Kalça kırığı yetişkin hastalarda gelişen kırıkların %20’sini oluşturmaktadır ve yaşlı nüfusun giderek artmasından dolayı insidansı artmaktadır. Kalça kırıklarından kaynaklanan ağrı oldukça yoğundur ve etkili analjezi sağlanmadığında ağrı, fizik muayeneler, tedaviler veya nakil sırasında pozisyon değişiklikleri ile şiddetlenebilir. Şiddetli ağrı, artan stres yanıtına ve hemodinamik değişikliklere yol açarak serebrovasküler olay ve miyokard enfarktüsü gibi ciddi kardiyovasküler ve serebrovasküler komplikasyonları tetikleyebilir. Yapılmış çalışmalar, sinir bloğunun kalça kırıklarından kaynaklanan ağrıyı etkili bir şekilde azalttığını ve geleneksel analjeziden daha etkili ve hızlı başlangıçlı lokal analjezi sağladığını göstermiştir. Günümüzde fasya iliaka kompartman bloğu (FİKB) kalça kırığı olan hastalarda analjezi için daha sık kullanılmaktadır. Son yıllarda FİKB için yeni bir yöntem olarak ultrasonografi kılavuzluğunda supra-inguinal yaklaşım önerilmektedir.

Sizler için okuyup yorumladığım bu ayki makalemiz BMC Geriatrics dergisinden, orjinal haline https://doi.org/10.1186/s12877-021-02646-4 linkinden ulaşabilirsiniz. Makalede; acil servise kalça kırığı ile başvuran geriyatrik hastalarda ultrasonografi kılavuzluğunda fasya iliaka kompartman bloğunun etkinliği araştırılmış ve sonuçları literatür ile paylaşılmıştır.

Acil Servise Kalça Kırığı ile Başvuran Yaşlı Yetişkinler İçin Ultrason Kılavuzluğunda Supra-İnguinal Fasya Iliaka Kompartman Bloğu: Randomize Kontrollü, Çift Kör Klinik Çalışma

Fasya iliaka kompartmanı, önde fasya iliaka ve arkada iliopsoas tarafından çevrelenen potansiyel bir boşluktur. Femoral siniri, obturator siniri ve lateral femoral kutanöz siniri içerir. Femoral sinirin dalları ve obturator sinir, kalça ekleminden duyuları alır ve lateral femoral kutanöz sinirin dalları, lateral uyluktan duyuları alır. Fasya iliaka kompartman bloğu (FİKB), kalça kırığı olan hastalarda tatmin edici analjezi sağlamak için femoral siniri, obturator siniri ve lateral femoral kutanöz siniri aynı anda bloke edebilir.

Son yıllarda FİKB’yi gerçekleştirmek için yeni bir yöntem olarak ultrasonografi kılavuzluğunda supra-inguinal yaklaşım önerilmektedir. Klasik yaklaşımla karşılaştırıldığında, supra-inguinal yaklaşım, ponksiyon iğnesini başa yönlendirerek, sadece az miktarda ilaçla daha kolay difüzyona ve daha iyi analjezik etkilere izin vermektedir. Bununla birlikte, özellikle yaşlı hastalarda, kırığın erken evrelerinde suprainguinal FİKB’nin analjezik etkileri üzerine sadece sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. İnceleyeceğimiz bu çalışmada; acil servise kalça kırığı ile başvuran yaşlı hastalarda ultrasonografi kılavuzluğunda supra-inguinal FİKB’nin erken analjezik etkilerini değerlendirmek için randomize, kontrollü, çift kör bir klinik çalışma gerçekleştirilmiştir.

YÖNTEM:

Çalışma, Nisan-Temmuz 2021 tarihleri arasında Çin’de Shengjing Hastanesinde gerçekleştirilmiş. Acil servise başvuran hastalar üzerinde randomize, kontrollü, çift kör bir klinik çalışma yürütülmüş.

Akut kalça kırığı olan 65 yaş ve üstü hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Dışlanan hastalar ise; başka ciddi travması olan hastalar, koagülopatisi olan veya antikoagülan kullanan hastalar, kronik analjezik kullanan hastalar, lokal anesteziklere karşı alerji öyküsü olan hastalar, FİKB’nin uygulanacağı bölgede bir enfeksiyon olması ve önemli görme, işitme veya bilişsel bozukluğa sahip olan hastalar olarak belirlenmiş.

Çalışma Protokolü

Tüm çalışma katılımcıları, supra-inguinal yaklaşım grubuna (grup F) veya klasik yaklaşım grubuna (grup C) rastgele alınmış. Hastalar acil servise başvurduktan sonra monitorize edilmiş, gerekli resüsitatif işlemler uygulandıktan sonra FİKB uygulanmış.

Grup F’deki hastalara (supra-inguinal yaklaşım grubu) aşağıdaki adımlar uygulanmış. 1) Hasta sırtüstü pozisyonda iken kasık bölgesi dezenfekte edilmiş ve uzun ekseni ligamente paralel olacak şekilde inguinal ligamentin yanına steril ultrason probu yerleştirilmiş. Femoral arter ve femoral sinir açıkça belirlenmiş. 2) Daha sonra prob, sartorius kasını lokalize etmek için lateral olarak hareket ettirilmiş. Sartorius kasının görüntüsü ekranın ortasına yerleştirilmiş ve hipoekoik anterior superior iliak çıkıntı kaybolana kadar prob sefale hareket ettirilmiş. Ultrason probu, ekrandaki anterior superior iliak çıkıntı, iliak kası ve karın kaslarını belirlemek için 90° döndürülmüş. Daha sonra iğne kaudad taraftan yerleştirilerek başa yönlendirilmiş ve iğne ucunun fasya iliaka kompartmanına ulaşması için fasya iliakayı delmesine izin verilmiş. 3) 5 mL salin enjekte edilerek iğne ucunun doğru şekilde yerleşiminin onaylanmasından sonra 30 mL %0,2 ropivakain uygulanmış. İlaç yayıldıkça iliyak fasyanın kastan ayrıldığı görülmüş. 4) Son olarak, iğne çıkarılmış ve kanamayı durdurmak için bölgeye 1 dakika kompresyon uygulanmış ve steril bir bandajla pansuman yapılmış.

Grup C’deki hastalara (klasik yaklaşım grubu) yukarıda açıklanan 1., 3. ve 4. adımlar uygulanmış. Ancak 2. adımda femoral sinirin lateralindeki fasya lata, fasya iliaka ve iliopsoas kasının lokalizasyonu yapıldıktan sonra lateral olarak tek kullanımlık steril bir iğne yerleştirilmiş ve iç tarafa doğru yönlendirilmiş. İğnenin ucu fasya iliakayı delerek fasya iliaka kompartımanına ulaşılmış.

İşlemden sonra hastalara her 12 saatte bir 50 mg flurbiprofen enjeksiyonu yapılmış. Hasta şiddetli ağrıdan şikayet ederse oral oksikodon ve asetaminofen tablet verilmiş.

Ölçümler

Prosedür süreleri ve FİKB’nin tamamlanmasından 30 dakika sonra duyusal bloklar değerlendirilmiş. Etkili bir blok femoral, lateral femoral kutanöz ve obturator sinirler tarafından innerve edilen bölgelerde iğne batması hissi kaybı olarak tanımlanmış. Bu amaçla femoral sinir için ön uyluk, lateral femoral kutanöz sinir için yan uyluk ve obturator sinir için iç uyluk değerlendirilmiş.

İşlemden önce ve işlemden sonraki 30. dakika, 6. saat, 12. saat ve 24. saatte kan basıncı, nabız ve VAS skoruna göre ağrı değerlendirilmiş. FİKB sonrası ilk 24 saatte cerrahi uygulanan hastalar çalışmadan çıkarılmış.

Randomizasyon ve Körlük

Araştırmacılar hastaları rastgele alım şeklinde randomize etmişler. Bunun için üzerinde hasta numarasının, içinde ise uygulanacak yöntemin yazılı olduğu zarflar oluşturulmuş. Hasta tedavi odasına girdiğinde, FİKB’yi uygulayacak doktor, hastanın numarasına karşılık gelen zarfı açarak hastanın ilgili gruba atanmasını sağlamış ve ilgili FİKB işlemini uygulamış. Hastaların gruplandırılmasını sadece FİKB’yi uygulayan doktor biliyormuş ve bu doktorlar istatistiksel analiz gibi çalışmanın geri kalanında rol almamışlar. Takip ve veri toplamadan sorumlu doktorlar, hastaların gruplandırılmasını bilmiyorlarmış. Hastalar da kendilerine ne tür FİKB uygulandığını bilmiyorlarmış.

SONUÇLAR

51 hasta değerlendirilmeye alınmış. Dışlama kriterlerini karşılayan 7 hasta ve randomizasyon sonrası dışlanan 6 hasta sonrasında supra-inguinal yaklaşım grubunda (F grubu) 18, klasik yaklaşım grubunda (C grubu) ise 20 hasta olmak üzere toplam 38 hasta analiz edilmiş.

Cinsiyet, yaş, boy ve kilo gibi hasta karakteristikleri açısından her iki grup arasında istatistiksel bir fark saptanmamış.

Şekil 1: Çalışma akış şeması

FİKB bloğun uygulanma süresi supra-inguinal yaklaşım grubunda daha uzun (10.5 ± 1.5 dakika), klasik yaklaşım grubunda ise daha kısa (9.5 ± 1.2 dakika) saptanmış. Her iki grupta da tüm hastalarda femoral sinir bloğu başarılı şekilde gerçekleşirken, lateral femoral kutanöz sinir bloğu ve obturator sinir bloğu supra-inguinal yaklaşım grubunda daha başarılı bulunmuş (sırasıyla 15/18 hasta ve 10/20 hasta). Klasik yaklaşım grubunda ise lateral femoral kutanöz sinir bloğu ve obturator sinir bloğu başarısı daha düşük saptanmış (sırasıyla 10/20 hasta ve 5/20 hasta).

İşlemden sonraki 6. ve 12. saatlerde bakılan VAS skoru supra-inguinal yaklaşım grubunda daha düşük saptanmış. İşlem öncesi, işlemden sonraki 30. dakika ve 24. saattedeki VAS skorları açısından her iki grup arasında istatistiksel fark saptanmamış.

Supra-inguinal yaklaşım grubunda işlemden sonraki 6. saat ve 24. saatte daha düşük nabız değerleri ölçülmüş. Ortalama arteryel basınç değerleri açısından her iki grup arasında istatistiksel fark saptanmamış.

Oksikodon ve asetaminofen kullanımı açısından her iki grup arasında fark saptanmamış. Her iki grupta da işleme bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmemiş.

TARTIŞMA

Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında kalça kırığı olan yaşlı hastalarda ultrasonografi kılavuzluğunda uygulanan supra-inguinal fasya iliaka kompartman bloğunun etkili analjezi sağladığı ve klasik yaklaşımla karşılaştırıldığında lateral femoral kutanöz siniri ve obturator siniri bloke etmede daha yüksek bir başarı sağladığı görülmektedir.

Yapılan birçok çalışma, incelediğimiz çalışmanın sonuçlarını desteklemekte. Yapılan bir çalışmada supra-inguinal FİKB uygulanan hastalarda sadece pre-operatif dönemde değil, aynı zamanda post-operatif dönemde de daha az ağrı hissettiklerini ortaya koymuştur. Böylece acil serviste uygulanan FİKB sayesinde uzun dönemde de hastaların analjezik ihtiyacı azalmıştır.

Sinir blokları acil servislerde nadiren kullanılmaktadır. Bu durum muhtemelen ilgili teknik ve becerilerin anlaşılmamasından ve hastaların acil serviste kısa süre kalmasından kaynaklanmaktadır. Fakat ultrasonografi kılavuzluğunda uygulanan supra-inguinal fasya iliaka kompartman bloğunun yaşlı hastalarda erken ve efektif analjezi sağladığı unutulmamalıdır.

KISITLILIKLAR

Hastalar kırık gelişen kalçayı hareket ettiremedikleri için çalışmada FİKB’den sonra kas gücü değerlendirilmemiş. Bu nedenle, yalnızca FİKB işlemi sonrası 24 saat içinde ameliyat olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Yazarlar, bu seçimin yanlılığına neden olmuş olabileceğini belirtmişler.

TATDUS yazarının çalışma için yorumları;

Kalça kırığı olan yaşlı hastalarda ağrı kontolü için non-steroid antiiflmatuar ilaç (NSAİİ) ve opioid kullanımı yaygın bir yaklaşım. Fakat NSAİİ’lerin yeterli analjezi sağlamaması, peptik ülser ve akut böbrek yetmezliği açısından risk taşımaları; opioidlerin de bulantı, kusma, kabızlık, idrar retansiyonu, hipotansiyon ve solunum depresyonu açısından risk taşımaları birer dezavantaj. Ultrasonografi kılavuzluğunda uygulanacak sinir blokları bu riskleri azaltmak açısından önem taşımakta.

Bu çalışma özelinde yorumlayacak olur isek; çalışmada işlemi kimin veya kimlerin yaptığı belirtilmemiş. Ayrıca deneyim düzeyinden de bahsedilmemiş. Dolayısıyla çalışmada verilen sonuçların deneyim düzeyinden bağımsız işlemi yapan kişinin başarısı mı yoksa işlemin başarısı mı olduğundan kesin olarak bahsedemeyiz. Bu durum çalışmada bir limitasyon oluşturmakta. Deneyim düzeyini kapsayacak şekilde daha iyi planlanmış çalışmalar yapılabilir. Fakat hem bu çalışma hem de literatür ultrasonografi kılavuzluğunda uygulanan FİKB’nin başarısının oldukça yüksek olduğunu göstermekte. Acil tıp uzmanları olarak bu konudaki deneyimimizi arttırmamız gerektiğini düşünmekteyim.