Giriş
Tüm ılıman iklimi olan ülkeler gibi ülkemizde de mantarların yaşamaya en elverişli dönemi olan bahar ayları mantar zehirlenmeleriyle en sık karşılaştığımız dönemlerdir. Bazılarımız için çok lezzetli olsa da doğa yürüyüşlerinde, doğa kamplarında sıkça ‘Acaba zehirli mi?’ sorusunu aklımıza getiren doğadan toplanan yabani mantarlar çok tehlikeli olabilmektedir. Klinik pratikte sıklıkla yirmi yıldır aynı bölgeden mantar toplayıp tükettiğini ve şimdiye kadar hiçbir şey olmadığını, şu anki şikayetlerinin başka bir nedenden dolayı olduğunu iddia eden ancak mantar zehirlenmesi olan hastalarla karşılaşırız. Ölümcül mantar zehirlenmelerinin %90’ını oluşturan Amanita phalloides fenotipi ile sıkça tüketilen zehirsiz bir tür olan Agaricus bisporus fenotipinin neredeyse aynı olduğu, şekil ve renk olarak birbirine çok benzeyen zehirli ve zehirsiz türlerin kolayca karıştırılabileceği düşünüldüğünde, yabani mantarların böyle cesurca tüketilmemesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Bu yazıda ülkemizde de sıkça karşılaştığımız Amanita phalloides mantarının zehirlenmesinden bahsedeceğiz.
Klinik süreç
Zehirlenme, mantar tüketimini takip eden birkaç saat boyunca asemptomatik enkübasyon, ardından mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, diyare ve hatta şiddetli dehidratasyona dek olmak üzere ciddi gastrointestinal semptomlar ve sonunda çoklu organ işlev bozuklukları ile karakterize bir süreçtir. İlk iki saat içinde ortaya çıkan semptomlar erken, altı saat ve üzerinde ortaya çıkan semptomlar geç başlangıçlı olarak sınıflandırılır. Geç başlangıçlı bulguları olan zehirlenmeler daha mortal seyretmektedir. Amanita phalloides zehirlenmesinin erken teşhisi çok önemli olmakla beraber, atipik başlangıç semptomları nedeniyle sıklıkla gastroenterit ve besin zahirlenmei ile karıştırıldığı için zordur. Amanita phalloides zehirlenmesinde esas etkilenen organ karaciğerdir. Aminotransferaz enzimlerinde ve bilirubinlerde ani bir yükselme ile karakterize akut karaciğer yetmezliği amatoksin zehirlenmesinin ana patofizyolojik özelliğidir. Karaciğerle beraber böbrekler ve merkezi sinir sistemi de etkilenir. Amanita phalloides zehirlenmesinin genel şiddeti, alınan toksinin miktarına ve zehirlenme anı ile tedavinin başlaması arasında geçen süreye bağlıdır.
Patofizyoloji
Amanita phalloides zehirlenmesinin mekanizması çok karmaşıktır. Klasik mekanizma, amatoksinlerin çekirdekte RNA polimeraz II (RNAP II) aktivitesini nonkovalent şekilde bağlayarak inhibe etmesidir. Ayrıca, Rpb1 alt biriminin bozulmasına yol açan bu bağlanma, onun geri dönüşümsüz inhibisyonuna ve protein sentezinin azalmasına neden olur. Ek olarak, a-amanitin ile etkilenen karaciğer hasarında, p53 ve kaspaz-3-bağımlı apopitoz yer alır. Amanita phalloides’ten izole edilen toksophallin toksininin, oksidatif stres ile ilişkili bir L-amino asit oksidaz olduğu tespit edildi. Masif nekroza katkıda bulunan oksidatif stres, ciddi hepatotoksisite gelişiminde önemli bir rol oynar.
Amanita Phalloides Zehirlenmesinin Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar
Amanita phalloides zehirlenmesinde tedavinin temel amacı, destekleyici tedavi kullanarak yaşamsal fonksiyonların stabilizasyonunu sağlamaktır. Daha sonra diğer terapötik yöntemler uygulanabilir. Amatoksin zehirlenmesinin genel yönetimi, esas olarak amatoksin emiliminin önlenmesini, emilen amatoksinlerin ortadan kaldırılmasını, karaciğer hasarına karşı potansiyel antidot tedavisini ve karaciğer naklini içerir.
Amatoksin emiliminin önlenmesi
Amanita phalloides ağızdan alındığında, amatoksinler gastrointestinal sistemde hızla emilir. Bu nedenle, amatoksinlerin gastrointestinal sistemden emilimini etkili bir şekilde azaltmak için hemen gastrik lavaj ve aktif kömür kullanılır. Gastrik lavaj, midede kalan toksik maddeleri azaltır ve etkinliği oral alımından acil servis başvurusuna kadar geçen süreye bağlıdır. İlk 1 saat en etkili dönemi olup şiddetle tavsiye ediliyor ancak mantar alımı ile semptomların başlaması arasındaki asemptomatik gecikme fazı nedeniyle, hastaların hastaneye başvurması genellikle ciddi gastrointestinal bozukluklar ortaya çıktıktan sonraki zamana denk gelir. Bu nedenle, gastrik lavajın etkinliği büyük ölçüde azalır. Diğer bir deyişle, tüm hastalar gastrik lavajdan fayda görmeyebilir. Yine aktif kömür de gastrik lavaj gibi şiddetle tavsiye ediliyor. Aktif kömürün etkinliği çoğunlukla alım ile tedavi arasında geçen süreye bağlı olsa da toksin emilimini potansiyel olarak azaltmakla kalmayıp amatoksinlerin enterohepatik dolaşımını da kesebildiği için rutin olarak uygulanabilir. Önerilen aktif kömür dozu her 4 saatte bir 50 g veya 2 saatte bir 25 g idi. Eğer kusma eşlik ediyorsa, doz saatte 12.5 g’a düşürülebilir.
Absorbe edilen amatoksinlerin ortadan kaldırılması
Amatoksinlerin yaklaşık %60’ı safraya atılır ve enterohepatik dolaşıma geçer ve yaklaşık %40’ı da böbrekler tarafından temizlenir. Amatoksinler toksikokinetiği nedeniyle doğrudan hepatotoksisiteye ve nefrotoksisiteye neden olur. Bu nedenle, intravenöz hidrasyon, diürez, safra drenajı ve ekstrakorporeal eliminasyonu içeren tedavi yöntemleri, toksik etkileri hafifletmeyi amaçlayarak amatoksinlerin eliminasyonunu desteklemek için kullanılabilir.
Bulantı, kusma ve diyare gibi erken gastrointestinal belirtiler nedeniyle, Amanita phalloides zehirlenmesi olan hastaların çoğunda dehidratasyon mevcuttur. Daha da önemlisi, şiddetli dehidratasyon hızla laktik asit artışına ve akut böbrek hasarına (ABH) yol açan renal kan akışının azalmasına neden olur. Zayıf doku perfüzyonu sonunda çoklu organ yetmezliğine neden olur. Bu nedenle, yeterli intravenöz hidrasyon, metabolik asidozu iyileştirmek ve elektrolit anormalliklerini düzeltmek için temel bir terapötik yaklaşımdır. Yeterli böbrek fonksiyonunu sürdürmek ve geri dönüşümsüz karaciğer hasarını azaltmak için erken agresif sıvı resüsitasyonu çok önemlidir.
Amatoksinler, zehirlenmeden sonraki dördüncü güne kadar idrarda hala saptanabilmektedir. Diürez, amatoksinlerin renal klirensini artırmak için yararlı bir etki göstermiştir. Bununla birlikte 4-5 gün boyunca 100-200 mL/saat’lik idrar çıkışını sağlamak amatoksinlerin renal eliminasyonunu arttırmak için yeterli olacaktır.
Enterohepatik dolaşımın perkütan safra drenajı ile kesilmesi amatoksin emilimini azaltabilir. Yapılan deneylerde biliyer fistül ameliyatı geçiren köpeklerin ölümcül dozda amatoksin enjekte edildikten sonra hayatta kaldıklarını bildirilmiştir. Benzer şekilde başka çalışmalarda nazobilier drenaj ve endoskopik biliyer diversiyon Amanita phalloides zehirlenmesi olan hastalarda tatmin edici bir terapötik etki göstermiştir.
2.2.4. Ekstrakorporeal eliminasyon
Plazmaferez, Amanita phalloides zehirlenmesi için etkili bir tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. Genel olarak, destekleyici tedavi ile birlikte plazmaferez sadece amatoksinleri ve metabolik artıklarını kandan uzaklaştırmakla kalmaz, aynı zamanda hepatosit rejenerasyonu için iç ortamı korumak üzere albümin, immünoglobülinler, pıhtılaşma faktörleri, fibrinolitik proteinler ve mineral tuzları sağlar.
Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon daha önceleri Amanita phalloides ile zehirlenen hastalarda önerilmiştir. Fakat daha sonra yapılan daha geniş çalışmalar, toksinlerin plazmada yalnızca çok erken dönemde saptanıp çok kısa bir süre bulunmasından dolayı, bu tedavi yöntemlerinin etkilerinin ihmal edilebilir düzeyde olduğunu göstermiştir.
Moleküler adsorban resirkülasyon sistemi (MARS), karaciğerin iyileşmesini sağlamak için akut zehirlenmenin neden olduğu karaciğer yetmezliğinin tedavisinde uygulanan yapay bir karaciğer destek sistemidir. Karaciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu kısmen kompanse etmek için proteine bağlı maddeleri ve suda çözünen toksinleri kandan uzaklaştır. Standart destekleyici tedavi ve MARS tedavisi alan hastaların hiçbir ciddi komplikasyon olmaksızın hayatta kaldığını bildiren yayınlar mevcuttur. Ek olarak geçici iyi sonuçları olan MARS, Amanita phalloides intoksikasyonunda karaciğer transplantasyonu için bir köprü olarak kabul edilmiştir. MARS toksinleri uzaklaştırabilse de plazmaferez ile karşılaştırıldığında, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve total bilirubinde daha az iyileşme sağladığı raporlandı. Bu nedenle, MARS ile plazmaferez kombinasyonunun, amatoksin zehirlenmesi hastalarının tedavisinde her iki yöntemden daha etkili olabileceği düşünülmektedir ancak bu kanıyı destekleyecek yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Fraksiyone plazma ayırma ve absorpsiyon (FPSA), akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda, albümine bağlı olan ve suda çözünen endojen toksinleri detoksifiye eden bir başka etkili ekstrakorporeal karaciğer destek sistemidir. MARS ile karşılaştırıldığında, FPSA önemli ölçüde daha yüksek bilirubin, amonyak ve üre temizleme oranları elde edebilir. Ayrıca FPSA, MARS tarafından temizlenemeyen konjuge olmayan bilirubini de uzaklaştırabilir. Ne yazık ki, randomize kontrollü çalışmalar hala eksik olduğundan, FPSA’nın tercih edilip edilmeyeceği sorusuna cevap vermek zordur.
Potansiyel antidotlarla tedavi
Amanita phalloides zehirlenmesinin tedavisinde, amatoksinlerin eliminasyonunu artırmaya yönelik ekstrakorporeal tedavi yöntemlerinin yanı sıra, benzilpenisilin, N-asetilsistein ve silibinin (ya da silimarin) gibi bir dereceye kadar başarı gösteren potansiyel “spesifik” antidotlar da mevcuttur. Bunlardan benzilpenisilin, silimarin ve silibinin amatoksinin karaciğer hücresince alımını inhibe ederken, C vitamini, simetidin ve N-asetilsistein amatoksinin yaptığı lipid peroksidasyonunu dolayısıyla hücre zarı instabilitesi ve hücre ölümünü durduran antioksidanlardır.
Silibinin iv-(ya da silimarin oral) süt devedikeni Silybum marianum’un tohum ve meyvelerinden elde edilen standardize edilmiş bir ekstraktır. Silibinin, her viali 350 mg silibinine eşit silibinin dihemisuccinate içeren Legalon SIL adı ile bulunmaktadır. Hepatosit büyümesini ve rejenerasyonunu teşvik ederek ve hepatik oksidasyon ve inflamasyonu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler göstermektedir. Belgelenmiş yaklaşık 1500 vakada, intravenöz silibininle tedavi edilen hastalardaki genel ölüm oranı, silibininle birlikte veya silibininsiz (%N20) penisilinle tedavi edilen hastalardakine kıyasla <%10 olmuştur Silibinin, amatoksinlerin hepatositlere alınmasını engelleyebilir ve enterohepatik dolaşımı kesintiye uğratarak amatoksinlerin hücre içi konsantrasyonlarını ve toksik etkilerini azaltıyor olabilir. Silibininin, özellikle alımdan sonraki ilk 24 saate başlandığında, insan hepatositleri üzerindeki a-amanitin kaynaklı toksisiteye karşı güçlü bir koruyucu etki gösterdiği gösterilmiştir. Silibinin CIAV ve Yeni Zelanda Ulusal Zehir Merkezince, hayvan çalışmaları ve kısıtlı insan verilerine dayanılarak, 5 mg/kg yükleme dozunda bir saatte verildikten sonra 20-50 mg/kg/gün dozunda intravenöz olarak uygulanması ve 48-96 saat devam etmesi önerilir. Ayrıca, zehirlenen hastalara intravenöz olarak 5 mg/kg yükleme dozunda bir saatte verilip, altı gün ya da karaciğer fonksiyonu ve INR normale dönene kadar günde 20 mg/kg sürekli dozda verilmesi de önerilmektedir. Silimarin kapsülleri %50 silibinin içerir ve oral absorbsiyonu %20-40 ve yarı ömrü 6 saat olan silimarin, alımla etkin plazma konsantrasyonuna 3-5 saatte ulaşır. Ancak 10 gr/gün silimarin kapsül alınarak 20 mg/kg/gün silibinin yarattığı etkiye eşdeğer ulaşılabilir. Yüksek dozlar ciddi diyare yapar ve hasta yönetimini negatif etkiler. Bu nedenle 8 saatte bir 50-100 mg/kg dozlar (maksimum tek doz 2 gr) ile başlanıp tolere eden hastada 200 mg/kg’a dek (maksimum tek doz 3 gr) çıkılır. Yine 6 gün ya da klinik düzelme olana dek devam edilir. Tolere edemeyen hastalarda başlangıç deneme dozu düşülebilir ancak etki yetersiz olacaktır. Bu nedenle ondansteron ile birlikte (0,15 mg/kg-maksimum 16 mg) ve diyare geliştiğinde etkin sıvı elektrolit desteği ile gidilmelidir. Sağlık takviyesi olarak karaciğer toniği adıyla satılan sıvı dilüe formları, çok düşük silibinin içerdiği ve tedavi edici olmadığı için amatoksin zehirlenmeli hastalara önerilmemektedir.
Aslında Benzilpenisilin, Amanita phalloides zehirlenmesinin tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir. Önceki bulgular, benzilpenisilinin, hepatositlerde a-amanitin alımını bloke etmek için plazma zarında yer alan Organik Anyon Taşıyan Polipeptit 1B3 (OATP1B3) taşıyıcısını potansiyel olarak inhibe ettiğini göstermiştir. Benzilpenisilinin, amatoksinlere maruz kalan hepatositlerin canlılığını önemli ölçüde arttırdığı ve apoptoz belirteçlerinin (kaspaz-3, annexin V ve p53) ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir. Silimarin ile birlikte Benzilpenisilinin, Amanita phalloides ile zehirlenmiş köpeklerde plazma aminotransferazların (ALT ve AST) ve alkalin fosfatazın (ALP) yükselmesini inhibe ettiği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda destekleyici önlemlerle birlikte benzilpenisilinin zehirlenmenin tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Özellikle silimarin bulunamadığında sürekli infüzyon halinde yüksek dozda önerilen 300.000-1 milyon U/kg/gün (maksimum 40 milyon U/gün) iv infüzyon önerilmektedir. Benzilpenisilin dozları sırasıyla CIAV ve TOXBASE tarafından ise 1 MU/kg/gün ve 0,5 MU/kg/gün olarak öneriliyor. Ancak benzilpenisilin, güvenlik ve allerji potansiyeli nedeniyle Yeni Zelanda Ulusal Zehirler Merkezi tarafından önerilmemektedir. Ayrıca silimarin ile birlikte verilmesinin silimarinin tek başına verilmesine üstünlüğü olmadığı da bildirilmiştir. Tedavide glutatyon veya N-asetilsistein ile birlikteliği daha düşük mortalite ile sonuçlanmıştır.
N-asetilsistein, asetaminofen zehirlenmesinin yanı sıra on yıllardır amatoksin zehirlenmesinin tedavisinde uygulanmaktadır. N-asetilsistein, yalnızca serbest radikallerin “çöpçü” indirgeyici maddesi olarak değil, aynı zamanda endojen depolar tükendiğinde bir glutatyon öncüsü olarak işlev görür. Ek olarak, N-asetilsistein, amatoksinlerin toksisitesi için gerekli olduğu bilinen molekül içi triptatiyonin köprüsünü değiştirerek toksinin yapısını bozar. Amatoksin zehirlenmesi olan hastalara standart tedavi kombinasyonunda N-asetilsistein verilen önceki retrospektif çalışmalarda, yaklaşık %90 genel sağkalım gösterilmiştir. N-asetilsistein ile, insan hepatositlerinde a-amanitin kaynaklı apoptoz üzerinde de koruyucu bir etki gösterilmişken köpek hepatositlerinde bu etki görülmemiştir. Tesadüfen, tek başına N-asetilsistein ile tedavi farelerde fayda sağlamazken, yüksek mortaliteye neden olduğu bildirilen yayın mevcuttur. Bu yüzden monoterapi N-asetilsistein önerilmektedir. CIAV tarafından muhtemelen anafilaktoid reaksiyon insidansı ve Amanita phalloides hastalarında klinik sonucun bir göstergesi olan International Normalized Ratio (INR)’yi yükseltmesi nedeniyle N-asetilsistein önerilmemektedir. Bununla birlikte, Yeni Zelanda Ulusal Zehir Merkezi tarafından 15 dakikada intravenöz olarak 150 mg/kg, ardından 4 saatte 50 mg/kg ve ardından 16 saatte 100 mg/kg dozunda (ki bu 20-21 saat içinde 300 mg/kg demek) önerilmektedir.
Simetidin ve C-vitamini antioksidan ve sitoprotektif özelliklidirler. Özellikle hayvan çalışmalarında faydası gösterilse de insan çalışmalarında net sonuçları olmayan, ancak ciddi yan etkileri de olmadığından kullanılabilecek bu tedavilerden, simetidin her 8 saatte bir 300 mg/kg iv, C-vitamini 3 gr/gün iv olarak, silibinin ve N-asetilsisteine ek olarak ve klinik iyileşme sağlanana dek önerilmektedir.
Deneysel tedaviler
Çeşitli polisakkaritler, peptidopolisakkaritler, amino asitler, terpenler ve steroidler içeren geleneksel bir Çin tıbbı olan Glossy ganoderma decoction (GGD) insan vücudu üzerinde modülatör etkiler gösterebilir. GGD, hepatositleri karbon tetrakloridin (CCl4) neden olduğu hücresel hasardan koruyabilir ve apoptozu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler gösterebilir. Ganoderma lucidum’dan elde edilen triterpenoidlerin, farelerde a-amanitin tarafından indüklenen karaciğer hasarı üzerinde radikal süpürme aktivitelerini artırarak ve apoptozu inhibe ederek hepatoprotektif etkiler gösterdiği de gösterilmiştir. Akut Amanita phalloides zehirlenmesi olan 12 hastada günlük olarak GGD ile tedavi edildikten sonra, kontrol grubuna (11 hasta) kıyasla mortalitenin büyük ölçüde azaldığı raporlanmıştır. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar da yetersiz olduğu için GGD’nin etkili bir ilaç olduğunu düşünmek fala iyimser bir yaklaşım olacaktır.
Polymyxin B, Amanita phalloides zehirlenmesinde bir atılım olarak kabul edildi. Polimiksin B, a-amanitin ile aynı arayüzde potansiyel olarak RNAP II’ye bağlanabilir ve toksinin RNAP II’ye bağlanmasını önleyebilir. Bir in vivo çalışmada, polimiksin B, a-amanitin kaynaklı hepatik ve renal hasarı önemli ölçüde azaltmıştır. Ayrıca, polimiksin B uygulaması, a-amanitin ile tedavi edilen hayvanlarda hayatta kalma oranını önemli ölçüde artırmıştır. Polimiksin B’nin insanlarda Amanita phalloides zehirlenmesi için yeni bir farmakolojik yaklaşım olarak uygulanabileceği beklenmektedir.
Metil grup transferleri, transsülfürasyon ve aminopropilasyonda yer alan S-Adenosil-L-metiyonin olarak da adlandırılan Transmetil çeşitli karaciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Akut Amanita phalloides zehirlenmesi olan altı hastaya geleneksel protokolle kombine Transmetil uygulanan bir çalışma, transmetilin geleneksel protokolle tedavi edilen kontrol grubuna kıyasla mortaliteyi azaltabileceğini göstermiştir. Başka çalışmalarda, resveratrolün karaciğerde mononükleer hücre infiltrasyonunu, nekrozu ve aktif kaspaz-3 immünopozitivitesini azalttığı ve antiinflamatuar özellikleri ile α-amanitin kaynaklı hepatotoksisitede etkili olabileceği, dahası antioksidan olarak özellikle nefrotoksisiteden koruyabileceği bildirilmiştir. Siklosporin-A, paklitaksel ve rifampin hepatositlere amatoksin alımını inhibe eder. Tüm bunlar deneysel aşamada hayvanlar ve insan hücre kültürlerinde etkin diğer ajanlar olup bu ilaçlarla ilgili yapılan insan çalışmaları yeterli değildir.
Karaciğer Nakli
Amanita phalloides ile zehirlenen hastalar etkili bir şekilde tedavi edilmezse, bazı vakalarda ani ve ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterize akut karaciğer yetmezliği gelişebilir. Sonuç olarak, hastaların hayatta kalmasını sağlamak için acil karaciğer nakline ihtiyaç duyulur. Karaciğer transplantasyonunun zamanlamasına karar vermek için Clichy kriterleri, Escudie kriterleri, Ganzert kriterleri ve King’s College kriterleri gibi çeşitli kriterler kullanılmaktadır. Bunların arasında King’s College kriterleri, karaciğer transplantasyonu için en yaygın kullanılan kriterler olmuştur. Asetaminofenin neden olmadığı fulminan karaciğer yetmezliği için King’s College kriterleri şunları içerir: protrombin zamanı>100s; yaş<10 veya yaş>40, ensefalopati başlangıcından önce 7 günden uzun süren sarılık, protrombin zamanı>50 s ve bilirubin >300 μmol/L [66]. Ancak, amatoksinlerin neden olduğu akut karaciğer yetmezliği için King’s College kriterlerinin uygulanması sınırlıdır. Escudie’nin kriterleri, mantar alımı ile ishal başlangıcı arasında 8 saatten az bir süre geçen hastalarda karaciğer transplantasyonunun yapılmasını şiddetle tavsiye etmektedir. Ayrıca, >4 gün INR >6 veya protrombin indeksinin normalin %10’unun altına düşmesi halinde karaciğer nakli düşünülmelidir. Maurizio Bonacini ve ark. tarafından bildirilen yakın tarihli bir araştırmaya göre, 4000 IU/L’den yüksek aspartat aminotransferaz (AST) seviyeleri karaciğer nakil merkezlerine sevk edilmelidir. Son olarak, Amanita phalloides ile zehirlenmiş hastalarda karaciğer transplantasyonu için altın kriter yoktur, ancak karaciğer transplantasyonunun kötü prognozlu hastalarda hayatta kalmaya faydaları bilinen tek yöntemdir.
Özet
Amanita phalloides zehirlenmesinin standart bir tedavi protokolü yoktur. Amatoksin zehirlenmesininin tedavisinde esas, destekleyici önlemler kullanılarak hayati fonksiyonların stabilizasyonu, karaciğer hasarlanmasının durdurulması, karaciğer rejenerasyonunun sağlanması ve eğer fulminan hepatik yetmezlik tablosu gelişiyorsa karaciğer transplantasyonu için zamanında harekete geçmektir.
Sırasıyla;
- Gastrik lavaj, intravenöz hidrasyon ve aktif kömür uygulaması dahil olmak üzere amatoksin absorpsiyonunun önlenmesinin,
- Diürez ve safra drenajının,
- Alımdan sonraki ilk 36-48 saat içinde plazmaferez, moleküler adsorban resirkülasyon sistemi (MARS) ve fraksiyone plazma ayırma ve absorpsiyon (FPSA) dahil ekstrakorporeal detoksifikasyon tekniği ile birleştirilmiş destekleyici tedavilerin uygulanmasının,
- Benzilpenisilin, N-asetilsistein ve silibinin (ya da silimarin) dahil olmak üzere potansiyel antidotların kullanımının,
- Antioksidan ve sitoprotektif simetidin ve C-vitamini, silibinin ve N-asetilsisteine ek olarak ve klinik iyileşme sağlanana dek verilebileceğinin,
- Ek olarak, deneysel yeni potansiyel antidotlar olan resveratrol, polimiksin B, paklitaksel, rifampin ve Glossy ganoderma decoction (GGD) gibilerinin hayvanlarda etkin, insanda henüz net öneri olmadığının,
- Son olarak, fulminan karaciğer yetmezliği olan Amanita phalloides ile zehirlenmiş hastalarda hayatta kalmayı sağlayabilecek tek yaklaşımın karaciğer transplantasyonu olduğunun akılda tutulması gerekir.
KAYNAKLAR
- Ye Y, Liu Z. Management of Amanita phalloides poisoning: A literature review and update. J Crit Care. 2018;46:17-22. doi:10.1016/j.jcrc.2018.03.028
- UpTodate (https://www.uptodate.com/contents/amatoxin-containing-mushroom-poisoning-eg-amanita-phalloides-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?search=amanita%20phalloides&source=search_result&selectedTitle=1~6&usage_type=default&display_rank=1 (Nisan 2023’te erişilen içerik)
