Görünmeyen Tehlike: Hava Kirliliği ve Toksikolojik Etkileri

531

Sabah işe yetişmek için evden çıkıyorsunuz. Dışarıda gözle görülür bir sis yok, ama havada yoğun bir egzoz kokusu var. Bu, sadece rahatsız edici bir koku değil; içinde onlarca toksik bileşeni barındıran görünmez bir kimyasal bulut. İşte bu görünmeyen tehdit, her gün maruz kaldığımız ama çoğu zaman fark etmediğimiz hava kirliliği. Akut etkileri kadar kronik toksik birikimi de olan bu maruziyet, hücresel düzeyden organ sistemlerine kadar geniş bir spektrumda hasara yol açabiliyor.

Hava kirliliği, atmosferin doğal yapısını bozan kimyasal, fiziksel ya da biyolojik etkenlerin iç veya dış ortam havasını kirletmesiyle oluşur. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre hava kirliliğine neden olan başlıca kirleticiler; kükürt dioksit (SO₂), azot dioksit (NO₂), karbonmonoksit (CO), ozon (O₃) ve partikül maddelerdir (PM_2.5, PM₁₀). Bu kirleticilerin atmosferdeki konsantrasyon düzeyleri, hava kalitesi indeksleriyle (Air Quality Index – AQI) izlenir (Tablo 1). Hem DSÖ hem de Amerikan Çevre Koruma Ajansı (EPA) tarafından belirlenen eşik değerler doğrultusunda, hava kalitesi sınıflandırılır ve buna göre halk sağlığına yönelik uyarılar yapılır.

DSÖ verilerine göre, küresel nüfusun %99’u, önerilen sınırların üzerinde kirleticiler içeren havayı solumakta; en yüksek maruziyet ise düşük ve orta gelirli ülkelerde görülmektedir. 2019 yılında dünya genelinde yaklaşık 6,7 milyon ölümün iç (indoor pollution) ve dış (outdoor pollution) ortam hava kirliliğiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Türkiye’de de Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığı, Ulusal Hava Kalitesi İzleme Ağı-Sürekli İzlem Merkezi (SİM) aracılığıyla hava kalitesine ilişkin verilere kamu erişimini sağlamaktadır. Sabit ve gezici istasyonlardan elde edilen bu veriler, AQI’ ye göre iyi, orta, hassas, sağlıksız, kötü ve tehlikeli şeklinde sınıflandırılarak paylaşılmakta ve saatlik olarak güncellenmektedir. Bazı istasyonlar, SO₂, NO₂, CO, O₃, PM_2.5 ve PM₁₀ gibi kirleticilerin düzeylerini de ayrıca raporlamaktadır.

Modern toplumlarda hava kirliliği, sessiz ama ısrarlı bir halk sağlığı tehdidi olmaya devam etmektedir. Genellikle çevre sağlığı veya pulmonoloji başlığı altında ele alınsa da, hava kirliliği aslında toksikolojinin doğrudan ilgi alanıdır. Soluduğumuz havadaki partiküller ve gaz formundaki kirleticiler, biyolojik sistemler üzerinde hem akut hem de kronik toksik etkilere yol açmaktadır. Özellikle acil servislerde sık karşılaşılan klinik tabloların (örneğin KOAH atakları, akut miyokard infarktüsü, inme, CO zehirlenmeleri) atmosferik kirleticilerle ilişkili olabileceği gün geçtikçe daha fazla kabul görmektedir.

Bu yazıda, hava kirliliğini toksikolojik bir ajan olarak ele alarak, başlıca kirleticilerin insan sağlığı üzerindeki etkilerini; sistemik yansımalarını ve özellikle acil sağlık hizmetleri açısından neden kritik öneme sahip olduklarını inceleyeceğiz. Ayrıca hava kirliliğini azaltmaya yönelik politikaların halk sağlığına etkilerini de tartışacağız. Hava kirliliğini azaltmaya yönelik politikalar hem iklim hem de sağlık açısından kazan-kazan stratejisi sunar. Hava kirliliğine bağlı hastalık yükünü azaltır ve iklim değişikliğinin kısa ve uzun vadede hafifletilmesine katkıda bulunur.

HAVA KİRLETİCİLERİ

Hava Kalitesi İndeksi (Air Quality Index-AQI): Soluduğunuz Havaya Puanınız Kaç?

Soluduğumuz havanın ne kadar temiz ya da kirli olduğunu sadece gözlemleyerek anlamak çoğu zaman mümkün değildir. İşte bu noktada, bilimsel verileri herkesin anlayabileceği tek bir sayıya dönüştüren Hava Kalitesi İndeksi (Air Quality Index – AQI) devreye giriyor. AQI, havadaki kirleticilerin insan sağlığı üzerindeki potansiyel etkilerini yansıtan standart bir ölçüm sistemidir. Adeta havanın “karnesi” gibidir.

Amerikan Çevre Koruma Ajansı (EPA) tarafından geliştirilen bu indeks, altı temel kirletici maddenin (CO, SO2, O3, NO2, PM₁₀ ve PM _2.5) atmosferik konsantrasyonlarının belirli algoritmalarla hesaplanmasıyla elde edilir.  AQI ve diğer hava kirleticilerin düzeylerine göre hava kalitesi sınıflandırılması Tablo 1’ de gösterilmiştir. AQI skoruna göre hava kalitesi şu şekilde sınıflandırılabilir: iyi (0–50), orta (51–100), hassas (101–150), sağlıksız (151–200), çok kötü (201–300) ve tehlikeli (301–500) HKİ işte bu 5 zararlı gazın havadaki oranlarına göre hesaplanmaktadır.

Her bir kirletici için ayrı ayrı hesaplanan skorlar arasında en yüksek olanı o günkü genel AQI değeri olarak kabul edilir. Bu yöntem, özellikle duyarlı gruplar için (yaşlılar, çocuklar, kalp veya akciğer hastalığı olan bireyler) maruziyet riskini en iyi yansıtan yaklaşımı sunar.

Günümüzde birçok ülkede ve şehirde AQI verileri saatlik olarak güncellenmekte ve mobil uygulamalar ya da dijital platformlar üzerinden halkla paylaşılmaktadır. Türkiye’de de Ulusal Hava Kalitesi İzleme Ağı bu verileri şeffaf biçimde kamuya sunmaktadır (Web-sitesi birkaç aydır güncellemede).

Özellikle PM _2.5, PM ₁₀ ve Ozon düzeylerinin arttığı dönemlerde AQI hızlı şekilde yükselebilir. Bu nedenle, hava kalitesi sadece çevre sağlığı değil, bireysel sağlık kararları açısından da önemli bir göstergedir. AQI’nin “orta”dan “sağlıksız”a kaydığı günlerde, egzersiz saatlerini planlamak, dış ortam aktivitelerini sınırlamak veya solunum yolu hastalığı olan bireyleri uyarmak hayati önem taşıyabilir.

Partikül Madde (PM): Toksikolojik Yükü En Ağır Kirletici

Partikül madde (PM), atmosferde askıda bulunan katı parçacıklar ve sıvı damlacıklarının genel adıdır. Çapları 0.001–100 µm arasında değişen bu partiküller, kaynaklarına ve boyutlarına göre farklı sağlık etkileri oluşturabilir. Toz, is, duman gibi bazı partiküller çıplak gözle görülebilirken, PM_2.5 gibi ince partiküller yalnızca elektron mikroskobu ile tespit edilebilecek kadar küçüktür. Bu boyut küçüklüğü, partiküllerin derin solunum yollarına ve hatta dolaşım sistemine ulaşmalarını mümkün kılar. PM, insan sağlığı üzerindeki etkileri ve ekosistemler ve altyapılar gibi çevresel sorunlara katkıları nedeniyle en önemli atmosferik kirleticilerden biri olarak kabul edilir.2021 yılı verilerine göre, PM kaynaklı hava kirliliği, dünya genelindeki engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yılı (DALY) kayıplarının %8’inden sorumludur.

Partiküllerin penetrasyon kapasitesi büyük ölçüde çaplarına bağlıdır: PM₁₀, üst solunum yolları ve akciğerlerde birikirken; PM_2.5 alveolleri geçerek dolaşıma ulaşabilir ve sistemik toksisiteye neden olabilir. İnce partiküller (özellikle PM_2.5), kısa vadede nazofarenjit, bronşit ve astım ataklarını tetiklerken; uzun vadede kardiyovasküler hastalıklar, inme, diyabet, prematür mortalite ve hatta perinatal ölümlerle ilişkilendirilmiştir. Bazı çalışmalar, PM_2.5 düzeyindeki her 10 µg/m³ artışın kardiyovasküler mortaliteyi yaklaşık %1 oranında artırdığını göstermiştir. Kronik hastalığı olan bireyler –örneğin KOAH, diyabet, hipertansiyon veya koroner arter hastalığı olanlar– bu toksik etkilere karşı daha duyarlı kabul edilmektedir.

Toksikolojik düzeyde, solunumla alındığında partikül maddeler öncelikle lokal inflamatuvar yanıtı tetikler. Solunum epiteline temas eden partiküller, okside olmuş düşük yoğunluklu lipoprotein (ox-LDL) ve interlökin-6 gibi proinflamatuvar mediatörlerin salınımına neden olur. Bu mediatörler, dolaşıma geçerek sistemik inflamasyona ve vasküler endotelde disfonksiyona yol açabilir. Aynı zamanda partikül maddeler serbest radikal üretimini artırarak oksidatif stres düzeyini yükseltir; bu da hücresel hasar, aterosklerotik plak destabilizasyonu, vazokonstrüksiyon, hipertansiyon ve tromboz gibi olayları tetikleyebilir.

Literatürde, komorbiditelerin hava kirliliğine karşı bireyleri daha duyarlı hale getirdiğine dair çalışmalar bulunmaktadır. Hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet veya koroner kalp hastalığı olan AMI hastalarının PM_2.5′ ten daha fazla etkilenme eğiliminde olduğu öne sürülmüştür [24, 25]. Bu konuda kliniğimizde (Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi) yürüttüğümüz prospektif bir çalışma da dikkat çekici sonuçlar ortaya koymuştur. ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) tanısıyla acil servise başvuran 1413 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada, hastaların başvuru anındaki hava kalitesi parametreleri ile klinik özellikleri arasındaki ilişki incelendi.

Elde ettiğimiz bulgular çarpıcıydı: Hastaların tamamında başvuru anındaki hava kalitesi indeksi (AQI) değerleri (Medyan: 53, IQR: 37–55) ve PM2.5 düzeyleri (Medyan: 18 µg/m³, IQR: 11–27) Amerikan Çevre Koruma Ajansı (EPA) tarafından tanımlanan sınır değerlerin üzerindeydi. Bir başka dikkat çekici bulgu ise, koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü olan bireylerin ve kadın hastaların STEMI geliştirdiği günlerde maruz kaldıkları PM10 düzeylerinin, diğer hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha düşük olmasıydı. Bu, altta yatan kalp hastalığı olan kişilerin ve kadınların daha düşük seviyelerdeki partikül maddeye dahi duyarlı olabileceğine işaret ediyor.

Yaşlı bireylerde gözlenen etkiler de dikkat çekiciydi. Yetmiş beş yaş üzeri hastalarda başvuru anındaki PM2.5 düzeyleri (Medyan: 20.5 µg/m³, IQR: 13–29), 75 yaş altı gruba göre anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0.022). Bu bulgu, yaşlıların solunan kirli havaya karşı fizyolojik olarak daha savunmasız olabileceğini düşündürüyor.

Bu çalışmanın sonuçları, hava kirliliği ile kardiyovasküler olaylar arasındaki ilişkiye dair klinik düzeyde güçlü kanıtlar sunarken; yaşlılar, kadınlar ve KAH öyküsü olan bireylerin daha düşük düzeydeki kirletici maruziyetlerinde dahi daha yüksek risk altında olabileceğini gösteriyor. Bu nedenle, hava kalitesi kötü olduğunda bu riskli gruplar için erken uyarı sistemlerinin geliştirilmesi ve farkındalık çalışmalarının artırılması, kardiyovasküler olayların önlenmesi açısından kritik önem taşımaktadır.

Ozon (O₃): Güneşli Günlerin Görünmez Tehdidi

Ozon, yüksek voltajlı elektrik deşarjı sırasında oksijen moleküllerinin parçalanmasıyla oluşan reaktif bir gazdır. Atmosferin üst tabakalarında ultraviyole ışınımını engelleyen koruyucu bir rolü varken, yer seviyesindeki ozon insan sağlığı için toksiktir. Solunum yoluyla alınan ozon, cildin üst tabakaları, gözyaşı kanalları ve özellikle akciğer dokusunda hasara yol açar. Araştırmalar, ozonun epidermal keratinositlerde DNA hasarını artırdığını ve bu yolla hem morfolojik hem de fonksiyonel bozulmalara neden olabileceğini göstermektedir. Yüksek sıcaklık ve güneşli havalarda ozon seviyesi arttığından, özellikle astım ve KOAH gibi solunum hastalıkları olan bireyler için risk daha da büyür.

Azot Dioksit (NO₂): Trafikten Gelen Toksik Yük

Azot dioksit, başta otomobil egzozları olmak üzere fosil yakıtların yanmasıyla açığa çıkan önemli bir trafik kaynaklı kirleticidir. Solunduğunda bronşlarda irritasyona, öksürük, wheezing, dispne ve ciddi olgularda pulmoner ödeme yol açabilir. Özellikle 0.2 ppm’nin üzerindeki yoğunluklar, bronkospazm riskini artırmaktadır. NO₂ maruziyeti aynı zamanda bağışıklık sistemini de etkiler; CD8+ T hücreleri ve doğal öldürücü (Natural Killer-NK) hücreleri gibi immün sistemin önemli bileşenlerinde fonksiyon bozukluklarına yol açabilir. Kronik maruziyet, çocuklarda astım gelişimiyle, erişkinlerde ise kronik akciğer hastalığının ilerlemesiyle ilişkilendirilmiştir.

Sülfür Dioksit (SO₂): Sanayileşmenin Yakıcı Soluğu

Sülfür dioksit, çoğunlukla fosil yakıtların yakılmasıyla ya da endüstriyel üretim süreçlerinde ortaya çıkan keskin kokulu bir gazdır. Yıllık maruziyet için belirlenen sınır değeri 0.03 ppm’dir. SO₂, özellikle solunum yolları mukozasında tahrişe neden olur; nefes darlığı, bronşit, mukus üretiminde artış ve wheezinge yol açabilir. Ayrıca lakrimasyon, ürtiker, korneal opasite gibi oftalmolojik etkiler ve önceden mevcut kardiyovasküler hastalıklarda kötüleşmeye neden olabilir. Hassas bireylerde bu etkiler çok daha düşük seviyelerde bile ortaya çıkabilir.

Karbon Monoksit (CO): Sessiz Katil

Karbon monoksit (CO), renksiz, kokusuz ve tatsız bir gazdır; bu nedenle “sessiz katil” olarak anılması tesadüf değildir. Kirlenmemiş açık hava ortamlarında CO düzeyi genellikle 0.02–1.0 ppm aralığındadır. Ancak büyük şehirlerde, özellikle kış aylarında sıcaklık inversiyonları ya da yazın durağan hava kütleleri gibi atmosferik durgunluk dönemlerinde bu seviyeler on katına kadar çıkabilir. Bu artışlar çoğu zaman çıplak gözle ya da burunla algılanamaz; ama sonuçları ciddi olabilir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, sadece meteorolojik (sıcaklık, nem, rüzgar hızı) faktörlerin değil; aynı zamanda hava kirleticilerinin (PM_2.5, PM₁₀, CO, SO_2, NO_2, ve O₃)de hastane-dışı kariyak arrest vakaları veya CO zehirlenme vakaları ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu veriler doğrultusunda, hava kirliliği ve meteoroloji verilerini entegre eden tahmin modelleri geliştirilmiştir. Bu modeller, CO zehirlenmesi riskinin hangi koşullarda arttığını öngörerek olası vakaları önceden belirleyebilme potansiyeline sahiptir. Özellikle yüksek riskli günlerde halkı uyarmak açısından bu modellerin etkinliği giderek artmaktadır.

Bu konuda Gaziantep Üniversitesi ve kliniğimizin (SBÜ Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi) ortaklaşa yürüttüğü çok merkezli prospektif bir çalışma, önemli bulgular ortaya koymuştur. İki farklı şehirdeki acil servislere başvuran karbon monoksit zehirlenmesi vakaları analiz edilerek, dış ortam hava kirliliği ile klinik sonuçlar arasındaki ilişki incelendi. Literatürden farklı olarak bu çalışmada hava kalitesi indeksinin (AQI), yalnızca zehirlenme olasılığını değil; aynı zamanda hastane yatışı ve miyokardiyal etkilenme gibi klinik sonuçları öngörmede de bağımsız bir belirteç olduğu gösterildi.

Bu bulgu, karbon monoksit maruziyetine bağlı gelişen ciddi tabloların erken dönemde tespit edilmesine yardımcı olabilir. Örneğin, hava durumu yayınlarında AQI değerlerinin halka açık şekilde sunulması, halkın CO zehirlenmesine karşı daha bilinçli olmasını sağlayabilir. Yine benzer şekilde, fırtına öncesi ya da hava inversiyonu dönemlerinde toplu taşıma araçları, haber bültenleri ve dijital platformlar aracılığıyla yapılacak önleyici uyarılar, olası zehirlenmelerin önüne geçebilir. Elbette önleme kadar, zehirlenme gerçekleştikten sonraki süreçte de zamanla yarış söz konusudur. Bu nedenle toplum genelinde CO üretimini azaltma yollarına dair eğitimlerin özellikle okullarda verilmesi, hem hava kirliliğiyle mücadelede hem de bu sessiz tehlikenin uzun vadeli kontrolünde etkili bir adım olacaktır. Zehirlenme meydana geldiğinde ise hızlı tanı, doğru değerlendirme ve uygun tedavi ile mortalite riski belirgin şekilde azaltılabilir.

Deprem ve Hava Kirliliği: Sessiz Tehlike Deprem Sonrasında da Sürüyor

6 Şubat 2023’te gerçekleşen ve “Asrın Felaketi” olarak adlandırılan Kahramanmaraş merkezli deprem, Türkiye tarihinin en büyük ve en yıkıcı sarsıntılarından biri oldu. Depremler sadece anlık can kaybı ve fiziksel yıkımla değil; sonrasında ortaya çıkan çevresel ve halk sağlığı sorunlarıyla da derin izler bırakır. Bu bağlamda, deprem sonrası ortaya çıkan hava kirliliği, göz ardı edilmemesi gereken önemli bir halk sağlığı tehdididir.

Deprem anında yıkılan binalardan serbest kalan asbest, kurşun gibi tehlikeli maddeler, hava, toprak ve su kaynaklarını hızla kirletir. Ardından enkaz kaldırma ve taşınma süreçlerinde açığa çıkan toz ve duman, ağır makinelerden yayılan egzoz gazları, hava kalitesini daha da düşürür. Uygun olmayan atık yönetimi ve yasadışı dökümler de çevresel kirliliği artıran diğer faktörler arasında yer alır.

SBÜ Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin ana merkez olduğu, Kahramanmaraş ve çevresindeki 8 ilde (Kahramanmaraş, Hatay, Adana, Adıyaman, Kilis, Gaziantep, Malatya, Osmaniye) yürütülen çok merkezli retrospektif çalışmamızda, depremin birinci yılında bu illerde acil servislere başvuran karbon monoksit zehirlenmesi vakaları ile hava kirliliği arasındaki ilişkiyi inceledik. Sonuçlar, deprem sonrası hava kirliliğinde anlamlı bir artış olduğunu gösterdi. Deprem merkez üssü Kahramanmaraş ve en çok etkilenen illerden Hatay’da, yıllık ortalama Hava Kalitesi İndeksi (AQI) ve PM_2.5 değerleri, ABD Çevre Koruma Ajansı’nın (EPA) belirlediği sınırların üstündeydi. Bir önceki yıl ile karşılaştırıldığında, hem Kahramanmaraş’ta hem de Hatay’da AQI’ nin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yükseldiği saptandı. Özellikle Kahramanmaraş’ta AQI ve PM₁₀ değerleri kritik eşiklerin üzerine çıktı; Hatay ise en yüksek CO seviyeleri ve yüksek PM₁₀ konsantrasyonları ile dikkat çekti.

Deprem gibi büyük afetler, sadece anlık yıkım değil, aynı zamanda uzun vadeli çevresel sağlık krizlerini de tetikler. Uzun süreli hava kirliliğine maruz kalmak, özellikle kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörlerini artırabilir. Bu nedenle, afet sonrası hava kalitesi izleme sistemlerinin geliştirilmesi ve çevresel etkilerin sürekli değerlendirilmesi, halk sağlığını korumak açısından kritik öneme sahiptir.

Sonuç olarak; her gün farkında olmadan ciğerlerimize çektiğimiz hava, aslında karmaşık bir kimyasal kokteyl olabilir. Bazen görmediğimiz şeyler daha tehlikeli olabilir. Hava kirliliği, sessizce ve yavaş yavaş bedenimize işleyen toksik bir risk. Bu yazıda, bu görünmeyen tehdidin moleküler düzeyde nasıl zarar verdiğini ve hangi hasta gruplarını daha çok etkilediğini konuştuk. Ama bu sadece bir bilimsel gerçeklik değil; aynı zamanda kişisel ve toplumsal bir sorumluluk. Toksikoloji, sadece zehirleri tanımak değil; zararı önceden görmek, uyarı sistemlerini geliştirmek ve insan sağlığını koruyacak çözümler üretmekle ilgilidir. Belki de en etkili çözüm, farkında olmakla başlar. Çünkü hava kirliliğini azaltmak, sadece bacalardan çıkan dumanı azaltmakla değil, bilgiyle, bilinçle ve birlikte hareket etmekle mümkündür.

Tablo 1. Hava kalitesi parametrelerinin EPA’ ya göre cut-off değerleri

AQI	SO2 (µg/m3)		NO2 (µg/m3)	CO (µg/m3)	O3 (µg/m3)		PM10 (µg/m3)	PM2.5 (µg/m3)
	1h average	24h average	1h average	8h average	8h average	1h average	24h average	24h average
0-50	0-93		0-102	0-5,2	0-108		0-54	0,0-12,0	Good
51-100	94-200		103-192	5,3-11	109-248		55-154	12,1-35,4	Moderate
101-150	201-493		193-689	11,1-14,5		249-328	155-254	35,5-55,4	Unhealthy for Sensitive Groups
151-200	494-810		690-1242	14,6-18		329-408	255-354	55,5-150,4	Unhealthy
201-300		811-1609	1243-2380	18,1-35,5		409-808	355-424	150,5-250,4	Very Unhealthy
301-400		1610-2141	2381-3145	35,6-47,1		809-1008	425-504	250,5-350,4	Hazardous
401-500		2142-2674	3146-3910	47,2-58,8		1009-1208	505-604	350,5-500,4	Hazardous

KAYNAKLAR

1. WHO. Air Pollution. WHO. https://www.who.int/data/gho/data/themes/air-pollution
2. Türkiye Cumhuriyeti Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığı, Ulusal Hava Kalitesi İzleme Ağı, Sürekli İzleme Merkezi. https://sim.csb.gov.tr/ https://www.mgm.gov.tr/tahmin/il-ve-ilceler.aspx?il=Adana.
3. EPA hava kirliliği kriterleri. https://www.epa.gov/criteria-air-pollutants/naaqs-table
4. Sabak M, Gulen M, Satar S, Yildirim C, Yildiz AF, Zengin S. The Prognostic Effect of Air Pollution in Patients Presenting to the Emergency Department with Carbon Monoxide Poisoning. Disaster Med Public Health Prep. 2024 Sep 18;18:e126. doi: 10.1017/dmp.2024.135.
5. Demirel I, Gulen M, Satar S, Acehan S, Balta A, Oguz P. STEMI and Air Pollution: Relationship Between Hourly Air Pollution and Cardiovascular Risk Factors. Journal of Cardiovascular Medicine (2025-Ahead of Print)
6. Farrow, A., Miller, K. A., & Myllyvirta, L. (2020). Toxic air: The price of fossil fuels. Greenpeace Southeast Asia. Retrieved March 19, 2023, from https://www. green peace. org/ south easta sia/ publi cation/ 3603/toxic- air- the- price- of- fossil- fuels- full- report/
7. EPA. (2022). Particulate matter (PM) pollution. EPA. https:// www. epa. gov/ pm- pollu tion/ parti culate- matterpm-basics. Accessed 29 Mar 2023.
8. Kara Y, Şevik SEY, Toros H. Comprehensive analysis of air pollution and the influence of meteorological factors: a case study of adiyaman province. Environ Monit Assess. 2024 May 9;196(6):525. doi: 10.1007/s10661-024-12649-4.
9. GBD 2021 Risk Factors Collaborators. Global burden and strength of evidence for 88 risk factors in 204 countries and 811 subnational locations, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2024 May 18;403(10440):2162-2203. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00933-4. Erratum in: Lancet. 2024 Jul 20;404(10449):244. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01458-2.
10. Claeys MJ, Rajagopalan S, Nawrot TS, Brook RD (2016) Climate and environmental triggers of acute myocardial infarction. Eur Heart J 38(13):955–960
11. Bind MA, Baccarelli A, Zanobetti A, Tarantini L, Suh H, et al. Air pollution and markers of coagulation, inflammation, and endothelial function: associations and epigene-environment interactions in an elderly cohort. Epidemiology. 2012 Mar;23(2):332-40. doi: 10.1097/EDE.0b013e31824523f0.
12. Li J, Liu C, Cheng Y, Guo S, Sun Q, et al.  Association between ambient particulate matter air pollution and ST-elevation myocardial infarction: A case-crossover study in a Chinese city. Chemosphere. 2019 Mar;219:724-729. doi: 10.1016/j.chemosphere.2018.12.094.
13. Bhaskaran K, Armstrong B, Hajat S, Haines A, Wilkinson P, Smeeth L. Heat and risk of myocardial infarction: hourly level case-crossover analysis of MINAP database. BMJ. 2012 Dec 13;345:e8050. doi: 10.1136/bmj.e8050.
14. Bezirtzoglou E, Alexopoulos A. Ozone history and ecosystems: a goliath from impacts to advance industrial benefits and interests, to environmental and therapeutical strategies. In: Ozone Depletion, Chemistry and Impacts. (2009). p. 135–45.
15. WHO. Health Risks of Ozone From Long-Range Transboundary Air Pollution. http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0005/78647/E91843.pdf
16. Hatch GE, Slade R, Harris LP, McDonnell WF, Devlin RB, Koren HS, et al. Ozone dose and effect in humans and rats. A comparison using oxygen- 18 labeling and bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med. (1994) 150:676–83. doi: 10.1164/ajrccm.150.3.8087337.
17. McCarthy JT, Pelle E, Dong K, Brahmbhatt K, Yarosh D, Pernodet N. Effects of ozone in normal human epidermal keratinocytes. Exp Dermatol. (2013) 22:360–1. doi: 10.1111/exd.12125 ) (24 Lippmann M. Health effects of ozone. A critical review. JAPCA. (1989) 39:672–95. doi: 10.1080/08940630.1989.10466554.
18. Richmont-Bryant J, Owen RC, Graham S, Snyder M, McDow S, Oakes M, et al. Estimation of on-road NO2 concentrations, NO2/NOX ratios, and related roadway gradients from near-road monitoring data. Air Qual Atm Health. (2017) 10:611–25. doi: 10.1007/s11869-016-0455-7.
19. Hesterberg TW, Bunn WB, McClellan RO, Hamade AK, Long CM, Valberg PA. Critical review of the human data on short-term nitrogen dioxide (NO2) exposures: evidence for NO2 no-effect levels. Crit Rev Toxicol. (2009) 39:743–81. doi: 10.3109/10408440903294945.
20. Chen T-M, Gokhale J, Shofer S, Kuschner WG. Outdoor air pollution: nitrogen dioxide, sulfur dioxide, and carbon monoxide health effects. Am J Med Sci. (2007) 333:249–56. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31803b900f.
21. US EPA. Table of Historical SO2 NAAQS, Sulfur US EPA. Available online at: https://www3.epa.gov/ttn/naaqs/standards/so2/s_so2_history.html (accessed on October 5, 2019)).
22. National ambient air quality objectives for carbon monoxide: desirable, acceptable and tolerable levels. Ottawa: Environment Canada and Health Canada. 1994. Available: http://publications.gc.ca/Collection/En42-17-8-1994 E.pdf.
23. Campbell ME, Benson BA, Muir MA. Urban air quality and human health: a Toronto perspective. Can J Public Health. 1995;86:351–7.
24. Lin CM, Liao CM. Temperature-dependent association between mortality rate and carbon monoxide level in a subtropical city: Kaohsiung, Taiwan. Int J Environ Health Res. 2009;19(3):163-174. doi:10.1080/09603120802460384.
25. Dennekamp M, Akram M, Abramson MJ, et al. Outdoor air pollution as a trigger for out-of-hospital cardiac arrests. Epidemiology. 2010;21(4):494-500. doi:10.1097/EDE.0b013e3181e093db.
26. Ruan HL, Deng WS, Wang Y, et al. Carbon monoxide poisoning: a prediction model using meteorological factors and air pollutant. BMC Proc. 2021;15(Suppl 1):1. Published 2021 Mar 2. doi:10.1186/s12919-021-00206-7.
27. Gijsenbergh FP, Vispoel M, Poppe H, Delooz HH. Weather influence on the prevalence of carbon monoxide intoxications. Acta Clin Belg Suppl. 1990;13: 96–7.
28. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:1095–101.). 
29. Onbası D. (2024) Earthquake and air pollution. Health in Extraordinary Situations: Earthquake. Editor: Ogenler O, Yapici G, Okuyaz S, Bolaç F. Afyonkarahisar, Yaz Publications, E_ISBN 978-625-6642-22-5.
30. Zanoletti A, Bontempi E. The impacts of earthquakes on air pollution and strategies for mitigation: a case study of Turkey. Environ Sci Pollut Res Int. 2024,Apr;31(16):24662-24672. doi: 10.1007/s11356-024-32592-8.
31. Gulen M, Satar S, Sabak M, Acehan S, Yavuz E, Bozkurt M, Gurbuz M, Polat M, Gedik MS, Akbaş I, Aytekin T, Koca AN, Nogay S, Esen CI.  Karbon Monoksit Zehirlenmesi ile Hava Kirliliği Arasındaki İlişki: 6 Şubat Depreminden Etkilenen İllerde İlk Yılın Sonunda Yapılan Çok Merkezli Çalışma. 20.Türkiye Acil Tıp Kongresi (TATKON), Sözlü Bildiri, 14-17 Kasım 2024-Antalya.
32. Hsu SC, Huang YT, Huang JC, Tu JY, Engling G, Lin CY, Lin FJ, Huang CH. Evaluating real-time air-quality data as earthquake indicator. Sci Total Environ. 2010,May 1;408(11):2299-304. doi: 10.1016/j.scitotenv.2010.02.023.
33. Bayram H, Rastgeldi Dogan T, Şahin ÜA, Akdis CA. Environmental and health hazards by massive earthquakes. Allergy. 2023,Aug;78(8):2081-2084. doi: 10.1111/all.15736.
34. Uprety A, Ozaki A, Higuchi A, Leppold C, Tanimoto T. The 2015 Nepal earthquake and worsening air pollution in Kathmandu. Lancet Planet Health. 2019,Jan;3(1):e8-e9. doi: 10.1016/S2542-5196(18)30247-X.