Bu blog yazıma 20 gün önce gece nöbetimde acil servise başvuran 65 yaş üzeri bir hastayı anlatarak başlamak istiyorum:

‘Hasta 69 yaşında erkek, öyküsünde son 10 gündür dizüri ve pollaküri şikayetlerini tarif ediyor. Ateş, kasık ağrısı, idrar sondası  kullanımı öyküsü yok. Bilinen hastalıkları arasında diabetes mellitus (DM) ve bening prostat hipertrofisi var.  Düzenli olarak sabah ve akşam insülin kullanıyor. Yapılan fizik muayenesi normal olan hastanın vital bulguları ateş: 36.5°C, NDS: 72/dk, TA: 120/80mmHg, SDS: 20/dk. Laboratuvar bulguları; CRP: 122 mg/L, Lökosit: 12.600 /µL, nötrofil:10670 /µL (%80), lenfosit:%7.6, trombosit: 344000/µl, kan üre nitrojen: 15 mg/dl, kreatinin: 0.94 mg/dl olarak saptanıyor. Tam idrar tetkiki sonucunda; lökosit:1320/hpf, eritrosit 12/hpf, lökosit kümesi:10/hpf, idrarda nitrit: negatif, lökosit esteraz: pozitif olduğu görülüyor. Takibinde hasta enfeksiyon hastalıkları servisine komplike üriner sistem enfeksiyonu tanısı ile yatırılıyor.’

Bu hasta aslında tipik semptomlarla acil servise başvuruyor. Bizi zorlayan durumlar ise, çoğu kez atipik semptomlarla başvuru sırasında yaşadığımız tanısal zorluklar olabiliyor. Buradan yola çıkarak bir literatür taraması ile güncel bilgileri sizinle paylaşmak isterim.

Yaşlılık herhangi bir hastalığın olmadığı hem anatomik hem fiziksel değişikliği içeren olağan, kaçınılmaz bir süreç olarak ifade edilebilir. Bu süreçte enfeksiyonlara karşı savunmasızlık söz konusudur (1).

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) yaşlılarda sık olarak görülen bir enfeksiyondur. İdrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran faktörler kadınlarda pelvik prolapsus, sistosel, rektosel, mesane divertikülü, idrar kaçırma, inkontinans, perine hijyeninin tam yapılamaması, vajinal atrofi, östrojen yetersizliği iken, erkeklerde prostata bağlı hastalıklardır. Yaşlılarda ise; mental durumda olan değişiklik, immünosupresyon, nörolojik hastalıklar, invaziv prosedürler, darlıklar ve anatomik değişiklikler, hareketsizlik, yetersiz sıvı alımı DM’a ek olarak başlıca risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır (2). Tekrarlayan İYE açısından ≥ 65 yaş risk grubunu (erkek cinsiyet, evde bakım hastaları, 4 haftadan fazla foley sonda kullanımı, spinal kord hasarı varlığı, mesane nörojenik disfonksiyonu) oluşturmaktadır (3). Bakımevi hastalarında; demans, parkinson, inme gibi durumlardan kaynaklı olan idrar yapmada bozukluklar, yetersiz hijyen ve üriner kateter uygulanma ihtiyacı gibi risk faktörleri bulunmaktadır. Bakımevlerinde bildirilen enfeksiyonların yaklaşık %20’lik bölümünü İYE oluşturmaktadır (2) Yaşlılarda uygulanan invaziv prosedürler, çoklu komorbiditelere sahip olmak, yaşa bağlı immunitede değişiklikler, uzun ve kısa süreli kateterizasyon uygulanması idrar yolu enfeksiyonuna yatkınlığı ve hastaneye yatma riskini arttırmaktadır (4).

Yaşlılarda semptomatik olan idrar yolu enfeksiyonunu,  asemptomatik bakteriüri (ASB) ‘den  ayırt etmek bazen zor olabilmektedir. Bunun nedeni, bir çok yaşlıda İYE’nun lokalize genitoüriner semptomlarla kendini göstermemesidir (Tablo-1ve 2) (5).

Yaşlılıkta her iki cinsiyette İYE sık görülmektedir (6). Yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonunun semptomatik olmasılokalize  olan genitoüriner semptomlar yanında piyüri ile gösterilen idrar yolu enflamasyonu, idrar kültürü ile tanımlanmış idrar yolu patojenini içerir. Bir çok kılavuz ve  uzlaşıya rağmen, yine de yaşlılarda İYE tanımlanmasında net bir tanım bulunmamaktadır (7-9).

Genel olarak tanımlamalar şu şekildedir;

Asemptomatik Bakteriüri (ASB);  klinik semptomlar olmaksızın  kadınlarda ardışık iki erkeklerde ise bir örnekte  idrar kültüründe 10⁵ cfu/mL üreme olması olarak tanımlanır (10). Burada önemli nokta yaşlılarda İYE’nun ASB’den ayırt edilmesidir. Zor olsa da özellikle önemlidir. Çünkü antibiyotik kullanımı semptomları olan İYE tedavisi için gerekli iken, ASB için antibiyotik gerekli değildir. ASB  hem erkeklerde hem de kadınlarda yaşla birlikte önemli ölçüde artmaktadır. 60 yaş üzeri kadınlarda insidans  %6-10 iken,  65 yaş üzeri erkeklerde  %5’dir (5). Rodhe ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, ≥ 80 yaş ASB insidansı kadınlarda  %20 ve erkeklerde %10 olarak bulunmuştur (11). Üriner kateter süresi  bakteriüri gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Sık olarak E. coli, Klebsiella spp. Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., ve Staphylococus saprophyticus bakterileri etken olarak görülmektedir. ASB ‘nin yönetiminde; gebe ve ürolojik girişim planlanan hastalar dışında  tarama yapılmasına gerek duyulmamaktadır (12). Zeng ve ark.’nın  yaptıkları bir çalışmada,  semptomatik İYE tanısının ayırımının zor olabileceği,  ASB için rutin  tarama ve tedavi önerilmesine gerek olmadığı, antibiyotik kullanımının ise  kültür ve duyarlılık sonucuna göre yapılması gerektiği belirtilmiştir (13). Kebabcı yaptığı araştırmasında; deliryum, inkontinans, immobilizasyon, depresyon, düşme, kırılgan yaşlı tanımlamalarını içeren ‘geriatrik sendrom` durumunda lökösitoz ve CRP artışının İYE’da yaşlı hastalarda görüleceğini vurgulamıştır (14).

Semptomatik İYE; üriner sistem boyunca herhangi bir lokalizasyonda (sistit, piyelonefrit, prostatit) olan enfeksiyon olarak tanımlanmaktadır. Tanı yönünden zorluklar yaşanması söz konusu olabilmektedir. Yaşlı hastalar bazen atipik semptomlar bilinç bulanıklığı, deliryum, iştahsızlık, ajitasyon, idrar kaçırma ile başvurduğunda,  şiddetli İYE tanısı alabilmektedir (15). Sondası olmayan yaşlı bir hastada, tek başına dizüri veya ateş ( > 37.9° C) olması ek olarak; yeni olan yada artan inkontinans, suprapubik hassasiyet, hematüri, kostavertebral açı hassasiyeti, sık idrara çıkma veya idrara sıkışma hissi gibi bulgulardan birinin varlığı bakteriürisi olan hastaya antibiyotik başlanmasını gerektirmektedir (12, 15). Yaşlı hastalarda antibiyotik seçiminde bilişsel işlev üzerine olan etkiler, yan etkiler, altta yatan komorbiditenin (DM) varlığı ve hastalığın var olan derecesine dikkat edilmelidir (13). Ülkemizde yaşlı hastalarda İYE nedeni ile başlanan antibiyotiklerde büyük oranda direnç olması dikkat çekmektedir.  Aydın ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada E. coli suşlarında Karbapenem direncini %38 olarak verirken, bu oran Avrupa ülkelerinde %2’dir (16). Tedavi algoritmasında  hafif ateş ve  lökositozu olan, kliniğinde bulantı-kusması olmayan hastalara oral Nitrofurantoin (kronik böbrek yetmezliği durumunda kontrendikedir), Fosfomisin ve Trimetoprim /Sulfametaksazol verilmesi öneriler arasında yer almaktadır (17).

Sistit; idrara sık çıkma, idrar yaparken ağrı olması ve idrara sıkışık olma hissinin ile karekterize klinik bir tablodur. Suprapubik ağrı her zaman klinik tabloya eşlik etmeyebilir. Yaşlı hastaların bazen sadece nörolojik değişiklikler ile hastaneye başvurabileceği unutulmamalıdır. Tanının doğrulanmasında,  idrar mikroskopisi yer almaktadır. Sonucunda  lökosit, nitrit ve bakteri varlığında bir sonraki aşama idrar kültürünün  gönderilmesidir (18). Yaşlı hastalarda sistit tedavisinde Kinolonların kullanımı öneriler arasında değildir. Kültür sonucuna göre uygun tedavinin 7-10 gün süre ile verilmesi planlanmalıdır (17).

Akut pyelonefrit; klinik bulgu ateş, üşüme, titreme, bulantı-kusma ve kostavertebral açı hassasiyetinin olmasıdır. Yaşlılarda %30 gibi bir oranda klinik tabloya ateş eşlik etmeyebilir. Atipik klinik bulguların varlığının olabileceği unutulmamalıdır (19, 20). İdrar kültürü altın standart olmakla beraber, sonucun çıkması zaman almaktadır. Erken tanı yöntemi olarak, idrar örneğinin gram boyaması yapılabilir. Yaşlılarda komplike pyelonefrit düşünülen olgularda ayırıcı tanıda yardımcı olarak görüntüleme yöntemleri düşünülebilir (21). Sepsisin eşlik ettiği ve kliniğin kötü gittiği yaşlı hastalarda hastaneye yatış verilerek, parenteral antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Ampirik tedavide geniş spekturumlu antibiyotikler tercih edilmelidir (17).

Sonuç olarak, yaşlı hastalarda hemodinami daha kolay bozulabilmektedir. Tanı konulduğu andan itibaren tedavi mutlaka verilmelidir. Atipik bulgularla karşılaşılabileceği ve mortalitede artışın söz konusu olabileceği unutulmamalıdır.

Tablo-1: Toplumda yaşlılarda idrar yolu enfeksiyonuna yaklaşım (5).

Tablo-2: Bakımevinde yaşlılarda (üriner kateteri olmayan) idrar yolu enfeksiyonuna yaklaşım (5).

Kaynaklar

1. Yılmazer A. Yaşlılarda güncel sağlık sorunları. İçinde: Dünyada ve Türkiye’de Yaşlılarda Demografik Değişimler. (Editör: M. Altındiş). İstanbul Tıp Kitapevi, İstanbul,Türkiye1.2013.baskı, pp.1-10.
2. Demiray Dindar KE, Alkan S, Önder T, Öntürk H, Önder A. Yaşlılıkta Kırılganlık ve Üriner Sistem Enfeksiyonları. Black Sea Journal of Health Science.2022;5(1):143-148
3. Alkan-Çeviker S, Günal Ö, Kılıç SS. Investigation of risk factors in recurrent urinary tract infections in adults. Klimik Derg.2019; 32(3): 303-309.
4. Mahesh E, Medha Y, Indumathi VA, Kumar PS, Khan MW, Punith K. Community acquired urinary tract infection in the elderly. BJMP. 2011;4(1):6–9).
5. Rowe TA, Juthani-Mehta M. Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28(1):75-89.
6. Tartar AS, Balin SO. Geriatric urinary tract infections: The value of laboratory parameters in estimating the need for bacteremia and Intensive Care Unit. Pak J Med Sci.2019; 35(1): 215–219.
7. Juthani-Mehta M., Drickamer M.A., Towle V., et. al.: Nursing home practitioner survey of diagnostic criteria for urinary tract infections. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: pp. 1986-1990.
8. Stone N.D., Ashraf M.S., Calder J., et. al.: Surveillance definitions of infections in long-term care facilities: revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: pp. 965-977.
9. Loeb M., Bentley D.W., Bradley S., et. al.: Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: pp. 120-124.
10. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R., et. al.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: pp. 643-654.
11. Rodhe N., Lofgren S., Matussek A., et. al.: Asymptomatic bacteriuria in the elderly: high prevalence and high turnover of strains. Scand J Infect Dis 2008; 40: pp. 804-810.
12. URL 4. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/ltc/ltcf-uti-protocolcurrent.pdf (erişim tarihi: 25 Haziran 2021).
13. Zeng G, Zhu W, Lam W, Bayramgil A. Treatment of urinary tract infections in the old and fragile. World J Uro. 2020;38(11):2709-2720.
14. Kebabcı N. Enfeksiyon hastalıkları kliniğinde yatan geriatrik hastaların irdelenmesi. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi. 2015.Bursa, Turkey.
15. Matthews SJ, Lancaster JW. Urinary tract infections in the elderly population. The American J Geriat Pharmacotherapy. 2011; 9(5): 286-309.
16. Aydın M, Azak E, Bilgin H, Menekse S, Asan A, Mert H. Changes in antimicrobial resistance and outcomes of health care-associated infections. European J Clin Microbiol Infect Diseas. 2021;40: 1737-1742.
17. Heppner PE, Schnepper L, Langer K, Fritzlar S, Deppa B. Evidence of antimicrobial stewardship in the treatment of uncomplicated urinary tract ınfection. J Nurse Pract.2020;16(9):e153-e157.
18. Homma Y, Akiyama Y, Tomoe H, Furuta A, Ueda T, Maeda D. Clinical guidelines for interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Int J Urol. 2020; 27(7): 578-589.
19. Alpay Y, Aykin N, Korkmaz P, Gulduren HM, Caglan F. C. Urinary tract infections in the geriatric patients. Pakistan J Med Sci. 2018;34(1): 67.
20. Laborde C, Bador J, Hacquin A, Barben J, Putot S, Manckoundia P, Putot A. 2021. Atypical presentation of bacteremic urinary tract ınfection in older patients: frequency and prognostic ımpact. Diagnostics. 2021;11(3): 523.
21. Wagenlehner FM, Johansen TEB, Cai T, Koves B, Kranz J, Pilatz A, Tandogdu Z. Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nature Reviews Urol. 2020;17(10): 586-600.