Yaşlı Hastada Karın Ağrısı Tuzaklarını Biliyor Muyuz?

• Gökçe Akgül
• 16 Nisan 2022
• TATDakademik
• acil tıp, geriatri, karın ağrısı
• 1514

Giriş

Geriyatrik yaş grubu olarak kabul edilen 65 yaş üstü nüfusun her geçen gün artmasıyla birlikte karın ağrısı ile acil servise başvuru oranları da artış göstermiştir. Göğüs ağrısı ve nefes darlığından sonra 3. en sık acile başvuru nedeni karın ağrısıdır. Yaşlı hastada temel şikâyeti karın ağrısı olanların oranı %3-13, doğru tanı oranı %40-82’dir (1). Görme ve işitme azlığı gibi problemler, çoklu ilaç kullanımı, komorbid hastalıklar tanı koymayı ciddi anlamda güçleştirir. Ayrıca yaşlı grupta başvuru semptomları, fizik muayene bulguları değişkendir. Karın ağrısı ile başvuran yaşlı hastaların %50’si yatmış, %30-40’ına cerrahi gerekmiştir (2). Abdominal patolojik durumlara bağlı mortalite ve morbidite önemli orandadır. Mortalite altta yatan patolojiye göre değişmekle birlikte yaklaşık %10 civarındadır (3). Genç hastalarla karşılaştırıldığında yaşlı hastada mortalite oranı 6-8 kat ve cerrahi gereksinim 2 kat daha yüksektir (1). Bu nedenle klinisyenler karın ağrısı ile başvuran yaşlı hastada olası patolojilere karşı donanımlı olmalıdır.

Anamnez

Anamnez alırken yaşlı hastanın ailesi ve bakıcısı mutlaka sorgulanmalıdır. Ağrı başlangıcı ve süreci, lokalizasyonu, şiddeti, yayılımı, artıran faktörler, benzer ataklar, gaz gayta çıkarımı, melena, dışkıda kan, ateş, dizüri, dispne, göğüs ağrısı, iştahsızlık ve kusma sorgulanmalıdır. Ameliyat, kronik hastalıklar, kullandığı ilaçlar, allerji, sigara ve alkol bilgileri unutulmamalıdır.

Fizik muayene

Fizik muayenede vital bulgular önemlidir. Ancak vital bulgularda genç hastadan farklı olarak dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Geriatrik yaş grubunda ateş yanıtı olmayabilir. Normotermi ve hipotermi görülebilir. Hipertansif bir hastada hipotansiyon beklenen durumda normotansiyon görülebilir. Taşikardi veya hipotansiyon rüptüre abdominal aort anevrizması (AAA), septik şok, gastrointestinal hemoraji ve hipovolemi bulgusu olabilir. Pnömoni de solunumsal bulgular olmaksızın karın ağrısı ile başvurabilir. Epigastrik ağrı ile gelen hastada akut miyokard infarktüsü akılda tutulmalıdır. Tiz barsak sesleri, azalmış barsak sesleri ve timpanik perküsyon bulguları barsak obstruksiyonu ile ilişkili olabilir.

Yaşlı hastada karın kaslarının zayıf olması nedeniyle defans ve rijidite görülmeyebilir. Rektal muayene ve ayırıcı tanılar açısından diğer sistem muayeneleri mutlaka yapılmalıdır. Umbikal, inguinal ve cerrahi skar etrafındaki herniler gözden kaçırılmamalıdır.

Laboratuvar

Laboratuvar bulguları yaşlı hastada cerrahi gerektiren durumlarda dahi normal olabilir. Kritik hastada kan grubu cross-match, hastanın kliniği gözetilerek tam kan sayımı, idrar, dışkı örneği, biyokimya ve ayırıcı tanıya yönelik ek tetkiklere ihtiyaç duyulabilir. Kan gazında asidoz ve anyon açığı ciddi karın içi patolojileri işaret eder. Barsak iskemisi, ketoasidoz ve sepsis varlığında kan gazı gereklidir. Gastrointestinal kanama düşünülen hastalarda hematokrit değerini hemen görebilmek için kullanılabilir. Serum amilaz ve lipaz pankreatit ayırıcı tanısında gereklidir. İdrar tetkikinde enfeksiyon ve hematüri aranmalıdır. Yaşlı hastada hematüri aort diseksiyonu bulgusu olabilir. Normal değerler hastalığın ciddiyeti ile uyum sağlamayabilir. Yaşlı hastada lökositoz ve lökopeni görülmeyebilir. Karaciğer fonksiyon testleri, biliyer sistem enfeksiyonlarında dahi normal olabilir. Laboratuvar sonuçlarını değil, hastayı tedavi etmek gerektiği unutulmamalıdır.

Ateş, hipotermi ve sepsis şüphesinde kan kültürü istenirken; aPTT ve PT, karaciğer hastalıkları, sepsis, gastrointestinal kanama ve cerrahi gereken hastalara istenmelidir.

EKG, atriyal fibrilasyon ve miyokard infarktüsünü dışlamak açısından önemlidir. Atriyal fibrilasyon ve azalmış kardiyak output, mezenter iskemi olasılığını artırabilir.

Görüntüleme

Direk batın ve akciğer grafisi ileus, perforasyon, nefrolitiazis ve pnomöni gibi durumlarda tanıya yardımcıdır. Ultrasonografi (USG) acil hekimleri için steteskop niteliğinde, radyasyon riski olmayan, yatak başı, kolay ulaşılabilir bir tetkik olması nedeniyle tanısal süreçte önemlidir. Abdominal aort anevrizmasında yatak başı yapılan USG hızlı tanıda yardımcıdır. Biliyer sistem hastalıklarında ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) klinisyenin son kararını doğrudan etkileyen ve birçok akut durumda kesin tanıya götüren bir görüntüleme yöntemidir. Perforasyon, abdominal aort anevrizması, apandisit, akut mezenterik iskemi, pankreatit gibi birçok acil durumda gereklidir. Kontrastsız batın BT nefrolitiazis, ürolitiazis olan hastada %95-100 sensitif iken, yaşlılarda damarsal kalsifikasyolar tanıyı güçleştirir. BT anjiografi mezenter iskemi tanısında gereklidir.

Tanı

Yaşlılarda tanıyı güçleştiren ve komplikasyonları artıran birçok faktör vardır. İleri yaş, diyabet, malignite gibi eşlik eden hastalıklarla birlikte immün fonksiyonlar azalır. Kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkların fizyolojik rezervi azaltması, abdominal aort anevrizması (AAA) ve mezenterik iskemi gibi hastalıklara eğilimi artırır. Asemptomatik eşlik eden kolelithiazis, divertikül ve AAA gibi durumlar olabilir. Yaşlılarda nonspesifik bulgularla başvuru gençlerden daha fazladır. Ağrı algısı baskılanmış olduğundan patoloji daha ciddi bir hal almışken tanı konulabilmektedir. Yaşlılarda defans, rebound ve rijidite gibi klasik bulgularla başvuruya daha az rastlanır. Ateş, lökositoz ve CRP yüksekliği görülmeyebilir. Bu faktörlerden dolayı yaşlılarda ciddi klinik durumlar başlangıçta gastroenterit ve konstipasyon gibi durumlarla karıştırılabilir. Dikkatli hikaye, fizik muayene ve klinik şüphe ile yanlış tanı olasılığı azalabilir.

Yaşlılarda karın ağrısı ile başvurularda ayırıcı tanıda çok fazla hastalık olabileceğinden tanıya gitmek zordur. Yaşlı hastaların diğer nüfusla karşılaştırıldığında karın ağrısı yerine halsizlik, bilinç bulanıklığı ateş, göğüs ağrısı gibi semptomlarla başvurusu daha sıktır.

Ayırıcı Tanı

• Biliyer sistem hastalıkları
• Akut apandisit
• Pankreatit ve divertikülit
• Abdominal vasküler hastalıklar (AAA ve mezenterik iskemi)
• Nonspesifik karın ağrısı
• Malignite
• Barsak obstrüksiyonu
• Peptik ülser
• İnkarsere herni
• Pnömoni
• Miyokard İnfarktüsü

Biliyer sistem hastalıkları: Semptomatik kolesistit, kolelitiyazis, koledokolelitiazis, akalküloz kolesistit ve kolanjiti kapsar. 65 yaş üstü safra kesesinde taş oranı yaklaşık %30-50 oranındadır. Bazı çalışmalara göre acile karın ağrısı ile başvuruların en sık nedeni biliyer hastalıklardır. Kolesistit tanısı alan yaşlı hastalarda mortalite oranı %10 oranındadır. Klasik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz olarak bulgu verir. Maalesef yaşlıların %25’inde ciddi bir ağrı görülmez, yarısından daha azında ateş lökositoz ve kusma görülür (3). Bu nedenle tanı zor olabileceğinden yüksek klinik şüphe gereklidir.

Biliyer sistem hastalıklarının komplikasyonları safra kesesi perforasyonu, amfizematöz kolesistit, asendan kolanjit, safra taşına bağlı ileustur. Yaşlılarda ince barsak obstrüksiyonları vakaların %2’sinden sorumludur (3).

Apandisit: Genç yaş grubu ile karşılaştırıldığında apandisit yaşlılarda daha az sıklıkta görülür. Fakat insidans giderek artmaktadır. Akut apandisit tanısı alanların %10’u 60 yaş üstüdür, ancak apandisite bağlı ölümlerin %50’si bu gruptandır. Yaşlılarda perfore apandisit oranı gençlerden 5 kat daha fazladır ve %50 oranındadır (3).

Bu yaş grubu hastaların yarısında ateş ve lökositoz görülmez. Hastaların üçte birinde sağ alt kadran ağrısı yoktur. Hastaların sadece %20’sinde ateş, iştahsızlık, lökositoz ve sağ alt kadran ağrısı görülür. Başlangıç tanısı bu yaş grubunda %40-50 oranında yanlıştır. Tüm bu nedenlerle tanı gecikmekte ve mortalite artmaktadır. Yapılan 10 yıllık retrospektif çalışmalara göre tanı %35 hastada gecikmiştir. Yüksek klinik şüphe hayat kurtarıcıdır.

Divertikülit: Diyet ve yaşa bağlı olarak gelişen kolon divertikülleri 40 yaş altında daha nadirken, Birleşik Devletler’de 65 yaş üstü hastaların %50-80’inde divertikül mevcuttur. Divertikülün fekal materyalle tıkanması sonucu divertikülit gelişir ve bunun sonucu olarak lenfatik obstrüksiyon, inflamasyon ve kolon mikroperforasyonu ortaya çıkabilir. Olguların %85’i sol kolonda ortaya çıkar. Sağ divertiküllerde tanı koymak daha zordur, ancak daha iyi huylu seyreder. Yaşlı hastada divertikülit daha sıklıkla afebril seyreder, olguların yarısından azında lökositoz görülür. Hastaların %25’inde dışkıda kan pozitiftir.

Mezenterik İskemi: Her ne kadar karın ağrısı ile başvuran olguların %1’inden azında görülse de, ayırıcı tanıda mezenterik iskemiyi düşünmek önemlidir. Mortalite oranı %70-90’dır. Tanı geciktikçe mortalite artmaktadır. Hastalarda ciddi ağrıya rağmen, fizik muayenede hafif bir hassasiyet görülür. Kusma ve diyare sık görülür. Atriyal fibrilasyon, aterosklerotik kalp hastalığı ve düşük ejeksiyon fraksiyonu mezenterik iskemi için risk faktörüdür. Hastalar sıklıkla postprandiyal rekürren karın ağrısı ve bazen de sonlanmış intestinal anjina ile başvurur.

Barsak Obstruksiyonu: Karın ağrısı ile başvuranların %12’sinde barsak obstrüksiyonu görülür. Obstrüksiyon kalın veya ince barsakta olabilir ve klinik olarak ayırt etmek zordur. Çekal volvulus relatif olarak nadirdir, tipik olarak kliniği ince barsak obstrüksiyonu şeklindedir. Sigmoid volvulus daha sıktır, düz grafide tanımlanabilir. 9 cm üzerinde kolon distansiyonu perforasyona neden olabilir. Yaşlılarda sıklıkla görülen barsak inaktivitesi ve laksatif kullanımı sigmoid volvulus için risk faktörüdür. Sıklıkla geçirilmiş cerrahiye bağlı ortaya çıkar. Yaşlılarda olguların %30’u inkarsere herniye, %20’si safra taşı ileusuna bağlıdır (3). Kalın barsak obstrüksiyonu ise daha çok malignite ve volvulusa bağlı ortaya çıkar.

Abdominal Aort Anevrizması (AAA): AAA 3 cm’den büyük aort çapı olarak tanımlanır. Risk faktörleri yaşlılık, erkek cinsiyet, sigara, pozitif aile öyküsü, uzun boy, koroner arter hastalığı, hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve aterosklerozu içermektedir (4). 65 yaş üzeri erkeklerin yüzde 5’inde AAA görülür. Erkek/Kadın oranı 7/1’dir. Hemodinamik olarak stabil rüptüre AAA’da mortalite %25’tir. Şoktaki hastalarda mortalite yüzde 80’dir. Birçok hasta klinik olarak renal kolik ve kas iskelet sistemi ağrısı kliniği ile başvurur. Klinik şüphe çok önemlidir. Ortalama %30 hastada ilk tanıda atlanır.

Peptik Ülser: Peptik ülser nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımının artışıyla birlikte 5-10 kat artmaktadır. Peptik ülser hastalığı mortalitesi yaşlılarda gençlere oranla 100 kat daha fazladır. Hastaların %35’inde ağrı görülmez ve en sık semptom melenadır (3). Komplikasyonları hemoraji ve perforasyondur. Perforasyon yaşlılarda sıklıkla ağrısızdır ve hastaların %60’ında düz grafide serbest hava görülmez.

Malignite: Acil servisten nonspesifik karın ağrısı şikayetiyle taburcu edilen hastaların %10’unda neden malignitedir. Akut patoloji düşünülmeyen hastaları ileri tetkik için yönlendirmek gerekir.

Gastroenterit: Kusma ve diyare şikâyeti ile başvuran hastalarda tanı gastroenterittir. Kusma ve ishal birçok hastalıkta görülebileceği gibi, apandisit olanların %50’sinde kusma ve ishal görülür. Diğer ölümcül tanılar dışlansa bile, gastroenterite bağlı da yaşlılarda ciddi morbiditeler görülebilir. Gastroenterite bağlı ölümlerin üçte ikisi 70 yaşın üzerindedir.

İdrar Yolu Enfeksiyonu: İdrar yolu enfeksiyonu olan yaşlı hastalarda gençlerin aksine başvuru şikayeti olarak; dizüri, idrar sıklığında artış ve urgency semptomları daha az görülür.

Diğer: Miyokard infarktüsü ve pnömoni varlığında yaşlılar müphem karın ağrısı şikayeti ile başvurabilir.

Yaklaşım

Yaşlı hastanın karın ağrısı ile acile başvurusunda hedef önce hasta stabilizasyonu, sonra tanıya yönelik işlemler şeklinde olmalıdır. Hastanın solunumu, bilinç durumu ve vital bulguları yakın takibe alınmalıdır. Karın ağrısı ile başvuran hastaya geniş bir damar yolu açmak, iv hidrasyon başlamak, monitorize etmek ve pulse oksimetre ile oksijen tedavisine başlamak gerekebilir. Hastanın klinik durumuna uygun hidrasyon başlanıp, idrar çıkışı takibi yapılmalıdır. Hipovolemi bulguları olan hastaya, böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği olan hastalarda volüm yüklenmesine dikkat ederek ringer laktat ve izotonik ile intravenöz yoldan hidrasyon başlanır. Foley kateter volüm takibi açısından kritik hastada gereklidir. İnkontinans foley için bir neden olmamalıdır. Acil cerrahi patolojiler dışlanana kadar hastanın oral alımı kapatılmalıdır. Barsak obstrüksiyonu, ileus ve üst gastrointestinal kanama dışlanana kadar nazogastrik tüp takılmalıdır. Akut durumlarda erken cerrahi konsültasyon istenmelidir.

Hastanın analjezisi sağlanmalı ve düşük doz opioidler NSAİİ’lardan daha öncelikli tercih edilmelidir. Tanısal doğruluk oranını etkilemeden etkin ve güvenli kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilmiştir. Morfin 2-4 mg dozda etkin ve düşük maliyeti nedeniyle tercih edilebilir. Ancak morfin ve türevlerinin biliyer sistem hastalıklarında oddi sfinkter spazmına neden olabileceği unutulmamalıdır. Fentanil kısa yarılanma ömrü olması ve dozlar arası sık değerlendirme fırsatı tanıması, histamin salınımına neden olmaması ve kan basıncına minimal etkisi nedeniyle avantajlıdır. Analjezi uygulamadan önce cerrahi patoloji düşünülen hastada cerrah ile iletişim halinde olmak önerilir.

Sepsis, kolesistit, apandisit, divertikülit ve organ perforasyonu varlığında antibiyotik tedavisi erken dönemde başlanmalıdır. Hipotansiyon, azalmış mental durum, persistan taşikardi veya çok ciddi ağrılı hastalar yoğuna bakım takibine alınmalıdır. Yatırılan tüm hastalar seri muayeneye alınmalıdır.

Taburculuk aşamasında yaşlı hastada daha titiz davranmak gerekir. Kontrole çağırmak ve 12-24 saat sonrasında tekrar fizik muayene önerilir. Yatışlarda hastanın sosyal durumu, yalnız yaşayıp yaşamadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Rüptüre AAA ve mezeneterik iskemi gibi acil durumlarda cerrahi konsultasyon geciktirilmemelidir.

Kaynaklar

1. Samaras et al. Older Patients in Emergency department : A Review Annals of Emergency Medicine 2010; 56(3):261-69.
2. Chang et al. Akut Abdominal Pain in Elderly. İnternational Journal of Gerontology 2007: 1(2):77-82.
3. Abdominal Pain in Elderly Persons, Updated: Jul 17, 2018 Author: E David Bryan, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP. https://emedicine.medscape.com/article/776663-overview.
4. Geriyatrik Acil Tıp. Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çeviri: Arzu Denizbaşı (Çeviri Koordinatörü). Murat , Özgür Karcıoğlu, Sinan Karacabey, Tanzer Korkmaz, Özlem Köksal, Cem Oktay, Erkman Sanrı (Çeviri Editörleri) Kongre Kitabevi 2021. Yaşlı Hastalarda Karın ağrısı, Nickel C, Bellou A, Conroy S. Çeviri: Melih İmamoğlu. 217-234.