İleri düzey uygulayıcılar, Amerika’da tamamlayıcı bir iş gücü olarak yoğun acil servislerde acil tıp doktorlarının yanında önemli bir konuma sahiptir. Yatak başı bakım odaklı ultrasonografi (POCUS), acil tıp uygulamalarında, patolojinin erken teşhisi, kritik ve hayat kurtarıcı prosedürlerin gerçekleştirilmesi açısından önemli bir araç olarak kabul edilir. POCUS’un güvenilir, zaman kazandıran, uygun maliyetli olması; dünya çapında acil servislerde kullanımının giderek yaygınlaşmasını sağlar. Amerikan Acil Tıp Uzmanları Birliği (ACEP), 1990 yılında ultrasonu acil hekimleri için önemli bir araç olarak kabul etti. Akademik Acil Tıp Derneği (SAEM) ise 1994 yılında ilk POCUS eğitim müfredatı modelini yayınlamasıyla acil uzmanlık eğitiminin genişletilmesini sağladı. ACEP acil ultrasonografi eğitimi ve yetkilendirme için yönergeler oluşturan ilk bildirimini 2001 yılında yayınladı. 2016 yılında ise bildirim revize edildi ve ACEP’in bir kolu olan Acil Tıp Hekim Asistanları Derneği (SEMPA) tarafından doktor asistanları (ülkemizde tam karşılığı olmasa da en yakın tanımı pratisyen hekimliktir, makalede bu alandan sonra pratisyen hekim olarak anılacaktır) ve pratisyen hemşirelerin dahil edildiği bir “İleri düzey uygulayıcılar” tanımı yapıldı. Haziran 2019’da ACEP, kurumsal düzeyde POCUS’un ileri düzey uygulayıcıların kullanımı için yetkilendirme ve ayrıcalıklar verme ile ilgili beyanlarını tamamladı. Ancak; ileri düzey uygulayıcılar için eğitim ve sertifikalandırma yönergeleri genişletilmesine rağmen, bunları uygulamaya dahil edecek modellerin eksik olduğu fark edildi.

Bu yazımızda, birincil amaç acil servislerdeki ileri düzey uygulayıcılar için POCUS ile ilgili mevcut eğitim yönergelerini ve sertifikalandırma süreçlerini değerlendirmek ve ikincil amaç da POCUS yönergelerinin başarılı bir şekilde uygulanmasına örnek olarak ileri düzey uygulayıcılar eğitim programına ait bir incelemeyi sizlerle paylaşacağız. Makalenin orijinaline https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8749492/ adresinden ulaşabilirsiniz.

Acil Serviste İleri Düzey Uygulayıcıların Ultrason Eğitimi ve Yeterliliğe Dayalı Modeli

Pratisyen hekimlik ve hemşirelik programlarının eğitimsel ve deneyimsel temelleri, program kabulü için ön koşullar, programı tamamlama şartları, final sınavları ve sertifikalar açısından farklılık gösterir. Pratisyen hekimlik programlarının büyük çoğunluğu, temel ve davranış bilimlerinde lisans derecesi ve kurs çalışması ile dört yıllık lisans eğitimi ve başvurudan önce 2000 saat veya üç yıllık sağlık hizmeti deneyimi gerektirir. Tüm doktorların acil servis klinik rotasyonunu tamamlaması gerekmekte iken, POCUS eğitimini tamamlamasına yönelik herhangi bir standart veya minimum gereklik açıklanmamıştır. Pratisyen hemşirelik programı ise dört yıllık lisans eğitimini içerir. Hemşirelik ve genel sosyal bilimler alanında kursların tamamlanması sonrasında hemşirelik alanında lisans diploması alınır. Ulusal Konsey Lisans Sınavını geçmeleri ve eyaletlerinde kayıtlı hemşire lisansı için başvurmaları gerekir. Kayıtlı hemşireler, hemşirelik alanında bir ustalık eğitimi yapma veya hemşirelik pratiği doktorası alma seçeneğine sahiptir. Pratisyen hemşirelerin acil serviste bir rotasyon tamamlamaları gerekmediği gibi, POCUS eğitimi veya bitirme için gereken POCUS sınavları ile ilgili belirlenmiş standartları da bulunmamaktadır. Diğer yandan POCUS eğitimi tıp fakültelerinde yaygındır. Pratisyen hemşire programlarının ise herhangi bir resmi ultrason eğitimi gereksinimi yoktur. POCUS eğitimi acil servis için temel eğitimlerden biridir ve acil tıp uzmanları uzmanlık eğitimleri sırasında POCUS için kapsamlı ve zamana yayılmış bir eğitim alırlar. Sonuç olarak, optimal hasta bakımını sağlamak için, acil serviste hasta gören tüm ekibin POCUS konusunda eğitime ve deneyime sahip olması gerekir.

İleri Düzey Uygulayıcılar İçin Acil Serviste POCUS Eğitimi

Acil serviste ileri düzey uygulayıcılar için POCUS eğitimi düzenlemenin birkaç yolu vardır. Pratisyen hekimler, Acil Servis Uzmanlık Sertifikası alma fırsatına sahiptir, ancak bu sertifika, POCUS açısından sadece ultrason eşliğinde vasküler erişimi içerir. Aile veya yetişkin/gerontoloji pratisyenleri olarak sertifikalandırılmış pratisyen hemşireler ise bir sertifikasyon kurulu aracılığıyla pratisyen acil hemşiresi sertifikası alabilir; ancak sertifikaları herhangi bir POCUS şartı içermez. İleri düzey uygulayıcılar acil servis lisansüstü programlarına başvurabilirler ve mevcut eğitim standartları SEMPA tarafından belirlenir. Öğrencinin 40 saatlik POCUS deneyimi elde etmesi gerektiği standartlarda belirtilir, ancak detayları tanımlanmamıştır. Pratisyen hekimlerin yarısından fazlasının mezuniyetten hemen sonra iş hayatına girdiği düşünüldüğünde, çoğunun mezuniyet sonrası bir eğitim programı yerine deneyimli pratisyen hekimler veya acil tıp doktorlarının yanında iş-başı eğitime ihtiyacı olduğu anlaşılmaktadır. Acil servise giren ileri düzey uygulayıcıların çoğunun önceden POCUS deneyimi olmadığı için iş-başı eğitime ihtiyaç duyduğu açıktır bu nedenle POCUS eğitim programı oluşturmak önemlidir.

Massachusetts Hastanesi Ultrason Araştırma ve Eğitim Merkezi (CURE), acil serviste uzmanlar, asistanlar, tıp öğrencileri ve ileri düzey uygulayıcılar tarafından gerçekleştirilen tüm POCUS’ları denetler. Ultrason eğitimi ve kalite güvence programları bu bölümün çalışmalarında yer alır. CURE, nitelikli ileri düzey uygulayıcılar için devamlı POCUS eğitimi sağlama amaçlı bir eğitim ve öğretim modelini kurdu. Belirli POCUS ilgisine sahip ileri düzey uygulayıcıların tanımlanması da bu tür bir eğitimin uzun ömürlü olması için gereklidir.

Acil servis ileri düzey uygulayıcılarında bir rol olarak POCUS konusunda uzmanlaşmayı seçen altı kişilik (5 pratisyen hekim, 1 pratisyen hemşire) liderlik ekibi bulunur. Bu role hak kazanmak için ileri düzey uygulayıcıların kurumda en az üç yıl deneyime sahip olması gerekir. Bu kişiler kendilerini POCUS’a adamış, konuda yetenekli, ayrıca CURE grubunun tüm çalışanlarıyla yakın ilişkide ve ultrason bölümünde önemli bir role sahiptirler. Bu rol acil servis idaresi tarafından yetkilendirilir ve finansal olarak desteklenir. İleri düzey uygulayıcıların her birine, araştırma, eğitim veya kendi ultrason becerilerini geliştirme adına ultrasonla ilgilenmeleri için aylık 10 saatlik süre sağlanır.

Acil servise başlarken, tüm ileri düzey uygulayıcılar işe alma sürecinde ‘ultrason uygulamalı eğitime giriş’ eğitimine katılır. Liderlik ekibi tarafından yürütülen oturum 4 saat sürer. Ultrason fiziği, terminolojiye giriş, temel ekokardiyografi, travmada genişletilmiş odaklanmış sonografik değerlendirme (E-FAST), yumuşak doku ultrasonu ve ultrason kılavuzluğunda prosedürler (özellikle periferik intravenöz girişim) konularını içerir. Yeterli görüntü alımı ve yorumu sağlamak için minimum görüntüleme kriterleri ve POCUS’un klinik bakıma dahil edilmesine yönelik algoritmalar bulunur. Klinik karar verme ve dokümantasyon öğretilir. Her klinisyene inceleme materyalleri önceden sağlanır ve görüntüleme canlı model ile gerçekleştirilir. Son olarak, yeni işe alınan ileri düzey uygulayıcılar, acil serviste klinik nedenlerle POCUS taramasına ihtiyaç duyan hastalarda denetimli olarak kardiyak, E-FAST ve yumuşak doku incelemelerini gerçekleştirir.

İleri düzey uygulayıcılar, başlangıç eğitimini tamamladıktan sonra klinik ortamda POCUS kullanabilir. Acil serviste yapılan tüm ultrason muayeneleri görüntü olarak kaydedilir ve hasta dosyasında belgelenir. Görüntü alma yarı bağımsız olarak gerçekleştirilebilse de kaydedilen tüm görüntüler, hasta bakımını denetleyen doktor tarafından gerçek zamanlı olarak gözden geçirilir. Ultrasonografi için görüntü elde edilmesine yönelik minimum kriterler belirlenmiştir. POCUS taramaları, kalite güvence sürecinin bir parçası olarak ultrason bölümü tarafından ikincil olarak gözden geçirilir. Taramalar gerçek pozitif ve negatif, yanlış pozitif ve negatif veya teknik olarak sınırlı çalışma olarak sınıflandırılır. Kalite güvence oturumlarında belirlenen yetersiz ve yanlış yorumlar için ileri düzey uygulayıcılara geri bildirim sağlanır.

POCUS için ileri düzey uygulayıcıların onaylanmasına ilişkin ulusal standart olmadığından, ileri düzey uygulayıcı eğitimi için yönergeler, Lisansüstü Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi ve ACEP tavsiyelerini içeren Acil Tıp Uzmanlık Eğitim standartlarına dayandırılmıştır. Ultrasonografi yeterliliğini göstermek için, her bir ileri düzey uygulayıcı toplam 30 muayenesi gerçekleştirmelidir. Yetkilendirme, temel, genişletilmiş ve ileri düzey olarak sınıflandırılmıştır. Temel taramalar akciğer, kardiyak, abdominal FAST, abdominal aort, derin ven trombozu (DVT) ve venöz erişimdir. Genişletilmiş taramalarda biliyer, renal, pelvik ve yumuşak doku taramaları yer alır. İleri düzey taramalar ise kas iskelet sistemi, oküler ve gastrointestinal taramaları içerir. Sertifika düzeyi başına gereken sayıda ultrason taraması yapıldıktan sonra, ileri düzey uygulayıcılar onaylı bir ultrason eğitmeni tarafından denetlenerek bir gözlemci eşliğinde yapılandırılmış klinik muayeneyi (OSCE) tamamlamalıdır.

İki yıllık uygulamanın ardından, ileri düzey uygulayıcılara acil servisin “akut” alanında çalışma fırsatı verilir. Bu alan, akut enfeksiyöz, kardiyak, solunum veya nörolojik hastalığı veya travması olan kritik hastaların değerlendirildiği yüksek riskli bölgedir. Akut alan çalışması öncesi, ileri düzey uygulayıcıların ileri düzey ultrason eğitimine katılmaları gerekir. Bu eğitim; akciğer, aorta, biliyer, DVT ve pelvik ultrason dahil olmak üzere daha resmi talimat ile temel ve ileri düzey POCUS incelemesini içerir. Ultrason kılavuzluğunda venöz erişim, santral venöz yolların anatomisine dikkat edilerek gözden geçirilir. Eğitim 4 saat sürer ve ilk eğitime benzer şekilde yapılandırılır; hem canlı bir model üzerinde uygulamalı tarama hem de halihazırda POCUS muayenelerine ihtiyaç duyan hastalar üzerinde denetimli tarama yapılır.

Sonuç

POCUS, acil servisteki hastaların bakımında kullanılan kritik bir araç olmasına rağmen, ileri düzey uygulayıcılar için eğitim standartları ve kılavuzlar eksiktir. Bu beceride yetkinliğe ulaşmak için önemli ölçüde zaman ve çaba gerekmektedir. İleri düzey uygulayıcılar için geliştirilmiş olan ACEP ve SAEM tarafından belirlenen mevcut eğitim yönergelerini içeren sunulan bu POCUS müfredatı, yeterlilik için bir yol sağlayacaktır. Programın kısıtlılıkları, hem bir üçüncü basamak akademik merkeze hem de aktif bir POCUS bölümünün varlığına bağlı olmasıdır. Gelecekteki değerlendirmeler, akademik bölümlerin eğitimine, tarama sayısı, görüntü alma, görüntü yorumlama ve klinik entegrasyonda yetkinliğin gösterilmesine dayalı olarak ileri düzey uygulayıcılar için POCUS ulusal sertifika düzeyini içerebilir. Bu zamana kadar ise acil serviste ileri düzey uygulayıcıların POCUS kullanımını desteklemek, genişletmek ve ayrıca ultrason programlarının eğitim misyonunu geliştirmek için kullanılabilir bir kavramdır.

TATDUS yazarının yorumu

Ülkemiz için her ne kadar erken görünse de POCUS kullanımının yaygınlaşması ile önümüzdeki yıllarda benzer uygulamaların hem hastane öncesi dönem hem de acil servisler için uygulamalarımız arasına gireceği aşikardır. Bu sebeple POCUS eğitim planlamaları göz önüne alınırken ileri düzey uygulayıcılar kavramının da ülkemiz koşullarına göre modifiye edilmesine yönelik düşündürücü bir makaledir.

Kaynak: Huang C, Morone C, Parente J, Taylor S, Springer C, Doyle P, Temin E, Shokoohi H, Liteplo A. Advanced practice providers proficiency-based model of ultrasound training and practice in the ED. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022 Jan 11;3(1):e12645. doi: 10.1002/emp2.12645. PMID: 35036994; PMCID: PMC8749492.