Transözofageal Ekokardiyografi (TEE) geleneksel ortamların dışında kritik hastaları değerlendirmek için günümüzde artan sıklıkta kullanılmaktadır. Bu konu üzerine 2023 yılında The American Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlanmış “Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki Acil servislerde Resüsitatif Transözofageal Ekokardiyografi: Kesitsel Bir Araştırma” başlıklı, acil servislerde resüsitatif TEE kullanımına yönelik program sayısını, kullanıcıları, uygulama özelliklerini, eğitim ve yeterlilik gereksinimlerini ve engelleri karakterize etmek amacıyla, internet tabanlı kesitsel bir anketin acil USG eğitim programları direktörlerine ulaştırılması yoluyla yapılan çok merkezli bir çalışmayı sizlerle paylaşacağız. Makalenin orijinal haline https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.11.041  adresinden ulaşabilirsiniz, keyifli okumalar diliyoruz.

Giriş

Son yirmi yılda TEE endikasyonlarında, kalp cerrahisi sırasında intraoperatif değerlendirme, şüpheli endokarditin değerlendirilmesi ve kardiyoversiyon öncesinde emboli riskinin belirlenmesi gibi geleneksel uygulamaların ötesinde bir genişleme görülmüştür. Üstün görüntüleme çözünürlüğü ve güvenilirliği, kardiyak yapı ve fonksiyonun acil olarak değerlendirilmesinin gerekli olduğu resüsitastatif alanlarda giderek daha fazla takdir edilmektedir. İster acil serviste ister ameliyathane veya yoğun bakım ünitelerinde meydana gelsin, farklılaşmamış şok ve kardiyak arrest gibi kritik senaryolar artık klinik yönetiminde sıklıkla TEE kullanımını içermektedir. Resüsitatif TEE olarak bilinen bu paradigma, kritik durumdaki hastaların hızlı değerlendirilmesi için bakım noktasında gerçekleştirilen odaklanmış, transtorasik ekokardiyografi (TTE) görüntülerinin yetersiz olduğu, elde edilemediği ya da lojistik olarak savunulamadığı durumlarda hedefe yönelik bir incelemedir. Resüsitatif TEE acil tıp uygulamalarında ilk kardiyak arrestte tanımlanmıştır. TEE uygulamasının göğüs kompresyonlarına minimum veya hiç kesinti getirmeden; kardiyak arrestin yapısal ve diğer olası geri döndürülebilir etiyolojilerini görselleştirme, KPR etkinliğini izleme ve ECMO için kanülasyon gibi arrest prosedürlerini kolaylaştırma yeteneği mevcuttur. Yine yetersiz TTE pencereleri olan şok hastalarının değerlendirilmesi, mekanik ventile edilen hastalardaki sıvı durumunun değerlendirilmesi, intravenöz kalp pili yerleştirilmesi gibi kritik bakım prosedürlerinin yönlendirilmesinde ve künt torasik aort yaralanması şüphesi olan stabil olmayan hastaların değerlendirilmesi gibi senaryolarda da etkili olduğu gösterilmiştir. Resüsitatif TEE, zamanın kısıtlı olduğu, morbidite ve/veya mortalite riskinin yüksek olduğu kritik hastaların yönetiminde acil, güvenli ve eyleme geçirilebilir bilgi sağlamayı amaçlamaktadır.

Acil tıp hekimi tarafından gerçekleştirilen odaklanmış TEE’nin uygulanabilirliğini gösteren birkaç çalışmanın ardından, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki kurumlar odaklanmış TTE’ye benzer hedefe yönelik bir yaklaşımla TEE’yi rutin uygulamaya koymuşlardır. Acil tıp pratiğinde resüsitatif TEE’nin yaygınlaşması, TEE’nin kullanımını destekleyen ve özellikle kardiyak arrest resüsitasyonunda acil serviste uygulanması için kılavuzlar sağlayan bir ACEP Politika Beyanı’nın geliştirilmesini etkilemiştir. 2012 yılında resüsitatif TEE, ACGME ve ABEM acil tıp eğitimine dahil edilmiştir. Resüsitatif TEE’nin benimsenmesi için artan heves ve zorlayıcı gerekçelere rağmen, genel alımı ve kullanımına ilişkin mevcut anlayış zayıftır. Çeşitli potansiyel uygulama zorlukları tanımlanmıştır, ancak en önemli ve yaygın engeller bilinmemektedir.

ACEP Acil Ultrasonografi Bölümü ve Resüsitatif TEE araştırmacılarının ortak projesi olan bu çalışmada acil tıp hekimlerine mevcut programlarının sayısı, coğrafi dağılımı, kullanıcıları, uygulama özellikleri, eğitim ve uygulama özellikleri, yeterlilik gereklilikleri ve kullanımının önündeki algılanan engeller hakkında anket yaparak resüsitatif TEE’nin mevcut kullanımı karakterize edilmeye çalışılmıştır. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, bu alanda gelecekte yapılacak araştırmalara ışık tutmalı ve bu yöntemin başarılı bir şekilde uygulanmasını kolaylaştırmalıdır.

Yöntem

Bu çalışma için tasarlanan anketin ilk versiyonu araştırmacılar tarafından internet tabanlı anketlere ilişkin CHERRIES tarafından önerilen metodolojiye bağlı kalarak, kapalı, internet tabanlı, kesitsel, nokta prevalans anketi olarak tasarlanmış. Pilot olarak test edilmiş ve acil USG’de, resüsitatif TEE’de ve araştırma metodolojisinde uzmanlığa sahip acil tıp hekimlerinin geri bildirimleri ile geliştirilerek 55 zorunlu sorudan oluşan anket son halin almış. Veriler REDCap web uygulaması kullanılarak toplanmış; programlar, TEE kullanıcıları ve yaygınlığı, endikasyonlar ve protokol özellikleri, eğitim ve yeterlilik gereksinimleri ve TEE kullanımının önündeki engeller konularına yönelik soruları içermekteymiş.

Anketin hedef kitlesi iki alt grup katılımcıdan oluşturulmuş. İlk grup, Society of Clinical Ultrasound Fellowships (SCUF) web sitesinde listelenen 120 acil USG program (EUSF) eğitim direktörünü, ikinci grup ise ACEP Ultrasonografi Bölümü elektronik dizinde yer alan 1501 üyeyi içermekte imiş. Anket her katılımcıya e-posta yoluyla gönderilmiş ve 2 hafta sürede yanıtlanması istenmiş. Açılış sayfasındaki bir paragraf ile toplanan bilgilerin ayrıntıları açıklanmış. Katılım gönüllülük esasına dayanmakla birlikte, ilk e-posta turundan sonra, yanıt oranını en üst düzeye çıkarmak amacıyla, katılımcılara beş ve on gün sonra ikinci ve üçüncü takip e-postaları gönderilerek yanıt oranı arttırılmış. Anket verileri REDCap veri tabanından Excel’e dökülmüş ve STATA programı kullanılarak istatistiksel analiz edilmiş. Tanımlayıcı istatistikler hesaplanmış ve frekanslar ve yüzdeler olarak raporlanmış.

Sonuçlar

Tüm örneklem için %98’lik bir toplam yanıt oranının temsil edildiği çalışmadaki 117 programdan 33’ü (%28) acil servislerinde odaklanmış TEE kullandıklarını bildirmiş ve Acil Tıp ihtisas programı olmayan hiçbir merkez TEE kullandığını bildirmemiş. TEE kullanan merkezlerin çoğunda 5 veya daha fazla sayıda USG üzerine eğitim almış öğretim üyesi olduğu bildirilmiş (%58). TEE bulunan programların hiçbirinde 10’dan az uzman doktor bulunmazken, 26’sında (%79) klinik uygulamada USG kullanan 20 veya daha fazla uzman doktor bulunduğu bulunmuş.

TEE yapan programların çoğunda (%79) TEE yapan sadece 1-5 uzman doktor bulunduğu bildirilmiş. Acil USG yan dal öğrencileri TEE yapan ana stajyer grubunu temsil ederken (%64), bunu acil tıp asistanları (%55) takip etmekte imiş. TEE bulunan programların %39’unda TEE sürekli kullanıma hazırken, programların %52’sinde TEE yalnızca eğitimli öğretim üyeleri mevcut olduğunda gerçekleştirilmekteymiş.

Kardiyak arrestte resüsitasyon sırasında hastaların değerlendirilmesi ve arrest sonrası bakım TEE için en sık iki endikasyon olarak bildirilmiş (sırasıyla %100 ve %76), şok hastalarının değerlendirilmesi ise TEE uygulayan programların %52’sinde endikasyon olarak bildirilmiş. TEE mevcut olmasına rağmen, programların %58’i kardiyak arrest vakalarının %50’sinden daha azında TEE kullandığını bildirmiş. Programların %21’i prosedürlere yardımcı olmak için TEE uyguladığını bildirmiş. Programların çoğunluğu (%79) TEE’yi ayda 5 kez veya daha az kullandığını bildirmiş.

33 programın tamamı TEE öncesinde endotrakeal entübasyon gerçekleştirdiğini bildirmiş. Midözefageal dört odacık (ME4C) görünümü ile resüsitatif TEE yapan programlar, en yaygın çekirdek resüsitatif TEE protokol unsurları olarak LV sistolik fonksiyon değerlendirmesi (%97); RV fonksiyon değerlendirilmesi (%88) ve perikardiyal efüzyon/tamponat değerlendirilmesi (%52) uygulamalarını bildirmişler.

Programlarda didaktik eğitim (%100) ve simülasyon eğitiminin (%94) kullanıldığı bildirilirken simülasyon sistemine sahip olma ya da kolay erişebilme oranı %76 olarak bildirilmiş. Hastaların canlı taranmasının ise TEE eğitim müfredatının %79’unu oluşturduğu bildirilmiş. Yeterlilik değerlendirmesi için çoğu program (%85) TEE simülasyonunu kullanırken, birçoğu (%73) yeterliliği doğrulamak için hastalar üzerinde canlı tarama da kullanmış. TEE kullanan programların %91’inde yeterlilik değerlendirmesini Acil Tıp Uzmanı gerçekleştirirken, programların %15’inde bu rolü bir kardiyak anestezist üstlenmiş.

Ankete katılan ve resüsitatif TEE programı olmayan programların %81’i bir program geliştirmekle ilgilendiğini bildirmiş. Acil ultrasonografi yan dalı olan programlar, yan dalı olmayanlara kıyasla çok daha ilgili (%89’a karşı %61) imiş.

Mali engeller, acil serviste TEE kullanımını engelleyen en önemli unsur olarak bildirilmiş (%58); bunu ekipmanın bakımı ve TEE kullanımına yönelik kimlik ve ayrıcalıkların oluşturulmasındaki zorluklar takip etmiş. TEE yapmayan programlar tarafından bildirilen engeller: (1) özellikle TTE ile TEE’yi karşılaştıran kanıt eksikliği; (2) programın uygulanması için hastane yönetiminin katılımı; (3) kardiyak arrestte TEE’den önce endotrakeal entübasyon ihtiyacı; (4) COVID pandemisinin kaynak tahsisi üzerindeki etkisi ve güvenlik endişeleri olarak bildirilmiş.

Sınırlamalarda ilk olarak anket yöntemi eleştirilmiş ancak pilot uygulama ve titizlikle gözden geçirme ile en optimal hale getirildiği savunulmuş. Hem seçici hem de katılımcı yanlılığından bahsedilmiş. Davet gönderilen grubun kısıtlılığı mevcut gruplar haricindeki TEE uygulayıcılarının görüşlerinin alınamamasından bahsedilmiş. Teknolojik sınırlamalar, pandemi süreci de kısıtlılıklar arasında sayılmış.

Tartışma ve Sonuç

Bu kesitsel anket, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki 33 acil servisin şu anda kritik hastaların bakımında resüsitatif TEE kullandığını ortaya koymakta. Anket yanıtlarına göre, TEE kullanımının akademik ve akademik olmayan acil servislerde çeşitli klinik endikasyonlara sahip acil USG uygulayıcıları tarafından yönlendirildiği görülmekte. Resüsitatif TEE’nin benimsenmesi ağırlıklı olarak ultrason yan dal programları olan akademik merkezlerde ve tipik olarak daha kritik hastalarda görülmekte. TEE’nin henüz benimsenmediği merkezlerde ise durumun ilgi eksikliğinden ziyade operasyonel engellerden kaynaklandığını göstermekte. TEE çoğunlukla kardiyak arrest için ve kardiyak arrest sonrası değerlendirme için kullanılmakta, şok hemodinamisi ve hacim durum değerlendirilmesi için daha az sıklıkla kullanılmakta. En çok midözofageal dört odacık görünümü (ME4C) tercih edilmekte.

Bu çalışma, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki acil servislerde hızla yaygınlaşan resüsitatif TEE uygulamasının anlık bir görüntüsünü bizlere sunmaktadır. Resüsitatif TEE programının uygulanmasının önündeki engeller tespit edilmiş program başlatmakla ilgilenenlere, yalnızca bir prob veya makineyi finanse etmenin yollarını değil, aynı zamanda beceri kazanımı ve yetkinliğin sürdürülmesi için ihtiyaç duyacakları kaynakları da göz önünde bulundurmaları gerektiği vurgusu yapılmıştır. Bu alanda gelecekte yapılacak çalışmalar, öğrenme eğrisini tanımlamayı ve resüsitatif TEE yetkinliğini karakterize etmeyi amaçlayabilir. Klinik etki ve güvenliği hakkında bilgi veren daha büyük, sonuca dayalı çalışmalar, araştırmayı ilerletmek, eğitim kaynakları geliştirmek ve resüsitatif TEE programlarının kurulmasını kolaylaştırmak çok merkezli çalışmalarla mümkün olacaktır.

Kaynak: Teran F, West FM, Jelic T, Taylor L, Jafry ZM, Burns KM, Owyang CG, Centeno C, Abella BS, Andrus P. Resuscitative transesophageal echocardiography in emergency departments in the United States and Canada: A cross-sectional survey. The American Journal of Emergency Medicine 2024;76:164-172.