Bu ay yer vermek istediğimiz literatür yazımız, Journal of Ultrasound in Medicine dergisinde 22 Ağustos 2022’de yayınlanan “New International Guidelines and Consensus on the Use of Lung Ultrasound” başlıklı bir derleme makalesidir, tam metin haline https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jum.16088 adresinden ulaşabilirsiniz. Derlemede, akciğer ultrasonografisi kullanımına ilişkin yeni bir uluslararası kılavuz ve fikir birliği ortaya koymak amaçlanmıştır.
Akciğer Ultrasonunun Kullanımına İlişkin Yeni Uluslararası Kılavuz ve Fikir Birliği
Giriş
Akciğer ultrasonunun (LUS) kullanımı konusunda ilk uluslararası uzlaşma 2012 yılında yayımlanmıştır. Bu dönemden günümüze yeni birçok araştırma LUS alanında önemli yenilikler yaratmış ve özellikle COVID-19 salgınının yayılması ve birçok görüntüleme özelliğinin de ortaya çıkışı ile halihazırda olan orijinal uzlaşmanın güncellenmesini gerektirmiştir. Ek bir yenilik unsuru olarak, bu yeni fikir birliğinde, yazarların yeterliliklerini, klinik alanla sınırlı olan orijinal fikir birliğinin ötesine genişletmek hedeflenmiş. Bu amaçla, mühendislerin ve fizikçilerin de dahil edilmesi ile, klinik bakış açısı ile görüntü oluşturma ve işleme, ultrason fiziği ve güvenlik hususları birleştirilmeye çalışılmış.
Bu fikir birliği ile formüle edilen 20 ifade, teknik (5), güvenlik (1), klinik (11) ve eğitim (3) ifadeleri olarak sınıflandırılmış. Her açıklama ayrıca yönergeler ve gelecekteki gelişme önerileri ile de tamamlanmış. Makalede ilk olarak, ifadeleri, yönergeleri ve gelecekteki gelişmeleri üretmek ve değerlendirmek için uygulanan yöntem Bölüm 2’de açıklanmış. Daha sonra, her bir ifade, ilgili yönergeler ve öngörülen gelecekteki gelişmelerle birlikte tanıtılmış, ardından bilimsel kanıtların ayrıntılı bir açıklaması ve ifadeyi destekleyen motivasyonlar verilmiş.
Yöntem
İki basamaklı modifiye Delphi yöntemi uygulanmış. LUS’ta 10 yıldan fazla deneyime sahip, LUS uzmanlarından oluşan (Pnömologlar, Yoğun Bakım Uzmanları, Radyolog, Kardiyologlar, İç Hastalıkları ve Mühendisler/Fizikçiler) bir çekirdek grup oluşturulmuş. Çekirdek Grubun her bir üyesi, “kartopu örnekleme” yaklaşımıyla bu konuda diğer uzmanları sürece dahil etmiş. Panel üyelerinin örnek boyutu için literatürde, her uzmanlık alanı için en az 10 ile 18/20 üye arasında panel üyesi olması tavsiye edildiği için, altı farklı uzmanlık alanına sahip oldukları için 60 kişilik örnek büyüklüğü hedeflenmiş. Çekirdek grup kendi uzmanlık alanındaki literatürü dikkatli bir şekilde gözden geçirmiş ve ifade oluşturma sürecinin sonraki adımlarını oluşturmuş. Beyin fırtınası sırasında, çekirdek grubun her bir üyesi kendi uzmanlık alanına göre bir dizi ilgili ifade sunmuş. Katılımcılar her bir ifadenin önemini dokuz puanlı Likert puanlama sistemi kullanarak belirlemiş. Puan 1–3 öğe önemli değil, puan 4–6 öğe önemli ancak kritik değil, puan 7–9 öğe çok önemli olarak sınıflanmış. Ardından uzmanlardan, her bir öğeyle olan anlaşma derecesini oylamaları ve uygunsa yorum ya da yeniden ifade vermeleri istenmiş. Bu oylama safhasının sonunda ilk Delphi turunun sonuçları analiz edilmiş. Öncelikle, her ifade için önemin frekans dağılımı hesaplanmış. Katılımcıların %70’i veya daha fazlası tarafından önemsiz olarak sınıflandırılan ifadeler Delphi sürecinden çıkarılmış. Tam anlaşmanın (veya tam anlaşmazlığın) %80’ine ulaşan ifadeler, nihai kılavuz belgesine doğrudan dahil edilmiş veya hariç tutulmuş. %80 katılma/katılmama oranını karşılamayan ifadeler, uzmanlar tarafından sağlanan geri bildirime göre değiştirilmiş ve 2. turda katılımcılara yeniden sunulmuş (Şekil 1).
Şekil 1. Sürecin akış şeması.
Bulgular
Aday beyanlarının listesi bir veri tabanında derlenmiş ve tüm katılımcı grubunun değerlendirmesine sunulmuş. Veri tabanı üç bölümden oluşmuş; kişisel veriler (ülke, cinsiyet, yaş), uzmanlık alanı ve seviyesi, beyanlar. Altmış dört uzman yanıtlamak üzere davet edilmiş, 49’u (%77) formu yanıtlamış. Otuz yedisi (%76) erkek, ortanca yaş 44 (IQR: 38–56), 40’ı (%85) Avrupa’dan ve 7’si Kuzey Amerika’dan imiş. %84’ü klinisyen ve %16’sı mühendis imiş. %61’i en az 10 yıllık deneyime sahip imiş. İlk 80 ifadeden 21’i %80 oranında anlaşmaya ulaşmış ve 18’i kılavuzun son versiyonuna dahil edilmiş. Uzlaşmaya varılamayan 59 ifadeden 2 ek ifade elde edilmiş ve prosedürden çıkan 20 ifade, Tablo 1’de listelenmiş. Bulguların ayrıntıları ve her ifade için gelecek geliştirme önerilerine metnin tamamından ulaşabilirsiniz.
Tablo 1. İfadelerin ve Kılavuz İlkelerinin Özetleri
| No | Sınıflaması | Açıklama |
| 1 | Teknik | Tıbbi görüntülemenin diğer alanlarında zaten olduğu gibi, yapay zeka artık LUS verilerinin analizine uygulanmaktadır. Bu teknolojinin aşırı beklentilere girmesini ve kötüye kullanılmasını önlemek için eleştirel ve detaylı çalışmalar esastır. |
| 2 | Teknik | Yeni teknolojiler olgunlaşmadan önce, LUS standart ultrason görüntüleme ile yapılmaya devam edecektir. Tekrar üretilebilirliğini geliştirmek için görüntüleme protokollerinin standardizasyonu esastır. |
| 3 | Teknik | Mevcut tanımda, B çizgisi artefaktları çok çeşitli modelleri temsil eder. Oluşumlarının fiziksel kökenini anlamak ve görselleştirmelerinden sorumlu sinyalleri karakterize etmek çok önemlidir. Bu, akciğer hastalıklarının teşhisine ve izlenmesine adanmış kantitatif ultrason modalitelerinin geliştirilmesine yönelik temel bir adımdır. |
| 4 | Teknik | Plevral hattın düzenliliği/düzensizliği/kalınlaşmasının değerlendirilmesi ve mikro ve makro subplevral konsolidasyonların ayrımı için hem boyutsal kriterler hem de US açısından objektif parametreler üzerinde bir fikir birliği bulmak vazgeçilmezdir. |
| 5 | Teknik | Akciğer histolojisinin fizyolojik ve patofizyolojik değişiklikleri ile ilgili olarak şu anda B çizgileri olarak adlandırılan artefaktların niteliksel ve niceliksel özelliklerinin anlaşılmasını geliştirmek gereklidir. |
| 6 | Güvenlik | Hayvan modellerinde, teşhis rejiminde LUS’un pulmoner kapiller kanamaya neden olabileceğine dair kanıtlar vardır. Bu nedenle, akciğer hastalıklarının izlenmesi ve teşhisine uygulandığında ultrason teknolojileri için özel güvenlik limitlerine olan ihtiyacın araştırılması gerekmektedir. |
| 7 | Klinik | Diğer tarama testlerinde (meme, kalp) yapıldığı gibi LUS’un tanısal değerinin kabul görmesi için yüksek kaliteli (randomize, prospektif) çalışmalara ihtiyaç vardır. |
| 8 | Klinik | LUS’taki artefaktları ve işaretleri tanımlamak için kullanılan terminoloji ve LUS incelemesinin kapsamının tanımı için kanıt ve/veya fikir birliği olmalıdır. |
| 9 | Klinik | Pulmoner tıkanıklığın ciddiyetini değerlendirmek için her seferinde aynı prob/protokolle tekrarlanan LUS taramaları yapmak makuldür. Genel olarak, tekrarlanan LUS taramaları, bir durumun ciddiyetinin ve zaman içindeki ilerlemesinin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Daima, her seferinde aynı araştırmayı ve protokolü kullanın. |
| 10 | Klinik | LUS muayenesi mümkün olan en geniş göğüs bölgesi üzerinde yapılmalıdır. Muayene alanının sınırlandırılması, hastanın klinik durumuna göre gerekçelendirilmelidir. |
| 11 | Klinik | LUS, subplevral konsolidasyonu tanımada yüksek doğruluğa sahiptir. LUS’ta en iyi bilinen subplevral konsolidasyonlar şunlardır: enflamatuar lezyonlar, atelektazi, enfarktüs ve metastatik subplevral lezyonlar. |
| 12 | Klinik | LUS, genel/aile hekimliğinde uygulanabilir ve yararlıdır. |
| 13 | Klinik | LUS, hastane öncesi acil tıpta uygulanabilir ve yararlıdır. |
| 14 | Klinik | LUS, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve herhangi bir göğüs semptomu olan hastalarda klinisyenler tarafından “bakım noktası” muayenesi olarak kullanılmalıdır. |
| 15 | Klinik | Muayene tekniği hastanın klinik durumuna bağlıdır. |
| 16 | Klinik | Diyaframın fonksiyonel değerlendirmesi, yoğun bakım ünitelerinde solunum yetmezliğinin ayırıcı tanısını ele almak veya iyileştirmek için akciğer değişikliği verilerini entegre edebilir. |
| 17 | Klinik | Pnömoni durumunda en yaygın sonografik özellikler şunlardır: konsolidasyon (düzensiz marjinal kontur, hava bronkogramı, hava hapsi işareti), dikey artefaktlar (B-çizgileri) ve plevral efüzyon varlığı. |
| 18 | Eğitim | Teşhis sürecinde uygulanmadan önce LUS hakkında yeterli eğitim alınması şiddetle tavsiye edilir. |
| 19 | Eğitim | Öğrencilerin müfredatının bir parçası olarak LUS’un temellerinin öğretilmesi önerilir. |
| 20 | Eğitim | İlk müdahale ekiplerine uzaktan rehberlik, daha sonra uzaktan ultrason uzmanları tarafından yorumlanabilecek tanısal kalitede ultrason görüntüleri oluşturmak için potansiyel olarak doğru bir yöntemdir. |
Tartışma ve Sonuç
2012’de ilk konsensüsün yayınlanmasından bu yana, LUS kullanımına ilişkin güncellenmiş bir uluslararası konsensüse ihtiyaç duyulduğunu ve 2012 belgesinden farklı olarak, ifadelerin, yönergelerin ve gelecekteki gelişmelerin formülasyonu ve değerlendirilmesine daha geniş bir uzmanlık yelpazesi dahil ederek önemli bir yenilik unsuru getirdiklerini vurgulamışlar. İlk kez, teknik ve güvenlik yönleriyle ilgili daha önce gözden kaçan önemli hususlar bu sentezden ortaya çıkmış ve sonuç olarak, teknik (5), güvenlik (1), klinik (11) ve eğitim (3) ifadeleri olarak nitelendirilen 20 ifade üretilmiştir.
Bu belgede ayrıca, belirli patolojilere göre uyarlanabilecek görüntüleme protokollerinin ve analiz prosedürlerinin standartlaştırılması ihtiyacı da desteklenmektedir. Bu tür bir yaklaşım, tekrarlanabilirliği teşvik edecek, otomatik sistemlerin geliştirilmesini, uygulanmasını ve onaylanmasını destekleyecek ve sonuçların farklı çalışmalar arasında karşılaştırılabilirliğine izin verecektir.
Bu belgeyi daha ileri uluslararası iş birlikleri için bir başlangıç noktası olarak gördüklerini ve bu uluslararası mutabakatın 5 yıllık bir zaman çerçevesiyle güncellenmesi gerektiğini öngörmüşler. Gerçekten de ifadeler ve yönergeler LUS’taki son teknolojinin bir açıklaması olarak görülebilse de, gelecekteki gelişmeler, klinik olarak en alakalı ve bilimsel olarak en zorlu sorular üzerinde ileriye dönük bir bakış açısı olarak değerlendirilmelidir.
Teşekkür
Adnan Menderes Acil Tıp Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi Dr. Mustafa Temel’e katkıları için teşekkürlerimizi sunarız.
