Anasayfa GenelYaşlılarda İmmun Yetmezlik Ve Acil Servis Yönetimi

Yaşlılarda İmmun Yetmezlik Ve Acil Servis Yönetimi

taradından Çağlar Kuas
0 yorumlar

*Eylül 2024’de yazılan bu blog yazısı teknik sorunlar nedeni ile Temmuz 2025’de yayınlanmıştır.

İmmun yaşlanma (immünosenesans), bağışıklık sistemindeki yaşlanmayla ilişkili değişiklikleri ifade eder [1]. Bu değişiklikler, bağışıklık sistemindeki neredeyse tüm hücre soylarını etkiler ve hem doğuştan gelen bağışıklıkta hem de kazanılmış bağışıklıkta değişen tepkilere yol açar. Doğuştan gelen bağışıklık sistemi, patojenlerle veya aşılarla ilk etkileşimlerden oluşmakta iken, B hücreleri ve T hücreleri tarafından yönetilen kazanılmış bağışıklık, yaşla birlikte önemli işlevsel değişikliklere uğrar. Bu değişiklikler, kemik iliğindeki hematopoetik kök hücrelere (HSC’ler) kadar uzanır. Yaşlanmayla ilişkili bağışıklık değişiklikleri, hücresel sinyal iletiminde ve bağışıklık fonksiyonunda ortaya çıkan değişikliklerle kendini gösterir. Genetik mekanizmaların yanı sıra dış faktörlerden de etkilenir. Bu dış faktörler arasında kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (örneğin herpes virüsü reaktivasyonu veya HIV), hormonal değişiklikler ve kronik tıbbi durumlar nedeniyle ortaya çıkan hücresel hasar bulunur [2].

Yaşlılığa bağlı gelişen immun yetmezlik enfeksiyon hastalıklarına bağlı morbidite ve mortalite artırır. Örneğin, yaşlılar tüberkülozun reaktivasyonu ve varisella zoster virüsü (VZV) enfeksiyonlarına karşı daha hassastır. Yaş, aynı zamanda sepsis ve COVID-19’a neden olan şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonlarından kaynaklanan daha yüksek ölüm oranları ve kötüleşmiş sonuçlar için bağımsız bir risk faktörüdür [1].

İmmun yaşlanma şu durumlarla ilişkilidir [3]:

  1. Enfeksiyonlara, özellikle de hücre içi bakterilere karşı artan duyarlılık
  2. Enfeksiyon sonrası daha uzun iyileşme süresi
  3. Aşıya karşı daha düşük duyarlılık
  4. Artan neoplastik ve otoimmün yatkınlık 

Hekimler, bağışıklık sisteminin yaşlanmasına dair özel durumların farkında olmayabilir. Bu bilgi eksikliği tanıda gecikmelere ve antibiyotik tedavisinin gereksiz şekilde artırılmasına yol açabilir. Özellikle geniş spektrumlu antibiyotiklerin ve kortikosteroidlerin uygunsuz kullanımı fırsatçı enfeksiyon riskini artırır.

Kırılgan yaşlı kişiler genellikle şiddetli protein-enerji malnütrisyonu (PEM) ile de karşı karşıya kalır. PEM, kırılganlık sendromunun birçok sonucuna ve özellikle immün yetmezlik hastalarında gözlemlenen mantar enfeksiyonları da dahil olmak üzere enfeksiyonlara karşı duyarlılığa katkıda bulunur [4]. 

Yaşlılarda immun yetmezlik ile PEM arasındaki ilişki iki faktöre dayanmaktadır:
1- Kronik inflamasyonun tetiklediği ve makrofajların proinflamatuar sitokinlerinin aktivasyonu ile ilişkili PEM kaynaklı hiperkatabolizma, protein rezervlerinin azalması nedeni ile immun yetmezlik gelişir [5].

2-PEM ile ilişkili mikro besin eksiklikleri, immun yetmezliği şiddetlendirir. Özellikle çinko, D vitamini ve E vitamini eksiklikleri bu duruma katkıda bulunur [6].

Çinko hücre çoğalmasında rol oynayan mikro besindir ve bağışıklık yanıtı için hayati önem taşır. Ancak organizmanın çinkoyu depolama yeteneğinin olmaması nedeniyle bu mikro besindeki eksiklik (serum seviyesi < 70 g/dL), bağışıklık yanıtını olumsuz etkiler. Çinko takviyesinin bağışıklık yanıtını geri kazanmada faydalarını rapor eden birkaç randomize çalışma olmasına rağmen, dozaj rejimleri konusunda bir fikir birliği yoktur [6].

E vitamini, hücre zarını oksidatif strese karşı koruyan bir antioksidandır. Bu fenomen, doğuştan gelen bağışıklık işleyişinde (NK hücreleri) yer alan mekanizmalardan biridir, bu nedenle E vitamini, sitotoksik bağışıklık yanıtı sırasında hücrelerin bütünlüğünü korumada kritik bir rol oynar. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, enfeksiyonlar ile E vitamini eksikliği arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur [6].

D vitamininin kalsiyum homeostazı mekanizmalarının düzenlenmesindeki rolü iyi bilinmektedir. Ancak bu fonksiyonlarla hiçbir ilgisi olmayan hücrelerde bile D vitamini reseptörleri bulunur. Biyokimyasal çalışmalar, D vitamini reseptörlerinin bağışıklık hücrelerinde baskın olduğunu ortaya koymuştur. D vitamininin doğuştan gelen ve adaptif bağışıklık yanıtlarının temel bir uyarıcısı olarak hareket ettiği düşünülmektedir. Epidemiyoloji açısından D vitamini eksikliği ile bağışıklık duyarlılığı arasındaki ilişki de vurgulanmıştır [7].

İmmun yaşlanmaya; PEM’ in yanısıra, bağışıklık sisteminin işleyişinin korunması, komorbiditeler ve ilgili ilaç kullanımı katkıda bulunur [8]. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya diyabet gibi bazı kronik hastalıkların immünosupresif doğası iyi bilinmektedir. Kortikosteroidler gibi tedaviler immünosupresyonu daha da şiddetlendirir [9]. Son olarak ciddi durumlarda antibiyotik kullanımı florayı bozarak fırsatçı enfeksiyonlara katkıda bulunur ve genel olarak çok faktörlü bağışıklık yetmezliğini kolaylaştırır. Bu durumlar kandida enfeksiyonu gibi diğer enfeksiyonlara yatkınlığı artırır [10].

Yaşlı bireylerde akut enfeksiyon vakalarında, hekimler multifaktöriyel bağışıklık yetmezliğine yol açabilecek enfeksiyonlardan, potansiyel olarak yaygın Candidiasis gibi fırsatçı enfeksiyonlardan sorumlu olabilecek önleyici ve tetikleyici faktörleri araştırmalıdır. Bu faktörler şunlardır:

1-Doğuştan gelen ve adaptif bağışıklık sistemlerinin bozulmasından sorumlu hiperkatabolizma

2-PEM varlığı

3-Birden fazla hastalığın varlığı

4-Çoklu ilaç kullanımı [11].

Geniş spektrumlu antibiyotiklerin ve/veya kortikosteroidlerin akut durumlarda kullanımı, sistemik veya lokal fırsatçı enfeksiyonlar için tetikleyici bir faktör olarak kabul edilir. Bu faktörler arasında PEM önemli bir rol oynar ve bu nedenle her zaman çok erken dönemde taranmalı ve erken yönetim uygulanmalıdır. Tarama ve tedaviye yönelik yönetimle birlikte, diğer değiştirilebilir faktörlerin erken yönetimi gereklidir. Bu yönetim, özellikle acil serviste standart geriyatrik değerlendirmeye ve akut durumlarda reçetelenen ilaçların analizine dayanarak, uygunsuz antibiyotik reçetelerinin azaltılmasını, ayrıca multidisipliner bir yönetimi (özellikle beslenme, duygu durumu ve motor yönetim) içerir. Bu kapsamlı multidisipliner yaklaşım, multifaktöriyel bağışıklık yetmezliği olan yaşlı hastaların uygun yönetimine yol açar.

Acil servis yönetimi

Acil serviste yaşlı yastalar değerlendirilirken bağışıklık sistemi değerlendirilmelidir. İmmun yetmezlik durumu gözden geçirilmelidir. Aktif immun yetmezliği olan hastalar, uygun hasta odalarına yönlendirilmeli ve enfeksiyon hastalıklarından korunmalıdır. İmmun yetmezlik ile acilde geliş şikayetleri arasında ilişki olup olmadığı araştırılmalıdır. İmmun yaşlanma kavramı unutulmamalı ve katkıda bulunan faktörler gözden geçirilmelidir. Örneğin hastanın protein enerji malnutrisyonu hızlı testlerle tespit edilmelidir. Uygunsuz antibiyotikler ve endikasyon dışı kullanılan steroid ilaçların bağışıklık sistemine olumsuz etkileri göz ardı edilmemeli. Yaşlı hastalarda ateş ve beyaz küre yüksekliği gibi durumlar erişkinlerden farklı olarak gözlenmeyebilir. Bu durum yaşlı hastanın tanısında yanılmalara neden olabilir. Yaşlı hastalar acil serviste bağışıklık açısından da kapsamlı geriatrik değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. 

Kaynaklar 

1-Albert C. Shaw; Thilinie D. Bandaranayake, 2024,New York. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 8e, Chapter 3: Immunology and Inflammation. Mcgraw Hill,

2-Crétel E, Veen I, Pierres A, Bongrand P, Gavazzi G. Immunosénescence et infections, mythe ou réalité? [Immunosenescence and infections, myth or reality?]. Med Mal Infect. 2010;40(6):307-318. 

3-Bürkle A, Caselli G, Franceschi C, Mariani E, Sansoni P, Santoni A, et al. Pathophysiology of ageing, longevity and age-related diseases. Immun Ageing 2007;4:4.

4-De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46:1813–21.

5-Franceschi C, Campisi J. Chronic inflammation (inflammaging) and its potential contribution to age-associated diseases. J Gerontol Ser A 2014;69:S4–9.

6-Pae M, Wu D. Nutritional modulation of age-related changes in the immune system and risk of infection. Nutr Res 2017;41:14–35.

7-Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81.

8- Castle SC, Uyemura K, Rafi A, Akande O, Makinodan T. Comorbidity is a better predictor of impaired immunity than chronological age in older adults. J Am Geriatr Soc 2005;53:1565–9. 

9- Michaud M, Balardy L, Moulis G, Gaudin C, Peyrot C, Vellas B, et al. Proinflammatory cytokines, aging, and age-related diseases. J Am Med Dir Assoc 2013;14:877–82. 

10- Sims CR, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH. Invasive Candidiasis in immunocompromised hospitalized patients. Arch Med Res 2005;36:660–71.

11-Tannou T, Koeberle S, Manckoundia P, Aubry R. Multifactorial immunodeficiency in frail elderly patients: Contributing factors and management. Med Mal Infect. 2019;49(3):167-172.

İlginizi çekebilir

Bir yorum bırakın