Yatak başı hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanımı acil servis ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarında tanı ve tedaviyi yönlendirmede en önemli basamaklardan biri haline gelmiştir. Özellikle kritik hastaların yönetiminde hekime birçok tanıya hızlıca ulaşma veya dışlama olanağı vermesi ve aynı zamanda verilecek tedavinin belirlenmesi ya da verilen tedavinin etkinliğinin takibi açısından oldukça kıymetlidir. Bununla birlikte klinik durumu kötüleşen servis hastalarının yönetiminde POCUS kullanımı daha nadir bir uygulamadır.
Bu ay sizlerle paylaşacağımız, Critical Care dergisinde yayınlanmış olan Zieleskiewicz ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma (orjinal haline https://doi.org/10.1186/s13054-021-03466-z linkinden ulaşabilirsiniz), birtakım kısıtlılıkları olmakla birlikte, tam da bu konuyu ele alması açısından dikkat çekici bir araştırma yazısı olmuş.
Servisteki Acil Durumlarda POCUS, Daha İyi Tanı ve Sonlanım ile İlişkilidir: Gözlemsel, Prospektif, Kontrollü Bir Çalışma
Servis yatışı yapılan hastaların bir kısmında tedavi gerektiren akut solunum ve/veya dolaşım yetmezliği gelişebilir. Bu hastalarda erken tanı ve müdahale, hastane içi mortalitenin azalmasıyla sonuçlanabilir. Acil durumlarda, POCUS ile solunum ve dolaşım yetmezliği nedenlerinin tanımlanmasını kolaylaştırıldığı gösterilmiş. POCUS, erken tanı olasılığını artırırken hem akut solunum hem de akut dolaşım yetmezliği olan hastalarda tedavi uygulama süresini kısaltıyor gibi görünmektedir. “El tipi ultrason cihazları” odaklanmış EKO, akciğer ultrasonu ve derin ven trombozunun tespitinde geleneksel ultrason cihazları ile benzer doğrulukta sonuçlar vermektedir. Bu tür cihazların, yatak başında acil durum ekibi tarafından kullanımının klinik önemi ise halen belirsizliğini korumaktadır.
Bu çalışmada kardiyak ve pulmoner POCUS bulgularına dayalı bir tedavi protokolü uygulanmasının, akut solunum ve/veya dolaşım yetmezliği gelişen servis hastalarında tanıyı, tedavi süresini ve sonuçları iyileştireceği varsayılmış. Çalışmanın birincil amacı, acil tanıların oranı üzerinde POCUS rehberli yönetimin etkisini değerlendirmek, ikincil amaçları ise, POCUS’un tanıya kadar geçen süre, tedavinin uygunluğu, ek tanısal testlere duyulan ihtiyaç ve hasta sonuçları üzerindeki etkisini değerlendirmek olarak belirlenmiş.
YÖNTEM
Çalışma Kasım 2016 ile Kasım 2018 tarihleri arasında, Marsilya Kuzey Hastanesi’nde, tek merkezli, prospektif, gözlemsel ve kontrollü olarak yapılmış. Dahili veya cerrahi servislerde yatan ve solunum ve/veya dolaşım yetmezliği geliştiği için acil durum ekibine çağrı yapılan tüm yetişkinler çalışmaya dahil edilmiş. Dışlama kriterleri: <18 yaş, hamilelik, kardiyak arrest, POCUS için teknik sınırlamaların olması (örn. cerrahi pansumanlar, anatomik anormallikler), akciğer veya kalp nakli olanlar, nörolojik bozulma nedenli acil durum ekibinin çağrılması, acil servisten yapılan acil durum çağrıları ve takip imkanının olmadığı hastalar.
Acil durum çağrıları hastanedeki YBÜ ekibinin (YBÜ uzmanı, asistanı ve tıp öğrencisi) gün aşırı dönüşümlü olarak katılımı ile sağlanmış. Acil durum çağrılarını karşılayan YBÜ ekibi; POCUS grubu ve kontrol grubu olarak ayrılmış. POCUS bulgularına dayalı hasta tedavisini yönlendirmek için bir protokol geliştirilmiş (Şekil 1).
Şekil 1. POCUS protokolü.
Hekimlerin Eğitim ve Öğretimi
Acil durum çağrılarını karşılayan ekipteki hekimlere üç saatlik eğitim (uygulamalı senaryo tabanlı) verilmiş. Bu eğitimde akut solunum/dolaşım yetmezliğinin ana nedenlerinin tipik POCUS bulguları hakkında bilgiler verilmiş.
Çalışma Protokolü
Acil durum ekipleri, servisteki hastalardan sorumlu doktorlar tarafından organ yetmezliğinin varlığına yönelik bir ilk değerlendirmeden sonra çağrılmış. Acil durum ekibi tarafından çağrı nedeni (akut solunum veya dolaşım yetmezliği), hastaneye yatış endikasyonu ve hasta özellikleri kayıt edilmiş.
Klinik Değerlendirme
Her hastaya acil durum ekibi tarafından standart bir tıbbi muayene (öykü, dolaşım, solunum ve nörolojik değerlendirme yapılması, vital bulgu monitörizasyonu, kan testi ve sorumlu doktor tarafından gerek görülen ek testler) yapılmış.Kontrol grup hastaları, bu verilere dayalı olarak ekibin kararına göre tedavi verilmiş. Çalışma grup hastalarına ayrıca tedaviyi yönlendirmesi amacı ile POCUS yapılmış.
Serviste POCUS Muayenesi
POCUS grubundaki hastalarda el tipi bir ultrason cihazı kullanılmış (Şekil 1). POCUS sırasında odaklanmış kardiyak, pulmoner ve gerekli görüldüğünde derin ven görüntülemesi yapılmış. Her hastanın ekojenitesi zayıf, orta veya iyi olarak derecelendirilmiş.
Acil Tanı: Servis Yönetimi
Yatak başı klinik değerlendirmenin ardından, acil durum ekibi tarafından hazırlanmış listeden bir tanı seçilmiş. Bu liste, araştırmacılar tarafından çalışmaya başlamadan önce oluşturulmuş ve çalışmaya katılan kıdemli doktorlar tarafından doğrulanmış. Her iki grupta da tanıya kadar geçen süre, ilk tedaviye kadar geçen süre, aldığı tedavi, gerçekleştirilen müdahale sayısı, serviste istenilen ek tetkikler (görüntüleme), hasta başı istenilen ek tetkikler ve hastanın yerleştirildiği yer (servis, acil ameliyat, acil servis, YBÜ) kaydedilmiş.
Kesin Tanı
Hasta grubuna ve yatak başında yapılan ilk tanılara kör olan her ekipten iki doktor, tüm belgeleri bağımsız gözden geçirmiş. Tüm hasta tıbbi dosyalarının geriye dönük gözden geçirilmesinin ardından solunum ve/veya dolaşım yetmezliğinin kesin nedeni belirlenmiş. İki hakem arasında anlaşmazlık veya şüphe oluşması durumunda üçüncü bir uzmana danışılarak görüş birliği sağlanmış.
SONUÇLAR
Çalışma süresi boyunca 486 hasta taranmış, 83’ü POCUS ve 82’si kontrol grubu olmak üzere 165 hasta çalışmaya alınmış (Şekil 2). İki gruba kaydedilen hastalar sadece beneklenme oranında (POCUS grubunda %10 ve kontrol grubunda %27; p=0,02), medyan oksijen akış hızları (6 L/dk, IQR [2-15] vs 12 L/dk, IQR [5-15], p=0,003) ve ortalama arter basıncı (93 mmHg, IQR [72–113] vs 82 mmHg, IQR [70–100], p=0,02) farklılık göstermiş. Acil durum ekibini çağırma endikasyonları ve kesin tanılar iki grupta da benzer saptanmış.
Şekil 2. Akış şeması.
Birincil Sonuç
Serviste yatak başında yeterli tanı alma oranı POCUS grubunda (%94), kontrol grubuna (%80) göre daha yüksek saptanmış (p=0,009).
İkincil Sonuçlar
POCUS ekojenitesi, vakaların %9’u kardiyak ve %11’i akciğer değerlendirmesi için zayıf olarak derecelendirilmiş. Yatak başı tanıya kadar geçen süre iki grupta da benzer saptanmış. İlk müdahaleye kadar geçen süre POCUS grubunda kontrol grubundan daha kısa saptanmış (15 dk; IQR [10-25] vs 34 dk; IQR [15-40], p<0,001). Bu bulgu en çok akut solunum yetmezliği olan hasta alt grubunda saptanmış (p<0,001). POCUS grubunda, kontrol grubundan daha az ek çalışma istenmiş (p<0,001). YBÜ’de kalış ortalama süresi POCUS grubunda kontrol grubuna göre daha kısa saptanmış (3 gün; IQR [2-7] vs 5 gün; IQR [3-10], p=0,01). Serviste hasta yönetimi sırasında vaka başına gerçekleştirilen müdahalelerin sayısı POCUS grubunda kontrol grubuna göre daha az saptanmış (3; IQR [2-4] vs 4; IQR [3-4], p<0,001). POCUS grubunda kontrol grubuna göre daha az invaziv mekanik ventilasyon (p=0,02), sistemik steroid (p=0,02) ve vazopresör (p<0,001) verilmiş. YBÜ mortalite oranları POCUS grubunda (%11) kontrol grubuna (%25) göre daha az saptanmış (p=0,04). Hastane içi ölüm oranları POCUS grubunda (%17) kontrol grubuna (%35) göre daha az saptanmış (p=0,007).
TARTIŞMA
Bu tek merkezli prospektif, kontrollü çalışmada, acil durum ekibinin çağrıldığı servis hastalarına ya POCUS rehberliğinde ya da doktor kararına göre tedavi uygulanmış. POCUS grubundaki hastaların, konvansiyonel olarak tedavi edilen hastalardan daha yüksek oranda tanı aldığı, daha hızlı tedavi edildiği ve daha yüksek sağkalım oranlarına sahip olduğu saptanmış.
POCUS’un akut solunum yetmezliği teşhisi için fizik muayene ve akciğer grafisi kombinasyonundan daha üstün olduğu bilinmektedir. Benzer şekilde akut dolaşım yetmezliğinde de POCUS’un yüksek bir tanısal doğruluğa sahip olduğu ve tedavi yönetimini değiştirebileceği belirtilmiştir. Eğitim ve kaynaklar açısından YBÜ ve acil servis arasındaki büyük farklılıklara rağmen, POCUS açısından her ikisinde de tutarlı bir şekilde benzer sonuçlar bulunmuş. Bu çalışmada kaynakların genellikle sınırlı olduğu servislerde yatan hastalara odaklanılmış ve POCUS avantajları ortaya konulmaya çalışılmış. POCUS’un klinik muayene, kan gazı ve elektrokardiyografinin birleşiminden daha fazla fizyolojik bilgi sağladığı belirtilmiş.
Acil durumlarda, POCUS taraması kardiyak fonksiyon, tamponad, genel kapak fonksiyonu, venöz dolum, plevral kayma ve sıvı birikiminin yanı sıra derin venöz dönüşün değerlendirilmesi için kullanılabilir. Ek girişimlerin sayısı azaltılabilir. Bu çalışmada tedavinin maliyeti ölçülmemiş ancak kaynak kullanımındaki azalmanın maliyetleri de azaltacağı sonucu çıkarılmış.
Acil serviste hipotansif hastalarda yürütülen çok merkezli, prospektif, kontrollü bir çalışma, POCUS kullanımı ile hasta sonuçları arasında bir ilişki olmadığı yönünde sonuçlanmışken, diğer iki çalışmada POCUS kullanımı ile hasta sonlanımları arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. Bu çalışmada POCUS grubunda hastalara daha kısa sürede müdahale edildiği gözlenmiş. POCUS grubunda gözlenen daha düşük ölüm oranlarının, daha erken müdahaleden kaynaklanabileceği belirtilmiş.
Kısıtlılıklar
- Tek merkezli bir çalışma olması, bu nedenle sonuçların genellenemeyecek olması
- İki gruptaki hastalar iyi dengelenmiş olsa da kontrol grubundaki hastaların daha fazla hasta olması (daha düşük OAB, daha yüksek beneklenme skoru ve daha yüksek oksijen ihtiyacı)
- POCUS’un sadece bir ekip tarafından yapılmış olması (spesifik takım etkisi olasılığı)
- Çalışmada sadece acil durum ekibinin uyguladığı ilk tedaviye odaklanılmış olması
SONUÇ
Bu çalışmanın sonuçları serviste POCUS kullanımının yeterli tanı oranını, başlangıç tedavisine kadar geçen süreyi ve belki de akut solunum ve/veya dolaşım yetmezliği gelişen servis hastalarının sağ kalımını iyileştirebileceğini desteklemektedir. Bununla birlikte, kontrol grubu POCUS grubundan biraz daha kötü kliniğe sahip olduğundan, elde edilen sonuçların çok merkezli, randomize, kontrollü çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
TATDUS yazarının çalışma için yorumları;
Servise yatışı yapılmış olan, takibinde kardiyopulmoner yetmezlik gelişen hastalarda klinik kötüleşmeye neden olabilecek olası tanıların aydınlatılması, tanıyı destekleyecek ek tetkiklerin planlanması ve tanıya yönelik tedavinin erken dönemde başlanması sağ kalım açısından oldukça önemlidir. Kardiyopulmoner yetmezlik gelişen servis hastalarının yönetiminde hızlı tanı konulmasına imkan verecek tetkiklere, özellikle görüntüleme yöntemlerine kısa sürede ulaşılabilmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu aşamada, mevcut olması durumunda, deneyimli ellerde POCUS değerlendirmesi birçok kritik tanının konulması/dışlanması ve tedavi kararının verilmesinde oldukça etkili bir yöntemdir.
Bu çalışma kardiyopulmoner yetmezlik gelişen servis hastalarında el tipi ultrasonografi cihazı ile yapılan yatak başı değerlendirmenin hasta yönetiminde ve özellikle sağ kalım oranlarında artışla ilişkili olabileceğini desteklemesi açısından ümit verici bir çalışma olmuş. Bununla birlikte kontrol grubu hastalarının klinik olarak POCUS grubundaki hastalardan daha kötü olması çalışmanın sonuçlarını yorumlamak açısından kafa karıştırıcı olabilir. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar çok merkezli, her iki gruptaki hastaların klinik özelliklerinin birbirine benzer olduğu, daha fazla sayıda hastayı içeren çalışmalar ile desteklenmelidir.
