Geriatrik Zehirlenmeler, Risk Grupları Ve Yönetim İlkeleri

226

Yazar: Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu Editör: Doç. Dr. Rana Dişel

*Ekim 2024’de yazılan bu blog yazısı teknik sorunlar nedeni ile Ocak 2026’da yayınlanmıştır.

Yaşlılık kavramı sadece takvim yaşıyla açıklanamayacak kadar karmaşık olsa da, “geriatrik hasta” grubu genellikle 65 yaş üzeri kişileri tanımlar. Ülkemizde ortalama yaşam beklentisinin gelişmiş batı ülkelerinden daha düşük olduğundan hareketle yaşlılık sınırını 55 olarak kabul edilmesi de savunulmaktadır. Bu konu ilaç metabolizması ve farmakokinetik ilkeleri açısından önemlidir çünkü zehirlenme şiddeti bu hücresel, enzimatik ve sistemik mekanizmalarla doğrudan ilişkilidir.

Bütün yaşlılar aynı değildir. ‘Sağlıklı yaşlı’ ve kırılgan veya “zayıf yaşlı” ayrımı bize birçok durumda yol gösterecektir. Kişide sadece yaşın kaç olduğu değil, komorbiditeleri, atılım/eliminasyon mekanizmalarının çalışması, diyet durumu, polifarmasi gibi birçok etkenlerin hesaba katılması zorunludur.

Geriatrik zehirlenmeler diğer yaşlara göre daha fazla hastane yatışı, daha fazla ölüm ve sakatlık riski ile sonuçlanır. Analjezikler, antidepresanlar, kardiyovasküler ilaçlar, psikotroplar en çok suçlananlardandır. Ülkemizde maalesef toplum tabanlı güvenilir veriler çok azdır.

Dünyada intihar ve zehirlenme paternleri incelendiğinde 75 yaş üzeri erkeklerde artış eğiliminin devam ettiği bildirilmiştir (Choi 2022). Yaşlıların intihar nedenleri ve eğilimleri incelendiğinde komorbid hastalıkların ve bakımverenlerin ölümünün, izolasyon duygusunun intihar amaçlı alımlarla doğrudan ilişkili olduğu birçok çalışmada ortaya konmuştur (Juurlink 2004). Gençlerde intihar amaçlı alımlarda kadın olgular ön plandayken yaşlılarda kadın-erkek oranları eşitlenmektedir (Geith 2024). Yaşlıların zehirlenmelerdeki oranı kültürel ve coğrafi etkenlerle yakından ilişkilidir. Örneğin Yemen’de yakın zamanda yapılan bir çalışmada 30 yaş üzerindeki zehirlenme olguları ancak %12,4’ü oluşturmaktadır (Al-Mahbashi 2024).

Yaşlıda ilaç metabolizmasındaki değişiklikler

1. Karaciğer: Yaşlılarda alınan ilacın “ilk geçiş” (first-pass) etkisi hem karaciğer kitlesinin azalması, hem de perfüzyon sorunları nedeniyle düşmektedir. Bu biyoyararlanımın, dolayısıyla toksisite potansiyelinin artışına yol açar.
2. Dağılım hacmi (Vd) artar. Yağ kitlesinin vücuda oranında artma, kaslarda erime sonucunda Vd artışı ortaya çıkar. Lipofilik ilaçlarda Vd artışı, dolayısıyla uzamış yarılanma ömrü görülürken hidrofilik (suda çözünen) ilaçlarda Vd azalır, etki ve yarılanma süresi düşebilir.
3. Renal ekskresyon: Yaşlıların 2/3’ünde renal atılım %50’ye kadar düşmektedir (Klotz, 2009). Bunun hipertansiyon, diyabet, koroner kalp hastalıklarıyla da ilişkisi vardır.
4. Komorbiditeler ve polifarmasinin zararları da ilaç metabolizmasını etkilemektedir.

Yaşlılarda polifarmasinin etkileri:

Polifarmasi hasta tarafından çok sayıda ilacın kullanılmasıdır. Net bir sayı vermek mümkün olmasa da genellikle 5 ila 10 arasında olduğu söylenebilir. Belli bir hastalığı olan subgruplarda ilaç kullanımı belirgin olarak artmaktadır.

Advers ilaç etkisi (AİE) gelişim riski diğer hastalıklardan ve yaştan bağımsız olarak kullanılan ilaç sayısıyla artmaktadır. Hastaneye yatış oranı da aynı şekilde ilaç sayısıyla artar. Polifarmasi kişinin fiziksel ve bilişsel yeteneklerini belirgin şekilde olumsuz etkiler. Hastaneye yatışlarının %0,2 ila 16’sının AİE’lerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Vitamin K antagonistleri (warfarin), antiplateletler ve insülin preparatları bunların çoğunu oluştumaktadır.

Yaşlıda ilaç aşırı dozajının kolaylaşması ve zehirlenmelerin daha ağır seyretmesinin nedenleri arasında;

-Vücut yağ oranı artıp kas kitlesi azaldığından ilaç dağılım hacmi artmıştır.

– Tanılı böbrek hastalığı olmasa bile böbreklerden ilaç atılımı azalmıştır.

– Hepatik fonksiyonlar da azaldığından karaciğerden eliminasyon uzamıştır.

– İlaç yarılanma ömürleri uzamış, ilaç kan konsantrasyonları da artmıştır.

– Sonuç olarak aynı ilaç aynı dozda yaşlı kişiye verildiğinde bir gence göre çok daha yüksek oranda AİE gelişme olasılığı bulunmaktadır.

İlaç-ilaç etkileşimleri ve yaşlılar: İlaç-ilaç etkileşimleri tüm yaşlarda önemli morbidite ve mortalite nedeni olmakla birlikte organ yetmezlikleri ve diğer nedenlerle yaşlılar bundan daha çok etkilenmektedir. Gastrointestinal kanama ve düşmeler bu etkileşimlerin en önemli sonuçlarındandır.

Ülkemizden epidemiyolojik veriler: Samsun’da 2005-2011 arasındaki 7 yıl içinde yaşlıların akut zehirlenme nedeniyle acil kliniğine başvurularının incelendiği bir çalışmada toplam 3106 hastanın, 126’sı (%4,06) geriatrik yaş grubunda (65-92 yaş) idi (Katı 2013). Erkek/kadın oranı 1.1, yaş ortalaması 73 olarak bulundu. Yaşlı hastaların yarıdan fazlasında akut zehirlenme nedeni ilaç zehirlenmesi iken, bu grupta diğer zehirlenme nedenleri sırasıyla; %27 karbon monoksit, %12,7 tarım ilacı, %4,8 besin zehirlenmesi, %1,6 korozif madde zehirlenmesiydi. Yaşlılardaki zehirlenmelerin büyük çoğunluğu (%83.3) kaza kaynaklı, %12,7’si özkıyım kaynaklıydı. Özkıyım amaçlı alımların hemen tümü beşeri ilaç ve tarım ilacı ile gerçekleşti.

Prezantasyon ve klinik seyirde yaşın etkisi: Eskişehir’de yapılan bir tez çalışmasında acil servise gelen yaşlı hastalarda yaş arttıkça kullanılan ilaç sayısı da anlamlı şekilde arttığı bildirildi (Şen, 2012). Kadınlarda çoklu ilaç kullanımı daha yaygındı. Bakım yardımcısı olan hastalarda kullanılan ilaç sayısı daha yüksekti. Ayrıca kullanılan ilaç sayısı arttıkça acil laboratuar kullanımı artmıştır.

Izmir’de yaptığımız uzmanlık tez çalışmasından üretilen yayında da belirtildiği gibi, antidepresan zehirlenmelerinde yaş hastaneye yatış oranları ve kalış sürelerini etkileyen bağımsız bir faktördür (Unverir P, 2006). Hekim önerisine karşın kendi kararı ile hastaneden ayrılan (self-discharge) olguları için de yaş bağımsız ve güçlü bir risk faktörüdür (Vallersnes 2019).

İlaç türleri ve miktarı ile yaş ilişkisi: Benzer şekilde Townsend ve ark. İngiltere’de 1985-1997 yılları arasındaki intihar amaçlı ilaç alımlarını kapsayan geniş çalışmada; antidepresan ve sakinleştirici grubu ilaçların daha çok yaşlılarda, parasetamolun daha çok gençlerde zehirlenmelere yol açtığını ortaya koymuştur (Townsend 2001).

Çok yakın dönemde yapılan bir çalışmada Geith ve ark. geriatrik olgularda suisidal ilaç zehirlenmelerinde alınan ajan miktarının maksimum önerilen dozun 13 katı civarında, gençlerde ise 8,7 katı kadar olduğunu ortaya koymuştur (p<0.001) (Geith 2024). Yine bu çalışmada ilginç şekilde, zolpidem, zopiclone gibi antipsikotikler ve benzodiazepin grubu ile zehirlenmelerin yaş ilerledikçe anlamlı şekilde arttığını, non-opioid analjeziklerin ise azaldığını belirtmişlerdir (Figür 1) (Geith 2024). İntihar amaçlı alımlarda antikoagulan ve kardiovaskuler ilaçlar da yaşlılarca daha çok seçilmiştir.

Figür 1. İntihar amaçlı alımlarda ilaç türlerinin yaş gruplarına dağılımı. Anlamlı farklı olan ilaç türleri asterisk ile belirtilmiştir.

*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.

Tablo 1’de geriatrik olgularda kullanımı yüksek riskli olan ilaçlar ve ilgili riskler özetlenmiştir.

Tablo 1. Yaşlılarda kolaylıkla doz aşımına yol açan ilaçlar ve ilgili riskler.

İlaç	Risk	Açıklama
Analjezikler (opioid)	Solunum depresyonu, bilinç baskılanması, kabızlık	Akut ve kronik ağrı kontrolünde fentanil, morfin, oksikodon kullanılarak, dikkatli doz ayarlaması ile sonuç alınabilir. Diğer opioid türevlerinde daha yüksek risk vardır.
Antipsikotikler	Ölüm	Demans durumundaki davranışsal sorunların kontrolü için verildiğinde risk yüksektir. Diğer durumlarda yararı daha fazladır.
Benzodiazepinler	Düşme, bilinç bozukluğu	Düşme riski ve kırıklarda belirgin artış.
Kemoterapi ajanları	Kemik iliği depresyonu (nötropeni, anemi, karaciğer hasarı, kardiyotoksisite)	Endikasyonu kesin olarak ortaya konmuş olan ilaçlar, hastanın organ yetmezlikleri ile beklenen toksisite düşünülerek verilmelidir.
Antihistaminikler (1. Kuşak)	Uyku hali, odaklanamama, idrar retansiyonu	Uyku ilacı olarak verildiğinde antikolinerjik etkileri önemli bir dezavantajdır. Uzamış sedasyon, araç kullanmada risk artışı vardır.
Antikoagulan ilaçlar: warfarin	Mide veya intrakranial kanama, aort veya beyinde anevrizma kanaması	PT ve INR izlemi iyi yapıldığında yararı risklerinden daha fazladır.
İnsulin	Kan şekerinde düşme (hipoglisemi)	Öğün atlama durumunda hemen her zaman hipoglisemik atak görülür. Gastroenterit, iştahsızlık gibi durumlarda da risk yüksektir.
Oral antidiabetik	Hipoglisemi	Yaşlı hastalarda hipoglisemi riski yüksektir.
Digoksin	Bilişsel bozukluk, aritmiler, atrioventriküler blok	Atrial aritmilerde hız kontrolünde etkinliği düşük ve sistolik kalp yetmezliğinde tedavide alt sıralarda yeri olmasına rağmen gereğinden çok kullanılmaktadır.
Kinolon grubu antibiyotikler	Tendon rüptürü, diare, aritmiler, myastenia gravis	Kortikosterioidler ile kombine kullanımda tendon rüptürü riski artar.
Trimetoprim-sulfametoksazol	Hiperkalemi, sulfonilure ile birlikte ise hipoglisemi	Warfarin ile kombinasyonda INR yüksekliği olabilir.

Uygun olmayan ilaç reçeteleme (UOIR)

Geniş bir çalışmada her 5 yaşlıdan birinin en az bir ilaçla ilgili olarak UOIR mağduru olduğu, en fazla yanlış kullanılan ilaçların ise benzodiazepinler ve nonsteroid antiinflamatuarlar olduğu ortaya konmuştur.

UOIR durumunu anlamak için birçok kriterler belirlenmiştir. Bunlar içinde ne çok kullanılan ve kabul göreni Beers Kriterleridir (BK). Amerikan Geriatri Derneği (AGS) 2015’te BK uyarınca hekimlerin ilaç reçetelerinde uygun olmama potansiyeli ortaya konmakta, bununla kalınmayıp uygun seçenekler de üretilmektedir (American Geriatrics Society 2015). Bu şekilde daha güvenli ve etkin ilaç kullanımı sağlanmaya çalışılmaktadır.

ABD’de bakımevlerindeki yaşlılar üzerinde yapılan çalışmada 6 geriatrik sendroma potansiyel olarak katkıda bulunan 513 ilaçtan oluşan bir liste ortaya çıkarıldı: bilişsel bozukluk, deliryum, düşmeler, iştahsızlık / kilo kaybı, idrar inkontinansı ve depresyon (Saraf 2016). Antiepileptikler tüm sendromlarla ilişkilendirilirken, antipsikotikler, antidepresanlar, antiparkinsonizm ve opioid agonistleri 5 geriatrik sendromla ilişkilendirildi. Çok sayıda ilaç kullanımı en fazla düşme riski ile ilişkiliydi.

GZ olguları sıklıkla demans ve konfüzyon ile yanlış alımlar, ürünün uygunsuz kullanımı, depolama sorunları (ilaçları yanlış kutulara koymak gibi), farklı yoldan ilaç alımı (kulak damlasını göze damlatmak gibi) ve yanlış kişinin ilacı almasından kaynaklanmaktadır. Yaşlılarda depresyon da oldukça sıktır ve suisidal alımlar da önemli orandadır. Suisidlerin başarıya ulaşma oranı da bu yaş grubunda daha yüksektir.

AİE’lerin sıklığının yaşla doğrudan ilişkili olduğu geniş bir İsveç çalışmasında ortaya konmuştur (Hakkarainen 2009). Tüm AİE’ler 18-44 yaş aralığında %5.9 aralığında görülürken 65 yaş üzerinde %22.2’ye çıkmaktadır. Spesifik zehirlenmelerle ilgili olarak da yaşlılıkla advers olay görülme sıklığı artabilmektedir. Örneğin benzodiazepin kullanan yaşlılarda düşme riskinin ve kırık oluşma sıklığının anlamlı şekilde arttığı bildirilmiştir. Woolcott ve ark. meta analiz sonuçlarına göre sedatif hipnotikler, antidepresanlar ve benzodiazepinler ile yaşlılarda düşme riskinin diğer faktörlerden bağımsız olarak etkilendiğini ortaya koymuşlardır (Woolcott 2009). Diğer ilaçlarda belirgin bir fark bulunmamıştır.

İran’da 2008 yılında GZ olgularının (60 yaş ve üzeri) incelenmesi sonucunda erkeklerin %70 ile daha büyük bir oranda zehirlendiği, suisidal alımların 1/3 oranında olduğu belirtilmiştir (Karbakhsh 2008). Zehirlenme şiddet indeksi (PSS) %17 olguda şiddetli grupta bulunmuştur. Olguların %5.4’ü asemptomatik iken %11.7 GZ olgusu ölümle sonuçlanmıştır. Opioidler ölümcül olgularda en sık saptanan ajan grubudur. Alımlar %80 olguda oral yolla, %4 inhalasyon, %3 kadar da böcek sokması ve hayvan ısırıkları gibi yollarla olmuştur.

Yaşlılarda önlenebilir AİE’leri inceleyen bir Almanya çalışmasında düşük doz aspirin rejiminin önlenebilir AİE’ler içinde önemli bir payı olduğu görülmüştür (Schmiedl 2018). Özellikle 80 yaş üzerinde çok dikkatli kullanılması gerektiği vurgulanmıştır. İlaç başlama ve sonlandırmada komorbiditeleri de göz önünde tutan belli kriterlerle davranılmasının AİE’leri minimize edeceği açıktır. STOPP/START kriterleri bu konuda en fazla kullanılanlardandır.

Spesifik ilaç etkileri:

1. Digitoksin, gliburid ve spironolakton önlenebilir AİE ile en yakından ilişkili bulunmuştur.
2. Aspirin ve diğer salisilatlara bağlı zehirlenme bulguları, pulmoner ödem, asit-baz bozuklukları ve nörolojik bulgular yaşlılarda sık görülür ve başka nedenlere bağlanıp atlanır. Gençlere göre daha düşük salisilat düzeylerinde hemodiyaliz gerekli olabilir.
3. Antihipertansiflere bağlı kardiyak iletim sorunları daha sık görülür, özellikle beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri kullanımında dikkatli olunmalıdır. Renal ve/veya hepatik işlevlerinde bozulma olan yaşlılarda beta bloker toksisitesi hızla ortaya çıkabilir. Verapamil ve diltiazem ile hem uyku hali ve nöbet gibi nörolojik bulgular, hem de atrioventriküler blok ve bradikardi gibi disritmiler yaşlılarda daha sık görülür.
4. Nitratlar düşük dozlarda miyokard infarktüsü ve akciğer ödemine neden olabilir. Bunun nedeni azalmış organ kan akımlarıdır. Ayrıca yaşlılarda komorbiditeler nedeniyle methemoglobinemi bulguları da daha düşük düzeylerde nitrat kullanımıyla ortaya çıkacaktır.
5. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEI) kullanan yaşlılarda böbrek işlevleri yakın izlenmelidir. Hipovolemi sık görüldüğünden böbrekte dengeler hızla bozulabilir.
6. Sulfonilure yaşlılarda kolayca hipoglisemiye neden olurlar.
7. Teofiline bağlı nöbet/status epileptikus ve taşiaritmiler de ilacın görece düşük konsantrasyonlarda sık görülür.
8. Salisilat, lityum ve teofilin ile uzun dönemli tedavi alanlarda bulgular normal görünen kan düzeylerinde bile akut entoksikasyondan daha ciddi olabilir.
9. Eski kuşak antipsikotikler, (fenotiazinler, tioksantinler ve butirofenonlar) özellikle önceden hastalığı olan yaşlılarda kolaylıkla kardiovaskuler toksisiteye yol açabilirler. Tioridazin ve mezoridazin ile ventriküler aritmiler ve kalp blokları görülebilir.
10. Siklik antidepresanlar yaşlılarda terapötik düzeyde bile zehirlenmeye yol açabilir, özellikle sedatif hipnotiklerle kombine doz aşımları ciddi sonuçlar doğurur.
11. Benzodiazepinler aşırı sedasyona yol açarak yaşlılarda düşme riski ve travmaları anlamlı şekilde artırır.
12. Domperidon ve eritromisin gibi ajan kullananlarda gastrointestinal motilite artacağından ilaç etkileri azalabilir.

Önleme:

GZ’den korunma önlemleri öncelikle kaza ile alımlara yönelmelidir. Bunlar ilaç kötüye kullanımı ve suisidlerden daha olumlu sonuç verecektir. Birçok yazar GZ’lerin önlenmesi için çok boyutlu bir eylem planının yürütülmesini önermiştir. Bunun bir odağı primer önleme, yani potansiyel toksik doz maruziyetinin önlenmesi, kişisel eşiklerin aşılmasını engelleme olacaktır. Diğer başlık ise toksik alım gerçekleştikten sonra onun sonuçlarını en aza indirgeme olacaktır.

Yaşlılarda yaygın ölüm nedeni olan doz aşımı ve zehirlenmelere karşı kamu sağlığı önlemlerinin alınması, risk değerlendirmeleri önerilmiştir. Bilişsel problemleri olan kişilerin ilaçları yanlışlıkla veya farklı dozda almasını önlemek için kilitli ilaç kutusu kapakları, sadece günlük dozu vermek gibi önlemler yararlıdır. İlaç paketlemesinde kolay okunur ve tanınırlık artırılmalıdır. Bilişsel problemi olan yaşlıların ilaç içeriği ve dozajını anlamasında özel yardım gereklidir. Suisidal alımları azaltmak için depresyonun daha etkin ve erken tedavisi önemli yarar sağlar.

Yara temizliğinde kullanılan solüsyonları daha az toksik hale getirecek üretim önlemleri alınabilir. Yeni tanı almış yaşlı bir majör depresyon olgusuna 100 tablet içeren bir kutu trisiklik antidepresan vermek doğrudan tehlikelidir.

Yüksek riskli ilaç kullanımı kısıtlanmalı, zorunlu olmadıkça ilaç verilmemelidir. Dozlar da etkiyi sağlayan en düşük miktarla sınırlı olmalıdır. Yaşlılarda dozaj hataları ve yanlış ilaç verilmesi gibi sorunlar da sık görülmektedir. Taburculukta kontrol listeleri bunu önlemek için kullanılabilir. Bakımevi, huzurevi çalışanları konuyla ilgili özel eğitim almalıdır. Figür 2’deki gibi tehlike bildirici işaretler yaşlılara uyarlanarak kullanılabilir.

Figür 2. Pittsburgh’da çocuklara ilacın tehlikeli olduğunu anlatmak için kutulara konan görüntü.

Yaşlılarda deliryumu önlemek için antipsikotik kullanımında dikkatli olunmalı, polifarmasi önlenmeli, erken mobilizasyon ile fiziksel aktivite artırılmalı, çevre modifikasyonları düşünülmeli, farmakolojik olmayan uyku destekleri sağlanmalı, ağrı tedavisi yapılmalıdır.

GZ’de yönetim ve tedavi ilkeleri:

Yaşlıların değerlendirilmesinde temel olarak genel ilkeler geçerlidir. Rutinde alınan öykü, yapılan muayene ve incelemeler yetersiz kalabilmektedir. İşlevsellik kayıpları, bilişsel durum, sosyal destek, polifarmasi varlığı sorgulanmalıdır. Kendisi ve yakınlarından öykü alımında odaklanmalı ve daha ısrarlı olunmalıdır.

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon daha düşük doz eşiklerinde gerekli olabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ajan doz aşımı gibi görece benign durumlarda bile renal işlevler bozulduysa hemodiyaliz düşünülmelidir.

Emilimi önleme stratejilerinde genel anlamda farklılık yoksa da örneğin katartik uygulaması kolayca sıvı-elektrolit anormalliğine yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Magnezyum içerenler hipermagnezemiye neden olabilir.

Multipl doz aktif kömür yaşlılarda gastrointestinal motilite azalmasından dolayı dikkatli uygulanmalıdır. Kronik konstipasyon öyküsü olanlarda bu uygulamadan kaçınılması uygun olabilir.

İdrarla atılımı artırma stratejilerinde önceki diüretik kullanımı sonucu var olabilecek hipokalemi nedeniyle dikkatli olunmalıdır.Bu olgularda idrar alkalinizasyonu ile atılımı artırma kontrendikedir.Bu ve benzeri durumlarda sıvı-elektrolit durumunun yakın izlemi önemlidir.

Antidot uygulamalarında genel ilkeler geçerli ise de bazı dozaj değişiklikleri söz konusu olabilir. Örneğin digoksin Fab antikorları konjestif kalp yetmezliği bulgularını tetikleyebilir.

 Kaynaklar

1. Choi NG, Marti CN. Intent disclosure in late-life suicide: Age group differences in correlates and associations with suicide means. Front Psychol. 2022 Oct 5;13:949333. doi: 10.3389/fpsyg.2022.949333. PMID: 36275279; PMCID: PMC9580761.
2. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, Kopp A, Redelmeier DA (2004) Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 164(11):1179–1184
3. Geith S, Lumpe M, Schurr J, et al. Clinical course and demographic insights into suicide by self-poisoning: patterns of substance use and socio-economic factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2024 Sep 24. doi: 10.1007/s00127-024-02750-x.
4. Al-Mahbashi HM, Howilah AA. A cross-sectional study examining the pattern of acute poisoning among patients admitted to a governmental hospitals in Sana’a City, Yemen. Toxicol Rep. 2024 Aug 2;13:101704. doi: 10.1016/j.toxrep.2024.101704.
5. Klotz U. (2009) Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly, Drug Metabolism Reviews, 41:2, 67-76.
6. C. Katı et al., “Evaluation of Acute Poisonings in Geriatric Patients Attended to a University Emergency Clinic,” Turkish Journal of Geriatrics, 2013; 16 (3) 286-291
7. Şen SE. Acil Servise Başvuran Yaşli Hastalarin Çoklu İlaç Kullaniminin Hastalarin Klinik Süreçlerine Etkisi. Tipta Uzmanlik Tezi. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tip Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir, 2012
8. P Unverir, R Atilla, O Karcioglu, H Topacoglu, Y Demiral, Y Tuncok. A retrospective analysis of antidepressant poisonings in the emergency department: eleven-year experience. Hum Exp Toxicol 2006, 25 (10): 605-612.
9. Vallersnes, O.M., Jacobsen, D., Ekeberg, Ø. et al. Mortality and repeated poisoning after self-discharge during treatment for acute poisoning by substances of abuse: a prospective observational cohort study. BMC Emerg Med 19, 5 (2019). https://doi.org/10.1186/s12873-018-0219-9
10. Townsend E, Hawton K, Harriss L, Bale E, Bond A. Substances used in deliberate self-poisoning 1985-1997: trends and associations with age, gender, repetition and suicide intent. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001 May;36(5):228-34. doi: 10.1007/s001270170053. PMID: 11515700.
11. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63:2227.
12. Saraf AA, Petersen AW, Simmons SF, et al. Medications associated with geriatric syndromes and their prevalence in older hospitalized adults discharged to skilled nursing facilities. J Hosp Med 2016; 11:694.
13. Hakkarainen KM, Gyllensten H, Jönsson AK, Andersson Sundell K, Petzold M, Hägg S. Prevalence, nature and potential preventability of adverse drug events – a population-based medical record study of 4970 adults. Br J Clin Pharmacol 2014;78(1):170-83.
14. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952.
15. Karbakhsh M, Zandi NS. (2008) Pattern of poisoning in the elderly: An experience from Tehran, Clin Toxicol, 46:3, 211-217.
16. S Schmiedl, M Rottenkolber, J Szymanski, et al. for the German Net of Regional

Pharmacovigilance Centers (NRPC) (2018) Preventable ADRs leading to hospitalization — results of a long-term prospective safety study with 6,427 ADR cases focusing on elderly patients, Exp Opin Drug Saf, 17:2, 125-137.