Giriş
3 yaşında çocuk yakını tarafından kol ağrısı ve kolunu kullanmaması sebebi ile acil servise getirilir. Radius başı çıkığı (RBÇ, dadı dirseği) olabileceğini zaten tahmin edebiliyoruz. Muhtemelen koldan çekme sonucunda oluşmuş bir mekanizma, düşme yok çarpma yok… Maalesef yakınlarından bu kadar net anamnez alamadığımız bir hasta grubu da mevcut; çocuğun elinin konumundan, hareketsizliğinden ve travma bulgusu olmamasından muhtemelen çıkık dediğimiz, grafi çekme konusunda arada kaldığımız hasta grubu. Ultrason bize ne katar? sorusunun cevabı bu çalışma ile aranmaya çalışılmış.
Method
Çalışma prospektif, gözlemsel bir çalışma, 1 Ocak 2011 – 31 Mayıs 2012 tarihleri arasında kentsel bir çocuk acilinde yapılmış. Hastaları önce deneyimli bir hekim değerlendirmiş ve redüksiyon ihtiyacı olduğunu düşündüğü dadı dirseği olgularını çalışmaya almış. Grafi çekilme ihtiyacı olan travmalar dışlanmış.
Şimdi gelelim asıl konuya, aslında anular ligament ve radius başının konumuna ultrason ile bakıp çıkık tanısını koyabiliyoruz ama USG ile tanımak biraz zor. Çalışmada bu sebeple dadı dirseği olan hastalarda posterior yağ yastıkçığı (PYY) ve lipohemartroz (LH) var olup olmamasına bakılmış. Usg uygulayıcılara 1 saat eğitim verdikten sonra çalışmaya başlanmış.
Çalışmada Sonosite Micromaxx ultrason ile lineer prop kullanılmış. Primer acil servis hekimleri tarafından ultrason gerçekleştirilmiş. Dirsek 90 derece fleksiyonda ekstansör yüzden ultrason gerçekleştirilmiş. (Şekil 1) Transvers ve longitüdinal görüntüleri değerlendirilmiş.
Şekil 1: Normal PYY ve LH görüntüleri
Sonuçlar
Manevra yapmadan önce ilk bakıda ultrason bulguları kayıt edilmiş ve toplam 42 hasta çalışmaya (ort. 22 aylık ) alınmış. Sonrasında hastalar telefon ile aranarak redüksiyon başarısı değerlendirilmiş.
Gelelim kaç hastada PYY ya da LH saptanmış. Çalışmada 35 hastanın (35/42, 83%; 95% (CI), 69%–92%) dirsek ultrasonunda PYY ya da LH saptanmamış. 6 hastada (14%; 95% CI 6%–28%) PYY ve 2 hastada (5%; 95% CI, 0.5%–17%) LH saptanmış. 1 çocukta her iki bulgu birden tespit edilmiş.
Şekil 2: Patolojik PYY ve LH görüntüleri
Semptom zamanı veya redüksiyon denemesi sayısı ile pozitif ultrason bulguları arasında bir korelasyon gözlenmemiş.
27 hastada (%64) supinasyon-fleksiyon, 4 hastada (%10) hiperpronasyon yapılmış. 6 (%14) hastada supinasyon-fleksiyon ve hiperpronasyon denenmiş, 5 hasta (%12) ise kendiliğinden acil serviste redükte olmuş. 31 (%74) hastaya tek sefer redüksiyon yapılmış, 7 (%17) hastaya tekrarlayan redüksiyon denenmiş. Tüm hastalarda, acil serviste radius başı çıkığı redüksiyonu teyit edilmiş.
36 hasta için telefon ile takip yapılabilmiş ve sonraki günlerde bu hastalarda kırık veya komplikasyon olmadığı teyit edilmiş. Pozitif ultrason bulguları olan tüm hastalara ulaşılabilmiş ve asemptomatik oldukları öğrenilmiş.
Çalışmadaki hastaların çoğunda normal ultrason bulguları gözlenmiş olmasına rağmen 7 (%17) hastada artmış yağ yastıkçığı ve lipohemartroz görülmüş.
Başka bir odaklanmış ultrason çalışmasında artmış arka yağ yastıkçığı ve lipohemartrozun çocuklarda dirsek kırıklarında %98 oranında sensitivitesi olduğu gösterilmiş, negatif bulguların ise kırık olma ihtimalini azalttığı görülmüş. Bu sebeple negatif ultrason bulguları özellikle mekanizması bilinmeyen ancak hareketsiz dirsek ile gelen çocuklarda klinisyenin fraktür olma ihtimalini azaltarak radius başı çıkığı olarak ek görüntüleme yapmadan tedavi etmesini destekleyebilir.
Araştırmacılar acil servise geliş süresi uzayan veya çoklu redüksiyon denemesi yapılan hastalarda pozitif ultrason bulguları göreceklerini düşünmelerine rağmen sonuçlar arada bir korelasyon olmadığını göstermiş. Rabiner ve arkadaşlarının 2013’te yaptığı bir çalışmada dirsek kırığı olan hastalarda ultrason bulguları incelenmiş ve 18 hastadan 3’ünde anormal ultrason bulguları olmasına rağmen son tanı radius başı çıkığı olarak tespit edilmiş. O zamanki sonuçlar bu çalışmadakiler ile benzerlik göstermektedir. Sonuç olarak radius başı çıkığı olan hastaların bir kısmında anormal dirsek ultrason bulguları görülebilmektedir.
Odaklanmış dirsek ultrasonu mekanizması tam bilinmeyen çocuk dirsek yaralanmalarında klinik kararsızlık durumlarında klinisyene radiografi konusunda yol gösterici olabilir. Bu tarz vakalarda hastalara gereksiz radyografi çekilmesini azaltalabilir.
Çalışma prospektif olarak dizayn edildiği için hasta sayısı az ve ek olarak çalışmaya sadece klinik olarak radius başı çıkığı tanısı almış hastalar ve klinisyenin direkt olarak redüksiyonu deneyecek kadar tanısından emin olduğu hastalar dahil edilmiştir. Tanısından emin olunmayan veya redüksiyon öncesi grafi çekilen hastalar çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Takipte herhangi bir komplikasyon izlenmemesine rağmen bir diğer kısıtlayıcı durum ise redüksiyon başarısı klinik olarak etkilenmiş dirseğin spontan olarak yeniden kullanılabiliyor olması olarak belirlenmiştir.
Özet olarak çalışmada 42 hastadan 7’sinde LH veya PYY saptanmış. Bu çalışma ile PYY ve LH’ nin görülmemesi çıkık tanısını desteklediği belirtilmiş. LH ve PYY’nin az bir oranda dadı dirseği hastalarında da görülebileceği vurgulanmış.
DOI:10.1097/PEC.0000000000000420
