Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği Monitorizasyonunda Yatakbaşı Akciğer Ultrasonografisi

• Dr. Behnan GÜLÜNAY
• 6 Aralık 2017
• Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
• Akciğer USG, B-lines, Kalp yetmezliği
• 886

Giriş

Mevcut sonografik bilgilerimiz ışığında transtorasik akciğer ultrasonografisindeki çoklu B-çizgi artefaktları (B-lines, B+), pulmoner konjesyonun sonografik işareti olarak değerlendirilmektedir. Bu makalede akut dekompanse kalp yetmezliğinde  (ADKY) medikal tedavi sonrası B-çizgilerinin yokluğunu değerlendirmek ve pulmoner konjesyonun takibinde (iyileşmesinin monitorizasyonunda) sonografinin kullanılabilirliliğini diğer geleneksel araçlarla karşılaştırmak amaçlanmış.

Makalenin giriş bölümünde yazarlar; ADKY’nin acil hekimler arasında artan bir ilgiye neden olan acil bir durum olduğundan ve pulmoner konjesyonun azalmasında medikal tedavinin etkinliğinin doğru değerlendirilmesinin öneminden bahsetmişler. ADKY nedeni ile yatırılan birçok hastada girişimsel hemodinamik ölçüm yöntemlerinin kullanılmadığını ve klinik iyileşmenin fizik muayene bulgularındaki değişimlere, radyolojik değerlendirmeye ve hormon değerlerine bağımlı olarak yapıldığını ifade etmişler. Ancak bu parametrelerin sıklıkla yetersiz kaldığını ve tek başına kullanıldığında gerçek klinik iyileşmeyi değerlendirmek için nadiren belirleyici olduklarını yazmışlar. Akciğer grafisi pulmoner konjesyonu değerlendirmek için uzun zamandır kullanılan geleneksel prosedürdür fakat yeniden dağılım ve interstisyel ödem gibi radyolojik bulguların yorumlanması sıklıkla sorgulanabilir ve subjektiftir. Son zamanlarda bu hastaların tedavisinin belirlenmesinde beyin natriüretik peptit (BNP) veya aminoterminal pro-BNP değerlerinin seri ölçümlerinin güvenilir olduğu öne sürülmüştür. Ancak bu durum halen büyüyen bir tartışma konusudur, diye devam etmişler. Ve takibinde tekrar bu çalışmanın amacının hastaneye yatırılan ADKY hastaların klinik iyileşmelerinin ve pulmoner konjesyonun gerilemesinin takibinde B-çizgilerinin kullanılabilme potansiyelini değerlendirmek olduğunu ifade etmişler.  http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2007.09.014

Method

Çalışma İtalya’da San Luigi Gonzaga Hastanesinde prospektif olarak yürütülmüş. Ağustos 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında acil servise nefes darlığı şikâyeti ile başvuran tüm hastalara akciğer grafisini ve akciğer ultrasonografisini içeren rutin muayene ve tetkikler yapılmış ve bu FAZ-1 olarak değerlendirilmiş. Semptomatik ADKY tanısı koydukları 81 hastayı randomize olarak kaydetmişler ( yaş ortalaması: 75,2 ± 11,6; 34 kadın 47 erkek). Bu 81 hasta akciğer ultrasonografisi sonuçlarına kör olan hekimler tarafından hastanın öyküsü, semptomları ve rutin testleri temelinde tanılandırılmışlar. Bu ilk konulan tanılar daha sonra çalışmadan bağımsız kardiyologlar tarafından doğrulanmış. Herhangi bir akut akciğer hastalığı veya kronik pulmoner fibrozisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiş. 41 hastanın plazma BNP seviyeleri ölçülmüş. Hastalar tedavi sonrası tabucu olurken veya başka bir kliniğe geçerken tekrar fizik muayene yapılmış, akciğer grafisi, akciğer ultrasongrafisi uygulanmış ve plazma BNP düzeyleri tekrar ölçülmüş ve bu döneme de FAZ-2 denilmiş (hastane kabulünden 4,2±1,7 gün sonra).

Hastaların muayenesini ve tedavi takibini yapan hekimler tarafından tetkik sonuçlarına kör olmaları nedeniyle bu sonuçlardan bağımsız olarak fizik muyene bulguları (alt ekstremite ödemi, pulmoner ral/whezing, juguler venöz dolgunluk, ortopne vb) dikkate alınarak klinik skor (KS) puanları verilmiş.

Hastaların akciğer grafileri, ultrason bulgularına ve klinik tanıya kör olan radyologlar tarafından değerlendirilmiş (hiler dolgunluk-damarlar-dansite artışı, Kerley A-B-C çizgileri, micronodüller, interlober fissurlerin genişliği, subplevral effüzyon, diffüz dansite artışı) ve skorlandırılmış (Radyolojik Skor-RS).

Ultrasonografik değerlendirmeler ise hastalar supin pozisyonda iken veya klinik durumuna göre supin pozisyona yakın bir pozisyonda iken 11 ayrı torasik interkostal alan incelenerek yapılmış. G50 portable Siemens, Malvern marka USG cihazı ve 3,5 MHz konveks transducer kullanılmış. Hem FAZ-1 hem de FAZ-2 sırasında ultrasonografi uygulayıcıları akciğer grafisi bulgularına, plazma BNP seviyelerine ve oskültasyon bulgularına kör kalmışlar. Sağ hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenirken; sol hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta olmak üzere iki alt grup) 2 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenmiş. Sonografik işaretler olarak plevral kayma hareketi (pleural sliding) ve B-çizgileri analiz edilmiş. Kaba vertikal uzanımlı, comet tail artefaktı olan B-çizgilerinin zorunlu olarak bulunması gereken şu 5 özelliğine bakılmış:

1. Plevral çizgiden başlaması
2. Lazer ışını gibi iyi belirlenmiş olmaları
3. Görüntü alanında solmadan devam etmeleri
4. A-çizgilerini silmeleri ve
5. Akciğerin hareketiyle birlikte hareket etmeleri.

Taranan her bir alanda patolojik bulgulara bakılmış. 7 mm den daha geniş olmayan en az 3 adet sayılabilen B-çizgilerinin olduğu her bir alan patolojik kabul edilmiş. Akciğer alanları longitudinal olarak taranabildiği gibi (Fig. 1B) incelenen plevra alanını büyütebilmek için transduceri kotlara paralel konuma getirerek oblik taramalar da yapılmış (Fig.1C). Bütün bu ultrasonografik incelemelere göre her iki hemitoraks yan alt zonlarının olduğu durumda ve olmadığı durumdaki sonografik skorlamalar (SS1 ve SS2) yapılmış.

Sonuç

Çalışmanın sonunda FAZ-1 döneminde bütün hastaların değerlendirilmesine karşın sonradan 11 hastanın eksilmesi nedeniyle (6 hastanın ex olması, 5 hastanın çalışmadan çıkarılması) FAZ-2 döneminde 70 hasta değerlendirilmiş. Çalışmayı tamamlayan 70 hastada klinik skor (KS) FAZ-1 için 8 (aralık, 4-10) iken FAZ-2 için 1 (aralık, 1-5) olmuş (P<.05). FAZ-1 döneminde tüm hastalarda yaygın B-çizgileri görülmüş. Tedavi sonrasında taranan bütün akciğer alanlarında B-çizgilerinde azalmalar görülmüş (P<.001). Her iki hemi-toraksın yan alt zonlarında tedavi sonrasında B-çizgilerinin azalmakla birlikte halen devam ettiği gözlemlenmiş (29%). Pozitif tarama bulguları gösteren toplam akciğer alan sayısı FAZ-1 için 682 (88,5%) iken FAZ-2 için 94 (12,2%) olmuş (P<.001).  SS1 ortanca değeri FAZ-1 için 10 (aralık, 5-11) FAZ-2 için 1 (aralık, 0-9), SS2 ortanca değeri FAZ-1 için 8 (aralık, 3-9) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-7), RS ortanca değeri FAZ-1 için 12 (aralık, 0-40) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-16) olarak bulunmuş. Ortalama plazma BNP düzeyi FAZ-1 için 534,1 ± 333,8 ve FAZ-2 için 289,6 ± 276 olarak bulunmuş (P<.001).

Sonuç olarak FAZ-1’deki 81 hasta ve FAZ-2’deki 70 hasta için elde edilen bütün veriler değerlendirildiğinde, SS2 ve RS arasında (r=0.62; P<.001), SS2 ve KS arasında ( r=0.87; P<.001) ve RS ile KS arasında (r=0.66; P<.05) pozitif lineer korelasyon saptanmış. Bu sonuçlar eşliğinde yazarlar pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde ve monitorizasyonunda akciğer ultrasonografisinin uygun bir araç olduğu fikrini öne sürmüşlerdir.

Çevirmenin Notu

Dikey kuyruklu yıldız (comet tail) artefaktları, yoğun bakım ünitelerinde ve acil servislerde yaygın alveolo-interstisyel sendromun kolay elde edilebilir yatak başı akciğer ultrasonografi bulgusudur. Bu artefaktlar B-çizgileri (B-lines) olarak adlandırılırlar ve etrafı hava ile çevrili sudan zengin küçük yapıların varlığına bağlı olarak görülürler. ADKY’nin yeterli medikal tedavisi sonrasında B-çizgilerinde belirgin miktarda azalma olmaktadır ve B-çizgileri ADKY’li hastalarda pulmoner konjesyonun klinik monitorizasyonunda kullanımı kolay, alternatif yatakbaşı uygulanabilen bir tanısal araç olarak değerlendirilebilir.

Hastalara tomografi çekilmemiş olması ve pulmoner wedge basınçlarının ölçülmemiş olması bu çalışmanın kısıtlılığıdır. Zaten kendileri de bunu çalışmada belirtmişler ve bu yöntemlerin rutin olarak kullanılmadığını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır. Ayrıca pnömoni, akciğer kanseri ve kronik interstisyel akciğer hastalıklarında da görülebilen B-çizgilerinin bu çalışmada sadece kalp yetmezliği olan hastalarda bakılması çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır. B-çizgileri konjesyonun olmadığı ama konsolidasyonun olduğu durumlarda da görülebilen bir sonografik işarettir. Bu nedenle çalışmada yanlış pozitif olasılığı üzerinde hiç yorum yapılamamıştır. Yazarlar burada da zaten pulmoner konjesyonun monitorizasyonunda sonografik B-çizgilerinin takipteki değerini araştırdıklarını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır.

Galeri