TATDUS ekibi olarak, bu ay sizlerle Open Heart dergisinde 7  Kasım 2022 tarihinde yayınlanan “Design and rationale of the inferior vena CAVA and Lung UltraSound-guided therapy in Acute Heart Failure (CAVAL US-AHF Study): a randomised controlled trial” başlıklı çalışmayı paylaşmak istedik. Tam metnine https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36344108/ adresinden ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Acil servisler akut dispne yakınması ile başvurulan hastaların ilk tıbbi temas noktalarıdır. Etiyolojisinde birçok farklı hastalık ve tıbbi durum bulunmaktadır. Dispne şikayeti ile tekrarlayan acil servis başvurusu olan hastaların çoğunluğunu ise dekompanse kalp yetmezliği ve KOAH atak hastaları oluşturur. Yaşlanan toplumun ve artan koroner arter hastalığı prevalansının da etkisi ile bu başvurularda özellikle ileri yaş grubunda kalp yetmezliği hastalarına sık karşılaşılır.

Acil servislerde dispne ile başvuran hastaların etiyolojilerinin belirlenmesinde hikaye, muayene ve kan tetkiklerinin yanı sıra, eğer ultrasonografi varsa acil hekiminin eli oldukça güçlenmektedir. Acil ve kritik bakımda her geçen gün daha da etkin kullanılan ultrasonografi sadece yatış kararı verilmesinde değil hastanın klinik izleminde ve taburculuk kararında da klinisyeni yönlendirmektedir. Hastanın sıvı yükünü işaret eden ultrasonografik bulgular sayesinde hasta tanısal süreci hızlıca tamamlayabilmektedir. İnceleyeceğimiz çalışmada araştırmacılar, muayene ve klinik ile öngöremediğimiz ancak normalde hala devam eden sıvı yükünün ultrasonografi ile değerlendirilmesine ve tedaviyi yönlendirmedeki etkinliğine bakmışlar.

Çalışmada, kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların taburculuğa kadarki süreçte vena kava inferior (VCI) ve akciğer ultrasonografisine (LUS) göre tedavilerinin düzenlenmesi ile klasik klinik yaklaşıma göre tedavilerinin düzenlenmesi arasındaki farklar incelenmiş. Çalışma direkt acil serviste yapılmış bir çalışma olmamasına rağmen, acil servise tekrarlayan başvuruların altında yatan subklinik konjesyonun tanınarak tedavi edilmesi, tekrarlayan başvuruyu azaltması ve mortalitenin azalmasına katkısı açısından oldukça önem arzetmektedir.

BU KONUDA BİLİNENLER NELER?

⇒ Taburculuk sırasında kalan klinik konjesyon, akut kalp yetmezliği (AHF) nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda mortalite ve yeniden yatışların güçlü bir göstergesidir. Bununla birlikte, dekonjesyon için optimal değerlendirme ve tedavinin nasıl yönlendirileceği açıkça tanımlanmamıştır.

BU ÇALIŞMANIN KATKILARI

⇒ Akut Kalp Yetmezliğinde inferior vena CAVA ve Lung UltraSound kılavuzluğunda tedavi (CAVAL US-AHF), tek merkezli, tek kör, randomize, kontrollü bir çalışmadır. AHF nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda pulmoner dekonjesyona rehberlik etmek için hem inferior vena kavayı değerlendirerek sağ taraflı tıkanıklığı hem de akciğer ultrasonu yoluyla sol taraflı tıkanıklığı değerlendiren bu yenilikçi ultrason protokolünün yararlılığına dair kanıt sağlayacaktır.

BU ÇALIŞMA ARAŞTIRMAYI, UYGULAMAYI VEYA POLİTİKAYI NASIL ETKİLEYEBİLİR?

⇒ CAVAL US-AHF, taburcu olduktan sonra olay riskini potansiyel olarak azaltmak için klinik ve subklinik dekonjesyon sağlamak amacıyla AHF için hastaneye yatış sırasında tedaviye rehberlik edecek basit, invaziv olmayan bir tekniğin kullanımına dair kanıt sağlayabilir.

GİRİŞ

Önemli terapötik gelişmelere rağmen, kalp yetmezliği (KY) prevalansı artmaktadır¹ ve yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle hala önemli bir sağlık sorunudur². AKY nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %25-30’u taburcu olduktan sonraki 90 gün içinde ve %50’si 6 ay içinde yeniden kabul edilir^3-5. ‘Hassas aşama’ olarak bilinen taburculuk sonrası dönem⁶, yüksek olumsuz sonuç riski ile ilişkilidir.^7,8 Bu hastaların yeniden kabulü yalnızca maliyetleri artırmaz, aynı zamanda KY yönetimine yönelik mevcut yaklaşımların optimal olmadığının da bir işaretidir. Aslında, AKY’li hastalar için en büyük tehdit, kalıcı konjesyon nedeniyle yeniden yatış riskidir.^9-11

Taburculuk sırasında devam eden klinik konjesyon, ölüm riskinin güçlü bir göstergesidir^12,13; bu nedenle hastaneden taburcu edilmeden önce değerlendirilmesi, henüz optimal övolemiye ulaşmamış hastaları tedavi etmek için çok önemli bir fırsat olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, AKY’de dekonjesyonun optimal değerlendirmesi kılavuzlarda net bir şekilde tanımlanmamıştır^14,15 ve bu durum kısmen etkili ölçüm yöntemlerinin olmamasıyla açıklanabilir.^10,16 Hastanın sıvı durumunun izlenmesi, dikkate alınması gereken geniş bir klinik sunum ve parametre yelpazesi ile dinamik ve zorlu bir süreçtir. Doktorlar, yukarıda bahsedildiği gibi, bir avuç araçla ve önemli bir kanıt eksikliğiyle kritik kararlar verme gibi günlük bir görevle karşı karşıyadır.¹⁷

Akut dekompanse KY için başvuran hastalarda sıvı fazlalığının durumunun değerlendirilmesi ve izlenmesi şu anda klinik öykü, fizik muayene, göğüs röntgeni ve natriüretik peptitlere dayanmaktadır.¹⁰ Bununla birlikte, tüm bu elementlerin doğaları gereği önemli bir gözlemciler arası değişkenliği vardır ve spesifik olmayabilirler^18,19 ve biyobelirteçlerin plazma seviyeleri, sıvı tutulumunun kapsamını nicel olarak değerlendirmek için sınırlı bir kapasiteye sahiptir.²⁰

Akciğer ultrasonografisi (LUS) pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde kullanılmaya başlandı.²¹ B çizgilerinin sayısı, ekstravasküler akciğer sıvısının varlığının güvenilir bir belirtecidir ve daha kötü prognozlu KY hastalarının belirlenmesine olanak sağlamıştır. Çeşitli yayınlar, AKY nedeniyle hastaneye yatış oranlarını azaltmak için kronik KY’li hastaların ayakta tedavi takibinde B-çizgilerinin yararlılığını göstermiştir.^22-24 AKY nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, LUS ile değerlendirilen rezidüel pulmoner konjesyon, kısa dönemli mortalite ve yeniden hastaneye yatış için güçlü bir öngörücüdür.^25-28 Yakın zamanda yapılan bir çalışma, tedavi eden doktorların akciğer konjesyonunu uygun şekilde giderdiklerini düşündükleri hastalarda B-çizgilerinin varlığının prognostik kapasitesini analiz etti. Pulmoner oskültasyona göre konjesyonu geçmiş olarak kabul edilen hastaların %40 kadarında hastaneden taburcu olurken subklinik konjesyon görülür, bu da 6 aylık takipte daha kötü bir prognoza işaret eder.²⁸ Bu konjesyon LUS tarafından tespit edilebilir.

İnferior vena kava (IVC) çapının ultrasonografi ile ölçülmesi, sağ atriyum basıncını tahmin etmek için basit bir yöntemdir ve pulmoner kapiller basınçtaki değişikliklerle ilişkilidir.²⁹ Ayaktan tedavi ortamında IVC’nin artan çapı ve kollapsabilitesi, AKY’ye bağlı olarak daha yüksek hastaneye yatış ve ölüm riskini öngörür.^30,31 AKY nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, IVC çapına göre yönlendirilen tedavi, 30 günlük yeniden yatış³² ve ölüm oranlarında azalma³³ ile ilişkilidir.

Yakın zamanda yapılan küçük bir pilot çalışmada, kalp dolum basınçlarının odaklanmış ekokardiyografik değerlendirmesini ve IVC indeksini LUS ile birleştiren bir protokol, AKY’li hastanede yatan hastalarda tedaviyi yönlendirmek için güvenli ve güvenilir sonuçlar vermiştir.³⁴

Bugüne kadar hiçbir randomize çalışma, taburculuktaki dekonjesyonu iyileştirmek amacıyla AKY’li hastanede yatan hastalarda tedaviye rehberlik etmek için IVC yoluyla sağ taraflı konjesyonun ve LUS yoluyla sol taraflı konjesyonun değerlendirilmesinin yararlılığını araştırmamıştır.

Akut Kalp Yetmezliğinde klinik olayların azaltılması için inferior vena kava ve Akciğer ultrasonografisi rehberli tedavi (CAVAL US-AHF) pilot çalışması, taburculuk sırasında subklinik konjesyonu azaltmak için IVC ve LUS kılavuzluğunda tedavinin standart bakımdan üstün olup olmadığını değerlendirmek ve ikincil olarak, 90 gündeki klinik olayları azaltıp azaltmadığını araştırmak üzere tasarlanmıştır. Bu rapor, bu araştırmanın gerekçesini ve çalışma tasarımını açıklamaktadır.

METOT

Tek merkezli, tek kör, randomize kontrollü bir klinik çalışmadır. Çalışmanın akış şeması Şekil 1’de gösterilmiştir. Arjantin, Buenos Aires’teki özel bir kardiyovasküler merkeze AKY ile başvuran hastalar için uygunluk kriterleri Kutu 1de gösterilmiştir.

Randomizasyon
Hastalar, akciğer ve IVC ultrasonografisi kılavuzluğunda dekonjesyon tedavisine (“müdahale grubu”) veya klinik yaklaşım kılavuzluğunda dekonjesyon tedavisine (“kontrol grubu”) atanacak bir blok randomizasyon programı kullanılarak randomize edilecektir. Randomizasyon yaşa (<70 veya >70 yaş) ve sol ventrikül işlevine (<%50 veya >%50) göre sınıflandırılacaktır. Randomizasyon, 1:1 tahsis planına sahip REDCap randomizasyon modülü kullanılarak hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde gerçekleştirilecektir.

Şekil 1: Çalışma Akış Şeması (AHF, akut kalp yetmezliği; CAVAL US, vena cava inferior ve akciğer ultrasonografisi; HF, kalp yetmezliği.)

KUTU 1: Uygunluk Kriterleri

Dahil etme kriterleri (tümü)

⇒ Semptomların yeni başlaması veya önceki semptomların kötüleşmesi (ortopne, fonksiyonel sınıf New York Heart Association III-IV’e ilerleme, bendopne veya yorgunluk dahil) veya aşırı hacim belirtileri olarak tanımlanan dekompanse kalp yetmezliği (KY) için 24 saat veya daha uzun süre hastaneye yatış .

⇒ Juguler venöz distansiyon, hepatojuguler reflü, alt ekstremite ödem veya pulmoner konjesyon belirtileri.

⇒ Akciğer konjesyonu düşündüren akciğer röntgeni.

⇒ Başvurudan sonraki 24 saat içerisindeki yükselmiş NT-Pro-BNP seviyeleri; 450 pg/mL, 900 pg/mL ve 1800 pg/mLyıl, sırasıyla <50 yaş, 50–75 yaş ve >75 yaş için.

⇒ İnferior vena kava ve akciğerleri değerlendirmek için yeterli ultrason görüntüsü.

Hariç tutma kriterleri (herhangi biri)

⇒ Katılmaya istekli değil.

⇒ Yaşam beklentisi 6 aydan azdır.

⇒ Yorumlanamayan akciğer veya inferior vena kava ultrasonu.

⇒ Hastaneden taburcu olmadan önce başka bir hastaneye sevk edilme.

⇒ Sistolik kan basıncı <90 mm Hg.

⇒ Kronik böbrek hastalığı (Kreatinin klerensi <30 mL/dk, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) çalışma denklemi veya hemodiyaliz ile hesaplanmıştır).

⇒ İnvaziv veya non-invaziv ventilatör desteği gerekliliği.

⇒ Hamilelik.

⇒ Düşük kalp debisi sendromu/kardiyojenik şok.

⇒ İndeks hastaneye yatış sırasında ölüm.

⇒ Akut koroner sendrom, miyokardiyal revaskülarizasyon veya kalp önceki 3 ay içinde kapak değişimi.

⇒ Kalp nakli bekleme listesinde olmak.

⇒ Son 3 ay içinde implante edilmiş kardiyak resenkronizasyon terapi cihazı.

⇒ Şiddetli triküspid kapak yetersizliği.

⇒ İnvazif düzeltmeye uygun nedenlere sekonder KY: kardiyak cerrahi, perkütan müdahaleler veya kalp pili implantasyonu.

⇒ Önemli aritmilere sekonder KY (ileri atriyoventriküler blok veya sinüs arresti, sürekli ventriküler taşikardi veya tedavi edenin takdirine göre hemodinamik instabiliteye neden olan atriyal fibrilasyon dışında herhangi bir sürekli aritmi).

⇒ Şiddetli sistemik enfeksiyona sekonder KY.

⇒ Şiddetli psikiyatrik hastalık.

⇒ Palyatif bakım.

⇒ SARS-CoV-2 enfeksiyonu.

Çalışma müdahalesi

Hastane uygulamamız klinik kılavuzlara dayanmaktadır¹⁵ ve KY nedeniyle başvuran tüm hastalar, kardiyovasküler hastalıklar konusunda uzmanlaşmış doktorlardan oluşan aynı tıbbi ekip tarafından değerlendirilecek ve tedavi edilecektir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetmezliği Derneği³⁵ ve Amerikan Kardiyoloji Koleji³⁶ tarafından önerilen diüretik tedavi algoritmaları uyarlandı ve günlük konjesyon değerlendirmesinin bir parçası olarak CAVAL US protokolü eklendi (Şekil 2).

Randomizasyon sırasında atanan gruptan bağımsız olarak tüm hastalara akciğer ve IVC ultrasonografisi uygulanacaktır. Ayrıca, standart bakımımızın bir parçası olarak, önerilere göre, başvurudan sonraki 48 saat içinde bir ekokardiyogram yapılacaktır.¹⁵

Kılavuza dayalı tedavi, aşılama, danışmanlık ve taburcu olduktan sonra tıbbi randevuya uygunluğu değerlendirmek için hastaneden taburcu edilmeden önce bir kontrol listesi yapılacaktır. Tüm hastalar, yazılı bir kılavuzda eğitim materyali ve ilaç tedavisi endikasyonları sağlayacak olan bir KY hemşiresi tarafından eğitim alacaktır.

Hastalar iki kola randomize edilecek ve atanan kola kör olacak:

1. Kontrol grubu: Tedaviyi yapan tıbbi ekip, akciğer ve IVC ultrasonografisi sonuçlarını göremeyecek. Hastalar merkezimizin standart bakımını alacak ve diüretik titrasyonu standart uygulamalara (fizik muayene, semptomlar ve laboratuvar testlerinin sonuçları) göre yapılacaktır. Terapötik amaç (bkz. Şekil 2), hastaları konjestif KY belirti ve semptomlarından kurtularak, EKG değişiklikleri veya hastaneden taburcu olmayı kontrendike eden anormal laboratuvar bulguları olmadan taburcu etmek olacaktır. Dolaşımdaki konjesyon biyobelirteçleri, bakım standardının bir parçası değildir.

2. Müdahale grubu: tedavi eden sağlık ekibinin akciğer ve IVC ultrason sonuçlarına karşı körlüğü kaldırılacaktır. Hastalar, müdahalenin sonuçlarına ve standart bakıma göre dekonjesyon tedavisi alacaklardır (şekil 2). Terapötik hedefler, KY belirti ve semptomlarının hafifletilmesi ve ek olarak ultrasonografik olarak konjesyon veya hafif rezidüel konjesyon olmaksızın kontrol grubuna benzer olacaktır. Tedavi eden hekimin takdirine bağlı olarak, hasta yeterli diüretik yanıtı ile 24 saatten fazla oral diüretiklerle iyileşme gösteren hafif ila orta dereceli konjesyon belirtileri gösterdiğinde taburcu edilebilir.

Her iki grubun da taburcu olduktan 7-10 gün sonra ve ayda en az bir kez ayaktan kliniğimizde takip ziyaretleri planlanacaktır.

Şekil 2: Tedavi algoritması. Mullens et al³⁵ ve Hollenberg et al³⁶  yayınlarından uyarlanmıştır.

BP, kan basıncı; CAVAL US, vena cava inferior ve akciğer ultrasonografisi; IV, intravenöz; LCOS, düşük kardiyak output sendromu; UO, idrar çıkışı.

Akciğer ve IVC ultrasonografi protokolü

Tüm hastalara bir Philips Lumify el tipi ultrason cihazı kullanılarak akciğer ve IVC ultrasonografisi uygulanacaktır. Ultrason, akciğer ve kardiyovasküler ultrason konusunda uzmanlaşmış hekimler tarafından gerçekleştirilecek ve çalışma grubu, hasta bilgileri ve diğer uzmanın yorumlarından habersiz üç bağımsız doktordan oluşan bir ekokardiyografi laboratuvarında çevrimdışı olarak ölçülecektir.

Ultrasonografisin sonuçları üç kategoride rapor edilecektir (Şekil 3):

Grup A—konjesyon yok veya hafif rezidüel konjesyon.

Grup B—sağ taraflı veya sol taraflı konjesyon belirtileri veya her ikisi.

Grup C—sağ taraflı veya sol taraflı konjesyonun ciddi belirtileri ve daha kötü prognoz.^{2,25,32,33,37}

Eşik değer olarak ≥5 B-çizgisi , kalıcı konjesyon belirtisi olarak seçildi, çünkü bunun birincil sonlanım noktası olan yeniden hastaneye yatış, kötüleşen KY için beklenmedik ziyaret veya 6 aylık takipte ölüm için bir risk faktörü olduğu bulundu.²⁸ 30’dan fazla B çizgisinin varlığı, 90. günde KY nedeniyle hastaneye yatış veya mortalitenin güçlü bir göstergesi olduğu kanıtlandığı için ciddi konjesyon olarak kabul edilir (HR 5.66, %95CI 1.74 ila 18.39).²⁵

Şekil 3: CAVAL US grupları. IVC, Vena cava inferior; LUS, lung ultrasound.

Teknik ve ölçümler

IVC değerlendirmesi: IVC, mevcut ekokardiyografi kılavuzlarında önerildiği şekilde değerlendirilir. 3–7 MHz kardiyak dönüştürücü, kardiyak ön ayarında, 10 cm derinlik. Hasta, üst vücudunun mümkün olan en az yükselmesiyle (<20°) sırtüstü (supin) pozisyonda tutulur. IVC, subkostal görünümden uzun ekseninde taranır.

IVC çapının ölçümü, ekspirasyon sonunda (IVCmax) ve inspirasyonda (IVCmin) hepatik venlerin girişine hemen proksimalden (1,5 cm) yapılır. IVC kollapsabilite indeksi, maksimal IVC çapının yüzde kollabe olarak bu parametrelerden şu şekilde türetilir: (IVCmax−IVCmin)/IVCmax×100. IVC çapı <21 mm olan ve >%50 kollapsabilite normaldir, IVC çapı >21 mm ve kollapsabilite <%50 olduğunda dilate olarak kabul edilir.³⁸

LUS: prosedür, taşınabilir bir ultrason cihazı kullanılarak gerçekleştirilecektir. Sekiz bölge yöntemi, uluslararası tavsiyelere göre sekiz göğüs bölgesini (her hemitoraksta dört bölge) değerlendirmek için kullanılacaktır.³⁹ Ayırıcı çizgiler medialde sternumu, medial ve lateral bölgeleri ayıran anterior aksiller çizgiyi ve lateralde posterior aksiller çizgiyi içerir. Üçüncü interkostal boşluk, üst ve alt bölgeleri ayırır.

Prob, 16 cm’lik bir tarama derinliği ve hasta yarı yatar pozisyonda olacak şekilde kaburgalara dik olarak konumlandırılacaktır. Kaburgaların gölgeleri siyah olacak ve akciğerin kaydığı plevral hat net bir şekilde görülebilecek şekilde kazanç her hastaya göre ayarlanacaktır. Her bölgenin 6 saniyelik bir video klibi kaydedilecektir. B-çizgileri kuyruklu yıldız kuyruğu gibi, plevral hattan kaynaklanan, akciğer kaymasıyla (mevcut olduğunda) senkronize hareket eden, iyi tanımlanmış ve lazer benzeri, solmadan ekranın altına uzanan dikey artefaktlar olarak tanımlanır.

Kutu 2: Her bir hemitoraks için plevral efüzyon (PEF) skorunun tanımı

⇒ 4—plevral efüzyon standart görüntüleme düzleminde görülebilen bazal plevral boşluğun %50’sinden fazlasını kaplar.

⇒ 3—solunum döngüsü sırasında herhangi bir noktada diyafram ve akciğer tabanı arasında net bir ayrım.

⇒ 2—plevral efüzyon, akciğer tabanını diyaframdan net bir şekilde ayırmadan kostofrenik açı boyunca uzanır.

⇒ 1—plevral efüzyon sadece kostofrenik açıda görülebilir.

⇒ 0—plevral efüzyon görünmüyor.

Lindner ve diğerlerinin izniyle çoğaltılmıştır.⁴⁰

Tek bir interkostal boşlukta görüntülenen en yüksek B çizgileri (plevral hattan çıkan dikey çizgiler) her bölge için kaydedilecektir. Beyaz akciğer paterni 10 B-çizgisi olarak sayılır ve kaynaşmış B-çizgileri, birleşik B-çizgileri ile dolu kaburga boşluğunun 10’a bölünen yüzdesi olarak sayılır ve o anda boşlukta not edilen diğer tüm B-çizgilerine eklenir.³⁹ Pozitif bir bölge, iki kaburga arasındaki uzunlamasına bir düzlemde üç veya daha fazla B çizgisinin varlığı ile tanımlanır.²¹ Plevral efüzyonun varlığı da değerlendirilecek ve boyutu, plevral efüzyon (PEF) skoru adı verilen ve her bir hemitoraks için (Kutu 2) 0 ila 4 puan arasında değişen, toplam 0 ile 8 arasında değişen bir skorla kategorize edilecektir. Ciddi  plevral efüzyon, PEF skorunun 5-8 olması ve anlamlı olmayan plevral efüzyon, PEF skoru 5’in altında olduğunda tanımlanacaktır.⁴⁰

Çalışma başlamadan önce, kardiyologlar ve ultrason uzmanları, muayenenin yürütülme, yorumlanma ve raporlanma şeklini standart hale getirmek için özel teknik eğitim için 24 saat süren (18 saat teori ve 6 saat uygulama) bir atölye çalışmasına katıldılar.

Çalışma bitiş noktaları ve takip

Birincil sonlanım noktası, beşten fazla B-çizgisinin varlığı ve/veya kollapsabilite olsun ya da olmasın IVC çapında bir artış olarak tanımlanan taburculuk sırasında subklinik konjesyon varlığıdır.

İkincil sonlanım noktası, KY nedeniyle yeniden yatış, KY’de kötüleşme için planlanmamış ziyaret veya 90 gün sonunda ölümden oluşan bileşiktir. Ek olarak, pro-B-tipi natriüretik peptidin taburculuktaki değişimi, hastanede kalış süresi, toplam KY hastaneye yatış sayısı ve 90 gündeki diüretik dozu gibi diğer ikincil sonlanım noktalarını da değerlendireceğiz (Kutu 3). AKY hastaneye yatışı, intravenöz KY tedavileri (diüretikler, vazodilatörler, inotroplar) gerektiren plansız acil hastane ziyareti ve hastanede 24 saatten fazla kalış olarak tanımlandı. Acil AKY ziyaretleri, acil servise planlanmamış ziyaret olarak tanımlandı ve oral/intravenöz tedavi dozunun artmasıyla sonuçlandı, kalış süresi <24 saat.

İndeks hastaneye yatış sırasındaki güvenlik uç noktaları şunları içerir:

► Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mm Hg).

► Vazoaktif ilaçların gerekliliği (inotropik/presör ajanlar).

► İndeks hastanede yatış sırasında yapılan kan testlerinin herhangi birinde ≥%50 veya >0.3mg/dL kreatinin artışına yol açan kötüleşen böbrek fonksiyonu.

► Hipokalemi <3,5 mmol/L veya hiperkalemi >5 mmol/L.

Kutu 3: İkincil Sonlanım Noktaları

⇒ Bileşik sonuç: Kalp yetmezliği (KY) nedeniyle yeniden yatış, KY’nin kötüleşmesi nedeniyle planlanmamış ziyaret veya 90 günde ölüm.

⇒ 90 günde tüm nedenlere bağlı ölüm.

⇒ İndeks hastanede kalış süresi.

⇒ 90 günde HF için azaltılmış toplam yeniden yatışlar (ilk ve tekrarlayan).

⇒ Artan diüretik gereksinimi: Hastaneden taburcu olurken belirtilen doza kıyasla daha yüksek dozda furosemid ihtiyacı olan hastalar.

⇒ Taburculukta Pro-B- tipi natriüretik peptit (NT-proBNP).

⇒Yüzde (%) NT-proBNP değişimi (giriş-çıkış).

Randomizasyondan 90 gün sonra, atanan gruptan habersiz iki bağımsız doktor, telefonla bağlantı kurarak olaylar hakkında hüküm verecektir. Anlaşmazlık halinde üçüncü bir bağımsız hekim durumu değerlendirecektir.

Alt grup analizi

Taburculuk sırasındaki subklinik konjesyonun birincil son noktası, başlangıç ​​sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (<%50 ve >%50 veya daha fazla), cinsiyet, komorbiditeler, kardiyomiyopati etiyolojisi ve yaş >70 veya <70 ile değerlendirilecektir.

Tahsis gizleme ve maskeleme prosedürleri

Tüm hastalara akciğer ve IVC ultrasonografisi yapılacak ve hastalar atanan gruba kör olacak. Tedaviyi yapan tıbbi ekip, kontrol grubunun ultrason sonuçlarına karşı kör olacaktır. 90 günlük olayları değerlendiren bağımsız klinisyenler, hasta takibine katılmayacak ve atanan grubu görmeyecektir.

İstatistiksel analiz planı

Yeni ultrason araçlarına dayanıklı çalışma sırasında 20 hastadan oluşan bir örneklemden elde edilen ön pilot verilerimize göre, %70’inde hastanemizdeki olağan bakım stratejisiyle taburcu edilirken >5 B çizgisi ve/veya genişlemiş IVC vardı. Bu nedenle, %50’lik bir bağıl risk azalmasına ulaşmak için (yani: olağan bakımda %70 ve CAVAL USG kılavuzlu stratejide %35), gücü %80 ve iki taraflı tip I hata oranını %5’e olarak düşündüğümüzde, hipotezimizi gerçekleştirmek için her kolda 29 hastaya ihtiyacımız olacak.

Tedavi niyetine göre analiz yapılacaktır. Sürekli değişkenler, dağılımlarına göre ortalama ve SD veya medyan ve IQR olarak ifade edilecektir. Değişkenlerin dağılımının normalliği örneklem büyüklüğüne göre Kolmogorov-Smirnov testi veya Shapiro-Wilk testi kullanılarak değerlendirilecektir. Sürekli değişkenler, duruma göre Student t-testi veya MannWhitney U testi kullanılarak karşılaştırılacaktır. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak sunulacaktır. Oranları karşılaştırmak için Ki-Kare (Χ²) testi veya Fisher’in kesin testi kullanılacaktır. Eksik veriler için herhangi bir isnat yapılmayacaktır.

Kaplan-Meier yöntemi, ilk olaya kadar geçen süre verilerini analiz etmek için kullanılacaktır. Zaman-olay dağılımlarındaki farklılıklar, log-rank testi kullanılarak değerlendirilecektir. İlişkili %95 GA’lı tek değişkenli Hazard Ratiolar (HR), bileşik birincil son nokta ve ikincil son noktalar için tahmin edilecek ve Cox orantılı tehlike modelinden türetilecektir; ancak, çok değişkenli Cox regresyon analizi yalnızca, randomizasyonla belirlenen iki grup arasında önemli bir dengesizlik sergileyen önemli prognostik faktörler veya hastaların temel özellikleri varsa kullanılacaktır. Her durumda, istatistiksel anlamlılık oluşturmak için alfa hatası %5 olarak ayarlanacaktır. Tüm istatistiksel hesaplamalar SPSS V.24 paket programı kullanılarak yapılacaktır.

Gizlilik

Araştırmacılar ve Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Kurumsal İnceleme Kurulu, Arjantin kişisel verileri koruma yasası 25.326’ya göre tüm bilgilerin gizliliğini korumak için önlemler uygulayacaktır. Bu kayıtlar gizli tutulacaktır. Katılımcılar, kimlik kodu olarak yalnızca rakamlar veya harfler kullanılarak belirlenecektir. Araştırma sonuçlarının yayınlanması durumunda katılımcıların kimliği açıklanmayacaktır.

TARTIŞMA

Hastaneden taburcu olurken rezidüel konjesyon, muhtemelen subklinik aşırı yüklenmenin devam etmesi nedeniyle, klinik konjesyon belirtileri olmayan hastalarda⁴² bile KY nedeniyle yeniden yatışa katkıda bulunan ana faktörlerden biridir.^13,41

LUS’un ortaya çıkışından bu yana, sol ventrikül diyastol sonu basıncındaki artışla başlayan ve pulmoner kapiller kama basıncının artmasına dönüşen pulmoner ödeme yol açan olaylar dizisi hakkında daha geniş bir fikir edindik. Bu olguya hemodinamik konjesyon denir ve Starling’in alveoler-kapiller bariyerdeki dengesini bozarak akciğer sıvısının aşırı yüklenmesine neden olan ilk nedendir.⁴³ Hemodinamik ve klinik pulmoner konjesyon arasındaki ara olay, LUS tarafından çoklu B çizgileri olarak saptanabilen subklinik pulmoner konjesyondur.⁴⁴ Klinik konjesyon saatler, günler veya haftalar sonra belirgin hale gelir.

Klinik ve subklinik konjesyonun saptanması, dinamik izlenmesi ve yönetimi, özellikle AKY nedeniyle hastaneye yatışın ardından hassas dönemde prognozu iyileştirmeye yardımcı olabilir. LUS ile pulmoner konjesyon ve IVC’deki sistemik konjesyonun standardize kantitatif bir yaklaşımla değerlendirilmesi, bu hastaların yönetimine rehberlik edecek değerli ve yeni bir aracı temsil edebilir.

Önerdiğimiz çalışmanın kısıtlılıkları arasında, kardiyovasküler hastalıklara adanmış yüksek karmaşıklığa sahip tek bir merkezde yapılacak olması, sonuçların genellenmesini engelleyebilir. Bununla birlikte, oluşturulan geniş katılım kriterleri ve CAVAL US protokolünün basitliği, bu ultrason kılavuzluğunda tedavi stratejisinin daha az karmaşık merkezlerde uygulanabileceğini göstermektedir. İkincisi, tedavi kararlarından sorumlu hekimler, uzman bir hemşireden oluşan multidisipliner bir programda çalışan deneyimli kardiyologlardır. Bu, her iki gruptaki olay sayısını azaltabilir, sadece denemenin gücünü azaltmakla kalmaz, aynı zamanda profesyonellerin yüksek uzmanlığı nedeniyle kontrol grubundaki değerlendirmeyi iyileştirerek ultrason rehberliğinde tedavinin potansiyel faydalarını da azaltabilir. Bununla birlikte, diğer merkezlerde tedavinin tekrarlanabilirliğine izin verecek standartlaştırılmış bakım için bir algoritma önerdik.

Terapötik algoritma, Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetmezliği Derneği³⁵ ve Amerikan Kardiyoloji Koleji³⁶ tarafından yayınlanan ve henüz doğrulanmamış ancak uzmanların görüşüne dayanan en son iki fikir birliği beyanından uyarlanmıştır. Ayrıca, CAVAL US kılavuzluğunda tedavi kolunda önerilen günlük konjesyon değerlendirmesinde, subklinik anormallikleri saptamak için klinik değerlendirme ultrason bulgularıyla tamamlanır.

Tedaviyi yapan tıbbi ekip, kontrol grubunun ultrason sonuçlarına ve hastalar, çalışmanın doğası gereği atanan kola kör olacak. Ayrıca, ultrason muayenelerini yapan ekibe hastanın klinik durumunu bildirmenin bir yolu olmamakla birlikte, tüm ultrasonlar hastanın klinik özelliklerinden habersiz iki uzman sonografi uzmanından oluşan bir Core Lab tarafından yorumlanacak ve raporlanacaktır.

Konjesyonun değerlendirilmesi, özellikle var ya da yok gibi ikili bir tanım gerektiğinde son derece zordur. Birkaç klinik göstergeyi birleştiren klinik skorların, konjesyon seviyesini herhangi bir bağımsız göstergeden daha iyi değerlendirdiği kanıtlanmıştır.⁴⁴ Pulmoner konjesyonun birçok göstergesi olduğunu kabul ederek, EVEREST risk skoru aracılığıyla kapsamlı bir klinik konjesyon değerlendirmesine odaklandık.⁴⁵

Akciğer ve IVC ultrasonografisi basit tekniklerdir; Bir sabah uygulamalı deneyim veya hatta 2 saatlik standartlaştırılmış internet tabanlı bir modül, LUS tecrübesiz sonografi uzmanları arasında bile B çizgilerinin tanımlanmasında ve miktarının belirlenmesinde mükemmel tekrarlanabilirlik elde etmek için yeterlidir.⁴⁶ Operatörler, tekniği uygulamak, incelemenin yapılma şeklini standart hale getirmek ve görüntüleri yorumlayanlar arasındaki ilişkiyi geliştirmek için bir teori kursuna ve iki çalıştaya katılacak.

Bugüne kadar, ne uluslararası kanıta dayalı tavsiyeler ne de KY’de LUS ile pulmoner konjesyonun ölçülmesine yönelik uzman konsensüs belgesi, interkostal boşluktaki B çizgilerinin nasıl ölçüleceğini dair bir öneride bulunmadı.^39,46 Bu nedenle, herhangi bir anda interkostal boşlukta not edilen B çizgilerini sayma yöntemi, daha önce bildirilen diğer yöntemlerden teknik olarak daha basit ve daha güvenilir olduğu için seçildi.⁴⁷ Ayrıca, önceki yayınların aksine,^22,24 KY hastalarında daha uzun kliplerle tespit edilebilecek B çizgilerinin sayısı daha fazla olduğundan, her bir akciğer bölgesinde daha uzun LUS klipleri kaydedilecektir.^48,49

Plevral efüzyonun hacmini ve ciddiyetini tahmin etmek için birkaç yaklaşımın önerildiğini belirtmekte fayda var.^50-52 Ancak AKY’li hastalarda değerleri sınırlı olabilir. Bunun nedeni, bu tekniklerin bazılarının zaman alan çeşitli ölçümler gerektirmesi, diğerlerinin ise torasentezin güvenliğini tahmin etmek için geliştirildiklerinden yalnızca orta ila büyük efüzyonlar için uygulanabilmesidir. Son zamanlarda AKY’li hastalarda plevral efüzyon için yarı kantitatif bir skor önerilmiştir.⁴⁰

Son olarak, akciğer ve IVC ultrasonografisi, Doppler veya karmaşık kantifikasyon yöntemlerinin kullanımını gerektirmeyen, ucuz ve kolayca sterilize edilebilen bir el cihazıyla gerçekleştirilebilen basit, invaziv olmayan bir tekniktir. Bu, denemenin COVID-19 salgını sırasında yürütüleceği düşünüldüğünde son derece önemli bir husustur.

SONUÇ

CAVAL US-AHF klinik araştırması, AKY nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda pulmoner dekonjesyona rehberlik etmek için hem IVC’nin değerlendirilmesi yoluyla sağ taraflı konjesyonu hem de LUS yoluyla sol taraflı konjesyonu değerlendiren bu yenilikçi ultrason protokolünün yararlılığına dair kanıt sağlayacaktır.

TATDUS yazarının yorumu

Çalışma metadolojik açıdan uygun bir şekilde tasarlanmıştır ve muhtemel sonuçları ile önemli bir klinik duruma işaret etmektedir. Yazıda da belirtildiği üzere, kompleks ölçümler yerine daha basit ve sonuç odaklı, uygulama kolaylığı olan iki ultrasonografik uygulamanın birlikte kullanılarak etkin sonuçlar elde etmeyi planlaması klinik sürece entegrasyonunu kolaylaştıracaktır. Hastaların erken taburculukları, hastane ilişkili enfeksiyonlardan korunma ve normal hayata bir an evvel dahil olabilmeleri açısından önemli olsa da, tekrarlayan hastane yatışlarının mortalite ve morbiditedeki etkisi nedeniyle en uygun zamanda taburculukları planlanmalıdır. Araştırmacılar tahmini çalışma bitiş tarihini Şubat 2023 olarak bildirmişler, biz de dizaynını ve gerekçelerini sundukları bu çalışmanın sonuçlarını merakla beklemekteyiz.