Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanan kardiyak arrest hastalarında sağ kalım oranlarını artırmak üzere birçok çalışma yapılmış ve yıllar içerisinde sağ kalım oranında artış olsa da beklenen seviyeye ulaşmamıştır. KPR kalitesini iyileştirmeye yönelik çalışmalardan ziyade geri döndürülebilir nedenleri tespit etmeye yönelik çalışmalar daha ön plandadır.  Yatak başı ultrasonografi (USG) kullanımının her alanda yaygınlaşması ile kardiyak arrest hastalarında da USG kullanımı gündeme gelmiştir. Doğru tekniği geliştirmek için çalışmalar günümüzde hala sürmektedir.  İleri kardiyak yaşam desteği (İKYD) sırasında uygulanacak USG incelemesinden temel beklentiler kardiyak arrestin tedavi edilebilir nedenlerini ve nabızsız elektriksel aktivite (NEA) ile psödo-NEA ayrımını, kompresyon sayısını azaltmadan, ek duraksamalara sebep olmadan ve nabız kontrolü için yapılan duraksamaları uzatmadan tespit edebilmesidir.

Sizler için okuyup yorumladığım bu ayki makalemiz Resuscitation Plus dergisinden, orjinal haline https://doi.org/10.1016/j.resplu.2021.100094 linkinden ulaşabilirsiniz. Makalede; geliştirilen bir ekokardiyografi (EKO) tekniğinin KPR duraksama süresi üzerine etkisi araştırılmış ve sonuçları literatür ile paylaşılmıştır.

KPR Sırasında Duraksama Öncesi Ekokardiyografik Görüntüleme ve Akustik Pencerenin Belirlenmesi İKYD Sırasında KPR Duraksama Süresini Azaltır: Prospektif Bir Kohort Çalışması

EKO kullanımı İKYD sırasında kardiyak arrestin etiyolojisini aydınlatma, kompresyon yerini doğrulama, psödo-NEA’yı NEA’dan ayırmada kullanışlı olsa da kardiyak kompresyonları kesintiye uğrattığından faydası ve zararı hala tartışmalı olan bir uygulamadır. İKYD sırasında uygulanabilir hale getirmek için standart EKO incelemelerinin KPR duraksamalarında uzamaya yol açmaması için kısaltılmaları ile birtakım protokoller geliştirilmiştir. US-CAB protokolünde kardiyak, inferior vena kava (İVK), trakea ve plevral kayma için akciğer incelemesini içeren kısa bir protokol oluşturulmuş ancak resüsitasyon sırasında etkinliği araştırılmamıştır.  CASA protokolünde ise standart EKO 3 kısma bölünmüş, her duraksamada bir patolojiye yönelik inceleme yapılarak duraksama süreleri üzerindeki etkisi araştırılmış ve bu teknikle duraksama sürelerinde azalma olduğu bildirilmiştir.

İnceleyeceğimiz bu çalışmada ise; İKYD kılavuzlarında nabız kontrolü için önerilen 10 sn. duraksama sırasında yapılan EKO yerine, KPR devam eden ederken hemen duraksama öncesinde kalbi kısmi görüntüleyebildiğimiz suboptimal inceleme ile ön keşif yapmanın KPR duraksaması sırasında daha kaliteli görüntüler alınmasına katkısı olup olmayacağı araştırılmış. Çalışmanın amacı; hastane dışı kardiyak arrest vakalarında duraksama öncesi görüntülemenin KPR duraksamaları üzerine etkisini tanımlamak olarak belirtilmiş.

YÖNTEM:

Çalışma Kasım 2018 ile Kasım 2019 tarihleri arasında, 13 ay süre ile, yılda 75000 hasta başvurusu olan 1. düzey travma merkezi ve eğitim kliniği olan UMASS Memorial Medical Center Acil Tıp Kliniği’nde prospektif olarak yürütülmüş. Çalışmanın ilk 6 ayı bazal periyod, ikinci 7 aylık dönem müdahaleli (interventional) periyod olarak tanımlanmış.

Dahil edilen hastalar; hastane dışı, travmatik olmayan kardiyak arrestlerden KPR başlanarak acil servise getirilen hastalar olarak belirlenmiş. Dışlanan hastalar ise; video kayıtları olmayan veya akredite olmayan klinisyenler tarafından EKO yapılan hastalar olarak belirlenmiş. Görüntülemede; EKO subksifoid veya parasternal pencerelerden biri kullanılarak yapılmış.

Müdahaleli (Intervention) Periyod

Çalışmadan 6 ay önce acil tıp uzman ve asistanları “Duraksama öncesi görüntüleme ile görüntü alma zamanını kısaltma yöntemi” üzerine 30 dk süren standart bir eğitime alınmışlar. Çalışmaya katılan klinisyenlere hipotez ve çalışma amacı ile ilgili bilgi verilmiş.

EKO ile duraksama öncesi görüntüleme tekniği şu şekilde tarif edilmiş; prob KPR sırasında   kardiyak pencereyi keşfedebilecek veya kalbin görülebileceği bir yere yerleştirilir. Bu teknikle suboptimal görüntüler alınsa da fikir vericidir ve KPR duraksatıldığı anda probun doğru yere daha hızlı bir şekilde yerleştirilmesi sağlanarak daha kaliteli görüntüler alınması sağlanır. Görüntü alınır alınmaz KPR’ye devam edilir ve duraksamanın 10 sn altında tutulması hedeflenir. KPR ekibinin yönetimi, EKO yapan klinisyen dışında başka bir klinisyen tarafından yapılır.

Ölçümler

Süre verileri, resüsitasyon odasındaki hareketle aktive olan ve 7/24 kayıt alan bir video kayıt cihazından elde edilmiş. Katılımcıların çalışma hipotezine kör olmadığı belirtilmiş. EKO incelemeleri 2 adet 2-4 MHz kardiyak probu olan USG cihazları ile yapılmış. Toplam kardiyak arrest süreleri ve her bir duraksama süresi, önceden hazırlanmış bir forma çalışmaya kör olmayan bir kişi tarafından kaydedilmiş. KPR’ye başlama ve durma süreleri hastanın ambulans sedyesinden hastane sedyesine transfer edildiği saniye ve KPR’nin son siklusunun sona erdiği saniye olarak önceden tanımlanmış.

EKO görüntü alma zamanı USG probunun hasta cildine değdiği andan kaldırıldığı ana kadar; KPR duraksama süresi ise kompresyonların kesilip yeniden başladığı ana kadar geçen süre olarak kaydedilmiş. EKO görüntü kalitesi ve kardiyak aktivite olup olmadığı kaydedilerek dijital bir ortamda depolanmış. Bu görüntüler; çalışmaya kör 2 tecrübeli klinisyen tarafından kardiyak aktivite olup olmaması, organize kardiyak aktivite olup olmaması ve görüntü kalitesi açısından değerlendirilmiş. Organize kardiyak aktivite; miyokardın ventriküler kavitenin boyutunu değiştirecek kadar kasılması, ventrikül duvarının senkronize hareketi olarak tanımlanmış.

Görüntü Kalitesi Değerlendirme Ölçeği

Görüntü kalitesi değerlendirme ölçeği çalışmanın iki yazarı tarafından geliştirilmiş ve 5 puan üzerinden puanlanmış:

• Yorumlanamaz
• Sadece kalp atımını değerlendirecek kadar yeterli
• Kardiyak aktiviteyi değerlendirecek kadar yeterli (organize-dezorganize)
• Kalbin detaylarını (myokard, kapaklar, patolojik bulgular) gösterecek kadar yeterli
• Ölçüm yapabilecek kadar yeterli

Sonlanım Noktaları

Primer sonlanım noktası; Duraksama öncesi görüntüleme entegre edildikten sonra KPR duraksama süresindeki değişiklik olarak belirlenmiş.

Sekonder sonlanım noktaları ise;

1. EKO uygulandığındaki ve EKO uygulanmadığındaki KPR duraksama süreleri,
2. Duraksama öncesi döneme EKO entegre edilmeden ve EKO entegre edildikten sonraki toplam EKO süreleri,
3. Duraksama öncesi döneme EKO entegre edilmeden önceki ve EKO entegre edildikten sonraki EKO görüntü kalitesi,
4. Sağkalım olarak belirlenmiş.

SONUÇLAR

Çalışmaya kardiyak arrest gelişip devam eden KPR ile getirilen toplam 204 hastadan; hastane içi kardiyak arrest, travmatik arrest ve kayıtları eksik olan hastalar dışlandıktan sonra kalan 145 hasta dahil edilmiş. Bazal periyotta değerlendirilen “Pre-intervention” olarak tanımlanan gruba 70 hasta, duraksama öncesi görüntüleme tekniğin uygulandığı periyotta değerlendirilen “Post-intervention” olarak tanımlanan gruba ise 75 hasta dahil edilmiş.

Şekil 1. Çalışma akış şeması.

Pre-intervention gruptaki toplam 159 duraksamaya karşı post-intervention grupta 206 duraksama incelenmiş. Her iki periyotta olguların çoğunda subksifoid pencereden inceleme yapılmış (bazal %68, interventional %58).  Tüm duraksamalar için ortalama KPR duraksama uzunluğu, duraksama öncesi görüntüleme İKYD’ye dahil edildikten sonra 28,3 sn’den (%95 CI 25,1-31,5) 12,8 sn’ye (%95 CI 11,9-13,7) düşmüş.

EKO ile görüntü alma süreleri, duraksama öncesi görüntüleme İKYD’ye dahil edildikten sonra 20,4 sn’den (%95 CI 18,0-22,7) 11 sn’ye (%95 CI 10,1-11,8) düşmüş.

Tekniğin kullanıldığı periyotta gerçekleştirilen EKO’ların %74’ünde (106/143) duraksama öncesi görüntüleme yapılmış. Bu dönemde duraksama öncesi EKO kullanıldığında görüntü alma süresi daha hızlı olmuş (5,5 sn daha hızlı, 11,8 sn (10,7-12,8) ve 17,3 sn (15,2-19,4)). Görüntü kalitesi açısından 2 periyod karşılaştırıldığında fark izlenmemiş (3 sn (%95 GA 2,8-3,2) ile 2,7 sn (%95 GA 2,5-2,9)).

Görüntüleme için subksifoid yaklaşım (%64,7), parasternal uzun aks penceresi (%35,3) ve çoklu yaklaşımlar (%7,6) tercih edilmiş. Her iki dönemde yaklaşım açısından fark izlenmemiş. Subksifoid ve parasternal uzun aks karşılaştırıldığında görüntü alma sürelerinde istatistiksel anlamlı fark izlenmemiş (20 sn (%95 CI 17,3-22,7) ile 18,7 sn (%95 CI 15,2-22,3), p=0,5808), ancak çoklu yaklaşımla değerlendirilen olgularda KPR duraksamaları önemli ölçüde daha uzun bulunmuş (45 sn, %95 CI 31,9-63,7). KPR duraksamasının uzamasına en büyük katkıyı duraksama sırasında çoklu yaklaşımla yapılan EKO sağlarken bunu intravenöz erişim ve herhangi bir EKO dışı olay izlemiş.

TARTIŞMA

Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında duraksama öncesi görüntülemenin KPR duraksama sürelerini belirgin bir şekilde kısalttığı görülmektedir. EKO için geçen süre; duraksama öncesi görüntüleme yapılarak EKO yapılan KPR’lerde, duraksama öncesi görüntüleme yapmadan direkt duraksama anında EKO yapılan KPR’lerden daha kısaydı. Çalışmanın bazal periyodunda KPR duraksama süreleri önerilen 10 sn süresinden belirgin şekilde uzundu. İKYD kılavuzları duraksamayı 10 sn önerse de dünya çapında bu sürelere uyulabildiğini destekleyen veri çok değildir.

Clattenburg ve arkadaşlarının geliştirdikleri CASA protokolünde KPR duraksama sürelerini kısaltabildiğini göstermiştir, bu protokolde standart EKO 3 kısma bölünüp, her duraksamada bir patolojiye yönelik inceleme yapılmaktadır. Bu teknik de KPR’de daha çok sayıda duraksamaya sebep olabilir ve toplam duraksama süresini geçip geçmediği kısmı belirsizdir.  Diğer çalışmalar KPR duraksama ve başlatma sürelerine öncelik verilmediği durumda EKO’nun duraksama süresini uzattığını göstermiştir ancak yalnızca EKO’ya odaklanmak da görüntü elde edilmesiyle eş zamanlı yapılan aktivitelerin göz ardı edilmesine sebep olmuştur.

Bu çalışmada KPR duraksama süresindeki en uzun gecikme çoklu yaklaşımla EKO yapılan olgularda izlendi. Duraksama süresinin uzamasını araştıran diğer çalışmalarda çoklu EKO tecrübesi olmadığı görüldü.

Bu çalışmanın sonuçları tek bir EKO’nun gecikmeye sebep olacağını desteklememektedir. Bu ve diğer çalışmalar KPR duraksama sürelerini kısaltmak için bir çaba harcanmadığı takdirde genelde 10 sn’den uzun olduğunu göstermiştir. Duraksama öncesi görüntüleme ile KPR duraksama süreleri 10 sn altına çekebilir ancak USG’nin İKYD’ye en uygun şekilde entegre edilmesine yönelik araştırmalara devam edilmelidir.

KISITLILIKLAR

• Tek merkezli yapılan bu çalışmada, katılan klinisyenlerin USG tecrübesinin eğitim hastanesi olmayan ortalama bir hastaneden daha fazla olması, bu sebeple pozitif yönde bir yanlılık içermesi.
• Görüntü skorlama ölçeğinin bu çalışma yazarları tarafından yeni geliştirilmiş olması ve başka çalışmalarla validasyonunun yapılmamış olması.
• Klinisyenlerin hipoteze kör olmaması sebebi ile pozitif yönde yapılabilecek yanlılığın ortadan kaldırılamamış olması.

TATDUS yazarının çalışma için yorumları;

KPR esnasında yapılan yatak başı USG hastadaki arreste götüren sebebi hem saptamak hem de KPR kalitesini değerlendirmek için kullanılabilmekte ve literatür tarandığında bu konu üzerine birçok çalışma olduğu görülmektedir. Ancak yapılan çalışmalar hali hazırda net bir kanıt düzeyi verememekte ve bu sebeple kesin öneri olarak KPR uygulamasında USG kullanımı geçmese de birçok kılavuz destekler nitelikte yararlı yorumlarda bulunmaktadır.

Bu çalışma özelinde yorumlayacak olur isek; çalışmada yer alan duraksama öncesi görüntüleme tekniği daha öncesinde CASA protokolünde de yer almaktadır. Duraksama süresini kısaltan faktörlerden biri olarak zaten tanımlanmıştır. Bu çalışmada CASA protokolünün duraksama sıklığında artışa yol açabileceği sonucuna yönelik bir yorumlamada bulunulmuş ve çalışmada incelemeleri sadece KPR sürecinde belirlenen duraksamalar sırasında yaparak, nabız kontrolü dışında EKO için bir duraksama yapılmadığı belirtilmiştir. Böylelikle duraksama sıklığında artışın önüne geçildiği bildirilmiştir. Yine duraksamadan önce klinisyenin USG için pencere hazırlığı yaparak işleme başlamasının hem duraksama sürecinde EKO için harcanan süreyi azalttığı, hem de daha iyi görüntü kalitesi ile pencere değerlendirmesi yapılabileceğini bildirmiştir. Bu sonuçlar değerlendirme için kısa zamana sahip bir KPR hastası değerlendiren klinisyen için yüz güldürücüdür. Ancak limitasyon olarak da belirtildiği gibi bu çalışmada tecrübeli eller kullanılmıştır. Farklı uygulama becerilerine sahip USG uygulayıcı arasında bu durumun araştırılması literatüre ek bilgi sağlayacaktır.