Pnömoperitoneum ultrasonografinin bilinmeyen alanı mıdır?

Dr. Volkan ARSLAN
16 Nisan 2017
Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
Gastrointestinal Sistem USG, perforasyon, pnömoperitoneum
578

Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kolaczyk Is pneumoperitoneum the terra ignota in ultrasonography? 10.15557/JoU.2015.0016

(Okuyucuya not: terra ignota=terra incognita=bilinmeyen diyar; bkz, wikipedi, latin for unknown land)

Makale yazarları makaleye girişte pnömoperitoneum bulgusunun sıklıkla gastrointestinal perforasyon nedeniyle oluştuğuna, bu durumun cerrahi tedavi gerektirdiğine ve hızla tanınması gerektiğine vurgu yaparak başlamayı tercih etmişler.

Ultrasonografiye bizlere sağladığı faydalar için teşekkürle devam eden yazarlar geçmişte asiti olan bir hastada batın içi havanın ultrasonografi ile tespit edilebildiğini belirtmişler. Günümüzde ise batın içi havanın tespit edilebilmesi için asit veya başka bir nedenle oluşan sıvıya gereksinim duyulmadığını; 1 ml hacmindeki küçük miktarda havanın bile rahatlıkla tespit edilebileceğini (Fig 1); ve hatta ultrasonografinin bu konuda konvansiyonel radyolojik tetkiklerden daha üstün olduğunu savunan yazarların bulunduğunu belirtmişler.

*Fig 1: Karaciğer üzerinde iki küçük hava kabarcığı (PMC4579755)*

Batın içi hava tespiti için E-FAST benzeri br protokol geliştirme çabasına giren makale yazarları 3,5-5 MHz’lik konveks probun görüntüleme için en uygun seçenek olduğunu fakat yüksek çözünürlüğü nedeniyle uygun hastalarda 7,5 MHz’lik lineer probun da seçilebileceğini belirtmişler. Görüntülemenin sırt üstü yatar pozisyonda yapılabileceği gibi, sol yan yatar pozisyonda ve sağ yan yatar pozisyonda da yapılabileceğini; bunların arasından en uygun görüntünün hasta sol yanı üzerine yatarken, probun sağ alt kostalar hizasına yerleştirilmesi ile elde edildiğini vurgulamışlar.

Batın içi serbest hava varlığında bu havanın torakoabdominal sınır olarak tarifledikleri diyafram altı bölgede toplanacağını hatırlatan yazarlar uygun görüntüleme için öncelikle diyaframın görüntülenebilmesi gerektiği ve ultrasonografi uygulayıcısının bu bölgenin topografik görüntüsüne aşina olması gerektiğini hatırlatmışlar.

Uygulama sırasında esasen görmeyi beklediğimiz görüntünün reverberasyon artefaktı olduğunu hatırlatan yazarlar bu artefaktın hava miktarı ile doğru orantılı olarak değişebileceğini belirtmişler. Küçük hava kabarcıkları direk olarak görülebilirken yüksek miktarda hava varlığında nerdeyse akciğer ultrasonografisinde olduğu kadar fazla miktarda reverberasyonla karşılaşabileceğimizi hatırlatmışlar (Fig 2).

*Fig 2: Sağ tarafta diyafram altı (oklar). P – havalanan akciğer; G – gaz; L – karaciğer (PMC4579755)*

Uygulama sırasında klasik E-FAST’den farklı olarak hastaya yan yatarken görüntüleme yapıp, hava tespit edilen hastaların sırt üstü yatırılarak görüntülemenin tekrarlanmasının daha faydalı olduğu ve serbest havanın yerinin değişmesi sayesinde batın içi abse, kist veya Chilaiditi sendromu (kolonun karaciğer ve diyafram arasında yerleşmesi) gibi diğer olası tanıların da dışlanabileceği yine yazarlar tarafından bahsedilmiş.

Yorumlar: Günümüz ultrasonografi pratiğinde acil hekimleri olarak birçok uygulama yapmakta ve birçok hastalığı/durumu başarılı olarak tanıyabilmekteyiz. Makalede tanıtılan yöntem ile birlikte pnömoperiteneumda ultrasonografik olarak tanımlayabileceğimiz durumlar arasında yerini alacaktır. Bu yöntemle intestinal perforasyondan şüphelendiğimiz hastalarımıza iyonize radyasyon maruziyeti olmaksızın tanı koyabileceğiz. Hatta direk grafide görüntülenemeyen küçük miktarlardaki serbest havaları bile tanımlayabileceğiz ve bu sayede hastanın tomografiye gitmesinin önüne geçebileceğiz. Buna ek olarak tecrübeli uygulayıcılar perferasyonun tam lokalizasyonunu bile tanımlayabileceklerdir. Bu makale ultrasonografi pratiğimize yeni bir heyacan getirmesi nedeniyle oldukça önemil bir yayın halini alacaktır.

Fakat makale bahsi geçen yöntemi sadece tanımlamış, yeterliliği konusunda veri sunamamıştır. Bahsi geçen yöntemin ne kadar yeterli ve güvenilir olduğu, uygun hastalarda hem ultrasonografi hem de bir diğer görüntüleme yöntemi kullanılarak test edilmelidir. Elde edilen veriler sonucunda, özgüllük, duyarlılık, pozitif ve negatif prediktif değer gibi verilerin okuyulara sunulması yöntemin başarısı konusunda daha ikna edici olacaktır.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4579755/