Yaşlı Multiple Travma Hastasının Yönetimi

• Uzm. Dr. Çağlar Kuas
• 18 Temmuz 2024
• Genel
• 67

Giriş

Acil servislerde, yaşlı nüfusun artması ile, ileri yaş travma vakalarıyla sıkça karşılaşmaktayız. Yaşlı travma hastasının yönetimi, travmaya neden olan ikincil durumlar, güvenilmez vital bulgu ölçümleri ve temel fiziksel bulgulardaki değişiklikler nedeniyle diğer yaş gruplarına göre daha karmaşıktır. Yetişkin travma hastasının yönetiminde kullanılan tipik göstergelerin tümü, geriatrik hastalarda yaralanmanın erken tespiti için güvenilmezdir. Bu zorluklar içerisinde yapılan acil servisteki ilk değerlendirme, travmanın tanımlanması ve yönetimi için kritik öneme sahiptir. Komorbid hastalıkların, mental durum bozukluklarının, kırılganlığın ve polifarmasinin tanımlanması ve yönetimi de aynı derecede önemlidir. Acil serviste alınacak önlemler hasta tedavisini önemli ölçüde değiştirir ve hastanede kalış süresini, morbiditeyi, mortaliteyi ve hastane maaliyetlerini azaltır. Bu nedenle yaşlı travma hastasının bakısı özellikli bir durumdur ve acil serviste başlayan disiplinler arası travma bakımı, geriatrik hastalar için en iyi yönetim yaklaşımıdır.

‘Yaşlı travma hastası neden özeldir?’ başlıklı blog yazısında Dr. Göksel Aydoğan, yaşlı travma hastalarının epidemiyolojik özelliklerinden ve yaşlılığa bağlı özel durumlardan bahsetmişti. Merak edenler yazıya buradan ulaşabilir. Bu yazıda ise yaşlı travma hastasının acil servis yönetimini aktarmaya çalışacağım.

Birincil Bakı – Geriatrik Travma ABCDEFs

Her travma hastasında olduğu gibi yaşlı hastalarda da birincil bakı ile travma değerlendirmesine başlanmalıdır. Birincil bakıda hedef hayatı potansiyel olarak tehdit edebilecek yaralanmaları saptamak ve kritik müdahaleleri erken dönemde yapmak olmalıdır. Bunu yaparken yaşlılığa bağlı önemli ek durumların ve potansiyel tuzakların farkında olmak büyük öneme sahiptir.

A – Hava Yolu 

Yaşlı hastada hava yolunun güvence altına alınması, doku hipertrofisi, faringeal kas desteğinin kaybı ve sınırlı mandibular protrüzyon nedeniyle potansiyel olarak zor kabul edilir. Bu nedenle ileri. Hava yolu gereksinimi olan tüm yaşlı travma hastaları için zor havayolu ekipmanlarının (örneğin, elastik bougie’ler ve laringeal maske hava yolları) mutlaka hazırda bulunması gerekir.  Zor hava yolu ekibinin oluşturulması ve video laringoskopların kullanımı havayolu girişimlerinin başarı oranlarını arttıracaktır. İkinci nesil supraglottik cihazlar, önceki cihazlara göre daha fazla aspirasyondan koruma sağlar ve yaşlı hastalarda güvenle uygulanabilir. Yaşlı hastada hava yolu güvenliğini sağlamadaki bazı potansiyel zorluklar şunlardır:

• Servikal omurga artriti, vokal kordun görüntülenmesinde ve entübasyonda zorluğa neden olabilir. Zor hava yolunun öngörülmesi, entübasyon başarı oranlarını optimize etmenin anahtarıdır. Acil endotrakeal entübasyon gereken hastalarda Bougie kullanılması, anlamlı derecede daha yüksek ilk girişim başarısı sağlar (1).
• Temporomandibular eklem hastalığı varlığında krikotiroidotomi gerekebilir. İleri hava yolu tekniklerinin başarılı bir şekilde uygulanması, entübasyona izin vererek cerrahi hava yolu ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
• Diş yapısı yaşlı hastalarda havayolu yönetimini zorlaştırabilir. Dişsiz hastalarda hava yolu açıklığını korumak için, balon valv maske kullanılırken protezler yerinde bırakılmalı, ancak entübasyon için protezler çıkarılmalıdır.
• Hava yolu kollapsı / Kırılgan ve kuru mukozal dokular yaşlı hastalarda hava yolu güvenliğinin sağlarken bir dizi soruna neden olur. Yaşlı yetişkinlerde hava yolu kollapsına ve obstrüksiyonuna eğilim olduğundan, nazogastrik tüplerin yanı sıra nazal ve oral airwaylerin kayganlaştırılması gerekmektedir. Travmatik yerleştirmelerden kaynaklanan kanamanın kontrolü için topikal traneksamik asit kullanılabilir.
• İlaç dozları yaşlı hastalarda farklılık göstermektedir. Yaşlı yetişkin hastalarda hızlı seri entübasyon için çeşitli doz ayarlamaları gereklidir (Tablo 1).
• Cerrahi hava yolu girişimleri, servikal hareketliliğin azalması, boyundaki cildin daha gevşek olması ve krikotiroid membranın daha sert ve küçük olması nedeniyle daha zordur. Entübasyon ve supraglottik tekniklerin başarısız olmasından sonra, balon valv maske ile ventilasyon sağlanamıyorsa krikotiroidotomi önerilen kurtarma tekniğidir.

İLAÇLAR	DOZ AYARLAMASI
İNDÜKSİYON AJANLARI
Ketamin: Miyokardiyal oksijen ihtiyacında artışa neden olabilir (koroner arter hastalığı olan hastalarda dikkat edilmeli). Katekolamin tükenmesi hipotansiyona katkıda bulunabilir. Subdissosiyatif dozlar ağrı yönetimine yardımcı olur ancak yaşlı yetişkinlerde olumsuz psiko-algısal etkileri olabilir.	Entübasyon dozu: 1mg/kgSubdissosiyatif doz: 0,3 mg/kg
Propofol: Genel olarak iyi tolere edilir. Bazı yaşlı yetişkinlerde hipotansiyon ve apneye neden olabilir.	İndüksiyon dozu: 1 – 1.5 mg/kg, infüzyon 0,5 – 1,0 mg/kg/saat
‘Ketofol’: İndüksiyondan sonraki ilk 10 dakika içinde hemodinamik stabiliteyi artıran propofol ve ketamin kombinasyonu, daha az solunumsal yan etkiye sahiptir.	Entübasyon dozu: Her iki ajandan 0,5 mg/kg
Etomidat	0,3 mg/kg IV dozundan 01-0,2 mg/kg IV dozuna düşürülmeli
OPİOİDLER
Tüm Opioidler	Tüm dozları”düşük başla, yavaş ver” rehberliğinde azaltılmalı
Fentanil	%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
BENZODİAZEPİNLER
Midazolam	%20 ila %40 oranında doz azaltılmalı
NÖROMÜSKÜLER BLOKÖR AJANLAR
Depolarizan Ajanlar: Her yaşta benzer derecede blokaj oluşturur, ancak yaşlı hastalarda 2 dakikalık bir gecikme ve daha uzun bir etki süresine sahip olabilir.Süksinilkolin	Böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak dozların değiştirilmesi gerekmez. 1,5 mg/kg IV
Non-Depolarizan Ajanlar: Geriatrik hastalarda daha uzun etki süresine sahiptir.Rocuronium Cisatracurium: Geriatrik hastalarda en az süre değişkenliğine ve en yüksek güvenilirliğe sahip ajandır.	1 mg/kg55 mikrogram/kg

B – Solunum

Yaşlı hastalarda solunum hızı 25 soluk/dk’a kadar normal kabul edilir. Daha yüksek bir solunum hızı, solunum yolu tehlikesinin ilk belirtisi olarak kabul edilmelidir.

• Hipoksi ve hiperkarbi solunum kaslarının zayıflaması ve elastik kapasitenin azalması nedeniyle yaşlı hastalarda daha sık görülür ve bu da vital kapasiteyi azaltır. Hipoksi ve hiperkarbi, yaşlı hastalarda artan ölü boşluk ve azalan solunum rezervi nedeniyle daha da hızlı meydana gelir. Yaşlı hastanın hipoksi ve hiperkarbiye verdiği yanıt, genç yetişkinlerle karşılaştırıldığında sırasıyla %50 ve %40 oranında daha azdır. Yaşlı travma hastasında oksijen satürasyonu için >%90 hedeflenmelidir.
• Ventilatör yönetimi, yaşlı hastalarda değişen akciğer fizyolojisi nedeni ile değişkenlik gösterir. Düşük volümlü ve düşük basınçlı ventilasyonun yaşlı hastalarda daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Tidal volüm için 6 mL/kg olmalı ve plato basıncı için 30 cm H₂O veya daha düşük bir değer hedeflenmeli. Hiperventilasyon uygulanan travma hastalarında, mortalitenin arttığı için hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. Mutlak veya göreceli hipovolemisi olan hastalarda, yüksek ventilasyon hızları ve pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü bozarak hipotansiyonu kötüleştirebilir ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir.

C – Dolaşım

• Yaşlı travma hastalarında vital bulgular genellikle atipiktir. Kardiyovasküler sistemdeki yaşa bağlı değişiklikler, yaşlı travma hastasını yanlışlıkla hemodinamik olarak normal olarak kategorize edilme açısından önemli bir risk altına sokar. Yaşlı hastanın kalp hızı ve kardiyak debisi sabit olabileceğinden, hipovolemiye yanıt sistemik vasküler direncin artmasını şeklinde olacaktır. Ayrıca, birçok yaşlı hastada önceden hipertansiyon olduğundan, görünüşte kabul edilebilir bir kan basıncı gerçekten göreceli bir hipotansif durumu yansıtabilir. 65 yaş üstü yetişkinlerde hipotansiyonu tanımlamak için 110 mm Hg’lik bir sistolik kan basıncının eşik değer olarak kullanılması genel olarak kabul görmektedir (2).
• Yaşlı yetişkin travma hastalarında katekolamin duyarsızlığı, ateroskleroz, miyosit fibrozu, iletim anormallikleri, beta ve kalsiyum kanal blokerleri gibi kullanılan ilaçlar nedeniyle hipovolemi ile kompansatuar taşikardi olmayabilir.
• Okkült hipoperfüzyon (OH) yaşlı travma hastalarında sıkça görülebilen bir durumdur. Volüm kaybı olan yaşlı hastada normal sınırlardaki sistolik kan basıncı (SKB) OH nedeni ile yanıltıcı olabilir. Başlangıç veya geçmiş SKB değerlerinin hasta takibi sırasında ölçülen kan basıncı değerleri ile karşılaştırılması volüm kaybı derecesinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı ve böbrek yetmezliği olan yaşlı hastalarda yaygın olarak OH görülür. Bu durumların her biri başlangıçta aşırı sıvı yüklenmesine yol açarak akut volüm kaybı durumunda klinik tabloyu daha da karmaşık hale getirir. Deri turgor testi ve kapiller dolum zamanı, şoktaki yaşlı hastaların klinik muayenesinde güvenilir değildir. Yaşlı hastada şok indeksinin 0,7’ye eşit veya daha yüksek olması, transfüzyon ihtiyacını öngörmede %83 özgüllüğe sahiptir (4).

Şokun Değerlendirilmesi ve Yönetimi

• Şok Durumunun Nedenleri: Şok tablosundaki yaşlı hastada yatak başı ultrasonografi ile inferior vena kava, kalp, akciğerler, batın ve aortun değerlendirilmesi şok etiyolojilerinin %80’ini tanımlayabilir ve değerlendirme devam ederken doğru resüsitasyona olanak tanır (3). Kanamanın yanı sıra, miyokardiyal iskemi gibi durumların da hipotansiyona neden olabileceği veya klinik tabloyu şiddetlendirebileceği unutulmamalıdır.
• Laboratuvar Belirteçleri: Acil serviste laktat ve baz defisiti (BD) değerleri OH’yi hızlı bir şekilde tanımlayabilir ve erken agresif resüsitasyona rehberlik edebilir. Hemodinamik olarak stabil görünen bir hastada BD’nin 6 veya daha düşük ya da laktatın 2,4 mmol/L veya daha yüksek olması OH’yi düşündürür. İlk laboratuvar değerleri normalse, başvuru saatinden 30 ila 45 dakika sonra elde edilen ikinci bir serum laktat veya BD ölçümü olası bir okült kanamayı göstermede faydalıdır. BD ve laktat klirensi ise hemodinamik resüsitasyon ile ilgili bizlere rehberlik sağlar.
• Uygun Sıvı Resüsitasyonu: Ağır travma geçiren yaşlı hastalara transfüzyon yapmaktan kaçınılmamalıdır. Yaş tek başına yüksek hacimli transfüzyon için bir kontrendikasyon değildir. Transfüzyon gereken hastalarda hastaneye yatıştan sonraki 4 saat içerisinde transfüzyon yapılmazsa mortalite riski artmaktadır. Bununla birlikte, bir transfüzyon “tavanı” veya maksimum değeri mevcut gibi görünmektedir; bu değerden sonra ek transfüzyonun hastalar için sınırlı sağkalım faydası vardır. İki ünite eritrosit süspansiyonu alan oktojenaryanlarda mortalite oranı %28 iken, bu oran 10 ünitede yaklaşık %80’e yükselmekte, 21-30 ünite uygulananlarda ise %90’a ulaşmaktadır (5). 

Yaşlı travma hastaları genellikle daha düşük başvuru hemoglobin seviyelerine sahiptir ve hastane takipleri sırasında diğer yetişkinlere göre daha fazla miktarda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu alırlar. Geriatrik travma hastalarının yaklaşık %10’u başlangıçta anemiktir ve düşük bazal hemoglobin bağımsız bir mortalite belirleyicisidir (3).

Şok kanamaya bağlı olduğunda, hastaneye varıştan sonra kristaloidlerin sınırlandırılması gerekir. Fazla sıvı resüsitasyonu pıhtılaşma faktörlerini seyrelterek koagülopatiyi artırabilir ve ayrıca hipotermiye neden olabilir. Ek olarak, ortalama arter basıncının aşırı yükselmesi daha fazla kanamaya neden olabilir. En uygun sıvı türü, uygulanacak hacim ve uygulama hızı, resüsitatif hedefler ve perfüzyon basıncının düzenlenmesi tartışmalıdır. Kritik hastalarda sıvı uygulaması ve değerlendirmesi için kesin standartlar tanımlanmamıştır.

Hemorajik olmayan şok durumlarında, iyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi konusunda dikkatli olunmalıdır. Ancak bu endişenin resüsitasyonu geciktirmesine veya engellemesine izin verilmemeli. İyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi riskini en aza indirmek için aralıklarla 250 mL ila 500 mL bolusların uygulanmalı ve hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir (6).

• Antikoagülasyon: Yaşlı hastalar sıklıkla kanama riskini artıran antikoagülan ilaçlar kullanmaktadır. Bu ilaçlar özellikle ciddi kanamaların gelişmesini kolaylaştırabilir. İlk bakı sonrası mutlaka hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Antikoagülan ilaç kullanımı olan ve hemorajik şok tablosundaki hastalarda ilaç antidotlarının kullanımı gerekecektir (Tablo 2).

D – Nörolojik Değerlendirme (Disability)

Yaşlı travma hastasının değerlendirilmesi sırasında mümkün olduğunda yavaş ve nazik bir yaklaşım sergilenmelidir. Yaşlı hastalar genellikle görsel ve işitsel yardımcılar kullanır. İlk resüsitasyon sırasında bunların çıkarılması kafa karışıklığını artırır ve yaşlı hastanın sorulara yanıt vermesini zorlaştırır. Duyuları sağlam olsa bile, hastanın neler olduğunu anlaması için zaman tanınmalıdır.

• Glasgow Koma Skalası (GKS): Glokom, katarakt ameliyatı, ve sistemik ilaçlar GKS skorunu değiştirebileceğinden bu gibi durumlar dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır.
• Demans ve Bilişsel Bozulma: Bilişsel değişimler yaşlı popülasyonunda sıklıkla görülür ve düşme ve travmatik beyin hasarı için bağımsız risk faktörüdür. Hem birincil hem de ikincil değerlendirme bilişsel bozukluklar nedeni ile yaşlı hasta grubunda daha karmaşıktır. Bu durum aynı zamanda akut patolojilerin tanınmasını zorlaştırabilir ve travmaya neden olan altta yatan durumların tanı ve tedavisinde gecikmelere sebep olabilir. Demans GKS’yi yanlışlıkla düşürebilir, çünkü başlangıçtaki zihinsel durum bilinmediğinde zihinsel durumda önceden var olan değişiklikler yeni olarak kabul edilir. Bu nedenle ilk değerlendirme sonrasında hastanın bazal bilinç durumu sorgulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Anlık ağrı beyanları genellikle doğrudur; ancak yakın geçmişteki veya geçmişteki ağrı durumu beyanları veya tedavi seyri sırasındaki değişiklikler güvenilir olmayabilir.
• Deliryum: Deliryum, yaşlı hastalarda akut bir duruma işaret eder. Özellikle hızlı bir travma değerlendirmesinde sıklıkla gözden kaçabilir. Acil servis değerlendirmesi sırasında deliryum tanımalı ve aksi kanıtlanana kadar kritik hastalık belirtisi olarak kabul edilmelidir.
• Spinal Stenoz: Omurilik kanalının daralması olan servikal spondilozu olan yaşlı yetişkinler, kemik anormalliği olmaksızın kord yaralanması riski altındadırlar. Bu durum, normal görüntülemeye rağmen santral kord veya Brown-Séquard benzeri sendromlarla sonuçlanabilir.

E – Soyma (Exposure)

Klasik travma yönetiminde olduğu gibi yaşlı çoklu travma hastasının tüm giysileri çıkarılarak muayene edilmesi oldukça önemlidir. Bununla birlikte azalmış hipotalamik fonksiyon, yetersiz beslenme, yağsız kas kütlesi kaybı ve mikrovasküler değişiklikler, yaşlı travma hastasını hipotermiye duyarlı hale getirir ve bu durum koagülopatiye neden olduğundan dikkat edilmelidir. 

• Hipotermi: Hipotermi, hipovolemiden kaynaklanan mortaliteyi büyük ölçüde artırır ve disritmi ve koagülopatiye katkıda bulunur. Doğru bir sıcaklık ölçümü elde etmek için rektal termometre kullanılmalıdır. Sıcak battaniyeler veya sıcak bir oda ile hipotermiye gidiş önlenmelidir. Resüsitasyon için ılık sıvıların kullanılması yeterli olacaktır.
• Cilt Bütünlüğünün Bozulması: Sırt tahtaları, boyunluklar, sedyeler ve hareketsizlikten kaynaklanan basınç, 2 saat gibi kısa bir sürede cildin bozulmasına katkıda bulunur. Şiddetli ülserler 6 saat içinde oluşabilir. Değerlendirme sırasında risk altındaki tüm cilt bölgelerine (özellikle çene, oksiput, sakrum ve topuklar) pedler yerleştirerek cildin bozulması önlenmelidir. Erken bilgisayarlı tomografi (BT) aktivasyonu, BT okuma ve sabitleme için kullanılan sert cihazların en kısa sürede çıkarılabilmesi için protokoller oluşturulmalıdır.

F – Kırılganlık 

Travma için geleneksel ABCDE birincil değerlendirmesine ek olarak kırılganlığın değerlendirilmesi, yaşlı hastalarda ilk değerlendirme sırasında son derece önemli bir husustur. Acil serviste kırılganlığın belirlenmesi, hasta yönetimi ve prognoz hakkında karar verme sürecine rehberlik etmenin yanı sıra, kaynakları erken dönemde iyatrojenik zararlar, fonksiyonel gerileme, hastalığın ilerlemesi ve ölüm açısından en fazla risk altında olan hastalara yoğunlaştırmaya yardımcı olabilir. Tablo 3’de bulunan travmaya spesifik kırılganlık ölçeği tüm yaşlı travma hastalarında kullanılmalıdır.

Galeri

---