Geriatrik Hastalarda İlaç Seçimi ve Çoklu İlaç Kullanımı Sorunu

• Arzu Denizbaşı
• 14 Şubat 2022
• Genel, TATDakademik
• acil tıp, geriatri, polifarmasi
• 1209

Toplum geneline göre geratrik yaş grubu hem reçeteli hem de reçetesiz ilaç kullanımında en ön sırada yer alırlar. İlerleyen yaşla beraber artan komorbidite sorunu ilaç kullanımını da artırmaktadır. ABD, İngiltere ve yurdumuzdaki verilerde tam aynı rakamlar olmasa bile 65 yaş üzeri popülasyondakilerin ortalama %70’ i beş ilaçtan çok ilacı aynı anda tedavileri için kullanmak zorundadırlar. Dünyada ortalama olarak tüketilen ilaçların yaklaşık yarısını 65 yaş üzeri insanlar tüketmektedir. Bu rakamlara alternatif tıp ürünleri, herbal ilaçlar veya aktar ürünleri ise dahil değildir. İlaç endüstrisi de bu yaş grubuna özel pazarlama tekniklerini gün geçtikçe geliştirmektedir.

İlaca bağlı yan etkilerin acil tıpta gözlenen klinik prezentasyonları:

Acil servislere başvuran yaşlı hastalarda, kendi kullandıkları ilaçlara bağlı yani iyatrojenik patolojiler önemli tıbbi sorunların içinde yer almaktadır. Düşmeler (hipotansif ilaçlara sekonder düşme ve kalça kırığı), gastrointestinal sistem veya santral sinir sistemi kanamaları (antikoagülan veya antitrombositer ilaç alan hastalarda), akut konfüzyonel durum (antikolinerjik ajan alanlarda), hipoglisemi (diabet ilaçlarına sekonder) günlük pratikte gördüğümüz ayırıcı tanı gereken klinik tablolardır (Tablo-1). Dar terapötik indeksi olan ilaçların toksitesi, özellikle warfarin ve digoksin kullanan yaşlı hastalarda yoğun bakım sürecine giden sorunlar yaratabilir.

Yaşlanma süresince değişen parametreler:

Yaşlanma süreci ilaçların farmakokinetiğini yani absorbsiyon, distribüsyon, metabolizma ve eliminasyonu bozmaktadır. Ayrıca ilaçların farmakodinamiği yani ilaçların doku ve organ sistemleri üzerindeki etkisi yaşla değişmektedir. Bu etkiler sonucu normal terapötik dozlarda bile istenenden az veya çok fizyolojik yanıtlar gelişebilir. Hiç beklenmeyen fizyolojik yanıtlar da ortaya çıkabilir. Sağlıklı yaşlanan bireylerde bahsedilen fizyolojik değişimler klinikte çok fark edilmez. Ancak farmakokinetiği etkileyen ilaçlar ile birlikte diğer ilaçların kullanılması sorunu, yani polifarmasi sorunu bu yaş grubunun tedavilerinde önem arz eder. Özellikle antikolinerjik özelliği fazla olan ve gastrointestinal motiliteyi etkileyen ilaçlar birlikte kullanılan diğer tüm ilaçların kinetiğini etkiler. Otonom sinir sistemi üzerinden etkileri veya yan etkileri olan tüm çoklu ilaç alımlarında bu sorunu görmekteyiz. Geriatrik yaş grubu tüm dünyada en çok acil servisler üzerinden sağlık hizmeti alan ve sosyal olarak acil servis dışında takibi zor olan hastalar grubu olduğu için Acil Tıp uzmanları olarak “polifarmasi” sorununu bilmek ve tanımak zorundayız.

Yaşa bağlı fizyolojik ve farmakolojik değişiklikler:

Yaşa bağlı fizyolojik ve farmakolojik değişikliklerde önce dağılım hacmi (Vd) değişikliklerini hatırlamak gerekir. Yaşlanma sonucunda vücutta kas kütlesi azalıp, yağ artmaktadır. Yağda eriyen ilaçların dağılım hacmi (Vd)vücutta yağ arttığı için artar. Bu ilaçlara örnek olarak morfin, benzodiyazepinler, antipsikotikler ve amitriptilini verebiliriz. Bu ilaçlar yağda birikip geç elimine olurlar ve uzamış etkileri vardır. Suda eriyen ilaçların dağılım hacmi (Vd) vücutta su kompartmanı ile beraber azalmaktadır. Lityum, teofillin ve gentamisin bu gruba iyi örneklerdir. Yağ dokusu arttığı için, lipofilik ilaçların Vd ve yarılanma ömrü artar. Hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonu artar, çünkü total vücut suyu azalır. Ya oral alımda azalmaya bağlı olarak veya serum protein üretimi azaldığı için proteine bağlanan ilaçların serbest kısmı artar. Hepatik kan akımı azaldığı için, karaciğerde ilk geçiş (first pass) etkisi azalır, hepatik klirens geç başlar. İlaçlar çoğunlukla plazma proteine (albumin veya α-1 glikoprotein) bağlı iken inaktif kabul edilmektedir. Serum albumin düzeyi kronik hastalıklar ve yaşlılık sonucunda azaldığı için aktif serbest ilaç düzeyi artmakta, toksite gelişimi hızlanmaktadır. Yaşlılıkta fizyolojik nedenlere bağlı etkisi, toksisitesi ve dağılım hacmi (Vd) belirgin oranda artan ilaçlara örnek olarak; warfarin, benzodiyazepinler, antipsikotikler, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ve fenitoini gösterebiliriz. Bu ilaçların Vd’si hipoalbüminemi ile artar; böylece bunların eliminasyon yarı ömürlerini, toksisite ve yan etki potansiyelini arttırır. Özellikle nonsteroid antienflamatuar ilaçlar her ne kadar masum görünse de, böbrek fonksiyonları üzerinde çok olumsuz etkileri vardır. Mümkünse analjezik olarak başka grup ilaç geriatrik yaş grubunda verilmeli ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile polifarmasi yapılmamalıdır.

Geriatrik hastada önemli ölçüde ilk geçiş hepatik ekstraksiyon ve metabolizmaya maruz kalanlar dışındaki çoğu ilacın sistemik biyoyararlanımı, normal yaşlanmadan etkilenmez. Örneğin; morfin, buprenorfin, midazolam, propranolol, nitratlar, verapamil ve trisiklik antidepresanlar ilk geçiş metabolizmasının yavaşlaması yüzünden etkileri değişen ilaçlardır. Karaciğerde fonksiyonel ve kan akışındaki %30’a kadar olan yaşa bağlı azalmalar sonucunda hepatik ekstraksiyon azalır ve yüksek sistemik biyoyaralanım oluşur. Nitrat veya verapamil gibi ilaçlar verildiği zaman sistemik biyoyararlanım artmış olduğu için ilacın etkisi artar; yaşlı hastalarda hipotansiyona sekonder presenkop veya senkop gibi ciddi tablolar görülür. Otonom sinir sisteminde yan etkileri olan bu tür ilaçların başlangıç dozları, yaşlı hastalarda dikkatli ayarlanmalıdır. “Start low and go slow” yani “düşük başla ve yavaş git” ilkesine göre tedavi başlatılır. Halihazırda bir ilaç kullanan hastalara akut bir olay sonrası ilaç başlarken polifarmasiye bağlı yan etki görülmemesi için bu ilkeden taviz verilmemelidir (Tablo-2). Örneğin enfeksiyon geçiren yaşlı hastada kullandığı ilaçları kontrol ederek, antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Geriatrik hastada ilaç yazma kriterleri:

Çeşitli hastalarda reçete yazma göstergeleri, yaşlı hastalarda olası uygunsuz reçete yazma örneklerini vurgulamak için tasarlanmıştır ve bu amaçla Beers Kriterleri ve STOPP/START Kriterleri literatürde sıkça kullanılmaktadır. Beers kriterleri, yaşlı hastalarda tanı ve kaçınılması gereken ilaç listelerini içermektedir. STOPP/START kriterleri, ilaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç-hastalık etkileşimi potansiyeli olan yaşlı kişilerde ilaçlardan kaçınılması gereken veya dikkatle kullanılması gereken durumları vurgulayan kriterleri tanımlar. STOPP/START kriterleri özellikle ilaç yan etkilerine göre tedaviye yön verir (1, 2).

Tablo-1: Geriatrik hastaların acil servise başvurma nedenlerinden olan istenmeyen etkilerin ilaç sınıfına göre dağılımı.

İlacın sınıfı	İstenmeyen etkiler
Hematolojik ajanlar, antikoagülanlar, antitrombositler	GİS kanamaları, ↑ INR, anormal hemogram, peteşi, purpura, hematomlar
Endokrin ajanlar	AMS ile prezente olan hipoglisemi, diğer bilinç kaybı, nöbetler.
Kardiyovasküler ajanlar	Elektrolit veya sıvı hacmi sorunları, letarji, aritmiler, kan basıncı anomalileri, alerjik reaksiyonlar, ortostatik hipotansiyon
SSS ajanları	AMS, düşmeler veya diğer travmalar, halsizlik, senkop, dispne, solunum yetmezliği
Antibiyotikler	Alerjik reaksiyonlar, GİS yan etkileri, solunum yetmezliği gibi idyosinkratik reaksiyonlar

(AMS: Mental durum değişikliği, GİS: Gastrointestinal sistem, SSS: Santral sinir sistemi)

Tablo-2: Geriatrik yaş grubunda klinik olarak önem taşıyan ilaç-ilaç etkileşimleri ve sık görülen istenmeyen yan etkilerin örnekleri.

İlaç 1	İlaç 2	Etkileşim	Etki
Antihipertansif ajan	Vazodilatör, antipsikotik, TAD	↑hipotansif etki	Ortostatik hipotansiyon, düşme
Antihipertansif ajan	NSAII	NSAII hipotansiflerin etkisini kaldırır	↓antihipertansif etki
K+ tutucu diüretik	ACE inhibitörleri	Kombine K+ tutucu etki	↓Renal fonksiyon, ↑K+
Digoksin	Diüretikler	Diüretik ilaçla indüklenen hipokalemi	Aritmi, toksisite
Digoksin	Amiadoron, diltizem, verapamil	↓digoksin klerensi	Aritmi, toksisite
Fenitoin	C-P450 inhibitörleri	↓fenitoin klerensi	↑fenitoin etkisi
Tiroksin	C-P450 indükleyicileri	↑tiroksin klerensi	↓tiroksin etkisi
Lityum	NSAII, diüretikler	↓lityum klerensi	Aritmi, toksisite
Fenotiazin	Antikolinerjikler	↑antikolinerjik etki	Konfuzyon, kabızlık,idrar retansiyonu, ↓ sekresyon

(NSAII= Nonsteroid antiinflamatuar ilaç, ACE: Anjiotensin dönüştürücü enzim, K: Potasyum)

Yaşlılarda polifarmasinin istenmeyen sonuçları:

1. İstenmeyen ilaç yan etkileri ve etkileşimleri artar.
2. Net klinik endikasyon olmadan verilen ve gereksiz ilaç reçetesi artar.
3. Bir ilacın yan etkilerinden dolayı, başka bir ilaç yazıldığı için artarak giden bir kısır döngü gelişir.
4. Geriatrik sendromların insidansı artar. Kognitif gerileme, delirium, demansta ilerleme, parkinsonizm, fonksiyonel kayıplar veya düşmeler olur.
5. Tedavi rejimine uyumsuzluk artar ve hasta uyumu azalır.
6. Tedavi maliyetleri artar.
7. Kaynak kullanımı maliyeti artar.

Yaşlıda kontrolsüz veya takipsiz verilmeyecek ilaçlar vardır ve böbrek fonksiyonları, karaciğer fonksiyonları gibi metabolik testler yapılmadan kronik kullanılacak ilaçlar verilmemelidir. Kreatinin klirensi bilinmedik hastaya ilaç başlanmamalıdır; çünkü kreatinin klirensi 60 ml/dk altında olan hastalarda renal doz ayarlanması gerekir. Acil Tıpta geriatrik yaş grubunda özellikle sık yazılan nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ve antihipertansif ilaçlar uzun dönemde zararlı olabilmektedir. Bu yüzden yaşlı hastalarda, Beers kriterleri ve STOPP/START kriterleri gibi mevcut uluslararası kılavuzları kullanmak faydalı olacaktır.

Özet:

Acil Tıpta geriatrik hastalar için başlıca önerileri sıralarsak;

1. Hastaların kullandığı ilaç veya diğer ilaç dışı maddeleri öğrenin (e-reçete). Kayıtlı ilaçları alıp almadığını onaylatın.
2. Kullandığı ilaçların uygunluğunu kontrol edin. Bunun için Beers veya STOPP/START kriterleri gibi objektif araçlar kullanın.
3. Kullandığı ilaçları mevcut hastalıklara, birlikte kullandığı ilaçlara, kognitif ve fonksiyonel durumuna, tedaviden beklentiye göre değerlendirin.
4. İlaca bağlı olabilecek yeni semptomlara dikkat edin, ilaç yan etkisini tedavi etmek için yeni ilaç vermeyin.
5. Genel kural olarak yeni ilacı düşük dozda başlayın ve titre edin (Start low and go slow) . Bu kuralın dışında kalanlar resüsitasyon ilaçları ve antibiyotik yükleme dozlarıdır.
6. Yaşlı hasta poliklinikten taburcu olurken, yazılı olarak kullanım şeması vermek faydalı olabilir. Mevcut durumda hastalara eczanede ilaç kutuları üzerine dozlar ve kullanımlar yazılı olarak verilmektedir.

Kaynaklar:

1. How to Use the AGS 2015 Beers Criteria – A Guide for Patients, Clinicians, Health Systems, and Payors. J Am Geriatr Soc. Author manuscript; available in PMC 2017 Feb 24.doi:10.1111/jgs.13701
2. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2 Age and Ageing, Volume 44, Issue 2, March 2015, Pages 213–18,https://doi.org/10.1093/ageing/afu145
3. Geriyatrik Acil Tıp. Christian Nickel, Abdelouahab Bellou, Simon Conroy. Çeviri: Arzu Denizbaşı (Çeviri Koordinatörü). Murat , Özgür Karcıoğlu, Sinan Karacabey, Tanzer Korkmaz, Özlem Köksal, Cem Oktay, Erkman Sanrı (Çeviri Editörleri) Kongre Kitabevi 2021. Yaşlı Hastalara Reçete Yazmak. Paul Gallagher, Amanda Lavan, ve Denis O’Mahony. Çeviri: Sinan Karacabey. 299-315.