Adnan Yamanoğlu
@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Adnan Yamanoğlu
Hemotoraks Tayininde Ultrasonografi ve Radyografi Uygulaması; Sistematik İnceleme ve Meta-Analiz
Vafa Rahimi-Movagar, Mahmoud Yousefifard, Parisa Ghelichkhani, Masoud Baikpour, Abbas Tafakhori, Hadi Asady, Ghoamreza Far,daalaee, Mostafa Hosseini, Saeed Safari
Emergency (2016); 4(3):116-126
Yazının giriş kısmında hemotoraksın travmaya bağlı ölümlerin % 25’inden sorumlu olduğu vurgulanmış. Toraks travmalarının %83’ünde hemotoraks ve pnömotoraks görüldüğü belirtilmiş. Yazının amacı olarak USG ve radyografinin hemotoraks tayinindeki yeterliliğinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması sunulmuş.
Medline (PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge, Scopus, Cochrane Library ve ProQuest veri tabanları taranarak konu ile ilgili yazılar çıkarılmış. Çalışmaya dâhil etme kriterleri doğrultusunda elenerek yazı sayısı 12’ye düşürülmüş. Bu 12 çalışmanın toplamında 7361 hastalık bir popülasyon değerlendirme dahilinde yer almış.
7361 hastanın 487’sinde hemotoraks saptanmış. 6874 tanesinde hemotoraks bulunmamış.
Ultrasonografinin sensitivitesi % 67 olarak saptanmış. Spesitifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Yapılan alt grup analizinde USG’nin acil uzmanı tarafından yapılması durumunda sensitivitesinin % 70’e çıktığı görülmüş. Direk grafi sensitivitesi ise % 54 olarak bulunmuş. Spesifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Buna göre USG’nin direk grafiden daha sensitif olduğu fakat iki tetkikin de hemotoraks tayini için orta derecede değerli olduğu yorumu yapılmış. Hasta başında kolayca uygulanabilir olması ve ucuz olması USG’nin tercih edilirliğini arttırdığı yorum olarak eklenmiş.
Çevirenin Notu: Pnömotoraks tayini için USG’nin direk grafiden daha üstün bir tetkik olduğu bilmekteyiz. Bu çalışma ile görülmektedir ki hemotoraks tespiti için de USG daha üstün bir tetkiktir. Ancak toraks travmaları için halen altın standart görüntüleme yönteminin BT olduğu unutulmamalıdır.
Azalmış Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu Olan Hastalarda Egzersizle Artan B-Çizgilerinin Fonksiyonel ve Prognostik Değeri
Maria Chiara Scali, Lauro Cortigiani, Anca Simionuc, Dario Gregori, Mario Marzilli ve Eugenio Picano
European Journal of Heart Failure (2017). Doi:10.1002/ejhf.776
Yazının giriş kısmında kalp yetmezliği olan hastalarda egzersiz stres ekokardiyografisinin hem Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince hem de Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince önerildiği belirtilmiş (öneri düzeyi IIb, kanıt düzeyi B). Buna ek olarak B-çizgilerinin tespit edilmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemi vurgulanmış. B-çizgilerinin intravasküler hacim veya basıncı değiştiren manevralardan (diüretik, diyaliz, egzersiz) hızla etkilendiği belirtilmiş. Çalışmanın amacı dinlenme ve egzersiz sırasında tespit edilen B-çizgilerinin kalp yetmezliğinin derecesinin ve prognozunun anlaşılmasındaki öneminin anlaşılması olarak belirlenmiş.
Çalışmaya 103 hasta dâhil edilmiş. EKO’da EF’si % 45’in altında olan New York Kalp Yetmezliği sınıflamasına göre evre I-III olan hastalar çalışmaya dâhil edilmiş. Evre IV olan hastalar efor kapasitesinin düşük olması nedeniyle çalışmaya alınmamış. Akciğer toplamda 28 bölgeden incelenmiş ve toplamdaki B-çizgisi sayısı kaydedilmiş.
Çalışma sonucunda ortalama B-çizgisi sayısı 5’den 12’ye çıktığı görülmüş (p<0,0001). Egzersiz sırasında B-çizgilerinin artışına göre hastalar 3 gruba ayrılmış. Dinlenme esnasında da B-çizgileri fazla olan hastalar kalp yetmezliği aşikâr olan hastalar olarak adlandırılmış. Egzersiz sonrası B-çizgileri artan hastalar kalp yetmezliği gelişme riski olan hastalar olarak değerlendirilmiş. B-çizgileri artmayan hastalar ise kalp yetmezliği olmayan hastalar olarak değerlendirilmiş. Hastalar 8 aylık boyunca takip edilmiş.
Sonuç olarak B-çizgilerinin görülmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemli olduğu vurgulanmış. Egzersiz sırasında B-çizgisi sayısı artan hastaların ise gelecekte kalp yetmezliğinin klinik olarak daha belirgin hale geleceği öngörüsünde bulunulmuş. Toplamdaki B-çizgisi sayısının 30’un üzerinde olması durumunda kalp yetmezliği belirtilerinin daha belirgin olacağı vurgulanmış.
Çalışmanın kısıtlamalarının birincisi olarak B-çizgilerinin oluşmasının diğer nedenleri (ör. pulmoner fibrozis) gösterilmiş fakat bu nedenlerde egzersizin B-çizgisi sayısını arttırmadığı vurgulanmış. İkinci kısıtlama olarak takibin 8 ay gibi kısa bir süre yapılması gösterilmiş. Üçüncü bir kısıtlama olarak 28 bölgeden inceleme yapılmasının uygulama güçlüğü oluşturduğu belirtilmiş fakat diğer çalışmalarda kullanılan 4 veya 8 bölgeden inceleme yapılması ile karşılaştırılınca 28 bölge incelemesinin daha güvenilir olduğu belirtilmiş.
Çevirenin notu: Çalışmada anlatılan protokol acil pratiği açısından kolay uygulanabilir olmasa da USG kullanımının hangi noktalara geldiğinin görülmesi açısından anlamlıdır. Unutulmamalıdır ki ultrasonografi pratiği hayal gücünüzle sınırlıdır.
Giriş
İntussepsiyon, acil servislerimizde pediatrik popülasyonda görülen akut karın sendromunun en sık sebebi olarak sıklıkla karşılaştığımız durumlardan biridir. Amerikan verilerine bakıldığında her 1000 canlı doğumda 2,4 oranı karşımıza çıkmaktadır. Atlandığında potansiyel olarak barsak duvarı nekrozu, perforasyon ve ölüme kadar gidebilen intussepsiyonun her ne kadar klasik tiradından (kolik tarzında karın ağrısı, kusma, çilek jölesi benzeri dışkılama) birçok kaynakta bahsedilse de bu bulgular vakaların sadece%30-40’ında görülmektedir. Ultrasonografide klasik donut (Resim 1), psödoböbrek (pseudokidney sign) ve kresentli donut bulguları ile tanı koyulabilmekte ve altın standart tanı ve tedavi yöntemi olarak baryum enema grafi öne çıkmaktadır. 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.04.002
Method
Yazarlar çalışmanın metodolojisini acil tıp hekimleri tarafından yapılacak yatak başı ultrasonografinin intussepsiyon tanısını koymada ne kadar başarılı olacağı üzerine kurmuş. Çalışmalarını, yılda 30.000 acil servis başvurusunun olduğu üçüncü basamak bir merkez olan Advocate Christ Medical Center Pediyatrik Acil Kliniği’nde gerçekleştirmiş. Bir Ocak 2009 ila 3 Ekim 2012 tarihleri arasında karın ağrısı ile acil servise başvuran ve intussepsiyon kuşkusu olan hastalara Acil Tıp hekimleri tarafından yapılan yatak başı ultrasonografi kayıtları ile aynı hastalara yapılan bilgisayarlı tomografi, radyoloji tarafından yapılan ultrasonografi veya baryum enema gibi diyagnostik testlerin sonuçlarıyla retrospektif olarak karşılaştırılmış. Sensitivite, spesifisite, negatif ve pozitif prediktif değerleri hesaplanmış.
Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: (1) 18 yaş altı, (2) intussepsiyon şüphesi uyandıran klinik bulguları olan, (3) Medikal kayıtlara (PACS) kaydedilmiş yatak başı ultrasonografi yapılan, (4) Formal radyolojik incelemesi olan hastalar olarak belirtilmiş. Dışlama kriterleri olarak: (1) İntussepsiyon değerlendirmesi amacıyla formal radyolojik incelemesi olmayan, (2) Yatak başı ultrasonografi görüntü kaydı yapılmamış, (3) Yorumu dokümante edilmemiş yatak başı ultrasonografi yapılan hastalar belirlenmiş.
Yatak başı ultrasonografik incelemeler en az 1 saatlik didaktik eğitim almış olan Acil Tıp hekimleri tarafından gerçekleştirilmiş. Potansiyel olarak atlanabilecek hastaları engellemek amacıyla kaydedilen görüntüler üçüncü bir kişi tarafından tekrar incelenmiş.
Sonuç
Sonuçlara bakıldığında, retrospektif olarak taranan 1631 olgudan 49’u dahil etme kriterlerini karşılamış. Bu vakalardan 5’i daha sonra yetersiz dokümantasyon nedeniyle çalışmadan çıkarılmış. Yatak başı ultrasonografi ile kalan 44 olgudan 12’si intussepsiyon açısından ‘pozitif’, 32’si ‘negatif’ olarak ayrımlandığı tespit edilmiş. Yatak başı ultrasonografiler 7 farklı hekim tarafından gerçekleştirilmiş. Prevalans %23 olarak hesaplanmış. Olguların %68’i (30) erkek, ortalama yaş 31 ay olarak belirtilmiş. Test karakteristikleri açısından bakıldığında yatak başı ultrasonografinin sensitivitesi %100, spesifitesi %97, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %91, negatif LR 0, pozitif LR 32 olarak hesaplanmış.
Yazarlara göre sıfır değerindeki negatif LR ve yüksek değerdeki pozitif LR gerçekleştirdikleri testin acil servise başvuran intussepsiyon şüphesi olan hastalarda karar verdirici klinik bilgi sağlamakta. Bu durumu, bir başka deyişle, klinik şüphe varlığında pozitif ya da negatif olmasına göre yatak başı ultrasonografinin tedavide karar verdirici olduğu şeklinde belirtmişler.
Yazarın yorumu
Hasta popülasyonunun kısıtlı olması, uygulayıcıların kendi aralarında ve ikincil görüntü değerlendirme yapan araştırmacıya kör olmaması, çalışmanın tek merkezli olması hem bias yaratabileceğinden hem de yanlış pozitiflik oranını artırabileceğinden dolayı ciddi kısıtlamaları olması şahsi fikrim. Buna ek bir eleştiri olarak, çalışmanın sanki çok rahat prospektif olarak dizayn edilebilecekken retrospektif olarak yapılmasına getirilebilir. Ayrıca inter ve intrarater güvenirliliğin belirlenmemiş olması çalışmanın gücünü eksilttiği de söylenebilir.
Çocuk hasta ve karın ağrısı acil servislerin önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalarda intussepsiyon gibi atlandığında ciddi morbidite riski olan tanıları noninvaziv, radyasyon riski olmayan yatak başı ultrasonla değerlendirmek bize zaman ve güven sağlar mı aslında bilmek istediğimiz sonuçlar. Çocuk hasta bakan acil servislerde bu çalışmayı prospektif olarak tekrarlamak daha güvenilir sonuçlar doğuracağı kanısındayım.
Dr. Adnan Yamanoğlu
Giriş
Bu çalışma penetran travmaya bağlı alt ekstremite arter yaralanmasının triyajında FAST Doppler protokolünün doğruluğunu değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. 10.1186/s13089-017-0063-2
Yöntem
Dört yıllık uzmanlık programı içeren Ultrason Bölümünce, Şubat 2011 ile Aralık 2015 arasında, Arjantin, Rosario, Santa Fe ‘de 1. seviye travma merkezinde gerçekleştirilen prospektif bir çalışmadır. Bu çalışmada alt ekstremitede ateşli silah yaralanması olan tüm stabil hastalar çalışmaya alındı. Kullanılan yöntem; İki-noktada FAST Doppler (2PFD) olarak adlandırılmıştır ve standard Renkli Dupleks Doppler* (SD)uygulamasından önce dorsalis pedis arter (DPA) ve posterior tibial arter (PTA)’in akım ve Doppler dalga formunu 2 noktada değerlendirmektir.
Her iki arterin 2 alanında anlık nabız siklüsünce görüngesel** Doppler genişliğin 3-evreli*** model olması normal, arterlerin en az birinde akım modelinin olmaması, Tek-evreli ya da Çift-evreli olması ise anormal olarak yorumlanmıştır.
Daha sonra ise 2PFD verilerinin; Dorsalis pedis, posterior tibial, fibular, anterior tibial, popliteal, femoral, yüzeysel femoral ve iliak arterleri içeren tüm arter sisteminin değerlendirilmesini içeren SD ile karşılaştırılarak doğruluğu değerlendirildi.
Her görüntüleme, ultrason ve Doppler konusunda sertifikalı hekim veya uzman hekimler tarafından gerçekleştirildi. İkinci değerlendirmeler kör başka bir doktor tarafından gerçekleştirildi.
Ultrason uygulamasında 5-12 MHz’lik geniş düz prob (Toshiba Xario; Tokyo, Japonya) kullanıldı.
Damarların transvers ve longitudinal görüntüleri supin pozisyonunda elde edildi. Derinlik DPA ve TPA taraması için 2-3 cm, proksimal uyluk (femoral arter, yüzeyel femoral arter ve derin femoral arter) için 5-6 cm idi.
İki çeşit Doppler ultrason yöntemi kullanıldı; Bunlar; 1. İki boyutlu görüntülemede, arterleri tanımlamak için, gri-skala B-Mod doku görüntüsü üzerinde renkli-dizgileşmiş harita olarak, ortalama akım hız dağılımını gösteren Renkli Akım Doppler (CFD), 2. Longitudinal planda seçilen anlık örnek hacim (PWD) ile zaman-değişimli akım hız dağılımını gösteren Görüngesel Doppler görüntüleme idi.
PWD’de doğru ölçümde tekrarlanabilir görüntülere ait bilgi elde etmek için, hız ölçeği saniyede 10 ila 60 cm arasında ayarlandı ve 60 °’ye eşit veya daha düşük bir insonasyon açısı**** uygulandı.
2PFD sonuçları SD sonuç verileriyle karşılaştırıldı. Tüm patolojik olgulara (SD +) bilgisayarlı tomografi anjiyografisi veya arteriografi ile doğrulama sağlandı ve cerrahi tedaviye geçildi.
Sonuçlar
Ateşli silah yaralanması olan 140 hastanın toplam 149 alt ekstremitesi çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 27.15 ± 10.64 idi. Hiçbirinde DM yoktu.
Patolojik olmayan sonuçlar (2PFD-) olan grup A (n = 134) ve patolojik bulguları olan grup B (n = 15) (2PFD +) olarak belirlendi.
2PFD protokolü, % 100 duyarlılık ve % 100 özgüllük ve alt ekstremite arter yaralanmalarını dışlamak için SD tekniğinin referans sonuçları ile karşılaştırıldığında % 100 pozitif prediktif değere sahipti.
Tüm patolojik olgular anjiyografi sonuçları ile doğrulanmıştır.
Vargı
2PFD protokolü arter akımını hızla tanımlayabilir ve distal damarlarda Doppler analizleriyle normal olanı anormalden ayırt edebilir.
Arteriovenöz fistüller, travmaya-bağlı tromboze arter tıkanıklıkları, yalancı- anevrizmalar veya arterleri baskılayan dış hematomlar da dahil olmak üzere herhangi bir lezyon, distal akıma etki ederek, Tek-evre, Çift-evre ya da akım-olmayan anormal Doppler bulgularına neden olurlar. Diğer yandan, Standard Doppler bakısı zaman alıcı olması nedeniyle sınırlayıcıdır ve her acil durumda bir radyolog bulunmamaktadır.
Alt ekstremitede 2-Noktada, normal olan 3-evreli akımın varlığı, standart Renkli Doppler Dupleks değerlendirmesi kadar duyarlıdır.
Teknik Notlar;
+ Doppler ölçümleri kan akımına paralel varsayı ile yapılır.
++ Akım yolunu uzunlamasına tam izleyebilir halde iken trasenizi kalp ve büyük damarlarda akıma tamamen, distalde olabildiğince paralel hale getirerek ölçüme dikkat ediniz.
+++ Trase; Doppler analizi hemen öncesinde ultrason ekranında kenarda duran uygulayıcının ultrason klavyesinde dokunarak ya da çevirerek ekranda akıma paralel hale getirmesi gerektiği ve yerini değiştirebildiği çizgi.
++++ Arter, ultrason dalgasına paralele yakın seyrederse bu açı “0” dereceye ve kosinüs “1” e yakındır. Açının artışı frekans değişiminin ve Doppler sinyalinin azalmasına neden olur.
*Anlık Değişken dalgalı Doppler (Pulsed Wave = PW), eş zamanlı gri skala görüntüleme kullanıldığında Dupleks Doppler adı verilir.
**Görüngesel (Spektral) Doppler
*** Trifazik (3-Evreli)
****İnsonasyon açısı, Doppler ultrason demedi ile kan akım yönü arasındaki açıdır. Bu açının distalde 0-30° idealdir, 60°’yi aşılmamalıdır.
Dr. Adnan Yamanoğlu
GİRİŞ:
Kranial-lumbosakral arası parasempatik nukleuslarda meydana gelen spinal kord hasarı, başlangıçta üriner retansiyonun geliştiği sonrasında bunu mesane hiperrefleksinin ve detrusör-sfinkter sinerji bozukluğunun takip ettiği mesane arefleksisi gibi birçok fonksiyonel bozukluklarla sonuçlanır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluğuyla birlikte mesane içi basınç yükselir ve bu durum üst üriner sistemde detrüsör kas hipertrofisi, inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi hasarlara neden olabilir. Hayvanlarda mesane fonksiyonları ve iyileşme süreçleri ile ilgili çalışmalar, mesaneye veya uretraya yerleştirilmiş bir kateter vasıtasıyla boş veya dolu mesanede mesanenin fizyolojik özelliklerinin ölçümleriyle yürütülür.
Transabdominal ultrasonografi, insanlarda üriner sistem ve mesane hastalıklarının değerlendirilmesinde ve tanı konmasında kullanılan bir yöntemdir. Fakat spinal kord yaralanması olan erişkin ratlarda mesane fonksiyonlarının iyileşmesinin non-invaziv ölçümlerinde hiç kullanılmamıştır. Sağlıklı ratlarda miksiyon refleksinin değerlendirilmesinde ultrasonografi kullanımı rapor edilmiştir. Ultrasonografi tekniğinin kullanıldığı insan çalışmalarında, düşük idrar volümlerinde doğru ölçümlerin elde edilmesinin zorluğu rapor edilmiştir. Ancak ultrasonografi teknolojisindeki gelişmeler, daha küçük idrar volümlerini doğru ve güvenilir ölçebilen yüksek rezolüsyonlu elle taşınabilir ultrasonografi sistemlerinin gelişmesine yol açmıştır. Bu makalede spinal kord yaralanma sonrasında lokomotor analizler olmadan mesane fonksiyonlarının takip edilmesinde ve idrar retansiyonunun ölçülmesinde ultrasonografinin güvenilir, girişimsel olmayan bir yöntem olduğunu doğrulamak için spinal kord yaralanmalı ratlarda ultrasonografik ölçümler gerçekleştirilmiştir. 10.1016/j.expneurol.2005.01.027
YÖNTEM:
220-250 gr ağırlığında 18 tane erişkin dişi Spraque-Dawley rat kullanılmıştır. Her bir kafese 4 rat yerleştirilmiştir. Ortamda 12 saatlik ışık-karanlık siklusu uygulanmıştır. Cerrahi öncesi ve sonrasında su ve besine ulaşma konusunda serbest bırakılmışlardır. 10 rat spinal kord kontüzyonlu diğer sekizi sağlıklı ve kontrol grubunu oluşturmuştur.
Ratlara intraperitoneal 25mg/ml Ketamin enjeksiyonu ile anestezi uygulanmıştır. Torasik bölgelerine tüy temizliği yapılmış ve deri %70 etanol ile temizlenmiştir. T-10 vertebralarına aseptik cerrahi yöntemi kullanılarak komplet laminektomi uygulanmıştır. Spinal klempler T-9 ve T-11 spinöz proçeslere bağlanmıştır.
Ratların mesane volümleri, her 2 veya 3 günde bir isofluranla yapılan anestezi altında portable, SonoSite 180 Plus ultrasound ve 10-5 MHz 38-mm lineer probu kullanılarak monitörize edilmiştir. Her bir rat için ayrı ayrı mesanenin longitudinal ve transvers görüntüleri alınıp ölçümleri yapılmıştır. Her bir hayvan için bu süreç 15 dakika sürmüştür.
SONUÇLAR:
Spinal kord yaralanması olmayan kontrol grubundaki (n=8) ratlara kıyasla yaralanma olan ratlarda (n=10) yaralanmadan sonraki her dönem için daha büyük mesane volüm ölçümleri elde edilmiştir (p<0.05). Kontrol grubundaki ratlarda ölçülen mesane volümleri çalışma süresince anlamlı değişiklik göstermediği gibi yaralanması olan ratların mesane volüm ölçüm değerlerine oranla hep daha küçük olmuştur. Her iki grupta da ultrasonografi ile elde edilen mesane volüm ölçümleri, anestezi altında manuel olarak elde edilen idrar miktarlarından anlamlı bir değişiklik göstermemiştir. Yaralanma sonrası iyileşme gösteren beş hayvanın mesane volüm ölçümleri, iyileşme göstermeyen diğer beş hayvana oranla anlamlı olarak daha küçük bulunmuştur.
TARTIŞMA:
Bu çalışmada elde edilen bilgiler, spinal kord yaralanması sonrasında ultrasonografik olarak yapılan mesane ölçümlerinin, idrar volümünü ve mesane fonksiyonlarını doğru olarak monitörize edebildiğini göstermiştir. Bu nedenle spinal kord yaralanması olan hastalarda girişimsel olmayan bir yöntem olması nedeniyle ultrasonografinin, mesane iyileşmesi takibinde kullanılabileceğini düşündürmektedir.
Dr. Adnan YAMANOĞLU
Amfizematöz kolesistit