3. Karma Fenotip: Klinik durumdan bağımsız kardiyopulmoner komorbiditeli hastalar.

Şiddetli fenotipten objektif desatürasyonu olan alt grup seçilmiş ve PaO₂/FiO ₂ <300 veya SpO₂/FiO₂ <357 olarak tanımlanmış. Kardiyopulmoner komorbiditeler, şiddetli KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, akciğer kanseri, kalp yetmezliği ve kor pulmonale dahil olmak üzere kronik solunum ve/veya kalp hastalığı öyküsü olarak tanımlanmış.

Akciğer Ultrasonografisi (AUS)

Her hastanede uygulayıcılar, AUS’ta daha önce belgelenmiş deneyime sahip YBÜ ve acil tıp hekimlerinden seçilmiş.  AUS uygulayıcısı, RT-PCR ve diğer herhangi bir görüntüleme veya kan testi sonucuna kör tutulmuş. AUS, RT-PCR sonucundan önce, başvuru sırasında gerçekleştirilmiş.

Çalışmaya dahil edilen hastalara, konveks probla anterolateral ve posterior toraksta kapsamlı AUS yapılmış. AUS, standartlaştırılarak birbirini dışlayan modellere göre sınıflandırılmış:

• Düşük olasılık (dAUS): Akciğer kayması olan, B-çizgileri olmayan iki taraflı A-çizgileri ile karakterize normal veya normale yakın AUS modeli.
• Yüksek olasılık (yAUS): Büyük konsolidasyonlar olsun veya olmasın, iki taraflı ve multifokal ayrılmış veya birleşmiş B-çizgileri, büyük hiperekoik bantlar (ışık huzmesi), multifokal periferik konsolidasyonlar, düzenli ve düzensiz plevral çizgiyi içeren tipik COVID-19 pnömonisi AUS modeli.
• Ara olasılık (araAUS): Küçük periferik konsolidasyonlar olsun ya da olmasın, tek taraflı izole edilmiş B-çizgileri, ışık huzmeleri veya fokal çoklu B-çizgilerini içeren daha az tipik AUS modeli.
• Alternatif olasılık (altAUS): Dinamik hava bronkogramı (bakteriyel pnömoni) veya bronkogram olmadan (obstrüktif atelektazi) izole büyük konsolidasyon, geniş plevral efüzyon (hidrostatik veya inflamatuar), diffüz homojen dağılmış B-çizgileri (kardiyojenik ödem veya yaygın fibrozis) gibi alternatif tanı ile uyumlu AUS modeli.

Şekil 1.  COVID-19 pnömonisi şüpheli hastalara ilk yaklaşımda AUS bulgularının yorumlanması için önerilen algoritma.

Şekil 2.  Semptomatik hastada COVID-19 bulgularını gösteren, AUS modelerinin temsili görüntüleri.

AUS yaklaşımının standardizasyonu

Kayıt işlemleri öncesi, protokolü göstermek ve standardizasyonu sağlamak için toplantılar düzenlenmiş.  AUS modelleri ve bulguların yorumlanmasında, uygulayıcı arası değişkenliği değerlendirmek için, eğitim verilmiş ve dört AUS modelini tanımaya yönelik vakalar sunulmuş. Tüm sorumlu araştırmacılardan anormallikleri tanımaları, klinik bilgi olmaksızın AUS modeli olasılığını belirlemeleri istenmiş. Sınıf içi korelasyon katsayısı (ICC) >0,8 ise, uygulayıcı AUS değerlendirmesinde bağımsız kabul edilmiş.

SONUÇLAR

Çalışma süresince 2035 hasta taranmış, toplam 1462 hasta kaydedilmiş. RT-PCR, hastaların 1022’sinde pozitif, 440’ında negatif bulunmuş. Hastaların %74’ü acil servislerde, %16’sı COVID-19 ünitelerinde ve %10’u YBÜ’de kaydedilmiş. Seçilen değişkenlerin pozitif RT-PCR’yi öngörmedeki bağımsız rolünü değerlendirmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapılmış.

Çalışmaya dahil edilen farklı klinik fenotiplerdeki tüm hastalarda; pozitif RT-PCR’ı belirlemede; yAUS ve araAUS paternleri, %90,2 (%95 GA %88,23-91,97) duyarlılıkta bulunmuş. yAUS modeli, hafif kliniği olan hastalarda daha yüksek özgüllük göstermiş (%94,4 GA %90-97). Çok değişkenli analizde yAUS modeli, RT-PCR pozitifliğinin güçlü bağımsız belirteci bulunmuş (OR 4,2 GA 2,6-6,7 p<0,0001).

Hem yAUS modeli hem de ışık huzmesi, desatürasyondan bağımsız RT-PCR pozitifliğini öngörmekteyken dispne ile solunum yetmezliği arasında ve ışık huzmesi ile yAUS modeli arasında çoklu doğrusal bağlantı bulunamamış. yAUS olasılık paterni saptanan hastalarda diğer AUS paternleri olan hastalara kıyasla solunum yetmezliği daha yaygın bulunmuş (yAUS %65,5’e karşı; altAUS %50,5 araAUS %47,6 dAUS %5,8 p<0,0001).

Çalışmaya 75 sonografi uzmanı katılmış ve ortalama sınıf içi korelasyon katsayısı 0,980 (aralık 0,939-1,0), tüm sonografi uzmanları arasında ICC >0,90 bulunmuş.

Şekil 3.  COVID-19 şüpheli hasta yönetiminde, başvuru sırasındaki klinik fenotip ve AUS modeline göre oluşturulan akış şeması.

TARTIŞMA

Bu çalışma COVID-19 şüpheli hastalarda hızlı karar verme ve kaynak tahsisi için pnömoni sonografik olasılığını klinik fenotiplerle birleştiren standart bir AUS protokolü uygulamasını açıklayan ilk çok merkezli büyük çalışmadır.

Çalışmadaki bulgular, daha önceki çalışmalarda kullanılmayan klinik fenotip kullanımıyla AUS dört modelli sınıflandırmanın pratik avantajını göstermektedir. AUS modellerini tanımlamak için kullanılan dil, COVID-19 BT bulguları için önerilen dile benzemektedir. BT’deki “tipik görünüm” yAUS’a, “belirsiz görünüm” araAUS’a, “atipik görünüm” altAUS’a ve “negatif görünüm” dAUS’a benzetilebilir.

Çalışmada yAUS modeli COVID-19 pnömonisi için yüksek prediktif değere sahip bulunmuş, yAUS modeli ve negatif RT-PCR olan vakaların yüzdesi düşük bulunmuş. Bu durum, vakaların yanlış negatif sürüntü testi oranıyla açıklanmış. Gerçekten de ilk RT-PCR testinin duyarlılığı düşüktür ve yalnızca tekrarlanan sürüntüler veya bazı durumlarda bronkoalveolar lavaj, ilk sürüntü yanlış negatif olan hastalarda tanıyı doğru şekilde ortaya koymaktadır. Tipik klinik tablo ve BT’de şüpheli COVID-19 pnömonisi paterni olan ancak tekrarlayan RT-PCR negatif olan hastaların, özellikle COVID-19 pandemisinin pik yaptığı dönemlerde, COVID-19 pnömonisi olarak kabul edilerek tedavi edilmesi hepimizin yaşadığı bir deneyimdir.

araAUS modelinde negatif RT-PCR testi olan hastaların yüzdesi yAUS modelli hastalardan daha yüksek bulunmuş ancak iki olasılık modeli birlikte tüm alt gruplarda en yüksek duyarlılığa sahip izlenmiş. Pratik bakış açısı olarak hem yAUS hem de araAUS paternlerinin yokluğu klinik durum kötüleştikçe duyarlılığı artan COVID-19 pnömonisini ekarte ettiği düşünülebilir.

dAUS modeli izlenen hastaların %35’inde RT-PCR testleri pozitif saptanmıştır. Bu fark, virüsün pnömoni olmayan veya AUS tarafından görülemeyen çok hafif bir pulmoner tutulumu olan hastalarda saptanmasıyla açıklanabilir.

altAUS modeli izlenen hem şiddetli hem de karışık klinik fenotipe sahip hasta gruplarının büyük çoğunluğunda RT-PCR negatif bulunmuş. COVID-19 prevalansının yüksek olduğu bir anda bile altAUS, çoğu hastada RT-PCR’nin negatifliğini doğru şekilde öngörmektedir. Bu bulgular, kronik bir hastalık alevlenmesi ile COVID-19 pnömonisi arasında ayrım yapmaya çalışan klinisyen için önemlidir.

Karma klinik fenotipe sahip hasta grubunda AUS’un rolü zordur. Modelleme önceden var olan pulmoner değişikliklerin alevlenme olasılığında zorlaşabilir. Hem akut hem de kronik birçok durum, COVID-19 pnömonisi ile benzer AUS belirtilerini paylaşmaktadır. Çalışmanın sonuçlarına bakacak olursak karma fenotipe sahip hastalarda yAUS paterninin tespiti, iyi özgüllük ile pozitif RT-PCR sonucunu öngörmüştür. Yine de önceden bilinen kronik akciğer hastalığı olanlarda araAUS modelinin saptanması, daha fazla test ihtiyacını göstermektedir.

Kısıtlılıklar

En büyük kısıtlılık tanıda kesin bir altın standardın olmamasıdır. AUS bulgularını doğrulamak için BT taraması ile sistematik karşılaştırma veya şüpheli vakalarda COVID-19 tespiti için hasta takibi yapılmamış. AUS uygulayıcıları, RT-PCR sonuçlarına kör iken, hastaların kliniği AUS yorumlamasında yanlılık yaratmış olabilir. Hastalar, belgelenmiş AUS deneyimine sahip bir sonografi uzmanı bulunduğunda kaydedilmiş; bu durum seçim yanlılığını beraberinde getirmiş olsa da çalışmada seçimlerin tamamen rasgele yapıldığı belirtilmiş.

TATDUS yazarının çalışma için yorumları;

Şüpheli vakaya ilk yaklaşımda bu standart olarak AUS uygulanması klinisyene daha hızlı ve pratik bir yol sağlayarak tanıda yardımcı olabilir. İlk başvuru sırasındaki şikayetler, semptomlar düşünülerek yapılan hedefe yönelik AUS’un ana avantajları yatak başı kullanım ile hızlı ve güvenilir şekilde erken tanı sağlaması ve izole hastane alanlarının kullanımını ile çalışan maruziyetinin azaltılması olarak sıralanabilir. Ancak BT’nin COVİD-19 pnömonisi için AUS’tan daha duyarlı olduğunu düşünüldüğünde çalışmadaki en büyük kısıtlılık karşılaştırma yapılmamış olmasıdır. AUS uygulayıcıları her ne kadar RT-PCR test sonuçlarına kör olsa da yazarın da belirttiği gibi klinik ve semptomların bilinmesi yanlılık yaratır. COVID-19’a klinik özelliklerin entegre edildiği AUS modellerinin skorlama sistemleri ile kullanımının tanı sürecine katkıyı daha iyi ortaya çıkarabileceği düşüncesindeyim. Çalışma ilk pandemi dalgasıyla hastalığın sık görüldüğü dönemde yapılmış, hastalığın daha düşük prevalansta olduğu dönemde yeni çalışmalarla tekrar gözden geçirilebilir ve biz AUS uygulayıcıları için kısıtlamaları ortadan kaldıracak çalışma alanları açabilir.