Yazar: Doç. Dr. Vahide Aslıhan DURAK
Editör: Doç. Dr. Canan AKMAN
Tiroid hastalıkları, yaşlı bireylerde sık karşılaşılan endokrinolojik sorunlar arasında yer almakta olup, bu yaş grubunda tanı ve tedavi süreçleri genç erişkinlere göre belirgin farklılıklar göstermektedir.
Yaşlanmayla birlikte tiroid bezinin yapısal ve fonksiyonel değişikliklere uğraması, atipik semptomlarla başvurulara neden olmaktadır. Yorgunluk, kilo alımı veya kaybı, bilişsel gerileme ve kardiyovasküler bulgular gibi non-spesifik şikayetlerle başvuran yaşlı hastalarda tiroid disfonksiyonlarının ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulması gerekmektedir (1)
Ayrıca, yaşlı bireylerde eşlik eden komorbid hastalıklar ve kullanılan ilaçlar, tiroid hastalıklarının hem klinik görünümünü hem de tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Bu nedenle, yaşlı popülasyonda tiroid hastalıklarının tanı, tedavi ve izlem sürecinde özel bir dikkat ve multidisipliner yaklaşım gereklidir (2).
Bu yazımızda, yaşa bağlı tiroid fonksiyonlarındaki değişimler, başlıca tiroid hastalıklarının klinik özellikleri ve güncel tedavi yaklaşımları ele alınacaktır.
Tiroid bezinin yaşa bağlı anatomik ve fizyolojik değişimi
İlerleyen yaş ile tiroid bezinin hacmi; atrofi ve fibrozise bağlı olarak azalmakta olup bu durum fizik muayene esnasında palpasyonunu zorlaştırabilmektedir. Bir diğer önemli nokta ise tiroid bezinin daha nodüler yapıda olabileceği ve neoplastik lezyonların görülme sıklığının artacağıdır. Endokrin açıdan bakıldığında ise hipotalamus-hipofiz-tiroid aksının geriatrik grupta korunmuş olduğu ancak iyot düzeyinin diyete bağlı kısıtlamalarla (altta yatan hipertansiyon, kalp hastalığı ve renal hastalıklar) azalmış olduğu görülmektedir (1,3)
Literatürde yer alan çalışmalarda tiroid bezinin yaşa bağlı değişimleri Tiroid stimüle edici hormon (TSH), triiodotronin (T3), tetraiodotronin (T4), rT3, Tiroglobulin ve Tiroperoksidaz (TPO) düzeyleri üzerinden incelenmiştir (1,2)
TSH düzeyinin yaşa bağlı değişim gösterdiği yapılan çalışmalar ile saptansa da literatürde bu konu ile ilgili net bir sonuç yer almamaktadır. TSH düzeyinin yaşa bağlı arttığını gösteren çalışmaların (4,5) yeterli iyot alımı olan popülasyonlarda yürütüldüğü görülmekte olup, iyot alımı sınırda olan toplumda yürütülen bir çalışmada (6) ise TSH düzeyinin hiç artmadığı aksine azalma eğiliminde olduğu görülmektedir.
Geriatrik grupta polifarmasiye bağlı olarak da TSH düzeyinde değişim görülebilmektedir. Metformin, dopamin antagonistleri, glukokortikoidler, somatostatin analogları, proton pompa inhibitörleri , anti-epileptik ilaçlar ve lityum kullanımı bu etkiyi sağlayan ilaçlar arasında yer almaktadır.
TSH düzeyi için yaşa bağlı adapte edilebilen referans değerler kabul edilmesi halen tartışmalı bir konu olup daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde yer alan çalışmalarda serbest T4 ve T3 düzeyinde yaşa bağlı azalma olduğu görülmektedir (1) TPO ve tiroglobulin antikorlarının düzeyi yaşa bağlı artmakta olup tiroid bağlayıcı globulin düzeyi ise azalmaktadır. Bu sebeple geriatrik hasta grubunda serbest tiroid hormonlarının ölçümünün daha faydalı olacağı düşünülmektedir (1,7)
Hipotiroidi
Primer hipotiroidi, TSH düzeyinde artma (10 mIU/L ve üzeri ) ile birlikte dolaşımdaki serbest T3 ve serbest T4 düzeylerinde azalma/sabit kalma olarak tanımlanmakta olup 65 yaş ve üzerindeki hastalarda mortalite artışı ve kardiyovasküler olayların artışı ile ilişkilendirilmektedir. Bu sebeple erken ve doğru tanı son derece önemlidir.
Hipotiroidi subklinik veya primer olarak görülebilmektedir. Primer hipotiroidi için toplumda görülme sıklığı %0,3 olup geriatrik grupta ise bu oran %9’lara ulaşabilmekte ve kadın cinsiyette görülme sıklığı artmaktadır (1) Subklinik hipotiroidi ise geriatrik grupta %15 oranında görülebilmektedir.
Etiyolojide tiroid bezinin hastalıkları, santral nedenler ve metastaz gibi daha nadir nedenler yer almaktadır. Geriatrik grupta subklinik hipotiroidi ve yaşa bağlı fizyolojik değişimlerin ayrımını yapmak son derece önemlidir. Tüm yaş gruplarında bakıldığında çevresel iyot eksikliği en sık etken olup yaşlılarda otoimmün tiroidit (Hashimato tiroiditi), cerrahi (tiroidektomi) ve medikal prosedürler (radyasyon tedavisi) ve ilaç kullanımına bağlı hipotiroidi mutlaka akılda tutulmalıdır (1).
Hipotiroidinin klasik bulguları olan soğuk intoleransı, kilo artışı ve parestezi geriatrik grupta görülmeyebilmektedir. Yorgunluk, baş dönmesi, hafıza kaybı ve kognitif fonksiyonlarda gerileme, makrositik anemi ve kabızlık yaşlılarda sık görülen bulgulardır. Erken tanı ve tedavi ile hepsi geri döndürülebilmekte olduğu için klinisyenler her zaman dikkatli olmalıdır. Anamnezde ailede tiroid hastalığı öyküsü, geçirilmiş cerrahi, boyun bölgesine radyoterapi, pernisyöz anemi, depresyon, hipertansiyon, Amiodoron ve Lityum kullanımı, QT uzaması, konjestif kalp yetmezliği, adrenal yetmezlik mutlaka sorgulanmalı ve hastaların TSH düzeyi görülmelidir. Tanıda serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri önemlidir. Primer hipotiroidide yüksek TSH ve düşük serbest T4 düzeyi görülmektedir (1)
Hipotiroidi tanısı sonrası hastaların tedavisi mutlaka başlanmalıdır. Amerikan Klinik Endokrin Birliği TSH değeri 10 mIU/L üzerindeki geriatrik hastalarda ilaç tedavisini (levotiroksin) önermektedir. Genç hastalara kıyasla %20-25 daha düşük oranda doz (12.5- 25 mcg) ile tedaviye başlanmakta olup kademeli arttırılmalıdır. Triiodotronin ile kombine levotiroksin tedavisi kardiyovasküler risklerden dolayı geriatrik hastalarda önerilmemektedir. Doz aşımının hastalarda; çarpıntı, atriyal fibrilasyon, anjina, kemik erimesi ve mental durum değişikliğine yol açacağı unutulmamalıdır (1).
Subklinik hipotiroidi; TSH yüksekliği (4.5 mIU/L ve üzeri) ve normal serbest T4 düzeyi ile karakterizedir. Hastalara 3-6 aylık döngülerde tiroid fonksiyon testleri bakılmalı ve depresyon şikâyeti ile başvuran geriatrik hastalarda subklinik hipotiroidi mutlaka akılda tutulmalıdır. Tedavi başlanması ve faydaları ise halen tartışmalı bir alan olup bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (8,9)
Hipertiroidi
Hipertiroidi; geriatrik hasta popülasyonunda atipik bulgularla prezente olabilmekte ve çoğu zaman atlanabilmektedir. Görülme sıklığı %1,2 civarında iken ileri yaş grubunda bu oran %0,5 ile 3 oranında değişebilmektedir. Primer hipertiroidi; TSH düzeyinde azalma, serbest T3 ve/veya serbest T4 düzeyinde artma ile tanımlanmaktadır (1)
Geriatrik grupta hipertiroidi için en sık neden Graves hastalığı olup yaşla beraber multinodüler guatr ve toksik nodül sayısının da arttığı görülmektedir. Etyolojide rol oynayan nedenler; iyot içeren kontrastlı radyolojik işlemler, Quervain tiroiditi, struma ovari ve yüksek doz ilaç ( levotiroksin, amiodoron) alımıdır (10)
Klinik bulgular diğer yaş gruplarından farklılık gösterebilmektedir. Yeni başlayan atriyal fibrilasyon (geriatrik yaş grubunda hipertiroidinin tek bulgusu olabilir), anjina, kalp yetmezliği, kilo kaybı, ilerleyen osteoporoz (kalça kırığı riskinde 3 kat, vertebra kırığı riskinde ise 4 kat artış), yara iyileşmesinde gecikme, apati, depresyon ve kabızlık bu yaş grubunda görülen atipik bulgulardır (11,12).
Apatik tirotoksikoz geriatrik hasta grubunda %40 oranında görülmekte olup hastalar; halsizlik, ilgisizlik, kilo kaybı, konfüzyon ve kabızlık ile başvurduğunda mutlaka ön tanıda düşünülmelidir (13,14).
Tanıda başlangıç testi olarak TSH düzeyi istenmelidir. Takiben serbest T4, serbest T3, tirotropin reseptör antikoru ve tiroid ultrasonu da eklenebilir. Multivitaminlerde yer alan yüksek doz biotin kullanımına bağlı olarak hastalarda Graves sendromunu taklit eden bulgular görülebilmekte ve hastaların ilaç ve vitamin kullanımı anamnezde mutlaka sorgulanmalıdır (1).
Amiodoron ilişkili tirotoksikozda ise T4 düzeyinde artma görülürken T3 düzeyinde artma görülmemektedir (15).
Subklinik hipertiroidi geriatrik grupta %5-10oranında görülmekte olup; düşük düzeyde TSH ve normal serbest T4 düzeyi ile karekterizedir. İleri yaş kadınlarda ve iyot eksikliği olan bölgelerde ise daha sık olarak görülmektedir. Tedavi almayan hastalar; aşikâr hipertiroidi, kardiyovasküler etkiler (atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği) ve osteoporoz açısından risk altında olup tedaviye başlama kararı bireysel riskler gözetilerek planlanmalıdır (16).
Hipertiroidi tedavisinde önemli noktalar; semptomların kontrolü ve tiroid hormon sentezinin azaltılmasıdır. Beta blokör tedavisi ile kalp hızı ve sistolik kan basıncının kontrol altına alınmasına ek olarak, tremor, irritabilite, duygusal dengesizlik ve egzersiz intoleransı da tedavi edilebilmektedir. Graves hastalığı tedavisinde ise; anti-tiroid ilaçlar, radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi tiroidektomi yer almakta olup tedavi planması bireysel durum gözetilerek yapılmalıdır. Geriatrik grup hastaların yan etkiler ve rekürrens açısından risk altında olduğu unutulmamalıdır. Hastaların 2-6 haftalık periyotlarla hormon düzeyi ölçümleri yapılmalıdır. Radyoaktif iyot tedavisi; etkinlik, güvenlik ve maliyet açısından etkin olduğundan bu grup hastalarda tercih edilmekte iken cerrahi tedaviler (obstrüktif semptomlara neden olan malignite varlığı hariç) yaşa bağlı komorbid durumlardan ötürü sıklıkla tercih edilmemektedir (1)
Tiroid fırtınası
Tiroid fırtınası, nadir görülen ve yaşamı tehdit eden klinik bir durum olup tirotoksikoz bulguları ile karekterizedir. Geritarik grupta uzun süre tedavi almayan hipetiroidili hastalarda; cerrahi, travma, enfeksiyon ve amiodoron kullanımı sonucu tetiklenebilmektedir. Ateş yüksekliği, ajitasyon, anksiyete, deliryum, psikoz, taşikardi, hipotansiyon, aritmiler, stupor ve koma tablosu ile başvuran hastalarda mutlaka gelmesi gereken bir ön tanı olup, TSH, serbest T3 ve T4 düzeyleri mutlaka istenmelidir. Tedavide beta blokörler, tionamidler, iyot ve glukokortikoidler önerilmekte olup bu hastaların olası komplikasyonlar açısından yoğun bakımda yakın izlemi son derece önemlidir (17,18).
Tiroid nodülleri ve malignite
Geriatrik popülasyonda tiroid nodüllerinin görülme sıklığı iyot miktarı yeterli bölgelerde yaşayan kadın cinsiyet için %5, erkek cinsiyet için ise %1 oranında saptanmıştır. Ultrason incelemesinde ise yaklaşık %50 hastada tiroid nodülü saptanmakta olup bunların malign karekterde olması ise %4-6.5 arasındadır. Malignite için risk faktörleri; ileri yaşta erkek cinsiyet, devam eden disfaji, dispne varlığı, servikal adenopati, radyasyon maruziyeti öyküsü ve ailesel öykü olmasıdır. Geriatrik grupta en sık görülen; iyi diferansiye papiller tiroid kanseri olup yavaş büyüyen ve boyunda ağrısız kitle ile başvuran hastalarda mutlaka düşünülmelidir. 1 cm ve üzeri nodüller malignite açısından riskli kabul edilirken, 1cm altı nodüller ek bulgu varlığı ve lenfadenopati varlığında araştırılmalıdır (19).
Anaplastik tiroid kanseri agresif bir tür olup 80 yaş üzerinde sıklığı artmakta ve başvuru anında boyunda kitle ile beraber olan metastazlar ile tanısı konulmaktadır (20,21).
Tanısal basamaklar diğer yaş grupları ile benzer basamakları içermekte olup; anamnezde rasyasyon maruziyeti ve aile öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede servikal lenf nodlarının palpasyonu, nodülün çevre dokulara fiksasyonu ve ses kısıklığı malignite lehine bulgular olarak değerlendirilmelidir. Tiroid bezinin ultrason ile değerlendirilmesi, serum TSH ve tiroid oto-antikor ölçümü yapılmalıdır. Benign karekterde ancak boyutları 4cm ve üzeri olan nodüllerde, malignite olasılığının artması sebebi ile cerrahi önerilmektedir. Cerrahi sonrası radyoaktif iyot ise; boyutları 4 cm ve üzeri olan (metastaz yokluğunda) ve metastaz yapan tümörlerde verilmektedir. Bu aşamaları takiben hastalara; levotiroksin tedavisi başlanmalı ve hipofizden salınan TSH salınımını baskılaması hedeflenmektedir (1).
Sonuç olarak; geriatrik grupta tiroid hastalıklarının yönetimi son derece dikkatli bir şekilde planlanmalı ve diğer yaş gruplarından farklı klinik tablolarla başvurabilecekleri unutulmamalıdır. Polifarmasi ve komorbid hastalıklar mutlaka sorgulanmalı ve tedavi aşamasında ilaç dozlarının ayarlanması konusunda da hassasiyet gösterilmelidir.
Kaynaklar
1-Thiruvengadam S, Luthra P. Thyroid disorders in elderly: A comprehensive review. Dis Mon. 2021;67(11):101223. doi:10.1016/j.disamonth.2021.101223
2-Diab N, Daya NR, Juraschek SP, et al. Prevalence and Risk Factors of Thyroid Dysfunction in Older Adults in the Community. Sci Rep. 2019;9(1):13156. Published 2019 Sep 11. doi:10.1038/s41598-019-49540-z
3-Ajish, T. P.; Jayakumar, R. V.. Geriatric thyroidology: An update. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(4):p 542-547, Jul–Aug 2012. | DOI: 10.4103/2230-8210.98006
4- Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4575-4582. doi:10.1210/jc.2007-1499
5- Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7(6):481-493. doi:10.1111/j.1365-2265.1977.tb01340.x/thy.2005.15.279
6- Völzke H, Alte D, Kohlmann T, et al. Reference intervals of serum thyroid function tests in a previously iodine-deficient area. Thyroid. 2005;15(3):279-285. doi:10.1089
7-Chaker L, Korevaar TI, Medici M, et al. Thyroid Function Characteristics and Determinants: The Rotterdam Study. Thyroid. 2016;26(9):1195-1204. doi:10.1089/thy.2016.0133
8-Pearce, Elizabeth N. Hypothyroidism is associated with increased mortality risk in individuals 65 years of age or older. Clinical Thyroidology 30.8 (2018): 350-352.
9- Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(8):3623-3632. doi:10.1210/jc.2009-2571
10-Gozu HI, Lublinghoff J, Bircan R, Paschke R. Genetics and phenomics of inherited and sporadic non-autoimmune hyperthyroidism. Mol Cell Endocrinol. 2010;322(1-2):125-134. doi:10.1016/j.mce.2010.02.001,
11-Huang PS, Cheng JF, Chen JJ, et al. Higher Risk of Incident Hyperthyroidism in Patients With Atrial Fibrillation. J Clin Endocrinol Metab. 2023;109(1):92-99. doi:10.1210/clinem/dgad448
12-Zhao J, Liang H, Liang G, et al. Hyperthyroidism increases the risk of osteoarthritis in individuals aged 60-80 years. Sci Rep. 2024;14(1):13924. Published 2024 Jun 17. doi:10.1038/s41598-024-64676-3
13-Chiera M, Draghetti S, De Ronchi D, et al. Hyperthyroidism and depression: a clinical case of atypical thyrotoxicosis manifestation. Int Clin Psychopharmacol. 2023;38(4):269-272. doi:10.1097/YIC.0000000000000438
14-Delacroix R, Umberger JM. Apathetic hyperthyroidism in an elderly patient presenting with psychomotor retardation. J Am Assoc Nurse Pract. 2022;34(9):1098-1102. Published 2022 Sep 1. doi:10.1097/JXX.0000000000000767
15-Goundan PN, Lee SL. Thyroid effects of amiodarone: clinical update. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2020;27(5):329-334. doi:10.1097/MED.0000000000000562
16-Deguchi-Horiuchi H, Ito M, Takahashi S, et al. Comparison of pathophysiology in subclinical hyperthyroidism with different etiologies. Endocr J. 2024;71(4):373-381. doi:10.1507/endocrj.EJ23-0497
17-Senda A, Endo A, Tachimori H, Fushimi K, Otomo Y. Early administration of glucocorticoid for thyroid storm: analysis of a national administrative database. Crit Care. 2020;24(1):470. Published 2020 Jul 29. doi:10.1186/s13054-020-03188-8
18-Matsuo Y, Jo T, Watanabe H, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Clinical Efficacy of Beta-1 Selective Beta-Blockers Versus Propranolol in Patients With Thyroid Storm: A Retrospective Cohort Study. Crit Care Med. 2024;52(7):1077-1086. doi:10.1097/CCM.0000000000006285
19-Coca-Pelaz A, Shah JP, Hernandez-Prera JC, et al. Papillary Thyroid Cancer-Aggressive Variants and Impact on Management: A Narrative Review. Adv Ther. 2020;37(7):3112-3128. doi:10.1007/s12325-020-01391-1
20-Ospina NS, Papaleontiou M. Thyroid Nodule Evaluation and Management in Older Adults: A Review of Practical Considerations for Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2021;27(3):261-268. doi:10.1016/j.eprac.2021.02.003
21-Rao SN, Smallridge RC. Anaplastic thyroid cancer: An update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023;37(1):101678. doi:10.1016/j.beem.2022.101678
