Aidat Ödemesi Bağış
Cuma, 21 Ağustos, 2026
Son Yazılar
Demir Zehirlenmesi
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Türkiye ve Avrupa’da Uyuşturucu Maddeler ve MDMA
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması:...
TFTToxipaper

Cilt Dekontaminasyon Yöntemleri

tarafından Ömer Taşkın
yazan Ömer Taşkın

Acil servis hekimleri için saniyelerin bile hayati önem taşıdığı toksin maruziyetlerinde, doğru dekontaminasyonu hayati kılmaktadır. Bu ayki yazımızda rutinde sıklıkla kullanılan su ve sabun yaklaşımını tartışan ve güncel literatürü kapsamlı bir şekilde inceleyen değerli bir yayını özetlemeye çalışacağız. 2021 yılında Chemico-Biological Interactions dergisinde yayınlanan Magnano ve ark. “Skin decontamination procedures against potential hazards substances exposure” başlıklı derleme kimyasal savaş ajanlarından tıbbi radyoizotopların dekontaminasyonuna kadar geniş bir yelpazeyi bize sunuyor. Yazının tamamına bağlantıdan ulaşabilirsiniz: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009279721001174

Giriş

Cildimiz isteyerek veya istemeden; iş yerinde, evde veya açık alanlarda çeşitli maddelere maruz kalmaktadır. Cilt kimyasal maddelerle ilk ve en çok karşılaşan koruma bariyeridir. 500 Da ve altında moleküler ağırlığı olan ve lipofilik maddeler cildi geçerler. Sıcaklık, terleme, cildin durumu penetrasyonu etkileyebilir. Yüksek toksisiteye sahip bir çok kimyasal cilt bariyerini hızlıca geçip ölüme götürürler. Dekontaminasyon bu açıdan bakıldığında hayati rol oynamaktadır. Cilt dekontaminasyona, etkinliği için, en kısa sürede (tercihen temas sonrası ilk dakikalarda) başlamak gerekmektedir. Bu makalede, en etkili dekontaminenler gözden geçirilmiş ve eleştirel bir şekilde taranmıştır.

Kimyasal savaş ajanları

Kimyasal savaş ajanları, genellikle cilt yoluyla vücuda girerler, kolay ve hızlı cilt penetrasyonuna sahiptirler. Cilt yaralanmasını da azaltmak için hızlı ve etkin bir dekontaminasyon yapılmalıdır. Kılavuzlarda genellikle (1) su veya sabunlu su ile dekontaminasyon, (2) adsorbe edici maddeler ile kuru dekontaminasyon ve (3) toksinleri nötralize eden cilt dekontamine edici losyon (Canadian Reactive Skin Decontaminant Lotion) kullanılması önerilmiştir.

Cilt dekontaminasyonunda standart ilk yaklaşım su veya sabunlu su ile yıkamadır. Etkili bir yöntemdir ancak özellikle lipofilik ajanlarda ajanların epidermal geçişini paradoksal olarak artırdığı bilinen “wash-in” etkisi etkisine neden olabilir. VX, metil salisilat, paraoxon, benzoik asit maddelerinin sabunlu su ile yıkama sonrası cilt penetrasyonunun artığı tespit edilmiştir. Bazı gündelik kullanımdaki deterjanlar soman ve paraoxon gibi kimyasalların dekontaminasyonunda kullanılmıştır ancak toksinlerin temizlenmesinde su ile benzer oranda etkinlikleri görülmüştür.

Fiziksel absorbanlar (Fuller toprağı – FE): Bentonit bazlı bir toz olan bu madde, lipofilik moleküllere yüksek affinite ile bağlanarak ajanı hapsederek etki gösterir. Epidermal geçişi engeller ancak ajanı tamamen nötralize etmediği için dekontaminasyonu yapan personel için bulaş riski barındırmaktadır.

Toksinleri nötralize eden cilt dekontamine edici losyon (RSDL): Güncel kitle imha silahlarının dekontaminasyon protokollerinde standart kabul edilir. İçeriğindeki polietilen glikol monometil eter (mPEG) ile ajanları adsorbe eder; aktif oksim içeriği olan diasetil monoksim ile de kimyasal savaş ajanlarını nötralize eder. Temas sonrası ilk 1 saat içinde uygulandığında son derece etkili bulunmuştur. Ancak daha gecikmiş durumlarda madde hali hazırda cildin derin tabaklarına nüfuz ettiği için etkinliğini yitirmektedir.

Endüstriyel toksinler ve pestisitler

Acil servislerde sıklıkla karşılaşılan bu kontaminasyonlarda dekontaminasyon sıvısının özellikleri hayati önem taşır. Asit ve baz yanıkları için polivalan, hipertonik, amfoterik ve şelatlayıcı bir solüsyon olan diphoterine, hücresel hasarı durdurmada ve sekel gelişimini öncelemede geleneksel yıkamaya üstündür. Organik fosfatlar ile temaslarda ise bentonit veya magnezyum trisilikat tozlarının kullanılması ajanların cilde penetrasyonunu önemli oranda düşürmektedir. Formaldehite maruziyette ise izotonik veya hipertonik salin ile yapılan yıkamalar standart olarak suyla yapılan yıkamalardan daha verimlidir.

Ağır metaller ve nanopartiküller

Özellikle endüstriyel kazalarda karşımıza çıkan kurşun, krom gibi inorganik maddeler ile nanopartiküllerin dekontaminasyonu zorlayıcıdır. Çinko oksit veya demir oksit gibi nanopartiküller sabunlu su ile yaklaşık %85 oranında cildin stratum corneum tabakasından uzaklaştırılabilir. Buna karşın ağır metallerde sabun veya deterjan kullanıldığında, epidermal bariyer bütünlüğü bozulabilir. Bu fonksiyonun bozulması da bu metallerin transdermal emilimlerini artırabilir. Klinisyenlerin metal tozlarında cildi aşındırıcı deterjan ve sabunlardan kaçınması önem arz eder.

Radyonüklidler

Uranyum, plütonyum veya medikal olarak kullandığımız Tc-99m, I-131, Tl-201 gibi radyoizotopların kontaminasyonlarında klasik dekontaminasyon yöntemleri yetersizdir. Radyoaktif iyonları inaktif hale getirmek için spesifik şelatörlere ihtiyaç vardır. Şelasyon kapasitesi yüksek olan calixarene içeren emülsiyonlar, uranyumun ciltten emilimini %90’ın üzerinde engelleyebileceğini bilgiren çalışmalar mevcuttur ve 30. Dakikada dahi yüksek etkinlik göstermiştir. DTPA ve EHBP gibi şelatör jeller ise plütonyum ve amerikyum ile temaslarda rutin yıkamaya göre üstündür. Tıbbi izotop dekontaminasyonlarında ise %0,5’lik EDTA losyonları ve radyodekontaminasyon kitleri izotop aktivitesini %90 oranında cilt yüzeyinden uzaklaştırabilmektedirler.

KBRN olaylarında PRISM: Üçlü Yaklaşım

Saldırı veya endüstriyel felaketlerde görülen toplu yaralanmalı olaylarda ilk yanıt olay yeri yönetimi (PRISM) kılavuzları üçlü yaklaşım (triple protocol) önermektedir. Bu protokol hekimlerin ve triyaj personelinin hızlıca organize etmesi gereken 3 adımı içerir.

  1. Giysilerin hızlıca çıkarılması
  2. Kuru dekontaminasyon (adsorbanlar ile ajanın emilmesi)
  3. Ladder pipe system (LPS) & Teknik dekontaminasyon: Düşük basınçlı, spesifik şelatörlerin kullanıldığı, wash-in etkisini minimize eden kontrollü ıslak dekontaminasyon.

Sonuç

Toksikoloji pratiğinde cilt dekontaminasyonunu tek bir protokole indirmek mümkün değildir. Literatürde de tüm kimyasal, biyolojik ve radyolojik ajanlar için geçerli olabilecek evrensel tek bir dekontaminanın bulunmadığı belirtilmiştir. Seçilecek yöntemler ve dekontaminasyonda kullanılacak maddeler, toksinin özelliklerine, konsantrasyonuna, epidermal bariyerin durumuna ve maruziyet süresine göre seçilmelidir. Zamanla yarışılan bu süreçte ilk 60 dakikadaki doğru müdahalelerin kritik olduğu unutulmamalıdır.

0 yorumlar
1 FacebookTwitterPinterestE-posta
Genel

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu Van’da gerçekleştirildi

tarafından Ömer Taşkın
yazan Ömer Taşkın

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu, 19-20 Haziran 2026 tarihlerinde Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu’nda düzenlenen Toksikoloji Kursu, yoğun katılım ve verimli eğitim programıyla başarıyla tamamlandı.

Kursun açılışı, Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Öğretim Üyesi Dr. Öğr. Üyesi Mehmet Tatlı, Toksikoloji Çalışma Grubu Sekreteri Prof. Dr. Ataman Köse konuşmalarıyla gerçekleşti. Açılış konuşmalarının ardından, katılımcılar yoğun bir eğitim programına dahil oldular.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TFTToxipaper

Takviye Kullanımına Bağlı Kardiyovasküler Toksisiteler

tarafından Murat Orak
yazan Murat Orak

İnsanoğlu tarih boyunca başta beslenme için kullandığı bitkileri sonrasında tıbbi ilaç yapımı ile tedavi amaçlı kullanmaya başlamıştır. Covid pandemisi sonrasında ise takviye veya destek amaçlı kullanımı gün geçtikçe artarak devam etmiştir. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin  2017-2018 Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması’nın (NHANES) yetişkinlere yönelik yapmış olduğu ankette, ankete katılanların yarısından fazlasının 30 gün içinde takviye kullandığı raporlanmış. Yetişkinler, genel sağlığı korumak veya iyileştirmek, belirli sistemlerin sağlığını iyileştirmek (örneğin, kalp sağlığı, kemik sağlığı), kilo vermek, enerji seviyelerini korumak, atletik performansı artırmak, düşük yaptırıcı olarak ve afrodizyak olarak kullanılması gibi nedenlerden dolayı takviye kullanmaktadır. Takviye kullanan yetişkinlerin oranı son 20 yılda artmıştır: Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması’ndan elde edilen veriler, 2007-2008 ve 2017-2018 anket dönemlerinde tüm yetişkinler arasında takviye kullanımının %48,4’ten %56,1’e yükseldiği görülmekte olup, 60 yaş üstü yetişkinlerde kullanım oranı yüksek seviyelere ulaşmaktadır. Yararlı olabilecek takviyelerin kontrolsüz ve gelişigüzel kullanımı farklı zehirlenmelerin açığa çıkmasına neden olmaktadır. Paracelsus’un söylediği gibi ‘Her madde zehirdir. Zehir olmayan madde yoktur; zehir ile ilacı ayıran dozudur’.

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi ve her ülkenin kendi denetim mekanizmaları olmasına rağmen kullanılacak takviyelerin zararlı olup olmadığını belirlemede ortak bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bu durumda birçok sıkıntının açığa çıkmasına neden olmaktadır. Sahteciliğin yaygınlığı için yapılan çalışmalar arasında büyük farklılıklar gösterse de, araştırmalar takviyelerin %10-30’unun sahte olabileceğini göstermektedir. Sahte maddeler arasında açıklanmayan ilaçlar, steroidler, mantarlar, küf ve ağır metaller de dahil olmak üzere çok çeşitli maddeler bulunmaktadır. Bu durum ciddi bir toksisite riski oluşturmaktadır. 2009 ve 2013 yılları arasında, Hollanda Ulusal Zehir Danışma Merkezi, Iomax® adı altında satılan ve sonunda amfetamin ile kontamine olduğu tespit edilen bir takviyeyi kullandıktan sonra mide bulantısı, kusma, çarpıntı, göğüs ağrısı ve baş ağrısı gibi semptomlar geliştiren 11 hastayı takip etmiştir. Fransa’da, 2023’ten itibaren hastalarda iştahsızlık, taşikardi, göğüs ağrısı ve nöbetler gelişimine neden olan, sibutramin ve sildenafil ile kontamine olduğu belirlenen bir kilo verme ürünü tespit edilmiştir.

Takviye edici maddelerle ilişkili advers olaylar üzerine yapılan çalışmalar, kardiyovasküler, nörolojik, hematolojik ve karaciğer toksisiteleri de dahil olmak üzere birden fazla organ sisteminde komplikasyonlara neden olduğu tespit edilmiştir. En sık kilo kaybı, vitamin desteği ve enerji amaçlı alınan takviye edici maddelerin çarpıntı, göğüs ağrısı ve taşikardi gibi kardiyovasküler semptomların gelişmesine neden olduğu görülmektedir. Acil servise takviye alımı sonrası bu semptomlar ile başvuran hastaların %42,9’u kilo kaybı takviyeleri ve %46,0’sı enerji takviyeleri olduğu tespit edilmiştir.

Takviye edici madde kullanımına bağlı kardiyovasküler toksisite çeşitli farklı mekanizmalar yoluyla ortaya çıkabilmektedir. Takviyeler, otonom sinir sisteminin etkisini düzenlemesi, kardiyak iletim sistemindeki iyon kanallarını etkilemesi, kardiyak miyosit proteinlerine müdahale etmesi ve endokrin sistemi düzenlemesi nedenleri ile kardiyak toksisitesinin gelişmesine neden olur. Kardiyak toksisiteye neden olan takviyelerin kategorileri, toksinleri, mekanizması ve klinik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.     

Tablo 1: Kardiyak toksisiteye neden olan takviyelerin kategorileri, toksinleri, mekanizması ve klinik özellikleri

KategoriToksinMekanizmaKlinik Özellikler
UyarıcılarEfedrin Sinefrin Sibutramin Higenamin Metilheksanamin Dimetilheksilamin   YohimbinPeriferik α-β reseptörlerinin uyarılması           Merkezi α-2 adrenoreseptör antagonistiTaşikardi Hipertansiyon Hipertermi Miyokard İskemisi Arrest Nöbet, Felçlik   Taşikardi Kızarma Terleme Hipertansiyon
İyon Kanalı ZehirleriAkonitin     Grayanatoksin         BerberinVoltaj kapılı sodyum kanal açıcı     Voltaj kapılı sodyum kanal açıcı         hERG kodlu kardiyak I’nin bloke edilmesi,Ventriküler Taşikardi Parestezi   Hipotansiyon Bradikardi Baş dönmesi Mide bulantısı   Torsade de pointes
Kardiyoaktif steroidlerBufalin Bufotenin Digitoksigenin Nerifolin Thevetin A Thevetin BSodyum-potasyum ATPaz kanalının inhibisyonuMide bulantısı Kusma Kromatopsi AV nod blokajı Ventriküler disritmi Hiperkalemi
Endokrin ModülatörGlisirizin Gliseritik asit11- β-hidroksisteroid dehidrogenaz inhibisyonuHipokalemi Torsade de pointes

Uyarıcılar

Uyarıcı maddeyle ilişkili kardiyovasküler toksisite, katekolaminlerin salınımını indükleyen veya doğrudan adrenoreseptörleri uyaran (ör. efedra, sinefrin, sibutramin) veya α-2 adrenoreseptör antagonistleri (ör. yohimbin) ile ortaya çıkar. Bu maddeler kalp hızını, kan basıncını veya her ikisini de artırarak iskemik komplikasyonlara ve disritmilere neden olmaktadır.

İnsanlık tarihinde bilinen en eski şifalı bitkilerden biri muhtemelen Ephedra veya Geleneksel Çin Tıbbı’nda bilindiği adıyla Ma Huang’dır. Ephedraceae familyasının bir üyesi olan Ephedra sinica, Çin’de 5000 yıldan fazla süredir uyarıcı ve astım ilacı olarak kullanılmıştır. Uzun geçmişine ve tarımsal vaadine rağmen, Ephedra bitkisinin kullanımı yıllar içinde azalmışken 20. yüzyılın başlarında, ABD’de kilo verme ve performans artırma amacıyla kullanımı nedeni ile artmaya başlamıştır. Ephedra (Ma Huang), efedrin, pseudoefedrin, metilefedrin, norefedrin ve norpseudoefedrin ile endojen katekolaminlerin salınımı ve adrenoreseptörlerin doğrudan uyarılması yoluyla toksisitenin açığa çıkmasına neden olur. 2000’li yılların başlarında, ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin MedWatch raporu ve Olumsuz Reaksiyon İzleme Sistemi’nin incelemeleri, ephedra içeren takviyelerin kullanımının miyokard enfarktüsü, inme ve ölüm de dahil olmak üzere ciddi kardiyovasküler sonuçlarla ilişkilendirmesi nedeni ile 2004 yılında yasak getirilmiştir. Yasak, bir bölge mahkemesi tarafından iptal edildi; ancak 2006’da bir federal temyiz mahkemesi ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin yanında yer aldı ve yasak yeniden yürürlüğe girdi. O zamandan beri, efedra ile ilişkili ciddi toksisite vakaları hızla azaldı.

Efedra yasağının ardından gelen dönemde, diğer uyarıcı maddeler varlığını sürdürmüştür. Yaygın olarak turunç, acı portakal, bigarade veya Sevilla portakalı olarak bilinen Citrus aurantium L (Rutaceae), Akdeniz ülkelerinde genellikle marmelat olarak tüketilmekte ve aroma verici olarak kullanılmaktadır. Bir feniletilamin bileşiği olan sinefrin içerir. Sinefrin, öncelikle β-3 adreno reseptör agonizmi gösterdiği ve α-1, α-2, β-1 ve β-2 adreno reseptörlerine önemli ölçüde daha düşük bağlanma afinitesine sahip olduğu bildirilmiştir. Antikanser, antianksiyete, antiobezite, antibakteriyel, antioksidan, pestisidal ve antidiyabetik aktiviteleri olduğu da bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu bileşiğin takviye olarak kullanımı, bir dizi vaka raporunda miyokard enfarktüsü, kardiyak disritmiler ve inme dahil olmak üzere olumsuz kardiyovasküler sonuçlara neden olduğu raporlanmıştır.

Pausinystalia yohimbe’den (Corynanthe yohimbe) elde edilen yohimbin, merkezi sinir sisteminden katekolamin salınımını artırmak için etki eden bir α-2 adreno reseptör antagonistidir. Santralde seksüel davranışı uyaran ve periferde de penis arterlerinde α-2 reseptörleri bloke ederek penis kan akımını artırdığı bilinen yohimbin ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından erektil disfonksiyonun tedavisi için onaylanmış olsa da, bu endikasyon için yerini büyük ölçüde fosfodiesteraz inhibitörlerine bırakmıştır. Yohimbinin efedra ile benzer bir tehlike oranına sahip olduğu gösterilmiş ancak herhangi bir ölüm bildirilmemiştir. Daha sonraki vaka raporlarında, yohimbin kullanımıyla ilişkili baş ağrısı, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ajitasyon, uykusuzluk, nöbet ve koma bildirilmiştir.

Kilo verme amaçlı kullanılan takviyelerde higenamin (bir β-adrenoreseptör agonisti) ve sibutramin (bir norepinefrin ve serotonin geri alım inhibitörü) gibi uyarıcılar eklenebilmektedir. Bu maddelerin toksisite aralığı henüz tam olarak belirlenmemiştir. Aynı şekilde takviyelere eklenen sentetik madde olan metilheksanamin (1,3-dimetilamilamin) ve dimetilheksilamin (oktodrin) kardiyovasküler toksisitenin gelişiminde rol oynamaktadır. Özellikle metilheksanamin, vaka raporlarında hipertermi ve kardiyovasküler komplikasyon kaynaklı mortaliteye neden olmaktadır.

İyon kanalı zehirleri

Kullanılan bir kısım takviyeler hem voltaj bağımlı sodyum kanalları hem de voltaj bağımlı potasyum kanalları üzerine etki ederek disritmilerin gelişimine neden olmaktadır.  Aconitum ( Ranunculaceae ) familyasında, gastrointestinal, kardiyovasküler ve sinir sistemi hasarıyla ilişkilendirilen akonit de dahil olmak üzere akonitin, mesakonitin, hipakonitin gibi yüzlerce alkaloid içeren bitki türü bulunmaktadır. Aconitum bitkileri, Çin ve diğer Asya ülkelerinde uzun zamandır çeşitli tıbbi rahatsızlıkların tedavisinde analjezik, antiinflamatuar ve kardiyotonik amaçlı kullanılmıştır. Akonit, kalp, nöronlar ve kaslar gibi uyarılabilir dokuların hücre zarlarının voltaja duyarlı sodyum kanalları üzerinde etki gösterirerek zehirlenmesinde sıklıkla çeşitli kardiyovasküler, nörolojik, gastrointestinal ve diğer semptomlar görülür. Parestezi, kas güçsüzlüğü, hipotansiyon, göğüs ağrısı, çarpıntı, bradikardi, sinüs taşikardisi, ventriküler ektopik atımlar, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon görülebilir. Alınan Aconitum alkaloidlerinin miktarı, ciddi zehirlenme ve kardiyotoksisitenin oluşmasına neden olan doz 2 mg akonit, 5 mL akonit tentürü (bitkisel tıbbi şarap) ve 1 g ham akonit bitkisidir. Spesifik bir panzehir bulunmadığından, zehirlenmede birincil tedavi destekleyici yönetimdir. Taşiaritmiler için amiodaron, lidokain, flekainid ve bradikardi için atropin, pozitif inotropik ajanlar (dopamin, efedrin) kullanılarak ritim yönetimini içerir. Akonitin yarı ömrü yaklaşık 3 saat olduğundan, hemodinamiği geri kazandırmak ve sürdürmek için gerekirse ekstrakorporeal yaşam desteği ile resüsitasyon önerilir.

“Deli bal” (grayanotoksin) zehirlenmesi, çok sayıda kardiyovasküler etki gelişmesiyle ilişkilidir. “Deli bal”, genellikle Rhododendron cinsinde bulunan ve grayanotoksin içeren Ericaceae familyasındaki bitkilerden nektar alan arılar tarafından üretilir ve bu nektar daha sonra ballarına dahil edilir. Grayanotoksinler, voltaj bağımlı sodyum kanallarını açık konformasyonlarında stabilize ederek inaktivasyonu önler. Zehirlenmede belirgin hipotansiyon ve bradikardi en sık görülen belirtilerdir.[14,15] Bu iki bulgu zehirlenmeye maruz kalanların %90’ından fazlasında gelişir. Diğer sık görülen semptomlar, terleme, sersemlik ve bilinç değişikliği, senkop, diplopi, bulanık görme ve hipersalivasyondur. Zehirlenen hastalar, yeterli serum fizyolojik ile destek tedavi ve 1-2 mg intravenöz atropin ile genelde düzelme gösterirler. Bu tedaviye cevap vermeyen hastalarda bradikardi algoritması uygulanır. Çok nadir olarak pacemaker kullanımı gerektiren olgular bildirilmiştir. Hafif zehirlenmelerde 2-6 saat kardiyak monitorizasyondan sonra hasta güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. Ciddi zehirlenmelerde önemli semptomlar ve belirtiler en geç 24 saat içinde kaybolur.

Berberin, berberis (Berberis vulgaris), Oregon üzümü (Berberis aquifolium), coptis (Coptis chinensis) ve altın mühür (Hydrastis canadensis) dahil olmak üzere birçok bitkide bulunur. Ayrıca Huang Lian (Coptis kökü) ve Huang Bai (Phellodendron chinense) dahil olmak üzere geleneksel Çin ilaçlarında da bulunur ve esas olarak ishal ve diğer gastrointestinal enfeksiyonların tedavisinde kullanılıyor. Kan şekerini düşürücü, kolestrol düşürücü ve kan basıncı düşürücü etkileri mevcuttur. hERG kodlu kardiyak I’nin bloke ederek potasyum kanallarına etki ederek etki eder. Bireysel vaka raporlarında potasyum kanallarının blokajı sonucu takviye ile ilişkili torsade de pointes olgular bildirilmiştir.

Kardiyoaktif steroidler (Kardiyak glikozid)

Kardiyoaktif steroidler, bitki ve hayvan kaynaklı bileşiklerden elde edilen  C-17 pozisyonunda doymamış bir lakton halkasına sahip bir steroid çekirdeği mevcut  kimyasal yapıya sahip maddelerdir. Kardiyoaktif steroidler, beş karbonlu doymamış bir lakton halkası içeren ve esas olarak bitki kaynaklı olan kardenolidler ve altı karbonlu bir lakton halkası içeren ve esas olarak hayvan kaynaklı olan bufadienolidler olarak alt bölümlere ayrılabilir. Kardiyoaktif steroidler eski Mısır’dan beridir kalp hastalıkları tedavisinde ve diüretik olarak kullanılmaktadır. Bugüne kadar kardiyoaktif steroid etkiye sahip 200’den fazla doğal bitki saptanmıştır. Kaynağı ne olursa olsun, klinik etkilerini esas olarak sodyum-potasyum ATATPaz’ın bloke edilmesi yoluyla gösterirler. Ortaya çıkan toksisite, artmış kardiyak otomasite, atriyoventriküler blok ile iletimin yavaşlaması ve ventriküler ektopi, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon gibi disritmileri içerir.  Bulantı ve kusma gibi gastrointestinal semptomları ve kromatopsi gibi oküler semptomları başlıca kalp dışı belirtilerdir. Bu özellikleri daha çok dijital zehirlenmeler ile benzerlik göstermektedir.  Hatta  akut toksisitenin belirgin bir özelliği olan hiperkalemi, hasta digoksin spesifik antikor (digoksin immün Fab) ile tedavi edilmezse mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkilidir; serum potasyum konsantrasyonları 5,0 − 5,5 mEq/L önemli risk oluştururken, 5,5 mEq/L’den yüksek konsantrasyonlar neredeyse %100 mortaliteye işaret etmektedir.

Kilo verme amaçlı takviye madde olarak kullanılan “Nuez de la India” olarak da bilinen mum ağacı meyvesinin tüketimesi sonrası kardiyoaktif steroid olmamasına rağmen zehirlenme bulguları ile benzerlik gösterdiği görülmüş. Etkilenen vakalar ve ölen bir vakada yapılan incelemeler sonrasında toksinin sarı zakkumdan (Cascabela thevetia, eski adıyla Thevetia peruviana) kaynaklandığı tespit edilmiştir. Maryland’da daha sonra görülen bir vakada, Maryland Sağlık Bakanlığı tarafından mum ağacı meyvesi yerine sarı zakkum kullanıldığı tespit edildi. Bu olayın ardından, ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından bir soruşturma başlatıldı ve mum ağacı meyvesi veya “Neuz de la India” olarak pazarlanan ek takviyeler test edildi ve sarı zakkum tohumu içerdiği doğrulandı.  

Kardiyoaktif steroid zehirlenmesi raporlarının çoğu bitki kaynaklı kardenolidlerden kaynaklansa da, hayvan kaynaklı bufadienolidlerle ilişkili toksisite de bildirilmiştir. 1995 yılında, New York’ta afrodizyak olduğu iddia edilen bir maddeyi yutan hastalarda bufadienolidlerden kaynaklandığı analitik olarak doğrulanan birkaç ölüm vakası tespit edilmiştir. Bufadienolidler ayrıca geleneksel bir Çin tıbbı olan Chan Su’da da bulunur ve hayvan kaynağı olan Bufo cinsi kurbağaların zehri, yumurtaları ve diğer türevlerinin yutulmasıyla ilişkili ölümlerin olduğu bildirilmiştir.

Kardiyoaktif steroid zehirlenmesinin tanımlanması kritik öneme sahiptir, çünkü potansiyel antidot tedavisi mevcuttur. Sarı zakkum ile zehirlenen hastalarda yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, digoksin spesifik antikorunun (digoksin immün Fab) uygulanmasının, plaseboya kıyasla disritmilerin daha hızlı çözülmesine, bradikardinin daha hızlı çözülmesine ve serum potasyum konsantrasyonunda iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir.

Brubacher ve ark. tarafından yapılan bir vaka serisinde, Chan Su’yu yuttuktan sonra kardiyoaktif steroid zehirlenmesi gelişen altı hastanın ikisine digoksin-spesifik antikor verilerek hayatta kaldığı, bir hastaya asistolü resüsitasyonu sırasında digoksin-spesifik antikor verilmesine rağmen öldüğü ve geri kalan üç hastaya spesifik tedavi verilmediği ve hepsinin öldüğü tespit edilmiş.  Wermuth ve ark., Bernshteyn ve ark. ve Kassop ve ark. tarafından yapılan 11 hastalık pong-pong ağacının tohumundan zehirlenen vakaların altısının öldüğü ve beşinin hayatta kaldığını bildirmişler. Hayatta kalanlardan biri hariç, tüm hastalar digoksin-spesifik antikor (digoksin immün Fab) almış. Hayatta kalan hastada EKG değişiklikleri veya hiperkalemi gelişmemiş.

Kardiyoaktif steroid zehirlenmelerinde ABC’nin kontrolü sonrasında aktif kömür verilir. Hiperkalemi saptanırsa ( insülin/dekstroz, nebülize albuterol ve/veya NAHCO3 ile tedavi edilir. Digital zehirlenmelerinde Ca glukonat kullanılmaz). Ventriküler taşiaritmiler için lidokain, bradikardilerde atropin veya pacemaker uygulanır. Hiperkalemi (K>5.5), hayatı tehdit eden veya hemodinamik anstabil disritmiler (ör. ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, total AV blok, Mobitz tip 2 AV blok, semptomatik bradikardi vs.), hipoperfüzyon nedeniyle end-organ disfonksiyonu (ör. böbrek yetmeliği, mental durum değişikliği) ve ciddi semptomatik yaşlı hastalar Digoksin spesifik antikorları (Digifab) ile agresif tedavi edilmelidir.

Endokrin modülatörler

Endokrin sistem üzerinde etkili olan maddeler, kalp ve kardiyovasküler sistem üzerine etki ederek disritmilere neden olmaktadır. Bunun başlıca örneği, Glycyrrhiza glabra’dan elde edilen siyah meyan kökünde bulunan bir triterpen saponin olan glisirizindir. Glisirizinin hidroliz ürünü olan glisiretik asit, 11-ß-hidroksisteroid dehidrogenazın bir inhibitörüdür. Bu enzimin inhibisyonu kortizol aktivitesini artırır ve mineralokortikoid etki yoluyla hipokalemiye neden olur. Meyan kökü içeren takviyelerin, tatlıların ve geleneksel Çin ilaçlarının kullanımıyla ilişkili torsade de pointese neden olan bir çok vaka bildirimi mevcuttur.  Bu vakalarda tedavi, magnezyum ve potasyum takviyesi, lidokain infüzyonu ve kalp pili uygulaması dahil olmak üzere torsade de pointes’in yönetimine ilişkin genel prensiplere göre yapılmıştır.

Kaynaklar

  • Justin C. “Cardiovascular toxicity associated with supplement use” Clinical Toxicology, 2025; 63:11, 801-809, DOI: 10.1080/15563650.2025.2550983
  • Demir B, Dege G. “Turunç Özü Ekstraktı ve Vücut Ağırlığı Kaybı İlişkisi” . Sağlık Bilimlerinde Güncel Tartışmalar. Editör: Akkaya R, Akkaya B. 2022. 1. Baskı. Sf: 381-388. Bilgin Kültür Sanat Yayınları. Ankara
  • Ehab AA., Abir TE., Ikhlas AK., Larry W. “Ephedra in Perspective – a Current Review”. Phytother. Res. 2003; 17: 703–712. DOI: 10.1002/ptr.1337
  • Tek M.,  Çayan S. “Erektil Disfonksiyonun Medikal Tedavisinde Apomorfin, Yohimbin ve İntraüretral Tedavilerin Rolü”. Turk Urol Sem 2010; 1: 106-111.
  • Mahabubul I.M.,  Ashrafur R.M.,  Obayed U.R., Biplob K.R. and etc. “Accidental poisoning with aconite overdose: A case report and resuscitative emergency management in a tertiary level hospital of Bangladesh” Clin Case Rep. 2023;11:e7845. doi:10.1002/ccr3.7845
  • Gündüz A, Tatlı  Ö, Türedi  S. “Geçmişten Günümüze Deli Bal Zehirlenmesi”. Türkiye Acil T›p Dergisi – Turk J Emerg Med 2008;8(1):46-49.
  • Bayram B. “Bitkilerle Zehirlenmeler”. https://acilci.net/bitkilerle-zehirlenmeler/

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
GenelTFT

METAMFETAMİN ZEHİRLENMESİ

tarafından Ömer Taşkın
yazan Ömer Taşkın

Doç Dr. İsmail Altıntop

Metamfetamin, genellikle beyaz renkli, acı tadı olan, toz veya hap olarak kullanılan uyarıcı bir ilaçtır. Kristal metamfetamin, cam parçaları gibi parlak, mavimsi beyaz kayalar gibi görünen, limon tuzunun görünümüne benzeyen kristal şekilli bir maddedir.  Amfetamin ise  dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğunu [DEHB] ve uyku bozukluğu olan narkolepsi tedavisinde kullanılır. Bu yönden metamfetamin amfetamine benzerdir.

Metamfetamin, yüksek derecede lipofilik, santral sinir sistemi (SSS) üzerinde güçlü stimülan etkileri olan bir feniletilamin türevidir. Metamfetamin güçlü bir uyarıcıdır ve akut zehirlenme; kalp, beyin ve psikiyatrik belirtilerle hayatı tehdit edebilir. Uzun süreli kullanım ise kalıcı nörolojik ve kardiyovasküler hasar, bağımlılık ve ölüm riskini artırır. Son on yılda küresel çapta kullanım prevalansı artmış, özellikle “kristal met” formunun yaygınlaşmasıyla acil servislere başvuru ve mortalite oranlarında dramatik bir yükseliş gözlenmiştir.

İnsanlar metamfetamin nasıl kullanır?

  • Sigara gibi içerek
  • Yutarak (hap)
  • Vaporizan aletler ile buharlaştırarak
  • Su veya alkol içinde çözülmüş tozu enjekte etmek yoluyla alabilirler

Acil servislere gelen hastalarda sadece oral olarak kullanım değil, diğer kullanımlarda düşünülmelidir.

Metamfetamin etkisi “yükselme” olarak adlandırılan seviyeye çok hızlı bir şekilde ulaşır.  İnsanlar genellikle “Aşırma veya daha fazla alma” olarak adlandırılan şekilde  tekrarlanan dozlarda alma eğilimindedirler. Günde bir adet kullanan bağımlı yemeden uyumadan ilaç almaya meyilli hale gelebilir. Bu aşamada bağımlı, bir saat bile dayanamaz, her saat madde almaya devam eder. Bu durumun nedeni ilk aldığındaki yükselme hissi (Bulutlarda uçma, aşırı güven ve mutluluk) hissini elde etme arzusundan kaynaklanır. Neredeyse yemek tıkınır gibi, ardı ardına maddeyi almaya devam eder.

Metamfetamin beyni nasıl etkiler?

Metamfetamin beyindeki doğal dopamin miktarını artırır. Dopamin, vücut hareketi, motivasyon ve ödüllendirici davranışların güçlendirilmesinde rol oynayan ajandır. İlacın beynin ödül alanlarında yüksek düzeyde dopamini hızla salınım etkisi, uyuşturucu alma davranışını güçlü bir şekilde pekiştirerek kullanıcının deneyimi tekrar etme isteği uyandırır.

Fizyopatoloji ve Hücresel Toksisite

Metamfetaminin hücresel toksisitesi, monoamin salınımı, oksidatif stres, hipertermik kas hasarı kombinasyonuyla ortaya çıkar. Üç önemli etki mekanizması vardır. Bunlar;

1. Monoaminerjik Sistem ve VMAT‑2

Metamfetamin, presinaptik uçta dopamin (DA), norepinefrin (NE) ve serotonin (5‑HT) salınımını artırır ve geri alım taşıyıcılarını (DAT, NET, SERT) tersine çevirerek sinaptik aralıkta monoamin düzeyini yükseltir. Bu durum sempatomimetik fırtınaya ve nörotoksisiteye zemin hazırlar.

VMAT‑2 inhibisyonu, veziküllere DA alımını azaltır; sitoplazmik DA yükselir, bu DA’nın oto‑oksidasyonu ve MAO aracılı yıkımı artarak reaktif oksijen türleri (ROS) ve serbest radikal üretimini tetikler. Benzer mekanizmalar, monoamin metabolizmasında rol alan diğer durumlarda da oksidatif hasarla ilişkilendirilmiştir.

2. Sempatomimetik Fırtına ve Sistemik Toksisite

NE artışı; taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal oksijen tüketiminde artış ve yaygın vazokonstriksiyona yol açar. Bu; koroner vazospazm, iskemik kalp hastalığı, inme ve diğer iskemik komplikasyonların temel mekanizmasıdır.

Sempatik aşırı uyarılma, termoregülasyon merkezini de etkileyerek termoregülatuvar bozulmaya neden olur; benzer şekilde hipotalamik nöronların nöropeptiderjik dengesindeki değişikliklerin vazomotor belirtileri tetikleyebildiği gösterilmiştir.

3. Oksidatif Stres, Mitokondriyal Disfonksiyon ve Nörotoksisite

Yükselmiş sitoplazmik DA ve 5‑HT’nin oksidatif metabolizması, mitokondriyal geçirgenlik geçiş porunun (mPTP) açılmasını, membran potansiyelinin çökmesini ve sitokrom c salınımını tetikleyerek apoptotik/nekrotik hücre ölümüne yol açar.

ROS birikimi ve mPTP açılması, özellikle bazal ganglionlar ve striatumda dopaminerjik nöron kaybı ile ilişkilidir; benzer mekanizmalar diğer monoaminerjik bozukluklarda da nöronal sirkuit bozulması ve davranış değişiklikleriyle ilişkilendirilmiştir.

Hücresel Toksisite Mekanizmaları

MekanizmaSonuçİlişkili süreçler
VMAT‑2 inhibisyonuSitoplazmik DA ↑, ROS ↑DA oto‑oksidasyonu, MAO aktivitesi
mPTP açılmasıMitokondriyal depolarizasyonApoptoz/nekroz
Termoregülatuvar bozulmaHipertermi, vazomotor instabiliteHipotalamik nöron disfonksiyonu

Figure 1 : Metamfetaminle ilişkili başlıca hücresel toksik yollar

Kısa Vadeli Etkiler

Küçük miktarlarda metamfetamin almak bile, diğer uyarıcılarla aynı etkilerinin çoğuna neden olabilir. Şunlardır;

-Uyanıklık ve aşırı fiziksel aktivite

-İştah azalır

-Solunum sayısı artar

-Kalp hızı artar veya düzensizleşir.

-Kan basıncı artar, vücut ısısı artar.

Uzun dönem etkileri

Metamfetamin enjekte eden kişilerde, HIV, hepatit B ve C gibi bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski fazladır. Bu hastalıklar, uyuşturucu ekipmanında kalan kan veya diğer vücut sıvıları ile temas yoluyla bulaşır. Metamfetamin kullanımı, aynı zamanda enfeksiyon riskini artıran, korunmasız seks gibi riskli davranışlara yol açan muhakeme ve karar vermeyi de değiştiren  bir maddedir. Ayrıca metamfetamin kullananlarda; bilişsel sorunlar, düşünme, anlama, öğrenme ve hatırlama ile ilgili sorunlar sık görülür.

Uzun süreli metamfetamin kullananalar da;

  • Aşırı kilo kaybı
  • Ciddi diş problemleri
  • Deride yaralara yol açan yoğun kaşıntı
  • Endişe ve anksiyete
  • Beyin yapısı ve işlevindeki değişiklikler
  • Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
  • Hafıza kaybı
  • Uyku problemleri
  • Şiddet içeren davranış
  • Paranoya (başkalarına aşırı ve mantıksız güvensizlik)
  • Halüsinasyonlar (olmasalar da gerçek gibi görünen duyumlar ve görüntüler)

Tüm bunlara ek olarak, sürekli metamfetamin kullanımı, beynin dopamin sisteminde, azalan koordinasyon ve bozulmuş sözlü öğrenme ile ilişkili değişikliklere neden olur. Uzun dönemde metamfetamin kullanan kişiler üzerinde yapılan çalışmalarda, beynin duygu ve bellekle ilgili alanlarını da etkilediği gösterilmiştir. Bu durum, metamfetamin kullananlarda görülen duygusal ve bilişsel sorunların çoğunu açıklayabilir.

Beyin değişikliklerinin bazıları, maddeyi bir yıl veya daha uzun süre bıraktıktan sonra geri dönebilse de, diğer değişiklikler uzun bir süre sonra bile düzelmeyebilir. Başka bir çalışma, bir zamanlar metamfetamin kullanan kişilerin ölüm riskinin arttığını göstermiştir. Parkinson hastalığının gelişmesi tetiklemektedir.

Bir kişi metamfetamin üzerinde aşırı doz alabilir mi?

Evet, kişi metamfetamini aşırı doz alabilir. Çok fazla madde kullandığında; ciddi, zararlı semptomlar veya ölümle sonuçlanan toksik reaksiyona neden olan aşırı doz alımı yaygındır. Tüm aşırı dozda uyuşturucu ölümlerinin yaklaşık yüzde 15’i metamfetamine bağlıdır.  Bu ölümlerin yüzde 50’sinin aynı zamanda bir opioid madde içerdiği gösterilmiştir. Opioidlerden ise en fazla fentanil ile kullanılmaktadır. Sonuç olarak ucuz olarak elde edilen, sentetik opioidlerin bağımlılara madde temin eden kişiler tarafından bağımlının haberi olmadan sokak metamfetaminine eklendiğini düşündürmektedir.

İşte çoğu durumda maddeye fiziksel olarak bağımlı olan kişi bilmeden aldığı maddelerin farklı kombinasyonlarından dolayı ölümle karşı karşıya geldiği başka bir trajik durum yaşayabilir.

Metamfetamin doz aşımı nasıl tedavi edilebilir?

Metamfetamin doz aşımına bağlı sıklıkla inme, kalp krizi veya diğer organ sorunlarına yol açar. Klinik tablo, doz ve kullanım süresine bağlı olarak “hafif ajitasyon”dan “multiorgan yetmezliği”ne kadar uzanır.

SistemKlinik BulgularEkstrem Komplikasyonlar
KardiyovaskülerTaşikardi, HT, Göğüs ağrısıMiyokard Enfarktüsü, Aort Diseksiyonu
NörolojikAjitasyon, Midriyazis, Psikozİntraserebral Hemoraji, Status Epileptikus
TermoregülasyonDiyaforez, AteşMalign Hipertermi (>41°C)
Renal/MetabolikDehidratasyonRabdomiyoliz, Akut Tübüler Nekroz (ATN)

Bu hücresel süreçler acilde gözlenen: ajitasyon/psikoz, hipertansif kriz, aritmi, hipertermi, nöbet, inme, rabdomiyoliz ve çoklu organ yetmezliği tablolarının biyolojik temelini oluşturur. Oksidatif stres ve mitokondriyal disfonksiyonun geri dönüşsüz nöronal hasara ilerlemesi, kronik kullanıcıda kognitif bozulma ve Parkinsonizm riskini artıran kalıcı hasara zemin hazırlar.

Metamfetamin toksisitesinde tedavi: Acil serviste temel yaklaşım

  1. İlk Yaklaşım ve Destek Tedavisi

ABC yaklaşımı:

Havayolu:

Şiddetli ajitasyon, bilinç değişikliği veya ciddi hipertermi varsa erken entübasyon.

Solunum: Yüksek akım O₂, solunum sayısı ve ETCO₂ takibi.

Dolaşım:

2 geniş damar yolu, EKG, kan basıncı, ritim monitörizasyonu, geniş spektrum tetkik (elektrolit, CK, böbrek fonksiyonu, troponin, laktat, kan gazı).

IV sıvı:

İzotonik kristaloid (0.9% NaCl veya Ringer laktat) ile hipovolemi, rabdomiyoliz ve böbrek hasarını önleme.

  • Ajitasyon, Sempatomimetik Fırtına ve Psikoz Tedavisi

Birinci basamak: Yüksek doz titrasyonlu benzodiazepin

Midazolam IV/IM/IN veya diazepam/lorazepam IV.

Hedef: Ajitasyonun kontrolü, sempatik deşarjın ve dolayısıyla taşikardi/hipertansiyon ve hiperterminin azalması.

Yetersizse: Antipsikotik eklenebilir (haloperidol, olanzapin, droperidol; QT ve hipotansiyon takibiyle).

Fiziksel restriksiyon, yalnızca hayatı tehdit eden durumda, sedatifle kombine ve kısa süreli.

  • Hipertermi ve Rabdomiyoliz Yönetimi

Giysi çıkarma, buharlaştırmalı soğutma, buz paketleri, soğuk IV sıvı.

Vakalarda 40 °C ve üzeri + kas rijiditesi varsa: Yüksek doz benzodiazepin, gerekirse nöromüsküler blokaj + entübasyon.

Parasetamol gibi antipiretikler etkisizdir.

Rabdomiyoliz:

Agresif IV sıvı; idrar çıkışı ≥1–2 mL/kg/s.

Hiperkalemi, asidoz ve AKI gelişirse nefroloji/diyaliz.

  •  Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Hipertansiyon/taşikardi:

Önce sedasyon + sıvı.

Persistan hipertansif kriz için kısa etkili titrasyonlu vazodilatörler (örn. nitroprussid, nitrogliserin ± alfa‑bloker); saf beta‑blokerlerden (özellikle seçici) kaçınma eğilimi.

Göğüs ağrısı / iskemi: Standart AKS protokolü (ASA, nitrat, heparin, kardiyoloji).

Aritmiler: ACLS algoritmaları; özellikle K⁺, Mg²⁺, asidozun düzeltilmesi.

Özet Tablo: Acilde Ana Tedavi Hedefleri

Klinik problemTedavi
Ajitasyon / psikozYüksek doz benzodiazepin ± antipsikotik
Hipertansiyon / taşikardiSedasyon, sıvı, gerekirse vazodilatör
HipertermiAktif soğutma, kas aktivitesini baskılama
Rabdomiyoliz / AKIAgresif sıvı, elektrolit düzeltme

Figure 1 Metamfetamin toksisitesinde başlıca tedavi hedefleri

  • Nörolojik Komplikasyonlar

Nöbet: Benzodiazepin ilk basamak; devamında levetirasetam/fenitoin.

İnme şüphesi: Hızlı görüntüleme (BT ± BT anjiyo), nöroloji; reperfüzyon kararları standart inme protokollerine göre.

  • Yatış, İzlem ve Uzun Dönem

Orta/ağır toksisite bulguları varsa (hipertermi, rabdomiyoliz, AKI, EKG değişikliği, nöbet, inme, ciddi psikoz) yatış.

Stabil, hafif olgular psikiyatri/madde bağımlılığı birimlerine yönlendirilerek taburcu edilebilir.

SONUÇ

Metamfetamin (METH) zehirlenmesi, multisistemik tutulum gösteren ve acil tıp pratiğinde yönetimi zorlayıcı olan dinamik bir toksikolojik acildir. Yapılan güncel retrospektif çalışmalar, kanda metamfetamin saptanan vakalarda mortalitenin sıklıkla kardiyovasküler kollaps, yaygın visseral konjesyon ve kardiyak hipertrofi ile korele olduğunu ortaya koymaktadır. Klinik spektrumda, “plugging” olarak bilinen istemli rektal uygulama, yüksek mukozal vaskülarite ve emilim hızı nedeniyle intravenöz kullanımı taklit eden ani ve şiddetli sistemik toksisite tablolarına yol açabilmektedir. Ayrıca, karaciğer fonksiyonları normal seyretmesine ve hiperamonyemi görülmemesine rağmen gelişen METH ilişkili akut ensefalopati vakaları, ilacın kan-beyin bariyeri üzerindeki doğrudan nörotoksik etkisini ve tanısal süreçteki zorlukları kanıtlamaktadır. Klinik şüphenin düşük olduğu atipik semptomlu başvurularda dahi laboratuvar doğrulamasının yapılması, tanının netleştirilmesi ve uygun resüsitasyon stratejilerinin belirlenmesi açısından hayati bir araçtır.

Literatürdeki ekstrem vakalar ve polidrog kullanımı incelendiğinde, metamfetaminin alkol veya diğer uyarıcı maddelerle kombinasyonu, otopsi serilerinde saptanan mortalite oranlarını ve adli toksikolojik bulguların karmaşıklığını artırmaktadır. Özellikle kullanıcılar arasında, opioid ilişkili doz aşımı risklerini yönetmek amacıyla metamfetaminin bir “strateji” olarak kullanılması (örn. aşırı sedasyonu baskılamak için METH kullanımı), paradoksal olarak polidrog toksisitesini ve fatal seyreden kardiyorespiratuar olayları tetikleyebilmektedir. Paket sızıntısı kaynaklı “body stuffer” fenomeninde aniden gelişen dirençli status epileptikus ve 41°C üzerindeki malign hipertermi tabloları ise en yüksek mortalite riskini taşımaktadır. Bu bağlamda bildirilen vakalar, polisten kaçarken yutulan paketlerin gastrointestinal sistemde rüptüre olması sonucu gelişen masif intoksikasyonların, adli tıp ve acil tıp disiplinleri için en ölümcül senaryolardan biri olduğunu vurgulamaktadır. Bu durumlarda benzodiazepinlere ek olarak acil nöromüsküler blokaj, entübasyon ve agresif soğutma protokolleri zorunludur.

Klinik tabloyu ağırlaştıran diğer spektrumlar arasında; koroner risk faktörü olmayan gençlerde gelişen akut miyokard enfarktüsleri, bazal ganglion yerleşimli intraserebral hemorajiler ve gebelerde kontrolsüz vazokonstrüksiyona bağlı gelişen ablasyo plasenta yer almaktadır. Kronik maruziyette ise ejeksiyon fraksiyonunun %20’lere kadar gerilediği “Meth-heart” kardiyomiyopatisi, rabdomiyolize sekonder akut tübüler nekroz ve dopaminerjik nöron hasarı sonucu gelişen kalıcı parkinsonizm benzeri tablolar, bu zehirlenmenin kalıcı morbidite yükünü oluşturmaktadır.

‘’Metamfetaminin bağımlılık yapıcı etkisi oldukça yüksektir.’’

Metamfetamin almayan bağımlı; endişeli, tükenmiş bir görünüm, ağır depresyon, psikoz, yoğun uyuşturucu isteği olarak kendini gösterir.

Metamfetamin bağımlılığı nasıl tedavi edilir?

Metamfetamin bağımlılığını tedavi etmek için onaylanmış herhangi bir ilaç bulunmamaktadır. İyi haber şu ki, metamfetamin kötüye kullanımı önlenebilir ve ilaca bağımlılık davranışsal terapilerle tedavi edilebilir. Şimdiye kadar metamfetamin bağımlılığı için en etkili tedaviler, davranışsal terapilerdir.

Hastaların ilaç kullanımını tetikleyebilecek durumları tanımasına, bunlardan kaçınmasına ve bunlarla baş etmesine yardımcı olan bilişsel-davranışçı terapiler en etkili yöntemlerdir. Hastaları ilaçsız kalmaya teşvik etmek için ödüller kullanan motivasyonel teşvik terapileri başarılıdır.

İnsanlar, uzun süreli metamfetamin kullanımdan kaynaklanan çok sayıda tıbbi ve kişisel sorunu ele alan etkili tedavilere hazır ve istekli ise bağımlılıktan kurtulabilir. 

KAYNAKLAR

  1. Naoi, M., Wu, Y., Maruyama, W., & Shamoto‐Nagai, M. (2025). Phytochemicals Modulate Biosynthesis and Function of Serotonin, Dopamine, and Norepinephrine for Treatment of Monoamine Neurotransmission-Related Psychiatric Diseases. International Journal of Molecular Sciences, 26. https://doi.org/10.3390/ijms26072916.
  2. Paulus, M., & Stewart, J. (2020). Neurobiology, Clinical Presentation, and Treatment of Methamphetamine Use Disorder: A Review.. JAMA psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2020.0246.
  3. Tobolski, J., Sawyer, D., Song, S., & Afari, M. (2022). Cardiovascular disease associated with methamphetamine use: a review. Heart Failure Reviews, 27, 2059 – 2065. https://doi.org/10.1007/s10741-022-10261-7.
  4. Karakukcu, C., Ciraci, M. Z., Kocer, D., Zararsiz, G. E., Reyhancan, M., & Altintop, I. (2018). Regional drug abuse prevalence depending on laboratory based urine illicit drug screening results/Laboratuvar verilerine dayali idrarda yasa disi madde analiz sonuclarina gore bolgesel madde kullanim yayginliginin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 19(2), 169-177.
  5. Nalçacı, S., Oruç, M., Şamdancı, E., & Güven, S. (2025). Otopsisi Yapılan ve Kanda Alkol, Uyutucu Uyuşturucu ve Uyarıcı Madde Tespit Edilen Vakaların Retrospektif Olarak İncelenmesi. Adli Tıp Dergisi, 39(2), 147-158.
  6. Ferrer, C. R., Muñiz, I. G., Guerrero, M. Á., Ferrando, J. P., Estean, M. Á. L., León, G. T., … & Martín, B. B. (2020). Amphetamine and methamphetamine poisonings attended in hospital emergency departments: clinical features and the usefulness of laboratory confirmation. Emergencias, 32, 26-32.
  7. Farag A, Nordt SP, Perese J. Methamphetamine Poisoning After “Plugging” Intentional Recreational Rectal Use. J Emerg Med. 2024 May;66(5):e597-e600. doi: 10.1016/j.jemermed.2024.01.004. Epub 2024 Jan 8. PMID: 38556372.
  8. Rabbany JM, Fitzgerald K, Bowman J, Dong F, Neeki MM. Methamphetamine-induced encephalopathy in the absence of hyperammonemia. BMC Psychiatry. 2023 Apr 20;23(1):276. doi: 10.1186/s12888-023-04764-2. PMID: 37081388; PMCID: PMC10120267.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
EtkinliklerGenelHaber ve Duyurular

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu, 19-20 Haziran, Van

tarafından Ömer Taşkın
yazan Ömer Taşkın
Etkinlik adıTemel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi19-20 Haziran 2026
Etkinlik İliVan
Etkinlik adresiVan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu
Çalışma Grubu BaşkanıProf. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel KoordinatörüProf. Dr. Ataman KÖSE
Kurs Yerel KoordinatörüDr. Öğr. Üyesi Mehmet Tatlı
EğiticilerProf. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
 Prof. Dr. Ataman KÖSE
 Doç. Dr. İsmail Altıntop
 Doç. Dr. M. Reşit Öncü
 Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç
 Dr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
 Dr. Öğr. Üyesi Mehmet Tatlı
 Uzm. Dr. Ahmet Aykut

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Toksikoloji Kurslarının amacı, tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve tüm hekimlere, toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal, hem de tedaviye yönelik yaklaşımlar, güncel literatür ve kılavuzlar eşliğinde sunulmaktadır.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, hekimler

Kurs Planı

Temel ve İleri toksikoloji kursu iki gün olarak tasarlanmıştır. Kursumuz 19 Haziran 2026 günü sabah 08.30’da kayıt ile başlamaktadır. İlk ders saat 09.00’da olup, son ders 17.00’de bitecektir. Kursumuzun ikinci günü dersler sabah 09.00, akşam 16.00 arasındadır. 20 Haziran 2026 saat 16.00’da kursiyerlerimize sertifikaları verilerek kapanış töreni yapılacaktır.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni Sınıf veya amfi

Kursa nasıl kayıt yaptırırım?

İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar:

Kurs ücreti: 4000 TL

  • Gün içinde sınırsız sıcak içecek ve ikramlar
  • Kursa özel Whatsapp iletişim grubu kurulacaktır.
19 Haziran 2026 CUMA
08:30-09:00Açılış-Kurstan Beklentiler 
09:00-09:40Toksikolojide Semptomatoloji ve ToksidromlarProf. Dr. Ataman KÖSE
09:40-10:20Dekontaminasyon ve Antidotlar/Lipid tedavisiDr. Öğretim Üyesi Mehmet Tatlı
10:20-10:40ARA 
10:40-11:20Toksik Alkol ZehirlenmeleriDr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
11:20-12:00Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç
12:00-13:30ÖĞLE YEMEĞİ ARASI 
13:40-14:20İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)Doç. Dr. İsmail Altıntop
14:20-14:40ARA 
14:40-15:20Antidepresan ZehirlenmeleriUzm. Dr. Ahmet Aykut
15:20-16:00Tarım İlaçlarına Bağlı Zehirlenmeler Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
16.00-16.20ARA 
16.20-17.00Ekstrakorporeal TedavilerDr. Öğretim Üyesi Mehmet Tatlı
20 Haziran 2026 CUMARTESİ
09:00-09:40Sokak İlaçları ile olan ZehirlenmelerDoç. Dr. İsmail Altıntop
09:40-10:20Bitkisel Ürünler ile olan zehirlenmelerUzm. Dr. Ahmet Aykut
10:20-10:40ARA 
10:40-11:20Mantar ZehirlenmeleriDoç. Dr. M. Reşit Öncü
11:20-12:00Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker ZehirlenmeleriProf. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
12:00-13:00ÖĞLE YEMEĞİ ARASI 
13:00-13:40Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep ve Örümcek SokmalarıProf. Dr. Ataman KÖSE
13:40-14:20Kimyasal SilahlarDr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
14:20-14:40ARA 
14:40-15:20 Olgularla ToksikolojiProf. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar Prof. Dr. Ataman KÖSE  Dr. Öğr. Üyesi Akif Yarkaç Dr. Öğr. Üyesi Ömer Taşkın
15:20-16:00Söz SizdeTüm Eğitmenler
16.00-16.30KAPANIŞ, SERTİFİKA TÖRENİ 

            Adres:    Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu, Van

,

            İletişim:         Prof. Dr. Ataman Köse

                                   [email protected]

                                   +90 532 775 05 12

                                   Dr. Öğr. Üyesi Mehmet Tatlı

                                   05301761219

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TFT

Koku Kapıdan Girdiğinde Çok Geç Olabilir: Toksikolojik Afetlerde Acil Servis Yönetimi

tarafından Ömer Taşkın
yazan Ömer Taşkın

Prof. Dr. Ayşe Handan DÖKMECİ

“Bhopal’den günümüze büyük endüstriyel kazalar ve toksik salımlar bize ne öğretti?

 Karşılaştırmalı literatür ışığında pratik bir müdahale çerçevesi.”

Acil serviste bazı günler “normal” akar: göğüs ağrısı, travma, sepsis… Ama bazı günler, daha kapıdan giren hastanın kokusu, giysisindeki ıslaklık, aynı anda gelen birden fazla benzer semptomlu kişi ya da ambulans ekibinin belirsiz ifadeleri size şunu düşündürür: “Bu sıradan bir vaka değil; bu bir toksikolojik olay olabilir.” Kimyasal sızıntılar, endüstriyel kazalar, kitle maruziyetleri, radyolojik olaylar ve daha karmaşık “teknojenik” krizler; acil servisi sadece klinik açıdan değil, operasyonel ve halk sağlığı açısından da aynı anda test eder.

Bu yazıda, toksikolojik afetleri acil servis perspektifiyle ele alacağım: “Neyi ortak, neyi farklı yönetiyoruz?”, “Hangi hatalar tekrar ediyor?” ve “Acil servis bunu nasıl sistematik bir çerçeveye oturtabilir?” Sorularına, karşılaştırmalı literatürde öne çıkan bulgular üzerinden pratik yanıtlar üreteceğim.

Neden karşılaştırmalı bakmak zorundayız?

Toksikolojik afetler birbirinden çok farklı görünebilir: Birinde klor gazı sızıntısı, diğerinde radyolojik bir olay, başka birinde endüstriyel patlama… Ancak literatürün işaret ettiği kritik nokta şudur: olay türleri değişse de acil servis içinde tekrar eden işlevsel sorunlar var. KBRNp (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer, patlayıcı) olaylarına acil servis yanıtını inceleyen sistematik derleme, özellikle tanıma–dekontaminasyon–triyaj–surge kapasitesi–personel güvenliği gibi “ajan bağımsız” fonksiyonların her olayda yeniden gündeme geldiğini gösteriyor (Razak & Barnes, 2018). Diğer yandan, ulusal sağlık sistemlerinin “teknojenik aciller”e yanıtını bir araya getirerek tartışan çalışmalar, sahadaki klinik kararların üzerinde yer alan yönetişim, koordinasyon, risk iletişimi ve iyileşme katmanlarının da olaylar arası karşılaştırmaya açık olduğunu vurguluyor (Orlov, 2025).

Bu nedenle “tek tek olaylara” değil, ortak fonksiyonlara odaklanan bir yaklaşım; acil servis hazırlığını daha ölçülebilir ve öğretilebilir hale getiriyor.

1) İlk kırılma noktası: Olayı erken tanımak (“Bu toksikolojik olabilir mi?”)

Toksikolojik afetlerde ilk saatlerin en kritik riski şudur: Olayın doğası geç fark edilir ve acil servis bir süre “rutin klinik modda” çalışır. Razak ve Barnes’ın (2018) acil servis yanıtına dair sentezi, özellikle KBRNp bağlamında erken tanıma/erken şüphe eksikliğinin iki sonucu olduğunu öne çıkarır:

  1. Klinik yönetimde gecikme: Maruziyet yolu, beklenen toksidrom, antidot gereksinimi veya izolasyon/dekontaminasyon gereksinimi geç anlaşılır.
  2. İkincil kontaminasyon riski: “Kendi başına gelen” (self-referred) mağdurlar, dekontaminasyon yapılmadan triyaj alanına/servis içine girebilir. Bu da personel ve diğer hastalar için yeni bir maruziyet zinciri oluşturur.

Pratikte bu, acil servis için şu anlama gelir: Toksikolojik afet yaklaşımı bir “olay günü” protokolü değil, “günlük klinik şüphe kasının” bir uzantısı olmalı. Benzer şikâyetlerle aynı zaman aralığında gelen hastalar, açıklanamayan irritan semptom kümeleri, belirgin koku/kimyasal temas öyküsü, sahadan gelen parçalı bilgiler… Bunlar “toksikolojik olay alarmı”dır.

2) Dekontaminasyon: teknik bir işlem değil, bir sistem stres testi

Dekontaminasyon çoğu zaman pratikte “yer var mı, kim yapacak, ne kadar KKE (Kişisel Koruyucu Ekipman) var?” sorularına takılır. Oysa literatürde dekontaminasyon, olay anında acil servisin lojistik, mahremiyet, triyaj, güvenlik ve iletişim kapasitesini aynı anda ölçen bir işlev olarak ele alınıyor (Razak & Barnes, 2018).

KBRNP olaylarına acil servis yanıtını inceleyen çalışma, kitlesel dekontaminasyonda şu temaların tekrar ettiğini gösterir (Razak & Barnes, 2018):

  • Akış yönetimi: Dekontaminasyona gidecek hasta ile doğrudan klinik alana girecek hastanın ayrımı net değilse tıkanma olur.
  • Kaynak sürekliliği: Malzeme (ör. KKE) bittiğinde süreç çöker; “ilk 30 dakikayı” kaldıran plan “ilk 6 saati” kaldıramayabilir.
  • Personel eğitimi: Prosedür biliniyorsa bile, gerçek olayda rol dağılımı ve iletişim aksar.

Toksikolojik acillerin tıbbi-sıhhi sonuçlarının yönetimine dair pratik odaklı değerlendirmeler ise (özellikle kimyasal olaylar için) standartlaştırma eksikliği, eğitim ve kaynak yetersizliklerini tekrar eden açıklar olarak vurgular (Prostakishin & Avetisov, 2020). Bu iki bakış birlikte okunduğunda ortaya çıkan net mesaj: Dekontaminasyon, “bir ekip” meselesi değil; tüm acil servisin operasyonel mimarisi meselesidir.

3) Triyaj ve Kapasite Aşımı: toksikolojik olaylarda “klasik triyaj” neden yetmez?

Toksikolojik olayların triyajında iki özgün zorluk var:

  1. Belirti şiddeti ile risk her zaman paralel değil. Bazı ajanlarda gecikmeli ağırlaşma (latent dönem) görülebilir; ilk anda iyi görünen hasta ilerleyen saatlerde kötüleşebilir. Bu durum, “görünene göre” triyajın hatalı güven hissi üretmesine neden olur.
  2. Kaynak türü farklıdır. Normalde sedye/oda/monitör sayısı belirleyiciyken; toksik olaylarda dekontaminasyon hattı, KKE, antidot, izolasyon alanı, zehir danışma hizmetleri ve laboratuvar kapasitesi belirleyici hale gelir.

Epidemiyolojik yöntemler üzerinden çevresel halk sağlığı afetlerinden çıkarılan dersler, özellikle maruziyetin ölçüm zorlukları ve yanlış sınıflandırma riskinin, klinik akışın üzerinde de gölge oluşturduğunu hatırlatır: kim maruz kaldı?, ne kadar kaldı?, ne zaman kaldı? soruları net değilse hem klinik karar hem de izlem/raporlama zayıflar (Svendsen & Bennett, 2012).

Bu yüzden toksikolojik kapasite aşımı yönetimi, “yatak sayısı artırma”nın ötesinde; Klinik önceliklendirme + hasta trafiği yönetimi + kaynak optimizasyonunagöre kapasite planlaması gerektirir.

4) Halk sağlığı ile kesişim: Tahliye, hassas gruplar ve risk iletişimi

Acil servis hekimi çoğu zaman “sahanın” kararlarını izler: tahliye mi, yerinde kalma (shelter-in-place) kararları, güvenli bölge, toplanma alanları… Fakat bu kararlar doğrudan acil servisin hasta yükünü, hasta profilini ve maruziyet düzeyini belirler.

Kimyasal kazalarda tahliye trendlerini inceleyen çalışma, zaman içinde olayların doğasının ve sonuçlarının değiştiğini; daha geniş ölçekli tahliyelerin daha sık gündeme geldiğini vurgulamaktadır (Cutter, 1991). Bu, klinik açıdan şu anlama gelir: Tahliye kararı daha “normalleşmiş” bir müdahale olsa da, her tahliye iyi yönetilmezse sağlık etkilerini azaltmak yerine artırabilir (ör. kırılgan gruplarda taşınma kaynaklı komplikasyonlar, tedavi kesintileri gibi). Hassas gruplar konusu burada kilit nokta olarak karşımıza çıkmakta. Akut kimyasal salımların hassas popülasyonlar üzerindeki halk sağlığı sonuçlarını inceleyen çalışma, çocuklar, yaşlılar ve kurum bakımındaki bireylerin olaylardan orantısız etkilenebileceğini ve planlamanın bu gerçeğe göre yapılması gerektiğini ortaya koymakta (Ruckart & Orr, 2008). Acil servis için bu durum; pediatrik ve geriatri kapasitesi, kronik ilaç sürekliliği, oksijen/cihaz bağımlı hastaların lojistiği ve “kurumdan gelen toplu başvurular” gibi senaryoların önceden çalışılması demektir.

Toksikolojik afetlerde tahliye yönetimine ilişkin değerlendirmeler, ülke/olay farklılıklarına rağmen ortak başlıkları öne çıkarır: hızlı bildirim, karar süreçlerinin netliği, altyapı hazırlığı. Bu bileşenler, acil servisin “saha ile aynı dili konuşması” için önemlidir: risk iletişimi ne kadar netse, acile gelenlerin profili o kadar öngörülebilir olur.

5) Uzun dönem izlem: Acil servis “bitti” dediğinde afet bitmiyor

Acil servis, afetin ilk klinik penceresini yönetir; ama toksikolojik afetlerin gerçek yükü çoğu zaman aylar-yıllar içinde çıkar. Çernobil, Dünya Ticaret Merkezi, Bhopal ve Graniteville gibi olaylardan ders çıkaran epidemiyolojik değerlendirmeler; uzun dönem izlemin en zor kısmının “maruziyetin doğru sınıflanması” ve uygun kohort/çıktı seçimi olduğunu vurgular (Svendsen & Bennett, 2012). Bu, acil servis açısından kritik bir noktaya bağlanır:

  • İyi kayıt = iyi bilim + iyi halk sağlığı. Olay günündeki triyaj notları, semptom başlangıç zamanı, olası maruziyet yeri/şekli ve uygulanan dekontaminasyon/tıbbi tedaviler; ileride hem klinik izlem hem de epidemiyolojik değerlendirmeler için altın veridir.

Ayrıca “teknojenik aciller” perspektifinden bakıldığında, sağlık sisteminin yanıtı sadece akut klinik yönetimle sınırlı değildir; iyileşme, izlem, psikososyal destek ve kurumlar arası koordinasyon da değerlendirme alanıdır (Orlov, 2025). Bu nedenle acil servisler, olay bittiğinde bile veri aktarımı ve izlem mekanizmalarının başlangıç noktasıdır.

6) Acil servis için pratik bir çerçeve: “5 Fonksiyon, 1 Akış”

Bu yazı kapsamında uygulanabilir bir çerçeve önermek gerekirse, toksikolojik afetleri şu 5 fonksiyon üzerinden düşünmek, hem eğitim hem de tatbikat planlamasını kolaylaştırır:

  1. Şüphe ve Tanıma (Recognition): benzer semptom kümeleri, koku/irritan bulgular, olay bilgisi (Razak & Barnes, 2018).
  2. Ayrıştırma ve Güvenlik (Isolation/Zone): sıcak–ılık–soğuk alan mantığı, personel güvenliği, ikincil kontaminasyonun önlenmesi (Razak & Barnes, 2018).
  3. Dekontaminasyon (Decon): kitlesel akış, mahremiyet, KKE sürekliliği, rol dağılımı (Razak & Barnes, 2018; Prostakishin & Avetisov, 2020).
  4. Klinik Yönetim (Care): toksidrom yaklaşımı, destek tedavileri, antidot/özgül tedaviler, gözlem süreleri (Prostakishin & Avetisov, 2020).
  5. Veri–Bildirim–İzlem (Public health link): kayıt kalitesi, bildirim, hassas gruplar, tahliye/sığınma kararlarıyla eşgüdüm (Ruckart & Orr, 2008; Svendsen & Bennett, 2012).

Bu 5 fonksiyon, ajan türü ne olursa olsun acil servisin “omurga” işlevlerini temsil eder. Olay özelinde değişen şey; bu fonksiyonların ağırlığı ve hızıdır.

Son söz: “Karşılaştırmalı düşünmek” acil servisin refleksi olmalı

Toksikolojik afetler nadir görünebilir, ama etkisi büyüktür. Literatür bize şunu söylüyor: Birçok olayda tekrar eden başarısızlıklar var—erken tanıma gecikiyor, dekontaminasyon akışı tıkanıyor, kaynak türü yanlış öngörülüyor, hassas gruplar gözden kaçıyor ve kayıt/izlem zayıf kalıyor (Razak & Barnes, 2018; Prostakishin & Avetisov, 2020; Ruckart & Orr, 2008; Svendsen & Bennett, 2012). İyi haber şu: Bu hatalar “kader” değil; fonksiyon bazlı planlama ve düzenli tatbikatla yönetilebilir.

Acil tıp uzmanları için asıl hedef, her olayı ezberlemek değil; olaylar arasında değişmeyen fonksiyonları güçlendirmektir. Çünkü toksikolojik afetlerde “ilk saatler” çoğu zaman hem hastanın, hem personelin, hem de toplumun kaderini belirler.

Kaynakça

Cutter, S. L. (1991). Fleeing from Harm: International Trends in Evacuations from Chemical Accidents. International Journal of Mass Emergencies & Disasters, 9(2), 267-285. https://doi.org/10.1177/028072709100900209

Orlov, S.A. (2025). Current challenges in evaluating national health systems’ response to technogenic emergencies. Russian Military Medical Academy Reports, 44(2), 175-187.Prostakishin, A., S. Sarmanaev, G. Avetisov (2020). Main drawbacks in eliminating medical and sanitary consequences of chemical emergencies. Disaster Medicine, 4(2), 45–52.

Razak S, Hignett S, Barnes J. Emergency Department Response to Chemical, Biological, Radiological, Nuclear, and Explosive Events: A Systematic Review. Prehospital and Disaster Medicine. 2018;33(5):543-549. doi:10.1017/S1049023X18000900

Ruckart PZ, Orr MF. Public health consequences on vulnerable populations from acute chemical releases. Environ Health Insights. 2008 Jul 9;1:3-10. doi: 10.4137/ehi.s828.

Svendsen ER, Runkle JR, Dhara VR, Lin S, Naboka M, Mousseau TA, Bennett C. Epidemiologic methods lessons learned from environmental public health disasters: Chernobyl, the World Trade Center, Bhopal, and Graniteville, South Carolina. Int J Environ Res Public Health. 2012 Aug;9(8):2894-909. doi: 10.3390/ijerph9082894

Tin D, Cheng L, Hata R, Hertelendy AJ, Hart A, Ciottone G. Descriptive Analysis of the Healthcare Aspects of Industrial Disasters Around the World. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. 2023;17:e400. doi:10.1017/dmp.2023.64.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
GenelTFT

Organofosfat Nörotoksisitesi İçin Yeni Panzehirler

tarafından Mesut Gürbüz
yazan Mesut Gürbüz

Herkese merhabalar, her daim önemli zehirlenmeler olan, organofosfat zehirlenmesi ile ilgili 2019 yılında Current Opinion in Toxicology dergisinde yayınlanmış Reddy’nin (1) yazdığı derlemenin özetini sunacağız. Keyifli okumalar.

Dünya çapında intiharlar veya tarım kazaları nedeniyle her yıl binlerce organofosfatlı pestisit zehirlenmesi meydana gelmektedir. Monokrotofos, parathion, klorpirifos, paraokson ve diizopropilflorofosfat (DFP) gibi OP pestisitler güvenilir tehdit ajanları olarak kabul edilmektedir. Sinir gazları; tabun (GA), sarin (GB), soman (GD), siklosarin (GF) ve VX gibi maddeler bilinen en zehirli kimyasal maddeler arasındadır, savaşlarda kimyasal silah olarak veya sivillere karşı biyoterör ajanı olarak kullanılırlar. Novichok olarak bilinen bileşikler, şimdiye kadar üretilmiş en ölümcül kimyasal silahlar arasında kabul ediliyor ve bileşimlerinin belirsizliği nedeniyle tespit edilmesi zordur. Bu bileşiklerin sıvı veya gaz hali farketmeksizin maruz kalındıktan dakikalar sonra insanları öldürdüğü biliniyor. Rusça’da “yeni gelen” anlamına gelen Novichok maddesi, Suriye’de kullanılan sarinden veya Malezya’da Kim Jong Nam’ın suikastında kullanılan VX’ten daha tehlikeli ve gelişmiş bir sinir gazıdır.

Organofosfatlar ve sinir gazları, ortak mekanizmalar yoluyla ölümcül nörotoksisiteye neden olurlar. Bu mekanizmalar öncelikle asetilkolinesterazı (AChE) geri dönüşümsüz olarak inhibe ederek nörotoksisiteye yol açar; bu da merkezi ve periferik sinir sistemlerinde sinaptik aralıkta aşırı asetilkolin (ACh) birikimine neden olur. Plazmada, eritrositlerde, dokularda ve beyinde AChE’yi inhibe ederler. Sonuç olarak, ACh sinaptik aralıklarda aşırı birikir, bu da yaygın ve aşırı sinir uyarımına neden olur ve kaslar sürekli olarak kasılmaya başlar, gevşeme yeteneğinden yoksun kalır. Bu durum kas spazmlarına, konvülsiyonlara, sürekli nöbetlere, solunum arrestine ve ölüme yol açar. OP saldırısından canlı kurtulan kişinin, ciddi beyin hasarı yaşama olasılığı yüksektir.

Organofosfatların başlıca etkisi iskelet kasları üzerindedir, kas fasikülasyonlarına ve kasılmalarına ve ayrıca gösterge niteliğinde olan miyozis’e neden olur. Sinir gazına maruziyet burun akıntısı ile başlar ve bronkokonstriksiyona ve sekresyonların artmasına neden olur ve toksik belirtilerin ortaya çıkmasından sonra solunum arresti gerçekleşir. Ciddi MSS belirtileri bilinç kaybı, nöbet ve apnedir. Status epileptikus, maruziyetten dakikalar sonra ortaya çıkar, 30 dakika ve daha uzun süre devam edebilir. Hemen kontrol altına alınmazsa, bu durum yaygın beyin hasarına ve ölüme neden olabilir.

OP zehirlenmesi yönetimi, dekontaminasyon, ventilasyon ve panzehirlerin uygulanmasını içerir. OP zehirlenmesinin tedavisinde üç ilaç kullanılır: atropin sülfat, pralidoksim klorür (2-PAM) ve diazepam. Bu ilaçlar, kimyasal saldırı veya kaza durumunda kullanılmak üzere otomatik enjektörlü CHEMPACK’ler halinde dağıtılır. Sinir gazı maruziyeti için ise risk altında olan askeri personellerde profilaktik premedikasyon olarak piridostigmin bromür kullanılır.

Maruziyet sonrası, atropin biriken ACh’nin etkilerini bloke ederek salivasyonu ve bronkokonstriksiyonu azaltarak solunumu kolaylaştırırken, 2-PAM ise ajan-enzim bağını kırarak AChE enzimini serbest bıraktırır. Atropin ve 2-PAM, MSS’ye zayıf girişi nedeni ile sınırlı bir etkiye sahiptir. Bu sebeple OP’lerin nikotinik etkileri olan spazmlar ve fasikülasyonlar atropin ile iyileştirilemez. Atropin ve 2-PAM tedavisine rağmen, MSS’de kontrolsüz ACh birikir ve epileptik nöbetlere (status epileptikus dahil) ve kolinerjik krize neden olur.

OP nörotoksisitesinde diazepam ve midazolam maruziyetten hemen sonra verildiğinde OP kaynaklı nöbetleri ve beyin hasarını önlemeye yardımcı olabilen benzodiazepin (BDZ) grubu antikonvülsanlardır. Her iki ilaç da OP maruziyetinden sonra 30 dakika içinde verildiğinde etkilidir, ancak maruziyetten bir veya iki saat sonra fazla etkileri olmaz. Kimyasal savaş ve beklenmedik biyoterörizmde, bu 30 dakikalık süre gerçekçi bir zaman dilimi değildir. Bu nedenle, konvülsif nöbetler ve status epileptikus ve OP maruziyetinin nörotoksik belirtileri, kalıcı derin nöronal beyin hasarına ve ölüme neden olur. Askerler sinir gazı saldırısı durumunda kişisel kullanım için sıklıkla panzehir kitleri taşısa da, sivillerin antikonvülsan ilaçlara erişimi zordur; hastaneye ulaşma ve ilaçların uygulanması süreci yaklaşık en az 40 dakika sürer. Yani bu OP’a maruz kaldıktan sonra, herhangi bir antikonvülsanın yaklaşık 40 dakikadan sonra bile etkili olması gerekir. Kimyasal saldırı sonrası sağ kalanlarda, OP kaynaklı nörotoksisite, uzun süreli beyin hasarına ve yıkıcı nöropsikiyatrik işlev bozukluğuna yol açabilir. Hatta Matsumoto ve Tokyo’daki sarin saldırılarından beş yıl sonra dahi, sarine maruz kalan insanlarda yıkıcı nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar bildirilmiştir.

Hayvan modellerinde DFP maruziyetinden sonra, OP zehirlenmesinde en yaygın kullanılan BDZ’ler için iki önemli mekanizma incelenmiş; ilk olarak, her bir ilacın nöbetleri ve status epileptikusu ne kadar etkili bir şekilde baskıladığına, ikinci olarak, ilaçların beyin hasarına karşı ne kadar etkili bir şekilde koruma sağladığına bakılmış. Her iki çalışmanın sonuçlarına göre, diazepam ve midazolamın maruziyet sonrası 10. Dakikada verildiğinde nöbetleri, nörodejenerasyonu ve nöroinflamasyonu kontrol etmede çok etkili olduğunu göstermiş. Bununla birlikte, her iki ilaç da maruziyet sonrası 60. dakika veya 120. dakika sonra uygulandığında tamamen etkisiz bulunmuş. BDZ’ler, status epileptikus tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlardır, ancak direnç konusunda güçlü kanıtlar mevcuttur.

BDZ’ler sinaptik GABA-A reseptörlerinin pozitif allosterik agonistleri olduğundan, farmakokinetik bir mekanizmadan ziyade reseptörlerin kaybı veya içselleştirilmesi gibi farmakodinamik dahil olmak üzere birden fazla mekanizma, etkinliklerinin azalmasına katkıda bulunabilir. BDZ’lerin maruziyet sonrası geç dönemde nöbetleri kontrol edemediği, ancak bunun beyinde yeterli miktarda bulunmamalarından değil, hedef reseptörlerin kaybı, nöronların kaybı ve hasara bağlı inflamasyonundan kaynaklı olduğu daha olası düşünülmektedir.

OP kaynaklı nöbetin başlangıcından itibaren 10 ila 20 dakika içinde nöron hücrelerinin %50’sinden fazlasında BDZ reseptörleri kaybolur. BDZ uygulandığında geride kalan reseptörlere bağlanıyor, ancak üretebilecekleri maksimum etki, verilen dozdan bağımsız, mevcut reseptör sayısına bağlı olduğundan nöbetlerin kısmi kontrolü için tekrarlanan BDZ dozlarına ihtiyaç duyuluyor ve bu da kurbanlarda sedasyon, solunum depresyonu ve toleransa yol açıyor. Dahası, OP zehirlenmesi astrogliosis ve mikrogliosis ile kanıtlandığı gibi nöronları da öldürür ve bu da çok az BDZ reseptörü problemini daha da kötüleştirir çünkü ilacın reseptörlere bağlanabilmesi için hücrenin canlı olması gerekir. Aşırı nöronal uyarılma ve senkronizasyonun nöbetlere dönüşmesini engelleyen inhibitör ara nöronların kaybı da, kendi kendini sürdüren bir nöbet devresi oluşturur. Bunlar da, BDZ’lerin sahadan sonra uygulandığında neden başarısız olduğunun nedenini açıklar. Bu çalışmalar, BDZ’lerden daha etkili olan yeni nesil antikonvülsanların geliştirilmesi gerektiğini ortaya koymuştur.

BDZ reseptörleri yalnızca post-sinaptik bağlantılarda bulunur. Bununla birlikte, perisinaptik ve ekstrasinaptik bölgelerde yeni bir GABA-A reseptör tipi mevcuttur (Şekil 2). OP molekülleri, BDZ reseptörlerini oluşturan “sinaptik” formları yok edebilirken, GABA-A reseptörlerinin “ekstrasinaptik” formlarını etkilemezler. Bu GABA-A reseptörleri, OP maruziyetinden sonra kaybolmayacakları için yeni ilaçlar için hedef olmalıdır.

Organofosfat Zehirlenmesine Karşı Yeni Antikonvülsan Panzehirler Olarak Nörosteroidler

Nörosteroidler, benzersiz bir etki mekanizmasına sahip olup, BDZ’lerden daha etkili ve güvenli bir şekilde konvülzyonları durdurma potansiyeline sahiptir ve ayrıca nörosteroidler nöroproteksiyon da sağlayabilir. Nöroproteksiyon, OP zehirlenmesinin sebep olduğu aşırı uyarılabilirliği ve bunun nöronal hasar ve nöroinflamasyon üzerindeki şiddetlendirici etkisini azaltarak sağlanır. Bu ürünler, hem askeri personel hem de sinir gazı saldırılarının sivil kurbanları için devrim niteliğinde olabilecek şekilde FDA onayı için geliştirilmektedir. Nörosteroidler beyin içinde sentezlenen ve genomik olmayan, membran reseptörleriyle nörosteroid etkileşimler yoluyla nöronal uyarılabilirliği hızlıca değiştiren ve geleneksel hormonal etkilerden yoksun steroidleri ifade eder. Beyinde allopregnanolon (brexanolon), pregnanolon, androstanediol ve allotetrahidrodeoksikortikosteron (THDOC) dahil olmak üzere çeşitli nörosteroidler mevcuttur. Bunlar nöronal uyarılabilirliği ve nöroplastisiteyi düzenlemede kritik roller oynarlar.

Nörosteroidler, pozitif allosterik modülatörler ve GABA-A reseptörlerinin doğrudan aktivatörleri olarak işlev görürler (Şekil 2). Reseptör kanalındaki “nörosteroid bağlanma bölgelerine” bağlanırlar; bu bölgeler, BDZ’ler ve GABA bölgelerinden farklıdır, ve SSS’de tüm GABA-A reseptör izoformları üzerinde etki gösterir. Reseptör kanallarını öncelikle GABA’nın allosterik güçlendirilmesi yoluyla ve kanalın doğrudan aktivasyonu yoluyla aktive ederler. Sinaptik ve ekstrasinaptik reseptörler olarak sınıflandırılan iki farklı GABA-A reseptör kategorisi vardır (Şekil 2). Bunlar, GABA’ya olan afiniteleri ve etkinlikleri, duyarsızlaşma hızları ve ilaç duyarlılıkları açısından farklı özellikler sergilerler. Sinaptik (γ içeren) reseptörler, presinaptik GABA salınımına yanıt olarak hızlı ve geçici fazik akımlar üretir. Ancak, ekstrasinaptik (δ içeren) reseptörler, ortam GABA tarafından kalıcı, duyarsızlaşmayan tonik akımlar üretir. Tonik akımlar, sürekli kanal iletkenliği yoluyla genel bazal tona ve şant inhibisyonuna katkıda bulunur, böylece ağ uyarılabilirliğini ve nöbet duyarlılığını düzenler. Nörosteroidler, fazik inhibisyona aracılık eden sinaptik reseptörler için yüksek bir potansiyele sahipken, tonik inhibisyonu destekleyen ekstrasinaptik reseptörler için daha büyük etkinlik veya duyarlılık gösterirler. Net çıktı, beyindeki aşırı uyarılabilirliği ve fokal deşarjları etkili bir şekilde şantlayabilen maksimum inhibitör tondur. Bu nedenle, nörosteroidler geniş spektrumlu antikonvülsan aktiviteye ve nöbet bozukluklarının tedavisinde umut vadeden klinik potansiyele sahiptir.

Dirençli status epileptikus, OP zehirlenmesinin ayırt edici özelliğidir. Mekanistik olarak, status epileptikus sırasında hipokampusta sinaptik GABA-A reseptörlerinde hızlı bir düşüş ve buna bağlı olarak fazik inhibisyonda azalma meydana gelir. Bu değişiklikler, status epileptikusda BDZ’lere karşı direnci açıklayabilir. Bunu aşmak için, OP kaynaklı status epileptikusa karşı yeni antikonvülzanlar olarak nörosteroidler öneriyoruz. “Nörosteroid tedavimiz”, tonik inhibisyon üreten ekstrasinaptik GABA-A reseptörlerinin status epileptikus sırasında içselleşmediği, dolayısıyla hem ekstrasinaptik hem de sinaptik reseptörleri aktive eden nörosteroidlerin status epileptikus için daha etkili tedaviler olduğu varsayımına dayanmaktadır. Deneysel paradigmalarda, status epileptikus, sinaptik fazik inhibisyonda bir azalmaya neden olur, ancak ekstrasinaptik tonik inhibisyonda bir azalmaya neden olmaz. Nörosteroidler ekstrasinaptik inhibisyonu artırabildiğinden, daha büyük ölçüde, OP maruziyeti için rasyonel bir tedavi stratejisi sunarlar çünkü sürekli nöbet aktivitesine karşı koymak için inhibisyonu en üst düzeye çıkarabilirler.

Sonuç olarak, allopregnanolon, THDOC ve ganaxolon; DFP ve soman tarafından indüklenen kolinerjik status epileptikusun kemirgen modellerinde test edilmiştir. DFP, soman ve VX dahil olmak üzere OP maruziyeti modellerinde doğal nörosteroidlerin (Şekil 3), sentetik analogların (alfaxolon, ganaxolon) ve süper analogların (ganaxolon analogları) etkinliğini daha ayrıntılı olarak karakterize ettik. Nörosteroidler, sıçan modellerinde OP maruziyetinden 40 dakika veya daha sonra verildiğinde etkiliydi; status epileptikus ve nöronal hasarın hızlı ve etkili bir şekilde kontrolünü sağladılar. Genel olarak, nörosteroidler, çok sayıda preklinik toksikokinetik çalışmadan da anlaşıldığı üzere, LOAEL’den daha düşük dozlarda OP zehirlenmesi için midazolamdan daha etkili antikonvülsan ve nöroprotektanlardır.

Allopregnanolonun 3β-metillenmiş sentetik analoğu olan ganaxolone, OP maruziyet modellerinde kapsamlı olarak test edilmiştir. Ganaxolone, sinaptik reseptörlerin ve ekstrasinaptik GABA-A reseptörlerinin allosterik potensiyasyonu ve doğrudan aktivasyonu yoluyla GABA akımlarını güçlendirir (Şekil 2A). Hipokampusta (Şekil 2B) ve diğer beyin bölgelerinde mIPSC frekansını değiştirmeden, mIPSC bozunma amplütüdünü ve süresini önemli ölçüde artırarak GABA ile tetiklenen fazik akımları güçlendirir. Gabazin GABA-A reseptör antagonisti uygulamasından önce ve sonra ortalama iletkenlikteki kayma olarak ölçülen kalıcı tonik akımdan da anlaşılacağı üzere, uygulandığı süre boyunca tonik akımı önemli ölçüde artırır ve çok az azalma gösterir (Şekil 2C).

Ganaxolone’un midazolama göre benzersiz bir avantajı, uzun süreli kullanımda tolerans gelişmemesi ihtimalidir. Klinik öncesi modellerde ganaxolone, midazolam kullanımdakine benzer sedasyon ve hipoaktivite gibi hafif yan etkilere neden olmaktadır. Bu nedenle ganaxolone, OP zehirlenmesine karşı tıbbi bir önlem olarak geliştirilmesi için mükemmel bir seçenektir.

Ganaxolonun kas içi (IM) uygulama formülasyonunu geliştirdik. Ürün, verimli emilim ve beyne hızlı dağılım gibi istenen özellikleri göstermiştir. Ganaxolone’un plazma ve beyin seviyeleri, doz artışıyla orantılı olarak arttı. Ganaxolonun sinir gazı maruziyetine bağlı nöbetlere karşı etkinliği, sıçanlarda gecikmiş maruziyet sonrası test edildi. Ganaxolone, DFP ve soman kaynaklı nöbetlere karşı doza bağımlı bir koruma sağladı. Ayrıca, ajana maruz kaldıktan 40-120 dakika sonra uygulandığında bile SE’ye karşı koruma sağladı (Tablo 1). Soman maruziyetinden sonra gecikmeli tedavi (40 dakika) ile bile güçlü nöroprotektif aktivite gösterdi. Ganaxolone tedavisi, ana nöronların ölümlerini önemli ölçüde önledi ve inhibitör ara nöronların kaybını belirgin şekilde azalttı. Aynı koşullarda, midazolam tek başına soman kaynaklı status epileptikus ve nöronal hasara karşı koruma sağlamada başarısız oldu. Ganaxolon ve midazolamın birden fazla kombinasyon rejimi DFP ve soman modellerinde test edildi. Ganaxolon+midazolam kombinasyon rejimi, status epileptikusu kontrol etmede midazolamın tek başına kullanımına göre üstün bir etkinlik gösterdi. Bu kombinasyon daha büyük bir nöroprotektif etkinlik sağladı ve kombinasyon rejiminin güçlü bir sinerjik koruyucu potansiyeline işaret etti.

Ganaxolone analogları, ekstrasinaptik GABA-A reseptör aracılı tonik inhibisyonda ganaxolone’dan daha yüksek potansiyel ve etkinlik göstermek üzere tasarlanmıştır (Şekil.3). C-21 pozisyonundaki ganaxolone analogları (örneğin SGE–516), GABA akımlarının daha güçlü bir şekilde güçlendirilmesini göstermiş ve muhtemelen ganaxolone’dan daha güçlü bir antikonvülsan etki sağlamıştır. Ganaxolone ve analoglarının, ağ inhibisyonunu ve nöbetleri düzenleyen ekstrasinaptik δGABA-A reseptörlerinin tercihli allosterik modülatörleri ve doğrudan aktivatörleri olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Ganaxolone ile yapılan nörosteroid tedavisi, askeri ve sivil kişilerde OP zehirlenmesi için pratik bir antikonvülsan panzehir beklentilerini kısmen karşılamakta veya aşmaktadır. Geniş spektrumlu etkinliği, tekrarlanan kullanımda tolerans oluşmaması, hızlı başlangıç ve orta süreli etki süresi, iyi tanımlanmış etki mekanizması, klinik çalışmalardan elde edilen güvenlik profili ve ilk müdahale ekipleri tarafından hızlı kullanım için otoenjektör formülasyonlarına uygunluğu da dahil olmak üzere mevcut BDZ’lere göre birçok avantaj sunmaktadır. Gelecekteki çalışmalar, bu ilacın özellikle OP kaynaklı status epileptikus olmak üzere, dirençli status epileptikusun tedavisinde değerli olup olmadığını belirleyecektir.

Genel olarak, sivilleri ve askerleri organofosfatlı sinir gazlarının olumsuz etkilerinden korumak için yeni ve yenilikçi tıbbi panzehirlere acil ihtiyaç vardır. Nörosteroidler, OP maruziyetinden oldukça geç bir süre sonra bile uygulansa, nöbetleri kontrol etmede BDZ’lerden daha etkili görünmektedir. Nörosteroidler, OP nörotoksisitesinin neden olduğu kronik nörolojik etkileri hafifletebilmektedir. Nörosteroidler, midazolam ile birlikte sinerjik koruma sağlayarak OP saldırılarına karşı pratik tıbbi önlemler haline gelmektedir. Ganaxolone, OP zehirlenmelerinin tedavisi için ileri geliştirme ve FDA onayı sürecinde değerlendirilmektedir. Gelecekteki çalışmalar, nörosteroid-benzodiazepin kombinasyonunun OP nöbetleri ve status epileptikus tedavisinde yararlılığını ve biyolojik değişkenliğini belirleyecektir.

  1. Reddy DS. Mechanism-based novel antidotes for organophosphate neurotoxicity. Curr Opin Toxicol. 2019 Apr;14:35-45. doi: 10.1016/j.cotox.2019.08.001. Epub 2019 Aug 21. PMID: 32856007; PMCID: PMC7448382.

0 yorumlar
2 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademikTFT

Gama-Hidroksibütirat Zehirlenmesi: Klinik Tanı ile Laboratuvar Doğrulamasının Karşılaştırılması

tarafından ERAY ÇELİKTÜRK
yazan ERAY ÇELİKTÜRK

Herkese merhabalar, bu yazıda son yıllarda popüler hale gelmiş, gama-hidrosibütirat zehirlenmesi ile ilgili 2025 yılında Clinical Toxicology dergisinde yayınlanmış Skjelland ve ark. (1) yaptığı çalışmanın özetini sunacağız. Keyifli okumalar.

Giriş

Acil serviste bilinç değişikliği ile başvuran hastalar, klinisyenin en sık ve aynı zamanda en zorlandığı hasta gruplarından birini oluşturur. Özellikle ani gelişen koma, dalgalı bilinç düzeyi ve eşlik eden ajitasyon tablolarında ayırıcı tanı geniştir ve zaman baskısı altında doğru klinik karar verilmesi hayati önem taşır. Bu bağlamda gama-hidroksibütirat (GHB) zehirlenmesi, son yıllarda eğlence amaçlı madde kullanımının artışıyla birlikte acil servislerde giderek daha sık karşılaşılan bir klinik tablo haline gelmiştir.

GHB, santral sinir sistemi üzerinde güçlü depresan etkileri olan, dar terapötik aralığa sahip bir maddedir. Klinik etkileri, hafif sedasyondan derin komaya kadar geniş bir spektrumda seyredebilir ve bilinç düzeyi sıklıkla kısa süreler içinde dalgalanma gösterebilir. Bu özellikleri nedeniyle GHB zehirlenmesi, hem etanol intoksikasyonu hem de diğer santral sinir sistemi depresanlarıyla karışabilen, tanısı güç bir klinik durumdur. Ayrıca GHB’nin kısa yarı ömrü ve hızlı metabolizması, laboratuvar doğrulamasını klinik pratikte daha da zorlaştırmaktadır.

Bu çalışmanın temel çıkış noktası, “Klinik olarak GHB zehirlenmesi düşündüğümüz hastaların gerçekten kaçı GHB almış?” sorusudur. Klinik tanının doğruluğunu, kan örneklerinde yapılan toksikolojik analizlerle karşılaştırarak değerlendiren bu çalışma, acil servis pratiği açısından son derece öğretici veriler sunmaktadır.

Çalışmanın Amacı ve Klinik Önemi

Bu prospektif gözlemsel çalışmanın temel amacı, GHB zehirlenmesi ön tanısıyla hastaneye yatırılan hastalarda klinik tanının doğruluğunu laboratuvar bulguları ile karşılaştırmaktır. İkincil olarak ise, bu hastaların gerçekten hastane ve yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirmek hedeflenmiştir.

Bu soru, özellikle acil servis triyajı açısından kritik öneme sahiptir. Çünkü GHB zehirlenmesi düşünülen hastalar genellikle: yoğun bakım yatışı, entübasyon, yakın monitörizasyon gibi ileri düzey kaynaklar gerektirebilecek şekilde yönetilmektedir. Ancak klinik tanı hatalıysa, hem hasta hem de sağlık sistemi açısından gereksiz müdahaleler söz konusu olabilir.

Yöntemsel Yaklaşım (Kısa İnceleme)

Çalışma Norveç’in Oslo kentinde, iki büyük hastanede yürütülmüş prospektif gözlemsel bir çalışmadır.
≥16 yaş olup, klinik olarak GHB zehirlenmesi tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Klinik tanı; hastayı değerlendiren hekimin klinik bulgulara, hasta veya yakınlarının beyanına, ambulans ekibinin gözlemlerine ve olay yerinden elde edilen bilgilere dayanarak konulmuştur.

Tüm hastalardan başvuru sırasında kan örnekleri alınmış ve yüksek duyarlılığa sahip sıvı kromatografisi–tandem kütle spektrometrisi yöntemiyle GHB ve diğer maddeler analiz edilmiştir.

Klinik kararın, laboratuvar sonucu bilinmeden verilmesi buradaki en önemli noktalardan biridir. Bu durum çalışmayı gerçek yaşam pratiğine oldukça yakın kılmaktadır.

Hasta Profili ve Klinik Bulgular

Çalışmaya toplam 87 hasta dahil edilmiştir (Tablo 1). Hastaların:

  • Ortanca yaşı 35 yıl civarındadır,
  • Yaklaşık %59’u erkektir.

Bu demografik yapı, eğlence amaçlı madde kullanımına bağlı zehirlenmelerin tipik hasta profilini yansıtmaktadır.

Hastaların başvuru anındaki Glasgow Koma Skoru (GKS) dikkat çekici derecede düşüktür:

  • Tüm hastalar için ortanca GKS: 6
  • GHB pozitif hastaların yarısından fazlası, GKS 3 ile başvurmuştur.

Bu bulgu, GHB’nin ciddi santral sinir sistemi depresyonu yapabildiğini ve klinik olarak dramatik tablolarla karşımıza çıkabildiğini göstermektedir.

Tablo 1: Klinik olarak gama-hidroksibütirat (GHB) zehirlenmesi tanısı alan, gama-hidroksibütirat açısından pozitif veya negatif saptanan hastalarda demografik veriler, klinik bulgular, uygulanan tedaviler ve tespit edilen diğer ilaçlar.

Klinik Tanı ile Laboratuvar Doğrulamasının Karşılaştırılması

Çalışmanın en çarpıcı bulgusu şudur: klinik olarak GHB zehirlenmesi düşünülen hastaların yalnızca %69’unda kan örneğinde GHB saptanmıştır.

Bu durum, acil serviste GHB zehirlenmesinin klinik olarak aşırı tanı konulan bir tablo olabileceğini düşündürmektedir. Öte yandan, gamma-hidroksibütiratın kanda kısa eliminasyon yarı ömrüne sahip olması nedeniyle bazı gerçek vakaların saptanamamış olması da mümkündür. Bu durum, klinik tanının özgüllüğünün olduğundan düşük hesaplanmasına yol açmış olabilir.

Bununla birlikte GHB pozitif hastalarda:

  • GKS daha düşüktür,
  • GHB düzeyi ile GKS arasında ters korelasyon vardır (şekil 1),
  • Yüksek GHB düzeyleri, daha derin koma ile ilişkilidir.

Bu bulgular, gerçek GHB zehirlenmesinde klinik tablonun daha ağır seyrettiğini desteklemektedir.

Şekil 1: Serum gama-hidroksibütirat konsantrasyonları ile Glasgow Koma Skoru arasındaki ilişki (rs = −0,45; P < 0,001).

Eş Zamanlı Madde Kullanımı: Tanıyı Bulandıran Ana Faktör

Çalışmada hastaların %87.3’ünde birden fazla madde saptanmıştır. GHB pozitif hastaların ise %96.7’sinde ek maddeler mevcuttur (Tablo 2).

En sık saptanan maddeler:

  • Amfetaminler,
  • Benzodiazepinler,
  • Kokain,
  • Etanol.

Özellikle benzodiazepin ve etanol, GHB negatif hastalarda daha sık görülmüştür. Bu durum, klinik olarak GHB’yi taklit eden tabloların önemli bir kısmının aslında diğer santral sinir sistemi depresanlarına bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Klinik pratikte sık karşılaştığımız şu durumu teyit eder niteliktedir:

“Koma + dalgalı bilinç + madde öyküsü = otomatik GHB tanısı”

Bu refleksin her zaman doğru olmayabileceği bu çalışmayla net biçimde ortaya konmuştur.

Tablo 2: Gama-hidroksibütirat zehirlenmesitanısı konulan hastalarda tespit edilen ilaçlar (n = 87).

Yoğun Bakım ve Hastane Yatışı Gereksinimi

GHB pozitif hastaların yaklaşık yarısı yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır.
Ancak daha önemlisi şudur:

GHB pozitif hastaların %83.9’u, retrospektif kriterlere göre gerçekten hastane tedavisine ihtiyaç duymaktadır (Tablo 3).

Bu bulgu, klinik tanı her zaman doğru olmasa bile, triyaj kararlarının genel olarak güvenli olduğunu göstermektedir. Yani klinisyenler, yanlış tanı koymuş olsalar bile, yüksek riskli hastaları genellikle doğru şekilde üst basamak bakıma yönlendirmiştir.

Bu durum, acil servis ve ambulans triyaj sistemlerinin hassas ama güvenli çalıştığını düşündürmektedir.

Tablo 3: Klinik olarak gama-hidroksibütirat zehirlenmesi tanısı konulan, hastanede tedavi gereksinimi olan veya olmayan hastaların demografik özellikleri, klinik gözlemleri, tedavileri ve tespit edilen diğer ilaçlar.

Çalışmanın Güçlü Yönleri ve Sınırlılıkları

Güçlü yönler:

  • Prospektif tasarım,
  • Gerçek yaşam pratiğine uygun klinik karar süreci,
  • Gelişmiş toksikolojik analiz yöntemleri.

Sınırlılıklar:

  • Klinik tanı, hekimler arasında değişkenlik gösterebilir,
  • GHB’nin kısa yarı ömrü nedeniyle bazı gerçek vakalar laboratuvarda negatif çıkmış olabilir,
  • Klinik olarak GHB düşünülmeyen ancak gerçekte GHB alan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir (yalancı negatifler).

Sonuç ve Klinik Mesajlar

Bu çalışma bize birkaç net mesaj vermektedir:

  1. Klinik olarak düşünülen her GHB zehirlenmesi gerçekten GHB değildir.
  2. Polisubstans kullanımı, klinik tabloyu ciddi şekilde maskelemekte ve tanıyı zorlaştırmaktadır.
  3. Derin koma ve düşük GKS, gerçek GHB zehirlenmesi ile daha güçlü ilişkilidir.
  4. Klinik tanı mükemmel olmasa da, triyaj ve hastane yatışı kararları genellikle güvenlidir.
  5. Gelecekte, GHB zehirlenmesi için daha spesifik klinik kriterlere ihtiyaç vardır.

Kaynak

  1. Didrik Skjelland, Benedicte M. Jørgenrud, Karsten Gundersen, Mari Asphjell Bjørnaas, Mette Brekke, Vivian M. Dalaker, Håvard Furuhaugen & Odd Martin Vallersnes (2025) Gamma-hydroxybutyrate poisoning: clinical diagnosis versus laboratory findings, Clinical Toxicology, 63:4, 253-260, DOI: 10.1080/15563650.2025.2463700
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
GenelTFTToxipaper

Ketamin ve Sentetik Türevlerinin Kötüye Kullanımı: Acil Servis Yönetimi ve Güncel Yaklaşımlar

tarafından AYŞE YILMAZ
yazan AYŞE YILMAZ

Giriş

   Ketamin, 1960’lı yıllarda fensiklidin türevi bir disosiyatif anestezik olarak geliştirilmiş, özellikle kısa etkili ve kardiyovasküler olarak stabil bir ajan olması nedeniyle acil servislerde, pediatrik girişimlerde ve travma hastalarında analjezik-sedatif amaçla kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde ketamin; anestezi, akut ve kronik ağrı yönetimi, refrakter status epileptikus ve dirençli depresyon tedavisinde tıbbi kullanım alanı bulan değerli bir ilaçtır. Ancak son yıllarda ketaminin disosiyatif, halüsinojenik ve öforik etkileri nedeniyle eğlence amaçlı disosiyatif ajan olarak kötüye kullanımı giderek artmıştır. Ayrıca, kimyasal yapısı ketamine benzeyen çok sayıda sentetik türev (ör. 3-MeO-PCP, MXE, O-PCE) yasa dışı çevrim içi platformlarda “research chemical” veya “legal high” adı altında satışa sunulmaktadır. Bu bileşiklerin farmakolojik etkileri ketaminden daha güçlü ve uzun süreli olup, toksikolojik profilleri öngörülemezdir.1,2,3

   Klinisyenler açısından ketamin ve sentetik türevlerinin kötüye kullanımına bağlı acil başvuruların tanınması, yönetimi ve uzun dönem etkilerinin fark edilmesi, erken müdahale ve önleme stratejilerinin geliştirilmesi açısından önem taşımaktadır.

Epidemiyoloji

   Ketaminin kötüye kullanımı, 2000’li yılların başından itibaren küresel ölçekte artış göstermiş ve özellikle genç erişkin popülasyonda eğlence amaçlı kullanılan disosiyatif ajanlar arasında önemli bir yer edinmiştir. Kötüye kullanımda ketamin, genellikle “Special K”, “Kit Kat”, “Super Acid”, “Yeşil” gibi sokak isimleriyle anılır. Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi (EMCDDA) verilerine göre ketamin, son beş yılda en hızlı artış gösteren yeni psikoaktif maddelerden biridir. EMCDDA’nın 2024 Avrupa Uyuşturucu Raporu’na göre, 15–34 yaş arası bireylerde “son bir yıl içinde ketamin kullanımı oranı” %0,8 ile %3,2 arasında değişmektedir. İngiltere, Hollanda ve Belçika’da bu oran en yüksek düzeydedir.4,5

   Türkiye’de ketamin kullanımı uzun süre sınırlı kalmış olsa da, son yıllarda yasa dışı çevrim içi ticaretin artışıyla “research chemical” adı altında satılan sentetik türevlerin (ör. MXE, 3-MeO-PCP, O-PCE) kullanımında belirgin artış gözlenmektedir. Emniyet Genel Müdürlüğü Narkotik Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı’nın 2023 raporu, ketaminin en sık ele geçirilen ilk 10 psikoaktif madde arasında yer aldığını bildirmiştir.5 Ülkemizdeki kullanıcı profili çoğunlukla 18–35 yaş arası genç erişkin erkeklerden oluşmakta, kullanım biçimi ise en sık intranazal (snorting) yol olarak bildirilmektedir. Bu olgularda çoğu zaman çoklu madde kullanımı (özellikle amfetamin, ekstazi, benzodiazepin) eşlik etmektedir.

   Sonuç olarak, ketamin ve sentetik türevlerinin kötüye kullanımı hem küresel hem de ulusal ölçekte yükselen bir eğilim göstermekte; özellikle genç erişkin popülasyon, acil servislerde bu toksidromun başlıca hedef grubunu oluşturmaktadır.

Farmakoloji ve Sentetik Türevler

   Ketamin, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonisti olarak glutamat aracılı eksitatör sinaptik iletimi inhibe eder. Bu mekanizma, hastada çevresel farkındalığın bozulduğu “disosiyatif” bir durum gelişmesine neden olur. Bu etki terapötik dozlarda analjezi ve anestezi sağlar; ancak kötüye kullanımda “bedenden ayrılma” deneyimine ve halüsinasyonlara yol açar.1,6 Ketamin aynı zamanda dopamin, serotonin ve opioid sistemleriyle de etkileşir. Bu nörotransmitter sistemlerinin eş zamanlı etkilenmesi, kullanıcıda öfori, enerji artışı, halüsinasyon ve duygusal kopukluk gibi psikotropik etkilerin ortaya çıkmasına neden olur.  Özellikle dopamin salınımındaki artış, ketaminin bağımlılık potansiyelinin temel mekanizması olarak kabul edilir.6

   Son yıllarda yasa dışı laboratuvarlarda ketaminin kimyasal iskeletinde küçük değişiklikler yapılarak çok sayıda sentetik dissosiyatif analog üretilmiştir. Bu bileşikler genellikle çevrim içi ortamlarda “research chemical” veya “legal high” adıyla satılmaktadır. Bu bileşikler yüksek NMDA reseptör afiniteleri nedeniyle klasik ketaminden çok daha güçlü psikotropik etkilere sahiptir. Özellikle 3-MeO-PCP ve O-PCE gibi ajanlar, uzun süren deliryum, psikotik ataklar ve ağır ajitasyona neden olur. Ayrıca dopaminerjik etkileri nedeniyle bağımlılık riskleri de belirgindir.2,3

Bileşik AdıKısaltmaFarmakolojik ÖzellikSokak İsimleriKlinik Özellikler
MethoxetamineMXENMDA antagonisti; dopamin geri alımını da inhibe ederMexxy, Moxxy, Special M, Legal KKetamine benzer disosiyasyon, ancak daha uzun etki; psikotik epizotlar bildirilmiştir.3
3-Methoxyphencyclidine3-MeO-PCPPCP benzeri; yüksek NMDA afinitesiPCPX Angel Dust 2.0, Krypton, ZoomGüçlü ajitasyon, deliryum, uzun süren psikotik ataklara neden olur.4
4-Methoxyphencyclidine4-MeO-PCP3-MeO izomeri4-PCP, PCP4NMDA blokajı belirgin, toksisite benzer ancak daha kısa etkilidir. 4
2-Oxo-PCE—PCP/PCE hibrit bileşikO-PCE, Eticyclidine analogYüksek lipofilisite nedeniyle uzun etki süresine ve geç toksisiteye neden olur.4
MethoxpropamineMXPrKetamin benzeri yapıda; lipofilikMXPr, K-ProDuyusal bozulma, yönelim kaybı, uzun süren sedasyona neden olur.4
HydroxetamineHXEMXE metabolitiHydra, Blue KHafif disosiyatif, genellikle karışım olarak satılır.
3-MeO-PCE—NMDA antagonisti + dopaminerjik etki3-ME, Peace KÖforik etki belirgin, öngörülemez psikotik ataklar

Klinik Özellikler

   Ketamin ve sentetik türevlerinin toksik etkileri, doza, alım yoluna, eş zamanlı madde kullanımına ve bireysel duyarlılıklara bağlı olarak geniş bir klinik spektrumda değişebilir. Kötüye kullanım genellikle nazal (snorting) veya oral yolla gerçekleşir; intravenöz kullanım daha azdır. İntranazal uygulamada pik plazma düzeyine 5–15 dakika içinde ulaşılır ve etkiler 30–60 dakika sürer. Sentetik bileşiklerin etki süresi daha uzundur. Klinik tablo genellikle akut disosiyatif sendrom, ajitasyon / deliryum ve otonomik aktivasyon ile karakterizedir. Uzun süreli kullanımda ise klinik daha ciddi ve geri dönüşümsüz komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir.

1. Akut Toksisite Bulguları

Ketaminin akut toksisitesi, genellikle yüksek doz alımı veya diğer santral sinir sistemi depresanlarıyla birlikte kullanım sonrasında ortaya çıkar.

  • MSS etkileri: öfori, halüsinasyon, depersonalizasyon, disosiyatif “out-of-body” deneyimler, ajitasyon, saldırganlık, anksiyete, konfüzyon, yönelim bozukluğu ve geçici amnezi görülebilir. Muayene esnasında nistagmus (özellikle vertikal), ataksi, dizartri, kas rijiditesi, distoni ve nadiren tremor saptanabilir.7,8,9,10
  • Kardiyovasküler sistem etkileri: Sempatik aktivasyon sonucu taşikardi ve hipertansiyon en sık gözlenen bulgulardır. Yüksek dozda ise kardiyak depresyon ve hipotansiyon gelişebilir.8,9,10
  • Solunum sistemi etkileri: Ketamin tek başına genellikle solunum depresyonuna yol açmaz; ancak alkol, opioid veya benzodiazepinlerle birlikte alındığında hipoventilasyon görülebilir.11
  • Gastrointestinal sistem etkileri: Bulantı, kusma, hipersalivasyon ve karın ağrısı sık gözlenir .9
  • Rabdomiyoliz: Ajitasyon, kas hiperaktivitesi veya uzun süreli immobilizasyon sonucu CK ve miyoglobin düzeylerinde artış olabilir.10,11,12
  • Serotonin Sendromu: Ketaminin serotonin reseptörleriyle etkileşimi sebebiyle, özellikle eş zamanlı olarak başka serotoninerjik ajanlar kullanan hastalarda serotonin sendromu (SS) vakaları bildirilmiştir. SS, genellikle huzursuzluk, taşikardi ve titreme gibi artmış otonomik aktiviteyi gösteren bir dizi semptomla ve klonus ve hipertermi gibi belirgin özelliklerle kendini gösterir. 13

2. Kronik Toksisite Bulguları

Kronik ketamin kullanımı uzun dönemde hem nörolojik hem de organ düzeyinde kalıcı hasarlara yol açabilir.

  • Üriner sistem etkileri: Uzun süreli ketamin veya türev kullanımı, karakteristik olarak “ketamin kaynaklı ülseratif sistit” ile ilişkilidir. Semptomlar arasında dizüri, sıkışma hissi, hematüri, sık idrara çıkma ve suprapubik ağrı yer alır. Kronik kullanıcıların yaklaşık %25–30’unda alt üriner sistem semptomları görülmektedir. Ketamin metabolitlerinin mesane mukozasını doğrudan bozduğu ve mikrovasküler hasara yol açarak kronik inflamasyon ve fibrozise neden olduğu düşünülmektedir.13,14,15
  • Hepatobiliyer sistem etkileri: Ketamin, safra kanalı düz kas hücrelerindeki N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerini uyararak kronik inflamasyon ve fibrozise yol açabilir. Uzun süreli kullanım sonucu intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında darlıklar ve kolanjit tablosu görülebilmektedir.16
  • Nörolojik sistem etkileri: Kronik kullanım sonrası bilişsel yavaşlama, dikkat eksikliği ve kalıcı dissosiyatif semptomlar bildirilmektedir.17

   Sentetik türevler (özellikle 3-MeO-PCP, O-PCE, MXE) klasik ketamine göre daha uzun etki sürelerine ve ağır psikotik ataklara yol açabilir. Etkileri 8–12 saat, bazı vakalarda 24 saate kadar sürebilir. Kardiyak etkiler belirgindir; taşiaritmi, QT uzaması ve hipertansif krizler görülebilir.18 Bu ajanlar çoğu rutin idrar toksikoloji panelinde saptanamaz, bu nedenle klinik tanı öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır.19

Tedavi ve Yönetim

   Ketamin ve sentetik türevlerine bağlı akut toksisite olgularında kullanılan spesifik bir antidot yoktur, tedavi temel olarak destekleyici yaklaşımlara dayanır. Acil serviste yönetim, hava yolu güvenliği, ajitasyon kontrolü, sıvı-elektrolit dengesi ve komplikasyonların önlenmesi esasına göre planlanmalıdır.20,21,22

1. İlk Değerlendirme

  • ABC yaklaşımı: Hastalar genellikle ajite, dezoryante veya halüsinasyonlar içindedir. Öncelikli hedef hava yolunun güvenceye alınmasıdır. İzole ketamin intoksikasyonunda solunum depresyonu nadirdir, ancak alkol veya opioid kombinasyonlarında oksijen desteği ve gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon veya entübasyon gerekebilir.
  • Vital bulgular: Taşikardi, hipertansiyon ve taşipne sık görülür. Hipotansiyon nadirdir ancak karma intoksikasyonlarda (alkol, benzodiazepin, opioid) gelişebilir.
  • Glukoz ve EKG: Hipoglisemi dışlanmalı, aritmi varlığı ve QT uzaması açısından EKG değerlendirmesi yapılmalıdır .
  • Laboratuvar: kan gazı, elektrolitler, üre-kreatinin, kardiyak enzimler, CK, AST/ALT, idrarda miyoglobin düzeyi ve gerekirse toksikolojik tarama yapılmalıdır.
  • Ketamin, özellikle büyük miktarlarda veya diğer ilaçlarla birlikte oral yoldan kullanılmışsa, gastrointestinal dekontaminasyon için aktif kömür kullanılabilir. Alım sonrası ilk 1 saat için başvuran hastalarda 1g/kg den uygulanabilir.23

2. Destek Tedavisi

 2.1. Ajitasyon ve Deliryum Yönetimi

  • Benzodiazepinler (ilk tercih): Midazolam 2–5 mg IV veya Diazepam 5–10 mg IV uygulanabilir. Benzodiazepinler ajitasyon, kas aktivitesi ve sempatik hiperaktiviteyi azaltır.
  • Antipsikotikler: Aşırı ajitasyon durumlarında düşük doz haloperidol (2–5 mg IV/IM) veya olanzapin (5–10 mg PO/IM) kullanılabilir, ancak QT uzaması açısından dikkatli olunmalıdır.24,25
  • Hastalara mutlaka gerekmedikçe fiziksel kısıtlama uygulanmamalıdır, kas hasarı ve randomiyoliz riskini arttırabilir.

 2.2. Kardiyovasküler  Sistem Yönetimi

  • Ketamin, sempatik sinir sistemini uyararak katekolamin salınımına ve sonuç olarak taşikardi ve hipertansiyona yol açar. Semptomlar genellikler kendini sınırlayıcıdır ve çoğunlukla sedasyon sonrası kendiliğinden düzelir. Şiddetli ve semptomatik olgularda kardiyoselektif β₁-bloker ajanlar (esmolol ve metoprolol) ve/veya nitroprussid veya nitrogliserin infüzyonu kullanılabilir. Dengelenmemiş alfa reseptör uyarısı mekanizmasıylavazokonstriksiyonu şiddetlendirebileceğinden nonselektif beta blokerler kullanılmamalıdır. Refrakter/şiddetli α-aracılı vazokonstriksiyon şüphesinde (dirençli hipertansiyon/soğuk ekstremiteler) fentolamin 1–5 mg IV olarak kullanılabilir.26,27
  • Yüksek dozlarda kullanım miyokardiyal oksijen tüketimi artmasına, bu da predispozan faktörlere sahip hastalarda iskemi veya aritmiye yol açabilir. Hastalar mutlaka monitörize takip edilmelidir.
  • Kronik kullanıcılarda β-reseptör duyarlılığı azalır; uzun süreli kullanımlarda sempatik rezervin tükenmesiyle hipotansiyon görülebilir.24
  • Sentetik türevlerde (3-MeO-PCP, O-PCE) NMDA blokajına ek olarak dopaminerjik taşkınlık nedeniyle hipertansif kriz ve QT uzaması bildirilmiştir.27

 2.3. Sıvı ve Elektrolit Yönetimi

   Hipertermi, rabdomiyoliz veya dehidratasyon varlığında izotonik kristaloidlerle yeterli hidrasyon sağlanmalıdır (idrar çıkışı ≥1 mL/kg/s hedeflenir).24 Rabdomiyoliz gelişen hastalar agresif sıvı tedavisine ilave olarak idrar alkalizasyonu ve diüretik tedavi açısından değerlendirilmelidir. Elektrolit düzeyleri takip edilmelidir.

3. Kronik Komplikasyonların Yönetimi

   Kronik ketamin veya türev kullanımı sonrası gelişen ketamin sistitinde erken dönemde ketaminin tamamen kesilmesi en etkili yaklaşımdır. Analjezik tedavi (parasetamol, NSAID) verilebilir. Semptomatik rahatlama için antimuskarinik ajanlar (ör. oksibutinin) kullanılabilir. Şiddetli olgularda intravezikal hiyalüronik asit veya kortikosteroid enjeksiyonları uygulanabilir. İleri evrelerde mesane kapasitesi azalmışsa cerrahi rekonstrüksiyon (augmentasyon sistoplasti) gerekebilir.28,29

   Uzun süreli kullanımda kolestatik hepatit veya kolanjiyopati gelişebilir.Ketaminin tamamen kesilmesi genellikle karaciğer fonksiyon testlerinde düzelme sağlar.Kalıcı striktür varsa ERCP ile stentleme veya cerrahi düzeltme gerekebilir.16

İzlem ve Taburculuk Kriterleri

  • Hafif vakalarda vital stabilite ve mental durumun normale dönmesi sonrası 6–8 saat gözlem yeterlidir.
  • Sentetik türev (ör. 3-MeO-PCP, O-PCE) şüphesi varsa etkiler 24 saate kadar devam edebileceği için daha uzun izlem gerekir.
  • Alkol, amfetamin, kokain, benzodiazepin veya opioid eş kullanımı mevcutsa uzamış toksisite ve solunum depresyonu riski nedeniyle izlem süresi 24 saate kadar uzatılmalıdır.30,31

Sonuç

   Ketamin ve sentetik türevlerinin kötüye kullanımı, özellikle genç erişkin popülasyonda giderek artan bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Klinik spektrum, hafif disosiyatif semptomlardan ağır ajitasyon, deliryum, rabdomiyoliz ve çoklu organ disfonksiyonuna kadar uzanır. Kronik kullanımda görülen ketamin sistiti ve hepatobiliyer toksisite, bu ajanların uzun dönem zararlı etkilerinin en tipik örnekleridir.

   Spesifik bir antidotu bulunmayan ketamin intoksikasyonunda tedavi, erken tanı, semptomatik destek ve komplikasyonların önlenmesi üzerine odaklanmalıdır. Akut olgularda benzodiazepinlerle ajitasyon kontrolü, sıvı desteği ve hava yolu güvenliği temel yaklaşımlardır. Sentetik türevlerde (örneğin 3-MeO-PCP, O-PCE, MXE) uzun etki süresi ve laboratuvarda saptanamama gibi özellikler nedeniyle klinik şüphe büyük önem taşır.

   Ketaminin tıbbi kullanımındaki faydaları ile kötüye kullanım riskleri arasındaki dengeyi korumak, hem sağlık çalışanlarının farkındalığını artırmak hem de erken müdahaleyi mümkün kılmak açısından kritik öneme sahiptir.

KAYNAKLAR

1. Domino EF, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of CI-581, a new dissociative anesthetic, in man. Clin Pharmacol Ther. 1965;6(3):279–291.

2. Morgan CJ, Curran HV. Ketamine use: a review. Addiction. 2012;107(1):27–38.

3. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Methoxetamine: Technical Report. Lisbon: EMCDDA; 2022.

4. EMCDDA. European Drug Report 2024: Trends and Developments. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2024.

5. T.C. İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü, Narkotik Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı. Türkiye Uyuşturucu Raporu 2023. Ankara; 2023.

6.  Orhurhu VJ, Vashisht R, Claus LE, Cohen SP. Ketamine Toxicity. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–.

7. Brennan E. The Paradox of Ketamine and the Clinical Manifestations of Acute and Chronic Toxicity. EMRA Resident. 2022 [cited 2025 Oct 14].

8. Medscape. PCP and Ketamine Toxicity: Treatment & Management. Updated 2024.

9.  Dundee JW, Wyant GM. Ketamine: Its Pharmacology and Therapeutic Uses. London: Butterworths; 1970.

10. Chan WM, Mak TW, Wong OF, et al. Ketamine overdose: experience of a tertiary referral centre in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2010;16(1):6–10.

11. Gable RS. Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction. 2004;99(6):686–696.

12.  Liao Y, Tang J, Ma M, et al. Frontal white matter abnormalities following chronic ketamine use: a diffusion tensor imaging study. Brain. 2010;133(7):2115–2122.

13. Rosenbaum SB, Gupta V, Palacios JL. Serotonin Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.

14. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.

15.  Wei Y, Wang L, Lin W, et al. Ketamine-associated urinary tract dysfunction: an update. BMC Urol. 2022;22(1):90.

16.  Lui KL, Lee WK, Li MKK. Ketamine-induced cholangiopathy. Hong Kong Med J. 2014;20(1):78.e1–2.

17. Morgan CJ, Muetzelfeldt L, Curran HV. Consequences of chronic ketamine self-administration upon neurocognitive function and psychological wellbeing: a 1-year longitudinal study. Addiction. 2010;105(1):121–133.

18. World Health Organization. Critical Review Report: 3-Methoxyphencyclidine (3-MeO-PCP). Geneva: WHO Expert Committee on Drug Dependence; 2021.

19. EMCDDA. New Psychoactive Substances: 25 Years of Monitoring. Lisbon: EMCDDA; 2023.

20.  Wood DM, Greene SL, Dargan PI. Five-year trends in self-reported ketamine use in the UK. Drug Alcohol Rev. 2011;30(6):633–637.

21. Curran HV, Morgan CJ. Cognitive, dissociative and psychotogenic effects of ketamine in recreational users on the night of drug use and 3 days later. Addiction. 2000;95(4):575–590.

22.  Schep LJ, Slaughter RJ, Watts M, Mackenzie E, Gee P. The clinical toxicology of ketamine. Clin Toxicol (Phila). 2023 Jun;61(6):415-428.

23.  Medscape. PCP and Ketamine Toxicity: Treatment & Management. Updated 2024.

24.  Wood DM, Dargan PI. The clinical toxicology of ketamine: a review. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(8):754–770.

25. Kishi T, Matsunaga S, Iwata N. Antipsychotics for delusional disorder in adults: a systematic review. Int J Neuropsychopharmacol. 2019;22(1):45–56.

26. EMCDDA. Methoxetamine: Technical Report. Lisbon: EMCDDA; 2022.

27.  WHO Expert Committee on Drug Dependence. Critical Review Report: O-PCE (2-Oxo-PCE). Geneva; 2022.

28.  Yeung LY, Rudd JA, Lam WP, et al. Mice are more sensitive than rats to the urinary toxicity of ketamine. Toxicol Appl Pharmacol. 2010;245(3):373–379.

29.  Chu PSK, Ma WK, Wong SCW, et al. The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome? BJU Int. 2008;102(11):1616–1622.

30.  Schifano F. Misuse and abuse of dissociative and hallucinogenic drugs. Front Psychiatry. 2021;12:710855.

31.  EMCDDA. Report on the risk assessment of methoxetamine. Lisbon: EMCDDA; 2023.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TFTToxipaper

BİTKİSEL ZEHİRLENMELERDE GÜNCEL YAKLAŞIM

tarafından Buğra İLHAN
yazan Buğra İLHAN

Bitkisel zehirlenmeler, özellikle çocuklarda yaygın olarak görülen bir halk sağlığı sorunudur. Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Derneği yıllık gelen 50.000 (%8) telefon çağrısının bitkilerle temas eden çocuklar nedeniyle olduğunu raporlamıştır 1,2. Zehirlenmelere neden olan bitkiler çoğunlukla ev bitkileri, bahçe bitkileri ve geleneksel tıpta kullanılan bitkisel ürünlerdir.

1. Epidemiyoloji

Bitkisel zehirlenmeler tüm dünya genelinde yaygın olarak görülmektedir. Özellikle çocukluk çağında görülen bu vakalar genellikle ev içinde bulunan bitkilerle temasa bağlı olarak gelişmektedir. Ergenlik ve yetişkinlik döneminde ise, çoğunlukla bitkisel ilaçların bilinçsiz kullanımı ya da kasten alım sonucu zehirlenmeler ortaya çıkabilmektedir 3. Bitkisel ürünlerin internet üzerinden “bitkisel-doğal tedavi” adı altında kolaylıkla pazarlanması ve temin edilmesi, son yıllarda bu tür vakaların artışına neden olmuştur. Ölümcül vakalar çoğunlukla kendine zarar verme veya halusinojenik etkisi nedeniyle bitkileri kullanan adölesan ve erişkinlerde görülmektedir 3.

Ülkemizde en son Ulusal Zehir Danışma (UZEM) raporuna göre 2020 yılında 187.528 zehirlenme vakasının 1600 (%0,85)’ünün bitkilere bağlı oluştuğu bildirilmiştir. Bu zehirlenmelerin 503 (%0,27)’ü kır ve bahçe bitkilerine bağlı olur iken, 327 (%0,17)’si salon (ev) bitkilerine bağlı oluşmuştur. 0-5 yaş grubu özelinde ise 49.656 zehirlenme vakasının 778 (%1,57)’i bitkilere bağlı meydana gelmiştir. Bunların 235 (%0,47)’i kır ve bahçe bitkileri ve 279 (%0,56)’u salon (ev) bitkilerine maruziyet sonucu gelişmiştir 4.

2. Patofizyoloji

Bitkisel toksinler, içerdikleri alkaloidler, glikozitler ve proteolitik enzimler nedeniyle toksik etkiye sahiptir. Örneğin, Atropa belladonna gibi bitkiler antikolinerjik etkiler gösterirken, Digitalis purpurea kardiyak glikozitleri nedeniyle kardiyotoksisiteye neden olmaktadır. Zehirlenmeler sırasında hastalarda gastrointestinal semptomlar, merkezi sinir sistemi bozuklukları ve kardiyovasküler etkiler görülebilmektedir 3,5.

3. Sınıflandırma

Hastalar çoğu zaman maruz kalınan bitkinin bölgeye özgü isimlendirmesi kullanılmaktadır ve bu durum hem tanı hem de takip süreçlerinde zorluklara neden olmaktadır. Bitki zehirlenmeleri için mevcut ders kitabı sınıflandırma şemaları, hızlı sınıflandırma sisteminden daha karmaşık, daha kafa karıştırıcı ve daha hantal olup, bitki kaynaklı toksisitelere değil, bitki kimyasallarına veya bunların farmakolojik etkilerine dayanıyordu. Son dönemde ölümcül bitki zehirlenmelerinin sınıflanmasında klasik sınıflandırma yöntemleri yerine Diaz tarafından daha hızlı bir toksidromik sınıflandırma sistemi önerilmiştir 3.

4. Klinik Bulgular ve Tanı

Bitkisel zehirlenmelerin klinik bulguları ve ciddiyeti maruz kalınan bitkinin türüne, miktarına ve hastanın fizyolojik durumuna bağlı olarak değişebilmektedir 5. Yaygın görülen klinik tablolar:

  • Gastrointestinal bulgular: Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal.
  • Sinir sistemi bulguları: Halüsinasyon, konvülsiyon, bilinç değişiklikleri.
  • Kardiyovasküler bulgular: Bradikardi, hipertansiyon, hipotansiyon.
  • Hepatotoksisite ve Nefrotoksisite: Karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık, böbrek yetmezliği.

Tanı koymada ise hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve laboratuvar testleri büyük önem taşımaktadır. İdrar ve kan analizleri, zehirlenmeye neden olan bitkisel maddelerin tespitinde yardımcı olabilir. Ancak laboratuvar testleri zehirlenmeye neden olan bitkinin net olarak tanınmasında yetersiz kalabilmektedir. Laboratuvar testleri tanıdan daha çok sistemik veya izole organ hasarının tespitinde ve takibinde yardımcı olmaktadır. Zehirlenmeye neden olan bitkinin net tespit edilmesinde ve olası etkilerin öngörülmesinde bitki parçalarının saklanması daha faydalı olmaktadır. Ancak bitkinin fiziksel özelliklerine bakarak tanımlanmasında sağlık personelleri de kimi zaman yetersiz kalabilmektedir.

5. Tedavi Yaklaşımı

Bitkisel zehirlenmelerde temel tedavi prensipleri:

  • Havayolu, solunum ve dolaşımın desteklenmesi: Yaşam tehdit eden durumlarda ilk öncelik solunum ve dolaşım stabilizasyonudur.
  • Dekontaminasyon: Erken dönemde başvuran aktif kömür, mide yıkaması gibi metodlarla toksinlerin emilimini azaltma yöntemleri uygulanabilir.
  • Destekleyici tedavi: Semptomatik tedavi ile hastanın genel durumu stabilize edilir. Kardiyotoksik etkiler için antiaritmik ajanlar kullanılabilir.
  • Antidot tedavisi: Birkaç özel durum dışında çoğu bitki zehirlenmesinde bilinen antidot tedavisi mevcut değildir.

Bitki zehirlenmelerinin neden olduğu sistemik toksisiteler, toksisite mekanizması, toksidromlar ve tedavileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

6. Korunma Yolları

Bitkisel zehirlenmeleri önlemek için bireylerin bilinçlendirilmesi önemlidir. Çocukların erişimine açık bitkilerin tespit edilmesi ve bu bitkilerin uzaklaştırılması gerekmektedir. Ayrıca, geleneksel tıp uygulamalarında bilinçsizce bitkisel ürün kullanımının önlenmesi için eczacı ve hekimler tarafından rehberlik edilmelidir. Bitkisel ürünlerin yanlış etiketlenmesi ve içeriklerinin tam olarak belirtilmemesi, ciddi zehirlenme risklerini artırmaktadır.

7. Sonuç

Bitkisel zehirlenmeler, yaygın ancak genellikle önlenebilir halk sağlığı sorunlarından biridir. Hızlı tanı ve doğru tedavi yaklaşımı hayati önem taşımaktadır. Bu nedenle sağlık profesyonellerinin ve toplumun farkındalığının artırılması gerekmektedir.

Fatal toksisiteye neden olabilen bitkiler*

Sistemik ToksisiteBitki ToksinleriToksisite MekanizmasıToksidromlarAntidot / DestekTür / CinsYaygın Ad
KardiyotoksikKardiyak glikozitlerHücre içi Na/K ATPaz inhibisyonu, miyokardda Ca artışı, vagal tonus artışıDigoksin toksisitesini taklit eder: bulantı, kusma, karın ağrısı, sinüs ve nodal bradikardi, VT, VFDigoksin-spesifik Fab (10–20 flakon)Convallaria majalis, Digitalis purpurea, Nerium oleander, Ornithogalum umbellatumİnci çiçeği, yüksük otu, zakkum, yıldız sümbülü
KardiyotoksikSodyum kanal açıcılarVoltaj-bağımlı Na kanalının açık kalmasına neden olur, kardiyak ileti sistemi ve motor nöronlarda sürekli depolarizasyonAV blok, bradikardi, ventriküler aritmiler, kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar, paraliziYok; spesifik antiaritmik tedaviAconitum uncinatum, Kalmia latifolia, Leucothoe spp, Lyonia spp, Pieris floribunda, Rhododendron spp, Veratrum viride, Zigadenus fremontii,Keşiş başı, dağ defnesi, tatlı çan çiçeği, Fetter çalısı, Japon pierisi, açelya, orman gülü, ölüm soğanı (zehirli zambak)
KardiyotoksikNa ve Ca kanal blokerleri (digitalis benzeri etki)Taxin alkaloidleri Na ve Ca kanallarını bloke eder, dijital benzeri glikozitler gibi Na-K taşınımını bozarMidriyazis, karın ağrısı, kas güçsüzlüğü, kusma, terleme, nöbet, hipotansiyon, refrakter VT, hiperkalemiYok; digoksin Fab etkisiz; amiodaron ve NaHCO₃Taxus spp. sadece yew türleri. Paclitaksel, Pasifik porsuk ağacının (Taxus brevifolia) kabuğundan elde edilen bir mitoz inhibitörüdür ve meme kanserinin tedavi ve önlenmesinde kullanılır.Her zaman yeşil Porsuk ağacı ve çalıları
KardiyotoksikAntikolinerjikBeyin ve parasempatik sinir sisteminde asetilkolin muskarinik reseptörleri bloke ederAteş, kuru kızarık cilt, midriyazis, taşikardi, huzursuzluk, deliryum, ileus, atonik mesane, nöbet, paraliziFizostigmin 1–2 mg IV (çocuklar: 0,02 mg/kg)Atropa belladonna, Brugmansia candida, Datura stramonium Güzel avrat otu, melek borusu, boru çiçeği
NörotoksikHalüsinojenikSalvinorin A: tam opioid kappa reseptör agonisti; sabah sefası tohumlarında lysergimidler serotonin geri alımını inhibe ederSarhoşluk, kahkaha, kişilik çözülmesi, dissosiyasyon, görsel halüsinasyonlar, paranoyaYok; benzodiazepinlerSalvia divinorum, Morning glories: Ipomoea tricolor, Turbina (Rivea) corymbosaBilge adaçayı, sabah sefası, yılbaşı sarmaşığı
NörotoksikNikotinikOtonom sinir sisteminde preganglionik nikotinik reseptörleri uyarırTaşikardi, hipertansiyon, terleme, midriyazis, nöbet, kas güçsüzlüğü, paralizi, komaYok; nöbetler için benzodiazepinlerBaptisia spp, Caulophyllum thalictroides, Conium maculatum, Laburnum anagyroides, Lobelia siphilitica, Nicotiana longifloraYabani çivit otu, mavi cohosh, zehirli baldıran, altın zincir ağacı, mavi lobelya, tütün
NörotoksikDiğer konvülsanlarAch dengesizliği, K kanal blokajı, yalancı nörotransmitterler, GABA antagonizması (Cicuta, Strychnos), hipoglisemi (Blighia)Bilinç kaybı ile birlikte jeneralize tonik-klonik nöbetler(Strychnos hariç), postiktal hipertonisite Yok; nöbetler için benzodiazepinlerCicuta maculata, Coriaria myrtifolia, Spigelia marilandica, Strychnos nux-vomica, Blighia sapidaSu baldıranı, mürver yapraklı sumak, pembe kök (kurt out), striknin (kusmuk ağacı), ackee meyvesi ağacı
NeurotoxicToksalbüminlerProtein sentezini hücre içi 60S ribozomal alt birimine bağlanarak inhibe ederKarın ağrısı, ishal, hematemez, hızlı multiorgan yetmezliği (özellikle abrin veya risin aerosol veya enjeksiyon ile alınmışsa)Yok; vazopressörlerAbrus precatorius, Momordica spp, Phoradendron spp, Ricinus communisHint baklası, Göz boncuğu fasulyesi, kudret narı, ökseotu, hint yağı bitkisi/fasulyesi
SitotoksikMitoz inhibitörleriMikrotübül polimerizasyonunu engelleyerek mitozun metafaz evresinde durmasına neden olur (kanser kemoterapisinde ve gutta inflamasyonun azaltılmasında kullanılır)Bulantı, kusma, ishal, oral ülserler, GIS kanama, GI nekroz, başlangıçta lökositoz sonrasında lökopeniYok; Kolçisin Fab şu an yok, Kemşk iliği supresyonu için CSF düşünColchicum autumnale, Catharanthus roseus, Podophyllum peltatumSonbahar çiğdemi, Madagaskar pervinkası, Mayıs elması
SitotoksikSiyanojenik glikozitlerGİ kanalda hidrolize olup siyanür (veya hodrositanik asit) açığa çıkarır; mitokondriyal elektron taşıma zincirini engelleyerek toplam hücresel enerji üretimini durdururGecikmiş karın ağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişikliği, nöbet, kardiyovasküler kollaps, laktik asidoz, çoklu organ yetmezliğiAsidozun düzeltilmesi, inotropik destek ve sadece 15 dakika boyunca iv 5 gram hidroksokobalamin veya 15 dakika boyunca intravenöz olarak 50 ml %25 sodyum tiyosülfat ve hidroksokobalamin kombinasyonu ile antidot tedavisiEriobotrya japonica, Hydrangea macrophylla, Malus spp, Manihot esculenta, Prunus spp, Sambucus mexicanaMalta eriği/Yeni dünya (özellikle çekirdekleri), Ortanca, Elma/Yabani elma (çekirdek), Manyok (kökleri), Kayısı/kiraz/vişne/şeftali/erik (çekirdek), Mürver (yaprak, sap ve kök)
SitotoksikPirrolizidin alkaloidleriHepatik sinüzoidlerin ve pulmoner damarların endotelyal kaplamalarına zarar veren pirollere hepatik olarak metabolize edilir; sentrilobüler hepatik nekroz, hepatik veno-oklüzyon (Budd-Chiari sendromu) ve pulmoner hipertansiyonKarın ağrısı, sarılık, siroz, hepatik nekroz, hepatoma, koagülopati, pulmoner ve portal hipertansiyonYok; KC yetmezliği için destek tedavi, karaciğer nakliCrotalaria spp, Heliotropium curassavicum, Senecio spp, Sesbania grandifloraSarı çıngırak otu, Deniz heliotropu, Yer tarçını/Kanarya out/çayır otu, Kızıl salkım ağacı/Mor çıngırak
GİS/HepatotoksikKalsiyum oksalat kristali enjektörleriYaygın iç mekân bitkilerinden oluşan büyük bir grup, çiğnendiklerinde tüm parçaları özel fırlatıcı yapılar (raflidler) aracılığıyla kalsiyum oksalat kristalleri fırlatırYoğun ağız ve boğaz ağrısı, salya artışı, laringeal ödem, üst GIS perforasyonu olabilir (aorta-duodenal fistül bildirilmiştir)Yatıştırıcılar ve soğuk su, viskoz lidokain, mukozal yaralanmaları dışlamak için endoskopiCaladium spp, Dieffenbachia spp, Epipremnum aureum, Philodendron spp, Schefflera actinophylla, Spathiphyllum sppKaladyum/Fil kulağı, Aptal kamışı/Dilber dudağı/difenbahya, Sarmaşık/Şeytan sarmaşığı, Deve tabanı, Şemsiye ağacı, Barış zambağı

*Diaz JH. Poisoning by herbs and plants: rapid toxidromic classification and diagnosis. Wilderness Environ Med. 2016;27(1):136-152.

Kaynaklar

1.         Watson WA, Litovitz TL, Klein-Schwartz W, et al. 2003 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 2004;22:335–404.

2.         Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR, Bailey JE, Ford M. 2012 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 30th Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2013;5:949–1229.

3.         Diaz JH. Poisoning by herbs and plants: rapid toxidromic classification and diagnosis. Wilderness Environ Med. 2016;27(1):136–152.

4.         Koç İ. Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Raporları 2014–2020 Yılları. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2021.

5.         Çıkırıklar Hİ, Aslan Ş. Bitkisel Zehirlenmeler. Turkiye Klinikleri Emergency Medicine-Special Topics. 2018;4(2):113–119.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Yeni Yazılar
Eski Yazılar